ALCALDÍA DE MANIZALES

GSP-IIC-FR 012
INTERVENCIONES INDIVIDUALES Y COLECTIVAS EN SALUD PÚBLICA Estado Vigente
Versión 2
FICHA FAMILIAR DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD APS (CAPS)
DATOS VIVIENDA
# de
Fecha de la visita Apellidos jefe de hogar No. Responsable diligenciar
Dirección de la vivienda Zona Comuna - Corregimiento Barrio - Vereda # telefóno fijo o celular No. De ficha Integrantes de Ficha catastral Novedad Familia Estado de registro
Cuadrante ficha
la familia

DD/MM/AAAA Rural:___ Nueva:____ Actualizada:___ Completo:____

Urbana:___ No ubicada:___ Cerrada:___ En proceso:___

CONDICIONES DEL HÁBITAT FAMILIAR Y SOCIAL

Condiciones del agua Tenencia de animales
Aspectos generales (SM) Condiciones locativas (SM) Carece de dotación sanitaria (SM) Alimentos (SM) Entorno de la vivienda (SM)
(SM) (SM)
1.Piso en material inapropiado___
1.Hacinamiento___ 2.Higiene inadecuada de la vivienda___ 1.Lavamanos___ 1.Cocina compartida con otras áreas___ 1.Inadecuada higiene___
2.Techo en malas condiciones___ 1.Agua no apta para 1. Presencia de emisiones atmosféricas vecinas___ 2. Contaminación acústica___
3.Manejo inadecuado residuos sólidos___ 4.Disposición inadecuada residuos sólidos___ 2.Lavavajillas___ 2.Inadecuada manipulación de 2.Sin plan de sanidad
3.Paredes en malas condiciones___ consumo___ 3. Contaminación de fuentes de agua___ 4.Uso indebido de plaguicidas___
5.Disposición inadecuada de excretas___ 6.Presencia de plagas intradomiciliaria___ 3.Lavarropas___ alimentos___ animal: No vacunados o
4.Iluminación deficiente___ 2.Manejo inadecuado 5. Condiciones insalubres en el entorno___ 6. Presencia de plagas en la comunidad___
7.Almacenamiento inadecuado de objetos inservibles___ 4.Ducha___ 3.Sistema de cocción de alimentos con desparasitados___
5.Ventilación deficiente___ depósitos de agua___ 7. Zona de ladera, deslizamiento o margen de río___ 8. Riesgo social de violencia___
8.Actividad económica en la vivienda___ 9.Elaboracion de alimentos para la venta___ 5.Inodoro___ gasolina, petróleo o leña___ 3.No tiene animales___
6.Conexiones eléctricas de riesgo___ 3.Adecuados___ 9. Adecuados___
10.Riesgo de accidentalidad casero___ 11.Adecuados___ 6.Completa___ 4.Adecuados___ 4.Adecuados___
7.Adecuadas___

DATOS PERSONA DATOS BÁSICOS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

económicamente
Tipo documento

de un familiar
de identidad

(A partir 20)
Condición de dependencia Tiene abandonados los

Depende
Nombres y apellidos No. Documento de Fecha de Condición especial Discapacidad asociada a la Régimen de Ocupación principal Escolaridad estudios de primaria o
# Sexo Etnia Parentesco Nombre EAPB
identidad nacimiento (SM) (SM) discapacidad Salud (A partir de los 7) (A partir de los 7) bachiller
(Barthel) (De 7 a 21 años)

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1 DD/MM/AAAA
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2 DD/MM/AAAA
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3 DD/MM/AAAA
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4 DD/MM/AAAA
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5 DD/MM/AAAA
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6 DD/MM/AAAA
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7 DD/MM/AAAA
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8 DD/MM/AAAA
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9 DD/MM/AAAA
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10 DD/MM/AAAA
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Identidad
Tipo doc.

Depende Tiene abandonados los

Sexo Etnia Condición especial Discapacidad Barthel Parentesco Reg. Salud EAPB Ocupación principal econom. Escolaridad estudios de primaria o
familiar bachiller

No sabe leer ni escribir

(A partir de los 10 años)
Desempleado
(A partir de los 12 años)
No fue a la escuela, pero sabe leer y
escribir
RC Afrocolombiano- Dependencia total Jefe de Familia Trabajador
(A partir de los 10 años)
Negro-Mulato (A partir 12 años)
Subsidiado
1.Cognitiva Esposo(a) o
TI Dependencia severa Primaria (A partir de los 7 años)
OPCIONES DE RESPUESTA Palenquero
Víctima
compañero(a)
Contributivo
Ama de casa
Si Si
2.Motora (A partir de los 12 años)
CC F Dependencia moderada Se debe registrar según el Bachiller (A partir de los 10 años)
Indígena Hijo(a)
Habitante de calle Especial ó listado de opciones dadas No No
3.Sensorial Pensionado/Jubilado
ASI M Dependencia leve excepción en el instructivo de la ficha Técnica (A partir de los 14 años)
Raizal Otro pariente (abuelos, (A partir de los 18 años)
Ninguna S.D (Pasa a la 17) Finalizó los estudios
MSI 4.Ninguna suegros, tío, etc)
Independencia PNA
Rom (Pasa a la 10) Estudiante
(Pasa a la 13) Universitaria (A partir de los 16 años)
CE Otros integrantes, no (A partir de los 7 años)
S.D (Pasa a la 17)
Otro parientes (No preguntar la 16)
Postgrado (A partir de los 20 años)
Ninguna
(Pasa a la 17)
(Entre 7 y 11 años)
S.D
Esta ficha debe ir como anexo al Formato de Registro de Actividades Individuales en Atención Primaria en Salud (APS)
Comuníquese con la Alcaldía de Manizales al teléfono 8879700, a la línea gratuita 018000968988 o por medio de la página web www.manizales.gov.co
 ANTECEDENTES MEDICOS
17. ANTECEDENTE PERSONAL 18. ENFERMEDAD ACTUAL 19. ANTECEDENTE FAMILIAR 20. SÍNTOMAS RECIENTES SIN CAUSA APARENTE

1. Bajo peso al nacer (De 0 a 11 meses)

1. Abuso sexual en la infancia (A partir de los 14 años)
2. Cáncer de colon-recto (A partir de los 31 años) Antecedente familiar
2. Cáncer 1. Adinamia-débilidad
3. Cáncer de cuello uterino-cérvix Síntomas recientes sin 28. Infección respiratoria recurrente que no cede
Antecedente personal 3. Complicación de la madre durante la gestación, parto o puerperio Enfermedad actual primer y segundo 2. Bronquitis o sibilancias
# # (F) (A partir de los 21 años) # # causa aparente (bronquitis-neumonía)
(SM) (De 0 a 4 años) (SM) grado 3. Candidiasis
4. Cáncer de estómago (A partir de los 31 años) 1. Cáncer de colon-recto (SM) 29. Inflamación de los ganglios
4. Depresión - ansiedad (A partir de los 13 años) (SM) 4. Cefalea
5. Cáncer de mama (A partir de los 21 años) (A partir de los 19 años) 30. Mialgias
5. Diabetes (A partir de los 6 años) 5. Cicatrización lenta
6. Cáncer de próstata 2. Cáncer de cuello uterino-cérvix 31. Orina con frecuencia
6. Diabetes gestacional (F) (A partir de los 12 años) 6. Diarrea permanente
(M) (A partir de los 40 años) (A partir de los 19 años) 32. Pérdida de apetito
7. Dificultades escolares (A partir de los 15 años) 7. Dificultad para orinar (M)
7. Cáncer de pulmón (A partir de los 50 años) 3. Cáncer de estómago 33. Pérdida de la sensibilidad en los pies
1 8. Enfermedad cardiovascular (A partir de los 31 años) 1 1 1 8. Dificultad para respirar
8. Caries (De 6 meses a 5 años) (A partir de los 19 años) 34. Pérdida de peso
9. Enfermedad Renal Crónica 9. Disminución y alteración en la materia fecal
9. Depresión - ansiedad (A partir de los 13 años) 4. Cáncer de mama 35. Presencia de masas o bultos en los senos o en las axilas
10. EPOC (A partir de los 31 años) 10. Dolor abdominal
2 2 10. Desnutrición 2 (A partir de los 19 años) 2 36. Producción de esputo
11. Esquizofrenia (A partir de los 13 años) 11. Dolor al eyacular u orinar (M)
11. Diabetes gestacional 5. Cáncer de próstata 37. Salida de secreción por el pezón (F)
12. Exposición a la violencia 12. Dolor constante en el pecho
(F) (A partir de los 12 años) (A partir de los 19 años) 38. Sangrado vaginal anormal (F)
3 13. Helicobacter pylori (A partir de los 31 años) 3 3 3 13. Dolor durante las relaciones sexuales (F)
12. Diarrea permanente 6. Cáncer de pulmón 39. Sangrados en mucosas y/o piel
14. HTA (A partir de los 31 años) 14. Dolor torácico al respirar y/o toser
13. Dislipidemia (A partir de los 31 años) (A partir de los 19 años) 40. Sangre en el semen (M)
15. Intento de suicidio (A partir de los 11 años) 15. Dolores óseos
4 4 14. Enfermedad periodontal 4 7. Diabetes 4 41. Sangre en la materia fecal
16. No lactancia materna (De 0 a 5 años) 16. Endurecimiento o hinchazón de una parte de las mamas
(A partir de los 18 años) (A partir de los 6 años) 42. Sangre en la orina (M)
17. No lactancia materna actual (De 6 a 23 meses) 17. Enrojecimiento o descamación en el pezón o las mamas
15. Helicobacter pylori (A partir de los 31 años) 8. Enfermedad cardiovascular 43. Secreción vaginal inusual (F)
5 18. No lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses (De 0 a 5 5 5 18. Erupción macular de piel
16. Hipotiroidismo congénito (A partir de los 18 años) 44. Sed excesiva
5 meses) 19. Esputos sanguinolentos
(De 0 a 11 meses) 9. Esquizofrenia 45. Sensación de que el intestino no se vacía por completo
6 19. Retraso desarrollo psicomotor en el primer año de vida 6 6 6 20. Exacerbación de la tos previamente existente
17. ITS (A partir de los 12 años) (A partir de los 9 años) 46. Sudoración
(A partir de los 15 años) generalmente sin moco
18. Leucemia y linfoma en niños 10. Leucemia y linfoma en NNA 47. Tos con expectoración mucosa mayor a 15 días
20. TB 21. Faringitis
7 7 (De 0 a 18 años) 7 (De 0 a 17 años) 7 48. Tos crónica
21. Trastorno afectivo bipolar (A partir de los 9 años) 22. Fiebre persistente
19. Neumonía (De 0 a 4 años) 11. Trastorno afectivo bipolar 49. Tos persistente mayor a 21 días
22. Trastornos mentales en la infancia y adolescencia 23. Fosfenos
20. TB (A partir de los 9 años) (De 0 a 5 años)
8 (A partir de los 18 años) 8 8 12. Ninguna 8 24. Gastritis crónica
21. Trastornos mentales en la infancia y adolescencia (De 9 a 50. Tinnitus
23. VIH 25. Hambre excesiva
17 años) 51. Hemorragia conjuntival
24. VPH (A partir de los 12 años) 26. Herpes
9 9 22. VPH (A partir de los 12 años) 9 9 52. Ninguno
25. Niveles de azúcar (glucosa) altos 27. Hundimiento del pezón (F)
23. Infeccion urinaria recurrente (A partir de los 9 años)
26. Ninguna
24. Ninguna
10 10 10 10

PRACTICAS DE SALUD Y SALUD SEXUAL

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Seda dental mínimo Actualmente tiene Que método de planificación utiliza

Su primera menstruación fue antes Su última menstruación Práctica sexual riesgosa Es constante con el método de Ha utilizado por más de 10 años
Biberón Fecha próxima Cepillado diario mínimo 3 1 vez al día relaciones sexuales como pareja
# Esquema de vacunación completo de los 12 años fue después de los 50 años (SM) planificación anticonceptivos orales
(De 0 a 5 años) vacunación veces al día (A partir de los 3 (A partir de los 12 (SM)
(F) (A partir de los 21 años) (F) (A partir de los 50 años) (A partir de los 12 años) (De 12 a 49 años) (F) (A partir de los 22 años)
años) años) (De 12 a 49 años)

1 DD/MM/AAAA

2 DD/MM/AAAA

3 DD/MM/AAAA

4 DD/MM/AAAA

5 DD/MM/AAAA

6 DD/MM/AAAA

7 DD/MM/AAAA

8 DD/MM/AAAA

9 DD/MM/AAAA

10 DD/MM/AAAA

Es constante con el método de Uso por más de 10 años de

Biberón Esquema de vacunación completo Cepillado Seda dental Su primera menstruación Su última menstruación Relaciones sexuales Práctica sexual riesgosa Método de planificación
planificación anticonceptivos orales
1.Barrera (F-M) . (Unica que permite SM ,
OPCIONES DE RESPUESTA

excepto con respuesta natural)

Si: 1.Trabajo sexual

2.Definitivo (F-M) (Pasa a la 32)
(Hombres entre 0-9 años y 59 y más) y
(Mujeres entre los 0-49 años y 59 y más) 2.Relaciones sexuales hombre con hombre (M)
Si Si Si Si Si Si 3.Hormonal (F) (Unica que habilita la Si Si
pregunta 65)
No: 3.Relaciones sexuales sin condón (Invalida la 1a respuesta
No No No No No No No No
(Hombres entre 0-9 años y 59 y más) y (Barrera) de la siguiente pregunta)
4.Mecánico (F) (Pasa a la 32)
(Mujeres entre los 0-49 años y 59 y más)
S.D S.D S.D S.D S.D S.D S.D S.D
4.Ninguna
S.D: 5.Natural (F-M) (Pasa a la 32)
(Pasa a la 24) S.D
6.Ninguno (Pasa a la 32)

S.D
 MATERNIDAD (F ) (A PARTIR DE LOS 12 AÑOS) CONDICIONES DE SALUD
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

riesgo obstétrico
(De 12 a 49 años)

Clasificación del

Complicaciones
del parto y/o del
Antecedente de
cesárea o parto
Resultado de la

instrumentado

Primigestante
Resultado de la Resultado del
Fecha programada para la

puerperio
En sus embarazos Circunferencia Cifra presión arterial última
última citología antígeno prostático
No. de partos y/o Edad al momento de consumió alcohol o Usted ha Embarazo actual aceptado Motivo del riesgo abdominal en cm (SM) citología cérvico uterina mamografía
# Conoce la fecha probable de parto Fecha probable de parto cérvico uterina (M)
cesáreas nacer el primer hijo cigarrillo de forma lactado (De 12 a 49 años) (SM) (A partir de los 18 (A partir de los 18 (F) (F)
(F) (A partir de los 50
frecuente años) años) (25 a 69 años) (A partir de los 50
(22 a 69 años) años)
años)
Sistólica____
1 DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA
Diastólica____
Sistólica____
2 DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA
Diastólica____
Sistólica____
3 DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA
Diastólica____
Sistólica____
4 DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA
Diastólica____
Sistólica____
5 DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA
Diastólica____
Sistólica____
6 DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA
Diastólica____
Sistólica____
7 DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA
Diastólica____
Sistólica____
8 DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA
Diastólica____
Sistólica____
9 DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA
Diastólica____
Sistólica____
10 DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA
Diastólica____
OPCIONES DE RESPUESTA

Si SISTÓLICA
0 (Pase a 38)
a) Menor 120 mm HG Sin hallazgos Sin hallazgos Sin hallazgos
(Única que habilita la 42) Mayor a 89 (F)
Bajo b) 120-129 mm HG
1 (No preguntar 41) Menor a 20 años Si c) 130-139 mm Hg Con hallazgos Con hallazgos Con hallazgos
Si Si Si No Si Si Menor a 90 (F)
(Única que habilita la 43) d) Mayor 139 mm Hg
2 a 3 (No preguntar 20 a 29 años (Única que habilita la 42) Alto
Única que habilita la pregunta 44. S.D Nunca se la ha Nunca se la ha Nunca se la ha
41) No No No (Única que Se debe registrar según la numeración del listado de opciones dadas en el instructivo de la ficha No No Mayor a 93 (M)
No Un (1) mes antes de esta fecha realizado realizado realizado
Mayor a 29 años No esta en embarazo (Pase a habilita la 40)
la 45) DIÁSTOLICA
4 y más (No S.D S.D S.D S.D S.D Menor a 94 (M)
S.D a) Menor 80 mm HG N.S N.S N.S
preguntar 41) S.D S.D
S.D b) 80-89 mm HG
S.D S.D
(Pasa a 45) c) Mayor 89 mm Hg S.D S.D
S.D
S.D
COMPONENTE MENTAL ESTILO DE VIDA / CONDUCTA NUTRICIÓN NOVEDADES
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

Exposición frecuente a humo

cumplidamente el método de
Sospecha o confirmación de

contundentes para agredirle

En los últimos 3 meses fue
Resultado APGAR Familiar

hospitalizado/a, debido a
psicológicamente por un

Han utilizado elementos

violencia intrafamiliar

violencia intrafamiliar

planificación familiar
¿En las últimas 2 ¿ Identifica Ud en algún

Su EAPB le entrega

Perimetro del brazo

agredido/a física o

(6 meses a 5 años)
Ha tenido que ser

(F) (12 a 49 años)

(De 15 a 34 años)

semanas, se ha ¿Ha pensado o miembro de la familia

Situación reciente Práctica de Actualmente tiene
sentido triste o deseado que un comportamiento que Consumo de SPA Talla /

familiar
de problema actividad física en dificultades para recibir Valoración

(SM)
decaído la mayor estaría mejor considere extraño, (SM) Hábitos de alimentación (SM) Inasistencia actual a controles de PyP Adherencia al Peso (kg) Longitud
# psicosocial minutos el tratamiento de su Remisión a (SM) equipo APS Novedad
parte del día, casi muerto? diferente o anormal, (A partir de los 9 (A partir de los 2 años) (SM) tratamiento (SM) (cm)
(A partir de los 18 (A partir de los 8 patología (SM)
todos los días? (A partir de los que afecta la años)
años) años) (SM )
(A partir de los 13 11 años) cotidianidad?
años) (A partir de los 9 años)

___, ___, ___,

1 ___, ___,
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2 ___, ___,
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3 ___, ___,
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4 ___, ___,
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5 ___, ___,
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6 ___, ___,
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7 ___, ___,
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8 ___, ___,
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9 ___, ___,
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10 ___, ___,
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1.Prenatales 7.Alteraciones del joven

1.Alto consumo de sal (F) (Desde l os 12 años) 1.No toma los
1.Alcohol (10 y 29 años) 1.Téc. ambiental
Mayor a 59 min. (Aplica si la respuesta 38 es si o no) medicamentos en 1.Consulta médica
(De 9 a 17 años)
diarios 2.No consume mínimo 2 frutas dosis asignadas 1.Autorización
8.Alteraciones del adulto 2.Enfermería
(De 8 a 17 años) diarias 2.Crecimiento y desarrollo 2.Programa PyP Falleció
2.Abuso de alcohol
OPCIONES DE RESPUESTA

(Desde los 45 años)

(Desde los 18 años) (De 1 mes de nacido a 9 años) 2.No gestiona las 2.Oportunidad en cita con
3.Fisioterapia
Buena Menor a 60 min. 3.No consume mínimo 2 verduras citas el especialista 3.Valoración equipo Cambio de grupo
Cigarrillo 9.Control de las 72 horas
Si diarios diarias 3.HTA APS (Pasea la la 69) Valor del Valor de la Menor a familiar
3.Cigarrillo (En menor de 1 mes) 4.Psicología
Si Si Si Si Leve Si Si Si (De 8 a 17 años) (A partir de los 31) Si 3.No asiste a las citas 3.Oportunidad en la peso en talla en 11,5 Cms
Leña-
No 4.Consumo alto de grasas (Se habilita si la respuesta 17 es 14) realización de pruebas 4.Administrativo Kgs. Cms Traslado a otro
4.Otras SPA carbón 10.Control del puerperio 5.Trabajo Social
No No No No Moderada (Pase a la 60) No No No Mayor a 29 min. No 4.No asume diagnósticas Con un Con un Mayor a municipio
antes de los 8 días
diarios 5.Alto consumo de azúcar 4.Programa atención integral VIH sugerencias 5.Otro profesional de decimal decimal 11,4 Cms
5.Riesgo o uso de SPA S.D (F) (Se aplica si la respuesta 38 6.Odontología
S.D S.D S.D S.D Severa SD S.D S.D S.D (Desde los 18) (Se habilita si la respuesta 17 es 23) S.D 4.Disponibilidad del la salud EAPB Duplicado por
inyectable (Preguntar si es si o no)
(Pase a la 60) 6.Alto consumo empaquetados, 5.No requiere medicamento S.D S.D S.D cambio tipo doc.
la respuesta a otras No 7.Prof ambiental
S.D Menor a 30 min. salsas, dulces, jugo en caja, 5.Odontología tratamiento (Pase a 6.Programa especial Identidad
SPA fue SI) 11.Consulta preconcepcional
diarios embutidos la 68) 5.No tiene dificultades
(Aplica si la Rta 28 fue si) 8.Nutrición
(Desde los 18) 6.Planificación familiar 7.Protección y justicia Activo
6.Ninguna
7.Adecuados A partir de los 12 años (No se habilita con 6.Adherente S.D
12.Adherente a controles 9.Agente en salud
S.D la respuesta 30 - Definitivo) 8.No requiere
S.D pública
S.D SD
S.D

OBSERVACIONES OBSERVACIONES

Comuníquese con la Alcaldía de Manizales al teléfono 8879700, a la línea gratuita 018000968988 o por medio de la página web www.manizales.gov.co