Instituto Mexicano del Seguro Social

Sistema Banco de Sangre

Fecha y hora de la cita: 03/01/2023 09:30 hrs

Cita solicitada Folio de la cita: a592bff8ef3e4da0bf93512580db8efd

Es indispensable llevar este formato impreso a la unidad de atención y presentar en original una identificación oficial vigente con fotografía, así
mismo, recuerda que tu registro no garantiza que seas apto para Donar Sangre o Aféresis (plaquetas), hasta la valoración médica.

Donante altruista
Nombre: CESAR Primer apellido: RIOS Segundo apellido: GARDUÑO CURP/Folio: RIGC000207HMCSRSA3

Edad: 22 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: O positivo (O+)

Domicilio
Código postal: 51230 Alcaldía: VALLE DE BRAVO Colonia: El Durazno

Calle: S/n Número exterior: S/n Número interior: S/n

Contacto
Teléfono celular: 7223321407 Teléfono alterno: 7221171510 Correo electrónico:
chicharorios7@gmail.com

Puesto de Trabajo: Trabajadores en el cultivo de Servicio médico: IMSS-BIENESTAR Número de seguridad social:
frutales

Establecimiento
Centro de colecta: HOSPITAL GENERAL Dirección: AVENIDA CODAGEM NO. 501, COLONIA MAYORAZGO C.P 52140, METEPEC,
REGIONAL 251 METEPEC MUNICIPIO DE METEPEC, ESTADO DE ESTADO DE MÉXICO

Esta sección se llena el día de tu cita

Signos Vitales

Peso: ______________ kg Estatura: ______________ mts Frecuencia cardiaca: ______________ /min

Temperatura: ______________ °c T.A.: ______________ /mmHg Huellas de veno punción: Sí No

Sí No
¿El donante puede continuar con el proceso?:

Nombre de enfermera o enfermero que tomó signos vitales: Matrícula:

Trabajo Social

¿Recibió la plática? Sí No

Nombre de la trabajadora social que impartió la plática: Matrícula:

Nombre de la trabajadora social que revisa el cuestionario: Matrícula:

RECOMENDACIONES PARA TU CITA

Presentarse aseado, llevar ropa cómoda y de manga corta.
Es necesario disponer de dos horas, tiempo aproximado de duración total del proceso de
donación de sangre.
No se permite el paso a menores de edad ni acompañantes.
Si ha regalado vida mediante la donación de sangre, el personal de Banco de Sangre
notificará por correo electrónico a la Jefatura de Trabajo Social del hospital sobre su donación
a favor de su paciente.

Debes presentarte 10 minutos antes de tu cita, solo tendrás 5 minutos de tolerancia

después de la hora de tu cita pasado el tiempo indicado se deberá agendar otra cita en una nueva fecha.
 Instituto Mexicano del Seguro Social
Sistema Banco de Sangre

Fecha y hora de la cita: 03/01/2023 09:30 hrs

Formulario de preregistro Folio de la cita: a592bff8ef3e4da0bf93512580db8efd

Donante altruista

Nombre: CESAR Primer apellido: RIOS Segundo apellido: GARDUÑO CURP/Folio: RIGC000207HMCSRSA3

Edad: 22 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: O positivo (O+)

1 ¿Cuentas con identificación oficial con fotografía? SI 9 ¿Te han hecho perforaciones para aretes en alguna parte del NO
cuerpo?
En caso de tener piercing en mucosas (labios, lengua, nariz,
2 ¿Tienes 4 horas sin tomar alimento? SI genitales) deberán retirarlos 72 hrs antes para llevar acabo la
donación.
Para cumplir con el proceso de donación
He leído y
es indispensable llegar en ayuno mínimo de 4hrs
estoy de
y máximo de 8hrs el día de tu cita no hacerlo
acuerdo con
pondría en riesgo el proceso de donación.
este punto
10 ¿En los últimos 6 meses te han operado? NO
3 ¿Cuántos años tienes? 22

4 ¿Pesas más de 50 kilos? SI

11 En los últimos 14 días has tenido: NO

a. ¿Gripa, catarro, tos seca, tos con flemas o fiebre?
5 ¿Has tenido hepatitis? SI b. ¿Diarrea?
c. ¿Infecciones dentales?
¿Cuándo fue? Antes de los 10 años
de edad

6 ¿Tienes alguna enfermedad? NO

7 ¿Tiene tatuajes, te has realizado algún retoque o SI 12 En los últimos 5 días, NO

microblanding. ¿has tomado alguno de los siguientes medicamentos?
(Procedimiento estético para tatuarse la ceja)? a. Aspirina e. Meloxicam
b. Naproxeno f. Ibuprofeno
¿Cuándo fue el último? 21/10/2020 c. Diclofenaco g. Antibióticos
d. Ketorolaco h. Levotiroxina

8 ¿En los últimos 12 meses tu dentista te ha hecho NO

endodoncia?