N° APELLIDOS Y NOMBRES TIPO DE PERSONAL EMPRESA

1 MONTALVAN CORDOVA LEONOF PLANILLA EXSA S.A.

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10

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 S

MATRIZ DE SO

DNI / CE / PA FECHA NACIMIENTO EDAD TELEFONO / CORREO

46061670 11/10/1989 34 980477040

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 SHES - SALUD OCUPACIONAL

MATRIZ DE SOLICITUD DE PROGRAMACION EMO 2023

RESPONSABLE DE PROGRAMACION PUESTO / CARGO DESTINO / MINA

Esgar Chuquilin Residente GOLDFIELDS

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N EMO 2023

CECO CLINICA TIPO DE EXAMEN

PAGO EFECTIVO MEDSALUD RETIRO

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 SHES-MSIGHE-004

Versión: 01
Vigencia: 01/01/2023

FECHA DE EXAMEN CIUDAD COMENTARIOS

26/07/2023 CAJAMARCA

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APELLIDOS Y NOMBRES TIPO DE PERSONAL EMPRESA DNI / CE / PA FECHA NACIMIENTO
OBLIGATORIO OBLIGATORIO OBLIGATORIO OBLIGATORIO OBLIGATORIO

DESPLIEGA LA
CELDA Y ELIGE LA
REDACTAR PRIMERO DESPLIEGA LA RAZON SOCIAL A LA REDACTA EL REDACTA TU FECHA
APELLIDOS SEGUIDO DE CELDA Y ELIGE EL CUAL PERTENECE EL NUMERO DE DE NACIMIENTO
LOS NOMBRES (DATOS TIPO DE PERSONAL COLABORADOR O LA DOCUMENTO DE SEGÚN
QUE TE RAZON SOCIAL POR IDENTIDAD QUE TE DOCUMENTO DE
COMPLETOS) CORRESPONDE LA CUAL POSTULA IDENTIFICA IDENTIDAD
(EN CASO SEA
POSTULANTE)

TODOS LOS DATOS OBLIGATORIOS Y DETALLES ADICIONALE

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 TELEFONO / RESPONSABLE DE
CORREO PROGRAMACION PUESTO / CARGO DESTINO / MINA CECO
EDAD
OBLIGATORIO OBLIGATORIO OBLIGATORIO OBLIGATORIO OBLIGATORIO

OBLIGATORIO DESPLIEGA LA SIN CENTRO DE

LA PERSONA QUE CELDA Y ELIGE LA COSTOS, NO HAY
COLOCAR TANTO EL INDICA Y AUTORIZA CARGO CON EL QUE MINA, SI NO SE PROGRAMACION
EDAD TELEFONO COMO EL EL COSTO POR LA INGRESARAS A TU ENCUENTRA (EL CECO DEBE SER
CORREO DESTINO
ELECTRONICO PROGRAMACION ESCRIBELA EN DEL DESTINO AL
COMENTARIOS CUAL SE DIRIGE)

Y DETALLES ADICIONALES DEBERAN SER LLENADOS EN COMENTARIOS PARA QUE LA SOLICITUD PUEDA ACE

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 TIPO DE EXAMEN FECHA DE EXAMEN CIUDAD
CLINICA
OBLIGATORIO OBLIGATORIO OBLIGATORIO

TU ELIGES LA FECHA EN
QUE SE TE PROGRAMARA
EL EXAMEN MEDICO.
SI CONOCES LA
CLINICA, INDICALA, RECUERDA QUE ES TU
DEBER LA PROGRAMACION
SI NO LA CONOCES, DESPLIEGA LA CELDA Y CON ANTICIPACION DE AL CIUDAD O PUNTO DE
SE ELIGIRA LA ELIGE EL EXAMEN QUE MENOS 48 HORAS PARA PROCEDENCIA
CLINICA MAS REQUIERES
CERCANA A TU LOS DESTINOS MINEROS,
SALVO LAS BAMBAS, QUE
CIUDAD SE DEBE SOLICITAR CON
UNA SEMANA DE
ANTICIPACION

SOLICITUD PUEDA ACEPTARSE Y PODER PROCEDER CON LA PROGRAMACION

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 COMENTARIOS

SI REQUIERES PASAR EXAMENES

COMPLEMENTARIOS COMO:
PSICOSENSOMETRICO, ALTURA
ESTRUCTURAL 1.8 MT, AJUSTE DE
RESPIRADOR, ETC… DETALLA AQUÍ.
SI NO UBICASTE TU DESTINO MINERO,
DETALLA AQUÍ, COLOCA EL CENTRO DE
COSTO EN SU CELDA.

ON

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