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FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTE DE TRABAJO
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DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

NOMBRE:

IDENTIFICACIÓN CEDULA N°:

FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: CARGO QUE DESEMPEÑA: AREA:
EDAD:
DIA MES AÑO F M

DATOS DEL ACCIDENTE

FECHA DEL HORA DEL

HORA TRABAJADAS: TURNO DE TRABAJO
ACCIDENTE: ACCIDENTE:
DIA MES AÑO DIURNO NOCTURNO MIXTO

DATOS DEL ACCIDENTE

DD MM AAAA
FECHA DEL ACCIDENTE: HORA: SECCION:

HORARIO DE TURNO DE
AREA O PROCESO:
TRABAJO:
LUGAR DONDE
OCURRIÓ O Dentro: Fuera de la empresa: TRANSPORTE POR MEDIO DE LA EMPRESA: SI NO
ACCIDENTE :

DÍAS PERDIDOS POR EL EVENTO: PRORROGA IINCAP

PROBABILIDAD DE OCURRENCIA DEL EVENTO: FRECUENTE OCASIONAL RARO

SITIO DE OCURRENCIA:

AREA DE AREAS RECREATIVAS O

ALMACÉN Y DEPOSITO ESCALERAS
PRODUCCION DEPORTIVAS

PARQUEADEROS O
AREA DE OFICINAS CORREDORES OPASILLOS OTROS

TIPO DE ACCIDENTE
TRAUMA
FACTRURA
HERIDA SUPERFICI QUEMADURAS
AL LESION

LUXACION GOLPE O
AMPUTACION INCCIDENTE
CONTUSIO
CONMOCION
O TRAUMA ESGUINSE O
LESIONES MULTIPLES OTROS?
INETRNO TORCEDURA

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

CAD
ESPALDA Y
CABEZA ERA MANOS
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ACCIDENTE DE TRABAJO
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MIDADES S ABDOMEN Y TORAX

EXTRE SUPERIRE

OJO CUELLO PIES EXTREMIDADES INFERIORES OTROS

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ACCIDENTE DE TRABAJO
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AGENTE CON QUE SE LESIONO MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

MAQUINAS Y AMBIENTES DE TRABAJO ( GOLPEADO POR GOLPEADO CONTRA

CAÍDA DE PERSONA
EQUIPOS MUEBLES, SUPERFICIES ) ALGO ALGO
MEDIOS DE
TRANSPORT CAJAS O OBJETOS CAÍDA DE OBJETOS ATRAPAMIENTO ATROPELLADO POR
E
HERRAMIENT
A CARGA DE OBJETOS PISADAS CHOQUES CONTACTO CON OTROS
IMPLEMENTO PESADOS OBJETOS

MATERIALES SOBRE REFUERZO, CONTACTO CON

O OTROS O FALSO
ELECTRICIDAD
SUSTANCIAS MOVIMIENTO

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO O INVOLUCRADO

NOMBRE : FIRMA :
DESCRIPCIÓN DEL TESTIGO
EN CASO AFIRMATIVO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE SI NO
INFORMACIÓN

NOMBRE : FIRMA :
DESCRIPCIÓN Y HALLAZGOS ENCONTRADOS (INVESTIGADORES DEL ACCIDENTE):

NOMBRE : FIRMA :
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ACCIDENTE DE TRABAJO
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EVIDENCIAS FOTOGRAFÍAS, PLANOS O ESQUEMAS DEL ACCIDENTE

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ACCIDENTE DE TRABAJO
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CONSTRUCCIÓN ÁRBOL DE CAUSALIDAD

FACTOR PERSONAL - CAUSAS

ACTOS INSEGUROS (O
BASICAS
SUBESTANDAR) CAUSAS
Corresponden a las razones por las
INMEDIATAS
cuales se presentaron las causas.
Son las circunstancias que se presentan
Inmediatas. Es la justificación por la
justo antes del contacto, que genera la
cual No se adoptaron las medidas
lesión. Es la razón por la cual se presento
necesarias para evitar el accidente.
el accidente.

PERDIDA
Puede generar un
accidente. Y se
EVENTO
clasifican en Humanas,
Ocurrencia del hecho
materiales,
al ambiente o a los
Equipos

FACTOR DE TRABAJO -
CAUSAS BASICAS
Corresponden a las razones por las
cuales se presentaron las causas.
Inmediatas. Es la justificación por la
cual no se adoptaron las medidas
necesarias para evitar el accidente.
CONDICIONES INSEGURA
(O SUBESTÁNDAR) CAUSAS
INMEDIATAS
Son las circunstancias que se
presentan justamente antes del
contacto.
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ACCIDENTE DE TRABAJO
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CÓDIGO CAUSAS INMEDIATAS

CÓDIGO CAUSAS BÁSICAS

MEDIDAS DE PREVENCIÓN, SEGUIMIENTO Y CONTROL DESARROLLADAS POR LA EMPRESA PREVIAS A LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

FUENTE MEDIO MÉTODO TRABAJADOR ACTIVIDAD A DESARROLLAR RESPONSABLE FECHA

PLAN DE ACCIÓN MEDIDAS DE PREVENCIÓN, SEGUIMIENTO Y CONTROL PROPUESTAS POR LA EMPRESA

FUENTE MEDIO MÉTODO TRABAJADOR ACTIVIDAD A DESARROLLAR RESPONSABLE FECHA

Fecha de verificación: DÍA: MES: AÑO: Responsable: Vigia

SEGUIMIENTO A LA ACTIVIDAD DESARROLLADA % DE CUMPLIMIENTO

FUENTE MEDIO MÉTODO TRABAJADOR ACTIVIDAD A DESARROLLAR RESPONSABLE FECHA

Fecha de verificación: DÍA: MES: AÑO: Responsable: Vigia

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ACCIDENTE DE TRABAJO
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SEGUIMIENTO A LA ACTIVIDAD DESARROLLADA % DE CUMPLIMIENTO

% ACTIVIDAD EJECUTADA FALTANTE RESPONSABLE FECHA

FECHA DE LA INVESTIGACIÓN: REALIZADO POR: COMITÉ INVESTIGADOR

LICENCIA COPASO
SI NO SI NO
NOMBRES YAPELLIDOS: CARG

O: X

CARG

O: X

CARG

O: X

CARG

O: X

CARG

O: X

CARG

O: X

CARG
X
O:
DATOS DEL PROFESIONAL CON LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL
Si el accidente se considera grave (Resolución
3.) 1401 de 2007, Capítulo I, Artículo

LICENCIA
NOMBRE Y APELLIDOS:
NUMERO

FIRMA
CARGO

ENCARGADO S.O. O REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA

NOMBRES Y APELLIDOS:

CARGO: FIRMA