Dra.

Verónica Bravo Villa

Medicina Interna
EQULIBRIO ACIDO BASE
Equilibrio Acido-Base hace referencia a la
regulación de la concentración de hidrogeniones
en los líquidos corporales.

Pequeños cambios en las concentraciones de iones

hidrogeno pueden producir grandes alteraciones
en al reacciones químicas celulares, aumentado o
inhibiendo el metabolismo.

Las alteraciones del equilibrio acido base pueden

suceder con carácter primario o mixtos, derivan de
enfermedades preexistentes.

Alteraciones del equilibrio acido base, Prieto de Paula, Dial Transp 2012; 33 (1): 25-34
TRADICIONAL
Formula Henderson-Hasselbalch
Brownsted-Lowry
Relaciona el Equilibrio acido base con PROTONES
Método tradicional basado en modificaciones de bicarbonato plasmático,
INADECUADO para explicar cambios físico—químicos en los compartimientos corporales

MODELO DE STEWART Modelo matemático

• Electro neutralidad
• Conservación de masas
• Disociación del agua

Abordaje del equilibrio acido base de acuerdo al modelo fisicoquímico de Stewart, Raúl Carrillo Esper Vo 14, num 2, junio 2007
 ECUACION DE HENDERSON-HASSELBALCH

Expresión utilizada en química para calcular el pH en una solución

reguladora o TAMPON, a partir del pKa o el pKb (obtenidos de la
constante de disociación del acido o de la constante de disociación de
la base) y de las concentraciones de equilibrio del acido o base.

BICARBONATO! Physiological Approach to Assessment of Acid BaseDisturbances, Kenrick Berend, N Eng J Med 371;15 october 2014
 MODELO STEWART
Peter Stewart 1981
“DIFERENCIA DE IONES FUERTES (STEWART APPROACH)”
La concentración de bicarbonato sérico no altera el pH Sanguíneo.

BICARBONATO
Define como iones ácidos que cambian el equilibrio de disociación
de agua para una mayor concentración de H+ y una menor de OH.

Contraste con Bronsted-Lowry. Ácidos como donadores de

protones y bases como aceptores de protones.

Strong ions and the anaysis of acid base disturbances, Stewart approach. Steawart P. How to understand acid base, Elsevier, New York 1981
DIFERENCIA APARENTE DE IONES FUERTES

CATIONES MAYORES ANIONES MAYORES

ALCALOSIS

ACIDOSIS
Strong iones and the analysis of acid base distubances, Richard H Sterns MD, Uptodate mar 2015
 ENTONCES… ¿CUAL USAMOS?

VENTAJA DESVENTAJA
• Inclusión de albumina ha ganado • Múltiples variables, mayor
mayor aceptación. asociación a error.
255 PACIENTES
• No todos los equipos están
1 UNIDAD PEDIATRICA DE CUIDADOS INTENSIVOS adaptados para medición de
MEDICION DE ALBUMINA, ELECTROLITOS SERICOS, GASOMETRIA
Iones Fuertes.
ARTERIAL

26% DE LOS PACIENTES TENIA DIFERENTE

INTERPRETACION DEL EQULIBRIO ACIDO BASE

MAYOR ACIERTO RESPECTO A MODELO DE STEWART POR

MAYOR ELEVACION DE LACTATO EN SUS PACIENTES
Strong iones and the analysis of acid base distubances, Richard H Sterns MD, Uptodate mar 2015
Crit Care Med 1999 (27) 8:1577
Cada 1 g / dl disminución o aumento de la albúmina de suero por
debajo o por encima de 4,4 g / dl, respectivamente, disminuye o
aumenta la concentración real de aniones no medidos en
aproximadamente 2.3 a 2.5 mEq / L

SIEMPRE

Strong iones and the analysis of acid base distubances, Richard H Sterns MD, Uptodate mar 2015
¿QUE TRASTORNOS ACIDO BASE EXISTEN?

Physiological Approach to Assessment of Acid BaseDisturbances, Kenrick Berend, N Eng J Med 371;15 october 2014
 REGLA DE LOS
CINCO PASOS

Primer on clinical acid base problema solving William L. Whittier, MD and Greory W. Rutecki MD Dis Mon 2004; 50_117-162
Physiological Approach to Assessment of Acid BaseDisturbances, Kenrick Berend, N Eng J Med 371;15 october 2014
1. Determinar status de pH 1. Correlacionar la Clínica
2. Determinar el proceso primario 2. Determinar el Proceso
3. Determinar en Anión Gap Primario y Trastorno
Secundario compensador.
4. Determinar grado de
compensación 3. Evaluar componente
Metabólico (Anión Gap)
5. Determinar Delta Gap
4. Delta Gap
5. Osmolal Gap sérico
Primer on clinical acid base problema solving William L. Whittier, MD and Greory W. Rutecki MD Dis Mon 2004; 50_117-162
Physiological Approach to Assessment of Acid BaseDisturbances, Kenrick Berend, N Eng J Med 371;15 october 2014
 VALORES NORMALES
Fig.1. La relación entre el log negativo de la [H+] y el
pH 6.80
160
] pH ARTERIAL VENOSA
6.90
mol/l 150
pH 7.40 ± 0.02 7.36-7.38
140
Co2 40± 2 mmHg 43-48 mmHg
130
HCO3 24 ± 2 mmol/L 25-26 mmol/L
120
7.0
100
7.1
80 0
7.2
60

50
0
7.30 pH 6.80 – 7.80
40
7.40
7.5 COMPATIBLE CON LA VIDA
30 7.60
0
20 7.7
10 7.80
0

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VALORES NORMALES

Valores gasométricos estimados para las principales poblaciones y sitios a mayor altitud en México, Vázquez García Juan Carlos, Rev. Inst Nal Enf Resp Mex enero-marzo 2000 06-13
Determinar status de pH

ALCALEMIA ACIDEMIA
>7.44 Ó <7.40

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 Determinar si el proceso primario fue respiratorio, metabólico o ambos
ALKALEMIA RESPIRATORIA
PCO2 (+/- 2) menos que 40 mmHg

ACIDEMIA RESPIRATORIA
PCO2 mayor que 44 mEq/L
ALKALEMIA METABOLICA
HCO3 mayor de 25 mEq/L
ACIDEMIA METABOLICA
HCO3 menor que 25 mEq/L
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• Calcular el anión GAP

¿COMO SE CALCULA EL ANION GAP?

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ANION GAP
• El anión Gap se refiere a los aniones no medibles, realmente es un
componente teórico

ANION GAP NORMAL

8.5-15
Dependiendo del método de medición
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ANION GAP
Gamble 1939 Electro neutralidad (positivo – negativo) = Balance

Cambios en el valor, debido a la técnica.

Patologías como Síndrome Nefrótico que alteran el valor de Anión Gap

Anión GAP ayuda a identificar otras patologías subyacentes:

• Mieloma Múltiple, Litio e Intoxicación por Bromuro pueden interferir
en el Anión GAP bajo.
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ANION GAP ELEVADO
“GOLD MARRK”

• Glicoles (etileno, propileno).

• 5-Oxoproline
• L-Lactato
• D-Lactato
• Metanol
• Aspirina
• Falla Renal
• Rabdomiolisis
• Cetoacidosis (Ketoacidosis)

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 ANION GAP NORMAL
La disminución al bicarbonato corresponde con un incremento del Cloruro

Perdida de bicarbonato
• Renal
• Gastrointestinal

ACIDOSIS HIPERCLOREMICA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL

Infusión de NaCl 0.9%
Mayor excreción de amonio
Dx Medición de Amonio en Orina
ANION GAP URINARIO OSMOLAL GAP URINARIO

POSITIVO. Eliminación de Amonio en orina.

Menor de 40 mmol indica alteración en la Excreción urinaria de amonio
NEGATIVA. Diarrea, Acidosis Tubular Distal No sirve en Cetoacidosis por B-hidroxibutirato
ANION GAP URINARIO
NORMAL 20

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 INCONVENIENTES
ANION GAP

50% ACIDOS LACTICA NO ELEVA AG

LACTATO 3-5 NO ELEVA AG
• 75% de los ácidos se transportan en la albumina
• Por cada 1 g de albumina que disminuye el AG deberá aumentar 2.3-2.5
mmol/l

• La Cetoacidosis Alcohólica puede presentar AG normal.

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ANION GAP BAJO O NEGATIVO
Indica el aumento de Cationes en sangre

• Hipercloremia
• Toxicidad por Litio
• Gammapatia monoclonal por IgG
• Desordenes caracterizados por altos niveles de calcio o Magnesio

Intoxicación por Yoduro = Anión GAP negativo

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Valorar grado de compensación
PRIIMARIO COMPENSACION
ACIDEMIA 1 disminución de pCO2 = 1.3 disminución de bicarbonato
METABOLICA
ALKALEMIA 1 aumentado de Pco2 = 0.6 incremento de bicarbonato
METABOLICA
ACIDEMIA AGUDA. Por cada 10 mmHg de incremento de PCO2, el bicarbonato
RESPIRATORIA incrementa 1 mEq/L
CRONICA. Por cada 10 mmHg de incremento de PCO2, el
bicarbonato incrementa 4 mEq/L
ALKALEMIA AGUDA. Por cada 10 mmHg de disminución de PCO2, el bicarbonato
RESPIRATORIA disminuye 2 mEq/L
CRONICA. Por cada 10 mmHg de disminución de PCO2, el
bicarbonato disminuye 5 mEq/L

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 ANION GAP / CAIDA BICARBONATO

CALCULO DEL DELTA GAP

El Delta Gap es la comparación entre el incremento del AG sobre su

valor de referencia (12 mmol/L) y el cambio en la concentración de
bicarbonato en su valor de referencia (24 mmol/L).

Cetoacidosis Diabética 1:1

Una diferencia mayor de 5 mmol/L sugiere Alcalosis Metabólica

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CALCULO DE GAP OSMOLAL SERICO
INDICACION: PACIENTES ANION GAP ELEVADO INEXPLICABLE
• Acidosis
• Coma
• Sospecha de ingestión de tóxicos (alcohol, propylene glicol,
lorazepam, sedantes).

<10 mOsm/K NORMAL

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Causas
Sobreproducción de ácidos diferentes H2CO3
Ingestión de ácidos o ácidos potenciales
Fallo en la excreción de ácidos diferentes del H2CO3 en rango igual a su producción
Perdida de la base bicarbonato en la orina o el tracto gastrointestinal

ANIONES NO MEDIBLES
ANION GAP 50% PROTEINAS
SULFATOS
FOSFATOS
LACTATO Y CETOACIDOS
PATOLOGIAS QUE CAUSAN ACIDOSIS METABOLICA… MULTIPLES
ABORDAJE

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Physiological Approach to Assessment of Acid BaseDisturbances, Kenrick Berend, N Eng J Med 371;15 october 2014
 AG ELEVADO
AG NORMAL
DELTA GAP / OSMOLAL GAP
AG URINARIO

-5 a 5 SOLO ACIDOSIS METABOLICA AG ELEVADO

>5 ALCALOSIS METABOLICA AGREGADA
<-5 ACIDOSIS METABOLICA AG NORMAL

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El CLORURO disminuye para compensar la elevación del bicarbonato
• Gran asociación Hipokalemia

CAUSAS COMUNES
• Uso de diuréticos
• Perdida de secreciones gástricas

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ALCALOSIS METABOLICA DE ACUERDO A RESPUESTA DE CLORO
CLORO
PACIENTES QUE RESPONDEN AL
CLORO Y QUE TIENEN
SENSIBLE
CONCENTRACIONE URINARIAS DE
CLORO <25 MEQL
PACIENTES RESISTENTES AL
CLORO CON CIFRAS DE CLORO
RESISTENTE URINARIO >40 MEQL
MUESTRA AISADA
DE ORINA
Perdidas excesivas de ácidos (vomito, aspiraciones
gástricas mantenidas), exceso de diuréticos,
administración excesiva de bicarbonatos y uso de
antiácidos por vía enteral.
Pacientes con hiperaldosteronismo que provoca
recambio de H+ y Na en los túbulos por
bicarbonato, en trastornos renales que aumentan
la renina conduciendo a un hiperaldosteronismo
secundario.
Physiological Approach to Assessment of Acid BaseDisturbances, Kenrick Berend, N Eng J Med 371;15 october 2014
Physiological Approach to Assessment of Acid BaseDisturbances, Kenrick Berend, N Eng J Med 371;15 october 2014
Physiological Approach to Assessment of Acid BaseDisturbances, Kenrick Berend, N Eng J Med 371;15 october 2014
Physiological Approach to Assessment of Acid BaseDisturbances, Kenrick Berend, N Eng J Med 371;15 october 2014
Disminución en la capacidad para eliminación de CO2
Fracturas costales seriadas, fractura de esternón, elevación de diafragma (obesidad, oclusivo
intestinal, etc.), deformación torácicas (cifoscoliosis, cirugía torácica mutilante),
TRASTORNOS MECANICOS
estrechamiento del árbol bronquial (estenosis traqueal, cuerpo extraño, etcétera),
neumotórax, relajantes musculares y otros.
AFECCIONES DEL Atelectasia, aspiración bronquial, edema pulmonar, neumonía, status asmático, fibrosis
PARENQUIMA PULMONAR pulmonar.
TRASTORNO DEL CENTRO TCE, medicamentos depresores del SNC, EVC
RESPIRATORIO
Lesión neuromuscular (miastenia, síndrome de Guillain Barre, etc..), Parálisis Periódica familiar,
CAUSAS PERIERICAS
distrofia muscular progresiva, Hipokalemia marcada.
 DIFERENCIA ALVEOLO-ARTERIAL

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 ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA
“El pH puede ser normal e inclusive mayor de 7.40”

Physiological Approach to Assessment of Acid BaseDisturbances, Kenrick Berend, N Eng J Med 371;15 october 2014
Physiological Approach to Assessment of Acid BaseDisturbances, Kenrick Berend, N Eng J Med 371;15 october 2014
Tratamiento (Acidosis respiratoria aguda)

• Tratar la causa subyacente de la hipoventilacion

• Valorar la necesidad de apoyo ventilatorio

Rose y post, trastornos electrolíticos y del equilibrio acido base, 5ta edición 2005
No se recomienda el uso del HCO3, debido a:

• No difunde bien en elSNC

• Aumenta la generación de CO2
• Favorece la aparición de edema agudo pulmonar.

Rose y post, trastornos electrolíticos y del equilibrio acido base, 5ta edición 2005
Tratamiento (Acidosis respiratoria cronica)

• No corregir el Pco2, se enfoca en la corrección de la hipoxemia.

• Po2 mas de 55 mmHg yo mas de 88% de saturación de hemoglobina.

Rose y post, trastornos electrolíticos y del equilibrio acido base, 5ta edición 2005
Physiological Approach to Assessment of Acid BaseDisturbances, Kenrick Berend, N Eng J Med 371;15 october 2014
Physiological Approach to Assessment of Acid BaseDisturbances, Kenrick Berend, N Eng J Med 371;15 october 2014
CASO CLINICO
• Paciente masculino de 52 años de edad quien inicia cuadro con
desorientación. Antecedente de importancia de Enfermedad de
Crohn con antecedente quirúrgico de tres resecciones de intestino
delgado en los últimos 10 años. EF Temperatura de 38.5°C, TA 98/62
mmHg en posición supina ya que no pudo sentarse, FC de 110 lpm, FR
22 rpm. Letárgico con disartria, nistagmo horizontal, sin asterixis.
REGLA 1
¿Acidemia o alcalemia?
ACIDEMIA

REGLA 2
Determinar el proceso primario
ACIDOSIS METABOLICA
REGLA 3 REGLA 5
Determinar el AG Delta GAP
AG ELEVADO ALCALOSIS METABOLICA TAMBIEN

REGLA 4
Compensación
COMPENSADA
 Doble desorden
Acidosis metabólica con compensación respiratoria
adecuada y alcalosis metabólica