HISTORIA

CLINICA
DOCTOR: MENDOZA VALDIVIESO JULIO CESAR
NOMBRE: PRADO RAMOS FLORABEL LETTY
CURSO: INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA
HISTORIA CLINICA
Es un documento principal, esto en un
sistema de información hospitalario

● Tradicional
● Electronica
1
ECTOSCOPIA
Es una observación global y metódica de las particularidades del
paciente, morfológicas y dinámicas.
 1 FILIACION

ANAMNESIS
1. NOMBRE
2 2.
3.
EDAD
SEXO
4. RAZA
5. OCUPACION
6. FN
7. ESTADO CIVIL
8. DOMICILIO
9. LUGAR DE NACIMIENTO
10. LUGAR DE PROCEDENCIA
11. GRADO DE INSTRUCCIÓN
12. PERSONA RESPONSABLE
● Directa 13. TELEFONO
● Indirecta 14. FECHA DE INGRESO
● mixta
2 ENFERMEDAD ACTUAL

A) MOTIVO DE CONSULTA
B) TIEMPO DE ENFERMEDAD
C) FORMA DE INICIO
D) CURSO DE ENFERMEDAD
E) RELATO FUNCIONES BIOLÓGICAS

● APETITO
● SED
● SUEÑO
● ORINA
● DEPOSICIONES
● VARIACION PONDERAL
 3 ANTECEDENTES

PERSONALES FAMILIARES

1. GENERALES
2. FISIOLOGICOS
3. PATOLOGICOS
PERSONALES

GENERALES PATOLOGICOS

● VIVIENDA
● RESIDENCIA ANTERIOR ● ENFERMEDADES
● ALIMENTACION ANTERIORES
● VESTIMENTA ● INTERVENCIONES
● HABITOS NOCIVOS QUIRÚRGICAS

FISIOLOGICOS

● DESARROLLO FÍSICO
● DESARROLLO PSÍQUICO
FAMILIARES

● PADRE
● MADRE
● HERMANOS
● ABUELOS PATERNO Y
MATERNO
3 EXAMEN FISICO
EXAMEN GENERAL PIEL

CONTROL DE SIGNOS VITALES

● Piel
● Uñas
APRECIACIÓN GENERAL
● Sistema piloso

● Estado general
● Facies APARATO LOCOMOTOR
● Tipo de constitución
● Actitud
● Estado nutricional ● Columna vertebral
● Estado de hidratacion ● Extremidades
● Estado de conciencia ● Musculos
● Grado de colaboración
● Estado animico
EXAMEN REGIONAL
EXÁMENES AUXILIARES

● HEMOGLOBINA
● HEMATOCRITO
● CABEZA
● CUELLO
● VCM
● TORAX ● CHM
● ABDOMEN ● HEMOGRAMA
● MIEMBROS
SUPERIORES E
INFERIORES
● NEUROLOGICO
GRACIAS