FECHA:

ESCUESTA PLAN ESTRATEGICO DE

20 /10/ 2018
SEGURIDAD VIAL

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: Día / Mes / Año

Por favor Diligencie
NOMBRE COMPLETO

DATOS BÁSICOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN

EDAD

GENERO

CATEGORIA LICENCIA DE CONDUCCIÓN

FECHA VIGENCIA Día / Mes / Año

Marque con una X

ADMINISTRATIVO
COMERCIAL
GRUPO DE TRABAJO TÉCNICO
DENTRO DE LA EMPRESA
OPERATIVO
OTRO ¿Cuál?
INDEFINIDO
DEFINIDO
TIPO DE CONTRATO
CONTRATISTA
OTRO ¿Cuál?
Por favor Diligencie
CARGO
ACCIDENTALIDAD EXPERIENCIA EN LA CONDUCCIÓN (AÑOS)
¿ACCIDENTES RELACIONADOS CON EL TRANSITO EN LOS ( ) SI
Evento generalmente
involuntario, generado al ULTIMOS 5 AÑOS?
menos por un vehículo en Marque con una x una de las 2 opciones ( ) NO
movimiento, que causa daños a
personas y bienes involucrados
en él, e igualmente afecta la
normal circulación de los DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
vehículos que se movilizan por
la vía o vías comprendidas en
el lugar o dentro de la zona de
influencia del hecho (CNTT,
2002).

FRECUENCIA DE DESPLAZAMIENTOS EN ( ) A DIARIO

INFORMACIÓN SOBRE
DESPLAZAMIENTOS
Misión: Cumpliendo la orden
directa del jefe inmediato y o el
empleador o cumpliendo las
funciones de su cargo
MISIÓN ( ) ENTRE 1 Y 2 VECES AL MES
Marque con una x una sola opción ( ) VARIAS VECES AL AÑO
( ) N/A
CONDUCE SU PROPIO VEHÍCULO PARA EL DESPLAZAMIENTO ( ) SI
Marque con una x una de las 2 opciones
( ) NO
LOS DESPLAZAMIENTOS EN MISIÓN SON PLANIFICADOS POR: ( ) Usted mismo
Marque con una x una de las 2 opciones
( ) Su jefe inmediato

TIEMPO DE ANTELACIÓN PARA LA PLANEACIÓN DE LAS

MISIONES (Días)

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Marque con una X la opción que le aplique
A PIE
AUTOMOTOR
MEDIO DE BICICLETA
DESPLAZAMIENTO PARA TRANSPORTE PUBLICO
LOS TRAYECTOS CASA-
TRABAJO MOTO O CICLOMOTOR
TRANSPORTE COLECTIVO
DE LA EMPRESA
Por favor Diligencie:
NUMERO DE KILOMETROS DIARIOS PARA
DESPLAZARSE ENTRE EL TRABAJO Y LA CASA (IDA Y
VUELTA)
DISTANCIA Y TIEMPOS DE
DESPLAZAMIENTO TIEMPO APROXIMADO DIARIO (HORAS) PARA
DESPLAZARSE ENTRE EL TRABAJO Y LA CASA (IDA Y
VUELTA)

NUMERO DE KILOMETROS MENSUALES

RECORRIDOS EN LA LABOR PROFESIONAL

Marque con una X (Todos los que considere en su caso)

INTENSIDAD DEL TRÁFICO
CONDICIONES CLIMATOLOGICAS
TIPO DE VEHICULO O SUS CARACTERISTICAS

ESTADO DEL VEHICULO

PRINCIPALES FACTORES DE LA PLANEACIÓN DE MI TRABAJO EN MISIÓN

RIESGO CON LOS QUE SE
ENCUENTRA EN LOS
TRAYECTOS DEL LUGAR DE
DOMICILIO AL TRABAJO Y EN
LOS DESPLAZAMIENTOS
MISIONALES
MI PROPIA CONDUCCIÓN
SU ESTADO PSICOFÍSICO
COMPORTAMIENTO DE OTROS VEHICULOS EN LA VÍA
ESTADO DE LA INFRAESTRUCTURA VIA L
FALTA DE INFORMACIÓN O FORMACIÓN EN SEGURIDAD VIAL
SITIOS CON ALTO FLUJO DE PEATONES
LUGARES CON RIESGO PÚBLICO
COMPORTAMIENTO DE LOS USUARIOS DE MI VEHÍCULO
(PASAJEROS)
COMPORTAMIENTO DE LOS PEATONES
OTRO CÚAL?

CONCRETE EL RIESGO QUE PERCIBE

SUS PROPUESTAS PARA REDUCIR EL RIESGO DE

ACCIDENTE

¡Muchas gracias!
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