TEMA 4

PROTOCOLO DE LONDRES
M.C. RICARDO DEXTRE BAZALAR
 PROTOCOLO DE
LONDRES

Es una herramienta de calidad que busca

identificar la causalidad de los Eventos Adversos a
través de un análisis sistemático, reflexivo y estructurado
de la cronología del hecho ocurrido.
 FINALIDAD

Evitar la ocurrencia y recurrencia de eventos

adversos, a través de la implementación de acciones
preventivas y/o correctivas en el proceso clínico asistencial.
MODELO: PROTOCOLO
DE LONDRES
IDENTIFICACION Y DECISION DE INVESTIGAR
ANEXO Nº 01 FICHA DE REGISTRO
Ficha N° EESS: ________________

A. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

1. Documento de Identidad* (DNI, Carnet de Extranjería, otros) ________________________

2. Apellido Paterno* _______________________ 3. Apellido Materno* _____________________________

4. Nombres* _______________________________ 5. Fecha de nacimiento* (dd/mm/yyyy) __ / __ / ______

6. Edad _______ 7. Sexo ( Masculino / Femenino) ____________ 8. Historia Clínica ________________

9. Dirección _______________________________________ 10. Teléfono de referencia _______________

B. UBICACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE

11. OODD* _______________________________ 12. EESS* ____________________________________

13. Nº Cama _________ 14. UPSS* _______________________ 15. Servicio* ________________________

16. Diagnóstico CIE 10 _____ . __ 17. Diagnóstico Textual _____________________________________

C. DESCRIPCION DEL EVENTO

18. Fecha de ocurrencia* (dd/mm/yyyy) ___ / ____ / _______ 19. Hora* (hh24) ____

20. Si no recuerda la hora exactamente, señale la franja horaria:

○ 6:01 - 14:00 (mañana) ○ 14:01 - 22:00 (tarde) ○ 22:01-6:00 (noche)

21. ¿Dónde ocurrió? _____________________________________________________________________

22. Breve descripción del Incidente / Evento Adverso:

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

D. CARACTERISTICAS DEL EVENTO/ INCIDENTE A NOTIFICAR

23. Tipo de Evento*:

○ Incidente ○ Evento Adverso

24. Severidad del daño*:
 El incidente no le causó daño
 Evento Adverso Leve
 Evento Adverso Moderado
 Evento Adverso Grave
 Muerte

* Registro Obligatorio
 SELECCIÓN DEL EQUIPO
INVESTIGADOR
Punto de Vista Externo
Experto en Investigación y Autoridad Administrativa
(miembro de junta directiva
Análisis en Incidentes (Director médico, Jefa de
sin conocimiento médico
Clínicos enfermeras, etc)
específico)

Autoridad Clínica (Director Miembro de la Unidad

médico, Jede de Dpto., Jefe Asistencial donde ocurrió
de servicio, especialista, el incidente, no involucrado
etc) directamente
OBTENCION Y ORGANIZACIÓN DE LA
INFORMACIÓN

• Historia Clínica
• Manuales de Procedimientos
• Protocolos
• GPC
• Roles de Turnos
• Hoja de Vida de Involucrados
• Entrevistas
• Otros documentos de interés
para el caso
 Protocolo para entrevistar al personal involucrado en un Evento
Adverso

Privado, lejos del lugar de ocurrencia del EA

Lugar
El entrevistado puede estar acompañado por quien
desee.
Explique al entrevistado el motivo de la entrevista.
Explique el Evite confrontaciones y juicios de valor.
propósito Garantícele estricta confidencialidad.
Establezca la Identifique al entrevistado en el incidente
cronología Establezca con su ayuda la secuencia de hechos que
del vivió.
incidente Compare esta información con la secuencia general
que se conoce hasta el momento.
 Protocolo para entrevistar al personal involucrado en un Evento
Adverso

Explique al entrevistado el significado del término acción insegura

Invite al entrevistado a identificar acciones inseguras relevantes
Identifique las
para el caso, sin preocuparse por la existencia de culpables.
acciones
Si se dispone de protocolos o guías de práctica clínica es
inseguras
relativamente fácil identificar no adherencia o adecuación a las
mismas
Explique al entrevistado el significado de factor contributivo e
Identifique los incentive su identificación Cuando el entrevistado identifica un
factores factor contributivo indagar si es específico para la
contributivos situación actual o si se trata de un problema general del servicio
asistencial.
Permita que el entrevistado haga todas las preguntas que tenga.
Cierre
ESTABLECER LA CRONOLOGIA DEL
INCIDENTE

LINEA DE
TIEMPO

La línea de tiempo
culmina en el
momento que
ocurre el evento
adverso
IDENTIFICAR ACCIONES
INSEGURAS
IDENTIFICAR FACTORES CONTRIBUTIVOS:
ANALISIS CAUSA RAIZ
RECOMENDACIONES Y PLAN DE
ACCION
ACCION INSEGURA:

CAUSA IDENTIFICADA RECOMENDACIÓN RESPONSABLE PLAZO VERIFICACION

MUCHAS GRACIAS

ricardo.dextre@gmail.com
+51988495357