ESTABLECIMIENTO NOMBRE Y APELLIDO DEL ADULTO MAYOR EDAD GRUPO VIVE CON OCUPACION ANTERIOR /

OCUPACION ACTUAL

SI NO

1 MOTIVO DE CONSULTA
1. ADULTO MAYOR n 2. CUIDADOR n

SI NO

2 ENFERMEDAD ACTUAL CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓ N, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, IRRA

MEDICAMENTOS QUE RECIBE

ESTADO GENERAL BUENO (SANO) n REGULAR (FRAGIL) u MALO (ENFERMO) g

CONSIN PATOLOGIA

3 REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS ROJO= CON P

1. VISION ng 2. AUDICION ng 3. OLFATO Y GUSTO ng 4. RESPIRATORIO ng 5. CARDIO VASCULAR ng 6. DIGESTIVO

8. URINARIO ng 9. MUSCULO ESQUELETICO ng 10. ENDOCRINO ng 11. HEMO LINFATICO ng 12. NERVIOSO ng 13. METABOLICO

N
ALERTAS 1. CAIDA g 2. DISMOVILIDAD g 3. PERDIDA DE PESO g 4. ASTENIA g 5. DESORIENTACION

SI O
4 ANTECEDENTES PERSONALES ROJO= CON PROBLEMAS. DESCRIBIR ABAJO, R

2. BUENA HIGIENE
GENERALES 1. VACUNAS COMPLETAS ng GENERAL ng 3. BUENA HIGIENE ORAL ng 4. EJERCICIO REGULAR ng 5. DIETA BALANCEADA

8. OTROS HABITOS
7. CONTROLES DE SALUD ng SALUDABLES ng

HABITOS NOCIVOS 1. TABAQUISMO g 2. ALCOHOLISMO g 3. ADICCIONES g 4. OTRO HABITO NOCIVO g

PATOLOGICOS 1. DERMATO LOGICOS g 2. VISUALES g 3. OTORRINO g 4. ESTOMATO LOGICOS g 18. METABOLICOS

7. RESPIRATORIOS g 8. DIGESTIVOS g 9. NEUROLÓ GICOS g 10. REUMATO LOGICOS g 11. UROLOGICOS g 12. HEMO LINFATICOS

14. ONCOLOGICOS g 15. PSIQUIATRICOS g 16.QUIRURGICOS g 19. OCUPACIONALES g 21. SEXUALES g 20. TRAUMATO LOGICOS
 2. EDAD DE ULTIMA 3. EDAD DE ULTIMA
GINECOLOGICOS 1. EDAD DE MENOPAUSIA MAMOGRAFIA CITOLOGIA 4. EMBARAZOS 5. PARTOS

8. TERAPIA HORMONAL g

ANDROLOGICOS 8. TERAPIA HORMONAL g 2. ANTIGENO PROSTATICO g

FARMACOLOGICO 2. AINES g 3. ANALGESICOS g 4. ANTI DIABETICOS g 5. ANTI HIPERTENSIVOS g 6. ANTI COAGULANTES

8. ANTIBIOTICOS g 10. ALERGIAS g 11. EFECTOS ADVERSOS g 12. POLI PRESCRIPTOR g 9. POLIFARMACIA g OTROS

5 ANTECEDENTES FAMILIARES Y SOCIALES ROJO= CON

1. CARDIO PATÍAS ng 2. DIABETES ng 3. HIPERTENSION ng 4. NEOPLASIA ng 5. ALZHEIMER ng 6.PARKINSON

8. VIOLENCIA INTRA 10. SINDROME DEL

FAMILIAR ng CUIDADOR ng

SNS-MSP / HCU-form.00000 / 2009 ATENCI

 OCUPACION ANTERIOR /
OCUPACION ACTUAL N° HISTORIA CLÍNICA

REGISTRAR LA VERSION TEXTUAL

CALIZACIÓ N, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, IRRADIACION, SÍNTOMAS ASOCIADOS, FACTORES QUE

AGRAVAN O MEJORANQUE RECIBE, ATIPIAS

ROJO= CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO

VERDE= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR

6. DIGESTIVO ng 7. GENITAL ng

13. METABOLICO ng

6. ALTERACION DEL
5. DESORIENTACION g COMPORTAMIENTO g

ROJO= CON PROBLEMAS. DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NÚ MERO Y LA FECHA, SI APLICA

VERDE= SIN PROBLEMAS. NO DESCRIBIR

5. DIETA BALANCEADA ng 6. ACTIVIDAD RECREATIVA ng

18. METABOLICOS g 6. CARDIO VASCULARES g

12. HEMO LINFATICOS g 13. INFECCIOSOS g

22. TIPO DE SECUELAS -
20. TRAUMATO LOGICOS g DISCAPACIDAD g
 5. PARTOS 6. CESÁ REAS

6. ANTI COAGULANTES g 7. PSICO FARMACOS g

OTROS g

VERDE= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR

ROJO= CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO

6.PARKINSON ng 7. TUBERCULOSIS ng

ATENCION GERIATRICA (1)

 ESTABLECIMIENTO APELLIDOS Y NOMBRES EDAD VIVE CON OCUPACION ANTERIOR /
OCUPACION ACTUAL

SI NO

1 MOTIVO DE CONSULTA INFORMANTE USUARIO

2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓ N, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O M
RESULTADOS DE EXÁ MEN

MEDICAMENTOS QUE RECIBE

ESTADO GENERAL DEPENDIENTE ¡c FRAGIL ¡c INDEPENDIENTE c

3 REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS ¡ CIRCULO= CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO

CUADRADO= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR
c CUADRADO= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR

1. VISION ¡c 2. AUDICION ¡c 3. OLFATO Y GUSTO ¡c 4. RESPIRATORIO ¡c 5. CARDIO VASCULAR

9. MUSCULO
8. GENITO - URINARIO ¡c ¡c 10. ENDOCRINO ¡c 11. HEMO LINFATICO ¡c 12. NERVIOSO
ESQUELETICO

4 ANTECEDENTES PERSONALES ¡ CIRCULO= CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO

CUADRADO= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR
c CUADRADO= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR

ALERTAS DE RIESGO 1. CAIDA ¡c 2. DISMOVILIDAD ¡c 3. PERDIDA DE PESO ¡c 4. ASTENIA ¡c 5. DESORIENTACION

GENERALES 1. INMUNIZACIONES ¡c 2. HIGIENE GENERAL ¡c 3. HIGIENE ORAL ¡c 4. EJERCICIO ¡c 5. ALIMENTACION

7. CONTROLES DE SALUD ¡c 8. ALERGIAS ¡c 9. OTROS ¡c

HABITOS NOCIVOS 1. TABAQUISMO ¡c 2. ALCOHOLISMO ¡c 3. ADICCIONES ¡c 4. OTRO HABITO ¡c

4. ESTOMATO
CLINICO QUIRURGICOS 1. DERMATO LOGICOS ¡c 2. VISUALES ¡c 3. OTORRINO ¡c LOGICOS ¡c 5. ENDOCRINOS

7. RESPIRATORIOS ¡c 8. DIGESTIVOS ¡c 9. NEUROLÓ GICOS ¡c 10. UROLOGICOS ¡c 11. HEMO LINFATICOS ¡c 12. INFECCIOSOS

14. MUSCULO
ESQUELETICOS ¡c 15. PSIQUIATRICOS ¡c
 2. EDAD DE ULTIMA 3. EDAD DE ULTIMA
GINECO OBSTETRICOS 1. EDAD DE MENOPAUSIA MAMOGRAFIA CITOLOGIA 4. EMBARAZOS 5. PARTOS

1. EDAD ULTIMO ANTIGENO 2. TERAPIA

ANDROLOGICOS PROSTATICO HORMONAL

FARMACOLOGICOS 1. AINES ¡c 2. ANALGESICOS ¡c 3. ANTI DIABETICOS ¡c 4. ANTI HIPERTENSIVOS ¡c 5. ANTI COAGULANTES

9. NUMERO DE
7. ANTIBIOTICOS ¡c 8. OTROS ¡c PRESCRIPTORES

5 ANTECEDENTES FAMILIARES Y SOCIALES CIRCULO: CON PA

3. HIPERTENSION
1. CARDIOPATÍAS ¡c 2. DIABETES ¡c ARTERIAL ¡c 4. NEOPLASIA ¡c 5. ALZHEIMER ¡c 6.PARKINSON

8. VIOLENCIA 10. SINDROME DEL

INTRAFAMILIAR ¡c CUIDADOR ¡c 11. OTROS ¡c

SNS-MSP / HCU-form.057 / 2010 ATENCION AL A

 OCUPACION ANTERIOR /
OCUPACION ACTUAL N° HISTORIA CLÍNICA

USUARIO CUIDADOR

DAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓ N,
RESULTADOS DE EXÁ MENES ANTERIORES, CONDICIÓ N ACTUAL, ATIPIAS

PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO

N PATOLOGIA, NO DESCRIBIR
N PATOLOGIA, NO DESCRIBIR

5. CARDIO VASCULAR ¡c 6. DIGESTIVO ¡c

12. NERVIOSO ¡c

PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO

N PATOLOGIA, NO DESCRIBIR
N PATOLOGIA, NO DESCRIBIR

6. ALTERACION DEL
5. DESORIENTACION ¡c COMPORTAMIENTO ¡c

6. ACTIVIDAD
5. ALIMENTACION ¡c RECREATIVA ¡c

6. CARDIO
5. ENDOCRINOS ¡c VASCULARES ¡c

12. INFECCIOSOS ¡c 13. ONCOLOGICOS ¡c

 7. TERAPIA
6. CESÁ REAS HORMONAL

5. ANTI COAGULANTES ¡c 6. PSICO FARMACOS ¡c

CIRCULO: CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO

CUADRADO= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR

6.PARKINSON ¡c 7. TUBERCULOSIS ¡c

ATENCION AL ADULTO MAYOR (1)

 6 SIGNOS VITALES, ANTROPOMETRIA Y TAMIZAJE
P.ARTERIAL P. ARTERIAL FRECUENCIA
TEMPERATURA °C PULSO / min PESO / Kg TALLA / cm IMC PERIMETRO CINTURA
ACOSTADO SENTADO RESPIR. / min

3. "LEVANTATE Y ANDA" 4. PERDIDA INVOLUNT. DE 5. PERDIDA DE MEMORIA

TAMIZAJE RAPIDO 1. DIFICULTAD VISUAL ¡c 2. DIFICULTAD AUDITIVA ¡c MAYOR A 15s ¡c ORINA ¡c RECIENTE

7. SE SIENTE TRISTE O
DEPRIMIDO ¡c 8. PUEDE BAÑ ARSE SOLO ¡c 9. SALE DE COMPRAS SOLO ¡c 10. VIVE SOLO ¡c
CP SP

7 EXAMEN FÍSICO REGIONAL (1 - 14) SISTEMICO (1 - 9) CIRCUL

1. Ó RG. DE LOS
1. PIEL. ¡c 2. CABEZA ¡c 3. OJOS ¡c 4. OÍDOS ¡c SENTIDOS ¡c 2. RESPIRATORIO

5. BOCA ¡c 6. NARIZ ¡c 7. CUELLO ¡c 8. AXILA - MAMA ¡c 4. DIGESTIVO ¡c 5. GENITO URINARIO

9. TÓ RAX ¡c 10. ABDOMEN ¡c 11. COLUMNA ¡c 12. PERINÉ ¡c 7. ENDOCRINO ¡c 8. HEMO LINFATICO

13. M. SUPERIORES ¡c 14. M. INFERIORES ¡c

SI NO

8 DIAGNOSTICOS P= presuntivo
D= definitivo P D CIE CLINICO, SINDRÓ MICO, PSICOLOGICO, FUNCIONAL,
NUTRICIONAL

9 PRUEBAS DIAGNOSTICAS REGISTRAR LOS EXAMENES DE LA

10 TRATAMIENTO 1. FUNCIONAL, 2. NUTRICIONAL, 3. PSICOLOGICO, 4. SOC

PROFESIONAL FIRMA CODIGO FECHA PROXIMA CITA FECHA Y HORA

SNS-MSP / HCU-form.057/ 2010 ATENCION AL A

 PERIMETRO RESPONSABLE
PERIMETRO CINTURA PERIMETRO CADERA
PANTORRILLA (SIGLAS)

5. PERDIDA DE MEMORIA 6. PIERDE PESO MAS DE 4,5 KG

RECIENTE ¡c EN 6 MESES ¡c

RESPONSABLE
(SIGLAS)

CIRCULO= CON PATOLOGIA, DESCRIBIR CON EL NUMERO

CUADRADO= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR

2. RESPIRATORIO ¡c 3. CARDIO VASCULAR ¡c

6. MÚ SCULO
5. GENITO URINARIO ¡c ESQUELETICO ¡c

8. HEMO LINFATICO ¡c 9. NEUROLOGICO ¡c

SINDROMES GERIATRICOS

FRAGILIDAD ¡ DISMOVILIDAD ¡
DEPRESION ¡ CAIDA ¡
DELIRIO ¡ MALNUTRICION ¡
ULCERAS POR
PRESION ¡ DEMENCIA ¡
INCONTINENCIA ¡ IATROGENIA ¡

REGISTRAR LOS EXAMENES DE LABORATORIO Y ESPECIALES SOLICITADOS

2. NUTRICIONAL, 3. PSICOLOGICO, 4. SOCIAL, 5. EDUCATIVO, 6. FARMACOLOGICO

FECHA Y HORA DE ATENCION HOJA

ATENCION AL ADULTO MAYOR (2)