Modalidades de la Historia Clínica. Dr.

Benjamín Díaz Jiménez

INTRODUCCION
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Es frecuente encontrar en la literatura especializada, modelos conceptuales para el desarrollo de

modelos educativos, de planes y programas de estudios. Sin embargo, abundan menos los trabajos que
proponen modelos de planeación didáctica a nivel de un curso o un tema y una lección o clase.

En los últimos 150 años la medicina ha obtenido más logros y progresos que en todos los años
anteriores de su historia. Este avance ha dependido básicamente de una aproximación realista y
1

científica de los problemas de salud y se refleja necesariamente en el concepto que hoy se tiene de la
enfermedad.

Según el punto de vista de la medicina actual, las enfermedades son tipos específicos de reacciones
somáticas y psíquicas ante alguna clase de lesión o cambio que afecte al medio ambiente interno o
externo del organismo. Por lo tanto, sólo pueden ser entendidas y tratadas cuando sus signos
observables se relacionan con un conjunto de conocimientos sobre cómo funciona el organismo
humano, sano o enfermo. En medicina, cuando los errores de diagnóstico y tratamiento no se deben a
desconocimiento del funcionamiento y estructura del cuerpo humano, casi siempre tienen su origen en la
falta de un método adecuado en el estudio del paciente, ya sea este un individuo o que sea una familia.
Por lo tanto, lo que caracteriza fundamentalmente a la medicina científica moderna es su preocupación
por el estudio y dominio de los métodos utilizados para realizar el estudio integral del enfermo.
2

La historia clínica, ya desde la antigüedad, tiene importancia capital cuando Hipócrates ya vislumbra su
elaboración con cierto "matiz" conceptual desde el punto de vista científico en sus famosas "historias
clínicas", por lo que es conveniente mencionar la historia de este importante documento para darse
cuenta que el concepto de "científico" no es reciente.

En los capítulos siguientes definimos la historia clínica desde el punto de vista del método clínico; su
función, su estructura, poniéndose énfasis en el formato tradicional; las diferentes formas de este
documento; la vinculación de la historia clínica con otros contenidos, programas y años de estudio
proponiéndose finalmente una técnica de evaluación adecuada y necesaria en este primer año.

1 REV. FAC. MED. vol XXVII, año 27, No. 2, 1984. pp 85.
2 ídem
Modalidades de la Historia Clínica. Dr. Benjamín Díaz Jiménez 2

ANTECEDENTES DE LA HISTORIA CLINICA

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El ser humano de la prehistoria y las épocas más remotas sufría el azote de múltiples enfermedades, que
todavía nos ocupan en la actualidad. En ninguna época ha existido el paraíso de la salud.
En las antiguas grandes culturas de Mesopotamia y Egipto fueron durante milenios moneda corriente la
medicina de origen religioso, mágico y empírico que apenas pueden distinguirse entre sí. Los textos
médicos babilonios más antiguos, elaborados en escritura cuneiforme, ponen de manifiesto la teoría
demonológica sobre el arte de curar. La posesión de los enfermos por parte de los demonios y su
exorcización profesional mediante rituales de curación constituyen un concepto de curación primitivo,
cuyos rastros han sobrevivido hasta la fecha, por ejemplo, la psicoterapia. Los conjuros, las
adivinaciones y los medios mágicos como los amuletos, completaban el conjunto de consejos prácticos
para el diagnóstico y la terapia, tal y como lo contemplaban en los papiros de Egipto. 3

La fundamentación de la medicina europea en la antigua Grecia gracias a los escritos de Hipócrates, se

basa esencialmente en el concepto del poder curativo de la naturaleza (physis), que la medicina natural
reivindica como propio. Por tanto la historia clínica coincide con un sistema filosófico, un motivo de
estudio, un interés por la naturaleza . El interés por investigar la "physis", creó escuelas para observar,
4

discutir y analizar todos los fenómenos naturales; la medicina griega no fue más que un aspecto de ese
interés. Se cumple algo semejante en el caso de la imagen filosófica de la naturaleza del ser humano y el
5

microcosmos, de la teoría de los fluidos así como de la teoría de la vida sana.

Sorprendentemente el nacimiento de la medicina científica no sustituyó en la Antigüedad clásica a la
medicina religiosa. Muy al contrario, el culto a los dioses, con poderes curativos, floreció junto con
aquella medicina. Ambos sistemas se complementaron.
De hecho, es necesario conocer lo mágico de la medicina antigua para comprender lo científico de la
misma a partir de que Hipócrates realiza los primeros documentos que tienen ya un intento de "historia
clínica". La historia clínica empezó con este médico; en el Corpus hipocraticum están las obras escritas
por él mismo conocidas como Epidemias I y III, en los que, para ilustrar el texto, aparecen reunidas 42
historias clínicas. Sin embargo existen aún precursores de estos documentos, por ejemplo, las tablillas
6

de arcilla o los relatos asentados en el papiro Smith, el Ebers, pero con la limitante que se refieren más a
diagnósticos y tratamientos que realmente a una historia clínica como tal. En cambio las historias de
7

Hipócrates fueron relatos minuciosos y objetivos de lo que el médico vio y observó; no anotaban
antecedentes patológicos, la historia se limitaba a describir la enfermedad y, sin comentarios, se
interesaba por la localización del enfermo y la época del año. Las historias hipocráticas presentaban las

3 Crónica de la Medicina, Tomo I pp. 7. Laboratorios Bayer. 1994.

4 Martin, Abreu Luis. Fundamentos del Diagnóstico clínico. Fco. Méndez Cervantes. 5ta.ed. México, 1982.
5 ídem (1)
6 ídem (1)
7 Crónica de la Medicina, Tomo I pp 7. Laboratorios Bayer. 1994.
Modalidades de la Historia Clínica. Dr. Benjamín Díaz Jiménez 3
modificaciones de la enfermedad y las alteraciones de la physis o naturaleza producidas en el paciente
sin distinguir lo subjetivo de lo objetivo; todas eran alteraciones de la physis y los signos y los síntomas
tenían para el médico un valor semejante. 8

En la Edad Media hay un desarrollo desigual. La tradición de la medicina antigua se cultivó y continuó
desarrollando en el Oriente, donde cabe destacar, en primer término, la medicina árabe junto a la
bizantina. Se extendió junto con el Islam por los centros científicos y las escuelas de medicina de
Occidente. Su práctica médica basada en las plantas y la atención hospitalaria apenas puede compararse
con el nivel científico de la cultura médica árabe. Durante este tiempo se olvidaron de hacer historias
9

clínicas, teniendo que pasar diez largos siglos para que se efectuaran de nueva cuenta sin seguir una
forma, contenido u objeto, ya que las enseñanzas y las prácticas eran heterogéneas.
El médico medieval salió de las aulas con gran preparación teórica, pero sin haber atendido pacientes;
estas condiciones motivaron que los médicos experimentados escribieran, para ayuda de los novatos,
una serie de notas que normaban sus acciones. En general fueron relatos de enfermedades padecidas por
sus enfermos y la actitud que tuvieron con ellos. Esas historias clínicas se conocían como Consilia
(plural de consilio). Eran recopilaciones de casos escritos por notables médicos medievales. 10

Aunque en los consilia se solía referir un caso clínico concreto, el recopilador especulaba sobre los pros
y contras de cada medicamento, los ambientes y climas más adecuados, el tipo de alimentación más
conveniente, las horas precisas de sueño o vigilia, las fórmulas escritas de los medicamentos. No hay
relación directa entre las historias clínicas de Hipócrates y los consilia, pues corresponden a momentos
filosóficos y propósitos diferentes. Los consilia son bases sobre las cuales se colocó toda la ciencia de la
época, referida en un caso real sujeto de especulación.
En el Renacimiento ocurre un cambio importante en la historia clínica y es el hecho de que pasa a ser
un relato más concreto, más específico y más directamente observado y reafirmado por la incorporación
del hallazgo necrópsico. Vesalio ya describe en su obra de anatomía alguna historia clínica con
resultados de necropsia y descripción de datos anatomopatológicos, conducta seguida por sus
discípulos con Eustaquio, Falopio, Valverde.
El consilium se convierte en observatio durante el siglo XVII adquiriendo tal importancia que pasan de
30 los libros de historias clínicas con resultados necrópsicos.
Sydenham trató de establecer un sistema naturae aplicado a la medicina, concediendo al síntoma y al
signo más importancia que al estudio postmortem. Aparece el término historia morbi, que fue la historia
de la enfermedad en su conjunto y a su vez en su individualidad. Sydenham aplicó en la enfermedad la
observación y sistematización de los síntomas, hizo descripciones patológicas idóneas, sistematizadas,
sin casos raros, fundadas en síntomas específicos y conservando la importancia hipocrática de la physis,
no la consideró afectada sino como un moderador más de la naturaleza. 11

8 Martin, Abreu Luis. Fundamentos del Diagnóstico Clínico. Fco. Méndez cervantes. 5ta.ed. México,1982.
9 Crónica de la Medicina, Tomo I pp 16. Laboratorios Bayer.1994.
10 Martin, Abreu Luis. Fundamentos del Diagnóstico Clínico. Fco. Méndez Cervantes.5ta.ed. México, 1982. pp13.
11 ídem. pag 15
Modalidades de la Historia Clínica. Dr. Benjamín Díaz Jiménez 4
Durante el siglo XVIII, se establecieron los primeros fundamentos de la moderna medicina. La
neurofisiología, la embriología, la formación de los médicos al pie de la cama del paciente, el
establecimiento de un sistema asistencial estatal , el estudio de las enfermedades mentales, del sueño, del
delirio, la generalización de la vacunación antivariolosa, etc. no sólo indican el progreso científico y
experimental, sino también la "medicalización" en ámbitos cada vez mayores de la sociedad.
En el siglo XIX Virschow estudia la patología celular , Morgagni cita en una de sus obras más
12

importantes, más de quinientas historias clínicas con diagnóstico necrópsico. Boerhaave fue minucioso
en la descripción del síntoma y sistemático en la clasificación del diagnóstico, determinando así, normas
precisas para uniformar el relato en la historia clínica. De la unión de estas obras, Francisco Bichat,
estableció las bases de lo que fuera la medicina anatomoclínica. 13

Al mismo tiempo surgen nuevos métodos de exploración física, como la percusión difundida por
Augenbrugger y la auscultación por Laennec, hasta que Corvisat relacionó la historia clínica con la
exploración del enfermo 14

Hace unos 100 años la medicina y la sanidad alcanzaron definitivamente una forma cuyos contornos
podemos reconocer todavía en la actualidad: investigación básica en los laboratorios, higiene con bases
bacteriológicas en la práctica clínica, establecimiento de la seguridad social mediante las casas de
enfermedad y los médicos que trabajan para ellas, creación de hospitales y dispensarios. El
descubrimiento de los rayos X, las vacunaciones preventivas y la quimioterapia son algunos ejemplos. 15

De 1830 a 1840 los progresos en fisiología de Muller, Magendie y de Claudio Bernard, permitieron
conceptualizar al síntoma como parte de un proceso fisiopatológico producido por la enfermedad. Los
descubrimientos de los dos últimos siglos llevaron a los franceses a diseñar una historia clínica que
almacenara la información desde el nacimiento. La historia clínica francesa es interesante por el enorme
16

contenido biológico del paciente, pero poco útil para la práctica asistencial diaria.
Durante los últimos años existe la tendencia a elaborar una historia clínica integrada exclusivamente por
problemas del paciente y asistida por computadora, sin embargo, el médico quiere volver a lo que
realmente es considerado como el "acto médico": la relación humana entre el médico y el paciente,
que no debe perderse por sobre todas las cosas. 17

12 Betimann O. A pictorial History of Medicine. Chas. C. Thomas Pub.2nd.Printing 1956

13 ídem. (10)
14 Martin, Abreu Luis. Fundamentos del Diagnóstico Clínico. pp 15
15 Crónica de la Medicina. Tomo I. Laboratorios Bayer. 1994 pp 7
16 Betimann O. A pictorial History of Medicine. Chas. C. Thomas Pub, 2nd Printing 1956.
17 Martin, Abreu Luis. fundamentos del Diagnóstico Clínico. pp17.
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DEFINICION Y FUNCION DE LA HISTORIA CLINICA

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El método científico se ha definido como un conjunto de procedimientos que debe emplear el ser
humano en la demostración de la búsqueda de la verdad. Si bien es cierto que cada ciencia le imprime
rasgos particulares, estos resultan ser sólo adecuaciones y nunca cambios en la esencia del método
científico. 18

Mario Bunge y Bertrand Roussell coinciden, en señalar que el método científico esta constituido de tres
grandes etapas: la primera es la observación de hechos significativos; la segunda, la formulación de una
hipótesis que establecen relaciones lógicas entre los hechos observados y la última consiste en la
deducción de esa hipótesis a consecuencias que puedan ser puestas a prueba por la observación y la
experimentación. 19

La medicina como ciencia encaminada a la salud del hombre tiene la necesidad de dominar el método
científico y su aplicación en la práctica médica, pues estos procedimientos son el camino más seguro
para llegar al conocimiento científico del proceso salud-enfermedad, en su sentido más amplio y
establecer un diagnóstico individual o colectivo.
Se define así a la historia clínica como el instrumento del método clínico que integra los antecedentes
de enfermedad, los factores ambientales y sociales del individuo sano o enfermo así como los datos
de la exploración física para poder llegar a un diagnóstico presuntivo o definitivo, a un plan
terapéutico y a un pronóstico.
Nuestros primeros momentos con un paciente están llenos de información visual, auditiva y táctil que
determina tanto la eficacia como los costos de nuestra asistencia posterior. De todos los diagnósticos
que se harán en algún momento, la mayoría se realizan durante la historia clínica. Crombie documentó 20

que el 88% de los diagnósticos en asistencia primaria se establecieron al final de una breve historia
clínica y algún tipo de examen físico, de manera similar Sandler halló que al 56% de los pacientes de
21

una consulta de medicina general se les había asignado diagnósticos correctos al final de la historia
clínica y que esta cifra aumentaba al 73% al final del examen físico.
La historia clínica nos permite efectuar otros tres actos clínicos importantes:
1.- En muchas afecciones nos proporciona todo lo necesario para llegar al diagnóstico. Esta facultad va
más allá de los diagnósticos "instantáneos" alcanzados cuando vemos la facie patognomónica de un
síndrome Down o un exantema característico en la infancia.
2.- Con una capacidad similar, nos permite descartar hipótesis diagnósticas. Esta capacidad se extiende
más allá de la cabecera del paciente.

18 Laudet, O.: Filosofía y Medicina, EMECE editores, p l6, Buenos Aires, 1977.
19 Roussell, B.: La Perspectiva Científica. Edit. Ariel, p. 26-32, Barcelona, 1971.
20 Crombie, DL. Diagnostic process. J.Coll Gen Pract 1963; 6:569-589.
21 Sandler G. The importance of the history in the medical clinic and the cost of unnecesary tests.
Am Heart J. 1980; 100:928-931.
Modalidades de la Historia Clínica. Dr. Benjamín Díaz Jiménez 6
3.- Identificar pacientes en una fase inicial de afecciones, que, si no se tratan, pueden conducir a la
incapacidad o en última instancia a la muerte.
Por lo tanto, la obtención de un interrogatorio cuidadoso y la realización de un examen físico completo
y detallado, son elementos venerados del arte de la medicina; son la mejor serie de pruebas diagnósticas
de las que siempre disponemos
La importancia de la historia clínica no se limita al aspecto puramente médico, como probablemente así
era en la antigüedad. En los tiempos actuales la función es aún extramédica, siendo considerado un
documento médico legal.
Ya desde los años sesentas, en Estados Unidos de Norteamérica, la Comisión Norteamericana de
Acreditación de Hospitales, emite un informe en el cual se exponen reglas básicas que deben regir para
las historias clínicas: "Los documentos médicos y las historias clínicas son un instrumento muy
importante en la práctica de la Medicina. El cuidado de los enfermos se basa en los datos o
instrucciones en ellos escritos; los documentos son el medio de comunicación entre el médico y otros
grupos profesionales que colaboran en la atención de los pacientes; proporcionan evidencia
descriptiva del curso de la enfermedad y del tratamiento y sirven de base para la revisión y el estudio
de la patología y la terapéutica.....La evidencia documental es un reflejo fiel del cuidado del paciente
y la Comisión evalúa los servicios del hospital según los datos registrados en sus historias clínicas. De
acuerdo con este principio, la Comisión ha establecido normas concretas para la preparación de estos
documentos que tienen por objeto uniformar las estadísticas." 22

En este párrafo se observa concretamente el aspecto médico y aún el aspecto legal que este documento
implica. Esta situación probablemente se ha reafirmado más aún en los últimos años, no solamente en
los EUA sino en nuestro propio país, debido a las condiciones sociales y legales existentes; el recurrir a
un expediente clínico y a una historia clínica es por demás inobjetable desde el punto de vista médico
legal.

22 Rev. Interamerica de Hospitales."La historia clínica", por Freitas Carvalho L. Vol.19 No.7, 1963.
Modalidades de la Historia Clínica. Dr. Benjamín Díaz Jiménez 7

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA

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Una historia clínica completa y eficiente es el resultado de una investigación minuciosa de los
antecedentes clínicos y sociales del paciente, desde la queja, el examen físico, los exámenes
complementarios hasta el diagnóstico definitivo y tratamiento subsiguiente. Las informaciones
contenidas en ella deben justificar plenamente, tanto el diagnóstico como el tratamiento y resultados
respectivos. 23

La mayoría de los autores aceptan una estructura "Standard" para la elaboración de este documento.
Inicialmente los pacientes se examinan para descubrir y caracterizar sus anormalidades. Este primer
examen es la piedra fundamental del diagnóstico y el tratamiento. Los exámenes subsiguientes durante
la evaluación de la enfermedad tienen especialmente el mismo objetivo: descubrir cambios en el paciente
y su enfermedad y guiar el tratamiento ulterior.

El examen del paciente consta de tres partes separadas pero en relación entre sí: la historia clínica, la
exploración física y los procedimientos secundarios. 24

Por lo general el médico procede en ese orden. Inicialmente interroga al paciente, luego lo examina y, al
final, ordena o realiza otros procedimientos de diagnóstico. Es oportuno recordar que la única
excepción a este procedimiento es la exploración dermatológica, en donde primero de explora y luego,
o al mismo tiempo, se interroga.

Los tres procedimientos tienen como finalidad la detección de anormalidades, pero para ello se deben de
hacer comparaciones. Algo es anormal, sólo si difiere de lo normal y no hay dos seres humanos
"normales" que sean idénticos. 25

La historia clínica es el punto de partida para un diagnóstico y el médico hábil generalmente llega a
obtenerla correctamente. Es natural que los médicos traigan amplios conocimientos para el examen y los
empleen para mejorar su eficiencia. Pero aún así deben seguir cierto plan ordenado, para no pasar por
alto datos pertinentes. 26

23 Rev. Interamericana de Hospitales."Organización del Departamento de Historias Clínicas y estadística".

Vol.21 No. 8, pags. 14-18 y 19. 1965.
24 En la escuela anglosajona, el término "historia clínica" se refiere exclusivamente al capítulo de interrogatorio. En
México, la Historia Clínica incluye: interrogatorio, exploración física y exámenes complementarios.
25 Lawrence,B Hobson. Manual de Propedéutica Clínica Médica. Edit. El Manual Moderno, México 1992.
26 ídem (28)
Modalidades de la Historia Clínica. Dr. Benjamín Díaz Jiménez 8
Así , la historia clínica debe comprender un interrogatorio de datos, tanto próximos como remotos, con
preguntas generales que orienten o detecten algún padecimiento, y ya en un problema determinado, se
harán las preguntas dirigidas tanto en antecedentes como en el aparato o sistema que pudiera resultar
comprometido, y los datos mínimos, pero completos de la exploración física general que den idea del
terreno en que se desarrolla un padecimiento y la descripción precisa y clara de las alteraciones físicas
encontradas. 27

Conviene mencionar que dentro de la estructura general de las historias clínicas, deben ser
contemplados los siguientes aspectos:

Lenguaje: debe supeditarse al propio de la medicina y familiarizarse con el modismo y lenguaje de la

gente, pues es posible que conozcan la misma enfermedad, pero con diferentes términos. Solo en el
caso de que el vocabulario científico no alcanzara a cubrir una denominación, lo relatado por parte del
paciente, se anotará entre comillas.

Estilo: reflejará una historia precisa, clara y fácil de comprender, ya sea para un auditorio o para el
lector que la consulta debiendo ser relatada como si éste fuera el propio explorador o interrogador.

Extensión: el que una historia clínica conste de un exagerado número de cuartillas no quiere decir que
sea excelente, sin embargo sí es conveniente tener en mente esta situación para que se trate de hacer un
documento con adecuada extensión, si bien es cierto que dependerá de cada médico y de su criterio.

Redacción: a pesar de que el Dr. Luis Martín Abreu en su obra menciona que dependerá del objetivo
para la que sea elaborada, conviene mencionar que la redacción deberá ser siempre en lenguaje técnico,
coherente y congruente. Si es para conocimiento del paciente, no importa, pues en última instancia se le
explicaría en sus propios términos; si es para material de publicación, para estadística, etc, debe
contener el mismo principio. No está registrado que haya diferentes estilos de redacción para cada
historia clínica. Desde el punto de vista puramente médico, es uno solo.
La estructura esencial de la historia clínica debe contener, necesariamente, los pasos que se han
mencionado al principio de este capítulo, pero siempre basada en el llamado Método Clínico, definido
como un conjunto de procedimientos mediante los cuales se plantean los problemas clínicos, en forma
de diagnósticos presuntivos, poniéndose a prueba para su validación o invalidación.

Por lo tanto, utilización del método clínico y su expresión escrita llamada historia clínica, consta de los
siguientes apartados: Ver cuadro l

27 Martin, Abreu Luis. Op citada. pag 30.

Modalidades de la Historia Clínica. Dr. Benjamín Díaz Jiménez 9
CUADRO 1.-ETAPAS DE LOS METODOS CIENTIFICO Y CLINICO

CIENTIFICO CLINICO
Reconocimiento del problema y obtención de datos
Observación de hechos relevantes
clínicos por:
-Interrogatorio
-Exploración física

Prueba de la hipótesis: Prueba del diagnóstico clínico:

-observación interrogatorio y exploración
-experimentación intencionados.
-Exámenes paraclínico
-Terapéutica inicial
-Evolución

Configuración del diagnóstico:

Validación de la hipótesis
-curación
-rehabilitación
-Pronóstico
Invalidación de la hipótesis Error diagnóstico
Persistencia o agravación del cuadro
-retroceso a etapas previas o de lo contrario
rio muerte del paciente

Med.Vol. XXVII.Año 27, No.2, 19 Tomado de Rev. Fac. Med. 1984.

El formato de la historia clínica debe contener todos los capítulos aceptados tradicionalmente, como lo
establecen los libros de propedéutica:

INTERROGATORIO

FICHA DE IDENTIFICACION.- Parte de la historia clínica que nos sitúa al paciente en ciertas
variables relacionadas a persona, lugar y tiempo. Aparte de individualizar al paciente, nos sirve como
auxiliar en el diagnóstico al conocer ciertas variables clínico-epidemiológicas.
Nombre, edad, sexo, estado civil, escolaridad, ocupación, lugar y fecha de nacimiento, lugar de
residencia, religión, fecha de estudio, tipo de interrogatorio, número de expediente.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.- Serie de padecimientos hereditarios, transmisibles y

de la dinámica familiar, que ocurren o han ocurrido en consanguíneos cercanos y de personas que
conviven constantemente con el paciente.

Metabólicos, fímicos, luéticos, hemofílicos, neurológicos, psiquiátricos. oftalmológicos, congénitos,

cardiovasculares, hipertensivos, neoplásicos, urológicos, reumatológicos, alérgicos
Modalidades de la Historia Clínica. Dr. Benjamín Díaz Jiménez 10
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.- Son datos del paciente que se refieren a
costumbres y género de vida, del lugar donde vive, así como hábitos y factores de riesgo a los que se ve
sometido en ese ambiente.

Habitación, higiene personal y general, alimentación, tabaquismo, alcoholismo, toxicomanías de otro

tipo, deportes, inmunizaciones y presencia de Combe.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.- Serie de padecimientos que en algún

momento de la vida del paciente le afectaron.

Enfermedades comunes en la infancia, amigdalitis de repetición, diarreas, disentería, epilepsia,

psicopatías, hepatitis, ictericia, blenorragia, otitis, hemorragias, cardiopatías, hipertensión, etc., así
como traumatológicos, transfusionales, quirúrgicos, alérgicos

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS.- Son datos propios de la mujer, importantes para

evaluar el funcionamiento genital y reproductor, sobre todo en mujeres en edad fértil

Menarquia, tipo menstrual, inicio de vida coital, dismenorrea, síndrome premenstrual, cambios
menstruales post vida coital, gestas, paras, abortos, cesáreas, óbitos, complicaciones de los
embarazos, de los partos, puerperios previos, fechas de última menstruación, del último parto, estado
de los neonatos, métodos contraceptivos, flujos transvaginales, menopausia y síndrome climatérico.

PADECIMIENTO ACTUAL.- Son las molestias y/o razones, referidas por el paciente y que lo
motivan a acudir a consulta.

Contiene: inicio, evolución, estado actual

APARATOS Y SISTEMAS.-

Digestivo, respiratorio, cardiovascular, urinario, genital femenino, genital masculino, endocrino,

hemático y linfático, músculoesqueletico, piel y anexos, sistema nervios central y periférico.

SINTOMAS GENERALES.-
Anorexia, astenia, adinamia, fiebre, diaforesis, escalofríos, variaciones de peso

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE PREVIOS

Modalidades de la Historia Clínica. Dr. Benjamín Díaz Jiménez 11
DIAGNOSTICOS PREVIOS
TERAPEUTICA EMPLEADA PREVIAMENTE.
EXPLORACION FISICA

Esta segunda parte de la historia clínica debe ser investigada por segmentos corporales, de acuerdo al
siguiente esquema:

Somatometría y signos vitales

Inspección general
Cabeza
Tronco: cuello, tórax, abdomen, genitales, tactos rectal y vaginal, columna vertebral.
Extremidades torácicas y pélvicas.
Exploración neurológica.

(Deberá efectuarse este procedimiento siguiendo las técnicas exploratorias: inspección, palpación,
percusión y auscultación).

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio y gabinete.
Modalidades de la Historia Clínica. Dr. Benjamín Díaz Jiménez 12

FORMAS DE HISTORIAS CLINICAS

___________________________________________________________________

El diagnóstico clínico y las decisiones terapéuticas las toman los médicos basándose en los datos
adquiridos por medio de entrevistas, observaciones y estudios de laboratorio. Los métodos tradicionales
para adquirir tales datos resultan ya inadecuados para cubrir las necesidades de una población
rápidamente creciente de la ciencia médica, enormemente más compleja. Consumen tanto tiempo que
empiezan a dificultar el tratamiento eficaz, por lo que necesitan nuevas técnicas que liberen al médico
del trabajo que implica recoger y elaborar los datos médicos. 28

El hecho de que desde hace muchos años la medicina tuviera ya divisiones conocidas como
especialidades y aún en subespecialidades, condiciona que la historia clínica general sufriera
adaptaciones, de acuerdo a las necesidades de cada especialidad. Es entonces cuando aparecen las
historias clínicas pediátricas, cardiológicas, neurológicas, etc.

Con este objeto se deben valorar las tres formas posibles de un esquema-formato de historia clínica
general, pues cada especialidad, como se ha mencionado, hace referencia a determinados datos de
utilidad particular:

1.- En forma de capítulos con su correspondiente espacio en blanco. Anexo I.

2.- En forma de capítulos con los distintos incisos a interrogar o explorar, que sirven como
recordatorio al médico que la elabora. Anexo II.
3.- Formato resumido, sin guías, solamente en hojas blancas.

l.- El formato por capítulos y con espacio en blanco permite seguir un ordenamiento previamente
aceptado en las instituciones y aún en forma privada. Especifica claramente la secuencia lógica del
método clínico.
2.- El formato utilizado por las especialidades, tampoco deja de tener la secuencia lógica del método
clínico, pero es más concreto y así lo especifica en sus guías de síntomas y signos, que especifica
claramente y haciendo énfasis en los que más le relacionan.

28 Joseph, M. Kiely: Técnicas Diagnósticas Complicadas, en Clínicas Médicas de Norteamérica. Editorial

Interamericana. Julio de 1970.
Modalidades de la Historia Clínica. Dr. Benjamín Díaz Jiménez 13
3.- El formato de hojas blancas lo establece cada médico, a su libre criterio, pero no por esto debe de
dejar a un lado el ordenamiento lógico del método clínico. Este sistema en ideal para los alumnos que
están iniciando el estudio de las historias clínicas, pues permite un ejercicio mental intenso en el
desarrollo de los capítulos, para que, posteriormente, en las instituciones, se haga más fácil esta tarea
cotidiana.

EXPEDIENTE CLINICO ORIENTADO POR PROBLEMAS.

Al pasar el tiempo y con los avances constantes de la medicina tanto en el ámbito de ciencias básicas
como en el del aspecto médico social y familiar, surge la necesidad de modificar los formatos de
historias clínicas. De esta manera, Weed presenta un sistema de expediente clínico, denominado
expediente clínico orientado por problemas, en 1964 por primera vez y, en 1968 por segunda
ocasión. Esta modalidad tiene como fundamento el concepto de que la situación del paciente se
29

manifiesta mejor como problema del cual parte la investigación clínica para llegar a un diagnóstico que
es la meta final. En lugar de estar ordenado de acuerdo a la fuente de información, los datos están
estructurados de acuerdo a una serie de problemas identificados por esas fuentes.
Sin embargo el término "orientado" es inapropiado, pues de hecho, las historias clínicas siempre han
estado orientadas por problemas. En lugar de estar ordenados de acuerdo a la fuente de información, los
datos están estructurados de acuerdo a una serie de problemas identificados por esta fuente. 30

El médico obtiene los datos básicos del paciente mediante la historia clínica y exámenes de laboratorio
adecuados. Cuando se ha obtenido correctamente la información básica, se está en la posibilidad de
hacer un proceso de abstracción mental y síntesis que conduzca al planteamiento de cuáles son los
problemas de salud del paciente.

Al enumerar los problemas es factible desarrollar planes, escribir órdenes, realizar notas de evolución y
altas que se identifican por el mismo número.

El sistema Weed es un sistema lógico y consiste en 5 pasos (Cuadro 2)

29 Weed,L.L.: Medical records that guide and teach. N.Engl. J. Med. 278:293-600-652657,1968.
30 Feinstein, A.R.: The problems of the problem-oriented medical record. Ann. Inter. ed. 78:751,1973
Modalidades de la Historia Clínica. Dr. Benjamín Díaz Jiménez 14

CUADRO 2.- EXPEDIENTE CLINICO ORIENTADO POR PROBLEMAS. Weede, 1968.

______________________________________________________________________________

DATOS
BASICOS PROBLEMAS
1 PLAN
2 1 EVOLUCION
3 2 1 NOTAS FINALES
4 3 2 1
4 3 2
4 3
4

ORDENES
1
2
3
4

__________________________________________________________________________________________________

Al señalar que no hay mejor manera de aprender los aspectos teóricos de la medicina que cuando surgen
como resultado de una necesidad práctica, el doctor Horacio Jinich, profesor de la Universidad de
California, USA., manifestó que es con este método de estudio que el alumno puede desarrollar el juicio
analítico, su capacidad de síntesis y de toma de decisiones eficientes. Es un proceso largo, en donde lo
único que se puede enseñar al alumno son habilidades y destrezas, esperando que se conviertan en una
parte intrínseca de su acción médica que con los años les permitan ser unos buenos médicos. 31

Constantemente se considera que la clínica no es científica, y eso es un error; la clínica es científica en la

medida en que se basa en la identificación precisa, clara del problema, en un análisis y en una síntesis
adecuados, en una eficiencia en las decisiones; es entonces cuando nos acercamos muchísimo a la
ciencia. Lo anterior precisamente es mantenido por la historia clínica orientada por problemas. 32

En general la adopción del ECOP libera al clínico del temor de tener que saber todo de cada cosa para
poder alcanzar una buena práctica clínica. En un momento dado, si el clínico no sabe lo que tiene su
paciente debe de saber lo que tiene que hacer y el plan de investigación a programar. Evita la parálisis de
acción cuando el clínico confronta datos o problemas que no le gustan, que no entienda o que no tiene
la preparación previa para resolverlos. 33

31 Tomado del discurso del Dr. Horacio Jinich presentado en la Facultad de Medicina de la UNAM, a propósito del
Proyecto Institucional para la Implantación, Desarrollo y Evaluación del Plan Único de Estudios.
32 ídem (34)
33 Rev. Méd. FF.CC. Nals. de Méx. Vol.28, No. 16: Marzo-Abril 1980. p. 49.
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HISTORIA CLINICA ASISTIDA POR COMPUTADORA

Desde hace muchos años ha existido la limitante de tiempo en cuanto a la elaboración de la historia
clínica. En los Estados Unidos, el 1965 se cita esta necesidad y se proponían algunos métodos
alternativos, tales como los dictáfonos, interfonos, estenógrafas, más a pesar de los medios mecánicos y
de los recursos de personal, aquél país aún tiene problemas para obtenerla en la debida forma. 34

En los países como México, apenas hace algunos años que se pretende establecer el expediente clínico
asistido por computadora, pues su uso en tareas como la medicina es una realidad y, en la mayoría de
los casos, ha sido una necesidad a priori la causa del desarrollo de tecnología aplicada para resolver
casos específicos.

Está comprobada la eficacia de la computadora como una herramienta de apoyo para el médico, en el
manejo de expedientes, horarios de consulta, control de citas, referencias y contrarreferencias,
seguimiento de los procedimientos preventivos, etc., sin embargo, no basta la aplicación de un sistema
de esta índole para poder decidir su funcionalidad. En forma genérica, la computadora ha sido utilizada
para la elaboración de documentos, cartas y gráficos, pero no de manera integral para el control
práctico de los registros que cotidianamente realiza el médico. 35

Su interés está ligado al advenimiento de la computadora hasta el punto de que muchos se han
confundido y han llegado a considerar imposible su logro sin la utilización de tales máquinas. El ingreso
de estas máquinas al campo de la medicina ha servido para demostrar que su sola disponibilidad no
allana por completo el camino de la automatización, ya que los esfuerzos que se han hecho por abarcar
con ellas el terreno de la decisión clínica no han logrado un impacto significativo. 36

Se han efectuado muchos experimentos consistentes en la elaboración de las historias clínicas. Los Dres.
Mayne y Martin, en los EUA aplicaron dos técnicas de recolección de datos a base de computadoras,
37

llamados Automated Medical History (Historia médica automatizada) y el Patient Inventory

Questionnary (Inventario de Preguntas al Paciente), en los años de 1970, concluyendo lo siguiente:
"Los estudios han demostrado netamente que algunos datos para la historia clínica, aunque
admitimos que no todos, pueden recogerse de los pacientes por personal no médico, empleando
cuestionarios basados en el medio de papel y lápiz o en la tecnología de elaboración de datos
utilizando computadoras." "........la queja principal, intervenciones quirúrgicas y enfermedades
34 Rev. Interamericana de Hospital. "La Historia Clínica", por Echeverri V. Humberto.
Vol.21. No.8: 1965, p 10.
35 Bol. Médico Familiar. Fac. de Medicina. Año 1 No. 3 Enero-Febrero 1994.
36 Gaceta de la Fac. de Medicina. Febrero 10 de 1994. p 8
37 Clínicas Médicas de Norteamérica. "Técnicas Diagnósticas Complicadas" por Kiely, Joseph M.
Edit. Interamericana Julio de 1970.
Modalidades de la Historia Clínica. Dr. Benjamín Díaz Jiménez 16
previas, hay una buena correlación entre los registros obtenidos por los cuestionarios y las historias
hechas por el médico utilizando la entrevista tradicional para adquirir los datos correspondientes."
"........los clínicos observan los experimentos con esperanza, pero se quejan especialmente de
demasiados datos obtenidos que carecen de relación con los problemas médicos del paciente.......".
".......cuando perfeccionemos nuestras técnicas para obtener estos datos con la máxima precisión y
rapidez, podremos aliviar al médico del trabajo de oficina para limitar tal contacto personal y tomar
las decisiones que constituyen la base del cuidado del enfermo."

En resumen, la automatización, entendida como un principio de orden en el proceso de solución de los

problemas de la clínica, constituye una alternativa viable el problema de la inconsistencia que genera la
libertad clínica. Esta podría seguir existiendo en la medida en que la acción médica se califique por sus
resultados y cuando éstos tomen en cuenta la vigencia de los principios éticos que, por lo menos en
teoría, han regido siempre la práctica de la profesión médica.

HISTORIA CLINICA FAMILIAR

El proceso salud-enfermedad debe ser comprendido no como simples estados opuestos, sino como
grados diversos de equilibrio entre el hospedero y el ambiente. Para comprender dicho proceso, la
unidad mínima de estudio debe ser la familia. Este hecho queda de manifiesto cuando, por ejemplo, la
economía familiar o la dinámica de la misma, se ve afectada cuando uno de sus integrantes enferma.

Con este marco de referencia se puede comprender que al tener una visión integral del proceso salud-
enfermedad, identificando al paciente como un ente que se desenvuelve dentro de una serie de factores
que interaccionan entre sí, resulta definitiva la importancia de la elaboración de la Historia Clínica
Familiar. Este método es útil para llevar a cabo la recolección de los datos necesarios que permitan al
médico llegar a establecer un diagnóstico preciso, así como para facilitar la comunicación y la mejor
relación entre él y sus miembros de la familiar, a fin de repercutir positivamente en un tratamiento
adecuado y oportuno para todos. 38

con el advenimiento de la especialidad en Medicina Familiar en los años setentas, ha surgido la

necesidad de hacer las modificaciones pertinentes al formato tradicional de la historia clínica, pero,
nuevamente, el principio del método clínico, se ve respetado, como puede observarse en el cuadro 3.

Cuadro No. 3 CONTENIDO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO FAMILIAR 39

38 Huerta, G. Luis, Guía para la elaboración de la Historia Clínica Familiar.
Hospital Centra. "Dr. Ignacio Morones Prieto". 1992. México.
39 édem (39)
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____________________________________________________________________________________
1.- Historia clínica de cada miembro de la familiar
2.- Historia clínica familiar
a) Ficha de identificación
b) Antecedentes heredofamiliares de morbimortalidad
c) Aspectos socioeconómicos de la familia
d) Actividades médico-preventivas familiares
e) Historia de la vida familiar y estado actual
f) Evaluación de la funcionalidad familiar
g) Recursos familiares
h) Familiograma
3.- Diagnóstico familiar
4.- Plan de actividades
5.- Pronóstico
________________________________________________________________________________

VINCULACION DE LA HISTORIA CLINICA CON OTROS

CONTENIDOS DEL PROGRAMA
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_______________________________________________________________________________

La enseñanza de la clínica en la carrera de medicina comienza desde que el alumno inicia su preparación
profesional. Se le asignan 20 semanas (módulo El Hombre y su Ambiente) con la finalidad de que la
práctica clínica que tenga sea la suficiente para que pueda comprender lo que es en esencia la historia
clínica. Hasta el año en curso (1994) el documento que se utiliza es el tradicional en cuanto a su
estructura, pero realizado en hojas blancas, con el fin de integrar la teoría a la práctica. En el programa
se vincula con los siguientes módulos, pues el alumno tiene que efectuar historias clínicas ya no
solamente del formato tradicional, sino que empieza a efectuarlas desde el punto de vista de
especialidad, por ejemplo: el módulo de crecimiento y desarrollo intrauterino y en el de parto, puerperio
y período perinatal, las efectúa desde el punto de vista ginecobstétrico; en el módulo de crecimiento y
desarrollo extrauterino, tendrá que aplicarla desde el punto de vista pediátrico.

Su vinculación vertical en el plan de estudios es: durante el segundo año los contenidos temáticos
contemplan, en todos los módulos, elaborar historias clínicas que integren diagnósticos especializados
por aparatos y sistemas sin apartarse en esencia del formato tradicional. En tercer año hay
modificaciones sustanciales: al iniciarse en la práctica hospitalaria, el alumno tiene que adoptar los
formatos de historia clínica propios de la institución a la que van, siendo, en la mayoría de las veces,
similares en su estructura. Por otro lado, tienen como actividad complementaria el Seminario de Estudio
Médico Integral de la Familia, en donde el formato que se estudia es el de Historia Clínica Orientada
por Problemas, formato diferente en estructura. En cuarto año no hay modificaciones sustanciales si
utiliza en acordado institucionalmente.

Su vinculación horizontal consiste en integrar durante la práctica clínica los conocimientos adquiridos
en las demás áreas del conocimiento, por ejemplo, al interrogar apartados como antecedentes personales
no patológicos el alumno utiliza lo aprendido en las áreas de epidemiología y sociales para comprender
la importancia del ambiente en la salud del individuo; los conocimientos de bioquímica le permiten
justificar el interrogatorio detallado de su alimentación; la microbiología e histoembriología aportarán
conocimientos sobre agentes biológicos en relación con la higiene personal y del ambiente, etc., de tal
manera que en cada apartado el alumno aplicará sus conocimientos de las otras materias.

En cuanto a la evaluación, hay que tomar en cuenta que se emiten tres tipos de calificaciones: teoría,
calificada con un examen modular, aplicado por la jefatura de carrera; seminario, calificado por el
profesor titular del grupo y práctica clínica, calificada por los profesores adjuntos en los respectivos
consultorios.
Modalidades de la Historia Clínica. Dr. Benjamín Díaz Jiménez 19
No existe una verdadera vinculación entre estos sistemas diferentes de evaluación por lo que es
necesario diseñar una técnica posible de aplicar en forma uniforme, sobre todo en el primer años de la
carrera en lo referente a Clínicas Médicas. La propuesta concreta se expone en el anexo III.
Modalidades de la Historia Clínica. Dr. Benjamín Díaz Jiménez 20
CONCLUSIONES

________________________________________________________________________________

La evolución del concepto salud-enfermedad a lo largo de la historia humana, ha ido acompañada de la

práctica de aquellos interesados en buscar soluciones a los procesos mórbidos, cada vez mejor
comprendidos gracias al adelanto científico. En la actualidad, la identificación de múltiples patologías y
sobre todo de síndromes clínicos, obligan al médico a elaborar diagnósticos diferenciales basados en un
estudio detallado de la semiología de cada síntoma o en la descripción correcta de los signos. Es sabido
que con una buena historia clínica se puede obtener hasta en un 88% de las veces el diagnóstico
correcto.

Por lo anterior, es necesario formar profesionales capaces de realizar historias clínicas adecuadas, con
interrogatorio completo y una cuidadosa exploración física, que les asegure menos errores diagnósticos,
una mejor práctica clínica y por lo tanto mayor beneficio de aquellos que le depositen su salud o su vida.

En la FES-Zaragoza, con el plan de estudios modular, el alumno tiene la oportunidad de aprender a

elaborar historias clínicas y conjunta la teoría con la práctica desde el primer año de la carrera e irlos
reforzando a lo largo de sus estudios en clínicas u hospitales. Es conveniente que los docentes llevemos
una estructura de la historia clínica de forma tradicional y en hojas blancas, con la finalidad de que el
alumno domine los apartados de la historia clínica adquiridos en la teoría y pueda adaptarse a cualquier
modelo incluyendo los especializados y modernizados, que se le presenten en los años subsecuentes o
en las instituciones donde él pretenda ejercer como profesionista.

La vinculación con las demás áreas, tanto en sentido horizontal como vertical deben ser revisadas y
evaluadas permanentemente para asegurar el máximo aprovechamiento de los conocimientos.

No hay un sistema que permita unificar los criterios individuales para evaluar la teoría y la práctica
clínica. Esto es más ostensible en la práctica clínica por lo que se propone una técnica de evaluación
concreta para que permita unificar los criterios y el alumno pueda ser evaluado, en relación a la historia
clínica en forma más objetiva.