CODIGO: F-CA+-SGI-24

REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES VERSION: 1

FECHA: 09/03/2022

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA LABORAL
provincia)

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, CONTRATISTA, OTROS.

DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA LABORAL
provincia)

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR N° DNI/CE EDAD

TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA

PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN SEXO TURNO
AREA TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL JORNADA LABORAL
TRABAJO EL EMPLEO F/M D/T/N
PUESTO DE TRABAJO (Antes del suceso)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSOO INCIDENTE

MARCA CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE

N° TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS
DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN PRIMEROS AUXILIOS (DE
SER EL CASO)
N° POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA HORA DÍA MES

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba inform ación subjetiva que no puede ser com probada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos; de ser el caso.
- Procedim ientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada em presa, entidad publica o privada puede adopta el m odelo de determ inación de las causas que m ejor se adapten a sus características.

MEDIDAS CORECTIVAS
FECHA DE Completar en la fecha de ejecución
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORECTIVA A
EJECUCIÓN propuesta , el ESTADO de la
IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR RESPONSABLE
implementación de la medida correctiva
LA RECURRENCIA
DIA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)

1
2
3
4
5
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 CODIGO: F-CA+-SGI-22
REGISTRO DE ACCIDENTES EN EL TRABAJO VERSION: 1
FECHA: 09/03/2022

N° REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 4. TIPO DE ACTIVIDAD 5. N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO
2. RUC 3. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
SOCIAL ECONÓMICA LABORAL

6. COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIACIÓN, CONTRATISTAS, SUBCONTRATISTA, OTROS
7. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 10. TIPO DE ACTIVIDAD 11. N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO
8. RUC 9. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
SOCIAL ECONÓMICA LABORAL

12. COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS DEL TRABAJADOR

13. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 14. N° DNI / CE 15. Edad

22. TIEMPO DE 23. N° DE HORAS TRABAJADAS

18. ANTIGÜEDAD EN EL 21 TIPO DE
16. AREA 17. PUESTO DE TRABAJO 19 SEXO F/M 20 TURNO D/T/N EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
EMPLEO CONTRATO
PUESTO DE TRABAJO (Antes del accidentes)

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

24. FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE 25. FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN
26. LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

27. MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE 28. MARCAR CON (X) GRADO DE ACCIDENTE INCAPACITANTE (De ser el 29. N° DE DÍAS DE DESCANSO 30. N° DE TRABAJADORES
TRABAJO caso) MÉDICO AFECTADOS
TOTAL PARCIAL PARCIAL
ACCIDENT ACCIDENTE TOTAL
MORTAL TEMPORA TEMPORA PERMANENT
E LEVE INCAPACITANTE PERMANENTE
L L E
31. DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO:
(De ser el caso)

32. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos. No escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (De ser el caso).
- Procedimiento, planos, registros entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

33. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la
misma.

34. MEDIDAS CORRECTIVAS

Completar en la fecha de ejecución propuesta, el
FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO de la implementación de al medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)
1
2
3
4
35. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
 RESPONSABLE DNI CARGO ÁREA CODIGO

AÑO: 2022
FECHA
ARTÍCULOS ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
CANT.
Paquetes de guantes quirúrgicos
Frasco de agua oxigenada mediano 120 ml
Frasco de alcohol mediano 250 ml
Paquetes de gasas esterilizadas de 10 cm X
10 cm
Rollo de esparadrapo 5 cm X 4,50 m

Rollos de venda elástica de 3 pulg. X 5 yardas

Paquete de algodón x 100 g

Venda triangular
Paletas baja lengua (para entablillado de
dedos)
Frasco de solución de cloruro de sodio al
9/1000 x 1 L (para lavado de heridas)
Pinza

FIRMA DE CONFORMIDAD

OBSERVACIONES
Ene: Jul:
Feb: Ago:
Mar: Sep:
Abr: Oct:
May: Nov:
Jun: Dic:
 CODIGO: F-CA+-SGI-37
INSPECCION DE EXTINTORES VERSION: 1
FECHA: 09/03/2022
F EC HA D E
TIPO DE AGENTE FECHA DE F E C H A D E P R O XIM A P R UE B A
UBICACIÓN N° SERIE CAPACIDAD H ID R O S T A T IC A
VE N C IM IE N T O D E
FUEGO EXTINTOR FABRICACION R EC A R GA

RESPONSABLE DNI CARGO ÁREA CODIGO

AÑO 2022
CRITERIOS DE INSPECCIÓN ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Zona y/o Extintor no numerados

Pictograma de Clase de Fuego ( NTP 350 021): Carece/ilegible
Pictograma de forma de uso: Carece /ilegible
Etiqueta de recarga: carece/ ilegible
Tipo de Carga /N° Parte Concentracion del agente ignifugo activo : No
indentifica
Colgador ausente /inadecuado
Sin pasador y/o precinto de seguridad .
Manometro: con presion inadecuada/dañada.
Manija de acarreo/palanca de activacion de Cabezal: Carece/inadecuado
Manguera Dañada / ausente
Tobera, piton o pistola : Dañada / ausente
Abrazadera o sujetador de manguera : inadecuado / dañado/ ausente
Cilindro / botella / cartucho impulsador en mal estado
Pintura del cilindro/botella/cartucho/impulsor: Dañada/ausente

FIRMA DE CONFORMIDAD

OBSERVACIONES
Ene: Jul:
Feb: Ago:
Mar: Sep:
Abr: Oct:
May: Nov:
 CODIGO: F-CA+-SGI-40
INSPECCION VEHICULAR VERSION: 1
FECHA:
RESPONSABLE DNI CARGO MODELO PLACA

AÑO: 202___
FECHA
ARTÍCULOS ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
CANT.
SOGA DE 03 METROS
REMOLQUE GANCHOS AMBOS EXTREMOS
ESTADO DE CONSERVACION

TOBERA, PITÓN O PISTOLA

ABRAZADERA O SUJETADOR DE MAN.
CILINDRO/BOTELLA
CARROCERÍA
CHASIS
VIGAS PRINCIPALES
ESPEJOS
PARABRISAS
LIMPIAPARABRISAS
LÁMINAS RETROREFLECTIVAS
ANTIEMPOTRAMIENTO
ALCOHOL 70° 500 mL
JABÓN ANTISÉPTICO
GASAS ESTERILIZADAS
APÓSITO ESTERILIZADO
ESPARADRAPO 2,5 cm X 5 m
BOTIQUÍN
VENDA ELASTICA 4X5 yardas
BANDAS ADHESIVAS
TIJERA PUNTA ROMA 3 pulg
GUANTE QUIRURGICO 7 1/2
ALGODÓN 50 gr.
LLAVE DE CRUZ
TRIÁNGULO DE EMERGENCIA
LLANTA DE REPUESTO
OTROS
ACEITE
AGUA
LIMPIEZA
 CODIGO: F-CA+-SGI-62

DATOS PARA REGISTROS DE ESTADISTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD VERSION: 1

FECHA:

RESPONSABLE DEL
FECHA CARGO FIRMA
REGISTRO

AÑO ACCIDENTES DE TRABAJO

ENFERMEDAD OCUPACIONAL
ACCIDENTES INCAPACITANTES N° N°
N° ACCI. DE N° Trab. INCIDENTES INCIDENTE
ACCIDENT TRABAJO Trabajadores
Total Parcial Total Días N° Enf. Con PELIGROSOS S
MES E MORTAL LEVE expuestos al
Temporal Permanente Permanente Perdidos Ocup. cáncer
agente
profesional
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
 NOMBRE DEL EQUIPO ENTREGADO

LISTA DE DATOS DE LOS TRABAJADORES

FECHA DE FECHA DE
APELLIDOS Y NOMBRES DNI AREA FIRMA
ENTREGA RENOVACION

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
 CODIGO: F-CA+-SGI-RRHH
FICHA DE DATOS DEL PERSONAL VERSION: 1
FECHA:
Sueldo Básico Área SCTR SI ( ) NO ( )
Tipo de Contrato Cargo Centro de Costos
Fecha de Inicio de Contrato Hora de Inicio de Jornada
Fecha de Termino de Contrato Hora de Término de Jornada
1. Información General
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Completos

Fecha de
Estado Civil Tipo de Doc. Nº Doc. Id. Lugar de Nacimiento Teléfono Fijo Celular
Nacimiento
/ /

Domicilio Actual (Jr/Calle/Psje/Av) N°/Mz/Lt Urb. o localidad Distrito Provincia Dpto.

E-mail Sistema de Pensiones (ONP o AFP/ CUSPP) * Compañía de AFP Nacionalidad Sexo

2. Información Académica (Consignar los estudios realizados)

Nivel Centro de Estudios Especialidad Terminó Nivel / Grado Académico F. de Inicio F. Fin
Secundaria (SI) (NO) / / / /
Técnico o
(SI) (NO) / / / /
Instituto
Universitario (SI) (NO) / / / /
Post Grado (SI) (NO) / / / /
Maestria (SI) (NO) / / / /
Otros Cursos (Colocar los más recientes)
N° Centro de Estudios Nombre del Curso Duración F. de Inicio F. Fin
1 / / / /
2 / / / /
3 / / / /
3. Información Familiar
Tipo
Parentesco Apellidos y Nombres Nº Dcto. Ocupación Sexo F. Nac. Domicilio Actual (Donde Vive)
Dcto.
Conyugue
Concubina
1
2
Hijos
3
4
DOCUMENTOS IMPORTANTES: (MARQUE CON (X) ASPA SI HA ENTREGADO LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS)
Partida de Matrimonio/ Constancia de
Otros:
Copia de DNI Vigente Convivencia
Certificados de trab. anteriores DNI de hijos Especificar:
Certificados de estudios Certificado de antecedentes policiales
SALUD (MARQUE CON (X) DETALLES
¿Padece de alguna dolencia crónica (asma, ulceras, diabetes, Especificar:
(SI) (NO)
epilepsia insuficiencia coronaria, hipertensión u otra)?
Especificar:
¿Padece de algún tipo de Discapacidad? (SI) (NO)

Teléfono: Parentesco:
En caso de accidente y/o energencia, Avisar a:
Celular:
* Información explicada al colaborador por RRHH
“Declaro que la información proporcionada es verdadera y podrá ser comprobada por LA EMPRESA. En caso se compruebe que los datos no
son los verdaderos, LA EMPRESA podrá tomar las medidas que considere convenientes sin compromiso ni responsabilidad alguna.”
Lugar y fecha: _________________________________ Firma: ________________________________
 CODIGO: PR-CA+-SGI-03
PROGRAMA ANUAL DE CAPACITACIONES Y ENTRENAMIENTO VERSION: 1
FECHA: 09/03/2022

AÑO: 2022
MESES
CURSO / TEMA CI / CE PARTICIPANTES OBSERVACIONES
Ene. Feb. Mar. Abr. Mayo Junio Julio Ago. Sept. Oct. Nov. Dic.
I. Inducción General

Difusión del plan de SST, Políticas de la Programado

CI TODO EL PERSONAL
empresa para la obra Ejecutado
Difusión de la Ley SST N° 29783 y su Programado
D.S.005-2012-TR, G 050, Reglamento SST CI TODO EL PERSONAL
Sector construccion Ejecutado
Programado
RISST CI TODO EL PERSONAL
Ejecutado
II. Programa de capacitación Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo
Identificacion de Peligros y evaluacion Programado
CI TODO EL PERSONAL
de riesgos Ejecutado
Uso adecuado de equipos de protección
Programado
personal de acuerdo a la actividad a CI TODO EL PERSONAL
realizar Ejecutado
Programado
Ergonomía en el trabajo CI TODO EL PERSONAL
Ejecutado
Programado
El estrés laboral, Permisos Laborales CI TODO EL PERSONAL
Ejecutado

Programado
Identificación y evaluación de aspectos
CI TODO EL PERSONAL
ambientales significativos
Ejecutado

Programado
Manejo y control de residuos sólidos CI TODO EL PERSONAL
Ejecutado

Analisis de Trabajo Seguro CI TODO EL PERSONAL Programado

Programado
RISST CI TODO EL PERSONAL
Ejecutado
Peligros y riesgos biologicos: Caso Programado
CI TODO EL PERSONAL
COVID 19 Ejecutado
Plan para la Vigilancia, Prevención y Programado
CI TODO EL PERSONAL
Control de COVID-19 en el trabajo Ejecutado
Programado
Protocolos sanitarios CI TODO EL PERSONAL
Ejecutado

Peligros y riesgos durante los trabajos de Programado

CI TODO EL PERSONAL
Movimiento de Tierra y Excavaciones Ejecutado
Peligros y riesgos durante los trabajos de Programado
Tabla Escanda, Trabajos de Concreto CI TODO EL PERSONAL
Simple y Concreto Armado Ejecutado

Peligros y riesgos durante los trabajos de Programado

CI TODO EL PERSONAL
espacios confinados Ejecutado
Peligros y riesgos en los trabajos de Programado
CI TODO EL PERSONAL
albañilería Ejecutado
Peligros y riesgos en los trabajos de Programado
CI TODO EL PERSONAL
colocación de lunas Ejecutado
Peligros y riesgos durante los trabajos de Programado
CI TODO EL PERSONAL
Instalaciones Sanitarias Ejecutado

Peligros y riesgos durante los trabajos de Programado

CI TODO EL PERSONAL
Instalaciones Eléctricas Ejecutado
Protección respiratoria contra material Programado
CI TODO EL PERSONAL
particulado Ejecutado
Afectación a la vista por incrustación de Programado
CI TODO EL PERSONAL
partículas Ejecutado
El ruido y sus consecuencias para el Programado
CI TODO EL PERSONAL
sistema auditivo Ejecutado
Afectación a la piel por contacto con Programado
CI TODO EL PERSONAL
productos químicos usados en obra Ejecutado
Programado
El ruido y la contaminación acústica CI TODO EL PERSONAL
Ejecutado