Paludismo

Dirección Nacional de Epidemiología y Análisis de la Situación de Salud

-Dra. Patricia Angeleri-

Coordinación de Vectores
-Dra. Laura Brandt-

Septiembre 2018
 Paludismo en el mundo

Es una enfermedad muy frecuente a escala mundial. En 2016 se estima que hubo 216 millones de
casos y 445.000 muertes por paludismo a nivel mundial. La mayoría de los casos en 2016 se
registraron en la Región de África.
Razones para un nuevo marco conceptual
OMS propone un nuevo marco conceptual

Nueva
Estrategia técnica mundial
contra la malaria 2016-2030
Visión: un Visión:
mundounsin paludismo
mundo sin paludismo
Objetivos, hitos y metas de la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria
2016–2030
Objetivos Hitos Metas
2020 2025 2030

1. Reducir las tasas de mortalidad >40% >75% >90%

por paludismo en todo el mundo en
comparación con las de 2015

2. Reducir la incidencia de casos >40% >75% >90%

de paludismo en todo el mundo en
comparación con la de 2015
3. Eliminar el paludismo en los Por lo menos Por lo menos Por lo menos
países en los que siga habiendo 10 países 20 países 35 países
transmisión en 2015
4. Evitar el restablecimiento del Restablecimiento Restablecimiento Restablecimiento
paludismo en todos los países evitado evitado evitado
exentos de la enfermedad
Eliminación del paludismo en la estructura de la Estrategia
Técnica Mundial contra
Estrategia Técnicala Mundial
Malaria 2016-2030
contra la Malaria 2016-2030

Estrategia técnica mundial

contra la malaria 2016-2030

PILAR 1. PILAR 2. PILAR 3.

Lograr el acceso Acelerar los Tomar la vigilancia
universal a la esfuerzos hacia la del paludismo
prevención, el eliminación y como una
diagnóstico y el
lograr estar libre intervención
tratamiento del
de paludismo básica
paludismo

ARGENTINA SE SUMA A LA ESTRATEGIA

SE PREPARA PARA LA CERTIFICACIÓN

Ilustración
NOdel conjunto
EXISTE de intervenciones
UNA ESTRATEGIA ÚNICA

CONJUNTO DE INTERVENCIONES

Los Programas nacionales de Objetivos:

paludismo en cada país deben
definir el conjunto de intervenciones
específicas para cada zona con base
en la estratificación de la intensidad
de transmisión y según sus
características epidemiológicas,
ecológicas y sociales de la zona en
concreto.
Las intervenciones deben adaptarse
a las zonas geográficas especificas
de cada país.
 Mejorar y optimizar el control de
vectores y el manejo de los casos de
paludismo
Aumentar la sensibilidad y
especificidad de los sistemas de vigilancia
Acelerar la reducción de la transmisión
Investigar y tratar todos los casos de
paludismo
 Situación del Paludismo en Argentina

En pos de la certificación
de la eliminación

Hacia la certificación como país

LIBRE DE PALUDISMO
PALUDISMO en Argentina
Definición de eliminación de paludismo de la OMS
Definición de eliminación de paludismo de la OMS

Interrupción de la transmisión local, reducción de incidencia a cero de

casos autóctonos de paludismo por una especie determinada de
Plasmodium en una zona geográfica gracias a medidas deliberadas.

Es necesario adoptar varias medidas permanentes para prevenir el

restablecimiento de la transmisión.

Para Certificar la eliminación, se debe demostrar que:

Se ha interrumpido del todo la transmisión local, es decir, hay una
incidencia cero de casos autóctonos durante al menos los últimos
tres años consecutivos
Se utiliza en todo el país un sistema de respuesta y vigilancia
adecuado para prevenir el restablecimiento de transmisión de
casos autóctonos.
 Materiales
Definición elaborados de
de eliminación porpaludismo
el país y entregados
de la OMSen
Agosto de 2018 ante OMS
Informe de Eliminación del Paludismo en Argentina

Plan de Prevención del restablecimiento del Paludismo en la

Argentina

Guía de Vigilancia para la prevención del restablecimiento del

Paludismo en la Argentina

Guía para el Manejo Clínico de casos de Paludismo en Argentina

en contexto de eliminación

Guía de Vigilancia Entomológica y Control Vectorial para la

prevención del restablecimiento del Paludismo en la Argentina

Manual operativo para el Diagnóstico Laboratorial

 PALUDISMO: DEFINICIÓN DE CASO
1- Toda persona que presente fiebre (> de 38° C) o historia de fiebre, sin
etiología definida y que refiera al menos uno de los siguientes antecedentes
epidemiológicos:

- Que haya viajado a una zona con transmisión activa de paludismo en el

último año (extendido a 3 años para las para las áreas en riesgo de P. vivax) *
- Antecedente personal de haber padecido la enfermedad en los últimos 5
años**
- Que resida o haya viajado a zonas receptivas de Argentina en las que se
hayan presentado casos de paludismo en el último mes. O:
*Se considera un período de tres años para el antecedente epidemiológico de viaje, dado que es el lapso más
frecuente en el cual se pueden manifestar las recaídas de la enfermedad por P. vivax.
**Considerando que se han documentado recaídas hasta 5 años, se toma este período para identificación de las
mismas en los casos con enfermedad previa confirmada.
 PALUDISMO: DEFINICIÓN DE CASO

2 - Paciente que presente anemia, hepatomegalia y/o esplenomegalia

de causa desconocida (con o sin referencia de fiebre) y antecedente
de viaje a zona con transmisión de paludismo.

3 - Receptores de donaciones de sangre o trasplantes que presenten

fiebre sin etiología conocida durante los 3 meses posteriores a la
recepción. 
 PALUDISMO
Caso confirmado
Toda persona con detección de parásitos palúdicos:
Por microscopía en Gota Gruesa y extendido fino (frotis de sangre)
Que presente una PCR positiva
Que obtenga una prueba rápida positiva

Todos los casos de paludismo* requieren notificación nominal inmediata a través

del SNVS 2.0

Caso descartado de paludismo

Caso sospechoso en el cual no se detectaron parásitos palúdicos por
microscopía en frotis de sangre o en gota gruesa, o PCR negativa.
Para descartar el caso deben efectuarse al menos 2 gotas gruesas y frotis
diarios, tomados con un lapso mínimo de 8 hs a 12 hs entre ambos,
durante 3 días.
 Clasificación de casos
Según lugar y mecanismo de adquisición de la infección
Caso Local: debido a la transmisión por mosquitos y adquirido dentro del país. Puede
ser:
Caso Autóctono: cualquier caso contraído localmente, sin pruebas sólidas de un vínculo directo con un
caso importado.

Caso Introducido: un caso contraído localmente, con una fuerte evidencia epidemiológica que lo vincula
directamente a un caso importado conocido. Es la primera generación a partir de un caso importado.

 Recaída: Antecedentes de infección por P. Vivax o P. ovale; sin ningún caso epidemiológicamente
vinculado en los alrededores.

 Recrudescencia: Reaparición de la parasitemia asexuada de los mismos genotipos que causaron la

enfermedad inicial; se debe a la eliminación incompleta de los parásitos asexuados luego del tratamiento
antipalúdico

Caso Importado: debido a transmisión vectorial y adquirido fuera del país.

Caso Inducido: no debido a la transmisión vectorial. Los casos inducidos pueden

surgir de una infección congénita o por contaminación con sangre infectada.
 Sistemas de Vigilancia para todo el país
La estrategia para la vigilancia y prevención del restablecimiento del paludismo se apoya en 4
pilares:
D- detección temprana
T- tratamiento
I- investigación
R- respuesta

La vigilancia luego de la eliminación debe ser de alto nivel, para lo cual debe cumplir las
siguientes condiciones:
 Todos los casos sospechosos de paludismo deben estar debidamente notificados al SNVS
2.0.
 Todos los casos deben contar con diagnóstico a través de una prueba parasitológica.
 Las pruebas de diagnóstico deben estar sujetas a control de calidad.
 Todos los casos y focos deben ser investigados completamente.
 Los informes deben ser inmediatos y completos.
 Deben mantenerse registros de todas las pruebas e investigaciones realizadas .para
construir la base de pruebas para la eventual certificación del estado de eliminación del
paludismo.
 ¿Cómo se realiza la detección de casos?
Para evitar la reintroducción del paludismo, debemos detectar TODOS los casos importados……

Búsqueda pasiva Búsqueda proactiva

(utiliza definición de caso- se efectúa en (Toma de muestra a febriles y no
establecimientos de salud de todo el país) febriles- en localidades
receptivas seleccionadas)

CASO SOSPECHOSO
(Fiebre + epidemiología)

Búsqueda reactiva
(búsqueda de nuevos casos a partir de un
caso confirmado. La metodología varía
según área de riesgo)
 Síntomas = SFI
+
Antecedentes

SOLICITAR GOTA
GRUESA

EN CUALQUIER PARTE DEL PAÍS

 NOTIFICAR URGENTE
ANTE LA SOSPECHA

SOLICITAR GOTA DERIVAR las láminas AL LABORATORIO DE

REFERENCIA LOCAL
GRUESA

Iniciar tratamiento lo antes

posible, dentro de las 24hs. de
la sospecha

EN CUALQUIER PARTE DEL PAÍS

 USUARIO SNVS 2.0
NOTIFICAR URGENTE TELÉFONO DE CONTACTO
ANTE LA SOSPECHA del referente epidemiológico

DERIVAR AL LABORATORIO LISTADO DE REFERENCIA

DE REFERENCIA LOCAL EN CADA LABORATORIO

LISTADO DE
REALIZAR TRATAMIENTO INSTITUCIONES DE
SABER DÓNDE SE REFERENCIA
ENCUENTRA LA MEDICACIÓN BOTIQUÍN PALUDISMO
1 tto. Paludismo 1era línea
1 tto. Paludismo GRAVE

EN CUALQUIER PARTE DEL PAÍS

 Estratificación de Riesgo
• Herramienta que permite la orientación de las acciones y la optimización de la asignación de los
recursos para la vigilancia y el control de las diversas patologías. En paludismo, una vez que la
transmisión vectorial se ha interrumpido, dicha estratificación consiste en clasificar las unidades
geográficas según su receptividad y vulnerabilidad.
• La receptividad de un área geográfica se define como la idoneidad de su ecosistema para
permitir la transmisión del paludismo a través de sus vectores competentes. Por ende, las zonas sin
vectores no son receptivas al paludismo y se clasifican como tales.
• La vulnerabilidad mide el riesgo de reintroducción del paludismo en una zona determinada debido
a los flujos migratorios procedentes de zonas donde persiste la transmisión de la enfermedad. En
Argentina, donde la enfermedad ha sido eliminada y por lo tanto, no existe transmisión, el análisis
de la vulnerabilidad cobra especial relevancia para la vigilancia.
• Tanto la receptividad como la vulnerabilidad deben ser tenidas en cuenta para la toma de
decisiones, evaluarlas con el mayor nivel de desagregación geográfica posible para definir las
intervenciones a nivel local o regional

En Argentina se han identificado cuatro escenarios con diferente riesgo de

restablecimiento de paludismo
 Escenarios de riesgo de restablecimiento de
paludismo en Argentina
E.R. 1: alta receptividad y
vulnerabilidad

E.R. 2: Vulnerabilidad media/alta-

Receptividad media/alta

E.R.3: receptividad baja-

Vulnerabilidad media/baja (casos
históricos hace más de 40 años)

E.R. 4: sin riesgo (zonas no

receptivas)

Receptividad: dada por la presencia del vector

Vulnerabilidad: dada por la posibilidad de importación de casos (flujos migratorios)

 PALUDISMO en Argentina

Mapa de casos de
paludismo acumulados en
Argentina y distribución de
Anopheles.
Años 1970 - 2005
 ¿Qué debemos hacer ante todo caso detectado?
Notificación inmediata (permite el seguimiento del caso por parte
Caso sospechoso de las autoridades sanitarias y equipo de salud)

Toma de muestra para gota gruesa y frotis

Se observan parásitos: caso confirmado según especie No se observan parásitos: caso

descartado (se requieren al
Seguimiento del caso menos 3 muestras seriadas)
Tratamiento Evaluación de respuesta al
inmediato según tratamiento
normas
Clasificación según lugar/forma de adquisición de la infección.
Investigación de caso Identificación de contactos expuestos al mismo riesgo

Investigación entomológica Detección de anopheles con capacidad vectorial control

Búsqueda reactiva* Detección de casos relacionados no detectados por otras

búsquedas (otros casos importados- introducidos)
*La metodología de búsqueda reactiva varía dependiendo del riesgo epidemiológico existente en el área donde se detecta
el caso. La investigación entomológica y el control entomológico no aplican en el E.R. 4.
Resumen de acciones a llevar a cabo en los diferentes
escenarios epidemiológicos
INVESTIGA- VIGILANCIA
BÚSQUEDA BÚSQUEDA PASIVA INVESTIGACIÓN NOTIFICACIÓN
ESCENARIO CIÓN DE
REACTIVA PROACTIVA INTENSIFICADA ENTOMOLÓGICA DE CASO*
CASO

En localidades
Nominal e
I Siempre Siempre definidas por la Siempre Siempre
inmediata.
provincia

En localidades
Nominal e
II Siempre Siempre definidas por la Siempre Siempre
inmediata.
provincia
Dependiendo de las
condiciones
Dependiendo de la Dependiendo de
climáticas y Nominal e
III Siempre investigación - la investigación
ambientales de la inmediata.
entomológica entomológica
localidad en la que
se detecta el caso
Limitada a los
contactos que via- Nominal e
IV Siempre - - -
jaron con el caso a inmediata.
la misma zona.

*Los casos sospechosos detectados durante la búsqueda reactiva o la investigación epidemiológica deben ser notificados de forma
nominal e inmediata, independientemente de que luego resulten confirmados o descartados.
 PALUDISMO Severo
• Paludismo cerebral: comportamiento anormal, deterioro de la conciencia,
convulsiones, coma u otras anormalidades.
• Anemia severa debido a hemólisis.
• Hemoglobinuria.
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
• Anormalidades en la coagulación sanguínea.
• Baja presión sanguínea por colapso cardiovascular.
• Insuficiencia renal aguda.
• Hiperparasitemia, donde más del 5% de los glóbulos rojos están
infectados por parásitos del paludismo.
• Acidosis.
• Hipoglucemia.

EL PALUDISMO ES MÁS GRAVE EN:

• Lactantes, niños menores de cinco años, embarazadas, ancianos y pacientes
inmunocomprometidos.
TRATAMIENTO DE P. VIVAX , P.OVALE, P. MALARIAE Y P.
KNOLEWSI: Dosis y esquemas recomendados
Cloroquina: 25 mg/kg dosis total, repartidos en tres días
Primaquina: 0, 25 – 0,50 mg / Kg / día por 14 días
Droga Pacientes Dosis
Las mujeres embarazadas,
25 mg/kg dosis total repartidos de niños < de 6 meses y mujeres
Cloroquina: la siguiente forma:
Presentación:
Niños y adultos
  que amamantan niños < de 6
150 mg base por
comprimido 
Dosis inicial: 10 mg/kg 1er día
Segunda dosis: 10 mg/kg/ 2° día
meses, no deben recibir
Tercera dosis: 5mg/kg 3er día Primaquina.

  0,25-0,50 mg/kg/día VO por 14 El tratamiento en embarazadas se

Adultos
Primaquina días
realiza con dos comprimidos de
Presentación:
15mg, 7.5mg y 5 Cloroquina por semana durante el
mg*  Niños 0,25 mg/kg/día, 14 días
embarazo , parto y lactancia. Luego
Fuente: WHO. Guidelines for the treatment of Malaria. Third edition. World Health Organization 2015. de este período dar la Primaquina
Plasmodium malariae y P. knolewsi se trata con la misma dosis de por 14 días. que P.
Cloroquina
vivax, pero no requiere Primaquina.
TRATAMIENTO DE P. FALCIPARUM. Dosis * y esquemas
recomendados
Artemeter + Lumefantrine (Coarten NR)
•Rango de dosis: Artemeter 5- 20 mg/Kg y Lumefantrine 239- 114 mg/kg

Primaquina dosis única 0,75 mg por Kg. de peso

Primaquina dosis única 0,75
Dosis (mg) de artemeter + Lumefantrine,
Peso corporal Kg.
administrada 2 veces por día **, durante 3 días mg por Kg. de peso. NO se
debe administrar Primaquina
5 a < 15 20 +120 = 1 compr. / dosis en embarazadas, en
15 a < 25 40 + 240= 2 compr./ dosis menores de seis meses, ni en
25 a < 35 60 + 360 = 3 compr. / dosis mujeres que amamantan
bebés menores de 6 meses.
≥ a 35 80 + 480= 4 compr / dosis
En casos excepcionales que no
** La segunda dosis debe administrarse a las 8 horas. y las
siguientes cada 12 horas. cuenten con la identificación de
especie (Plasmodium Sp), tratar
Fuente: WHO. Guidelines for the treatment of Malaria. Third
edition. World Health Organization 2015.
como P. falciparum
 TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA
Para fallo terapéutico por P. vivax, tratar con artemeter mas lumenfantrine en la
dosis recomendada para P. falciparum.

Para fallo terapéutico por P. falciparum tratar con artesunato parenteral.

Estos pacientes deben ser consultados siempre con un

especialista en infectología.
TRATAMIENTO DEL PALUDISMO GRAVE
Artesunato. Dosis recomendadas para el tratamiento por Paludismo grave

Droga Pacientes Dosis

2,4mg/kg/dosis, administrados
> de 20 Kg peso
Artesunato* cada 12 hs
3 mg/kg/dosis, administrados cada
< de 20 Kg peso
12 hs
*Las primeras 3 dosis deben ser administradas cada 12 hs por vía EV o IM y luego una dosis EV cada 24 hs si el
paciente no tolera la vía oral o no mejora. Luego dar esquema de tratamiento completo por vía oral:
para P. falciparum: Artemeter –Lumefantrine por 3 días (ver esquema previo) más Primaquina 0,75mg/kg/día
una única dosis (administrada el primer día de tolerancia oral) o 0,25 mg–0,50mg/kg/día durante 14 días para
P. vivax.
 SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

Se realiza con la toma seriada de gota gruesa y extendido fino los días 1,
2, 3, 7, 14, 21 y 28 postratamiento; y 1 vez al mes durante 6 meses en caso
de P. vivax.

Las muestras tomadas los días 1 a 3 tienen por objeto detectar la falla
terapéutica temprana; entre los días 4 a 28 se busca fallo clínico tardío o fallo
parasitológico tardío.
 Ustedes son Actores Claves
• Sin sospecha no hay diagnóstico Por una Argentina certificada !!
• Sin diagnóstico correcto y
oportuno no hay tratamiento
adecuado
• Sin tto. adecuado hay riesgo de
casos complicados y muerte
• Sin notificación no se
desencadenan las medidas de
control
• Sin medidas de control vectorial

Aumenta la posibilidad del

reestablecimiento