Módulo Cardiología

Dolor torácico
EPIDEMIOLOGÍA CAUSAS
• Representa aprox 7.6 millones de visitas anuales a los • Accidente placa de ateroma
servicios de urgencia en EEUU, • Disfunción microvascular.
• Los pacientes se presentan con un espectro de signos y • Disfunción endotelial.
síntomas que reflejan las múltiples posibles etiologías • Angina Vasoespastica.
de dolor torácico. Les traigo varios casos clínicos reales • Puente miocárdico.
que nos ha tocado atender. Recordar la localización típica del infarto al miocardio, área
• La primera prioridad es diferenciar los dolores con precordial con irradiación al brazo izquierdo.
amenaza vital.
Considerar también las presentaciones atípicas que no son
MANEJO INICIAL tan infrecuentes, sobre todo, en pctes diabéticos o añosos,
como el dolor epigástrico o en el brazo derecho, dolor
Lo primero es distinguir a los pctes presenten patologías
dorsal o simplemente la disnea.
malignas y por lo tanto una mortalidad elevada; las
benignas y, las que podrían presentarse como benignas,
pero pueden tener una evolución desfavorable.
En una primera instancia probablemente no exista la
posibilidad de sacar una anamnesis o un examen físico tan
acucioso y tengamos que realizar una evaluación primaria
con el A, B, C, D, E y ultrasonido.
Si existe la posibilidad
Semiología general del dolor:
de hacer una
- Ubicación e irradiación
anamnesis, recordar las - Tipo o carácter
características - Intensidad
generales del dolor y - Comienzo o evolución
nosotros, con esto, - Factores que lo modifican
- Actitud del enfermo El paciente presenta en el ECG, un supradesnivel claro y Q
enfocar hacia cual es el
- Síntomas acompañantes patológicas en V1, V2, V3, V4 e incluso V5. (Realizado en el
posible diagnóstico. *ATILIEF SAR)
Aunque, en algunas
Realizado en el
oportunidades, probablemente se presente un paciente
hospital. Se
completamente distinto.
mantienen las
AMENAZA VITAL anormalidades en el
ECG.
Patologías malignas que pueden causar una amenaza vital,
real e inmediata:
• Síndrome coronario agudo.
• Disección aórtica.
• Embolia pulmonar.
• Neumotórax a tensión.
• Taponamiento pericárdico.
• Mediastinitis (rotura esofágica). Que se pueden dar por
distintas causas.

SÍNDROME CORONARIO AGUDO

En la angiografía, se puede ver en el tercio proximal una
Tres enfermedades, angina estable, IAM sin supra e IAM con oclusión, después de la trombólisis aparentemente
supra. reperfundió un poco el pcte y en la segunda imagen se
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puede ver la coronariografía después de pasarle la guía y el • La incidencia de la DAA parece haber aumentado con
Stent. el tiempo. Por los factores de riesgo, principalmente, la
HTA y la edad.
SÍNDROME AÓRTICO AGUDO
Rx: muestra cómo se
El SAA es poco común pero el diagnóstico rápido es debe medir para saber si
imprescindible, ya que con frecuencia es necesario un hay ensanchamiento
procedimiento quirúrgico de urgencia, principalmente en el mediastínico. Desde la
tipo A. línea media a la izquierda
hacia el botón aórtico o,
midiendo el mediastino
completamente, siendo
menor a 8.
Rx aparentemente normal, al hacer un acercamiento se

puede observar una separación en las capas del arco

aórtico, aparentemente, puede ser una disección aórtica.

Tenemos las distintas patologías que engloban el SAA, a la

izquierda la disección aórtica en un 80 %, al medio el
hematoma intramural en un 15% y a la derecha la úlcera

penetrante en un 5%.
Evolución de los SAA: de hematoma intramural a úlcera
aórtica penetrante y, esta, a su vez, a una disección aórtica
o, directamente, el hematoma intramural evolucionar a una
disección aórtica.
Otra paciente que vimos con el Dr. Olivares, nos llegó a las
3 AM, no presentaba dolor torácico, sino, un cuadro de
dolor abdominal bajo.
Tenía este electro con apariencia de ser coronario, pueden
ver en pared inferior y lateral como hay infradesniveles. El
Dr. Olivares la estudió en hemodinamia, le hizo la
coronariografía y una eco supraesternal, en donde se
observa un flap de disección en esa zona (lo más blanco).
Luego se bajó a la paciente a scanner y esto es lo que
pudimos observar.

• Se estima que ocurre a una tasa de 3-4 casos por cada

100,000 personas por año y se asocia con una alta
mortalidad. Es más frecuente de ver en un hospital
terciario.
• Las tasas reportadas son probablemente subestimadas
de la verdadera incidencia de SAA debido a dificultades
en el diagnóstico. Muchas veces se da como un
diagnóstico anatomopatológico.
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VIDEO Se puede ver el rasgo de disección y la separación Paciente con una disección aórtica, en donde las cifras
de la aorta. Se separan alas renales, se sigue rajando la tensionales con las que llegó 213/120. Tiene una bomba de
aorta, la separación de las iliacas y continúa el rasgo de fentanilo y una de nitroglicerina.

TROMBOEMPOLISMO PULMONAR
• Obstrucción de la arteria pulmonar o una de sus ramas.
• Puede ser por trombos, tumores, aire o grasa.
• Presentación clínica variable y a menudo no específica
como para hacer el diagnóstico.
• Dolor pleurítico y dificultad respiratoria.
• Potencialmente fatal.

FACTORES DE RIESGO
Viajes largos Cáncer Sd. Nefrótico ACV
Coagulopatías Embarazadas Hospitalizados Obesidad
disección. Cx reciente Lesión medular
Usuarias de
Tabaco (cadera, traumática
ACO
vasculares) aguda

Dos imágenes, se puede ver el rasgo de disección en la DIAGNÓSTICO:

aorta ascendente (rojo). En el corte coronal se puede
apreciar el rasgo de disección (amarillo).
• Reducir la P/A sistólica entre 100-120 mmHg.
• Disminuir FC < 60.
• Tratar el dolor con opiáceos ev.
Lo otro que tenemos que tener en cuenta es que si
sospechamos estas patologías tenemos que hacer un
manejo agresivo. Eso significa reducir la presión sistólica
bajo 120 y disminuir la frecuencia cardíaca alrededor de 60
por minuto. A estos pacientes hay que tratarlos con
opiáceos para el dolor porque en general es muy intenso.
• Cuadro clínico.
• Dímero D. Si hay baja probabilidad en un score de
Wells de tener un TEP vamos a solicitar un dímero D, el
cual hay que ajustarlo, sobre los 50 años hay que
multiplicar el valor por 10. Eso va a depender de cada
laboratorio, en que unidad de medida lo tenga.
• Angio TAC. Si es de moderado o alto riesgo.
• Soporte vital (ABC). Si es que el paciente esta inestable.
• Anticoagulación.
• Tto percutáneo.
VIDEO en donde se ven los trombos dando vueltas,
mientras que en la imagen derecha se ve que no se llena el
contraste porque hay un trombo arterial.
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Clínica
• Disnea intensa, taquipnea.
• Taquicardia.
• Ingurgitación yugular.
• Diaforesis.
• Hipotensión.
• Timpanismo y disminución de MP.
• Tórax abombado.
Otra patología que es de riesgo vital.
Antes lo que se hacía con un trocar o con una bránula 14,
en el segundo espacio de la línea media clavicular, ir a
descomprimir ese neumotórax a tensión.
• El catéter fallaría en el 42,5%, cuando es colocado en el
2° EI en LMC, mientras que el fracaso se esperaría en
sólo el 17% cuando se inserta en el 5° EI LAA.
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Recientes estudios han demostrado que es más factible irse • Muy poco líquido se necesita acumular para producirlo.
al 5 espacio intercostal, es más abordable y más delgado. Más que la cantidad de líquido es más importante la
Con el trocar 14 habitual, la mayoría de las veces, no vamos velocidad de instauración del mismo.
a llegar por el 2 espacio intercostal en línea media
CAUSAS DE ENFERMEDAD
clavicular, lo que si podemos lograr es por el quinto espacio
con una mayor probabilidad. PERICÁRDICA
• Idiopática.
Se ve un neumotórax a tensión derecho, fíjense como se va
• Infeccioso.
a tráquea, pulmón, corazón. Esta absolutamente colapsado.
o Viral, bacteriana, fúngica, hongos, pa
VIDEO se ve una neumotensión llena de aire.
rásitos.
Otro caso de neumotensión. Este ocurrió en la UTI covid, • No infeccioso
muy parecida a la radiografía anterior, con un equipo o Autoinmune.
portátil. Previamente a este paciente se le había hecho un o Neoplásica.
eco pulmonar, en donde ya habíamos pensado que podía o Cardíaco (pericarditis,
tener un neumotórax a tensión, por lo que ya habíamos miocarditis, disección aórtica
solicitado un tubo pleural y la trampa de agua para poder aneurismática).
drenarlo. o Trauma.
Vean el ventilador mecánico, en como las presiones se o Metabólica.
elevan y aumenta el componente restrictivo vs el elástico. o Radiación.
Las compresiones de vía aérea que tiene este paciente. Una o Droga.
presión inspiratoria de 40, una presión plato de 31 y una En la imagen se ve como el líquido comprime las cavidades
compliance baja de 12. cardíacas.

TRATAMIENTO CLÍNICA
El tratamiento temporal es un trocar en el quinto espacio • Triada de Beck: hipotensión, ingurgitación yugular,
intercostal línea axional anterior o media, mientras que el ruidos cardiacos apagados.
tratamiento definitivo es abordarlo rápidamente. • Taquicardia sinusal.
VIDEO de cómo se hace el tratamiento. Con un bisturí, le • ECG: bajo voltaje y alternancia eléctrica.
pueden colocar alcohol, povidona, CHX para asepsia del • Rx de tórax: silueta cardíaca agrandada con capos
área. Ubican la zona, generalmente en relación a la aréola pulmonares claros.
se encuentra el 5° espacio intercostal, hacen una disección • Ecocardiografía.
pensando en el tamaño del tubo, generalmente en los
neumo se coloca un tubo número 24, mientras que, en TRATAMIENTO
hemotorax se coloca un tubo 28 o 32. Se diseca, lo que • Pericadiocentesis percutánea.
pueden hacer con una tijera de disección, un porta o con • Drenaje quirúrgico.
Kelly, lo que tengan a mano. Tienen que entrar a la cavidad Generalmente en la urgencia lo hacemos con un catéter
pleural, meter el dedo y después introducir el tubo. venoso central, en donde, bajo el xifoides, idealmente bajo
Esto lo hizo el Dr. Godoy y en la foto se puede observar la visión ecográfica, vemos como entra el trocar a la cavidad
trampa de agua que va al paciente, en donde se le coloca pericárdica.
un filtro porque el paciente es COVID positivo. Un electro en donde se ven los QRS, unos más altos que
Aquí se ve el ventilador después del tratamiento, en donde otros, eso es la alternancia eléctrica.
bajaron las vías aéreas. Tiene una presión inspiratoria de 30, Radiografía de tórax con un abombamiento importante del
le bajó la presión plato, aumentó la compliance, mejoró la pericardio.
saturación y la presión arterial, etc.
Ecografía en donde se ve un derrame pericárdico.
TAPONAMIENTO PERICÁRDICO
MEDIASTINITIS
• Acumulación de líquido pericárdico bajo presión.
• Inflamación o infección del tejido conectivo que rodea
• Esto dificulta la diástole cardíaca.
a las estructuras mediastínicas.
• Restricción llenado VD.

• La causa más frecuente es post operatoria, seguida de
perforación esofágica y necrotizante descendente (foco
dental).
• Diagnóstico: dolor torácico, fiebre, CEG, TAC. Lo da
fundamente el scanner,
• Tratamiento: ATB y cirugía.
Eso principalmente con las patologías que uno debe
reconocer como de amenaza o de riesgo vital que son más
malignas y que hay que tratarlas con urgencia.
Hay otras patologías que se pueden presentar como
benignas en primera instancia pero, que también pueden
transformarse en un problema serio.
VIDEO Ecografía de un paciente que ingresó por dolor
torácico con antecedentes de insuficiencia cardiaca, en
donde se ve que el corazón apenas se mueve. En la derecha
se puede observar el ventrículo izquierdo.
VIDEO. Este es otro paciente que llegó con una
taquiarritmia, con una fibrilación auricular. En donde se ve
que en la post cardioversión el rimo sinusal se encuentra a
82 por minuto, etc.
VIDEO. Otro paciente que consultó por dolor torácico.
Aquí estamos con el dr Vega instalando una sonda de
marcapasos, el cual es un tratamiento transitorio, que al
igual, si es que tienen en un periférico esto, deben colocarle
el parche de marcapasos hasta que se decida si es que este
paciente tiene indicación o no de un marcapasos definitivo.
VIDEO. Otro paciente que estaba trabajando arriba de un
tractor, cayó y le pasó una sembradora encima. Tiene
respiración paradojal, infla el abdomen y hunde el tórax. Se
le coloca tubo pleural.
Aquí, en un corte coronal, pueden ver el scanner con el
tubo ya puesto, con tremendo neumotórax, contusiones
pulmonares, enfisema subcutáneo, etc.
Aquí se puede ve porque respiraba así el paciente. El tórax
volante que tenía (rojo), además de una gran cantidad de
fracturas costales.
Ahora vamos a ver las patologías benignas, supuestamente,
que algunas veces también se transforman en patologías
malignas.
SIN AMENAZA VITAL INMEDIATA
• Pulmonares.
• Gastrointestinales.
• Músculo esqueléticas.
• Psiquiátricas.
• Otras.
PULMONARES
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• Neumotórax espontáneo.
• Dolor torácico pleurítico y disnea.
• Generalmente sin un evento precipitante.
• Pacientes jóvenes, sanos, ectomórficos.
• Neumonía
• Dolor torácico, a menudo pleurítico. Estos pacientes
pueden llegar con shock séptico y no ser tan benignas
en algunas oportunidades.
• Fiebre y tos productiva.
En esta imagen se puede ver una radiografía de un paciente
con neumonía por COVID.
VIDEO. En el scanner se ve mucho vidrio esmerilado,
algunos signos de condensación y fibrosis. El paciente lleva
varios días de evolución.
• Neoplasias.
• Ca de pulmón puede dar dolor en el pecho.
• Generalmente en el mismo lado que el tumor.
• Asma y EPOC exacerbado.
• Atelectasias.
• Pleuritis.
• Inflamación de la pleura pulmonar.
• Provoca dolor torácico pleurítico.
• Causas: Enf. Autoinmunes y fármacos.
VIDEO. Otro paciente con metástasis, con tumores
pulmonares múltiples y en la imagen derecha se ve el TAC
de abdomen, en donde se pueden observar varias imágenes
neoplásicas en el hígado.
VIDEO. Señora que llegó consultando por dificultad
respiratoria, dolor torácico y con antecedentes de asma de
difícil manejo. La paciente respira afirmándose de la camilla,
con mucha dificultad respiratoria. Llega saturando bien y en
la segunda imagen es cuando se están preparando para
intubar a la paciente.
Otro paciente que presentaba una telectasia masiva del
lóbulo superior derecho.
GASTROINTESTINALES
• Rotura esofágica (síndrome de Boerhaave).
• Causado por aumento repentino de la presión
intraesofágica.
• Dolor torácico retroesternal insoportable.
• ERGE.
• Dolor opresivo o urente, retroesternal, que se irradia a
espalda, cuello, mandíbula o brazos.
• Puede durar de minutos a horas, y se resuelve
espontáneamente o con antiácidos.
Hay que tener en consideración también las pancreatitis
graves que evolucionan con derrame pleural que pueden
presentarse con dolor torácico.
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• Esofagitis. Este estudio es un triple rule-out: patología coronaria,

• Dolor restroesternal, de inicio súbito y odinofagia. tromboembolismo pulmonar y disección aórtica. A los
• Puede ser producida por medicamentos, candidiasis, pacientes que llegan con un dolor torácico no traumático
citomegalovirus o lesión por radiación. yo les solicitaba un angiotac de entrada y, la verdad, es que
• Esofagitis eosinofílica. tiene muy poco rendimiento porque menos del 1% de esos
• Puede imitar la ERGE pero puede ser resistentes a la pacientes va a tener esas patologías, haciendo que el
terapia de antiácidos. personal este ocupado llevando al paciente a scanner y a
someterlo a medio de contraste. Entonces, tiene muy poco
MÚSCULO ESQUELÉTICAS rendimiento en un dolor indiferenciado no traumático. Si
• Sd. Tietze. tiene rendimiento cuando sospechamos de ese tipo de
• Dolor e inflamación localizada de la art. Costoesternal, patologías.
esteroclavicular o costocondrales, principalmente en Con respecto al score hay múltiples. En el
adultos jóvenes. tromboembolismo pulmonar existe el score de Wells, en el
• Síndrome esternal. infarto o en un dolor torácico de tipo coronario esta este
• Sensibilidad localizada sobre el cuerpo del esternón, que es el heart. Son múltiples pero hay que saber utilizarlos
palpación a menudo causa irradiación bilateral del de acuerdo a lo que yo estoy sospechando.
dolor.
No es tan fácil hacer un diagnóstico claro de una patología
• Xifoidalgia.
en un primer momento, probablemente, lo que más nos
• Dolor localizado sobre el proceso xifoides del esternón.
vaya a ayudar, aparte de la anamnesis detallada y del
• Subluxación esternoclavicular espontánea.
examen físico minucioso, va a ser el electrocardiograma, la
• Asociado a tareas repetitivas o pesadas.
radiografía de tórax, el ultrasonido, las troponinas, el
• Con mayor frecuencia en el lado dominante.
dimero D y el scanner de tórax pero, siempre orientado a lo
• Casi exclusivamente en mujeres de mediana edad.
que estamos sospechando o lo que sea más probable en mi
• Síndromes de pared torácica posterior.
paciente.
• Puede ser producida por disfunción de la art.
Costovertebral.
• Puede ser producida por HNP, produciendo dolor en
dermatoma.
• Enfermedades reumáticas.
• Normalmente asociados a otros síntomas.
• Dolor puede ser de una mayor sensibilidad a estímulos
normalmente no dolorosos.
• Fracturas costales.
• Fibromialgia.
• Traumas.
Son las más frecuentes, múltiples patologías y diagnósticos
diferenciales.

PSIQUIÁTRICAS
• Ataque de pánico.
• Por hiperventilación puede producirse cambios en el
ECG, anomalías no específicas de la onda T y ST.
• Depresión.
• Somatización.
• Trastorno facticio.

OTRAS
• Cocaína y metanfetamina.
• Dolor referido.
• Herpes zóster.