FORMATO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA A GESTANTES

DATOS GENERALES DNI: HC:

NOMBRE Y APELLIDOS: EDAD: SEMANA DE GESTACIÓN:

F. NAC.: F. ENTREV.: G. INS.: Prim _ Sec _ Sup _ OCUPACIÓN:

DIRECCION: TELEFONO: EST. CIVIL:

PAREJA: DNI: EDAD: OCUPACIÓN:

CON QUIEN VIVE:

N° DE HIJOS Y EDADES: PERDIDAS (espontaneas y voluntarias):

ACTIVIDAD INTERRUMPIDA POR GESTACIÓN: NINGUNA ESTUDIO TRABAJO OTROS_________

PLANIFICADO: SI NO DESEADO: SI NO

ESTILO DE VIDA:
ALIMENTACIÓN: BUENA REGULAR MALA SUEÑO: BUENO REGULAR MALO
SINTOMAS:

CONTROL DE GESTACIÓN: PERMANENTE FLUCTUANTE OTROS ___________________

ESTADO
EMOCIONAL:

INDICADORES (TD-
ANSIEDAD, VIF):

ACTITUD DE LA PAREJA: APOYO Y COMPRENSIÓN: CONSTANTE INCONSTANTE NO HAY APOYO

VIOLENCIA INTRAFAMILIAR: NINGUNA FISICA VERBAL PSICOLÓGICA OTRO
RELACIÓN DE PAREJA: BUENA REGULAR MALA
ACTIVIDAD SEXUAL: CONTINÚA REGULAR NULA
ACTITUD DE LA FAMILIA (GESTANTE): APOYO RECHAZO OTRO _____________________
ACTITUD DE LA FAMILIA (PAREJA): APOYO RECHAZO OTRO _____________________
ANTECEDENTES DE TRATAMIENTOS SI NO
PSICOLÓGICOS: DX: FECHA: ALTA: ABANDONO
PSIQUIATRICOS: DX: FECHA: ALTA: ABANDONO
MÉDICOS: DX: FECHA: ALTA: ABANDONO
DROGAS Y ALCOHOL SI NO
ALCOHOL CIGARRO PBC COCAINA MARIHUANA OTRO ______________
EDAD DE INICIO DE CONSUMO: FECHA DE ÚLTIMO CONSUMO:
FRECUENCIA DE CONSUMO:
PROBLEMAS POR EL CONSUMO DE ALCOHOL O DROGAS LABORAL SALUD PAREJA FAMILIAR

DX:

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FIRMA Y SELLO DE PSICOLOGO (A)