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Es indispensable llevar este formato impreso a la unidad de atención y presentar en original una identificación oficial vigente con fotografía, así
mismo, recuerda que tu registro no garantiza que seas apto para Donar Sangre o Aféresis (plaquetas), hasta la valoración médica.
Donante de reposición
Nombre: LUIS ANGEL Primer apellido: LOPEZ Segundo apellido: GRIMALDO CURP/Folio: LOGL001114HSPPRSA3
Edad: 22 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: No conozco mi tipo de sangre
Domicilio
Código postal: 79540 Alcaldía: ZARAGOZA Colonia: El Carmen
Contacto
Teléfono celular: 4444307041 Teléfono alterno: 4448560419 Correo electrónico: lopezgrimaldoluisangel@gmail
.com
Puesto de Trabajo: Técnicos en mantenimiento y Servicio médico: NINGUNA Número de seguridad social:
reparación de vehículos de
motor
Establecimiento
Centro de colecta: HOSPITAL GENERAL DE Dirección: CALLE NICOLAS ZAPATA NO. 203, COLONIA ARBOLEDAS DE TEQUISQUIAPAN
ZONA CON MEDICINA C.P 78235, SAN LUIS POTOSÍ, MUNICIPIO DE SAN LUIS POTOSÍ, ESTADO DE SAN
FAMILIAR 1 SAN LUIS LUIS POTOSÍ
Datos del paciente
Es indispensable llevar este formato impreso a la unidad de atención y presentar en original una identificación oficial vigente con fotografía, así
mismo, recuerda que tu registro no garantiza que seas apto para Donar Sangre o Aféresis (plaquetas), hasta la valoración médica.
Donante reposición
Nombre: LUIS ANGEL Primer apellido: LOPEZ Segundo apellido: GRIMALDO CURP/Folio: LOGL001114HSPPRSA3
Edad: 22 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: No conozco mi tipo de sangre
Sí No
¿El donante puede continuar con el proceso?:
Trabajo Social
¿Recibió la plática? Sí No
Donante de reposición
Nombre: LUIS ANGEL Primer apellido: LOPEZ Segundo apellido: GRIMALDO CURP/Folio: LOGL001114HSPPRSA3
Edad: 22 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: No conozco mi tipo de sangre
1 ¿Cuentas con identificación oficial con fotografía? SI 9 ¿Te han hecho perforaciones para aretes en alguna parte del SI
cuerpo?
En caso de tener piercing en mucosas (labios, lengua, nariz,
2 ¿Tienes 4 horas sin tomar alimento? SI genitales) deberán retirarlos 72 hrs antes para llevar acabo la
donación.
Para cumplir con el proceso de donación
He leído y
es indispensable llegar en ayuno mínimo de 4hrs
estoy de ¿Cuándo fue la última? 06/10/2017
y máximo de 8hrs el día de tu cita no hacerlo
acuerdo con
pondría en riesgo el proceso de donación.
este punto
10 ¿En los últimos 6 meses te han operado? NO
3 ¿Cuántos años tienes? 22