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ANÁLISIS

1
Departamento de Atención Primaria de Nuffield Dos metros o uno: ¿cuál es la evidencia del distanciamiento físico en
Ciencias de la Salud, Universidad de Oxford,
Reino Unido
covid-19?
2
Hospital Santo Tomás, Londres, Reino Unido
Las reglas rígidas de distanciamiento seguro son una simplificación excesiva basada en ciencia obsoleta y experiencias
3 Universidad de Somerville, Universidad de de virus anteriores, argumentan Nicholas R Jones y sus colegas.
Oxford, Oxford, Reino Unido
2 3 4 1
4
Nicholas R. Jones, Zeshan U Qureshi, templo de robert j, Jessica PJ Larwood, Trisha Greenhalgh,
Colegio de San Juan, Universidad de
Oxford, Oxford, Reino Unido Lidia Bourouiba5

5 Dinámica de fluidos de la enfermedad

laboratorio de transmisión,
Instituto de Massachusetts de
Tecnología, Cambridge, MA, EE. UU.
Correspondencia a: L. Bourouiba
lbouro@mit.edu
Citar esto como: BMJ 2020;370:m3223 http://
dx.doi.org/10.1136/bmj.m3223 Publicado: 25
agosto 2020
El distanciamiento físico es una parte importante de las medidas
para controlar el covid-19, pero no está claro exactamente a qué
distancia y durante cuánto tiempo el contacto es seguro en
diferentes contextos. Las reglas que estipulan una única distancia
física específica (1 o 2 metros) entre las personas para reducir
la transmisión del SARS-CoV-2, el virus que causa el covid-19,
se basan en una noción obsoleta y dicotómica del tamaño de las
gotitas respiratorias. Esto pasa por alto la física de las emisiones
respiratorias, donde las gotas de todos los tamaños son
atrapadas y movidas por la nube de gas turbulento húmedo y
caliente exhalado que las mantiene concentradas mientras las
transporta a lo largo de varios metros en unos pocos segundos.1
2 Después delos
quepatrones
la nube específicos
se ralentiza de
lo suficiente, la yventilación
flujo de aire el tipo
de actividad se vuelven importantes. La carga viral del emisor, la
duración de la exposición y la susceptibilidad de un individuo a
la infección también son importantes.
En lugar de reglas de distancia física únicas y fijas, proponemos
recomendaciones graduadas que reflejan mejor los múltiples
factores que se combinan para determinar el riesgo.
Esto proporcionaría una mayor protección en los entornos de
mayor riesgo, pero también una mayor libertad en los entornos
de menor riesgo, lo que podría permitir un retorno hacia
normalidad en algunos aspectos de la vida social y económica.
Orígenes de la regla de los 2
metros El estudio de cómo se emiten las gotitas durante el habla
o con más fuerza al toser o estornudar comenzó en el siglo XIX,
cuando los científicos solían recolectar muestras en vidrio o
placas de agar.3 En 1897, por ejemplo, Flugge propuso un 1-
una distancia segura de 2 m basada en la distancia sobre la cual
las gotas visibles muestreadas contenían patógenos.4 En la
década de 1940, la documentación visual de estas emisiones se
hizo posible con imágenes fijas en primer plano de estornudos,
, tos o habla (fig . 1).5 Un estudio en 1948 de la propagación de
estreptococos hemolíticos encontró que el 65% de los 48
participantes produjeron solo gotas grandes, menos del 10% de
las cuales viajaron hasta 5½ pies (1,7 m).6 Sin embargo, en el
10% de los participantes, los estreptococos hemolíticos se
recolectaron 9½ pies ( 2,9 m) de distancia. A pesar de las
limitaciones en la precisión de estos primeros diseños de estudio,
especialmente para rangos más largos, la observación de gotas
grandes que caen cerca de un huésped reforzó y afianzó aún
más la supuesta base científica del 1-2 m
regla de distanciamiento.2

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ANÁLISIS

higo 1 | Imágenes fijas de corto alcance de las etapas del estornudo, que revelan las gotitas de líquido del experimento de Jennison de 1942.5 Reproducido con autorización

Sin embargo, ocho de los 10 estudios en una revisión sistemática reciente 1-2 m en un paquete concentrado a través de la tos o los estornudos.2 En brotes
mostraron una proyección horizontal de gotitas respiratorias más allá de 2 m para virales relacionados recientes, como el SARS-CoV-1, el MERS-CoV y la gripe aviar,
partículas de hasta 60 ÿm.7 En un estudio, se detectó la propagación de gotitas sobre varios estudios informaron sobre la sospecha de propagación más allá de los 2 m.9 10
6-8 m 8 2 podría extenderse más allá (fig . 2).2

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figura 2 | Imágenes de video de largo alcance de más de 8 m de la nube turbulenta multifásica (nube de gas que contiene gotas líquidas de todos los tamaños) de emisiones violentas humanas
naturales, como un estornudo, que revelan un rango de la nube y su carga útil concentrada de gotas, de hasta 7- 8 metros Reproducido con permiso de Bourouiba2
Tamaño de gota, dispersión de gota
La regla de 1-2 m se basa en un marco antiguo que divide las gotitas
respiratorias en dos tamaños, grandes y pequeñas.
Se cree que el tamaño de una gota determina qué tan lejos viajará de la persona
infectada. Según estudios realizados por Wells, las gotas grandes emitidas
caen por el aire más rápidamente de lo que se evaporan y aterrizan dentro de un
rango de 1 a 2 metros.11 Las gotas pequeñas (más tarde llamadas aerosoles o
gotas en el aire), generalmente invisibles a simple vista, se evaporan más
rápidamente. de lo que caen. Sin flujo de aire, no pueden moverse muy lejos,
permaneciendo en la vecindad del exhalador. Con el flujo de aire pueden
extenderse a lo largo de mayores distancias.
Si bien es conceptualmente útil hasta cierto punto, este marco de dicotomía pasa
por alto la ciencia contemporánea sobre las exhalaciones respiratorias.12 Las
gotitas existen en un continuo de tamaños. Los factores contextuales, como el
aire exhalado y el flujo de aire ambiental, son extremadamente importantes para
determinar la distancia que recorren las gotas de todos los tamaños. Sin el flujo
de aire exhalado, las gotas más grandes viajarían más lejos (1-2 m), mientras
que las pequeñas encontrarían una alta resistencia (arrastre) y permanecerían
cerca de la fuente. Al tener en cuenta el flujo de aire exhalado, las nubes de
pequeñas gotas pueden viajar más de 2 m en el aire, e incluso las gotas más
2
grandes tienen un mayor alcance.1
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ANÁLISIS
Propagación de partículas en el aire del SARS-CoV-2
Las enfermedades que pueden transmitirse a través de partículas en el
aire, como el sarampión y la varicela, pueden viajar mucho más lejos y en
nubes concentradas que las transmitidas por gotas grandes, que caen de las
nubes más rápidamente. Por lo tanto, pueden exponer a otros rápidamente y
a mayor distancia2 13 y pueden necesitar diferentes medidas de salud pública,
incluido un distanciamiento físico prolongado. Los estudios de laboratorio
también sugieren que las partículas virales de SARS-CoV-1, SARS-CoV-2 y
MERS-CoV son estables en muestras en el aire, y el SARS-CoV-2 persiste
durante más tiempo (hasta 16 horas).14 15
En una búsqueda bibliográfica de estudios que utilizan técnicas de muestreo de
aire para detectar partículas virales que rodean a pacientes con covid-19,
encontramos nueve estudios en hospitales y dos en entornos comunitarios. Siete
de los estudios hospitalarios informaron que al menos una muestra en el aire dio
positivo para SARS-CoV-2, aunque la proporción de muestras positivas en los
estudios varió entre el 2 % y el 64 %.16 -22 Solo dos informaron resultados
positivos en relación con la distancia de un infectado. paciente (uno a 2 m18 y
otro a ÿ4 m en el pasillo17). De los dos estudios hospitalarios que no encontraron
partículas de SARS-CoV-2 en muestras de aire,23 24 uno recolectó muestras de
hisopado positivas de las unidades de ventilación en la habitación del paciente,
lo que es consistente con la propagación de gotitas en el aire.23
Ninguno de los estudios comunitarios informó muestras de aire positivas, aunque
uno recolectó muestras hasta 17 días después de que los portadores de covid-19
abandonaran la habitación25 y el otro no informó la hora del muestreo desde
3
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ANÁLISIS

distancia de limpieza o muestreo de la persona infectada.26 Por lo tanto, estos Pocos estudios han examinado cómo los patrones de flujo de aire influyen en
estudios negativos no logran demostrar que la propagación por el aire no ocurra. la transmisión viral; la mayoría de los estudios informan (si acaso) solo tasas
promedio de ventilación interior. Despreciar la variación en el flujo de aire
localizado dentro de un espacio simplifica en exceso y subestima el modelado de
Solo dos de los estudios de muestreo en el aire midieron directamente si el SARS-
riesgos. En el flujo homogéneo, se sabe que surgen patrones en los espacios
CoV-2 en las muestras seguía siendo infeccioso, en lugar de solo analizar la
interiores ocupados que dependen del aire acondicionado, el sistema de ventilación
presencia de ARN viral.18 21 No se encontró virus viable
aunque
en ninguno
uno encontró
de los dos,
o la ubicación, la ocupación del espacio, la recirculación del aire y la filtración.
signos de capacidad viral para replicar.18 Cabe destacar que ningún estudio
encontró virus viable en hisopos de superficie. Aunque se supone ampliamente que la duración de la exposición a una persona
con covid-19 influye en el riesgo de transmisión (los estudios de rastreo de
Estos estudios fueron pequeños, observacionales y heterogéneos en cuanto
contactos, por ejemplo, consideran umbrales de 5 a 15 minutos más allá de los
al ámbito, los participantes, la obtención de muestras y los métodos de
cuales aumenta el riesgo33 34), no tenemos conocimiento de estudios que
manipulación. Eran propensos al sesgo de recuerdo (pocas personas pueden
cuantifiquen esta variable
recordar con precisión qué tan cerca estuvieron de los demás cuando se les pidió
que recordaran un tiempo después). En general, estos estudios parecen respaldar Distancia y riesgo de transmisión
la posibilidad de propagación aérea del SARS-CoV-2, pero no confirman que
exista un riesgo de transmisión de la enfermedad. El Grupo Asesor Científico para Emergencias (SAGE) del Reino Unido
estima que el riesgo de transmisión del SARS-CoV-2 a 1 m podría ser de 2 a 10

Fuerza de emisión, ventilación, tiempo de exposición veces mayor que a 2 m.35 Una revisión sistemática encargada por la Organización
Mundial de la Salud intentó analizar medidas de distanciamiento en relación con
Exhalar, cantar, toser y estornudar generan nubes de gas cálidas, húmedas y
la transmisión del coronavirus.36 Se informó que el distanciamiento físico de <1
de alto impulso de aire exhalado que contienen gotitas respiratorias. Esto
m resultó en un riesgo de transmisión del 12,8 %, en comparación con el 2,6 % a
mueve las gotas más rápido que los flujos típicos de ventilación de aire de
distancias ÿ1 m, lo que respalda las reglas de distanciamiento físico de 1 m o
fondo, las mantiene concentradas y puede extender su alcance hasta 7-8 m en
más. Deben tenerse en cuenta las limitaciones de la revisión. No todas las
unos pocos segundos.1 2 8
distancias estaban explícitas en los estudios originales; algunos fueron estimados
Estos hallazgos de estudios de dinámica de fluidos ayudan a explicar por qué en por los revisores. Se utilizaron diferentes distancias para categorizar el contacto
la práctica de un coro en los EE. UU., una persona sintomática infectó al menos a social en diferentes estudios (por ejemplo, 1,8 m se consideró cercano en un
otros 32 cantantes, con 20 casos probables adicionales, a pesar del distanciamiento estudio pero distante en otro), pero se agruparon dentro del mismo análisis. El
físico . fósforos, centros de llamadas e iglesias, donde las personas pueden resumen se basó en gran medida en los datos de los brotes de SARS-CoV-1 y
cantar, jadear o hablar en voz alta.28 -30 Curiosamente, ha habido pocos informes MERS y solo representó parcialmente los factores de confusión ambientales.
de brotes en aviones,31 lo que puede reflejar el bajo volumen actual de pasajeros,
la falta de rastreo de contactos o riesgo relativamente bajo porque hablar es
limitado. Aunque es probable que exista un sesgo de publicación (es más probable
que se informen los eventos relacionados con los brotes que los eventos en los Modelo más matizado
que no se produjeron brotes), las historias bien documentadas de brotes exigen Las influencias ambientales son complejas y es probable que se refuercen
una explicación científica. mutuamente. Esto se muestra, por ejemplo, en las plantas empacadoras de carne,
donde los brotes se han atribuido a la combinación de altos niveles de contagio
de los trabajadores, mala ventilación, condiciones de hacinamiento laboral, ruido
El fuerte jadeo de trotar y otros deportes produce exhalaciones violentas con
de fondo (que lleva a gritos) y bajo cumplimiento con el uso de máscaras. 37
mayor impulso que la respiración corriente, más cerca de la tos en algunos casos.
Situaciones de riesgo compuesto similares pueden ocurrir en otros ambientes
Esto aumenta la distancia alcanzada por las gotas atrapadas dentro de la nube
interiores llenos de gente y ruidosos, como pubs o locales de música en vivo.
exhalada y apoya un distanciamiento adicional durante el ejercicio vigoroso.2 Sin
embargo, las gotas respiratorias tienden a diluirse más rápidamente en entornos
al aire libre bien aireados, lo que reduce el riesgo de transmisión (una preimpresión Las reglas de distanciamiento físico serían más efectivas si reflejaran niveles de
de Japón informa un 18.7- veces mayor riesgo de transmisión en ambientes riesgo graduados. La Figura 3 presenta una guía sobre cómo el riesgo de
interiores que al aire libre).28 transmisión puede variar con el entorno, el nivel de ocupación, el tiempo de
contacto y si se usan cubiertas faciales. Estas estimaciones se aplican cuando
todos son asintomáticos. En las situaciones de mayor riesgo (ambientes interiores
Los patrones de flujo de aire específicos, y no solo la ventilación promedio y los
con mala ventilación, altos niveles de ocupación, tiempo de contacto prolongado
cambios de aire, dentro de los edificios también son importantes para determinar
y sin cubiertas faciales, como un bar o club nocturno lleno de gente), se debe
el riesgo de exposición y transmisión. Un informe de caso de un brote en un
considerar el distanciamiento físico de más de 2 m y minimizar el tiempo de
restaurante en China describió a 10 personas dentro de tres familias infectadas
ocupación. Es probable que un distanciamiento menos estricto sea adecuado en
durante una hora, a distancias de hasta 4,6 m y sin contacto físico directo. El
escenarios de bajo riesgo. Las personas con síntomas (que en cualquier caso
patrón de transmisión fue consistente con el patrón transitorio de flujo de aire de
deberían autoaislarse) suelen tener carga viral alta y exhalaciones respiratorias
ventilación localizada en interiores.32
violentas más frecuentes.

4 el bmj | BMJ2020 ;370:m3223 | doi: 10.1136/bmj.m3223

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ANÁLISIS

figura 3 | Riesgo de transmisión de SARS-CoV-2 de personas asintomáticas en diferentes entornos y para diferentes tiempos de ocupación, ventilación y niveles de hacinamiento (ignorando la
variación en la susceptibilidad y las tasas de diseminación viral). Los cubrebocas se refieren a aquellos para la población en general y no a los respiradores de alta calidad. Los grados son indicativos
de riesgo relativo cualitativo y no representan una medida cuantitativa. Es posible que también sea necesario tener en cuenta otros factores que no se presentan en estas tablas al considerar el riesgo
de transmisión, incluida la carga viral de una persona infectada y la susceptibilidad de las personas a la infección. Toser o estornudar, incluso si se deben a irritación o alergias mientras son
asintomáticos, exacerbaría el riesgo de exposición en un espacio interior, independientemente de la ventilación.

Los niveles de riesgo en la figura 3 son relativos, no absolutos,
especialmente en relación con los umbrales de tiempo y ocupación, y no
incluyen factores adicionales como la susceptibilidad de las personas a
la infección, el nivel de excreción de una persona infectada, los patrones
de flujo de aire interior y dónde alguien se coloca en relación con la persona
infectada. La humedad también puede ser importante, pero aún no se ha
establecido rigurosamente.
Se necesita más trabajo para extender nuestra guía para desarrollar
soluciones específicas para clases de ambientes interiores ocupados en
El distanciamiento físico debe verse solo como una parte de un enfoque
más amplio de salud pública para contener la pandemia de covid-19. Debe
implementarse junto con estrategias combinadas de gestión de personas,
aire, superficie y espacio, incluida la higiene de las manos, la limpieza, la
ocupación y el espacio interior y la gestión del aire, y el equipo de protección
adecuado, como máscaras, para el entorno.
Mensajes clave
Las reglas actuales sobre el distanciamiento físico seguro se basan en ciencia obsoleta

varios niveles de uso. Se necesita una investigación urgente para examinar La distribución de partículas virales se ve afectada por numerosos factores, incluido el flujo de
aire
tres áreas de incertidumbre: la duración límite de las exposiciones en
relación con las condiciones interiores, la ocupación y el nivel de La evidencia sugiere que el SARS-CoV-2 puede viajar más de 2 m a través de
actividades como toser y gritar
diseminación viral (reglas ad-hoc actuales de 5 a 15 minutos), que no parece
ser respaldado por evidencia; el estudio detallado de los patrones de flujo Las reglas sobre el distanciamiento deben reflejar los múltiples factores que afectan el
riesgo, incluida la ventilación, la ocupación y el tiempo de exposición.
de aire con respecto a la fuente infectada y su competencia con la ventilación
promedio; y los patrones y propiedades de las emisiones respiratorias y la
Colaboradores y fuentes: Este artículo fue adaptado de una revisión rápida realizada como parte del
infectividad de las gotas dentro de ellas durante diversas actividades físicas.
Servicio de Evidencia COVID-19 de Oxford (https://www.cebm.net/covid-19/what-is-the-evidence-to-support
the -regla-de-distanciamiento-social-de-2-metros-para-reducir-la-transmision-de-covid-19/); todos los autores
contribuyeron a su desarrollo y aprobaron el manuscrito final.

el bmj | BMJ2020 ;370:m3223 | doi: 10.1136/bmj.m3223 5

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ANÁLISIS

Participación del paciente y del público: tres miembros del público proporcionaron comentarios sobre el artículo. Ellos
25 Yamagishi T. Muestreo ambiental para síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2
apoyó firmemente la necesidad de un análisis en profundidad del distanciamiento físico y pensó que nuestro resumen
(SARS-CoV-2) durante un brote de enfermedad por coronavirus (COVID-19) a bordo de un crucero comercial
La figura fue útil para presentar los factores que influyen en las categorías de riesgo. La retroalimentación específica llevó a
Embarcacion.
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industria y con ejercicio. 26 Döhla M, Wilbring G, Schulte B, et al. SARS-CoV-2 en muestras ambientales de personas en cuarentena
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Conflicto de intereses: Hemos leído y entendido la política de BMJ sobre declaración de intereses y hemos 27 Hamner L, Dubbel P, Capron I, et al. Alta tasa de ataque de SARS-CoV-2 después de la exposición en un coro
sin intereses relevantes que declarar. práctica—Condado de Skagit, Washington, marzo de 2020. MMWR Morbo Mortal Semanal Reps

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13 Este artículo está disponible gratuitamente para su uso de acuerdo con los términos y condiciones del sitio web de BMJ para
Shiu EYC, Leung NHL, Cowling BJ. Controversia en torno a la transmisión por el aire o por gotitas de
la duración de la pandemia de covid-19 o hasta que BMJ determine lo contrario. Puede usar, descargar
virus respiratorios: implicación para la prevención de infecciones. doi: actual opinar Infectar Dis 2019;32:372-9.
e imprimir el artículo para cualquier fin lícito y no comercial (incluida la extracción de texto y datos) siempre que
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