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Modelo de Historia Clínica Psicológica
Modelo de Historia Clínica Psicológica
La historia clínica es un documento que contiene información relevante sobre la salud presente y
pasada del paciente, incluyendo estado de salud actual, enfermedades sufridas hasta la fecha e
historial familiar. Una información muy valiosa para cualquier profesional médico, sobre todo para
los psicólogos ya que la usan como herramienta fundamental para el diagnóstico.
Pero, ¿cuál es el modelo de historia clínica psicológica? A continuación te decimos los elementos
que debería incluir cualquier historial médico para psicología.
Datos generales
Nombre y apellidos
Sexo
Edad
Estudios
Origen y procedencia
Ocupación
Estado civil
Religión
Datos de los progenitores
Motivo de la consulta
Razones por las que el paciente ha acudido a la consulta del psicólogo escritas de forma breve y
textual. Incluye los síntomas, fecha de inicio, y posibles acontecimientos asociados a su aparición.
Perfil social
Perfil de relaciones sociales del paciente. Se recogen aquí como son las relaciones con las personas
de su entorno (pareja, amigos y familiares, compañeros del trabajo…) y también cómo lo han sido a
lo largo de su infancia y adolescencia.
Personalidad
Se describen las características psicológicas más relevantes del paciente, algo que se va desgranando
a través de las entrevistas psicológicas que se llevan a cabo durante la consulta.
Historia familiar
Datos relevantes sobre la familia del paciente.
Examen mental
Diagnostico
Incluye la fundamentación de la impresión clínica o diagnostico
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