PRIMER EXAMEN PARCIAL

ASIGNATURA: PROCESO DEL CUIDADO ENFERMERO (PAE)

FECHA: viernes 08/07/2022 Hora: 8:30 a 9:30 h.

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CASO
La Sra. J.A.M, es viuda tiene 77 años (nació el 13 de mayo 1945 en Huamanga-Ayacucho), vive en
la calle Rosas #20 distrito de Salas Guadalupe-Ica; acompañada de una sobrina de 22 años que la
cuida, pues sus hijos viven fuera de Ica (2 hombres y 3 mujeres todos ellos mayores de 60 años).
Esta mañana cuando su sobrina se fue a la universidad, se quedó sola y al levantarse se tropezó
y cayó al suelo, estuvo sin poderse levantar hasta que llegó su sobrina a quien le dijo: “quería ir
al baño, se me enredó la sábana y me caí” “No encontraba mis lentes para ver mejor, tampoco
mi bastón” “me duele mucho aquí (señala cadera izquierda), no puedo mover mi pierna”.

Su sobrina la lleva al hospital y la recibe la enfermera de turno quien la coloca en una camilla en
posición decúbito dorsal con cabecera a 30° buscando postura antiálgica y le toma sus datos para
hacer la historia clínica. Comprueba que está LOTEP, así mismo que su grado de instrucción es
primaria completa y que entiende muy bien las indicaciones. Le mide los signos vitales: T°36.1°C,
FC: 103 x´, FR: 18 x´, PA=147/91 mmHg, SpO2= 95%, revisa su cabeza y encuentra un pequeño
hematoma en la zona frontal. Sus cabellos son canos y escasos, ligeramente opacos y resecos
refiere: “no me lavo el cabello porque está haciendo mucho frío y me vaya a enfermar”; su boca
está limpia, pero con escasas piezas dentarias le refiere a la enfermera: “uso dentadura postiza,
sin ellas no podría comer”. La enfermera percibe que tiene hipoacusia por ello le repite las
preguntas pausadamente. En el abdomen tiene una cicatriz en la zona suprapúbica de 15 cm de
longitud, refiere: “en el 2012 me operaron de cáncer al útero”. Las extremidades superiores
presentan una piel muy delgada, sus manos están ligeramente frías, uñas largas a medio pintar y
limpias, su sobrina refiere: “Le quiero cortar bonito sus uñas, pero me da miedo que le vaya a
hacer alguna herida, ella es diabética”; venas del dorso de la mano cortas y tortuosas. Su ropa
interior está limpia y usa una toalla higiénica húmeda con olor desagradable, sobrina refiere: “a
veces se le escapa la orina, ella es muy pudorosa y no deja que le lave sus partes íntimas”, la
enfermera le pregunta: ¿tiene usted dificultad para asearse: lavarse o bañarse sola? ella le
responde: “Sí a veces pierdo el equilibrio no veo bien tampoco para abrochar mi ropa”; “lo
mismo ocurre cuando se ocupa(deposición), es un poquito estreñida”, “quisiera aprender qué
darle para que haga sus deposiciones normales”. La enfermera le revisa su pierna izquierda y la
encuentra en rotación externa y más corta que la pierna derecha, confirmado: dolor a la
manipulación, la paciente refiere; : “no me mueva por favor me duele”, para medir el dolor la
enfermera le aplica la escala de valoración analógica del 1 al 10 (EVA): 1 es un dolor mínimo y 10
máximo de dolor ella le responde: “cuando me mueve la pierna 8/10 y cuando estoy echada
tranquila 2/10”, la enfermera anota en la historia clínica todo lo que está encontrando además
equimosis en cara externa del muslo izquierdo de aprox.15x7 cm. y uñas de los pies largas y en
garra muy duras.
La Lic. Le pregunta también si toma algunas pastillas en casa en forma regular y responde:
“losartan 50 mg.una a las 8 de la mañana y otra a las 8 de la noche, por que soy hipertensa desde
que tenía 67 años; al medio día antes de almorzar tomo 1 metformina” por que soy diabética
desde el 2020, mi mamá también era diabética y dos hermanas que viven en Lima también”.

La enfermera sigue interrogando y de dice si bebe agua regularmente ella responde: “no mucho
no me da sed, tampoco tengo mucho apetito, no me gusta la comida con poquita sal y tampoco
las cosas sin dulce” me gusta chicharrón de chancho, carapulcra, mazamorra morada, por eso
muchas veces no cumplo con lo que me dicen en el hospital en mi control. Cuando me miden la
azúcar en el hospital la encuentran alta”. La enfermera le mide la glucosa capilar y está en 208
mg/dl. La enfermera le realiza la somatometría y le calcula peso=69 cm y talla=1.5 mt. pues no se
puede parar. Calcule ud.el IMC.

La enfermera completa toda la información en la historia clínica, le coloca el brazalete de

identificación, le brinda el consentimiento informado, le aplica la escala de riesgo de UPP de
Norton y la de riesgo de caída de Downton, luego le tramita sus exámenes de laboratorio y las
radiografías, antes de hospitalizarla en el 3er piso servicio de traumatología. Al final la paciente
le dice a la enfermera: “tengo miedo no quiero quedarme en el hospital, es la primera vez que
me ingresan, con quién me voy a quedar, cómo será la operación, volveré a caminar aunque sea
con mi bastón o usaré silla de ruedas? me puedo morir, todavía hay covid? Su rostro refleja
tensión su mirada es fija y ajusta la boca al hablar. La enfermera se reúne con ella y con su sobrina
para brindar toda la educación e información necesaria de tal manera que la paciente disminuya
sus miedos.

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I.En el caso propuesto CLASIFIQUE LOS DIFERENTES DATOS según cada PASO de la ETAPA DE
VALORACIÓN del Proceso de Cuidado Enfermero (PAE):

• Calcular IMC
69 𝐾
𝐼𝑀𝐶 =
(1,50 𝑚)2
= 30.6
Px con obesidad de tipo I

PASO 1: RECOLECCIÓN DE DATOS: ordene los datos según métodos y fuentes.

DATOS DE FILIACIÓN:
• NOMBRE Y APELLIDOS: J.A.M

• DOMICILIO: Calle Rosas #20 distrito de Salas Guadalupe – Ica

• FECHA DE NACIMIENTO: 13 de mayo 1945

• LUGAR DE NACIMIENTO: Huamanga-Ayacucho

• SEXO: Femenino

• EDAD: 77 años

• RAZA: -

• ESTADO CIVIL: Viuda

• NÚMERO DE HIJOS: 5 hijos

• GRADO DE INSTRUCCIÓN: -

• OCUPACIÓN: -

• RELIGIÓN: CATÓLICA

DATOS SUBJETIVOS:
• PACIENTE REFIERE: “me duele mucho aquí (señala cadera izquierda), no puedo mover
mi pierna”.

• PACIENTE REFIERE: “no me lavo el cabello porque está haciendo mucho frío y me vaya
a enfermar”

• PACIENTE REFIERE: “uso dentadura postiza, sin ellas no podría comer”.

• PACIENTE REFIERE: “en el 2012 me operaron de cáncer al útero”

• FUENTE SECUNDARIA REFIERE: “Le quiero cortar bonito sus uñas, pero me da miedo
que le vaya a hacer alguna herida, ella es diabética”

• FUENTE SECUNDARIA REFIERE: “a veces se le escapa la orina, ella es muy pudorosa y

no deja que le lave sus partes íntimas”

• PACIENTE REFIERE: “Sí a veces pierdo el equilibrio no veo bien tampoco para abrochar
mi ropa”

• PACIENTE REFIERE: “cuando me mueve la pierna 8/10 y cuando estoy echada tranquila
2/10”.

• PACIENTE REFIERE: “losartan 50 mg.una a las 8 de la mañana y otra a las 8 de la noche,

porque soy hipertensa desde que tenía 67 años; al medio día antes de almorzar tomo 1
metformina” porque soy diabética desde 2020

• PACIENTE REFIERE: “no mucho no me da sed, tampoco tengo mucho apetito, no me

gusta la comida con poquita sal y tampoco las cosas sin dulce”
DATOS OBJETIVOS:
• SIGNOS VITALES:

• T°: 36.1°C

• FC: 103 x´

• FR: 18 x´

• PA=147/91 mmHg

• SpO2= 95%

• Valoración analógica del 1 al 10 (EVA): 8/10 Movimiento de pierna, 2/10 En estado de

reposo.

• Peso=69 cm

• Talla=1.5 mt

• IMC: 30. 6

PASO 2: CLASIFICACIÓN DE DATOS: ordene los datos según tipos.

Use la siguiente tabla con todos los datos que corresponda: (3 puntos)

DATOS RELEVANTES MÉTODO FUENTE TIPO DE DATO

Hipertensa Entrevista primaria
Diabetes entrevista primaria
equimosis entrevista secundaria
hematoma entrevista secundaria
cáncer de útero entrevista primaria
Cadera izquierda entrevista secundaria

PASO 3: ORGANIZACIÓN: Ordene los datos según Patrones Funcionales de M.Gordon.

Use la siguiente tabla: (2 puntos)

DATOS RELEVANTES PATRÓN FUNCIONAL

FC: 103 x´ NUTRICIONAL - METABÓLICO
PA=147/91 mmHg
hipoacusia NUTRICIONAL - METABÓLICO
PA=147/91 mmHg NUTRICIONAL - METABÓLICO
hematoma en la zona frontal de la cabeza NUTRICIONAL - METABÓLICO
IMC= 30.6 (obesidad tipo I) NUTRICIONAL - METABÓLICO
riesgo de caída de Downton
“no me lavo el cabello porque está haciendo PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD
mucho frío y me vaya a enfermar”
Piel muy delgada NUTRICIONAL - METABÓLICO
 manos están ligeramente frías PATRÓN 2: NUTRICIONAL - METABÓLICO
equimosis en cara externa del muslo NUTRICIONAL - METABÓLICO
izquierdo de aprox.15x7 cm
“Sí a veces pierdo el equilibrio no veo bien PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD
tampoco para abrochar mi ropa”
“lo mismo ocurre cuando se ELIMINACIÓN
ocupa(deposición), es un poquito estreñida”
“quería ir al baño, se me enredó la sábana y PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD
me caí” “No encontraba mis lentes para ver
mejor, tampoco mi bastón”
“me duele mucho aquí (señala cadera PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD
izquierda), no puedo mover mi pierna”.
“uso dentadura postiza, sin ellas no podría PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD
comer”
“cuando me mueve la pierna 8/10 y cuando PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD
estoy echada tranquila 2/10”
“losartan 50 mg.una a las 8 de la mañana y NUTRICIONAL - METABÓLICO
otra a las 8 de la noche, por que soy
hipertensa desde que tenía 67 años; al medio
día antes de almorzar tomo 1 metformina”
por que soy diabética
“no mucho no me da sed, tampoco tengo NUTRICIONAL - METABÓLICO
mucho apetito, no me gusta la comida con
poquita sal y tampoco las cosas sin dulce”

PASO 4: VALIDACIÓN DE DATOS: análisis y síntesis de los datos, escoja al menos 3 datos y use
esta tabla (3 puntos)
DATO PROBLEMA BASE TEÓRICA
Diabética Mi mamá también era diabética y dos hermanas que
viven en Lima también, es genética.
hipertensa Desde que tenía 67 años de edad.
pudorosa Algunas veces se le escapa la orina y no deja que la laven.

II. Con el caso que estamos trabajando realice la fase de Diagnóstico de Enfermería:

PASO 1: Complete la siguiente tabla (Debe considerar al menos un diagnóstico enfermero de

cada tipo excepto de “síndrome”) (4 puntos)
DATO PROBLEMA CÓDIGO Y DESCRIPTOR FOCO DEL TIPO DE
ETIQUETA DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICA
Sí a veces pierdo el
equilibrio no veo bien
tampoco para
abrochar mi ropa
PASO 2: Complete la siguiente tabla (4 puntos)

CODIGO/ETIQUETA DOMINIO Y CLASE FACTOR RELACIONADO CARACTERÍSTICAS

DIAGNÓSTICA Y DEFINICIÓN DEFINITORIAS

PASO 3: Redacte los diagnósticos de enfermería del paso 2 con la fórmula de partes:

etiqueta diagnóstica+factor relacionado+manifestado por. (4 puntos)

1.

2.

3.

4.

5.

6.