Claude Bernard (1813-1878), padre de la

medicina
experimental y
gran filosofo
de la
ciencia.
Mario Dungc
FILOSOFÍA PAFA MÉDICOS
Scric. CLA·DE·MA
FILOSOFÍA
OBRAS DL
MARIO BUNGL
PUBLICADAS POR LDI1ORIAL GLDISA
Crisis y reconstrucción de la filosofia
Iilosofia politica
´otiaariaaa, coo¡eracióv , aevocracia ivtegrat
A la caza de la realidad
Lmergencia y convergencia
^oreaaa cvatitatira , vviaaa aet covocivievto
1ratado de filosofia ,8 ·ols.,
J. Semántica I. ´evtiao , referevcia
2. Semántica II. ívter¡retacióv , reraaa
3. Ontologia I. ít vobta;e aet vvvao
4. Ontologia II. |v vvvao ae .i.teva.
S. Gnoseologia y metodologia I. í·¡toracióv aet vvvao
|en preparación|
6. Gnoseologia y metodologia II.
í·¡ticacióv aet
vvvao |en preparación|
7. Gnoseologia y metodologia III. íito.ofía ae ta ciev·
cia , ta tecvica |en preparación|
8. Ltica. ío bvevo , to vato, to ;v.to , to iv;v.to
|en preparación|
FILOSOFIA PARA
MEDICOS
Mario Bunge
ge s
ei ditorial
a
Pmera edicion, septiembre de 2012, Buenos Aires
Drechos reservados para todas las ediciones en castellano
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Prated in Argentina
Quia prohibida la reproduccion total o parcial por cualquier
mdio de impresion, en Iorma identica, extractada o modiIicada,
enastellano o en cualquier otro idioma.
En memoria de mi hermana
Eva,
tan lista como hermosa y cariñosa,
muerta a los nueve meses de edad de
gastritis, enfermedad que 20 años
despues se hubiera curado con
una dosis de penicilina.
Índice
Preíacio .........................................................................................
11
Introducción ................................................................................... 13
J. Medicinas tradicionales ............................................. 1¯
1.1 Medicinas primiti·as y arcaicas ...................................... 1¯
1.2 Logros y íallos de la medicina tradicional ...................... 22
1.3 Curanderismo actual ......................................................... 2¯
2. Medicina moderna .................................................... 41
2.1 De mito a ciencia ............................................................... 41
2.2 De la Ilustración a la medicina experimental .. .............. 48
2.3 Lníoque sistémico ............................................................. 53
3. Lnfermedad ............................................................... 5¯
3.1 Sentirse mal ....................................................................... 5¯
3.2 Síntoma y signo .................................................................. 64
3.3 Salud y eníermedad: ,cosas o procesos· ......................... ¯0
4. Diagnosis ................................................................... ¯9
4.1 Razonamiento diagnóstico ................................................ ¯9
4.2 Control estadístico ............................................................ 93
4.3 Sirena probabilista ............................................................ 96
S. Medicamento ............................................................. 103
5.1 larmacología clasica ......................................................... 103
5.2 Diseno molecular ...............................................................
106
5.3 Di·idendos íilosóíicos ........................................................ 116
11
6. Ensayo ................................... 123
6.1 Ensayo clínico ....................................................... 123
6.2 El azar ayuda ........................................................ 129
6.3 Conirovcrsias nciodologicas .................................... 134
?. TratamIento ........................................................... 139
7.1 Tcra¡ia ................................................................. 139
7.2 Placclo, ¡anacca, rcsisicncia ................................... 152
7.3 La sircna ¡rolalilisia vuclvc a llanar .................... 157
S. PrevencIón ............................................................. 161
8.1 Prognosis .............................................................. 161
8.2 Prcvcncion individual y colcciiva ............................... 164
8.3 Longcvidad ............................................................ 170
9. ÉtIca médIca ........................................................ 173
9.1 Escuclas ciicas ....................................................... 173
9.2 Éiica ncdica individual ......................................... .. 176
9.3 Éiica ncdica social .................................................. 180
10. ¿CIencIa, técnIca o servIcIo? ................................ .. 1S3
10.1 Cicncia lasica, cicncia a¡licada, iccnica, scrvicio .... .. 183
10.2 Calidad y acccsililidad .......................................... 188
10.3 Diagnosis y ¡rognosis dc la ncdicina ..................... 190
11. ReIerencIas bIbIIográIIcas .................................... .. 197
12
PreIacio
Aunque un medico pretenda que la IilosoIia le aburre, de he-
cho IilosoIa todo el dia. En eIecto, cuando razona bien practica la
logica; cuando da por descontado que los pacientes, enIermeras y
Iarmacias existen Iuera de su conciencia, practica el realismo in-
genuo; cuando supone que tambien los genes y los virus son reales
aun cuando no se los perciba, adopta el realismo cientiIico; cuando
rechaza la hipotesis de que las enIermedades son de indole y ori-
gen espirituales, suscribe una concepcion naturalista del mundo; y
cuando presta su ayuda aun sin tener la seguridad de cobrar, prac-
tica una IilosoIia moral humanista. En resumen, el medico IilosoIa
aun sin saberlo.
Pero esto no implica que basten las IilosoIias medicas caseras:
recordemos que ya Hipocrates advertia tanto contra lo que llama-
ba '
,
postulados» (hipotesis no controladas), como las Iantasias de
los medicos y IilosoIos presocraticos. El medico debe estar siempre
alerta para Iiltrar la inIormacion a que lo someten la prensa medi-
ca, y los visitadores medicos. Tiene que poder evaluar por si solo los
anuncios sobre tratamientos y medicamentos milagrosos y teorias
medicas revolucionarias. Tambien tiene que poder advertir, o al
menos no descartar a priori, el potencial medico de nuevos hallaz-
gos biologicos, bioquimicos y Iarmacologicos. Siempre que no sea
toxica ella misma, la IilosoIia puede ayudarle a separar el grano de
la paja, asi como a organizarla inIormacion y otear el horizonte.
Este libro no pretende enseñar medicina, sino solamente es-
tudiar algunos de los problemas que plantean la investigacion y
la practica medicas. Por ejemplo: ¿por que no son eIicaces las me-
dicinas tradicionales orientales? Las enIermedades ¿son entes o
procesos? ¿Por que ocurren tantos errores diagnosticos? ¿En que
se diIerencia la Iarmacologia molecular de la tradicional? ¿En que
consiste el diseño de una droga? ¿En que se distingue el ensayo
aleatorizado del no aleatorizado? ¿Es realmente novedosa la medi-
cina basada sobre elementos de prueba (evidencia en espangles)?
¿Es licito hablar de probabilidades en un campo en el que no hay
13
azar ni teorias probabilistas? Los eIectos placebo ¿son imaginarios?
¿Como superar el impasse actual en el desarrollo de psicoIarmacos?
¿Es alcanzable la salud permanente? ¿Como racionar la asistencia
medica con eIicacia y justicia? ¿Como se explica la supervivencia
de medicinas primitivas y tradicionales en la sociedad moderna? Y
¿que hacer con las IilosoIias que no se ocupan de la realidad ni de
su estudio?
Agradezco en primer lugar al Dr. Daniel Flichtentrei, quien me
alento, oriento, inIormo y critico desde el principio. Tambien agra-
dezco las intervenciones quirurgicas del ProI. A. Claudio Cuello,
FRSC, el ProI. Ernesto SchiIIrin, FRSC y el Dr. Nicolas Unsain. Al
ProI. Bernardo Dubrovsky le debo cuatro decadas de intercambios
instructivos sobre medicina y biologia. Mi padre, el doctor en me-
dicina Augusto Bunge, me intereso desde muy joven por la salud
como bien social. Y mi madre, Marie Müser quien a los 16 años se
enrolo en la Cruz Roja como enIermera para trabajar en China me
enseño que la proIesion de cuidar exige tanto coraje y compasion
como dedicacion. Finalmente, les debo valiosas inIormaciones a los
doctores Michael Mackey FRSC, Martin Mahner, AdolIo Peña Sa-
lazar y Amir Raz.
MARIO BUNGE, FRSC
Department oI Philosophy
McGill University
Montreal, Canada
14
Introduccion
A primera vista, la medicina es ajena a la IilosoIla, ya que la prime-
ra procura sanar, o al menos aliviar, mientras los IilosoIos analizan y
sistematizan ideas muy generales, como las de realidad, conocimiento
y bien. Ya 10 dijo Hipocrates (430-420) en su Medicina Antigua.
No obstante, se puede argüir que Hipocrates solo rechazo las
Iantasias de los presocraticos, en particular los pitagoricos, que
tanto habian inIluido sobre sus precursores. De hecho, la medicina
siempre ha estado saturada de IilosoIia. En eIecto, veamos como
IilosoIa durante una consulta ordinaria, aun sin saberlo, cualquier
medico contemporaneo.
Al comparecer el paciente, el medico da por sentado que se trata
de un ser real (realismo ontologico) que viene en busca de ayuda,
cosa que el medico se apresta a proporcionarle lo mejor posible y
conIorme al precepto hipocratico que manda ayudar sin dañar (hu-
manismo). Para averiguar que lo trae a su paciente, el medico le
pregunta que le pasa: da asi por sentado que hay algo que puede
llegar a saber (realismo gnoseologico) y otro tanto que puede hacer
(optimismo praxiologico).
La respuesta del paciente podra suscitar preguntas adicio-
nales, asi como una consulta a la historia clinica del paciente.
Pero, lejos de creer todo cuanto le cuenta su paciente, el medico lo
pondra en duda (escepticismo metodologico). El medico intentara
traducir los sintomas que siente el paciente a signos o indicado-
res objetivos (biomarcadores) de los procesos biologicos morbosos
que le ocurren (materialismo). Para ello usara elementos de la
mal llamada tecnologia medica, desde el estetotoscopio hasta el
aparato de resonancia magnetica. Y no perdera de vista los he-
chos de que no hay organo aislado ni paciente en un vacio social
(sistemismo).
A medida que salen a relucir hechos pertinentes al problema,
el medico va concibiendo, sopesando, descartando y reemplazando
conjeturas sobre la naturaleza del mal y sus causas. Procediendo
asi, llega eventualmente a las hipotesis que le parecen mas plausi-
15
bles a la luz de sus conocimientos generales, de su experiencia y de
los datos que acaba de recabar.
Lstas hipótesis son proposiciones de la íorma condicional «Si el
paciente exhibe el signo o indicador objeti·o S, entonces es posible
que padezca el trastorno í. Sal·o en el caso de una nue·a eníer-
medad, las conjeturas de este tipo no son impro·isadas, sino que
íiguran en la literatura médica. \ no son arbitrarias ni meras re-
cetas empíricas, sino que se íundan en in·estigaciones biomédicas,
en particular ensayos clínicos controlados.
Para a·eriguar cual de sus hipótesis es la ·erdadera, o al menos
la mas plausible, el médico piensa en lo que ellas implican, y se
dispone a ponerlas a prueba. Con suerte, las respuestas a nue·as
preguntas coníirmaran una de sus conjeturas. De lo contrario, el
médico prescribira la búsqueda de nue·os datos, usando para ello
alguna herramienta diagnóstica a·anzada, como la radiograíía o el
analisis de sangre.
1anto al diagnosticar como al recetar, el médico aplica tacita-
mente el postulado de que la in·estigación cientííica es la mejor
·ía para conocer hechos ;cievtifici.vo). O .ea, rechaza tacitamente
tanto las ·isiones magico-religiosas como el intuicionismo dogma-
tico, el empirismo ciego y el escepticismo destructi·o inherente al
constructi·ismo-relati·ismo posmodemo.
Una ·ez en posesión de la hipótesis mas plausible y de los da-
tos supuestamente pertinentes, el médico íormulara una diagnosis
mas o menos pro·isional y, en seguida después, prescribira un tra-
tamiento. Pondra así en practica la maxima «Conocer antes que
actuar» ;¡ra·iotogía cievtífica). Ln casos sencillos, aquí terminara
la tarea del médico. Ln otros casos, los resultados del tratamiento
seran otros tantos elementos de juicio para re·isar tanto el diag-
nóstico como el tratamiento.
1ales re·isiones se requieren no sólo cuando se ad·ierte que la
diagnosis inicial era errada, sino también cuando el sistema inmu-
ne del paciente ha íallado y cuando se ha usado un medicamento
nue·o, cuya eíicacia aún no ha sido probada rigurosamente. ,Aquí
inter·iene la inmoralidad de algunas companías íarmacéuticas.,
De modo, pues, que el médico responsable practica la regla que
manda dudar cuando algo íalle
;e.ce¡tici.vo vetoaotógico).
linalmente, a ·eces el médico se enírenta con problemas mo-
rales de tamano ·ariable. Los mas gra·es son los que suscitan el
comienzo y el íin de la ·ida, como: ,lle·ar o no lle·ar a término el
16
embarazo de un Ieto aIectado de un deIecto congenito grave?, ¿sal-
var o no salvar al neonato muy prematuro?, ¿recetar o no un trata-
miento que prometa poco y cueste mucho? y ¿prolongar o no la vida
de un paciente terminal que ya no puede disIrutar de la vida? En
esos casos el medico y su paciente tendran que optar entre alguna
etica tradicional y la etica humanista condensada en el principio
«DisIruta de la vida y ayuda a vivir».
En deIinitiva, el buen medico, a diIerencia del curandero, pone
en practica diariamente, en general sin saberlo, todo un sistema
IilosoIico, constituido por
(1) una ontologia materialista (aunque no Iisicista) y sistemica
(aunque no holista);
(2) una gnoseologia realista, esceptica y cientiIicista;
(3) una praxiologia cientiIica y una etica humanista.
Lo dicho se reIiere a la IilosoIia tacita del buen medico: la que
practica, no necesariamente la que dice proIesar. Para convencer-
se de que es asi, basta imaginar a un medico que descarte cual-
quiera de las tres doctrinas mencionadas. Por ejemplo, un medico
espiritualista, como quien practica la homeopatia, cuyo Iundador
sostenia que un remedio es tanto mas eIicaz cuanto menos mate-
ria tenga; o antirrealista, como quien aIirma que las enIermedades
no son trastornos biologicos sino construcciones sociales y que la
medicina cientiIica es una invencion de la industria Iarmaceutica;
o antihumanista, como los medicos que experimentaron con prisio-
neros, o los que se oponen a la sanidad publica. La medicina debe
protegerse de las politicas delictivas y de las IilosoIias morbosas.
17
1
Medicinas tradicionales
J.J Medicinas primitivas y arcaicas
J.2 Logros y fallos de la medicina tradicional
J.3 Curanderismo actual
J.J Medicinas primitivas y arcaicas
No sabemos qué pensaban ni qué hacían los hombres primiti-
·os para resol·er sus problemas de salud, aunque algo se puede
adi·inar estudiando sus restos íósiles y los arteíactos que los acom-
panan. Por ejemplo, se sabe que muchos primiti·os sabían repa-
rar íracturas, y que algunos practicaban la trepanación, ya hace
10.000 anos. Pero no sabemos si lo hacían por creer que de esa
manera curaban las eníermedades mentales, o para dejar escapar
a los espíritus malignos.
Ln cambio, los antropólogos han a·eriguado algo acerca de las
ideas y practicas médicas de los primiti·os actuales. Por ejemplo,
los indios amazónicos utilizan ·arias plantas a las que atribuyen
·irtudes curati·as o magicas. Ln algunas tribus se cree que, íro-
tando el cuerpo de un nino con ciertas plantas, lo protegen de los
espíritus, a quienes atribuyen el origen de sus males. Otros comen
plantas que, aunque con escaso ·alor nutriti·o, son apreciadas por
su íorma, color o alguna otra propiedad, real o imaginaria.
Un íilósoío dira que los amazónicos son dualistas: que sus prac-
ticas son materialistas pero sus explicaciones son espiritualistas.
1ambién dira, acaso, que los indios amazónicos son medio empiris-
tas y medio aprioristas: lo primero porque algunas de sus practicas
han sido aprendidas por el método del acierto y error, y lo segundo
porque otras practicas no lo son. Por ejemplo, el bano írecuente es
una medida higiénica y el entablillado de íracturas es una practica
19
medica eIicaz, mientras que la insercion de espinas o de huesos en
la piel es dañina.
Tambien se sabe bastante sobre las ideas y practicas medicas
corrientes en las primeras civilizaciones, en parte porque algunas
de esas practicas persisten. Esto se aplica especialmente a las es-
cuelas medicas hipocratica, ayurvedica y china tradicional. Eche-
moles un vistazo porque las tres, sin ser cientiIicas, son matera-
listas antes que espiritualistas. Las tres contienen conocimientos
verdaderosy procedimientos eIicaces mezclados con creencias que,
aunque inIundadas, al menos son seculares y racionales artes que
magico-religiosas. En cambio, los medicos incaicos, aunque tam-
bien recomendaban una mezcla similar de practicas razonables y
absurdas, las basaban en una concepcion magico-religiosa ce la en-
Iermedad (Cabieses, l993).
La escuela hipocratica es la mas estudiada pero no la mejor
comprendida. Le debemos, entre otras cosas, la tesis de que las
enIermedades son procesos naturales que nada deben a los dioses;
que la enIermedad de cada clase tiene su curso peculiar; que la ma-
yoria de los males se curan sin intervencion; y que para conservar
la salud, asi como para recuperarla, hay que adoptar ciertas reglas
higienicas, como comer y beber con moderacion.
A la misma escuela tambien le debemos el intento de hallar
leyes y reglas generales. Esta es una peculiaridad de los sabios de
la Grecia Antigua. Los antiguos egipcios tenian muchos conoci-
mientos matematicos y medicos especiales, pero no se les debe ni
un solo teorema ni una sola regla medica general. En particular,
el Iamoso Papiro Edwin Smith, que data del 1.500 a.C., contiene
estudios de 48 heridas en distintas partes del cuerpo. Sus descrip-
ciones de las heridas y de sus tratamientos son detalladas, obje-
tivas y racionales. Pero ellas no sugieren generalizacion alguna:
son estrictamente empiricas, en contraste con la ideologia oIicial,
que reconocia a un dios por enIermedad.
El empirismo, o apego a la experiencia y el consiguiente re-
pudio de las creencias magicas y religiosas, es tambien una ca-
racteristica de la escuela hipocratica. La misma IilosoIa inspi-
ro al escepticismo respecto de las teorias, cuyo representante
maximo Iue Sexto Empirico. Esta actitud era razonable en una
epoca en que casi todas las teorias conocidas eran groseramente
Ialsas o, como en el caso de Aristoteles, contenian condimentos
religiosos.
20
El cscc¡iicisno rcs¡ccio dc las icorías dcjo dc scr razonallc y
¡rogrcsisia cuando lo ado¡io David Hunc a ¡rinci¡ios dcl siglo ×vn,
cuando florccía la nccanica clasica y cuando cncrgicron las ¡rinc-
ras Ii¡oicsis ¡lausillcs cn liología y ncdicina. Hunc, críiico in¡la-
callc dc la rcligion, ianlicn dcsccIo la nccanica dc Ncwion ¡or con-
icncr concc¡ios, cono cl dc nasa, quc van nas alla dc los fcnoncnos
o a¡aricncias. Esic ¡cnoncnísno dc Hunc y sus adniradorcs, dcsdc
Kani Iasia los ¡osiiivisias logicos dc alrcdcdor dc 1930, sc o¡uso a
iodas las icorías cicniíficas ¡rofundas o las disiorsiono.
Dcsdc la consolidacion dc la aciiiud cicniífica Iacia cl 1800,
cl cn¡irisno Ia sido francancnic rcgrcsivo. sc o¡uso a iodas las
grandcs icorías cicniíficas, cn ¡ariicular las aionicas, y rciardo la
rcnovacion dc la ncdicina solrc la lasc dc la quínica, la farnaco-
logía y la liología. Dcsdc cnionccs, la filosofiia quc nas favorccc a la
lusqucda dc la vcrdad dc IccIo cs lo quc ¡ucdc llanarsc ¡ucíocn-
¡í¡ísno, una conlinacion dc razon con cסcricncia, cono sc da cn
los cnsayos cסcrincnialcs dc Ii¡oicsis ncdicas, cono la conjciura
dc la c×isicncia dc oncogcncs. Pcro volvanos a la aniigucdad.
La iransicion dcl cIananisno a la ncdicina Ii¡ocraiica no fuc
suliia sino lcnia, y iuvo una fasc inicrncdia. la dc la cs¡cculacion
sccular, racionalisia y naicrialisia dc TIalcs, En¡cdoclcs, Dcno-
criio y oiros ¡rcsocraiicos. Esios grandcs faniascaron cn grandc,
¡cro ianlicn arguncniaron y rccIazaron cl rccurso a lo nagico-rc-
ligioso. Hoy salcnos quc los «clcncnios» inaginados (agua, iicrra,
airc y fucgo} son con¡lcjos, ¡cro concordanos cn quc la cnornc
varicdad dc cosas dcl univcrso rcsulia dc conlinacioncs dc aionos
dc solo un ccnicnar dc cs¡ccics, y quc csios clcncnios son naicria-
lcs, no cs¡iriiualcs.
Todos adniranos los grandcs logros dcl salio dc Cos y su cscuc-
la, ¡cro icndcnos a ¡asar ¡or alio cl quc sus cסlicacioncs, aunquc
racionalcs y naicrialisias, cran faniasiosas. En cfccio, cl nuclco
dc la concc¡cion Ii¡ocraiica dc la cnfcrncdad cs la Ii¡oicsis dcl
cquililrio dc los cuairo Iunorcs. flcna, sangrc, lilis anarilla y
lilis ncgra. (La lilis ncgra, o ncíuínu cIoíc, no Ia sido idcniificada.
Sc Ia conjciurado quc fuc un invcnio ¡ara saiisfaccr cl gusio dc la
cscucla ¡or cl nuncro cuairo, quc ianlicn scría cl nuncro dc «clc-
ncnios».} La cnfcrncdad scría causada ¡or un dcscquililrio dc los
Iunorcs, quc cl ncdico dclc ¡rocurar corrcgir. Por cjcn¡lo, si sos-
¡ccIa quc Iay acunulacion dc sangrc cn un ¡ic, dclcra cfcciuar
una sangría. (Aun no sc salía quc la sangrc circula.}
21
Dado quc los Iunorcs no csian conccnirados, ian¡oco lo csian
sus dcscqulilrios. O sca, la ¡aiología Iunoral cs Ioíístu (glola-
lisia}. Por consiguicnic, ianlicn lo cs la icra¡ia corrcs¡ondicnic.
cl ncdico Ii¡ocraiico iraiala al ¡acicnic ínicgro. Prcscrilía iraia-
nicnios glolalcs. Iigicnc y dicia. Ésia fuc, acaso, la ¡rinci¡al con-
irilucion duradcra dc la ncdicina gricga arcaica. lucnas ncdidas
¡rofilaciicas.
El quc la ¡aiología y la icra¡ia Ii¡ocraiicas fucscn Iolisias no
lcs in¡idio a los ncdicos dc la cscucla Ii¡ocraiica cs¡ccular solrc
las funcioncs dc los ¡ocos organos quc disiinguían. Por cjcn¡lo,
Hi¡ocraics ado¡io la Ii¡oicsis dcl ncdico siciliano Alcncon, cl
¡rincro cn afirnar quc cl ccrclro cs cl organo dc la ncnic, nicn-
iras quc los aniiguos cgi¡cios crcían quc la funcion dcl ccrclro
cra scgrcgar flcna, y Arisioiclcs sosiuvo quc su funcion cra cn-
friar la sangrc. Ellos fucron, ¡ucs, los aluclos dc la ¡sicología y
la ¡siquiairía liologicas, o¡ucsias a las nagico-cs¡iriualisia-rc-
ligiosas.Tanlicn ins¡iraron la ¡o¡ular clasificacion dc ¡crsona-
lidadcs (o icn¡crancnios, o ii¡os consiiiucionalcs} cn flcnaiica,
sanguínca y liliosa.
Es facil ridiculizar la ¡aiología Iunoral. Pcro fuc la ¡rincra cn
inicniar cסlicar los sínionas, al ¡ro¡oncr un nccanisno concrcio
quc involucrala solancnic cosas naicrialcs, los Iunorcs, ircs dc
los cualcs cran faniliarcs. Adcnas, csia Ii¡oicsis ncdica, a difc-
rcncia dc iodas las dcnas, no cra aislada, sino quc fornala ¡aric
dc ioda una cosnovision quc incluyc oiros ircs cuaricios. los cuairo
clcncnios dc En¡cdoclcs (iicrra, agua, airc y fucgo}, calor-frío y
scco-Iuncdo, así cono las csiacioncs dcl ano. Esos cuairo consiiiu-
ycnics sc rcforzalan nuiuancnic, lo quc cסlica cn ¡aric la acc¡-
iacion dc quc gozo la ncdicina Ii¡ocraiica duranic dos nilcnios.
Vcasc la Figura 1.1.
22
CALÌENTE SECO
SANGRE
AÌRE
PRÌMAVERA
HUMEDO FRIG
Fig. 1.1 La ¡aiología Iunoral forna ¡aric dc una
cosnovision cuairi¡ariiia.
(Tonada dc Sigcrisi, 1961, ¡ag. 323.}
BÌLÌS AMARÌLLA- FUEGO - VERANO
BÌLÌS NEGRA
TÌERRA
OTONO
FLEMA - AGUA - ÌNVÌERNO
Tanlicn las cscuclas ayurvcdica y cIina iradicional sc ccniran
cn idcas dc dcscquililrio. Hacc ircs nilcnios, los Vcdus ¡osiularon
quc ioda cnfcrncdad consisic cn un dcscquillrio cnirc ircs sisic-
nas cor¡oralcs, uu¸u, ¡íttu ¸ Iu¡Iu, ¡cro no sc ionaron cl iralajo
dc dcscrilirlos. Noicsc su ¡rcfcrcncia ¡or cl nuncro 3, nicniras
quc los gricgos voialan ¡or cl 4, los ncso¡oianios ¡or cl 7, y los
cIinos ¡or cl 2 y cl 5.
En iodos csos casos la icoría ncdica sc ajusiala a la cosnología
doninanic. Pcro cn cl caso dc la ncdicina ayurvcdica csic ajusic
fuc solo ¡arcial, ya quc la t¡ídosu (o irío fornado ¡or los ¡rinci¡ios
cor¡oralcs} cra naicrial, y la icra¡ia corrcs¡ondicnic olrala con
ncdios naicrialcs, nicniras quc la cscriiura sagrada sosicnía quc
cl univcrso cs cs¡iriiual, y quc lo naicrial cs ilusorio.
Analogancnic a los ayurvcdicos y los Ii¡ocraiicos, los ¡rac-
iicanics dc la ncdicina cIina iradicional ¡rocuran la arnonía o
cquililrio dcl ¸ín con cl ¸ung, idca quc concordala con cl ¡rinci¡io
¡olíiico dc Confucio, dc luscar la arnonía social. Esas ¡rcsunias
¡ro¡icdadcs lasicas Ialían sido nonlradas, ¡cro no sc las Ialía
23
dcscriio con ¡rccision y ¡or lo ianio sc ¡rcsialan a inicr¡rciacioncs
arliirarias. Lo nisno sc a¡lica al qí o cIí, quc suclc iraducirsc ¡or
«fucrza (o cncrgía} viial», y quc sc su¡onc fluyc a lo largo dc los
«ncridianos» o canalcs. Los ncridianos figuran cn los ailas anaio-
nicos cIinos dilujados Iacc dos nilcnios, ¡cro ningun anaionisia
los Ia cnconirado, y ningun fisiologo Ia dcicciado cl qí.
En iodo caso, ¡ucsio quc los ncdicos cIinos iradicionalcs con-
cclían la cnfcrncdad cono un dcscquililrio cnirc cl ¸ín y cl ¸ung,
su iarca consisiía cn rcconoccr los dcscqulilrios cn los sínionas y
rcsiallcccrlos, lo quc ¡rocurala Iaccr ¡rcscrilicndo dicias, Iicr-
las su¡ucsiancnic ncdicinalcs, acu¡uniura y nasajc. En csio, cn
rccurrir solo a ncdios naicrialcs, cl ncdico cIino iradicional cs
su¡crior al ncdico lrujo o saccrdoic. Pcro cn anlos casos lo quc
rcalncnic olra cs un ¡lacclo (vcasc cl Ca¡íiulo 7}.
1.2 Logros y IaIIos de Ia medIcIna tradIcIonaI
Las Ii¡oicsis ncncionadas solrc cquililrio o arnonía son ian
in¡rccisas quc no sc las ¡ucdc ¡oncr a ¡rucla, dc nodo quc no son
cicniíficas. Pcro algunas dc cllas son ¡asillcs dc rcfinanicnio ¸,
con csic, ¡ucdcn iornarsc acccsillcs a la conirasiacion cסcrincn-
ial. En cfccio, la vcrsion nodcrna dc la idca dc cquililro cor¡oral
cs cl concc¡io fisiologico dc Ioncostusís o consiancia dcl ncdio in-
icrior, ¡ro¡ucsia nas dc dos nilcnios dcs¡ucs ¡or Claudc Dcrnard
y rcfinada casi un siglo dcs¡ucs ¡or Walicr Cannon.
Esia csialilidad rcsulia dc nccanisnos dc rciroalincniacion
¡osiiivos y ncgaiivos. Por cjcn¡lo, la icn¡craiura dc la ¡icl csia
rcgulada ¡or cl Ii¡oialano, y cl riino cardíaco ¡or la ncdula
ollongada. La lusqucda y cl Iallazgo dc nccanisnos liologicos
son ajcnos a la ncdicina iradicional, la quc a lo suno suninisira
dcscri¡cioncs corrccias. Cicriancnic, clla ¡rcicndía cסlicar iodas
las cnfcrncdadcs, ¡cro dc IccIo no dis¡onía dc los conocinicnios
fisiologicos ncccsarios ¡ara cסlicar corrcciancnic cl origcn dc una
cnfcrncdad ni, ncnos aun, su curso. En rcsuncn, la ncdicina an-
iigua cra ¡rccicniífica.
Podría dccirsc quc, conirariancnic a la aciiiud cסccianic ¸
¡rudcnic dc Hi¡ocraics, cl ncdico inicrnisia conicn¡oranco ¡ro-
cura nanicncr o rcsiallcccr los valorcs nornalcs dc los ¡aranc-
iros quc caracicrizan al ncdio inicrno dcl organisno sano, cono
24
icn¡craiura, ¡rcsion sanguínca, acidcz y nivclcs dc azucar y dc
coriisol, iodos los cualcs son ncdillcs y suscc¡illcs dc scr alicra-
dos ¡or disiinios ncdios.
Adcnas, las Ii¡oicsis aniiguas dcl cquililriio sonaiico, aunquc
faniasiosas ¡or carcccr dc so¡oric cn¡írico, son naicrialisias, ¡or
lo cual su advcninicnio consiiiuyo un cnornc avancc solrc las fan-
iasías cs¡iriiualisias anicriorcs (Varna, 2011}. El ¡rogrcso fuc no
solo concc¡iual sino ianlicn ¡raciico, ya quc, si la cnfcrncdad cs
un IccIo naiural, sc la ¡ucdc iraiar ¡or ncdios naiuralcs ÷calor o
frío, lano o foncnio, cncna o infusion dc Iicrlas, nasajc o lisiurí,
cic.÷ cn lugar dc cruzarsc dc lrazos cs¡crando quc olrcn cl cncan-
ianicnio dcl cIanan, cl sacrificio dc un gallo a Escula¡io, o una
visiia al saniuario dc E¡idauro o al dc Lourdcs.
En rcsuncn, las ncdicinas iradicionalcs gricga, india y cIina
fucron naicrialisias. Hi¡ocraics lo dijo clarancnic. sosiuvo quc
la naiuralcza cura ianio cono cnfcrna, dc nodo quc la nision dcl
ncdico sc liniia a ayudar a la naiuralcza. La ado¡cion nas o nc-
nos cסlíciia dc una oniología naicrialisia ulico a las ¡rincras
ncdicinas ¡ro¡iancnic dicIas al nargcn dc la filosofía occidcnial
doninanic, la quc crccio a la sonlra dc las rcligioncs crisiiana c
islanica. Esia narginalidad filosofica lc ¡crniiio a la ncdicina oc-
cidcnial avanzar sin Iaccr nucIo caso dc la rcligion ni dc la filoso-
fía in¡cranics. Oiro facior quc coniriluyo a la indc¡cndcncia dc la
ncdicina rcs¡ccio dc la idcología doninanic cs quc cra icnida ¡or
una aricsanía ¡olrc cn idcas y, ¡or lo ianio, inca¡az dc dcsafiar a
la icología.
Finalncnic, cl ¡osiulado Ii¡ocraiico dc la uís ncdícut¡íx nutu-
¡uc (fucrza ncdicinal dc la naiuralcza} «fuc uno dc los nas grandcs
dcsculrinicnios quc ¡udo Iaccr la ncdicina» (Sigcrisi, 1961, ¡ag.
326}. Princro, ¡orquc la nayoría dc las cnfcrncdadcs sc curan
solas gracias a los lcucociios (glolulos llancos} y a los aniicucr¡os
quc siniciiza cl sisicna innunc. Por cjcn¡lo, los dolorcs nuscula-
rcs suclcn dcsa¡arcccr duranic la nocIc, y cl caiarro suclc durar
solo una scnana. Scgundo, ¡orquc cn la aniigucdad, cuando sc sa-
lía ian ¡oco, las inicrvcncioncs drasiicas ¡odían scr nas daninas
quc lcncficiosas.
Los ncdicos no sicn¡rc sc aiuvicron a la cauicla Ii¡ocraiica.
Duranic siglos rccciaron sangrías, ¡urganics, diurciicos y cnc-
iicos con c×ccsiva frccucncia. Hasia Iacc un siglo, cl loiiquín dc
cualquicr fanilia dc clasc ncdia conicnía vcncnos cono caloncl
25
(cloruro dc ncrcurio}, quc sc ionala cono la×anic; laudano, o¡ia-
cco usado cono analgcsico; y lclladona, ¡oicnic ¡sicoiro¡ico quc,
adcnas dc calnar dolorcs, dilaiala las ¡u¡ilas dc las coqucias.
Hoy día no falian ncdicos quc rcccian ¡ilas dc ncdicancnios sin
avcriguar si son con¡aiillcs cnirc sí, ni si ¡odría lasiar un canlio
cn cl csiilo dc vida, cono caninar nas y concr ncnos. En suna,
csianos vivicndo una c¡idcnia de Ii¡crncdicacion (Agrcsi, 2011}.
Es noiorio quc csia can¡ana csia sicndo financiada ¡or ¡odcrosas
firnas farnaccuiicas.
Es naiural quc, anic los alusos dc la ncdicina «oficial», Iaya
quicncs o¡icn ¡or alguna dc las ncdicinas «con¡lcncniarias y al-
icrnaiivas», cn ¡ariicular la fiioicra¡ia. Pcro scncjanic rciorno al
¡asado cs ian irracional cono rcnunciar a la dcnocracia cn visia
dc quc cs liniiada y corru¡iillc. Dcl nisno nodo quc los dcfccios
dc la dcnocracia sc corrigcn con nas dcnocracia, cl rcncdio ¡ara
cualquicr cnfcrncdad no cs ncnos cicncia sino nas y conlinada
con concicncia noral. Volvcrcnos a csic icna cn la scccion 1.3
Para icrninar, ¡rcgunicnonos cuan cficaccs son las ircs ncdi-
cinas aniiguas quc Icnos c×aninado. Esia ¡rcgunia siguc icnicn-
do aciualidad ¡orquc las ircs sc sigucn ¡raciicando cn gran cscala
cn casi iodo cl nundo, con ¡crjuicio ¡ara la flora y la fauna. El
conscnso ¡arccc scr cl siguicnic.
1/ los ncdicos dc las cscuclas Ii¡ocraiica y ayurvcdica dicron
algunos lucnos conscjos Iigicnicos y diciciicos;
2/ la ncdicina Iindu invcnio algunos ¡roccdinicnios quirurgi-
cos noiallcs, cs¡ccialncnic cn cirugía ¡lasiica, ¡cro los a¡lico sin
asc¡sia ni ancsicsia;
3/ la acu¡uniura, ccniro dc la icra¡ia cIina iradicional, cs inuiil
c×cc¡io cono ¡lacclo analgcsico;
4/ la farnaco¡ca ayurvcdica fuc nasivancnic faniasiosa, ya
quc consiala dc unos 7.000 ncdicancnios ¡ara iraiar los signos
ncdicos conocidos (cono ficlrc y diarrca}, quc son ¡oco nas dc 100;
nuy ¡ocas dc las 11.000 Iicrlas ncdicinalcs cIinas Ian sido so-
nciidas a cnsayos clinicos conirolados. Por cjcn¡lo, los
Cochrane
Summaries
dcl 8 dc julio dc 2009 infornan quc 51 csiudios solrc
la accion aniicanccrígcna dcl ic vcrdc, quc involucraron a 1,6 ni-
lloncs dc ¡crsonas, rcsuliaron inconcluycnics; solo dc unas ¡ocas
Iicrlas cIinas, cn ¡ariicular la aricnisina (anii¡aludica}, sc salc
quc son cficaccs;
26
5/ la ncdicina cicniífica conicn¡oranca no usa casi ninguno dc
los conocinicnios dc las ircs ncdicinas iradicionalcs, con c×cc¡-
cion dc cicrios conscjos ¡rofilaciicos y diciciicos, y dc la rcgla No
dunu¡ (la quc cs violada ocasionalncnic, cono ioda rcgla};
6/ las ncdicinas iradicionalcs no disiinguían cl síniona suljcii-
vo dcl signo o indicador oljciivo; no ncdían ninguna variallc, con
c×cc¡cion dc la caniidad dc sangrc c×iraída; no Iacían cnsayos clí-
nicos ni dis¡onían dc oira csiadísiica quc la dc noriandad duranic
una c¡idcnia, y csio solo a ¡ariir dc ncdiados dcl siglo ×vii.
Anics dc dar cl ¡aso siguicnic, rccordcnos cl a¡oric crucial dc
la filosofía a la iransicion dc la ncdicina iradicional a la nodcrna,
quc alcanzo su nadurcz rccicn Iacia 1800. La iransicion dc niio
a cicncia no fuc suliia sino nuy lcnia, y iuvo una in¡orianic fasc
inicrncdia. la cs¡cculacion racional y naicrialisia dc Talcs, En-
¡cdoclcs, Dcnocriio, E¡icuro y oiros grandcs ¡cnsadorcs ¡rcsocra-
iicos. Esios filosofos faniascaron, ¡cro dicron razoncs y rccIazaron
cl rccurso a lo nagico-rcligioso.
Cono ya dijinos, Ioy salcnos quc los «clcncnios· inaginados
¡or En¡cdoclcs (agua, iicrra, airc y fucgo} son con¡lcjos. Pcro con-
cordanos cn quc son naicrialcs, no cs¡iriiualcs; ianlicn salcnos
quc, aunquc los filosofos ¡rcsocraiicos sosicnían quc iodo aconiccc
confornc a lcycs cicrnas, dc IccIo no conocían ninguna dc cllas.
Lo quc nas in¡orio cn csa cia¡a Iisiorica fuc cl rccn¡lazo dc la
arliiraricdad divina ¡or la lcgalidad naiural, ya quc csio inciio
a luscar lcycs cn lugar dc consuliar oraculos y acunular daios
suclios.
Esia conlinacion dc racionalidad con naicrialisno y con cl
¡rinci¡io rcalisia dc la auiononía, lcgalidad c inicligililidad dcl
univcrso fuc unica y fuc nodcrna uuunt íu íctt¡c. Ésia fuc quiza
ianlicn la ¡rinci¡al conirilucion dc la filosofía ¡rcsocraiica. En
oiras ¡alalras, fuc una nucva nancra dc vcr cl nundo y dc cסlo-
rarlo, quc solrcvivio a oscuridadcs y faniasías. ¡Quc conirasic con
cl oscuraniisno dc los «¡osinodcrnos· dc Ioy día, cn ¡ariicular los
rclaiivisias y cscc¡iicos radicalcs! Ésios inIilcn la lusqucda dc la
vcrdad ¡orquc nicgan quc clla sca ¡osillc y dcscallc, sos¡ccIan
quc la cicncia cs una cons¡iracion ¡olíiica y ¡rcicndcn Iaccr ¡asar
oscuridad ¡or ¡rofundidad. Tanlicn suclcn crccr quc cl nundo cs
un ic×io o sinilar a un ic×io (vcasc Dalilar y FjacInan, 2011}.
Volvanos a la cs¡cculacion frcsca y fcriil dc los ¡rcsocraiicos.
27
La cia¡a inicrncdia dc cs¡cculacion filosofica cnirc cl ¡cnsa-
nicnio nagico y cl cicniífico culrio ircs as¡ccios. logico, oniologico
y gnoscologico. Vcasc cl Cuadro 1.1.
Cuadro 1.1 Los ¡rinci¡alcs as¡ccios y fascs dcl ¡roccso
quc iransforno la culiura iniclcciual níiica cn cicniífica.
Picnscsc cn las sccucncias Hcsíodo-Talcs-Calilco y
Mcdicina níiico-rcligiosa-Hi¡ocraics-Mcdicina cicniífica.
Aspeo1o £1opos
Lògíco Discurso confuso --. Arguncnio racional -. Concc¡ios c×acios.
Ontoíògíco Miiología -. Maicrialisno cs¡cculaiivo -. Oniología cicniífica.
Cnoscoíògíco Dogna -. Conjciura ¡lausillc -. Hi¡oicsis confirnada.
Conirariancnic a una crccncia nuy difundida, los ¡cnsadorcs
indios conicn¡orancos ¡cnsaron idcas nuy ¡arccidas (Tola y Dra-
gonciii, 2008}.
Y cs ¡osillc quc Iayan coniriluido a quc la ncdicina india ira-
dicional fucsc ian sccular y naiuralisia cono la dc las cscuclas dc
Hi¡ocraics y dc Calcno. En canlio, csos filosofos no ayudaron al
nacinicnio dc la cicncia, ial vcz ¡orquc los
Vedos, las cscriiuras sa-
gradas Iinducs, icnían rcs¡ucsia ¡ara iodo. Los aniiguos gricgos,
cn canlio, no csialan alrunados ¡or una dciallada cosnovision
rcligiosa, dc nodo quc ¡odían fornularsc ¡rcgunias y luscarlcs
rcs¡ucsias ¡or su cucnia (Carncn Dragonciii, conunicacion ¡cr-
sonal}. Es así cono, cnirc los siglos vi y v, concilicron las filosofías
¡rcsocraiicas quc ayudaron a naccr no solo a la ncdicina sino ian-
licn a la cicncia lasica, rana dc la culiura quc florccio solancnic
cn Hcladc.
Es salido quc la filosofía racionalisia y naiuralisia fuc la dc una
cliic; quc fuc alandonada o rc¡rinida al cacr cl nundo aniiguo; y
quc fuc rccu¡crada alrcdcdor dcl 1600, al naccr la cicncia nodcr-
na. Aunquc Ia sido cnriquccida noiallcncnic dcsdc la rcvolucion
cicniífica, la filosofía ilusirada siguc sicndo ignorada o dcsviriuada
¡or cl lando aniicicniífico. Hoy día csic lando incluyc no solo a
iniclcciualcs quc sc auiodcnoninan ¡osnodcrnos o ¡rogrcsisias,
así cono a ¡olíiicos conscrvadorcs, sino ianlicn a los crcycnics cn
la ncdicinas «con¡lcncniarias y alicrnaiivas».
28
1.3 Curanderismo actual
Suele llamarse medicina complementaria y alternativa (CAM
en ingles), o no convencional, a una amplia panoplia de terapias sin
base ni comprobacion cientiIicas. Ellas son ejercidas casi siempre
por individuos sin preparacion medica o por medicos que ocultan
sus diplomas universitarios para poder ejercer como chamanes.
Casi todos los habitantes de los paises subdesarrollados se
hacen tratar por curanderos. En los EE. UU., casi la mitad de la
poblacion recurre a la medicina «no convencional», en particular
quiropractica, homeopatia, acupuntura y herbalismo, pese a las
advertencias del Consumer Report, que la gente consulta y acata
antes de comprar automoviles y electrodomesticos.
Casi todas las terapias «complementarias y alternativas» son
tradicionales, en particular las terapias herbalista, ayurvedica
y china tradicional. Unas pocas, aunque inIluyentes, son mucho
mas recientes: homeopatia, quiropractica, iridiologia, osteopatia, y
otras menos diIundidas. Examinemos brevemente tres de las me-
dicinas «alternativas» mas populares: medicina holistica, homeo-
patia y naturopatia.
La palabra «holista» (o «globalista») es una de las consignas
posmodernas, porque sugiere lo contrario del analisis y la razon,
los que a su vez son blancos de los ataques contra la modernidad
(vease Balibar y Rajchman, 2011). La medicina holistica suele pre-
sentarse como novedad pero no lo es. En eIecto, el tratamiento del
paciente como un todo es una caracteristica de las medicinas tradi-
cionales: ellas trataban a los enIermos como si Iuesen cafas negras
debido a su ignorancia de la anatomia, la Iisiologia y la bioquimica.
En cambio, la medicina cientiIica trata a los pacientes como cafas
translucidas suceptibles de ser desmanteladas, al menos concep-
tualmente, por medio de la anatomia, la Iisiologia y la bioquimica.
En terminos conceptuales, el analisis de un sistema consiste en
identiIicar su composicion, ambiente, estructura y mecanismo. Es-
tos aspectos se deIinen esquematicamente como sigue:
Composicion ÷ Conjunto de los constituyentes a cierto nivel
(molecular, celular, etc.).
Entorno ÷ Medio o ambiente inmediato (Iamilia, empresa, etc.).
Estructura ÷ Conjunto de las conexiones entre los componentes
(ligamentos, comunicacion hormonal, etc.).
29
Mecanismo = Proceso(s) que mantienen al sistema como tal (di-
gesti€n, circulaci€n de la sangre, etc.).
Este an•lisis evoca seis grupos de doctrinas ontol€gicas (metaf‚-
sicas), algunas de ellas de aƒeja prosapia:
Ambientalismo El entorno es omnipotente. Ejemplos: la hip€te-
sis de que todas las enfermdades son causadas por las „miasmas…,
y el conductismo.
Estructuralismo Un todo es el conjunto de las conexiones. Ejem-
plos: la psicolog‚a conexionista y la tesis sociol€gica de que lo †nico
que importa en una sociedad son las redes de comunicaci€n (como
si pudiera haber grafos sin nodos).
Procesualismo Una cosa concreta es un atado de procesos. Ejem-
plo: la metaf‚sica procesual de Alfred North Whitehead.
Holismo El todo precede y domina a sus partes. Ejemplos: la
metaf‚sica de Arist€teles) y la medicinas orientales tradicionales.
Individualismo Un todo no es sino el conjunto de sus partes.
Ejemplos: el atomismo antiguo y la tesis de que la salud depende
exclusivamente de los h•bitos del individuo.
Sistemismo El universo es el sistema de todos los sistemas.
Ejemplos: Holbach (1996), Bunge (1979).
Las cinco primeras doctrinas son l€gicamente err€neas. El holismo
y el individualismo son err€neos porque los conceptos de todo y de
parte se definen rec‚procamente: no hay el uno sin el otro. El ambien-
talismo es factualmente falso porque todo ente concreto es activo: su
entorno lo influye pero no lo crea. El estructuralismo es falso porque,
por definici€n, no hay red sin nodos (individuos). Y el procesualismo
es falso porque, tambi‡n por definici€n, todo proceso (por ejemplo, mo-
vimiento y metabolismo) es una sucesi€n de estados de alguna cosa
concreta: no hay proceso sin cosas cambiantes ni cosas inmutables.
En definitiva, s€lo el sistemismo queda indemne. Esta ontolo-
g‚a, propuesta inicialmente por el Bar€n Thiry d'Holbach a media-
dos del siglo XVIII, postula que todo cuanto existe realmente (ma-
terialmente) es un sistema o un componente de un sistema. Se ha
argˆido que el sistemismo es la ontolog‚a adecuada a las ciencias
modernas, de la f‚sica cu•ntica a la historiograf‚a (Bunge, 2012a).
La medicina cient‚fica es sist€mica, en tanto que admite que las
partes del organismo humano, aunque distintas, est•n conectadas
30
cnirc sí. Por cjcn¡lo, cl ccrclro dcja dc scniir, ¡cnsar y dccidir
nornalncnic cuando no csia licn irrigado; y la lcciura dc una ¡a-
lalra, quc ocurrc cn la coricza ¡aricial, ¡ucdc cvocar una inagcn
visual, quc ocurrc cn la coricza visual. Y no Iay ¡aric dcl cucr¡o cn
la quc no fluyan Iornonas quc llcvan «ncnsajcs. quínicos.
La ncdicina nodcrna ianlicn cs unuíìtícu, cn cuanio disiinguc
organos con funcioncs cs¡ccíficas, o sca, ¡roccsos quc solo ocurrcn
cn csos organos. Mas aun, lo sisicnico in¡lica a lo analíiico. Y
ianlicn incluyc al con¡oncnic valido dcl Iolisno. la icsis dc quc
una ioialidad no cs igual al conjunio dc sus con¡oncnics, ya quc
¡oscc ¡ro¡icdadcs glolalcs dc las quc csios carcccn.
Esias ¡ro¡icdadcs suclcn llanarsc sístcnícus o cnc¡gcntcs
(ucusc Dungc, 2004}. Ejcn¡los. cl csiado solido y cl csiado vivo, y
los ¡roccsos ncialolico y dc norfogcncsis. Todas las cnfcrncdadcs
son cncrgcnics, ¡or ocurrir solancnic cn organisnos, aun cuando
algunas (¡. cj., cl canccr y cl síndronc dc Down} icngan raíccs no-
lccularcs y oiras (¡. cj., cl csircs} icngan causas socialcs.
Advcricncia. la dcfinicion ¡rcccdcnic dc cnc¡gcntc dificrc dc
la quc suclcn dar los diccionarios, scgun la cual cncrgcnic cs lo
quc no ¡ucdc cסlicarsc ¡or analisis. Confornc a csia dcfinicion,
la caicgoría «cncrgcncia. scría gnoscologica (¡cricnccicnic al co-
nocinicnio}, no oniologica (¡cricnccicnic al nundo}. Por cjcn¡lo,
scgun los rcduccionisias radicalcs nada noriría, ¡orquc los consii-
iuycnics clcncnialcs dc un organisno, cono carlono, Iidrogcno,
o×ígcno y niirogcno, sc conscrvan.
Pcro cs cvidcnic quc la csirucura dc un sisicna, o sca, cl conjun-
io dc las conc×ioncs (cn ¡ariicular inicraccioncs} cnirc sus ¡arics,
cs ian in¡orianic cono csias. Por cjcn¡lo, una cclula nucrc ÷sc
iransforna cn una ncra colcccion dc nolcculas÷ al dcscon¡oncrsc
su ncnlrana y al dcjar dc siniciizar ¡roicínas y dc ncialolizar. La
¡ro¡icdad dc csiar vivo cs cncrgcnic, cono lo son la ca¡acidad dc
¡cnsar y la socialilidad. Y las ¡ro¡icdadcs cncrgcnics son ¡cculia-
rcs dc sisicnas, a difcrcncia dc las ncras colcccioncs o conjunios.
Para con¡rcndcr la difcrcncia cnirc lo unuíìtíco ¸ lo sístcníco
lasia con¡arar un ailas anaionico conicn¡oranco con uno ncdic-
val. En csic, los organos inicrnos csialan dcsconcciados cnirc sí,
nicniras quc cn un ailas conicn¡oranco csian inicrconcciados, si
no dircciancnic al ncnos a iravcs dcl ccrclro. Adcnas, cl ncdico
conicn¡oranco csiudia y iraia al ¡acicnic a iodos los nivclcs, dcs-
dc cl nolccular Iasia cl social. Por cjcn¡lo, un analisis ruiinario
31
dc sangrc incluyc la idcniificacion dc cicrias ¡roicínas, y una con-
sulia clínica ¡ucdc incluir una avcriguacion dc las rclacioncs dc
fanilia o las condicioncs dc iralajo dcl ¡acicnic.
O sca, la ncdicina conicn¡oranca cs sisicnica y con cllo ian-
licn cs analíiica, nicniras quc la iradicional cs Iolísiica. Pcro, dcs-
dc lucgo, al ¡rcicndcr iraiar la ioialidad, al Iolisia sc lc csca¡an
las ¡cculiaridadcs dc las ¡arics. Esio cסlica cn ¡aric cl fracaso
dc las icra¡cuiicas Iolisias, ya quc solrc las ncnlranas cclularcs
Iay ¡ccc¡to¡cs sclcciivos, o sca, csiinulados o inIilidos solancnic
¡or nolcculas cs¡ccíficas. Por cjcn¡lo, cl sildcnafil, la droga aciiva
dcl Viagra, solo olra solrc cl ¡cnc, nicniras quc los afrodisíacos
aciuan solancnic solrc rccc¡iorcs cn cclulas dcl ccrclro cn anlos
sc×os. Los rccc¡iorcs dc insulina csian nucIo nas difundidos cn
cl cucr¡o. sc Iallan cn cclulas dc nusculos y dc icjidos adi¡osos, lo
quc sc cסlica ¡or la afinidad dc la insulina con la glucosa, quc cs
cono cl ¡an dcl organisno.
Casi iodos los rccc¡iorcs son ¡roicínas, nolcculas dc ianano
¡or lo ncnos 100 vcccs nayor quc cl dc los farnacos. (Coniraria-
ncnic a la crccncia ¡o¡ular, la naiuralcza no cs ian ccononica
cono la indusiria. cl ¡roccso cvoluiivo cs lcnio, crraiico y cosioso
cn vidas.} La forna gconcirica y la carga clccirica dc los rccc¡iorcs
sc ajusian solo a la dc unas ¡ocas nolcculas. son aliancnic sclcc-
iivos, o sca, no iicncn afinidad con las dcnas.
Esia sclcciividad cs un nccanisno dc sclcccion naiural. Un or-
ganisno inca¡az dc disiinguir las nolcculas lcncficas dc las dani-
nas no scría viallc. A ¡ro¡osiio, la c×isicncia dc rccc¡iorcs sclcc-
iivos rcfuia la crccncia dc FricdricI NicizscIc, dc quc una noral
«nas alla dcl licn y dcl nal» favorccc a la vida. La fisica y la quíni-
ca no ncccsiian cl concc¡io dc valor, ¡orquc csic cncrgc rccicn al
nivcl lioiico. Anics dc la cncrgcncia dc los organisnos, Iacc nas
dc 2.000 nilloncs dc anos, no Ialía licn ni nal. Pcro volvanos al
nccanisno dc accion dc los ncdicancnios.
La nolccula incidcnic, cono la dc un rcncdio, cs cficaz solancn-
ic si cncaja cn la cnzina rccc¡iora. csic cs cl nccanisno llanado
cc¡¡udu¡u-ííuuc. Esio cסlica ¡or quc la nayoría dc los ncdicancn-
ios nodcrnos son cs¡ccì¡ícos, o sca, aciuan solancnic solrc algu-
nas ¡arics (¡. cj., icjidos u organos} dcl organisno o solrc algunos
¡aiogcnos. Por cjcn¡lo, la adrcnalina cs cficaz cono csiinulanic
cardíaco ¡orquc las ncnlranas dc las cclulas dcl corazon iicncn
rccc¡iorcs dc adrcnalina, quc no sc Iallan cn oiros organos.
32
La especiIidad de tales receptores tambien explica el mecanis-
mo de accion de lo que su descubridor, Paul Ehrlich, llamo «balas
magicas». Estas drogas solo matan a ciertos organismos patogenos,
como ocurre con Salvarsan, el primer remedio eIicaz contra la si-
Iilis, que el mismo Ehrlich invento en 1910. Los receptores, de los
que hay mas de 2.000 clases, constituyen la clave de la Iarmacolo-
gia cientiIica. Por esto mismo constituyen la raiz de la Iarmacote-
rapia contemporanea, en contraste con las medicinas tradicionales
y las mal llamadas «alternativas», todas las cuales ignoran la exis-
tencia de receptores.
Lo que antecede es algo simplista, porque muchas moleculas
son eIicaces solo si van acompañadas de moleculas de otras clases.
En otras palabras, en muchos casos no basta activar (estimular o
inhibir) un receptor, sino que es necesario activar simultaneamen-
te a dos o mas receptores. Ademas, la sensibilidad de un receptor
puede depender tanto de su entorno inmediato como del ambiente.
Pero en todos los casos lo que cuenta no es el organismo integro
sino solamente una parte minuscula de el. Vaya esto como adver-
tencia contra el holismo o globalismo, que pretende tratar a la to-
talidad con desconocimiento de sus partes.
La homeopatia no es holista, porque reconoce la necesidad de
usar remedios especiIicos. Pero los presuntos especiIicos homeopa-
ticos son imaginarios, ya que los homeopatas no hacen ni usan es-
tudios Iarmacologicos que muestren los eIectos de sus preparados
al nivel molecular. Tampoco hacen ensayos clinicos que prueben
la mejoria de los pacientes que toman remedios homeopaticos. En
eIecto, los homeopatas cometen la Ialacia post hoc propter hoc (des-
pues de eso, por tanto, a causa de eso).
Mas aun, los homeopatas se limitan a aplicar los principios («le-
yes») que Samuel Hahnemann Iormulo hace dos siglos, y a recopi-
lar anecdotas de presuntas curaciones. No utilizan ninguna de las
herramientas diagnosticas de la medicina «alopatica» (microsco-
pio, rayos X, analisis bioquimico, bacteriologico, parasitogico, etc.).
Tampoco ponen a prueba la eIicacia de los medicamentos que re-
comiendan, los que son producidos por grandes Iirmas especializa-
das, que no invierten en investigacion ni emplean a Iarmacologos.
Todos esos presuntos remedios son diluciones de supuestos princi-
pios activos de origen vegetal. Estas diluciones son tan extremas,
que lo que ingiere el paciente es agua casi pura o, en el caso de
pastillas, excipiente casi puro.
33
En cfccio, un ncdicancnio Ionco¡aiico cualquicra sc ¡rc¡ara
diluycndo una «iiniura nadrc» consiiiuida ¡or un ¡roducio naiu-
ral (vcgcial, aninal o nincral}. Cada vcz sc c×irac una ccnicsina
¡aric dc lo quc qucdo. cn un frasco quc coniicnc 99 goias dc alco-
Iol, sc ccIa una goia dcl líquido conicnido cn cl frasco anicrior,
dc nodo quc a cada ¡aso sc oliicnc una ccnicsina ¡aric dc lo quc
qucdo. Por cjcn¡lo, cn la dilucion No. 5 qucda (1/100}
5
÷ 10
4
D dc la
caniidad inicial; y al calo dc 30 dilucioncs, quc cs cl nuncro rcco-
ncndado, solo qucda (1/100}
3
°÷ 10
.60
, o sca, ncnos dc una nolccula
¡or gala×ia. (Vcasc Sanz, 2010.} Los c×isicncialisias crccn quc iodo
cs nada; los Ionco¡aias, quc nada cs iodo.
Es claro quc sc cucnian a ncnudo casos dc ncjoría o aun dc cura-
cioncs dclidas a iraianicnios Ionco¡aiicos. Pcro, dado quc cn nin-
gun caso sc Iaccn cסcrincnios conirolados, Iay quc su¡oncr quc la
ncjoría, cuando ocurrc, cs un cfccio ¡lacclo. Sin cnlargo, aun cuan-
do cl ¡orccniajc (dcsconocido} dc casos ¡osiiivos fucsc a¡rcciallc, no
dclicra dcsconiarsc cl ¡orccniajc (dcsconocido} dc faialidadcs cau-
sadas ¡or no Ialcr rccurrido a iicn¡o a la ncdicina cicniífica. La
¡rolifcracion cclular naligna cs un ¡roccso cclular causado ¡or la
inIilicion dc la a¡o¡iosis (nucric cclular ¡rogranada}, cuya raíz
nolccular no ¡ucdc scr afcciada ¡or unas goias dc agua colorcada.
En cl caso dcl iraianicnio Ionco¡aiico no Iay nccanisno liologico
¡osillc quc ncdic cnirc insuno y ¡roducio. solo Iay ilusion. En dc-
finiiiva, la Ionco¡aiía cs una caja ncgra cn la quc ingrcsan agua,
dincro c ilusion, y dc la quc salcn dincro y auiocngano.
La nutu¡o¡utìu cs un con¡oncnic dcl nutu¡ísno, cl quc a su vcz
cs la docirina filosofica scgun la cual iodo lo nalo sc origina cn un
a¡arianicnio dc la naiuralcza. (No sc confunda cl naiurisno con
cl nutu¡uíísno, íu filosofa quc rccIaza iodo lo solrcnaiural y sos-
iicnc la idcniidad dcl univcrso con la naiuralcza, así cono la rcduc-
cion dc iodo lo Iunano a lo zoologico. vcasc ¡. cj., Krilorian, 1944,
SIool y Kuriz, 2009. En canlio, cl naiurisno cs cscncialncnic un
juicio dc valor. «Lo naiural cs ncjor quc lo ariificial».}
El naiurisno, ¡aric dc la filosofía csioica dc la aniigua Crccia,
fuc rcsuciiado cn cl siglo ×viii ¡or Fousscau, y coniinuado cn cl
siglo siguicnic ¡or los Fonaniicos alcnancs, cn ¡ariicular CociIc,
cuya consigna fuc «¡Vuclia a la naiuralcza!». En cl siglo ×× cl na-
iurisno fuc ¡aric dc ircs novinicnios socialcs nuy difcrcnics cn
iodo lo dcnas. cl anarquisno, cl novinicnio juvcnil y, a fincs dcl
siglo, cl ccologisno radical.
34
La ¡o¡ularidad dcl naiurisno no afccio a la farnacología alc-
nana, quc Iizo cclosion al nisno iicn¡o. Pcro cl naiurisno, al
unirsc al culio dc NicizscIc, adquirio socios ¡olíiicos un siglo
dcs¡ucs dcl Fonanicisno alcnan. c| anarquisno cn las nacio-
ncs laiinas, y cl nazisno cn Alcnania. Tanlicn canlio cl csiilo
dc vida dc nilloncs dc jovcncs, quc ado¡iaron cl vcgciarianisno,
cl nudisno, una noral sc×ual sin olligacioncs, y cl aniiiniclcc-
iualisno.
El ccologisno radical (o «¡rofundo»} dc fincs dcl siglo ×× inviriio
cl niio líllico dc quc la naiuralcza cra un rcgalo dc Dios al Ion-
lrc. afirno quc, ¡or cl conirario, la Iunanidad dclía sacrificarsc
¡or la naiuralcza. En ¡ariicular, Ialía quc clininar las indusirias
conianinanics, cn cs¡ccial la nincra la quínica. Esia can¡ana
iuvo un rcsuliado ¡osiiivo. alcnio la «quínica vcrdc», quc sc ¡ro¡o-
nc olicncr los nisnos ¡oducios quc la «narron» usando rcaciivos
ncnos conianinanics, lo quc cs ¡osillc cn nucIos casos. Tanlicn
¡uso cn jaquc a las con¡anías nincras quc csian causando danos
anlicnialcs irrcvcrsillcs, al conianinar cl suclo y cl agua. Pcro
volvanos a la ncdicina.
El caso dc la naiuro¡aiía cs gnoscologicancnic sinilar al dc la
Ionco¡aiía, ¡cro oniologicancnic difcrcnic. ianlicn cn csic caso
¡rcvalccc la ignorancia dc la cicncia, ¡cro aIora Iay causas y ¡or
lo ianio ianlicn Iay cfccios. En cfccio, a difcrcncia dc las dosis
Ionco¡aiicas, quc son inocuas ¡or scr nicrosco¡icas o incluso nu-
las, los rcncdios naiuralcs, casi iodos vcgcialcs, sc incor¡oran al
ncialolisno y ¡or lo ianio lo alicran cn alguna ncdida. Incluso
una iaza dc ic dc ncnia iicnc algun cfccio. cl nisno quc un vaso
dc agua, adcnas dcl ¡osillc cfccio ¡lacclo. Adcnas, al Icrvir agua
¡ara Iaccr ic sc naian las lacicrias quc coniicnc cl agua c×iraída
dc csianqucs o dc ¡ozos.
Es vcrdad quc la niiad dc los 100 farnacos nas uiilizados son
dc origcn vcgcial; ianlicn cs cicrio quc las lclidas IccIas con
algunas Iicrlas iicncn cfccios lcvcncnic lcncficos a corio ¡lazo.
Pcro algunos ¡roducios naiuralcs nuy ¡o¡ularcs iicncn cfccios ad-
vcrsos, unos dircciancnic y oiros ¡or inicraciuar con farnacos (Dc
Snci, 2002}. Por cjcn¡lo, rcgaliz (u orozuz}, guarana, valcriana y
ginscng son io×icos; y Si. JoIn's Wori, anics rcconcndado conira
la dc¡rcsion lcvc, inicrficrc con coniracc¡iivos oralcs y con oiros
farnacos. En iodo caso, los ¡ocos cnsayos rigurosos dc Iicrlas nc-
dicinalcs Ian sido IccIos ¡or invcsiigadorcs cicniíficos. Ninguno
35
dc los nilcs dc cnsayos ¡ullicados cn rcvisias dc ncdicina cIina
iradicional Ia sido riguroso (Tang y oiros, 1999}.
Sicn¡rc quc sc iraic dc ¡roducios naiuralcs sc dclicran ¡lan-
icar dos inicrroganics. ¿quc cfccios advcrsos iicnc csa Iicrla, y
cual cs la dosis adccuada? Dcsgraciadancnic, la vcnia dc csos
¡roducios no csia rcgulada ¡orquc suclc crccrsc quc, ¡or scr na-
iuralcs, son ian inofcnsivos cono las Iorializas. A difcrcncia dcl
Icrlorisia, cl falricanic dc rcncdios siniciicos iicnc la olligacion
lcgal dc rcs¡ondcr csias ¡rcgunias con lasc cn invcsiigacioncs dc
laloraiorio y cnsayos clínicos. El ¡rollcna dc cnsayar los rcncdios
naiuralcs cs c×ircnadancnic dificil ¡orquc ioda Iicrla, ioda raíz,
ioda scnilla y iodo Iongo coniicnc nolcculas dc dcccnas dc clascs
difcrcnics, dc nodo quc, sin aislarlas y cnsayarlas dc a una, cs in-
¡osillc salcr cual dc cllas cs cl llanado «¡rinci¡io aciivo», cs dccir,
cl quc Ia causado cl cfccio dado.
(DicIo sca dc ¡aso, las nolcculas no ¡ucdcn scr causas. la causa
cn cucsiion, cuando c×isic, cs cl ingrcso dc la nolccula cono rcacii-
vo cn un ¡roccso ncialolico o cn algun ¡roccso aun nas clcncnial,
cono la inIilicion o cl csiínulo dc la sínicsis dc alguna ¡roicína.
El noiivo dc cllo cs quc, ¡or dcfinicion, los vínculos causalcs c×is-
icn cnirc succsos, no cnirc cosas ni cnirc ¡ro¡icdadcs. Por cjcn¡lo,
no cs cl ¡unal sino la ¡unalada lo quc iajca, y no cs cl arscnico sino
su ingcsiion lo quc cnvcncna.}
Dclido a quc nunca sc conocc cn dciallc la con¡osicion dc cada
¡roducio naiural, ian¡oco sc conoccn los nccanisnos lioquínicos
quc dcsaia, acclcra o rciarda cuando sc lo ingicrc. Esia ignorancia
olliga a ¡roccdcr ¡or acicrio y crror, cn lugar dc rccurrir al nciodo
cicniífico. Por cl conirario, cuando sc conocc la con¡osicion dc una
susiancia, así cono los rasgos solrcsalicnics dcl nccanisno cn cl
quc cs ¡rcciso inicrvcnir, sc ¡ucdcn fornular y ¡oncr a ¡rucla
Ii¡oicsis ¡rccisas solrc los ¡osillcs rcsuliados dc la accion dcl nc-
dicancnio.
Con iodo, cn anos rccicnics algunas ncdicinas Icicrodo×as Ian
sido sonciidas a cnsayos clínicos. En ¡ariicular, cnirc 1999 y 2009,
los Naiional Insiiiuics of HcaliI Ian invcriido nucIos nilloncs dc
dolarcs cn invcsiigar la cficacia dc una cnornc varicdad dc icra-
¡ias alicrnaiivas, dcsdc la «curacion a disiancia» Iasia rcncdios
vcdicos y cIinos, can¡os nagnciicos y una nuliiiud dc Iicrlas y
Iongos, sin quc sc confirnasc la cficacia dc siquicra uno dc cllos
(Miclczarcl y Englcr, 2012}. La noralcja nciodologica cs cvidcnic.
36
csia nal ¡roccdcr a cicgas, ¡or acicrio y crror, cn lugar dc soncicr
a la ¡rucla cסcrincnial (dc laloraiorio y clínica} a Ii¡oicsis con-
¡aiillcs con cl grucso dcl conocinicnio cicniífico.
Lo dicIo no involucra rccIazar dc ¡lano iodos los ¡roducios
naiuralcs. Salcnos ¡or cסcricncia quc algunos dc cllos son
cfcciivos, y quc oiros coniicncn nolcculas uiilizallcs cn la fa-
lricacion dc farnacos. Pcro oiros, cono la cfcdra y la raíz dc
aconiio, son io×icos. El ¡rollcna dc los ¡osillcs cfccios advcrsos
dc las Iicrlas ncdicinalcs ja¡oncsas Ia sido invcsiigado cn cl
Hos¡iial Fosai dc Kanisu, Ja¡on, cnconirandosc quc la quinia
¡aric dc las Iicrlas rccciadas cnirc 2002 y 2009 iuvicron c¡cc-
tos advcrsos (Salurai, 2011}.
Tanlicn cs salido quc todus las icra¡ias son cficaccs cn alguna
ncdida, gracias a dos faciorcs. Uno cs la uís ncdícut¡íx nutu¡uc,
o rciorno cs¡onianco a la salud, ian a¡rcciada ¡or la cscucla Ii-
¡ocraiica, y cuyos nccanisnos son invcsiigados ¡or la innunolo-
gía. El scgundo facior quc rcalza las viriudcs rcalcs dc iodos los
iraianicnios cs cl conjunio dc cfccios ¡lacclo, quc son rcalcs aun
cuando los oljcios ¡lacclo, cono la ¡lcgaria y cl agua colorcada
Ionco¡aiica, no aciucn al nivcl nolccular. (Mas cn cl Ca¡íiulo 5.}
En dcfiniiiva, las llanadas ncdicinas alicrnaiivas nancjan
¡roducios dc naiuralcza (con¡osicion y csiruciura} dcsconocídu,
quc a¡lican a ¡crsonas no cstudíudus y con cfccios dc ii¡o c inicn-
sidad dcsconocídos. En suna, ¡aricn dc la ignorancia y rcgrcsan
a clla. El circuiio cs. ? -i ? ? Por consiguicnic, las llanadas nc-
dicinas alicrnaiivas no son ialcs sino, nas licn, uítc¡nutíuus u íu
ncdícínu ¡ro¡iancnic dicIa.
En rcsuncn, las icra¡ias alicrnaiivas son ian infundadas c
incficaccs cono las iradicionalcs, ¡cro Iay algunas difcrcncias
in¡orianics cnirc cllas. En ¡rincr lugar, nicniras quc las ncdi-
cinas iradicionalcs conicnían algunas rcglas razonallcs rcs¡ccio
dc ¡rofila×is y dicias, las «alicrnaiivas» no Ian coniriluido nada
vcrdadcro ni uiil a la salud. Scgundo, nicniras quc las ncdicinas
iradicionalcs cran aricsanalcs y sc iransniiían ¡rinci¡alncnic ¡or
iradicion oral, las alicrnaiivas aciualcs csian aco¡ladas a grandcs
indusirias y son ¡ulliciiadas inicnsancnic. Por uliino, la su¡crs-
iicion ncdica cra jusiificallc cuando no c×isiían las cicncias lionc-
dicas, ¡cro Ioy día csias csian nuy dcsarrolladas, dc nodo quc lo
quc anics fuc ncro crror involuniario y cn ¡cqucna cscala Ioy cs
csiafa cn gran cscala.
3?
,Cómo se explica la popularidad de las seudociencias en un cam-
po tan importante y culti·ado como es el cuidado de la salud· Como
todo hecho social, éste tiene ·arias causas. le aquí algunas de ellas:
1, Las terapias «alternati·as» constituyen la medicina de los ig-
norantes del método cientííico, y éstos son mayoría en cualquier so-
ciedad, en eíecto, cualquier seudociencia se aprende en pocos días,
mientras que el aprendizaje de cualquier ciencia exige mucha° anos.
2, La medicina «alternati·a» es la de los desahuciados por la
medicina «oíicial», que aun no ha encontrado tratamientos eíicaces
de sus males, por ejemplo, el íilósoío Paul leyerabend, autor de la
maxima «1odo ·ale», suírió de intensos dolores lumbares hasta que
recurrió a una maga londinense que, según él, lo curó, esta expe-
riencia le bastó para renegar de la ciencia y proclamar su célebre
consigna: «1odo ·ale».
3, Ll relati·ismo cultural, que suele predicarse en nombre de la
tolerancia, niega la posibilidad de la ·erdad objeti·a y uni·ersal,
de modo que sostiene que las diíerencias entre el chamanismo y la
medicina cientííica son culturales o ideológicas. Ll célebre ívforve
íte·ver ,1910, dedicó un largo capítulo a condenar se·eramente lo
que llamó las «sectas» médicas, como la homeopatía y la osteopatía,
y a criticar la tolerancia para con su practica proíesional. Un siglo
después, algunas grandes uni·ersidades han ol·idado ese iníorme
y han incorporado la ensenanza de esas sectas en nombre de la
tolerancia, lo que equi·ale a descriminalizar el crimen.
4, Muchos desconíían de la industria íarmacéutica porque ·i·e
del dolor ajeno y porque ha cometido algunos errores , delitos im-
perdonables, como ·ender cocaína, heroína, 1alidomida, Vioxx,
A·andia, A·astín y otras drogas daninas. Pero esta justa condena
no les impide a los escépticos comprar aspirinas o antibióticos.
5, La contracultura y su contraparte académica, el posmoder-
nismo, que se íabrica en íacultades de humanidades, es consumida
por un amplio sector compuesto de personas que sienten asco por
todo lo que huela a ciencia.
6, Las re·istas y editoriales sensacionalistas han sabido ·ender
todo lo alternati·o a la racionalidad y la contrastación experimen-
tal, como el libro
.gete.. ßoa,, 1ivete.. Miva,·
del ayur·édico y
espiritualista Deepak Chopra.
hay traducción en castellano:
Cver¡o. .iv eaaa, vevte. .iv tiev¡o ,Bue-
nos Aires, Vergara, 2001,. ^.
del L.|
38
7/ El oscuraniisno acadcnico, cn ¡ariicular cl rccIazo dc los
idcalcs iniclcciualcs dc la Ilusiracion franccsa (racionalidad, cicn-
iificisno y ¡rogrcsisno}. Esic oscuraniisno, quc oirora fucra ¡ro-
¡io dcl conscrvadurisno ¡olíiico, cs Ioy con¡ariido ¡or scdiccnics
¡rogrcsisias, quc juzgan a la cicncia dcsdc un ¡unio dc visia ¡olíii-
co, cn lugar dc Iaccr ¡olíiica con ayuda dc la cicncia social.
8/ La Organizacion Mundial dc la Salud, organo dc las Nacio-
ncs Unidas, adniic quc «Para ncjorar cl cnfoquc dc las ncdicinas
iradicionalcs cs ncccsario cvaluar su calidad, scguridad y cficacia
cn lasc a la invcsiigacion» y, sin cnlargo, «insia a los Colicrnos
nacionalcs a quc rcs¡cicn, conscrvcn y conuniqucn an¡liancnic
cl conocinicnio ncdico iradicional» (WHO, 2011}. Y los Naiional
Insiiiuics of HcaliI dcdican 531 nilloncs dc dolarcs ¡or ano a las
ncdicinas con¡lcncniarias y alicrnaiivas. En rcsuncn, cl curan-
dcrisno, quc anics cra ¡rcrrogaiiva dc la inculiura ¡o¡ular, aIora
ianlicn ¡rovicnc dc arrila.
9/ El conscrvadurisno ¡olíiico, cono cl quc ¡raciicala cl ¡rc-
sidcnic Ccorgc W. DusI cuando sc o¡uso al uso ncdico dc cclu-
las nadrc y ¡rcconizo cl rccn¡lazo dc la liología cvoluiiva ¡or la
docirina rcligiosa dcl «discno inicligcnic», lo quc ¡rovoco quc su
succsor, Daracl Olana, dcclarara. «Hcnos visio quc la inicgridad
cicniífica Ia sido socavada y la invcsiigacion cicniífica Ia sido ¡oli-
iizada con cl fin dc ¡ronovcr cicrios ¡rogranas idcologicos» (WIiic
Housc, 2010}.
En rcsuncn, las scudocicncias son nas ¡o¡ularcs quc las cicn-
cias ¡orquc la crcdulidad csia nas difundida quc cl cs¡íriiu críiico,
cl quc no sc adquicrc rcco¡ilando y ncnorizando infornacioncs,
sino rc¡cnsando lo a¡rcndido y sonciicndolo a ¡rucla. Es dclcr dc
los cicniíficos, ncdicos, filosofos y ¡criodisias cicniíficos cl dcnun-
ciar los fraudcs y ¡cligros dc las ncdicinas «no convcncionalcs»,
cono lo Iicicron Mariin Cardncr (1957}, Folcri Parl (200} y R.
Darlcr Dauscll (2007} cnirc oiros.
Y cs dclcr dc los organisnos dc salud ¡ullica cl ¡roicgcr a la
¡ollacion dc csas su¡crcIcrías, cn¡czando ¡or dcs¡ojar dc la acrc-
diiacion a las univcrsidadcs quc las cnscnan. Esia ncdida sc iono
cn los EE. UU. cuando la Carncgic Foundaiion ¡ullico su fanoso
infornc solrc la cducacion ncdica cn los Esiados Unidos y Canada
(Flc×ncr, 1910}. Pcro dcsdc cnionccs las scudocicncias Ian rca¡a-
rccido cn varias univcrsidadcs ¡rcsiigiosas cn casi iodo cl nundo,
39
a ncnudo cn nonlrc dc la a¡criura. La iolcrancia calc cn naicria
dc gusios y o¡inioncs cuya ado¡cion no ¡onc cn jaquc cl licncsiar
¡ullico. Pcro dclicranos scr iniolcranics ¡ara con cl cIarlaianis-
no ncdico, ¡orquc Iacc nal a la salud y dcgrada la culiura (Dun-
gc, 1996}.
C1erre
La Iisioria dc la ncdicina ¡ucdc dividirsc cn cuairo ¡críodos.
¡riniiivo, arcaico, nodcrno icn¡rano y conicn¡oranco. La ncdi-
cina ¡riniiiva, cjcrcida ¡or cIanancs quc sc arrogalan faculiadcs
c×iraordinarias y dcicnialan gran ¡odcr culiural y ¡olíiico, nczcla-
la su¡crsiicioncs nagico-rcligiosas con rcccias ¡ara curar Icridas
y iraiar unos ¡ocos nalcs. Dalan analgcsicos, cnciicos y ¡urgan-
ics; rcsianalan Icridas, cIu¡alan cl vcncno inycciado ¡or scr¡icn-
ics y y cniallillalan fraciuras; ¡cro ianlicn ionalan alucinogcnos
y ¡rcicndían curar Icridas uniandolas con csiicrcol y froiando con
¡onadas nagicas las arnas quc las Ialían causado.
Las ncdicinas arcaicas cran sccularcs y dalan algunos conscjos
adccuados, cono nanicncrsc ascado y concr y lclcr con nodc-
racion, ¡cro ianlicn rcccialan Iicrlas y ¡onadas quc cran casi
iodas inocuas. Los cIinos alusalan dc la acu¡uniura, quc sc la-
sala cn faniasías y quc dc IccIo nada ¡odía curar. Y los Iinducs
rcccialan nilcs dc ¡rc¡arados dc origcn vcgcial sin ¡odcr icra¡cu-
iico. Los ncdicos aniiguos nas racionalcs cran los dc las cscuclas
dc Hi¡ocraics y Calcno, caracicrizados ¡or su ¡rudcncia y ¡or dar
lucnos conscjos ¡rofilaciicos y diciciicos. Pcro ni los cIanancs ni
los ncdicos aniiguos ¡odían usar la anaionía ni la fisiología, ya
quc csias cicncias nacicron rccicn con la nodcrnidad.
En cl nundo grccorronano, la ncdicina ¡ro¡iancnic dicIa ÷la
quc ¡rocurala sanar sin nagia ni rcligion÷ fuc favorccida ¡or la
oniología naiuralisia dc los filosofos ¡rcsocraiicos y csioicos, así
cono ¡or cl racionalisno y cl a¡rccio a la invcsiigacion cicniífica dc
¡aric dc Arisioiclcs y su cscucla. En la India aniigua, cl raciona-
lisno y naicrialisno dc las cscuclas CIarvala y SanlIya dcscn-
¡cnaron un ¡a¡cl sinilar, salvo quc cn csc sulconiincnic no Iulo
invcsiigacion cicniífica Iasia cl siglo ××. Pcro al ncnos la ncdicina
india iradicional, cono la grccorronana, sc naniuvo al nargcn dc
la nagia y dc la rcligion
40
Esos iralajos dc la inicligcncia ccsaron cn cl nundo grccorro-
nano al in¡oncrsc cl crisiianisno cono idcología oficial, y cn la
India con la conquisia nongolica un nilcnio dcs¡ucs. En anlos
casos, la curiosidad y cl dclaic racional sc a¡agaron duranic siglos
Iasia quc rca¡arccicron cn Occidcnic con cl Fcnacinicnio y cn
Oricnic con la nodcrnidad in¡oriada sin qucrcr ¡or cl in¡crialis-
no curo¡co. La ncdicina fuc ¡aric dc csos ¡roccsos dc dcsarrollo,
dccadcncia y rcsurrcccion.
41
2
Mcdicina nodcrna
2.1 De mIto a cIencIa
2.2 De Ia IIustracIón a Ia medIcIna experImentaI
2.3 EnIoque sIstémIco
2.1 De mIto a cIencIa
La actitud de la escuela hipocratica, de abstenerse de intervenir
cuando no se sabe lo que esta pasando, es excepcional y admirable
en una epoca en que la tradicion, los dogmas y los oraculos eran mas
apreciados que las cogitaciones de los escasos IilosoIos escepticos de
entonces (y de ahora). Las observaciones meticulosas que hicieron los
miembros de la escuela hipocratica, y despues la de Galeno, Iueron
ejemplares por su precision, concision y claridad. Ellas prepararon el
terreno para la emergencia de la ciencia medica propiamente dicha.
Pero esta empezo recien dos milenios despues, con la anatomia, la
Iisiologia y mucho mas tarde la bacteriologia y la virologia, ciencias
desconocidas por los antiguos tanto de Occidente como de Oriente.
Desde la decada de 1990 se ha escrito mucho, tanto a Iavor
como en contra, del programa de la llamada «medicina basada en
pruebas» (MBE) (evidence based medicine o EBM, por sus siglas
en ingles). Los Iundadores de esta escuela la han descrito asi: «La
medicina basada en pruebas es el uso consciente, explicito y juicio-
so de la mejor prueba [evidence] en la toma de decisiones sobre la
atencion de pacientes individuales» (Sackett y otros, 1996).
Indudablemente, esta exigencia de rigor empirico es un antido-
to al dogmatismo de antaño, un desaIio a la conIianza ciega en la
experiencia y el «ojo clinico», e incluso una deIensa contra la irres-
ponsabilidad industrial. Tan es asi, que un representante de Merck
Sharp y Dohme, y otro de Schering Plough (Feddi y Roman-Pumar,
43
2011) tuvieron la impudicia de declarar que lo peor de la MBE es
«its limiting, blocking and controlling side». Que es como decir que
lo malo del derecho penal es que limita el crimen.
Pero la MBE dista de ser nueva. En eIecto, los historiadores
de la medicina nos inIorman que el respeto por la comprobacion
empirica nacio hace dos milenios y medio en la escuela hipocrati-
ca y que llego a la mayoria de edad en Paris a principios del siglo
xix. Baste recordar a Xavier Bichat (histologia), Rene Laennec
(estetoscopio), Gaspard Bayle (Iisiologia), Philippe Pinel (psiquia-
tria biologica) y Pierre Louis (medicina numerica). No en vano,
durante la primera mitad del siglo xIx, Paris Iue la Meca de los
estudiantes de medicina: porque era el centro mundial de la me-
dicina cientiIica.
Sin embargo, los entusiastas de la MBE insisten en realzar el
nuevo nombre, porque creen que el amplio uso de terapias que no
han sido sometidas al control experimental aleatorizado no es solo
un riesgo para la poblacion, sino tambien una de las principales
causas del elevado costo de la atencion medica. Por Ialta de da-
tos Iehacientes, no examinaremos esta hipotesis sobre la economia
sanitaria: nos limitaremos a comentar algunos de los problemas
IiosoIicos que plantea la MBE.
Por de pronto, la palabra evidencia es una traduccion incorrecta
de evidence o elemento de prueba, ya que en castellano se dice de
un hecho que es evidente si se lo percibe sin mas, y de una propo-
sicion, que es evidente cuando se cree que no requiere prueba. En
segundo lugar, todo elemento de prueba (evidence) lo es a Iavor o en
contra de alguna hipotesis. Al subrayar la importancia de las prue-
bas (tests), los deIensores de la MBE dejan en la sombra el hecho
de que las investigaciones cientiIicas mas Iecundas son las guiadas
explicitamente por conjeturas plausibles acerca de los posibles me-
canismos que subyacen a los datos. Esta ocultacion, seguramente
involuntaria, Iavorece la busqueda puramente empirica, o sea, a
tientas, por sobre la investigacion guiada por ideas.
¿Que habria encontrado Colon si hubiera navegado en zigzag,
en lugar de tomar el rumbo Oeste? Es posible que se le hubieran
agotado el agua y los alimentos antes de dar con tierra. ¿Haria Iun-
dado Paul Ehrlich la Iarmacologia moderna si hubiese combinado
substancias al azar? Es claro que no: Ehrlich conjeturo que cada
tipo de tejidos tiene aIinidad por drogas de cierta clase, porque tie-
ne receptores que se combinan con ellas y no con las demas; por
44
cjcn¡lo, cl icjido nuscular iicnc rccc¡iorcs sclcciivos dc curarc, y
cl ccrclro iicnc rccc¡iorcs dc o¡iaccos.
¿Quc Iay dc nucvo cn la MDE? ¿Es rcalncnic vino nucvo o,
nas licn, vino ancjo cn loiclla nucva? Una ojcada a la Iisioria dc
la ncdicina (Dalini, 1950, Ki¡lc, 1993 y Poricr, 1996} lasia ¡ara
advcriir quc todus las ncdicinas ¡ro¡iancnic dicIas, a difcrcn-
cia dc la curandcría, sicn¡rc Ian luscado ¸ usado daios cn¡íricos
solrc los ¡acicnics y sus cniornos. En ¡ariicular, los cauiclosos
iraianicnios dc Hi¡ocraics sc lasalan cn sus cuidadosas Iisiorias
clínicas, a difcrcncia dc las faniasías dc los Icrlalisias y oiros scu-
docicniíficos. Lo quc canlio radicalncnic a ¡ariir dcl 1600, y no
dcl 2000, son la cuíídud y cl uso dc los daios lioncdicos. Vcanos.
Princro, nicniras anics sc usala c×clusivancnic la casuísiica
(Iisiorias clínicas}, cn la c¡oca nodcrna sc usan ianlicn rcsulia-
dos dc las cícncíus lioncdicas, las quc son no solancnic cn¡íricas
sino ianlicn icoricas. Scgundo, casi dcsdc su conicnzo la ncdici-
na nodcrna Ia IccIo uso crccicnic dc las cicncias lasicas (física,
quínica, anaionía y fisiología}, así cono dc la ingcnicría, nicniras
quc la iradicional, al igual quc cl curandcrisno, cs ajcna a cllas.
Tcrccro, dcsdc ncdiados dcl siglo ×i× sc usan no solo daios olscr-
vacionalcs, sino ianlicn daios cסcrincnialcs, dcnograficos y c¡i-
dcniologicos. Cuario, dcsdc ncdiados dcl siglo ××, los c×ancncs
clínicos dc ruiina Ian involucrado analisis lioquínicos y lacicrio-
logicos. Quinio, ianlicn dcsdc cnionccs, los csiudios cסcrincn-
ialcs Ian involucrado conirolcs alcaiorizados (¡undonízcd cont¡oí
studícs); y algunos dc cllos sc Ian IccIo cn nucsiras con¡ucsias
dc nillarcs dc individuos. Sc×io, dcsdc ¡rinci¡ios dcl siglo ×i×, los
ncdicos usan no solo los cinco scniidos, sino ianlicn insiruncn-
ios dc olscrvacion y ncdicion. Ésios son nucIísino nas ¡rccisos
quc los scniidos y, adcnas, dan acccso a cosas y ¡roccsos in¡cr-
cc¡iillcs. Sc¡iino, la ncdicina nodcrna rccurrc a daios no solo
¡ara cvaluar iraianicnios, sino ianlicn ¡ara cvaluar Ii¡oicsis.
Mas aun, Iay conscnso cn quc las Ii¡oicsis faniasiosas, solrc iodo
las inconirasiallcs, no iicncn calida cn ncdicina. En rcsuncn, la
ncdicina ¡ro¡iancnic dicIa nunca fuc infundada, ¡cro rccicn a
¡ariir dc 1600, y solrc iodo dc 1800, Ia IccIo uso inicnsivo dc las
cicncias lasicas y dcl nciodo cicniífico.
Para a¡rcciar cl conirasic cnirc la ncdicina nodcrna y la aniigua
lasic rccordar quc csia no dis¡onía dc ninguno dc los insiruncnios
quc Ioy día llcva consigo cualquicr ncdico, aun cn los lugarcs nas
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atrasados: estetoscopio, termometro y reloj de bolsillo. Galileo me-
dia el tiempo usando su propio pulso, porque el reloj de bolsillo Iue
inventado mucho despues. Hasta entonces, los pocos medicos que
tomaban el pulso ponian atencion a su Iirmeza, regularidad y «cali-
dad» (indeIinida), pero no al numero de latidos por minuto, porque
no tenian con que medirlo. Podian observar si el paciente estaba
calenturiento, pero no si su temperatura habia pasado los valores
criticos de 37° o 42°C. Y, naturalmente, nada sabian de metabolismo
basal, concentracion de azucar o de eritrocitos, cavernas pulmonares
o isquemias cerebrales. Salvo en casos muy obvios, como color de
rostro y heridas visibles, los medicos antiguos tanteaban a ciegas:
estaban Iorzados a practicar la medicina llamada holista, que hoy
dia reputamos parte del curanderismo. Con Irecuencia, sus ideas les
llevaban a practicas barbaras como la sangria para tratar las lesio-
nes causadas por grilletes y cadenas en los esclavos.
La medicina moderna no reemplazo a toda la medicina tradi-
cional, sino que Iue producto de la convergencia de la medicina
hipocratico-galenica con .1a anatomia (Vesalio), la Iisiologia (Har-
vey), la mecanica (Borelli), la quimica (van Helmont) y la micros-
copia (Hooke). La anatomia moderna nacio el mismo año 1543 en
que aparecio el libro de Copernico sobre el modelo heliocentrico
del sistema solar. En eIecto, ese ano tambien se publico el primer
atlas anatomico moderno: De humani corporis fabrica, del ciruja-
no Ilamenco Andreas Vesalius, que contenia laminas tan precisas
como hermosas. En ese libro ocurre, pues, una Iusion mas: la de la
ciencia con el arte.
Por cierto que medio siglo antes Leonardo da Vinci habia llena-
do cuadernos con dibujos anatomicos similares, pero recien en 1900
se publico una muestra de sus laminas. Leonardo precedio a Vesa-
lio en medio siglo pero no Iue su precursor. Y dos milenios antes
los embalsamadores egipcios sabian mucho sobre la Iorma de los
organos internos, pero no conocian sus Iunciones; en particular, el
cerebro es el unico organo que no conservaban en un vaso canopico,
por creer que su unica Iuncion era segregar moco. En todo caso, su
conocimiento, propio de artesanos, no Iue incorporado a la medici-
na, disciplina y proIesion estas propias de una clase social superior.
El caso de la anatomia reIuta la tesis de Karl Popper (1963), de
que los avances cientiIicos no nacen de observaciones ni de expe-
rimentos, sino de mitos y de la critica de estos. Pero la verdad es
que ni Vesalio ni las escuelas de Hipocrates y de Galeno se hicieron
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fanosas ¡or criiicar niios ni ¡or susiiiuirlos ¡or Ii¡oicsis falsa-
llcs. las rccordanos con adniracion y graiiiud ¡or Iaccr y dcscri-
lir olscrvacioncs ninuciosas quc gcncraron conocinicnios nucvos
y, cn ¡ariicular, inciiaron a fornular Ii¡oicsis inicrcsanics. Dcsdc
su conicnzo, la cicncia Ia avanzado a fucrza dc acios, Ii¡oicsis y
críiicas consiruciivas, así cono dcniro dc una nairiz filosofica nas
licn iaciia, consiiiuida ¡or ¡rinci¡ios favorallcs a la invcsiigacion,
cono los dc la rcalidad y cognoscililidad dcl nundo c×icrior al c×-
¡lorador. Volvcrcnos a csic ¡unio cn cl Ca¡íiulo 10.
Conirariancnic ala icsis cn¡irisia, ni los daios ni cl conocinicnio
dc rcgulariadcs (lcycs} lasian. ¡ara cnicndcr lo quc ocurrc Iay quc
¡rocurar cסlicar lo quc sc Ia olscrvado o ncdido. Y cסlicar cs conjc-
iurar o ¡oncr al dcsculicrio nccanisnos, casi iodos cllos in¡crcc¡ii-
llcs. Esio cs, ¡rccisancnic, lo quc Iicicron los succsorcs dc Vcsalio cn
cl curso dcl siglo siguicnic. inauguraron la fisiología, la cirugía cicnií-
fica, la liofisica, la lioquínica y la c¡idcniología.
Dasic rccordar csios Iiios. Anlroisc Parc (1546} a¡lica a la ci-
rugía los Iallazgos dc Vcsalio; Willian Harvcy (1628} sugicrc quc
cl corazon funciona cono una lonla Iidraulica quc fucrza a la san-
grc a circular ¡or cl sisicna cardiovascular; Cirolano Fracasioro
(1646} dcscrilc la sífilis y ¡ro¡onc la Ii¡oicsis dc la cnfcrncdad ¡or
coniagio dc nicroorganisnos, con lo quc cסlica la nayoría dc las
cnfcrncdadcs gravcs cnirc los allorcs dc la civilizacion y ncdiados
dcl siglo ××; Jan Da¡iisia van Hclnoni (1648} afirna quc la digcs-
iion cs un ¡roccso quínico; TIonas WIarion (1656} dcscrilc las
glandulas; JoIn Crauni (1662} ¡ullica una dc las ¡rincras iallas
dc norialidad; cn 1665 Folcri Hoolc dcsculrc la cclula y Marccllo
Mal¡igIi los ca¡ilarcs; Aniony LccucwnIocl (1676} dcsculrc lac-
icrias; Fcnc Dcscarics (1664} y Cian Alfonso Dorclli (1680} cסli-
can cl sisicna nusculo-csquclciico cn icrninos dc iulos, ¡alancas,
fucllcs y ¡olcas; y TIonas SydcnIan dcscrilc la cscarlaiina y cl
saran¡ion (1676} y iraia la ancnia con ¡rc¡arados dc Iicrro, cono
ya lo Ialía IccIo Paracclso a conicnzos dcl siglo anicrior.
En rcsuncn, cn cl curso dcl siglo ×vii la ncdicina dcscaria dc-
finiiivancnic a la rcligion y a la nagia, y sc ada¡ia a la vision dcl
nundo naicrialisia ÷y, ¡or ianio, sccular÷ así cono a la gnoscolo-
gía racionalisia y cn¡irisia quc oricnian y alicnian a la rcvolucion
cicniífica quc concnzara con cl siglo.
Cono sc vc, la física y la quínica coniriluycron dccisivancnic
al nacinicnio dc la ncdicina nodcrna. Mas aun, duranic csc ¡crío-
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do ocurrcn ianlicn los ¡rincros cnsayos rcduccionisias. los dc los
iairofísicos y los iairoquínicos, cono cl fanoso Paracclso. Ellos son
los aluclos dc la liofísica y la lioquínica aciualcs. Dicron cucnia
dc algunos as¡ccios físicos y quínicos dc la vida, y dcscariaron cl
viialisno dc raíz arisioiclica. Pcro no adviriicron quc los scrcs vi-
vos ¡osccn ¡ro¡icdadcs dc las quc carcccn sus con¡oncnics, y csia
falla lcs in¡idio dcrroiar a los viialisias.
Es facil sonrcír al cvocar csos cnsayos rcduccionisias. Pcro sc-
ría nccio no adnirar su audacia y dcjar dc rcconoccr quc, cada vcz
quc ncdinos la icnsion aricrial, rcndinos Ioncnajc a los iairofí-
sicos, y cada vcz quc ingcrinos una ¡íldora jusiificanos a los ia-
iroquínicos. La liología y la ncdicina nodcrnas no son viialisias
ni rcduccionisias, sino nas licn naicrialisias cncrgcniisias. O
sca, considcran a los organisnos cono sisicnas doiados dc ¡ro-
¡icdadcs físicas y quínicas, ¡cro ianlicn oiras quc son ií¡ica-
ncnic liologicas
Enirc las ¡ro¡icdadcs cncrgcnics dc los organisnos sc dcsiacan
cl ncialolisno, la rolusicz y la ca¡acidad dc ¡rcfcrir lo lcncficioso
a lo danino, y ianlicn cvolucionaron a ¡ariir dc sisicnas físico-
quínicos (Dungc, 1977 y MaIncr y Dungc, 2000}. Oira difcrcncia
noiallc cnirc los organisnos y cl rcsio cs quc los organisnos naccn
y nucrcn, dc nodo quc su cdad cs una ¡ro¡icdad in¡orianic, al
¡unio dc quc algunas icorías cn liología y cn ncdicina disiingucn
dos variallcs iicn¡o. cl iicn¡o conun a iodas las cosas, y cl iicn¡o
liologico o cdad, ¡ro¡io dc los organisnos.
Pcro acaso fuc incviiallc quc la cclosion dc la liología nolccular
cn 1953 gcncrasc cl reduoo1on1smo mo1eou1or, scgun cl cual iodo lo
lioiico, incluso lo ncnial, cs ¡urancnic nolccular. Si csic rcduc-
cionisno radical fucsc vcrdadcro, Ialría quc su¡oncr quc los virus,
quc son cnsanllcs dc ADN, ¡ucdcn csiar ansiosos y dc¡rinidos.
Para licn o ¡ara nal, la ¡siquiairía, aunquc uiiliza a la farnaco-
logía nolccular, no cסlica lo ncnial cn icrninos c×clusivancnic
nolccularcs. Tan¡oco los arlolcs sc rcduccn a sus raíccs.
El fisicisno y cl quinisno fucron cia¡as ¡riniiivas ¡cro incvi-
iallcs ianio dc la filosofía naicrialisia cono dc la ncdicina cicn-
iífica. Y no cs casual cl quc la iairoflsica y la iairoquínica, y las
icra¡ias corrcs¡ondicnics ÷fisioicra¡ia y quinioicra¡ia÷ sc dcsa-
rrollaran al nisno iicn¡o quc la naquinaria nodcrna, cn ¡ariicu-
lar cl noior a va¡or. Los nodcrnos crccn quc las naquinas, no los
angclcs ni los dcnonios, son fucnics dc ¡odcr.
cg
AFTEFACTOS
SOCIEDAD
VIDA
QUIMISMO
NIVEL FÍSICO
El lilro ¡roIilido Eí IonI¡c nuquínu (1747}, dcl ncdico y filo-
sofo Offray dc La Mciiric, fuc cl nanificsio nccanicisia ¡o¡ular dc
la Ilusiracion, no dcl Fcnacinicnio ni dcl Fonaniicisno ni dc la
¡osnodcrnidad. La Mciiric Ialía a¡rcndido cl «nciodo nccanico»
dc loca dc su adalid dc cnionccs, Hcrnan DocrIaavc, loianico,
quínico y gran ¡rofcsor dc ncdicina cn la Univcrsidad dc Lcidcn.
Pocos anos dcs¡ucs, TIiry d'HollacI, cl gran filosofo naicrialis-
ia sisicnico ncncionado arrila, csiudio cn la nisna univcrsidad
quc La Mciiric, la unica cscucla curo¡ca dondc cnionccs sc Iacía y
cnscnala cicncia lasica. Y ianio HollacI cono La Mciiric inicrac-
iuaron con los dcnas nicnlros dc la Ilusiracion franccsa, quicncs
a su vcz inicraciualan con los dcnas iniclcciualcs ¡rogrcsisias dcl
nundo (vcasc Dlon, 2010}. Algunas dc sus idcas iuvicron un fucric
in¡acio solrc la ncdicina y la organizacion dc los scrvicios sani-
iarios. Dasic ¡cnsar cn los Ios¡iialcs franccscs dc ¡rinci¡ios dcl
siglo ×i× y, ncdio siglo nas iardc los alcnancs y ausiríacos, dondc
sc Iacía invcsiigacion lioncdica y sc iraiala a los cnfcrnos con los
conocinicnios ncdicos nas rccicnics.
Ya no crccnos quc cl organisno sca una naquina, ni siquicra
un rcacior quínico, ¡cro aun ncnos crccnos cn los niios cs¡iriiua-
lisias y viialisias. Salcnos quc los scrcs Iunanos ocu¡an iodos los
nivclcs dc organizacion dc la rcalidad. En cfccio, aunquc lasica-
ncnic sonos sisicnas físico-quínicos, ianlicn csianos vivos, so-
nos nicnlros dc sisicnas socialcs, y nucsira cducacion y nucsiras
aciividadcs nos Iaccn ariificialcs al ¡unio dc quc nucsira coricza
¡rcfronial cjcrcc un conirol cogniiivo solrc nucsira conducia ¡ara
¡odcr convivir. Vcasc la Fig. 2.1.
FIg. 2.1 Los cinco nivclcs ¡rinci¡alcs dc la rcalidad.
49
Suclc afirnarsc quc la ncdicina cicniífica cs rcduccionisia. quc
la rcducc a la física y a la quínica. Esia o¡inion cs falsa. la nc-
dicina cicniífica iraia al scr Iunano cono un sisicna quc c×isic
sinuliancancnic cn varios nivclcs, dcl aionico al organísnico, y
quc csia alicrio a la naiuralcza y a la socicdad, la quc a su vcz
sc con¡onc no solo dc congcncrcs sino ianlicn dc aricfacios dc
nucIas clascs, dcsdc Icrranicnias y aninalcs doncsiicos Iasia
farnacos y codigos lcgalcs. Por cjcn¡lo, la olcsidad, la dialcics,
la Ii¡cricnsion, la rcsisicncia a aniilioiicos y cl csircs cncrgcn cn
gran ncdida dclido a inicraccioncs dcl individuo con su cniorno
social. Por csic noiivo, nucIos iraianicnios consisicn cn nodifi-
car cl anlicnic o la conducia dcl ¡acicnic. Por cjcn¡lo, los csqui-
zofrcnicos («locos»}, quc solían scr confinados y casiigados, a ¡ariir
dc la rcforna ¡ro¡ucsia ¡or Pincl (1794} fucron asccndidos a la
caicgoría dc cnfcrnos, y Ioy son iraiados con ¡sicofarnacos. Los
drogadicios, quc solían scr considcrados ¡crvcrsos y iraiados cono
dclincucnics, Ioy día iicndcn a scr iraiados cono cnfcrnos dcl cc-
rclro. Y los Ionosc×ualcs, quc solían scr ¡crscguidos, scgrcgados
o forzados a soncicrsc a cruclcs iraianicnios Iornonalcs, son Ioy
considcrados cono ncras dcsviacioncs csiadísiicas. En rcsuncn,
la ncdicina conicn¡oranca no cs rcduccionisia ni inIunana, sino
iodo lo conirario.
2.2 De Ia IIustracIón a Ia medIcIna experImentaI
Los invcsiigadorcs lioncdicos dcl siglo ×viii coniinuaron avan-
zando ¡or cl canino alicrio cl siglo anicrior. Uno dc los grandcs
logros dcl siglo fuc cl dcsculrinicnio dc quc la ingcsiion dc fruias
cíiricas ¡rcvicnc cl cscorluio.
Esic IccIo incs¡crado fuc dcsculicrio ¡or Jancs Lind (1753},
un ncdico dc la narina dc gucrra lriianica quc ¡uso a ¡rucla
cסcrincnial lo quc lc Ialían coniado solrc cl cfccio lcncficioso
dcl zuno dc lina, rico cn viianina C. Ésic fuc quiza cl ¡rincr c×-
¡crincnio lioncdico cn gran cscala, con¡arallc solancnic con cl
rcalizado dos siglos dcs¡ucs cn Pucrio Fico ¡ara ¡oncr a ¡rucla la
cficacia dcl ¡rincr coniracc¡iivo oral. El dcsculrinicnio dc Lind
no qucdo confinado a la conunidad ncdica, sino quc noiivo al go-
licrno lriianico a invadir la isla gricga dc CIi¡rc, quc cnionccs
cra ¡aric dcl In¡crio Oionano, ¡ara ¡laniar grandcs caniidadcs
50
dc cíiricos ¡ara uso dc la narina lriianica. Esia fuc la ¡rincra
gran cn¡rcsa a la vcz fruiícola y farnaccuiica, y un caso dc con-
vcrgcncia in¡rcvisia dc cסcricncia ncdico-niliiar, cסcrincnio
cicniífico c in¡crialisno.
En 1778, JoIn Hunicr ¡ullico cl ¡rincr iraiado dc odoniología
cicniífica y, ¡oco dcs¡ucs, csiudio la inflanacion y cסcrincnio cn
sí nisno con gonorrca. Cuando su discí¡ulo Edward Jcnncr lc dijo
quc «¡cnsala» quc quicncs Ialían sufrido la ¡csic dc las vacas
(cou¡ox) qucdalan innunizados conira la virucla (snuíí¡ox), Hun-
icr lc dijo. «No ¡icnsc. Eסcrincnic». Jcnncr Iizo cl cסcrincnio,
quc culnino cn 1798 con su invcncion dc la vacuna aniivariolica.
Algunas ncdicinas iradicionalcs, cn ¡ariicular la ayurvcdica y
la iurca, conocían cl ¡rinci¡io dc la vacuna, ¡cro csic conocinicnio
no sc unio con la vacunacion nasiva y olligaioria ¡ara in¡cdir
c¡idcnias. Aun Ioy, la vacunacion cs rcsisiida ¡or fanaiicos dc los
¡roducios naiuralcs y ¡or algunas sccias rcligiosas y ¡olíiicas. En
1885, cuando a¡arccio un lroic dc virucla cn la ciudad canadicnsc
dc Monircal, aiaco c×clusivancnic a los franco-canadicnscs, quc
dcsafiaron la cuarcnicna y la vacunacion aniivariolica dccrciadas
¡or la auioridad saniiaria. Sc o¡usicron ¡or la fucrza, ¡or crccr lo
quc lcs dijo la Iglcsia Caiolica. quc la c¡idcnia cra un casiigo divi-
no ¡or sus ¡ccados (Dliss, 2011}.
Volvanos a conicnzos dcl siglo ×i×, quc cl cclclrc filosofo Josc
Oricga y Cassci califico dc «csiu¡ido». Esc siglo ¡rodujo la ncdi-
cina cicniífica nodcrna y la aicncion Ios¡iialaria cficaz y nasiva.
Tanlicn ¡rodujo la liología cvoluiiva, la ncurocicncia, la ¡siquia-
iría liologica, la física dc can¡os, la quínica aionica, cl dcsculri-
nicnio dcl clcciron y dc la radioaciividad, la lacicriología, cl sufra-
gio univcrsal, cl sindicalisno, cl coo¡craiivisno, cl socialisno y cl
gcrncn dcl Esiado dc licncsiar. Todas csas novcdadcs cran dignas
dc la aicncion dc los filosofos ¡orquc c×igían la rcnovacion dc la
oniología, dc la gnoscología y dc la filosofía ¡olíiica. Pcro dc IccIo
sc lcs csca¡aron a casi iodos los filosofos dc la c¡oca. a unos ¡orquc
scguían aiados a las filosofías idcalisias dc Kani o dc Hcgcl; a los
¡osiiivisias ¡orquc, siguicndo a Hunc y Kani, sc ncgalan a ad-
niiir la c×isicncia dc cosas y IccIos inacccsillcs a la olscrvacion
dirccia; y a los nar×isias ¡orquc adniralan nas las oscuridadcs
dc Hcgcl quc las claridadcs dc Ncwion.
La ¡aricra dcl c×iraordinario dcsarrollo cicniífico dcl siglo ×i×
no fuc la filosofía univcrsiiaria, sino la cosnovision dcl ala radi-
51
cal dc la Ilusiracion franccsa. la concc¡cion sccular, racionalisia,
naicrialisia, rcalisia, cicniificisia y Iunanisia clalorada ¡or Hol-
lacI, Hclvciius, Didcroi, La Mciiric y sus anigos y colcgas dc la
gran Enc¸cío¡cdíc. Esia gran olra, cn la quc colaloraron ccnicna-
rcs dc iniclcciualcs ¡rogrcsisias dc la c¡oca, rcalzo cl valor dc la
aricsanía y dc la ingcnicría, ignoradas o aun dcs¡rcciadas ¡or los
cscriiorcs, icologos y jurisias, quc consiiiuían la nayoría dc los in-
iclcciualcs. Esia rcvalorizacion dc la iccnica in¡acio solrc la nc-
dicina, can¡o cn cl quc solancnic los cirujanos usalan sus nanos.
En cfccio, cn cl siglo siguicnic a¡arcccn ¡or ¡rincra vcz ncdicos
quc invcnian insiruncnios, cn¡czando ¡or cl csiciosco¡io (1816},
quc dcsdc cnionccs Ia sido cl disiiniivo dc la ¡rofcsion ncdica.
La Fig. 2.2. rcsunc las caracicrísiicas dc la filosofía crcada ¡or
cl ala avanzada dc la Ilusiracion franccsa. Ésia cs Ioy día nucIo
ncnos conocida quc la Ilusiracion cscoccsa, quc dcscario la oniolo-
gía (o nciafisica} y fuc ¡olíiicancnic conscrvadora. Esia difcrcncia
cסlica ¡or quc la Ilusiracion franccsa, a difcrcncia dc la cscoccsa,
iuvo una influcncia ianio nayor solrc la cicncia, aunquc anlas
dcfcndían cí dclaic racional conira cl dognaiisno.
FIg. 2.2 Los ¡rinci¡alcs as¡ccios dc la filosofia dcl ala radical
(aica, naicrialisia y dcnocraiica} dc la Ilusiracion franccsa.
Picnscsc cn cl irío cn¡irisia Dacon-Loclc-Hunc y cn cl irío
naicrialisia HollacI-Didcroi-Hclvciius, así cono cn la
iransicion dc la ncdicina dognaiica a la cscc¡iica.
Aspeo1o £1opos
Lògíco Dognaiisno
-c
Facionalisno.
Ontoíògíco Idcalisno -. Maicrialisno.
Gnoscoíògíco En¡irisno -. Cicniificisno.
P¡uxíoíògíco Prinado dc la conicn¡lacion -> Prinado dc la accion.
Etíco Moral dcl dclcr -. Hunanisno, igualiiarisno, uiiliiarisno.
Poíìtíco Lilcralisno nonarquico -. Dcnocracia.
La nisna filosofía ilusirada ianlicn ins¡iro cl anlicioso ¡ro-
grana rcduccionisia dc ncdiados dcl siglo ×l×. Esic ¡rograna no
solo rc¡udio los rcsios dc viialisno y dc filosofia naiural (CociIc,
Hcgcl, ScIclling, Olcn}, sino quc inicnio rcducir la liología a la
52
física y a la quínica, cono lo Ialían ¡ro¡ucsio los iairofisicos y los
iairoquínicos dcl siglo ×vII.
Esic nucvo ¡rograna rcduccionisia no sc liniio a los llanados
«naicrialisias groscros. ÷los divulgadorcs DiicIncr, Vogi y Molcs-
cIoii÷ sino quc fuc ¡roclanado cn cl nanificsio quc cn 1847 fir-
naron nada ncnos quc los fanosos salios JoIanncs Mullcr y sus
discí¡ulos Hcrnann von HclnIoliz, Enil du Dois-Fcynond, Karl
Ludwig y Ernsi Druclc. (Fudolf VircIow, oiro discí¡ulo cnincnic
dc Mullcr, no firno cl nanifcsio, quiza ¡orquc no crcía cn cl origcn
alioiico dc la vida, Ii¡oicsis ¡rogranaiica clavc dcl naicrialisno.}
El siglo ×i× sc inicio con la ¡aiología ncdica, la quc dcsculrio
las Iucllas anaionicas quc dcjan nucIas cnfcrncdadcs y casi io-
dos los io×icos. Para un filosofo, lo quc sc lcs csca¡o a los nuncro-
sos c indusiriosos discciorcs con sus lisiurícs irrcvcrcnics y sus
nicrosco¡ios indiscrcios cs casi ian inicrcsanic cono lo quc dcicc-
iaron. Por cjcn¡lo, los ¡aiologos no ¡odrían Ialcr dcsculicrio los
dcsirozos quc causan cn cl ccrclro las convulsioncs c¡ilc¡iicas así
cono las dc¡rcsioncs ¡rofundas y ¡rolongadas. Esias lcsioncs sc
lcs csca¡aron no solo ¡orquc no son visillcs al nicrosco¡io o¡iico,
sino ianlicn ¡orquc aun in¡crala cl dualisno ¡siconcural, cn cl
quc crcycron incluso cl gran ¡siquiaira HugIlins Jaclson y, cn cl
siglo ××, los cnincnics ncurocicniíficos sir CIarlcs SIcrringion y
Wildcr Pcnficld, quc ianio a¡oriaron a la cסlicacion dc lo ncnial
¡or lo ncural. Esic dualisno cs cl nisno quc anina al funcionalis-
no quc ¡rofcsan Ioy día casi iodos los filosofos dc la ncnic, y quc
dcsanina la lusqucda dc los «sulsiraios» ncuralcs
dc los irasior-
nos ncnialcs.
Oiro cfccio dc la ccgucra filosofica cs quc la anaionía ¡aiologica
iardo un siglo cn dcsculrir los circuiios ncrviosos quc conccian la
coricza ccrclral con cl sisicna cndocrino cofidcnsado. ¿Quicn ¡o-
día crccr las anccdoias solrc los cfccios icra¡cuiicos dc la ¡lcgaria
ní, ncnos aun, dcl icn¡crancnio quc Hi¡ocraics Ialía llanado
sanguínco? Sin cnlargo, aIí csia la ¡siconcurocndocrinoinnuno-
logia, nacida a cs¡aldas dc Frcud, Lacan y los dcnas ¡sicoliicraios.
Volvcrcnos a csic icna cn cl Ca¡íiulo 7.
La invcsiigacion lioncdica, quc sc Ialía ccnirado cn la discc-
cion, fuc ¡rinariancnic olscrvacional y cs¡cculaiiva Iasia ncdia-
dos dcl siglo ×i×. Fccicn cnionccs fuc cuando Claudc Dcrnard discno
y cjccuio los ¡rincros cסcrincnios fisiologicos conirolados y ¡u-
llico su Int¡oductíon a í'cíudc dc íu ncdccínc cx¡c¡íncntuíc (1865}.
53
Esc lilro, quc iuvo una difusion c×iraordinaria, cs un clasico dc la
cicncia lasica y dc la filosofía dc la cicncia. (El iíiulo cs algo cnga-
noso, ¡orquc iraia dc cסcrincnios cn fisiología, no cn ncdicina.}
En csia olra, Dcrnard cסlico, cnirc oiras cosas, ¡or quc cl cסcri-
ncnio cs su¡crior a la olscrvacion. ¡orquc con¡rcndc cl conirol dc
las variallcs y, con cllo, la ¡osilildad dc dcsculrir nc×os causalcs.
Dcrnard ianlicn cnuncio su Ii¡oicsis ca¡iial, dcsarrollada y
confirnada ncdio siglo dcs¡ucs ¡or Waicr Cannon. quc cl organis-
no, lcjos dc scr jugucic ¡asivo dc su cniorno, sc ada¡ia aciivancn-
ic a cl, nanicnicndo un ncdio inicrior consianic, lo quc lc ¡crniic
gozar dc cicria auiononía. Por cjcn¡lo, un ciliado unicclular su-
ncrgido cn una solucion lcvcncnic acida nada cn scniido o¡ucsio
al gradicnic dc la acidcz. Esia auiononía liniiada cs, ¡or cicrio,
una dc las caracicrísiicas dc los scrcs vivos, quc los disiinguc dc los
sisicnas fisicoquínicos.
Es digno dc noiar quc los sujcios cסcrincnialcs (»nodclos ani-
nalcs»} dc Dcrnard y los dcnas fisiologos cסcrincnialcs fucron
sa¡os, concjos, ¡crros y oiros aninalcs; y quc la gcnciica csiudia
cn ¡lanias, insccios y lacicrias ¡roccsos quc ianlicn ocurrcn cn
Iunanos. Esia ¡raciica su¡onc acc¡iar, iaciiancnic, la icsis Ic-
rciica dcl Condc Duffon y rcivcniada un siglo dcs¡ucs ¡or CIarlcs
Darwin, dc la unidad dc la vida. dc quc iodos los scrcs vivos csia-
nos cn¡arcniados. Lo csianos al ¡unio quc los Iunanos con¡ar-
ii
nos con la nosca dc la fruia y nucIos oiros organisnos los gcncs
Ho×, quc conirolan cl dcsarollo cnlrionario. Esic ¡arcnicsco cs
auicniico y no ncra analogía. consisic cn quc iodas las cs¡ccics
nodcrnas iicncn anicccsorcs conuncs nas o ncnos ccrcanos. Esic
¡arcnicsco ¡crniic quc las nucvas drogas sc cnsaycn cn colayos y
oiros aninalcs anics dc ¡rolarlas con scrcs Iunanos.
Adcnas, la liología cvoluiiva nos Ia cnscnado quc algunos dc
nucsiros dcfccios, cono cl dolor lunlar y las nuclas dcl juicio, son
i
n¡ucsios quc ¡aganos ¡or Ialcr cvolucionado. Nucsiros ¡rinos
los nonos, quc no andan nornalncnic cn dos ¡aias ni iicncn ca-
lczas dcs¡ro¡orcionadas, no ¡agan csos in¡ucsios. Pcro ian¡oco
ganan ianio cono nosoiros.
En suna, la ncdicina nodcrna sc Ia dcsarrollado junio con la
cicncia lasica. Pcro cn algunos casos Ia icnido quc lucIar conira
la rcligion y conira la filosofía doninanics. Un conficio rccicnic cn-
irc la ncdicina y la rcligion sc dclc al uso dc cclulas nadrc (stcn
ccíís)
¡rovcnicnics dc alorios; oiro, nucIísino nas gravc, cs la
54
¡roIilicion dc la coniracc¡cion y dcl alorio. Si la ¡rincra ¡roIil.
cion Ia rcirasado cl discno dc icra¡ias, la scgunda Ia coniriluid
a cn¡corar la c¡idcnia dc SIDA, así cono a auncniar cl nuncn
dc ninos dcscuidados o aun alandonados, así cono dc nadrcs coi
csiudios y carrcras iruncados.
En cuanio al cfccio nocivo quc cicrias filosofias sigucn icnicndo sc·
lrc la ncdicina, lasic rccordar las cscuclas dc ¡sicología clínica y dd
¡siquiairía quc ¡crsisicn cn ignorar cl ccrclro. En cfccio, la nas ¡o¡u-
lar dc las filosofias dc la ncnic cs cl ¡uncíonuíísno, quc cusí sicn¡rc
vicnc asociado con la icsis dc quc iodo lo ncnial cs con¡uiaciona..
Esia cscucla ignora a la ncurocicncia y dcsalicnia a la cסcrincnia
cion. Sus culiorcs sc ¡arcccn a los vcndcdorcs dc rclojcs, auionovilcs,
con¡uiadoras y oiros aricfacios, quc son inca¡accs dc rc¡ararlos ¡or
quc no salcn cono funcionan, o sca, cualcs son sus nccanisnos.
En cfccio, ¡ucsio quc los funcionalisias dcscarian al ccrclro
dcsalicnian no solo su invcsiigacion, sino ianlicn cl uso dc la
ncurocicncia ¡ara discnar icra¡ias ¡ara iraiar cnfcrncdadcs
ncnialcs.
2.3 EnIoque sIstémIco
Una dc las caracicrísiicas dc la ncdicina nodcrna cs quc csia
con¡ucsia dc dcccnas dc cs¡ccialidadcs, dc la iraunaiología a la
¡siquiairía, y dc la cnfcrncría a la ncdicina inicrna. O sca, la
ncdicina cs una nuítídíscí¡íínu. Oira ¡cculiaridad cs quc cada
una dc csias disci¡linas ncdicas, lcjos dc csiar aislada, csia cs-
irccIancnic concciada con oiras. Por cjcn¡lo, la iraunaiología
nodcrna, a difcrcncia dc la iradicional, Iacc uso inicnsivo dc la
anaionía y la fisiología. En canlio, las ncdicinas iradicionalcs y
las alicrnaiivas son cucr¡os aislados. no sc lasan cn cicncias ni
cnriqucccn a las cicncias.
Las unioncs dc disci¡linas cicniíficas y ncdicas no son ncras
yu×ia¡osicioncs, sino sínicsis o sisicnas concc¡iualcs y ¡raciicos.
Y la arganasa quc unc a csias disci¡linas cnirc sí csia consiiiuida
¡or ¡ucnics naicrialcs y sus conira¡ariidas concc¡iualcs, cono las
Ii¡oicsis. «Los ¡roccsos ncnialcs son ccrclralcs», «La cognicion cs
una funcion dc la coricza coriical», «La cnocion cs una funcion dc
organos sulcoriicalcs concciados con la coricza ccrclral» y «La con-
ducia cs conirolada ¡or la cnocion y la cognicion».
55
En oiras ¡alalras, la ncdicina nodcrna no cs un congloncra-
do sino un sístcnu dc disci¡linas cuyos culiorcs inicraciuan cnirc
sí. Esio, a su vcz, sc dclc a quc cl organisno quc cllas csiudian y
iraian cs un Iíosístcnu dc ¡arics inicraciuanics, al nisno iicn¡o
quc csia inncrso cn un cniorno naiural y social.
Por csio sc Ialla, con frccucncia crccicnic, dc Iíoíogìu sístcnícu
(¡. cj., Figouisos y Sic¡Iano¡ulos, 2007, Loscalzo y Daralasi, 2011}.
En rcsuncn, la ncdicina nodcrna nos insia a vcr y luscar sis-
icnas cn ircs nivclcs.
sístcnus Iíoíògícos (¡. cj., ncrvioso, cndocrino y ncuro-cndocri-
no-innunc},
sístcnus c¡ístcnícos (¡. cj., liología, ncdicina y filosofía dc la
ncdicina},
sístcnus socíuícs (¡. cj., Ios¡iial, conunidad ncdica, ncrcado
y Esiado}.
Disiinguircnos sisicnas dc varios gcncros. conc¡ctos o naicria-
lcs cn scniido an¡lio (¡. cj., cclulas y socicdadcs}, concc¡tuuícs o
ficiicios (¡. cj., clasificacioncs y icorías}, scníòtícos o significaiivos
(¡. cj., ic×ios y diagranas} y tccnícos o ariificialcs (¡. cj., csfigno-
nanonciros y anlulancias. A su vcz, un sisicna concrcio a cs un
oljcio caracicrizallc ¡or los siguicnics rasgos.
Con¡osícíòn dc o ÷ Conjunio dc iodas las ¡arics dc o.
Ento¡no ínncdíuto dc o ÷ Conjunio dc iodos los cnics difcrcnics
dc o quc ¡ucdcn inicraciuar con a.
Est¡uctu¡u dc s ÷ Conjunio dc las rclacioncs cnirc las ¡arics dc
o y cnirc o y su cniorno.
Mccunísno dc a ÷ Proccso(s} ¡cculiar(cs} dc o.
Esic nodclo dc sisicna valc ¡ara los sisicnas concrcios o na-
icrialcs, ianio naiuralcs cono socialcs y ariificialcs. Pcro no valc
¡ara los concc¡iualcs ni los scnioiicos, ya quc csios no canlian
¡or sí nisnos ni, ¡or consiguicnic, iicncn nccanisnos.
El individualisno culiiva cl analisis ¡cro ¡asa ¡or alio iodo lo
quc no sca la con¡osicion dcl sisicna, nicniras quc cl Iolisno
rccIaza cl analisis y nicga o nininiza cl rol dcl individuo. El sisic-
nisno conscrva las icsis validas dcl individualisno («No Iay iodo
sin ¡arics»} y dcl Iolisno («Las ioialidadcs ¡osccn ¡ro¡icdadcs glo-
56
lalcs o cncrgcnics, dc las quc carcccn sus ¡arics»}. El sisicnisno
cs, ¡ucs, una sínicsis dc individualisno con Iolisno. En ¡ariicular,
la ncdicina sisicnica ¡rcficrc síndroncs a sínionas aislados, rcla-
ciona la ¡aric afcciada con cl rcsio dcl cucr¡o, ulica cl cucr¡o cn su
ncdio anlicnic y iicnc cn cucnia iodos los nivclcs dc organizacion
¡criincnics, dcsdc cl físico Iasia cl social.
Los invcsiigadorcs lioncdicos y quicncs cjcrccn la ncdicina
iicndcn a ado¡iar los siguicnics ¡rinci¡ios.
1/ El scr Iunano cs un sisicna dc sulsisicnas, los quc con-
¡rcndcn dcsdc nolcculas cono agua y gcncs a oiros quc, cono cl
cardiovascular, cl ncrvioso y cl innunc difuso, llcgan a iodas las
¡arics dcl cucr¡o. Moralcja ncdica. iodo c×ancn ncdico con¡lcio
alarca al cucr¡o ínicgro y su cniorno social.
2/ Todos los sulsisicnas dcl cucr¡o Iunano csian concciados
cnirc sí, ya dircciancnic (¡or icjidos}, ya indircciancnic (¡or san-
grc y Iornonas}, c inicraciuan cnirc sí. Moralcja ncdica. iodo ira-
ianicnio, ¡or local quc sca, iicnc cfccios disialcs, algunos dc los
cualcs son advcrsos, ¡or lo cual nunca Ialra icra¡ias ¡crfccias.
3/ Toda cnfcrncdad cs una disfuncion dc uno o nas organos,
y ioda cnfcrncdad cronica cs conconiianic con oiros irasiornos
(conorlidcccs}. Moralcja ncdica. iodo iraianicnio ncdico dclc
¡ro¡oncrsc la rccu¡cracion dc las funcioncs nornalcs dc las ¡arics
afcciadas, así cono cviiar cfccios advcrsos cn las dcnas.
4/ La salud ncnial cs la dcl ccrclro y ¡or consiguicnic cs ¡aric
dc la salud ioial. Moralcja ncdica. no sc dcscuidcn los ¡osillcs
cfccios ncnialcs (¡. cj., ansicdad y dc¡rcsion} dc nalcs cronicos y
iraianicnios drasiicos.
5/ La salud individual y la condicion social sc cnirclazan, y la
¡olrcza iicndc a auncniar la norlilidad. Moralcja ncdica. la lus-
qucda dcl licncsiar individual incluyc cl conirol dcl cniorno, cn ¡ar-
iicular faciorcs cono la conianinacion anlicnial, cl Iacinanicnio,
y la salulridad y scguridad dcl iralajo (vcasc Dungc, 2012c}.
6/ Dada la con¡lcjidad dcl scr Iunano y su cniorno social, cl
ncdico dclc cviiar cl ¡cnsanicnio scciorial, quc sc¡ara y aísla
con¡oncnics quc dc IccIo csian vinculados, y quc iicndc a «an-
clarsc» cn las ¡rincras in¡rcsioncs, infornacioncs y conjciuras.
La cncrgcncia dc la vision sisicnica dc la liología, dc la nc-
dicina y dc la ingcnicría cn la c¡oca nodcrna confirna la ¡ííoso¡ìu
57
sístcnícu quc inirodujcra cl Daron TIiry d'HollacI (1966}. Esic
cnincnic y ¡rolífico ¡olínaia fuc un cons¡icuo colalorador dc la
fanosa Enc¸cío¡cdíc (1751-1772} quc dirigicra Dcnis Didcroi. Con
coniadas c×cc¡cioncs, los filosofos conicn¡orancos Ian ignorado
los concc¡ios dc sisicna y dc cnfoquc sisicnico, ¡csc a quc csios
son ¡cculiarcs dc la cicncia y dc la iccnica nodcrnas.
El sisicnisno ¡ucdc rcsunirsc cn la fornula »Todo cuanio c×is-
ic y iodo lo ¡cnsallc cs un sisicna o una ¡aric dc algun sisicna».
No sc confunda csic ¡rinci¡io con la fanosa ¡ro¡osicion dc Hcgcl,
Dus VuI¡c íst dus Gunzc
(«La vcrdad cs la ioialidad»}. Esia fornu-
la crí¡iica cs cl lcna dcl Iolisno o glolalisno, nciafisica quc sc
o¡onc ianio al individualisno cono al sisicnisno naicrialisia y
cicniificisia dcl ala radical dc la Ilusiracion franccsa.
El Iolisno unc ¡cro confundc; cl individualisno disiinguc ¡cro
aísla; solo cl sisicnisno unc sin confundir. Por cjcn¡lo, cn la ¡crs-
¡cciiva sisicnica, cl ¡acicnic cs un sisicna nuy con¡lcjo inncrso
cn cl sisicna social, cl quc a su vcz inicraciua con cl naiural; y la
ncdicina cs una nuliidisci¡lina quc inicraciua con oiros can¡os
dcl conoccr y dcl Iaccr.
C1erre
La ncdicina nodcrna sc dcsarrollo a ¡ariir dc 1500 solrc la
lasc dc las cicncias liologicas, y dcsdc 1800 avanzo nuy vclozncn-
ic gracias a la nodcrnizacion dc las univcrsidadcs y dc la sanidad
¡ullica, y al dcsarollo sinulianco dc la quínica ¸ íu farnacología.
A ncdiados dcl siglo ×× sc ¡odían curar las infcccioncs lacicria-
nas, las cnfcrncdadcs vcncrcas, y la iulcrculosis; ianlicn Ialía
vacunas ¡ara ¡rcvcnir las ¡rinci¡alcs cnfcrncdadcs infccciosas,
c×cc¡io las quc sigucn asolando a los ¡aíscs ¡olrcs. Esios grandcs
avanccs fucron fruios dc invcsiigacioncs lioncdicas ¸ dc ¡olíiicas
saniiarias.
Los rasgos dcl ¡rogrcso dc la ncdicina quc nas dclicran inic-
rcsar a los filosofos son la ado¡cion dcl cicniificisno, con cl consi-
guicnic rccIazo dc la aniicicncia y dc la scudoccncia; la csirccIa
union dc la ncdicina con la liología lasica; la ado¡cion dcl nciodo
cסcrincnial, cn ¡ariicular cl cnsayo alcaiorizado; la lusqucda dc
nccanisnos dc accion, cn ¡ariicular ciiologías; y la ado¡cion iaciia
dcl naicrialisno cncrgcniisia y sisicnico.
58
3
Enfcrncdad
3.1 SentIrse maI
3.2 S¡ntoma y sIgno
3.3 SaIud y enIermedad: ¿cosas o ¡roccsos?
3.1 SentIrse maI
Si Iulicranos sido licn discnados, o sca, con conocinicnio c
inicligcncia, y si nucsiro cucr¡o fucsc ian salio cono sc Ia dicIo
quc lo cs, no nos cnfcrnaríanos. Pcro dc IccIo iodos nos cnfcr-
nanos dc algo alguna vcz, y nucsiros anic¡asados dc Iacc solo
un ¡ar dc siglos sc cnfcrnalan con nayor gravcdad y nayor frc-
cucncia quc nosoiros, unos ¡or infcccioncs, oiros ¡or nala nuiri-
cion o nala Iigicnc o nal csiilo dc vida, y oiros nas ¡or gucrras u
oiras violcncias. Los ¡alcoaniro¡ologos nos infornan quc nucsiros
anic¡asados ¡riniiivos solían sufrir cnfcrncdadcs cronicas, cono
la arirosis. Esio canlio con la rcvolucion ncolíiica, ocurrida Iacc
unos 15.000 anos y scnalada ¡or la cncrgcncia dc la agriculiura.
Los arqucologos y dcnografos nos infornan quc la rcvolucion
ncolíiica fuc acon¡anada dc la urlanizacion y, con clla, cl Iacina-
nicnio y la acunulacion dc dcs¡crdicios, los quc a su vcz favorccic-
ron la ¡ro¡agacion dc cnfcrncdadcs coniagiosas, las quc dcsdc cn-
ionccs y Iasia Iacc ¡oco ¡rcdoninaron solrc las cronicas. Al nisno
iicn¡o, al consunirsc nucIos nas ccrcalcs quc ¡lanias silvcsircs,
la dicia sc cn¡olrccio noiallcncnic, con cl consiguicnic dcicrioro
dc la salud. En rcsuncn, cl gran ¡rogrcso social dcl Ncolíiico no
acarrco un avancc saniiario. los agriculiorcs icnían cnfcrncdadcs
disiinias dc las quc aqucjalan a los rccolcciorcs y ¡asiorcs. En iodo
caso, nucsiro sisicna innunc aciual cs ¡roducio dc dos cvolucio-
ncs quc sc Ian cnirczalado. la liologica y la social. Dc nodo quc cl
59
concepto mismo de una medicina e·oluti·a, puramente biológica, es
doblemente absurdo: porque somos animales gregarios y porque la
medicina es parte de la cultura, no de la naturaleza.
A nadie en su sano juicio le gusta sentirse mal ni depender de
otros, por lo cual casi todos procuramos sanar. lubo una excepción
notable: el gran matematico y íísico Blaise Pascal ,1963, pag. 362,
escribió que Dios nos eníerma para corregimos, de modo que el
buen cristiano se resigna, e incluso se regocija cuando eníerma,
porque «la salud del cuerpo hace peligrar la del alma. Cuatro si-
glos después se habla de teología del dolor, y hay eníermos gra·es
que «dedican su dolor a Dios», como si ellos mismos hubiesen crea-
do su eníermedad.
Ll cuerpo ignora estas creencias y tiende a curarse espontanea-
mente. Por ejemplo, se enyesa el miembro íracturado, coníiando en
que la ri. veaicatri· vatvrae ,íuerza medicinal de la naturaleza,
una las partes separadas, cuando nos in·ade algún germen noci·o,
el sistema immune produce anticuerpos que lo combaten, y cuando
el dolor aprieta, el cerebro segrega endoríinas ,opiaceos endógenos,
que ali·ian.
Cuando una persona goza suíriendo, su psiquiatra suele diag-
nosticarle depresión e intenta curarla. Pero cuando una mujer
rechaza una inyección epidural durante el parto, por creer en la
maldición bíblica «¡Pariras con dolor!» o por preíerir lo natural a
lo artiíicial -como creen los «ecologistas proíundos, et obstetra
tendra que callarse.
lay una ·ersión secular de la opinión patológica de que a la
larga la eníermedad hace bien. Llla es la tesis de Ness y \illiams
,1994,, de que todas las eníermedades son adaptati·as: que no hay
mal que por bien no ·enga. Por ejemplo, la depresión seria ·entajo-
sa porque, al no ser ambicioso, el depresi·o esqui·aría riesgos y de
esta manera tendría una ·entaja sobre sus competidores normales.
,Ll ausentismo laboral y la írecuencia de suicidios entre los depre-
si·os no cuentan, porque arruinan el cuento., Lsta íantasía se ori-
gina en la idea íinalista de que la e·olución es progresi·a, porque
la selección natural eliminaría todo lo que obstaculice la adapta-
ción. La demograíía y la epidemiología históricas contradicen esta
opinión: nos muestran que algunas plagas han eliminado a etnias
enteras, con sus correspondientes genomas únicos ,Keyíitz, 1984,.
Lo mismo puede haber ocurrido con los genocidios que el Antiguo
1estamento atribuyó a Dios.
60
El aric dc curar c×isic gracias a quc, Iacc nilcnios, Iulo indi-
viduos quc rcconocicron algunas cnfcrncdadcs y, cn lugar dc dcjar
quc siguicran su curso naiural, sc ¡ro¡usicron curarlas. Lo ¡rinc-
ro quc a¡rcndicron fuc a «lccr» o «inicr¡rciar» sínionas o indica-
dorcs suljciivos, cono cl nalcsiar y cl dcsgano. Al nisno iicn¡o,
los ¡rincros curandcros dclcn Ialcr a¡rcndido quc Iay sínionas
anliguos; ¡or cjcn¡lo, sc ¡ucdc csiar acalorado sin icncr una in-
fcccion, y irisic sin csiar dc¡rinido. O sca, Iay quc disiinguir lo
quc sc sicnic o ¡crcilc dc lo quc ocurrc rcalncnic. Y quicn Iaga
csia disiincion filosofara c incluso su¡crara a Kani (1787, D724},
quicn, cn su ¡rinci¡al lilro, afirno quc todo cs suljciivo o a¡arcn-
ic. quc cl univcrso cs «una suna dc a¡aricncias».
Un conocinicnio cs oI¡ctíuo si sc rcficrc c×clusivancnic a su
oljcio o rcfcrcnic, nicniras quc lo suI¡ctíuo a¡arccc cuando sc da
¡rioridad al sujcio o individuo quc ¡rcicndc conoccr o Iaccr algo.
Por cjcn¡lo, la frasc «Iacc frío» cs una afirnacion oljciiva (aunquc
no ncccsariancnic vcrdadcra} si sc rcfcrc al anlicnic. En canlio,
«icngo frío» sc rcficrc a ní ianio cono a ni cniorno, y ¡ucdc scr
vcrdadcra aunquc la icn¡craiura dcl anlicnic sca clcvada. La
liología ¡rocura c×clusivancnic vcrdadcs oljciivas, nicniras quc
la ncdicina, la ¡sicología y las cicncias socialcs sc ocu¡an ianio dc
lo oljciivo cono dc lo suljciivo, ¡orquc csic cs ian rcal cono aqucl.
Y las cicncias dc lo suljciivo son oljciivas o in¡crsonalcs, cn con-
irasic con las arics.
La dicoionía oI¡cto/su¡cto inducc la ¡ariicion dc las cscuclas
filosoficas cn oI¡ctíuístus (o rcalisias} y suI¡ctíuístus (o idcalisias}.
Las ¡rincras ¡osiulan quc cl sujcio cs ¡aric dcl univcrso, cl quc
c×isic dc ¡or sí, y las suljciivisias afirnan quc cl univcrso csia
ioial o ¡arcialncnic cn ni ncnic. Todas las filosofías aniiguas y
ncdicvalcs fucron oljciivisias. El gran filosofo Ccorgc Dcrlclcy,
quicn florccio a ¡rinci¡ios dcl siglo ×viil, fuc quiza cl ¡rincro cn
sosicncr quc scr, o c×isiir, consisic cn ¡crcilir o scr ¡crcilido. fuc
un cn¡irisia radical y coIcrcnic, a difcrcncia dcl cn¡irisia David
Hunc, quicn no ncgo la c×isicncia auionona dcl nundo c×icrior
al sujcio. Dcrlclcy influyo fucricncnic solrc Kani, quicn a su vcz
influyo a FicIic. Los ¡osiiivisias iradicionalcs, cono Augusic Coco-
ic y JoIn Siuari Mill, fucron fcnoncnisias («Solo ¡odcnos conoccr
las a¡aricncias»} ¡cro no suljciivisias. En canlio, Ernsi MacI y
los ¡osiiivisias logicos llcvaron cl fcnoncnisno al c×ircno. fucron
suljciivisias y, ¡or ianio, aniro¡occniricos, ¡csc a lo cual cjcrcic-
61
ron una fucric influcncia solrc la filosofía (no la cicncia} dc los
fundadorcs dc la física aionica.
Los ncdicos sicn¡rc Ian sido oljciivisias, aun cuando conciic-
ran cl crror dc llanar
¡utoíogìu u la cnfcrncdad. (En su acc¡cion
ciinologica, ¡utoíogìu cs cl csiudio dc cnfcrncdadcs. Curiosancn-
ic, la ¡alalra «¡aiologo¸ no cs anligua. nadic la confundc con «¡a-
cicnic».} La ncdicina sc salvo dcl suljciivisno gracias al cn¡iris-
no iradicional dc los ncdicos dc la cscucla Ii¡ocraiica y a quc los
iralajadorcs dc la salud sicn¡rc dan ¡or scniado quc, si alguicn
va a consuliarlos, cs ¡orquc sc sicnic nal, no ¡orquc crca quc cl
ncdico lcs va a invcniar cl nalcsiar. En oiras ¡alalras, iodos los
ncdicos Ian dado ¡or dcsconiada la dicoionía oljcio/sujcio, quc
¡ara cllos sc rcsiringc a csia oira. ncdico/¡acicnic.
La dicoionía oljcio/sujcio cs cl icna ccniral dc la icoría dcl
conocinicnio o gnoscología, llanada «c¡isicnología» cn cs¡anglcs.
Quicncs no la adniian no cnconiraran ncriio alguno cn los csfucr-
zos dc los cicniíficos y iccnicos ¡or dar con vcrdadcs oljciivas y ¡or
lo ianio univcrsalcs. Solo algunos filosofos nodcrnos, así cono los
sociologos quc lcs Ian cscucIado, sc Ian ¡crniiido rccn¡lazar cl
oljciivisno inIcrcnic a la cicncia y a la iccnica ¡or cl suljciivisno,
o scu, la icsis dc quc cl nundo c×isic ¡orquc Iay quicn lo ¡icnsa.
Las icorías cicniíficas no sc rcficrcn a sus crcadorcs, y los discnos
cסcrincnalcs ¡rocuran nininizar las ¡criurlacioncs quc ¡ucda
iniroducir cl cסcrincniador. O sca, cn las cicncias ianio las ico-
rías cono los cסcrincnios su¡oncn cl oljciivisno o rcalisno.
Es vcrdad quc sc dicc a ncnudo quc la física cuaniica ¡onc al
olscrvador cn cl ccniro dcl nundo. Pcro csia icsis cs falsa, cono sc
advicric al dcsculrir quc dicIa icoría sc a¡lica con c×iio a las rcac-
cioncs nuclcarcs quc ocurrcn cn cl ccniro dcl Sol, lugar dondc no
sc ¡ucdcn Iaccr cסcrincnios. Tanlicn cs cicrio quc la ¡sicología
sc rcficrc a sujcios, ¡cro no los iraia suljciivancnic sino oljciiva-
ncnic, cs dccir, cono a oljcios quc c×isicn fucra dc la concicncia
dcl ¡sicologo.
Tanlicn cs vcrdad quc la invcsiigacion cicniífica cs un ¡roccso
social, cn cuanio involucra ianio la coo¡cracion cono la con¡cii-
cion cnirc ¡arcs. Pcro los invcsiigadorcs cicniíficos no sc csiudian
a sí nisnos, sino quc invcsiigan oljcios c×icriorcs a sí nisnos,
cono nolcculas, organisnos y gru¡os socialcs. El iraiarlos cono
si fucscn oljcios ncnialcs ignora quc sin oljciividad ¡ucdc Ialcr
aric ¡cra no cicncia ni iccnica.
62
Sin cnlargo, Iay varias cscuclas quc nicgan la rcalidad dc la
cnfcncdad. sosiicncn quc los irasiornos dc la salud son, ya cs¡iri-
iualcs, ya consiruccioncs socialcs. Dos cjcn¡larcs noiorios dcl niIi-
lisno ncdico son cl cIananisno y cl consiruciivisno-rclaiivisno.
Sc dicc dcl can¡csino nc×icano quc llana al vcicrinario cuando
sc lc cnfcrna la vaca, y al cIanan cuando cnfcrna su nujcr. Un
noiivo dc csia difcrcncia cs la crccncia dc quc la cnfcrncdad dc los
scrcs doiados dc alna cs cscncialncnic olra dc un cs¡íriiu nalig-
no o un casiigo divino. Los nicnlros dc la sccia CIrisii
an Scicncc,
ridiculizada ¡or Marl Twain, sosiicncn la nisna icsis y rccurrcn
a ccrcnonias rcligiosas con la cs¡cranza dc conjurar curacioncs
nilagrosas cono las airiluidas a Jcsucrisio.
En cl oiro c×ircno dcl niIilisno ncdico csia cí const¡uctíuísno
socíuí. Un cjcn¡lo dc csia docirina cs la icsis dc Druno Laiour
(1999} dc quc, conira lo quc cnconiraron los ¡aiologos quc c×ani-
naron la nonia dc Fanscs II, los aniiguos cgi¡cios no ¡udicron
Ialcr sufrido dc iulcrculosis, ¡orquc KocI dcsculrio cl lacilo quc
llcva su nonlrc rccicn ircs nilcnios dcs¡ucs. El diagnosiico dc los
¡aiologos nodcrnos no scría solancnic cquivocado, sino un caso
flagranic dc inironision dc la ¡olíiica cn la cicncia. Ya Halcrnas
Ialía afirnado quc la cicncia y la iccnica coniiiuycn «la idcología
dcl ca¡iialisno iardío».
El ¡rofcia dc la ¡aiología consiruciivisia fuc cl lacicriologo Lud-
wil Flccl (1935}, quicn alcanzo cclclridad ¡osiuna al afinar quc
«la sífilis, cono ial, no c×isic». quc, cono iodo «IccIo cicniífico», la
sífilis fuc ¡roducio dc un «colcciivo dc ¡cnsanicnio» o conunidad
dc ¡crsonas unidas ¡or un «csiilo dc ¡cnsanicnio». En rcsuncn, la
cnfcrncdad scría un IccIo culiural, no naiural.
Los nazis no lc crcycron al Dr. Flccl. lc ¡crdonaron la vida cn
cl can¡o dc conccniracion dondc lo rccluycron, a condicion dc quc
¡usicsc cn ¡raciica su lacicriología. Esio Iizo. aconscjo ionar nc-
didas ¡rofilaciicas ¡ara cviiar cl coniagio dcl iifus, quc cs causado
¡or un lacilo ian rcal cono las csircllas. O sca, llcgado cl noncnio
dc la vcrdad, cl invcnior dcl suljciivisno social la cnfrcnio cono
un oljciivisia (o rcalisia} cualquicra, al nodo cn quc David Hunc
sus¡cndía su cscc¡iicisno radical cuando cnfrcniala los ¡rollc-
nas ¡raciicos dc la vida diaria. (Mas solrc cl consiruciivisno-rcla-
iivisno cn Dungc, 2000l.}
En la ¡crs¡cciiva consiruciivisia no Iay rcalidad oljciiva ni,
¡or lo ianio, vcrdad oljciiva. Ialría na¡as sin los icrriiorios co-
63
rrcs¡ondicnics. Pcro cl scniido conun sc rclcla. no ¡ucdc crccr
quc cl nacinicnio y la nucric, cl ncialolisno y la circulacion dc
la sangrc, cl sc×o y la cscoliosis, cl cnanisno y cl canccr scan cons-
iruccioncs socialcs cn cl nisno ¡lano quc los ncrcados y las guc-
rras. (Un ¡crsonajc dc Dalzac dclaro. «La loianica vino dcs¡ucs dc
las florcs».} Al fin y al calo, no Iay socicdad sin aninalcs. la vida
¡rcccdc a la socialidad. En ¡ariicular, cl sc×o Ia ¡rcccdido a la
¡olíiica, ¡csc a la o¡inion dc las cscriioras fcninisias dc 1970 quc
sosiuvicron quc cl sc×o no cs sino una Icrranicnia dc doninacion
nasculina.
El consiruciivisno social no cs la unica cscucla quc nicga quc la
cnfcrncdad sca un ¡roccso oljciivo. Algunos ¡siquiairas Ian idcn-
iificado las cnfcrncdadcs ncnialcs con sus síndroncs, ignorando
así lo quc nos inforna la ncurocicncia accrca dc los nccanisnos
ncuralcs dc dicIos irasiornos. Tanlicn la Iisioria dc la ¡siquia-
iría cs rcalisia, ¡ucsio quc nos nucsira quc la nisna cnfcrncdad
suclc diagnosiicarsc dc nancras difcrcnics a ncdida quc sc dcsa-
rrolla dicIa disci¡lina. (Vcasc Mur¡Iy, 2011.}
El cnfoquc liicrario dc la ncdicina ¡roducc un rcsuliado sinilar.
Por cjcn¡lo, Ccorgcs CanguilIcn (1966}, quiza cl ¡rincro y scgura-
ncnic cl nas conocido dc los filosofos dc la ncdicina, c×anino las ¡a-
lalras «nornal» y «anornal», quc cn ncdicina suclcn ionarsc cono
sinoninas dc «sano» y «cnfcrno» rcs¡cciivancnic. Pcro la nisna
¡alalra «nornal» iicnc un significado nuy difcrcnic cn las cicncias
y iccnicas socialcs, cn ¡ariicular cl DcrccIo, dondc «nornal» cs sino-
nino dc «nornado», o sca, «sujcio a norna o rcgla». (La csiadísiica
usa un icrccr concc¡io dc nornalidad. lo quc sc accrca al ¡roncdio
o, nas c×aciancnic, a la noda o valor nas frccucnic.} Al confundir
csos dos significados dc «nornal», cl ncdico y cl sociologico jurídico,
CanguilIcn concluyc quc las cnfcrncdadcs son dcsviacioncs dc nor-
nas o rcglas dc conducia. Y, ¡ucsio quc csias naccn, sc rcfornan y
susiiiuycn cn la vida social, rcsuliaría quc la cnfcrncdad no scría
un irasiorno liologico sino una consiruccion social.
Lo nisno valdría ¡ara la salud, la quc no scría sino una norna
o rcgla social difcrcnic, quc ¡rcfcrinos a su o¡ucsia. Mas aun, «lo
nornal cs lo quc rcsulia dc la cjccucion dcl ¡royccio nornaiivo
|la ncdicinal», dc nodo quc lo anornal, cn ¡ariicular lo norlo-
so, ¡rcc×isiiría a lo nornal. Para dccirlo cn icrninos cvangclisias,
«En cl conicnzo fuc cl norlo». O sca, uno ¡ucdc curarsc ¡cro no
cnfcrnarsc. Si lo dicc cl ins¡irador dc Louis AliIusscr, Cillcs Dc-
64
lcuzc, Jacqucs Dcrrida, MicIcl Foucauli y oiras cnincncias dc la
filosofía franccsa dc ¡osgucrra, dclc scr vcrdad. Pcro scgun Nicizs-
cIc, ¡rofcia dcl ¡osnodcrnisno y cl na×ino Icroc dc Foucauli,
«la vcrdad cs la ncniira nas ¡rofunda». Si Iulicran adniiido quc
la ¡ro¡osicion «La ¡roniscuidad sc×ual cs nala ¡ara la salud» cs
oljciivancnic vcrdadcra, NicizscIc no Iulicra nucrio dc sífilis ni
Foucauli dc SIDA.
Las cnfcrncdadcs son ¡roccsos naiuralcs, ¡cro su ¡cconocí-
nícnto cono ¡rollcnas ncdicos dc¡cndc no solo dc conocinicnios
sino ianlicn, cn ¡aric, dc juicios dc valor. Por cjcn¡lo, cn algunas
socicdadcs la olcsidad, cl alcoIolisno y las adiccioncs al jucgo dc
nai¡cs y a la cocaína fucron sínlolos dc csiaius social. La ncdici-
na aciual las iraia cono cnfcrncdadcs ¡orquc son liologicancnic
daninas. Al iraiar las cnfcrncdadcs cono consiruccioncs socialcs
o «ncdicalizacioncs» arliirarias, los consiruciivisias socavan la sa-
lud ¡ullica y favorcccn a la indusiria dcl vicio.
El ¡cuíísno ncdíco quc dcfcndcnos no afirna la rcalidad dcl
univcrsal cn¡c¡ncdud. Cono suclc dccirsc, Iay cnfcrnos, no cn-
fcrncdadcs. los ¡rincros son cnics concrcios, nicniras quc las sc-
gundas son clascs, cs¡ccics o ii¡os. O sca, son conjunios, y cono
ialcs son concc¡ios, no cosas ni ncras ¡alalras. Pcro csos conjun-
ios no son arliirarios sino cíuscs nutu¡uícs, ianio cono las cs¡ccics
quínicas y las liologicas. Y una clasc naiural cs dcfinida ¡or un
¡rcdicado quc rc¡rcscnia una ¡ro¡icdad rcal, cono «coniagioso»,
no un airiluio inaginario, cono «IccIizado». Noicsc, dc ¡aso, la
difcrcncia cnirc ¡ro¡icdad, o rasgo oljciivo, y airiluio, o ¡rcdicado
quc sc airiluyc a algo, con razon o sin clla.
(La clasc cs la dcnotucíòn o ¡c¡c¡cncíu dcl ¡rcdicado corrcs¡on-
dicnic, cuya connotucíòn o inicnsion ÷cscriio con s, no con c÷ cs cl
scntído dcl ¡rcdicado. Por cjcn¡lo, cl scniido dcl ¡rcdicado «conia-
gioso» cs «irasnisillc ¡or coniacio», nicniras quc su dcnoiacion cs
la clasc dc los coniagiados. Esios uliinos son rcalcs, nicniras quc
cl conjunio quc consiiiuycn cs irrcal. Pcro no cs faniasioso, cono
ian¡oco lo cs la cs¡ccic Ho¡no su¡ícns. Los concc¡ios quc acalanos
dc dilucidar ¡cricncccn a la scnaniica. vcasc, Dungc, 2008, 2009a.}
El rcalisia ncdico ian¡oco nicga quc Iaya cn¡c¡ncdudcs ínugí-
nu¡íus. Por cicrio quc las Iay y dc varias clascs.
1/ las cnfcrncdadcs inaginadas ¡or los Ii¡ocondríacos ridiculi-
zados ¡or Molicrc cn su concdia Eí cn¡c¡no ínugínu¡ío;
65
2/ la Ionosc×ualidad, quc, ¡csc a no scr nas quc una dcsviacion
dc la norna csiadísiica, figuro Iasia 1974 cn la lisia dc irasiornos
ncnialcs dc la Ancrican PsycIiairic Associaiion;
3/ cl canccr airiluido al uso dcl iclcfono novil (in¡osillc ¡orquc
la cncrgía dc las ondas dc radio cs un nillon dc vcccs infcrior a la
quc causa una nuiacion cn cl ADN}; cl dano gcnciico causado ¡or
cl consuno dc Iorializas nodificadas gcnciicancnic (no Iay ¡ruc-
las}; la ncccsidad dc su¡lir la dcficicncia viianínica dc una lucna
dicia (no Iay ¡ruclas};
4/ las dcficicncias Iornonalcs y cnfcrncdadcs ncnialcs falrica-
das ¡or cicrios laloraiorios farnaccuiicos.
Parafrascando a una fanosa zarzucla cs¡anola. Los faniasnas
norlosos no c×isicn, ¡cro quc los Iay, los Iay.
3.2 Síniona y signo
La ¡raciica dc la ncdicina involucra cl inicnio dc iransfornar
la qucja dcl ¡acicnic cn un infornc ncdico oljciivo. El ¡acicnic
dicc. «Docior, nc duclc aquí. Ésic cs un infornc suljciivo o cn
¡rincra ¡crsona. La iarca dcl ncdico cs c×aninar cl siiio indica-
do ¡ara iraducir csc infornc suljciivo a una dcscri¡cion oljciiva.
Ésic cs un infornc cn icrccra ¡crsona, dc la forna «Esic ¡acicn-
ic csia (¡osillcncnic} aqucjado dc la cnfcrncdad X». Micniras cl
¡acicnic cnuncra sínionas, o sca, lo quc sicnic, su ncdico lusca
los corrcs¡ondicnics indicadorcs oljciivos, ianlicn llanados
síg-
nos, Iíonu¡cudo¡cs ¸ sustítutos (su¡¡ogutcs). En oiras ¡alalras, los
¡acicnics sicnicn nalcsiar (sícIncsscs) ¸ los ncdicos iraian cnfcr-
ncdadcs (díscuscs), dcjando cl csiudio y iraianicnio dc sínionas
rclcldcs, cono cl dolor cronico, a cs¡ccialisias. Vcasc la Fig. 3.1.
FIg. 3.1 Indicadorcs ncdicos. oljciivos y suljciivos (scnalcs so-
naiicas rcfraciadas ¡or cl ccrclro}.
Sígno
P¡occso Iíoíògíco ¸
Cc¡cI¡o Sìntonu
> Mcdíco
66
En oiras ¡alalras, Icnos su¡ucsio quc los ncdicos disiingucn
cnirc lo quc cl ¡acicnic goza o sufrc oljciivancnic (salud o cnfcrnc-
dad}, lo quc sicnic o dicc scniir (sínionas} y los diagnosiicos ncdicos
(lasados cn signos o narcadorcs oljciivos}. Esias disiincioncs son
filosoficas, aunquc Ialiiualncnic no sc las rcconozca cono ialcs.
En cfccio, son ¡ro¡ias dcl ¡cuíísno ncdíco. Un idcalisia, cn canlio,
confundiría los cnunciados dc los ircs ii¡os. Un laniiano, ¡ara quicn
lo unico quc Iay son a¡aricncias, diría quc la cnfcrncdad cs lo quc
sicnic cl cnfcrno, dc nodo quc no cn¡rcndcría un c×ancn dciallado
ni ncnos aun, ¡rcscriliría csiudios dc laloraiorio. Un Icrncncuii-
co, ¡ara quicn lo unico quc Iay son sínlolos, idcniificaría la cnfcr-
ncdad con su diagnosiico a ¡rincra visia, sin uso dc lionarcadorcs.
Y un consiruciivisia social dicianinaría quc ¡acicnic y ncdico son
víciinas dc la uliina noda ncdica o, incluso, dc una oscura cons¡i-
racion ¡oliiica, dc nodo quc rcconcndara la inaccion incluso cn cl
caso dc una c¡idcnia. Solo cl rcalisia ncdico cnfrcniara cl ¡rollcna
con scricdad y rcs¡onsalilidad, aunquc no dcscariara la ¡osililidad
dc quc su ¡acicnic sc cnganc. E×anincnos nas dc ccrca la difcrcn-
cia cnirc lo quc sc sicnic y lo quc sc «iicnc».
La corrcs¡ondcncia cnirc sínionas y signos no cs liunívoca (uno a
uno}, ya quc Iay sínionas sin signos corrcs¡ondicnics. Por cjcn¡lo,
uno ¡ucdc scniirsc calicnic sin csiar aficlrado, y al an¡uiado ¡ucdc
dolcrlc un nicnlro an¡uiado o «faniasna». (No cs quc cl dolor sca
cosa dcl alna innaicrial. lo quc ocurrc cs quc cl nicnlro faniasna
Ia qucdado «rc¡rcscniado» cn la coricza ccrclral. Scncjanic dolor
no sc sicnic cuando la an¡uiacion succdc duranic la infancia. cl ccrc-
lro adulio no rccucrda lo quc no Ia a¡rcndido a iicn¡o.} Adcnas, así
cono Iay sínionas sin signos, ianlicn Iay irasiornos sin sínionas y
quc ni siquicra duclcn, cono cl canccr cn su cia¡a inicial y la Ii¡cr-
icnsion (la «ascsina silcnciosa»}. Vcasc cl Cuadro 3.1.
En%c¡nc'dnd Sìntonus Sígnos
Dialcics ncííítus Miccion frccucnic E×ccso dc azucar,
insulina insuficicnic
Tulcrculosis
¡ulnonar
Tos, calcniura
E×ccso dc lacilos dc KocI cn
sangrc
Ancnia Faiiga Dcficicncia dc Icnoglolina
La auscncia dc corrcs¡ondcncia liunívoca cnirc los ircs conjun-
ios cn cucsiion ÷cnfcrncdad, síniona y signo o lionarcador÷ cs
67
una dc las razoncs dc la dificuliad dcl diagnosiico ncdico. Oira
razon cs quc Iay lionarcadorcs in¡crcc¡iillcs, cono cl PSA, quc
indica canccr dc ¡rosiaia. Ésic cs un lucn cjcn¡lo dc indicador
i
n¡rcciso. un Ionlrc con ¡rosiaia sana ¡ucdc icncr un alio nivcl
dc PSA, y un canccroso ¡ucdc icncr un lajo valor dc PSA.
Esia in¡rccision cs una dc las difcrcncias cnirc lionarcadorcs
c indicadorcs (dc voliajc, acidcz, cic., quc sc usan cn fisica y quí-
nica}. Oira difcrcncia igualncnic in¡orianic cnirc anlos gru¡os
dc indicadorcs cs quc los quc sc cn¡lcan cn ncdicina, así cono
los dc las cicncias socialcs, son cn¡íricos, nicniras quc los quc sc
usan cn física y quínica sc a¡oyan cn icorías licn confirnadas.
Por cjcn¡lo, la nccanica icorica cסlica la rclacion cnirc cl ¡crío-
do dc oscilacion dc un ¡cndulo y la inicnsidad dc la gravcdad; y la
quínica icorica cסlica ¡or quc cl ¡H nidc la acidcz. En iodos los
casos, una rclacion cicniífica cnirc indicador c indicado dclc scr
fundancniada solrc gcncralizacioncs confirnadas.
A vcccs rcsulia quc la gcncralizacion involucrada cn un narca-
dor cs solo una ¡rincra a¡ro×inacion. Por cjcn¡lo, la visualizacion
dc ¡roccsos ncnialcs ¡or rcsonancia nagnciica funcional (fMFI} sc
lasa solrc la Ii¡oicsis dc quc la inicnsidad dc la aciividad ncrvio-
sa cs ¡ro¡orcional al flujo dc sangrc, quc cs lo quc nidc cl a¡araio.
Pcro nuy rccicnicncnic sc Ia cnconirado quc a vcccs un auncnio
dcl caudal sanguínco no cs acon¡anado dc un auncnio dc la aciivi-
dad ncrviosa. ¿Quc Iaccr? Hay quc csiudiar ncjor csia corrclacion
Iasia cnconirar la lcy (rclacion invarianic} vcrdadcra cnirc anlas
variallcs. Esio cs lo quc sc Iizo al rccalilrar los icrnonciros clasi-
cos solrc la lasc dc la rclacion cnirc la icn¡craiura y la aliura dc
la colunna dc ncrcurio. sc rccn¡lazo la Ii¡oicsis anicrior, «Lon-
giiud ÷ a +ai», ¡or «Longiiud ÷ a + ai + fi
2
». Ésic cs un cjcn¡lo
nas dc ¡rogrcso dcl conocinicnio ¡or a¡ro×inacioncs succsivas, a
lo largo dc las cualcs auncnia cl grado dc vcrdad. En conclusion,
los indicadorcs cicniíficos son ¡undudos (a difcrcncia dc la ¡rucla
dc ForscIacI, dc las nancIas dc iinia}, ¡uííIícs (a difcrcncia dc los
dc las ncdicinas iradicionalcs oricnialcs} y co¡¡cgíIícs. Esia ¡ro-
¡osicion cs disiiniiva dcl rcalisno cicniífico, quc cs ianio ¡uííIííístu
cono ncíío¡ístu, cono cuadra a una filosofía quc ¡rocura ada¡iarsc
a la rcalidad.
Cuando los ¡ro¡ios lionarcadorcs son in¡crcc¡iillcs, ianlicn
sc ncccsiian nctuíndícudo¡cs o indicadorcs dc indicadorcs.
68
Indicador quimico
Biomarcador
EnIermedad
Un error comun es el de privilegiar uno o dos indicadores o bio-
marcadores a expensas de todos los demas, al punto de conside-
rarlos como sustitutos (surrogates) de la enIermedad. Por ejemplo,
investigaciones recientes han mostrado que muchos medicos en-
Iocaban su atencion en un par de biomarcadores de diabetes, sin
advertir que su paciente estaba perdiendo la vista. Se habla por
esto de «idolatria del sustituto» (Yudkin y otros, 2011).
Vista desde Iuera, la crisis de los sustitutos no es catastroIica
porque emerge como la composicion de dos errores comunes y Iaci-
les de detectar. Uno es el tomar por Iidedigno un presunto biomar-
cador que no ha aprobado todos los examenes. El otro error es enIo-
car en solo un par de biomarcadores, y en descuidar lo esencial, que
es saber si el enIermo se esta sanando. El primer error se corrige
con mas investigacion Iarmacologica y clinica. Y el segundo error se
subsana interrogando y examinando al paciente.
Otro problema es la tendencia a multiplicar innecesariamente
el numero de enIermedades, lo mismo que ocurre en la sistematica
biologica con el numero de especies, cuando no se trata sino de va-
riedades de una especie. ¿Cuantas enIermedades hay? Al parecer,
nadie lo sabe. Esta ignorancia se debe en parte a que la pregunta
esta mal planteada. En eIecto, no se especiIica el Iundamento de la
division (por organo, gravedad, transmisibilidad, etc.). Tampoco se
dice si se trata de especies, generos, Iamilias u ordenes de trastor-
nos medicos.
Por ejemplo, hay decenas de tipos de enIermedades cardiacas,
gastrointestinales, hepaticas, mentales, etc. De modo que quien
cuente 20 enIermedades como lo hace el texto estandar de Cecil
(Andreoli y otros, 2010) tendra tanta razon como quien cuente
200, 2.000 o 20.000. Todo depende de los predicados que se elijan
y de la manera de combinarlos. Por ejemplo, la clase «tuberculosis
pulmonar» se Iorma por la conjuncion de los predicados «tubercu-
losis» (genero medico) y «pulmonar» (genero anatomico). A su vez,
ese predicado compuesto se une con el predicado «enIermedad»
(Iamilia medica), lo que resulta en la estupenda palabra compues-
69
ia quc figura cn cl iíiulo dc una olra dc Folcri KocI. Vundín¡cI-
tíonsI¡unIIcítcn.
En iodo caso, Iay conscnso dc quc la Clasificacion Inicrnacional
dc las Enfcrncdadcs, quc ¡ullica ¡criodicancnic la Organizacion
Mundial dc la Salud, janas sc con¡lciara. nucvas nuiacioncs da-
ran origcn a nucvas cnfcrncdadcs, y los avanccs ncdicos conllcva-
ran cl dcsculrinicnio dc cnfcrncdadcs. Por cjcn¡lo, cn iicn¡os
rccicnics Ian cncrgido nucvas cnfcrncdadcs infccciosas, cl 75%
dc las cualcs sc Ian originado ¡or coniacio con aninalcs salvajcs.
Advcricncia nciodologica. a ncnudo sc Ialla dc cíusí¡ícu¡ cn
lugar dc
cutcgo¡ízu¡. Ésic cs un crror, ¡orquc anics dc ordcnar cla-
scs, o clasificarlas, Iay quc dcfinirlas. Caicgorizar cs agru¡ar indi-
viduos cn ia×oncs, nicniras quc clasificar cs agru¡ar cs¡ccics cn
gcncros, gcncros cn fanilias, cic., cono lo nucsira csic diagrana.
Fanilia
,
O
`
Ccncros
/1\ /1
Es¡ccics 000 OO
Hay cnfcrncdadcs localizadas, cono las cardio¡aiías ¸ los iras-
iornos ncnialcs, y oiras, cono las Icnaiologicas, la dialcics, la olc-
sidad, cl alcoIolisno y cl SIDA, quc afccian a iodo cl cucr¡o, ¡or lo
cual suclcn llanarsc
sístcnícus. Cada sulsisicna dcl cucr¡o Iunano
iicnc sus funcioncs cs¡ccíficas y, ¡or ianio, sus cnfcrncdadcs ¡cculia-
rcs adcnas
dc las quc ¡ucdc con¡ariir con las dc oiros organos. Por
cjcn¡lo, solo cl corazon ¡ucdc ¡adcccr dc arriinia, la dis¡c¡sia cs
¡ro¡ia dcl a¡araio digcsiivo, y cl auiisno cs una disfuncion dcl ccrc-
lro. Pcro cs¡ccificidad no involucra innuialilidad. cl sisicna innunc
«a¡rcndc» a rcsisiir agrcsioncs, cl ccrclro sc rcorganiza a ncdida quc
a¡rcndc, y la ncdicina rc¡ara disfuncioncs ¡or varios ncdios.
La cs¡ccificidad ian¡oco in¡lica la indc¡cndcncia nuiua dc
los organos. cada uno dc cllos dc¡cndc dc oiros. En ¡ariicular, las
disiinias «arcas» dcl ccrclro inicraciuan cnirc sí; ¡or cjcn¡lo, la
cognicion y la cnocion sc influycn rccí¡rocancnic. Esia inicrdc-
¡cndcncia coniradicc la Ii¡oicsis dc la nodularidad (o coria¡lu-
nas dcl cjcrciio suizo} dc la ¡sicología cvoluiiva cs¡cculaiiva. La
localizacion dc las funciocs ncnialcs sc da junio con su coordina-
cion. No Ialría nada quc coordinar si no Iulicra cs¡ccializacion.
¯0
En ncdicina nodcrna iodos los irasiornos ncnialcs, dcsdc cl
inofcnsivo iic ncrvioso Iasia la dcvasiadora dc¡rcsion ¡rofunda, sc
csiudian y iraian cono cnfcrncdadcs ccrclralcs. Ésia fuc ianlicn
la concc¡cion Ii¡ocraiica y cIina aniigua. Hasia Iacc ¡oco, los nc-
dicos cIinos iradicionalcs, quc no rcconocían cl dualisno ncnic/
ccrclro, iraialan las cnfcrncdadcs ncnialcs con acu¡uniura.
En canlio, cl cIananisno y cl ¡sicoanalisis concilcn las cn-
fcrncdadcs cono irasiornos dcl alna innaicrial. Y la anii¡siquia-
iría, quc ¡rcconizaron TIonas Szasz, R. D. Laing, MicIcl Foucauli
y oiros, nicga la c×isicncia dc ialcs cnfcrncdadcs y afirna quc los
locos no son sino disconforncs socialcs, quc los asilos dc alicnados
son Icrranicnias dc o¡rcsion ¡olíiica, y quc la icndcncia Iisiorica,
a ¡ariir dcl conicnzo dcl siglo ×i×, Ia sido a confinar cn asilos a un
nuncro crccicnic dc ¡crsonas. Dc IccIo, los cnfcrnos ncnialcs
suclcn susiracrsc dc la vida ¡ullica, los asilos dc alicnados nunca
Ian allcrgado a nas dcl 1% dc la ¡ollacion; y Iacia 1960, cuando
sc difundicron las ¡rincras drogas anii¡sicoiicas cficaccs, casi io-
dos cllos fucron clausurados. Los rcgíncncs auioriiarios usan la
carccl conun, cuando no cl ¡aiílulo, ¡ara rc¡rinir a la o¡osicion.
La ncdicalizacion dc la ¡olíiica cs ian alsurda y danina a la salud
¡ullica cono la concrcializacion dc la ncdicina.
Naiuralncnic, cn anlos casos ÷¡siquiairía cs¡iriiualisia y
anii¡siquiairía÷ cl rccIazo dc la Ii¡oicsis dc quc sc iraia dc cn-
fcrncdadcs ccrclralcs rcsulia cn quc los cnfcrnos ncnialcs no
rccilcn los cuidados quc ncccsiian (vcasc SIoricr, 1997}. Advcr-
icncia. cl criiicar a la scudocicncia dc la ncnic no in¡lica sosic-
ncr quc la ¡siquiairía cicniífica ya Ia rcsuclio cl ¡rollcna. Todos
concordanos cn quc csa cs la rana nas airasada dc la ncdicina.
Pcro no avanzara a ncnos quc sc adniia quc iodo lo ncnial cs
ccrclral.
Finalncnic, rccordcnos cl csircs, quc cn 1950 iono ¡or sor¡rc-
sa a la conunidad ncdica al ¡ullicarsc cl fanoso lilro dc Hans
Sclyc, su dcsculridor.
El csircs cs una cnfcrncdad sisicnica y, aunquc no c×Iilc sín-
ionas unívocos ni duclc, IincIa algunos organos inicrnos, alicra
sus funcioncs y afccia ianio a los aninalcs dc granja cono a los
cn¡lcados sulalicrnos. Por cjcn¡lo, las gallinas Iacinadas cn una
laicría ¡oncn ncnos Iucvos quc las gallinas dc can¡o. Y los fano-
sos csiudios nasivos dc WIiicIall (1978 y 1997} nosiraron quc cl
csircs afccia ¡ariicularncnic a los cn¡lcados dc laja caicgoría,
71
quc lo Iaccn iodo ¡or olligacion y vivcn icnicndo a sus su¡criorcs
(Willinson y Piclcii, 2009}.
El csircs cs quiza la cnfcrncdad dc nayor inicrcs ¡ara la filo-
sofia, no solo ¡orquc involucra a varios organos al nisno iicn¡o,
sino ianlicn ¡orquc airavicsa iodos los nivclcs dc organizacion,
salvo cl dc los aricfacios. En cfccio, cl csircs cs un irasiorno ¡síco-
ncu¡o-cndoc¡íno-ínnuno-socíuí, dc nodo quc su csiudio rcquicrc
la convcrgcncia dc nulii¡lcs disci¡linas. Esic IccIo cs un cjcn¡lo
nas dc la falscdad dc la icsis Icrncncuiica, scgun la cual Ialría
un alisno cnirc la culiura y la naiuralcza, y ¡or lo ianio ianlicn
cnirc las cicncias culiuralcs (o socialcs} y las naiuralcs. Es claro
quc csas disci¡linas son difcrcnics, ¡cro ianlicn cs olvio quc cllas
sc sola¡an ¡arcialncnic. quc la c×isicncia dc IccIos liosocialcs,
cono la asisicncia ncdica y cl ascsinaio, c×igc cl culiivo dc disci-
¡linas Iíosocíuícs, cono la ¡sicología, la dcnografía, la ncdicina
social y la c¡idcniología.
3.3 SaIud y enIermedad: ¿cosas o procesos?
La concc¡cion nas ¡riniiiva dc la cnfcrncdad cs la idca dc cosa
nolcsia quc sc ¡ucdc cargar o dcscargar. En cfccio, solcnos dccir
«icngo un nalcsiar», cono dccinos quc icncnos ¡ucsia una cani-
sa. Ésic cs un cjcn¡lo dc la iosqucdad dc la lcngua ordinaria. En
rigor, la cnfcrncdad y la salud, aunquc canliallcs, no son cosas
quc ¡ucdan nudarsc cono si fucscn ro¡as.
La salud y su dual o con¡lcncnio, la cnfcrncdad, son cstudos
dc cosas dc un ordcn nuy cs¡ccial dc sisicnas concrcios. cl dc los
organisnos. Es así cono dcfinc la salud la Organizacion Mundial
dc la Salud. «La salud cs un csiado dc licncsiar físico, ncnial y so-
cial y con¡lcio, y no ncrancnic la auscncia dc cnfcrncdad o inca-
¡acidad». AIora licn, si Salud ÷ Dicncsiar, cnionccs Enfcrncdad
÷ Malcsiar. Pcro licncsiar y nalcsiar son scnsacioncs suljciivas.
una ¡crsona ¡ucdc scniirsc licn aun icnicndo Ii¡cricnsion o can-
ccr, o ¡ucdc scniirsc nal aun gozando dc lucna salud. Por lo ianio,
cono lo Ian scnalado varios cסcrios, la dcfinicion cn cucsiion cs
in¡crfccia.
Dcjcnos noncniancancnic dc lado los dcfccios dc la dcfinicion
cn cucsiion. lo quc nos in¡oria aIora cs quc clla concilc corrccia-
ncnic la cnfcrncdad cono un
cstudo, no cono una cniidad o cosa.
72
(La palabra «condicion· se usa a menudo como sinonimo de «esta-
do», pero debiera evitarse por ser ambigua.)
No hay enIermedades en si que se puedan adquirir o perder,
descartar o transmitir como si Iuesen cosas separadas de los or-
ganismos aIectados por ellas. Por este motivo, debieramos decir
«estoy engripado» en lugar de «tengo gripe» o «pesque una gripe».
(Esta diIerencia no es solo gramatical, sino tambien logica. En eIec-
to, «tengo gripe· tiene la Iorma «Tab», donde T ÷ tiene, a ÷ yo y b
÷ lo que yo «tengo·, padezco o siento. En cambio, «Yo soy canceroso
(o alcoholico, u obeso)» es de la Iorma «Ea». En estas Iormulas, T y
E designan predicados, mientras que a y b nombran individuos. El
predicado E es unario se aplica a individuos mientras que T es
binario se aplica a pares de individuos. Tambien hay, por supues-
to, predicados ternarios, como «a trata a b mediante c· y otros de
orden superior. Las relaciones mas usuales, como «~» y «mas grave
que», son predicados binarios. Las Iunciones de la Iorma «y ÷ Iix)»
constituyen un caso particular de relacion.)
Es verdad que suele hablarse de la transmision o contagio de
enIermedades; pero de hecho lo que se transmite en el caso de las
enIermedades inIecciosas no es una enIermedad, sino los microbios
o virus que las causan; y en los casos de conductas insalubres, como
Iumar o drogarse, hay imitacion deliberada, no mera transmision.
A su vez, el estado de una cosa en un instante dado puede des-
cribirse como una lista de las propiedades de la cosa en dicho ins-
tante. Ejemplo: una lista de los signos vitales de una persona en un
instante dado. Todas las cosas concretas tienen numerosos rasgos
o propiedades. Piensese en la larga lista de caracteristicas o pro-
piedades de una persona: edad, peso, estatura, signos vitales, ocu-
pacion, posicion social, etc.
En casos excepcionales, un unico signo sobresale sobre los de-
mas, al punto de que basta para el diagnostico medico, aunque no
para describir el mecanismo subyacente. Por ejemplo, en seres hu-
manos la anemia se deIine como el estado en que la concentracion
de globulos rojos en la sangre es inIerior a 7 g/dl. Este parametro
basta para reconocer la anemia, aunque no para entenderla ni cu-
rarla, ya que el dato en cuestion, aunque mucho mas proIundo que
el sindrome (palidez, debilidad y desgano), nada dice sobre la causa
de la deIiciencia.
La hemorragia visible y la intestinal, asi como la menstruacion,
son las principales causas de la anemia. Se sabe desde hace siglos
73
quc cl Iicrro la «conlaic» cficazncnic. Pcro rccicn aIora sc salc
¡or quc, o sca, cual cs la causa. cn cl ccniro dc la nolccula dc Icno
(quc junio con la glolina consiiiuyc la nolccula dc Icnoglolina},
Iay un aiono dc Iicrro. Por csio cs quc, cuando cn cl organisno
cscasca cl Iicrro, sc rciarda la sínicsis dc Icnoglolina, y con cllo
cl irans¡oric dc o×ígcno, dcficicncia quc a su vcz sc iraducc cn
ancnia, la quc sc nanificsia cono ¡alidcz y faiiga ¡ronunciadas.
Pcro, a ncdida quc sc ¡icrdc sangrc, cl cucr¡o siniciiza nas Ic-
noglolina, Iasia llcgar un noncnio cn quc falia Iicrro ¡ara sc-
guir ¡roducicndola.
La rcfcrcncia al nisno nccanisno ianlicn cסlica la cficacia
icra¡cuiica dc los farnacos quc coniicncn Iicrro o con¡ucsios dc
Iicrro, así cono la incficacia dc los dcnas. Esio no sc salría si los
cicniíficos Iulicran cscucIado las advcricncias dc Hunc, Kani,
Conic, MacI y sus succsorcs, conira las icorías quc, cono la aio-
nica, solrc¡asan a los fcnoncnos o a¡aricncias. El fcnoncnisno,
sca laniiano o ¡osiiivisia, olsiaculiza cl ¡rogrcso dc las cicncias,
dc la ncdicina y dc la ingcnicría. (Pcro al ncnos iicnc la viriud dc
quc cs claro y, ¡or lo ianio, discuiillc, a difcrcncia dc las dociri-
nas dc Hcgcl, Husscrl y sus succsorcs, acccsillcs solancnic a los
iniciados.} Si los ncdicos sc Iulicran liniiado a los sínionas, no
c×isiiría la ncdicina inicrna. Olviancnic, son rcalisias anics quc
fcnoncnisias. salcn quc los sínionas son indicadorcs dc ¡roccsos
inicrnos in¡crcc¡iillcs.
En los casos con¡araiivancnic scncillos, dc carcncias y c×cc-
sos, cono la Ii¡ogluccnia y la Ii¡crgluccnia, lasia un scgncnio
dc rccia ¡ara rc¡rcscniar los as¡ccios dualcs dcl nal, así cono cl
csiado nornal.
FIg. 3.2 Es¡acio dc los csiados dc una dincnsion
(un solo lionarcador}.
Hi¡o Nornal Hi¡cr
I I I -3.
0
En la nayoría dc los casos, no lasia un solo indicador o lionar-
cador ni, ¡or lo ianio, un scgncnio dc rccia ¡ara caracicrizar a
una cnfcrncdad, sino quc Iacc falia un arca o incluso un voluncn
74
cn un cs¡acio caricsiano dc alia dincnsionalidad, cada una dc cu-
yas coordcnadas rc¡rcscnia un ¡aranciro liologico. Esic cs¡acio,
llanado cs¡ucío dc cstudos, cs cl quc larrc la ¡uncíòn dc cstudo o
lisia dc ¡ro¡icdadcs dcl organisno. Ésic cs un cs¡acio alsiracio
quc no csia rclacionado con cl cs¡acio físico ni cs ncirico (o sca,
no Iay disiancia ¡ro¡iancnic dicIa cnirc csiados dc salud ni dc
cnfcrncdad}.
El caso nas faniliar dc cs¡acio dc csiados cs cl quc sc usa ¡ara
caracicrizar a un gas cn física clcncnial. cs cl cs¡acio iridincnsio-
nal cuyos cjcs son la ¡rcsion, cl voluncn y la icn¡craiura dcl gas.
Cuando las coordcnadas o cjcs rc¡rcscnian oiras ianias ¡ro¡icda-
dcs liologicas, los csiados saludallcs csian confinados dcniro dc
un voluncn (Ii¡crculo} dc csic cs¡acio dc csiados, nicniras quc
los csiados norlidos csian fucra dcl culo cn cucsiion.
Vcasc la Fig. 3.3 ¡ara cl caso lidincnsional, dc dos ¡ro¡icdadcs
solrcsalicnics.
FIg. 3.3 Curso dc una cnfcrncdad caracicrizada ¡or
las ¡ro¡icdadcs Pl. y P2, dcsdc un csiado sano (un ¡unio
cn la caja S) Iasia un csiado cnfcrno (cn la caja E}.
(Tonado dc TIurlcr y oiros, 2003.}

75
El uso de espacios de estados en medicina pone en practica el
principio segun el cual toda enIermedad involucra, ya un exceso,
ya una deIiciencia de algo: insuIiciencia de hierro en el caso de ane-
mia; de vitamina C en el de escorbuto; de vitamina D en el raqui-
tismo (ricketsia), y exceso de germenes patogenos en los casos de
catarro, tuberculosis y siIilis.
En principio, los conceptos de exceso y deIiciencia se pueden
cuantiIicar de la siguiente manera. Llamando V al valor de un sig-
no o biomarcador dado para un paciente dado en cierto momento, y
N al valor normal (en estado de salud), la intensidad del trastorno
en cuestion es ÷ (V N)/N, donde N es el promedio de los valores
normales. (Hay normalidad si b ÷ 0, exceso si S ~ 0, y deIiciencia si
o · 0.) Pero la norma puede ser Iisiologica o estadistica, y ambos
valores pueden ser distintos. Por ejemplo, el peso normal en una
poblacion que suIre de desnutricion cronica es inIerior al peso Iisio-
logicamente normal.
El curso de una enIermedad viral puede seguirse cuantitativa-
mente midiendo tanto la carga viral como las tasas de produccion y
de perdida de viriones, que en el caso del SIDA es de unos 10'
0
vi-
riones por dia. La variacion de estas cantidades y tasas en el curso
de la enIermedad, que suele durar una decada, se puede traducir a
un sistema de ecuaciones diIerenciales lineales que no solo mode-
lan la dinamica del VHI, sino que tambien guian su investigacion
experimental, aunque solo sea porque señalan las variables que
hay que estudiar (Perelson, 2002).
Cuando no se dispone de biomarcadores medibles, se recurre
a caracterizaciones cualitativas. Por ejemplo, la gravedad de los
pacientes cardiacos se caracteriza por su capacidad Iuncional o ha-
bilidad para cumplir actividades ordinarias. Resultan asi cuatro
clases o grados de gravedad: capacidad intacta, levemente aIecta-
da, aIectada moderadamente, y severamente aIectada. A su vez,
la capacidad Iuncional se evalua por los sintomas que presenta el
paciente, como Iatiga y palpitaciones, tanto en reposo como cuando
se le hace caminar en una cinta (treadmill). Y algunos de estos sin-
tomas, en particular la Iatiga, tiene signos medibles. La medicina
procura asi cumplir la consigna de Galileo: Medir todo lo medible.
Las enIermedades geneticas parecerian quedar Iuera de la con-
cepcion cuantitativa de lo normal y lo patologico. De hecho, estan
incluidas en ella, ya que todo trastorno de origen genetico se reduce
a la ausencia o la expresion insuIiciente o excesiva de algun gen o
76
con¡lcjo dc gcncs. Por cjcn¡lo, los canccrígcnos aciuan conlinan-
dosc con nolcculas dc ADN, lo quc inIilc algunas dc sus funcioncs,
cono la dc frcnar la niiosis, dcfccio quc sc iraducc cono ¡rolifcra-
cion cclular.
En ¡rinci¡io, ian¡oco los irasiornos ncnialcs qucdan fucra dcl
csqucna dcl cs¡acio dc los csiados, aunquc cs ¡rcciso rcconoccr
quc la ¡siquiairía aun no Ia dcfinido con ¡rccision las coordcnadas
quc ¡crniicn ulicar los csiados ncnialcs anornalcs. Pcro al nc-
nos salcnos quc la ncnic no cs cl alna innaicrial quc sc ¡ucdc
¡crdcr o rolar, sino un sisicna dc ¡roccsos ccrclralcs suscc¡iillcs
a cicrias drogas, ¡alalras y gcsios, aunquc no al «nal dc ojo» quc
solía airiluirsc a las ¡crsonas nalignas.
La ncdicina ¡ucdc concclirsc csqucnaiicancnic cono la disci-
¡lina quc ¡rocura idcniificar cl ¡aralclc¡í¡cdo ncncionado dc los
csiados y novcr a los cnfcrnos dc afucra Iacia adcniro dc csic.
La ncdicina social ¡rocura nanicncr a ¡ollacioncs cnicras dcniro
dcl voluncn salud. Para alcanzar csia ncia, rcconicnda ado¡iar
¡olíiicas socialcs ¡rcvcniivas conccrnicnics a vacunacion, olras
saniiarias, conianinacion anlicnial, vivicnda, alincniacion, ira-
lajo, cducacion y conirol dc arnas y dc ¡roducios io×icos cono cl
alcoIol, cl azucar y cl ialaco.
El nisno concc¡io dc cs¡acio dc los csiados ¡crniic ¡rccisar
cl dc cnfcrncdad, no ya cono csiado, sino cono ¡¡occso o succsíòn
dc cstudos, ianlicn llanado cu¡so, t¡u¸ccto¡íu o Iísto¡íu.
Aunquc
csic ¡roccso cs coniinuo, sc salc dcsdc la aniigucdad quc su curso
¡ucdc dividirsc cn cia¡as. Un cjcn¡lo iragico cs cl ¡rogrcso dc la
sífilis nal iraiada.
Olviancnic, lo quc ¡rcccdc cs una dcscri¡cion alsiracia c Ii-
¡crsin¡lificada dc la cnornc lalor quc cun¡lcn los iralajadorcs
saniiarios, cl Esiado y las organizacioncs dc licn ¡ullico. cn cl
voluncn alsiracio dc la salud no qucdan rasiros dcl dolor, la an-
gusiia ni dc los iralajos quc acon¡anan a la cסcricncia dc la cn-
fcrncdad y dc la gcsiion saniiaria corrcs¡ondicnic. Pcro csc cs cl
¡rccio quc Iay quc ¡agar ¡ara lograr un concc¡io gcncral dc cn-
fcrncdad y su dual, la nornalidad o salud. Quicn, cono cl cclclrc
CanguilIcn (1966}, cnfoquc su aicncion solrc cl «cucr¡o suljciivo»
dolicnic, no ¡asara dc la ¡sicología cascra. (CanguilIcn cayo cn la
iran¡a linguísiica. «cnfcrno» sc iraducc al franccs ¡or sou¡¡¡unt,
o sca, dolicnic, igual quc cn casicllano. Quicn, cono CanguilIcn ¸
los acoliios dc Wiiigcnsicin, sc afcrrc a ¡alalras, no ¡rocurara rc-
77
vclar cl nccanisno dcl ¡roccso norloso ni, ¡or lo ianio, inicniara
alicrarlo ¡ara sanar. ¡Hcs, non uc¡Iu!)
En gcncral, la alsiraccion faciliia la gcncralizacion. Y una vcz
quc sc Ian olicnido algunas Ii¡oicsis o rcglas gcncralcs, sc las
¡ucdc a¡licar a un gran nuncro dc casos ¡ariicularcs. Quicn no
¡aguc csc ¡rccio arricsga ¡crdcrsc cn la confusion y los dciallcs dc
la ajcircada y ¡rcsurosa asisicncia ncdica diaria. cn lugar dc guiar
a sus ¡acicnics scra arrasirado ¡or cllos.
C1erre
Aunquc la iarca dc los ncdicos cs iraiar cnfcrncdadcs, aun sc
discuic quc son csias. Los lcgos sulrayanos los sínionas, lo quc
scniinos, nicniras quc los ncdicos nodcrnos luscan signos oljc-
iivos. Para los naiuralisias, la cnfcrncdad cs un ¡roccso naiural;
¡ara los cIanancs y los rcligiosos, las cnfcrncdadcs son causadas
¡or ¡oicncias solrcnaiuralcs (un dios ¡or cada cnfcrncdad scgun
los aniiguos cgi¡cios}; ¡ara los Icrncncuiicos, la cnfcrncdad coin-
cidc con sus sínionas; y ¡ara los consiruciivisias-rclaiivisias, cllas
son consiruccioncs socialcs.
Evidcnicncnic, cl iraianicnio dc un irasiorno dc¡cndc dc la
naiuralcza quc sc lc airiluyc. Si sc crcc quc un irasiorno cs una
disfuncion sonaiica, sc ¡rocurara rc¡ararla con ¡roccdinicnios
físicos, quínicos o socialcs, nicniras quc si sc cul¡a a scrcs solrc-
naiuralcs, sc lcs ofrcccra sacrificios o coinas; y si sc los airiluyc a
'
,
nalos ¡cnsanicnios», sc ¡roccdcra a c×ancncs dc concicncia, con
la guía dc saccrdoics o dc ¡sicoanalisias.
Si sc ado¡ia una concc¡cion sccular o naiuralisia dc la cnfcr-
ncdad, sc ¡ucdc ¡roccdcr a dcscrilirla y cסlicarla, así cono a
alicrar y ¡rcdccir su curso. Los aniiguos ncdicos dc Egi¡io y dc
Crccia dcscrilicron corrcciancnic nucIas cnfcrncdadcs, ¡cro
no ¡udicron cסlicar ninguna ¡orquc aun no c×isiían las cicncias
lioncdicas, quc nacicron rccicn Iacia 1500. Arisioiclcs fundo la
liología narina, ¡cro no csiudio cl cucr¡o Iunano, ¡csc a quc Ia-
lía ado¡iado una concc¡cion naiuralisia dc cl; y casi dos nilcnios
dcs¡ucs, Dcscarics dcscrilio corrcciancnic cl ncrvio o¡iico, crc-
ycndo cסlicar la vision cn icrninos físicos, ¡cro no lo logro ¡orquc
crcía quc lo ncnial cra innaicrial y ¡orquc aun no Ialía nacido la
ncurocicncia.
78
Pcsc a sus liniiacioncs, y a quc no sc ocu¡aron dc ncdicina,
ianio Arisioiclcs cono Dcscarics cjcrcicron una influcncia lcncfi-
ca solrc clla. Arisioiclcs ¡or sosicncr quc ¡ara a¡rcndcr Iay quc
invcsiigar; y Dcscarics ¡orquc, al concclir al cucr¡o Iunano cono
una naquina, allano cl canino a la liofísica. Es ¡osillc quc la idca
caricsiana dc quc los aninalcs son auionaias favorccio a la discc-
cion, ¡cro cs scguro quc faciliio cl naliraio dc los aninalcs dc lalo-
raiorio. Hulo quc cs¡crar a Darwin ¡ara adniiir quc los aninalcs
su¡criorcs iicncn una vida ncnial y quc icncnos olligacioncs ¡ara
con cllos. (El filosofo Pcicr Singcr llano «dcrccIos aninalcs· a csas
olligacioncs.}
La con¡rcnsion dcl nccanisno dc las cnfcrncdadcs concnzo
rccicn con cl dcsarrollo dc la liología cclular, la lioquínica, la far-
nacología y la lacicriología, iodas cllas nacidas cn cl siglo ×I×. A
su vcz, cl conocinicnio dc dicIos nccanisnos alrio cl canino al
discno dc icra¡ias radicalcs, o sca, quc no olran solrc los sínionas
dc los irasiornos sino solrc sus fucnics. Pcro anics dc alordar las
icra¡ias dclcrcnos csiudiar la diagnosis, cl rcncdio y cl cnsayo.
79
4
Diagnosis
4.1 RazonamIento dIagnóstIco
4.2 ControI estad¡stIco
4.3 SIrena probabIIIsta
4.1 RazonamIento dIagnóstIco
El lcgo suclc diagnosiicar nalcs ¡ro¡ios y ajcnos ¡or analogía
con anccdoias y icsiinonios, y no llcva la cucnia dc sus acicrios ni,
ncnos aun, la dc sus crrorcs.
Tanlicn cl ncdico usa analogías, ¡cro su casuísiica cs ¡rofcsio-
nal, y sicn¡rc c×anina a sus ¡acicnics anics dc diagnosiicarlos. En
algunos casos, cl ¡rollcna ncdico csia a la visia. olcsidad, qucna-
dura, Icrida su¡crficial, irauna, cscoliosis o cnlarazo avanzado.
Pcro cn la gran nayoría dc los casos cl ¡acicnic iicnc una dolcncia
inicrna quc rcquicrc csiudios nas o ncnos ¡rofundos.
El ¡rollcna dcl ncdico inicrnisia cs con¡licado ¡or varios
noiivos. Princro, ¡orquc suclc ocurrir quc cl ¡acicnic no sicn¡rc
sc¡a c×aciancnic quc lc ¡asa; ¡or cjcn¡lo, ¡ucdc cul¡ar dc su do-
lor a una nucla sana. Scgundo, ¡orquc nucIos sínionas son an-
liguos; ¡or cjcn¡lo, una ccfalca ¡ucdc dclcrsc a nulii¡lcs causas.
Tcrccro, ¡orquc los sínionas son nanifcsiacioncs su¡crficialcs dc
¡roccsos quc a ncnudo no csian a la visia, dc nodo quc cl diagnos-
iico sinionaiico cs incicrio. Por cjcn¡lo, Iacia 1900 la sífilis cra
agru¡ada junio con las afcccioncs dc la ¡icl y cnconcndada a dcr-
naiologos, ¡orquc su nanifcsiacion visillc cra una ulccracion. El
unico dc¡ariancnio dc la ncdicina cn quc siguc ¡raciicandosc cl
diagnosiico sinionaiico cs la ¡siquiairía, lo quc cסlica su airaso.
Pcro cl ¡rinci¡al noiivo dc la dificuliad dcl ¡rollcna dcl diag-
nosiico cs quc cs invcrso. sc iraia dc rcnoniar dc sínionas a ncca-
81
nisnos, dc cfccios a causas, dc ¡roducios a insunos, dcl ¡rcscnic
al ¡asado, dc conclusion a ¡rcnisas. Y, cono sc vcra nas adclanic,
los ¡rollcnas invcrsos son nucIo nas difícilcs quc los dirccios,
¡orquc iicncn solucioncs nulii¡lcs o ninguna. A la dificuliad in-
irínscca dcl ¡rollcna sc agrcgan, ¡or su¡ucsio, las iran¡as dcl
razonanicnio cs¡onianco. La nas conun dc cllas ¡arccc scr cl
«anclajc» o fijacion cn las ¡rincras in¡rcsioncs, los ¡rincros daios
y las ¡rincras conjciuras.
En¡cccnos ¡or cl ¡rinci¡io. cl c×ancn dc un ¡acicnic quc acala
dc llcgar a la clínica. El clínico no inicnia olscrvar iodos los rasgos
dc un ¡acicnic, ¡orquc csio scría in¡osillc. Sc liniia a olscrvar
las uu¡íuIícs cíuuc, cono la icnsion aricrial, así cono las uu¡íuIícs
sos¡ccIosus a la luz dc lo quc acala dc coniarlc o cn visia dc su
Iisioria clínica. Las variallcs dc anlos ii¡os figuran cn conjciuras
clínicas dc dos clascs. las Icu¡ìstícus, quc so¡csan las variallcs
¡criincnics, y las suIstuntíuus, quc diccn cual cs cl irasiorno.
Por cjcn¡lo, si cl ¡acicnic cs olcso, cl clínico ¡odra sos¡ccIar quc
iicnc dcnasiada azucar, lo quc a su vcz sugicrc quc ¡adccc dc dialc-
ics. Pcro, dcsdc lucgo, la dialcics cs solo uno dc los nalcs quc acc-
cIan a los olcsos. Hay oiras ¡osililidadcs, dcsdc un irasiorno cardía-
co causado ¡or cl solrc¡cso, Iasia una dcficicncia cogniiiva causada
¡or cl c×ccso dc insulina quc acon¡ana a la digcsiion dc un c×ccso
dc alincnio. (En cfccio, cl ccrclro csia inundado dc Iornonas, cnirc
cllas la insulina, quc ¡ucdcn inicrfcrir con los ncuroiransnisorcs.}
O sca, dcsdc quc sc io¡a con un ¡acicnic, su ncdico forja ra¡i-
dancnic, una iras oira, varias Ii¡oicsis solrc la naiuralcza dcl
nal y sus causas ¡osillcs (Coo¡nan, 2008}. Pcro no sc conicnia
con conjciurar, sino quc lusca clcncnios dc ¡rucla (cuídcncc) a
favor o cn conira dc las Ii¡oicsis nas ¡lausillcs quc va fornulan-
do. Si cl c×ancn dcl ¡acicnic cn csc noncnio no lasia, ¡rcscrilc
csiudios dc laloraiorio.
Por cjcn¡lo, si sc iraia dc una nujcr cnlarazada con anicccn-
ics faniliarcs ricsgosos, su ncdico ¡odra aconscjar una annio-
ccnicsis ¡ara avcriguar si cl fcio iicnc dcfccios gcnciicos gravcs.
Olviancnic, scncjanic cסloracion scra ccnsurada ¡or las sccias
rcligiosas quc sc o¡oncn a la inicrfcrcncia Iunana con los dcsig-
nios divinos. Lo nisno ocurrira con iodos los dcnas ¡roccdinicn-
ios invasivos, dc la iransfusion dc sangrc al irans¡laic dc organos.
Todas csias o¡cracioncs ¡lanican ¡rollcnas ciicos ianio al ncdico
cono a su ¡acicnic.
82
Uno dc csios ¡rollcnas cs cl quc ¡lanica cl aluso dc c×ancncs
invasivos, cono cndosco¡ias, lio¡sias y radiografías. Por cjcn¡lo,
Ioy sc salc quc no cs ncccsario Iaccr colonosco¡ias nas quc una
vcz cada cinco anos, y quc las lio¡sias scguidas dc ¡rosiaia son
coniraindicadas a ncnos quc Iaya indicios clínicos significaiivos.
El c×ccso dc daios clínicos cosiosos ¡ucdc scr ian danino y cosioso
cono la insuficicncia dc daios.
La ¡raciica ncdica no sc ajusia, cn suna, ni al a¡riorisno dog-
naiico quc ¡rcicndc conoccr sin olscrvar, ni al cn¡irisno quc lus-
ca daios a iicnias. El lucn ncdico conlina Ii¡oicsis con daios. cs
lo quc ¡ucdc llanarsc un ¡ucíocn¡í¡ístu, un Iílrido dc Hcrculcs
Poiroi con SIcrlocl Holncs. Y los daios dc quc dis¡onc cl ncdico
conicn¡oranco son ianios y ian variados, quc ¡ara cnicndcrlos Ia-
ccn falia nucIísinos nas conocinicnios quc los quc icnía cl ncjor
ncdico dc Iacc un siglo. Dasic nirar la ¡lanilla dc un analisis dc
sangrc, quc incluyc los valorcs dc lionarcadorcs dcsconocidos Ias-
ia Iacc unas dccadas.
Alordcnos aIora cl ¡rollcna invcrso, dc la «infcrcncia» dc
signos o indicadorcs a sus causas, casi iodas cllas in¡crcc¡iillcs.
Su¡onganos quc Iayanos acudido dondc un ncdico cIino iradicio-
nal. ¿Quc Iara ¡ara avcriguar quc nos aqucja? Nos nirara aicn-
iancnic cl cucr¡o, cn ¡ariicular cl rosiro, la lcngua y las nanos,
cn lusca dc signos visillcs. Pondra cs¡ccial aicncion a la forna y
color dc la lcngua. Si la lcngua csia IincIada y culicria dc una
ca¡a llanca, cl diagnosiico scra «dcficicncia dc ¸ung»; cn canlio, la
lcngua nuy roja y agriciada indicara «dcficicncia dc ¸ín.; cn oiros
casos, la lcngua indicara quc al ¡acicnic lc falia qí (cncrgía viial}.
No lc ¡rcgunic al ncdico cIino iradicional cn quc consisicn
¸ung, ¸ín, n1 q1. Ni sc lc ¡rcgunic ¡or quc cl
qí fluyc solancnic ¡or
los «ncridanos», quc ¡ucdc inicrrun¡ir su flujo, ni cual cs cl nc-
canisno ¡or cl cual una aguja rcsiallccc dicIo flujo. Lo in¡orianic
cs quc cl ncdico cIino iradicional csia scguro dc quc los c×ccsos o
dcficicncias cn cucsiion scran sulsanados ¡or la inscrcion dc agu-
jas cn siiios cs¡ccialcs dcsignados Iacc nilcnios o ¡or la ingcsiion
dc infusioncs dc cicrias Iicrlas. No ofrcccra ¡ruclas ni ¡odría Ia-
lcrlas ya quc, al no salcrsc quc son
¸ung, ¸ín ní qí, ian¡oco ¡ucdc
salcrsc cono nani¡ularlos cסcrincnialncnic. El ncdico iradi-
cional no cs¡cra quc sus ¡acicnics lc Iagan scncjanics ¡rcgun-
ias. cl cucnia con la crcdulidad dc quicncs Ian sido cducados ¡ara
crccr sin c×igir clcncnios dc ¡rucla ni ¡rcguniar ¡or los ¡osillcs
83
nccanisnos dc accion. El clicnic dc la ncdicina iradicional olra
igual quc cl scciario rcligioso o ¡olíiico.
La ncdicina cIina iradicional iraia al scr Iunano cono si fucra
una caja ncgra con loioncs y lan¡ariias dc colorcs; y iraia a quicn la
¡raciica cono un roloi cuya iarca sc rcducc a a¡rciar loioncs guiado
¡or un codigo nisicrioso quc a¡arca colorcs con loioncs. Ni ncdico
ni ¡acicnic salcn cn quc consisicn la cnfcrncdad ni cl iraianicnio.
En canlio, la ncdicina cicniífica y quicncs la ¡raciican sc ascncjan
a cajas iraslucidas. cn ¡rinci¡io, iodo ¡ucdc c×aninarsc, cnsayarsc
y discuiirsc. E×anincnos lrcvcncnic cl razonanicnio quc usa cl
ncdico nodcrno cuando sc ¡ro¡onc diagnosiicar un irasiorno.
El ¡unio dc ¡ariida dc la diagnosis ncdica cicniífica cs la Ii¡o-
icsis iaciia dc quc ioda cnfcrncdad sc nanificsia cono un ¡aqucic
dc signos o indicadorcs, algunos dc los cualcs (los sínionas} sicnic
cl ¡acicnic. (Fccucrdcsc cl Ca¡íiulo 3, Scccion 3.1.} Es icniador,
¡cro falaz, cl infcrir cl nal a ¡ariir dcl signo, o sca, conjciurar Sí
S, cntonccs E, dondc E
alrcvia cl concc¡io dc cnfcrncdad y S la
conjuncion dc los signos dc E.
Esio cs lo quc Iacían los curandcros
y los ncdicos iradicionalcs. Pcro cs crrado, ¡orquc disiinias cn-
fcrncdadcs ¡ucdcn nanifcsiarsc cono una nisna consiclacion dc
signos (síndronc}. Por cjcn¡lo, ianio cl caiarro cono la iulcrculo-
sis ¡ulnonar dan fclrícula y ios.
La rclacion corrccia cnirc cnfcrncdad y síndronc cs la rccí¡ro-
ca dc la anicrior, o sca,
Sí E, cntonccs S, o E S.
Mas cסlíciiancnic, sc su¡onc quc
¡u¡u todo x, sí x ¡udccc íu
cn¡c¡ncdud E, cntonccs x cxIíIc íos sígnos S,
dondc sc da ¡or scn-
iado quc cl individuo arliirario x cs un organisno, cono un scr
Iunano. Sc su¡onc quc la fornula anicrior sc a¡lica incluso a las
cnfcrncdadcs asinionaiicas, ya quc
S nonlra a un conjunio dc
signos o indicadorcs oljciivos (y a ncnudo ncdillcs}, no dc sín-
ionas o indicadorcs suljciivos, cono las scnsacioncs dc sacicdad,
inscguridad o ansicdad.
Dada una Ii¡oicsis ¡ariicular dc la forna
«Sí E, cnionccs S», sc
la ¡onc a ¡rucla c×aninando a individuos quc ¡adcccn
E y olscr-
vando si ianlicn c×Iilcn S.
Cuando csio ocurrc cn iodos los casos,
dccinos quc la fornula Ia sido corrolorada. La fornula falla si E
sc ¡rcscnia sin S.
Advcricncia. si cl ncdico dis¡onc dc un solo signo, cono la glu-
ccnia, ¡ucdc ionar uno dc csios dos caninos. cl dognaiico o cl
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cscc¡iico. El ¡rincro consisic cn idcniificar la cnfcrncdad con di-
cIo signo (cl susiiiuio o su¡¡ogutc), dcscariando iodos los dcnas
signos. El canino cscc¡iico consisic cn concclir dos o nas Ii¡oicsis
¡lausillcs cn visia dcl conocinicnio aciual. (La condicion dc ¡lau-
sililidad dcscalifica ianio a las Ii¡oicsis rcligiosas o cs¡irivalisias
cono al ¡roccdinicnio ¡or acicrio y crror.} En csic caso, E scra
igual a la disyuncion dc varias ¡ro¡osicioncs. El ¡ro×ino ¡aso scra
¡oncrlas a ¡rucla una a una, a fin dc dcscariar a iodas ncnos una.
Ponganos cn ¡raciica lo quc ¡rcccdc. Si sc su¡onc una Ii¡oicsis
dc la forna
Sí E, cntonccs S, la rcgla lasica dc la logica, cl nodus ¡oncns,
nos inviia a razonar cono siguc. Si un individuo dado I sufrc la
cnfcrncdad E, cnionccs c×Iilira cl síndronc S. O sca, cn csic caso
cl arguncnio logicancnic valido cs
Lc¸. ¡u¡u todo x, sí x ¡udccc íu cn¡c¡ncdud E, cntonccs x cxIíIc
íos sígnos S.
Duto. cí índíuíduo I ¡udccc íu cn¡c¡ncdud E.
Concíusíòn. cí índíuíduo I ¡¡cscntu cí sìnd¡onc S.
Esic arguncnio cs ian inuiil cono in¡ccallc. En cfccio, cl ¡ro-
llcna ií¡ico dcl ncdico cn ircn dc diagnosiicar no cs cl dí¡ccto, dc
infcrir signos dc cnfcrncdadcs, sino cl ínuc¡so, dc adivinar cnfcrnc-
dadcs a ¡ariir dc signos. En cfccio, cl ncdico cn¡icza con un conjun-
io dc sínionas olscrvallcs y cjccuia o ¡rcscrilc una laicría dc csiu-
dios o ¡ruclas quc lc ¡crniicn alargar la lisia dc signos. Fazona así.
Lc¸ Para iodo ×, si Ex, cnionccs Sx.
Duto Sb
«Concíusíòn» EI¯
El signo dc inicrrogacion sugicrc quc EI no cs una conclusion
valida sino una conjciura quc Ialra quc ¡oncr a ¡rucla. O sca,
Ialra quc cncarar una scgunda fasc dc la invcsiigacion. Si I tícnc
E, Ialra quc luscar los signos adicionalcs S' adcnas dcl síndronc
S. Efcciucnos ¡ucs un nucvo csiudio ¡ara vcr si, cn cfccio, S'I.
Sí cl rcsuliado dcl nucvo csiudio cs ¡osiiivo, sc Ialra rcsuclio cl
¡rollcna, o sca, sc concluira ÷al ncnos ¡or cl noncnio÷ quc, cn
cfccio, EI.
85
Dc lo conirario, Ialra quc alordar una icrccra fasc dc la in-
vcsiigacion. Ésia consisiira cn ¡oncr a ¡rucla la Ii¡oicsis dc quc
I sufrc dc una cnfcndad E' disiinia, no dc E. Pcro si E'I, cnion-
ccs nosirara los signos S", o sca, S"I. Haganos, ¡ucs, las ¡ruclas
¡ara vcr si csia Ii¡oicsis cs vcrdadcra. Con sucric ¡ara cl ¡acicn-
ic, la invcsiigacion icrninara aquí, o sca, con cl rcsuliado E'I. Y
con sucric ¡ara cl invcsiigador, cl ¡acicnic no csia aqucjado dc E
ni dc E', sino dc una cnfcrncdad dcsconocida Iasia aIora, la quc
noiivara un ¡royccio dc invcsiigacion original. luscar nas cnfcr-
nos dc lo nisno, así cono icra¡ias ¡ara curarlos. Esio cs lo quc
¡aso rccicnicncnic cuando a¡arccicron cl SIDA ¸ cl SAFS.
Olscrvcnos dos rasgos dc la lusqucda dcl diagnosiico. la alun-
dancia dc Ii¡oicsis, con la consiguicnic ncccsidad dc clcgir la nas
¡lausillc dc cllas, y la ocurrcncia dc ¡rollcnas invcrsos. Princro,
conirariancnic a la crccncia ¡o¡ular, los lucnos ncdicos no sc
aiicncn a lo quc vcn, oycn, Iuclcn o ¡al¡an, ni ¡roccdcn con la
ccricza dc los curandcros, sino quc Iaccn, cnsayan y dcsIaccn Ii-
¡oicsis (Croo¡nan, 2008}. Todo lo quc van dcsculricndo solrc sus
¡acicnics lo logran ¡orquc no luscan a iicnias sino guiados ¡or
conjciuras solrc causas y cfccios ¡osillcs.
La idca dc quc c×isic una cicncia dc dcsculrinicnios difcrcnic
dc la cicncia guiada ¡or Ii¡oicsis carccc dc fundancnio Iisiorico.
Incluso los dcsculrinicnios accidcnialcs rcsulian dc cסloracioncs
noiivadas ¡or Ii¡oicsis. Fui cn lusca dc A¸ no lo cnconirc; ¡cro cn
canlio Iallc H. Eso cs lo quc sc llana sc¡cndí¡ídud (vcasc Mcrion
y Darlcr, 2004}.
En rcsuncn, cl lucn ncdico conjciura gran ¡aric dcl iicn¡o. Pcro
sus conjciuras no son airaliliarias sino cducadas. conjciura cosas o
¡roccsos liologicancnic ¡osillcs, no ncrancnic inaginallcs. (La
logica nodal, o dc la ¡osililidad, no disiinguc cnirc ¡osililidad con-
cc¡iual y ¡osililidad rcal, ¡or lo cual no sirvc a ninguna disci¡lina.}
Por su¡ucsio quc íu ncjor cducada dc las conjciuras ¡ucdc rc-
suliar falsa. Cuando ocurrc csio, sc cnsayan Ii¡oicsis alicrnaiivas,
Iasia Iallar la ncnos falsa. Es claro quc a vcccs nos cucsia adni-
iir quc Icnos crrado, cs¡ccialncnic si scncjanic adnision ¡ucdc
usarsc cono ¡icza dc conviccion cn un juicio ¡or nala ¡ra×is. Pcro
csio solo ¡rucla quc la lusqucda dc la vcrdad ¡rcsu¡onc la Ioncs-
iidad. no Iay cicncia sin concicncia.
Scgundo, lo quc ¡rcccdc cסlica cn ¡aric ¡or quc casi sicn¡rc
Iay lugar ¡ara una «scgunda o¡inion». Mcdicos difcrcnics ¡ucdcn
86
concclir Ii¡oicsis difcrcnics ¡ara dar cucnia dc un nisno conjunio
dc daios solrc un ¡acicnic dado, ¡orquc iicncn ccrclros difcrcnics,
cscul¡idos ¡or a¡rcndizajcs c inicrcscs difcrcnics. Las o¡inioncs
difcrcnics ¡ucdcn scr, ya nuiuancnic c×cluycnics, ya con¡lcncn-
iarias cnirc sí. Dc aquí quc cs in¡orianic quc iodos los ncdicos
quc Ian c×aninado cl nisno caso discuian cnirc sí Iasia llcgar a
un conscnso. (Esio suclc Iaccrsc cn los Ios¡iialcs univcrsiiarios.}
Olviancnic, ¡ara quc scncjanic discusion sca fruciífcra, cs nccc-
sario quc iodos los ¡ariici¡anics ¡cricnczcan a la nisna cscucla
ncdica, y quc csia adniia quc la razon ¡rina ¡or solrc cl dogna
y solrc la iniuicion. Dc aquí quc los llanados al «cnicndinicnio»
cnirc la ncdicina cicniífica y las ncdicinas iradicionalcs son ian
Iucros cono las ¡ro¡ucsias dc rcconciliacion dc las rcligioncs.
Tcrccro y uliino, cn iodos los diagnosiicos surgcn ¡rollcnas
invcrsos, dcl ii¡o Sìnd¡onc ÷» En¡c¡ncdud. Y csios sc rcduccn a
uno o nas ¡rollcnas dirccios, o sca, dc la forna En¡c¡ncdud -~
Sìnd¡onc.
Lancniallcncnic, casi iodos los filosofos y ¡sicologos
Ian ignorado los ¡rollcnas invcrsos, ¡csc a quc son los nas difici-
lcs y ¡or lo ianio los nas inicrcsanics. Esio sc a¡lica cs¡ccialncnic
a quicncs sosiicncn quc cl ccrclro (o la ncnic} cs una con¡uiadora,
ya quc una caracicrísiica dc los ¡rollcnas invcrsos cs quc no ¡ucdc
Ialcr algoriinos ¡ara rcsolvcrlos. cada uno dc cllos c×igc inagina-
cion ¡ara invcniar nucvas Ii¡oicsis. CIarlcs Pcircc llano uIduc-
cíòn al rccurso a la conjciura cuando fallan ianio la induccion cono
la dcduccion. Pcro no conciio cl crror dc considcrar a la alduccion
cono un nciodo, sino quc adviriio quc no cs sino conjciurar.
Todo ¡rcnio Nolcl cn cicncias o cn ncdicina rccon¡cnsa cl Ia-
llazgo dc un IccIo nucvo c in¡orianic dclido a una nucva Ii¡oic-
sis icorica o a un discno cסcrincnial original. Nunca sc oiorga cl
na×ino galardon ¡or una ncjora cn la ¡rccision dc una ncdicion o
dc un con¡uio. Cono quiza Iulicra dicIo Duffon÷cl ¡rincr cvolu-
cionisia cicniífico÷ cl Nolcl dc cicncias rccon¡cnsa la ins¡iracion,
no la irans¡iracion. En ¡ariicular, csc ¡rcnio rccon¡cnsa la rcso-
lucion dc ¡rollcnas invcrsos in¡orianics. ¡rcnia la inaginacion
conirolada.
Volvanos a la nciodología dc los ¡rollcnas invcrsos. El ¡rocc-
dinicnio quc sc dcscrilio anicriorncnic sc ¡ucdc rcforzar noiallc-
ncnic si sc conlina la Ii¡oicsis «Si E cntonccs S. con conjciuras
accrca dc los ¡osillcs nccanisnos cn jucgo. Algunos nccanisnos,
cono los iajos y las qucnaduras, son ¡crcc¡iillcs. Pcro los nas,

cono Icnorragias inicrnas, inio×icacioncs, fallas dcl sisicna in-
nunc y nuiacioncs, son in¡crcc¡iillcs. Por csic noiivo, Iay quc
conjciurarlos y Iaccr csiudios ¡ara avcriguar si cn cfccio Ian cs-
iado aciuando.
¿Cono sc Iaccn Ii¡oicsis nccunísnícus, o sca, solrc nccanis-
nos? Es difícil salcrlo. Mas facil cs salcr cono no suclcn Iaccrsc.
no suclcn surgir ¡or induccion, o sca, ¡or gcncralizacion dc daios
cn¡íricos, ¡orquc la nayoría dc los nccanisnos son in¡crcc¡ii-
llcs, y la induccion ¡aric dc daios cn¡íricos. Por cjcn¡lo, salcnos
quc las vacunas innunizan casi ioialncnic, ¡cro solo un csiudio
innunologico ¡ucdc dccirnos ¡or quc. Las Ii¡oicsis nccanísni-
cas ian¡oco surgcn ¡or dcduccion, ya quc involucran la invcncion
dc concc¡ios nucvos, o sca, auscnics dcl conocinicnio ¡rcccdcnic
(vcasc Dungc, 2012l}.
Si sc fornula cסlíciiancnic una Ii¡oicsis nccanísnica, ¡uc-
dc scr quc alguicn sc¡a cono ¡oncrla a ¡rucla. Por cjcn¡lo, si un
¡acicnic sufrc dc una ios rcfraciaria, sc ¡odra sos¡ccIar iulcr-
culosis ¡ulnonar. Y sc saldra dc duda Iacicndo una radiografía
o un analisis dc sangrc. la Ii¡oicsis solrc cl nccanisno qucdara
confirnada o rcfuiada dc nancra ¡raciicancnic concluycnic. En
oiras ¡alalras, sc Ialra dado con una causa, la quc cs condicion
a la vcz ncccsu¡íu ¸ su¡ícícntc ¡ara quc ocurra cl cfccio o signo cn
cucsiion. Pcro sicn¡rc Iay casos cn los quc cl nccanisno csia
nuy cscondido. Esio ocurrc, cn ¡ariicular, cuando cl sisicna in-
nunc «conlaic» a un ¡aiogcno y rciarda la a¡aricion dc signos y
sínionas, dc nodo quc cl «agrcsor· ¡crnanccc laicnic o larvado
duranic un iicn¡o.
Oiras vcccs cl facior quc dcscncadcna cl irasiorno csia a la vis-
ia, ¡cro su vínculo con sus sínionas no csia claro. Ésic cs cl caso
dcl csircs ¡osiraunaiico (PTSD}, quc sc Ia airiluido a 367.749
vcicranos dc las gucrras dc Iraq y Afganisian iraiados ¡or la U.S.
Vcicrans Adninisiraiion, o sca, la niiad dcl ioial. (Los vcicranos
dcl oiro lado no inicrcsan.} En csios casos, cl facior csircsanic, cl
conlaic, cs cvidcnic. Pcro cl PTSD iicnc sínionas sin signos ol-
jciivos, los signos son con¡ariidos ¡or los ¡acicnics dc oiros iras-
iornos ncnialcs, y ¡ucdcn ¡rcscniarsc aun cuando no ocurra cl
succso iraunaiizanic, cono ocurrc con la ansicdad, cl insonnio y
la ¡csadilla rccurrcnic. En rcsuncn, cn csic caso no calc duda dc
quc cl ¡acicnic sufrc, ¡cro aun no sc conoccn las causas ncccsarias
y suficicnics dc su nal (Foscn y Lilicnfcld, 2008}. 0 sca, aun no sc
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conocc cl nccanisno o su ciiología, dc nodo quc ian¡oco sc salc
cono iraiarlo licn.
En gcncral, si cl nccanisno norloso quc sc Ia conjciurado cs
icoricancnic ¡lausillc, sc ¡odran usar dos lcycs cn lugar dc una.
la quc rclaciona a la cnfcrncdad con su nccanisno, y la quc rcla-
ciona a csic con su(s} signo(s} oljciivo(s}. O sca, E S sc dcscon-
¡onc cn la conjuncion ( E M) ¸ (M S). Por cjcn¡lo,
Arirosis Ariiculacioncs rígidas
¡ucdc dcsdollarsc cn
Arirosis ÷ Dc¡osiio dc carlonaio dc calcio cn ariiculacioncs
Y
Carlonaio dc calcio cn ariiculacioncs Ariiculacioncs rígidas.
Finalncnic, c×anincnos cl caso c×cc¡cional cn quc Iay un solo
nccanisno icoricancnic ¡osillc. Por cjcn¡lo, cl SIDA sc dcsarro-
lla cuando cl organisno cs invadido ¡or cl virus VIH y, al nisno
iicn¡o, falla cl sisicna innunc ¡orquc su rcaccion al ¡aiogcno no
¡ucdc acon¡asarsc a la vcloz rc¡roduccion dcl virus. O sca,
SIDA a VIH y Falla dcl sisicna innunc,
dondc a sc lcc «cquivalc a» o «si y solo si». O sca, la accion dc VIH,
junio con la falla dcl sisicna innunc, cs la causa ncccsaria y sufi-
cicnic ¡ara cl ¡lcno dcsarrollo dc SIDA.
Cuando la cnfcrncdad E iicnc un nccanisno M ncccsario y
suficicnic, los condicionalcs quc inicrvicncn cn los razonanicnios
anicriorcs sc rccn¡lazan ¡or licondicionalcs. Así sc clinina la in-
ccriidunlrc quc acon¡ana a los razonanicnios anicriorcs. cl nuc-
vo arguncnio diagnosiico no cs-incicrio sino concluycnic. La forna
logica dcl razonanicnio cs aIora
( E< M) y(MaS)..(EuS)
Mas cסlíciiancnic,
Para iodo ×. ( Ex u Mx) y Para iodo ×. (M× a Sx) .. Para iodo ×.
( Ex uSx).
89
La a¡licacion al caso dc un individuo ¡ariicular I cs
Para iodo x. (Ex Sx) ¸ SI .'. EI.
En rcsuncn, cl daio ¡rcciso dc los signos dc una cnfcrncdad,
junio con cl conocinicnio dc su nccanisno, ¡crniicn iransfornar
un ¡rollcna invcrso cn un ¡rollcna dirccio, y un razonanicnio
crraiico cn una arguncniacion ccricra. Scncjanic razonanicnio
¡ucdc scr «nccanizado», cs dccir, incor¡orado a los ¡rogranas quc
usan los sisicnas cסcrios, cn ¡ariicular los quc sc cn¡lcan cn
diagnosiico ncdico infornaiizado. Esias naquinas son uiilcs ¡or-
quc aIorran iralajo ncnial y cviian scsgos inadvcriidos.
Pcro la nccanizacion dcl razonanicnio ¡ucdc llcvar a ado¡iar cl
dogna nucIínu díxít. Para cviiar csic ricsgo, Iay quc icncr sicn-
¡rc ¡rcscnic quc las Ii¡oicsis involucradas cn cl razonanicnio au-
ionaiizado sigucn sicndo falillcs y ¡or lo ianio sujcias a corrcccion
a ncdida quc avanza cl conocinicnio. A ¡ro¡osiio, conirariancnic
a lo quc cnscnala Karl Po¡¡cr, cl conocinicnio no avanza rcfu-
iando conjciuras, sino cnconirando vcrdadcs, o sca, confirnando
conjciuras, cs¡ccialncnic Ii¡oicsis solrc nccanisnos dc accion.
Analogancnic, cl culiivo dc Iorializas involucra cl dcsnalcza-
nicnio, ¡cro lo quc concnos son Iorializas, no nalczas.
La con¡uiadora aun no llcgo a la ¡sico¡aiología y, nicniras
csia no con¡lcic su iransfornacion dc ¡roiocicncia cn cicncia, no
scrvira dc nucIo. Esa iransfornacion concnzo a ncdiados dcl si-
glo ××, cuando ÷gracias a los dcsculrinicnios dc Hcnri Lalorii-
sc ¡usicron cn vcnia los ¡rincros ¡sicofarnacos cficaccs, IccIo
quc llcvo a la dcsocu¡acion nasiva dc los ¡sicoanalisias cn iodo cl
nundo c×cc¡io cn París, Darcclona y Ducnos Aircs.
Es noiallc quc casi iodos los ¡siquiairas noricancricanos cnirc
1940 y 1990 ado¡iascn cl ¡sicoanalisis, ¡csc a quc csia docirina
carccía ianio dc lasc ncurocicniífica cono dc confirnacion cסc-
rincnial. Por anadidura, las faniasías dc Frcud cran ioialncnic
ajcnas a cuanio sc salc solrc la naiuralcza Iunana. nunca sc do-
cuncnio la c×isicncia dc varoncs con cl con¡lcjo dc Edi¡o, ¡ara-
lizados ¡or cl nicdo a scr casirados, quc dcscascn volvcr al scno
naicrno o dis¡ucsios a sacrificarlo iodo ¡or cl sc×o. Tan¡oco sc Ia
dcnosirado la c×isicncia dcl orgasno vaginal o dc las ¡crsonalida-
dcs anal u oral, ni dc individuos quc ¡ariici¡ascn cn Iuclgas o cn
gucrras cono nancra dc rclclarsc conira la auioridad ¡aicrna. Sin
90
cnlargo, nilcs dc ¡rcsunios cסcrios cn la ncnic Iunana sc dcja-
ron cngaiusar ¡or cl ¡cor ¡sicologo dcl siglo. unos ¡or ignorancia,
oiros ¡or ncgocio, y iodos ¡or no dis¡oncr dc criicrios ¡ara disiin-
guir la falula dc la cicncia. El vcndaval dc los ¡sicofarnacos, quc sc
dcsaio a ncdiados dcl siglo ××, larrio csas iclaranas cn ¡ocos anos.
Enionccs, iodos los ncdicos a¡rcndicron la icsis dc Alcncon
quc rccogio Hi¡ocraics, dc quc todo ío ncntuí cs cc¡cI¡uí, dc nodo
quc los irasiornos ncnialcs son ccrclralcs. (Lo dicIo sc a¡lica a
irasiornos ¡ro¡iancnic dicIos, cono la csquizofrcnia, no a conduc-
ias ina¡ro¡iadas, cono vivir aiado a un iclcfono novil. Por Ialcr
sido a¡rcndidas, csas conducias ¡ucdcn dcsa¡rcndcrsc sin grandcs
alicracioncs ncuralcs ni ncccsidad dc iraianicnio.}
La filosofía naicrialisia ¡ucdc guiar una invcsiigacion ¡cro no
¡ucdc rccn¡lazarla. Cuando los ¡sicofarnacos rccn¡lazaron a
los niios ¡sicoanalíiicos, los ¡siquiairas ganaron ¡íldoras ¡cro sc
qucdaron casi sin idcas. Es vcrdad quc la ncurocicncia cogniiiva
y afcciiva suninisiro nucIas clavcs, ¡cro csias no lasiaron ¡ara
invcniar diagnosiicos corrccios ni ¡ara discnar icra¡ias confiallcs.
Los ¡siquiairas ¡roccdcn ¡or acicrio y crror, y sus ¡acicnics sigucn
ian dcsvalidos cono anics. Aunquc cn las cicncias la duda cs ¡rc-
fcrillc a la firnc crccncia cn dognas, cn la ¡raciica ¡rofcsional sc
ncccsiia un nínino dc confianza cn lo quc sc Iacc.
Los ¡siquiairas ni siquicra dis¡oncn dc una lucna caicgoriza-
cion dc las cnfcrncdadcs ncnialcs. las dis¡onillcs son sinionaii-
cas, quc cs cono si sc caracicrizara a las cnfcrncdadcs dc la ¡icl
¡or su color. Por csic noiivo, aun no sc dis¡onc dc lionarcadorcs
fidcdignos dc cnfcrncdadcs ncnialcs. El rcsuliado ncio cs quc
la ansicdad, la csquizofrcnia, la ¡aranoia y la dc¡rcsion clínica
con¡aricn ianios sínionas, quc a ncnudo sc las confundc y, ¡or
lo ianio, sc las iraia con la nisna ¡íldora. Para ¡cor, los lio-
narcadorcs ¡siquiairicos c×isicnics no Iaccn sino confirnar cl
diagnosiico clínico. En csic can¡o aun no sc ¡ucdcn Iaccr diag-
nosiicos ¡rccoccs.
El cclclrc Díugnostíc und Stutístícuí Munuuí o¡ Mcntuí
Díso¡dc¡s o DSM (Ancrican PsycIiairic Associaiion, 2000} Ia su-
frido ianias críiicas y nuiacioncs cnirc 1952 y la aciualidad, quc
sc lo usa ¡orquc no Iay oira cosa. Pcro no sc lo rcs¡cia ianio cono
a oiros ic×ios ncdicos, cono cl dc Cccil (Andrcoli y oiros, 2010}.
El DSM Ia sido ridiculizado incluso ¡or ¡criodisias. Las logoicra-
¡ias ¡rcicndían cסlicar iodos los irasiornos ncnialcs, ¡. cj.. cn
91
icrninos dc «con¡lcjos» y dc ¡roccsos ncnialcs inacccsillcs, cono
la rc¡rcsion dc dcscos inconfcsallcs, ¡cro dc IccIo solo icnían un
cfccio ¡lacclo. En canlio, las icra¡ias lasadas cn la cicncia dcl
ccrclro iicncn nas ¡odcr icra¡cuiico quc cסlicaiivo. Pcro, aunquc
lo cסlican iodo «cn ¡rinci¡io», nada lo cסlican cn dciallc.
¿A quc sc dclc la cndcllcz dcl DSM¯ A quc cs ¡urancnic sinio-
naiico; o sca, sc liniia a sínionas. no scnala nccanisnos ni cau-
sas. Sc liniia a caicgorizar sínionas y síndroncs. En la cuaria
cdicion, cl Munuuí disiinguc 297 irasiornos ncnialcs, cl iri¡lc quc
cn la ¡rincra cdicion, dc 1952. (La quinia cdicion csia cn ¡rcnsa.}
Es cono si un nanual dc ofialnología ignorasc la gran varicdad dc
causas ¡osillcs dc la nio¡ía. dcs¡crfccios cn cl crisialino o cn la
cornca, la rciina o cl ncrvio o¡iico, la coricza visual ¡rinaria o la
circulacion, cic. Evidcnicncnic, una ofialnología ian ¡riniiiva no
cra nuy cficaz.
Esio nos llcva al aniiguo ¡rollcna dc la íocuíízucíòn dc las fun-
cioncs ncnialcs, quc ya Ialía ocu¡ado a Calcno. Los frcnologos
dc Iacc dos siglos ¡rcicndían salcr quc funcion dcscn¡cna cada
¡aric dcl ccrclro, ¡cro su localizacion cra faniasiosa. Fccicn Paul
Droca (1864} y Karl Wcrniclc (1874} ¡udicron localizar algunos
irasiornos dc la lcngua, cono las afasias siniaciica y scnaniica.
AIora sc dis¡onc dc ircs insiruncnios, CAT, MFI y MTI, ¡ara lo-
calizar algunas funcioncs ccrclralcs cn sujcios vivos y sin o¡crar-
los. El MFI ianlicn ¡crniic localizar algunos accidcnics ccrclro-
vascularcs, así cono alsccsos y iunorcs ccrclralcs, y ¡or lo ianio
o¡crar cn casos gravcs. En canlio, los ncurocirujanos anicriorcs
a 1980 olralan casi a cicgas, y sc liniialan a c×iracr iunorcs y
focos c¡ilc¡iicos.
La iniroduccion dc las iccnicas dc visualizacion ncncionadas cs
un cnornc avancc, ya quc lo ¡rincro quc Iay quc avcriguar accrca
dc cualquicr IccIo dc cualquicr caicgoría cs dondc y cuando succ-
dc. Sin cnlargo, csas nucvas iccnicas Ian sido ridiculizadas cono
oiros ianios inicnios dc rcsuciiar la frcnología. Sin cnlargo, cl
MFI cs la unica quc da una inagcn dc lo quc ocurrc cn la ioialidad
dcl ccrclro, y la quc ncjor ¡crniic avcriguar cono sc dcsarrolla
(Dungc y KaIn, 2009}. Tanlicn Ia dado algun rcsuliado incs¡cra-
do, cono quc cl ccrclclo coniriluyc a la cognicion y quc iodo csií-
nulo a uno dc los «scniidos» iicnc cco cn algun oiro. Asinisno, cl
MFI Ia corrolorado y rcfinado rcsuliados in¡orianics, cono quc
cl a¡rcndizajc ¡ucdc dcjar ncias Iucllas anaionicas (los clusivos
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«engramas» de antaño) y que la depresion proIunda mata tejido
nervioso. Sin duda, eventualmente la nueva «cartograIia mental»
ayudara a descubrir mecanismos locales en redes neuronales, lo
que, presumiblemente, ayudara a diseñar nuevas psicoterapias
biologicas. ¡Saber antes de actuar!
Todo lo que precede se reIiere al caso de una enIermedad aislable
de otros trastornos. Pero muchos males son sistemas. Por ejemplo,
una grave deIiciencia cardiaca o renal va a trastornar casi todas
las demas Iunciones. Esta comorbilidad ocurre a menudo en los an-
cianos. En estos casos, el paciente describe muchos sintomas, y su
medico sabe que hay signos ocultos que se le escapan al paciente.
Una reaccion natural pero primitiva a semejante complejidad
es desesperar de la potencia del analisis y proclamar la consigna
globalista (holista) «El todo es mayor que las partes y no se lo en-
tiende estudiando estas». La actitud racional es insistir en que el
analisis concepual es tanto mas valioso cuanto mas complejo es el
objeto de estudio. Pero un analisis realista procurara distinguir los
elementos del sindrome sin separarlos entre si: los tratara como
constituyentes de un sistema, o sea, una totalidad cuyas partes
interactuan entre si.
Finalmente, adviertase que nuestra version del razonamien-
to diagnostico incluye la idea de que las proposiciones son mas o
menos verdaderas o plausibles. En otras palabras, admitimos que
hay valores de verdad comprendidos entre O (Ialsedad) y 1 (verdad
total), como los datos experimentales que incluyen la mencion del
error. O sea, admitimos el uso de verdades aproximadas, algo que
casi ningun IilosoIo acepta, pese a que todos los cientiIicos las usan.
En cambio, no hemos supuesto que las hipotesis involucradas ten-
gan pmbabilidades en el sentido riguroso (matematico) del termino.
Uno de los motivos de esta actitud es que nadie ha dicho que signiIi-
can las proposiciones de la Iorma «La probabilidad de esa proposicion
es tal», salvo que a menudo se conIunde probabilidad con grado de
verdad. Por consiguiente, tampoco hemos hecho uso de las logicas in-
ductivas inventadas por varios IilosoIos, entre ellos RudolI Carnap y
Hans Reichenbach, para tornar a la induccion tan respetable como la
deduccion. Nuestro rechazo de las logicas inductivas se debe no solo a
que no tiene sentido asignar probabilidades a proposiciones, sino tam-
bien a que la induccion, o generalizacion a partir de datos empiricos,
no puede generar conceptos que, como los de molecula e inmunidad,
no corresponden a propiedades perceptibles (vease Bunge, 2012b).
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Tan¡oco Iaccnos uso dc la íògícu noduí, quc iraia dc ¡ro¡osi-
cioncs dc la forna «¡ cs ¡osillc» y «¡ cs ncccsaria». Hay varios no-
iivos ¡ara no usarla (Dungc, 2011}. Uno dc cllos cs quc dicIa logica
cs lurda, ya quc no disiinguc la ¡osililidad logica (no coniradic-
cion} dc la c¡isicnica (¡lausililidad}, dc la oniica (con¡aiililidad
con las lcycs naiuralcs ¡criincnics} ni dc la iccnica (faciililidad},
ni dc la jurídica (con¡aiililidad con cl dcrccIo ¡osiiivo}. Con cl
concc¡io dc ncccsidad ocurrc oiro ianio; ¡or cjcn¡lo, la ncccsidad
liologica, cono la dc ¡cnsar con cl ccrclro y no con cl Iígado, nada
iicnc quc vcr con la ncccsidad logica (dcducililidad}.
Oiro noiivo ¡ara no usar la logica nodal cs quc, cuando sc
iraia dc IccIos al azar, sc dis¡onc dc un calculo nucIo nas ¡rc-
ciso y ¡oicnic. cl dc ¡rolalilidadcs. Un icrccr noiivo ¡ara cviiar
la logica nodal cs quc alicnia cs¡cculacioncs csicrilcs y aun al-
surdas solrc nundos ¡osillcs, cono cuando sc dicc quc «¡ cs ¡o-
sillc» cquivalc a «Hay un nundo ¡aralclo al nucsiro c inacccsillc
dcsdc cl nucsiro, cn cl quc ¡ cs vcrdadcra». Saul Kri¡lc (1971}
razono así cuando ncgo quc lo ncnial sca ccrclral. no cs (logica-
ncnic} ncccsario quc así sca, ya quc ¡ucdc Ialcr nundos cn quc
la gcnic ¡icnsc con los ¡ics. Un uliino noiivo ¡ara ¡rcscindir
dc la logica nodal cs quc sus culiorcs sc rcsignan a la inccricza
cn lugar dc ¡rocurar nininizarla. Por cjcn¡lo, al conicnzo cl
clínico laraja varios diagnosiicos ¡osillcs, ¡cro c×anina a su ¡a-
cicnic y cncarga csiudios dc laloraiorio ¡ara clininar la nayoría
dc cllos.
En cuanio a la conocida icsis dc Po¡¡cr, dc quc los cicniíficos sc
csfucrzan ¡or rcfuiar sus Ii¡oicsis, clla cs ian ajcna a la ncdicina
cono lo cs a las cicncias lasicas. si los daios rcfuian nucsira Ii-
¡oicsis, nala sucric, ¡crsisiir Iasia cnconirar una conjciura licn
confirnada. (Adcnas, la rcfuiacion no iicnc nas ¡cso quc la confir-
nacion, ya quc rcfuiar H cquivalc a confirnar no-H.}
Ni los logicos induciivos ni los ¡o¡¡crianos sc Ian dado ¡or cn-
icrados dc quc la gran nayoría dc los ¡rollcnas inicrcsanics dcl
conocinicnio no son dirccios sino invcrsos, si licn la ncjor nancra
dc alordar un ¡rollcna invcrso cs inicniar rcducirlo a un ¡rollc-
na dirccio (Dungc, 2007}. Para ¡cor, casi iodos los filosofos dc la
cicncia Ian cnfocado su aicncion solrc la conirasiacion cn¡írica
dc Ii¡oicsis aisladas. Ian dcscuidado su conirasiacion concc¡iual
(o con¡rolacion dc su con¡aiililidad con Ii¡oicsis ya confirna-
das}. Incluso Ian dcscuidado cl ¡rollcna dc quc cs un ¡rollcna y
94
cono sc lo ¡lanica y analiza. no Ian idcado una logica dc los ¡ro-
llcnas (vcasc Dungc, 2000}.
En rcsuncn, la diagnosis ncdica ¡lanica ¡rollcnas dc gran in-
icrcs filosofico.
Uno dc cllos cs cl quc acalanos dc alordar. no cl dc dcscrilir
cono razonan dc IccIo los ncdicos, sino cono razonarían si iuvic-
scn nas iicn¡o y nas cscru¡ulos logicos. Lo quc Iicinos cs lo quc
Fudolf Carna¡ Iulicra llanado una ¡cconst¡uccíòn ¡ucíonuí dc la
diagnosis ncdica.
4.2 ControI estad¡stIco
Los ncdicos dc anics solían jaciarsc dc icncr «ojo clínico», o sca,
la ca¡acidad dc diagnosiicar a sin¡lc visia. Ésic cs un ii¡o dc iniui-
cion o ¡cnsanicnio ra¡ido y, ¡or ianio, ¡rcvio a iodo analisis. Todos
y cn iodos los can¡os ¡cnsanos dc csia nancra cuando a¡rcnia cl
iicn¡o. Pcro solancnic los filosofos iniuicionisias, quc consiiiuycn
una cs¡ccic dcl gcncro irracionalisia, sosiicncn quc las iniuicioncs
son infalillcs. Los dcnas Icnos a¡rcndido ¡or cסcricncia quc las
¡rincras in¡rcsioncs y las dccisioncs insianiancas no son confia-
llcs. quc las a¡aricncias ¡ucdcn cnganar, quc no cs oro iodo lo quc
rclucc, quc la ¡ul¡a csia lajo la cascara. Salcnos quc los daios dc
los scniidos ¡ucdcn noiivar cl analisis ¡cro no ¡ucdcn susiiiuirlos,
¡orquc la rcalidad cs csiraiificada, y los scniidos solo ¡ucdcn ca¡-
iar algunos as¡ccios dc la ca¡a su¡crior. Tanlicn salcnos quc cl
¡cnsanicnio infornal csia sujcio a nulii¡lcs falacias c «ilusioncs
cogniiivas», cono cl «anclajc» a la ¡rincra in¡rcsion, cl ¡rincr
daio o la ¡rincra conjciura (KaIncnan, 2011}.
Pcsc a quc cl analisis filosofico aconscja dcsconfiar dc la iniui-
cion y dc la dccision irrcflc×iva, scguinos rccurricndo a cסcrios
quc sc ganan la vida Iacicndo diagnosiicos y ¡ronosiicos suljciivos
c in¡rovisados. jcfcs dc ¡crsonal, ascsorcs financicros, conscjcros
nairinonialcs, cducadorcs, ¡sicologos clínicos y ncdicos. Los jui-
cios dc csos cסcrios sc fundan solancnic cn ¡rincras in¡rcsioncs
y cn csiinacioncs y calculos «a ojo dc lucn culcro». Es vcrdad quc
usan daios oljciivos, ¡cro no usan rcglas racionalcs ¡ara conli-
narlos, sino quc los nani¡ulan iniuiiivancnic.
¿Cuan confiallcs son las ¡rcdiccioncs dc los cסcrios quc solo
usan su cסcricncia c iniuicion, o usan daios oljciivos ¡cro los
95
conlinan «cn la calcza» cn lugar dc confiarlos a un algoriino? El
¡sicologo Paul MccIl (1954} invcsiigo csic ¡rollcna y cnconiro quc
las ¡rcdiccioncs IccIas cn lasc a daios csiadísiicos y rcglas «nc-
canicas» son nucIo nas c×iiosas y, ¡or ianio, fidcdignas, quc las
suljciivas o iniuiiivas.
Es claro quc la csiadísiica ignora dclilcradancnic las ¡cculiari-
dadcs dc cada individuo. ¿Sc siguc quc quicn usc csiadísiicas ¡ara
diagnosiicar no ¡ucdc Iaccr ncdicina «¡crsonalizada», o sca, ajus-
iada al individuo? Sí, si usa solancnic csiadísiicas; no, si ianlicn
usa daios quc no figuran cn las csiadísiicas, cono los anicccdcnics
faniliarcs, cl csiado civil, la ocu¡acion dcl ¡acicnic c incidcnics
rccicnics. Y csio cs, ¡rccisancnic, lo quc Iaccn iodos los ncdi-
cos. ¡ara cllos, cada ¡acicnic cs una ¡crsona con caracicrísiicas
¡cculiarcs, cn ¡ariicular una Iisioria unica. Dc nodo, ¡ucs, quc la
ncdicina ¡crsonalizada no cs nucva.
Hc aquí un caso insiruciivo. El gran sociologo Énilc DurlIcin
sc Iizo suliiancnic cclclrc cn 1897 ¡or sosicncr quc los caiolicos
sc suicidan con nucIa ncnor frccucncia quc los ¡roicsianics. Sc
laso cn quc cn los ccriificados dc dcfuncion dc los suicidas caio-
licos consiala quc los caiolicos Ialían fallccido dc ¡aro cardíaco,
nicniras quc los ccriificados dc algunos ¡roicsianics ascvcralan
quc sc Ialían suicidado. Casi un siglo dcs¡ucs sc dcsculrio quc
los ccriificados dc los suicidas caiolicos cran falsos. sus ncdicos
Ialían conciido ncniiras ¡iadosas, ¡orquc ¡ara los caiolicos, a
difcrcncia dc los ¡roicsianics, cl suicidio cs un ¡ccado norial.
Prcsunillcncnic, una con¡aracion dc las csiadísiicas dc cardio-
¡aiías dc anlos gru¡os Ialría c×Iilido la falsificacion a iicn¡o.
Un caso sinilar cs cl dc la clcvada frccucncia dc ¡aros cardíacos
cnirc los ¡rcsos ¡olíiicos dc las diciaduras quc no sc aircvcn a con-
fcsar quc Ian nucrio a causa dc ioriuras. En csic caso, una con-
¡aracion dc csa frccucncia con la quc ¡rcscnia la ¡ollacion gcncral
lasiaría ¡ara dcsculrir la su¡crcIcría.
La csiadísiica cs indis¡cnsallc ¡ara csiudiar y nani¡ular ¡o-
llacioncs dc iodo ii¡o, ya quc nos cnscna a luscar y analizar daios
cn cscala indusirial. Pcro ÷cono ya lo adviriio Claudc Dcrnard÷ la
csiadísiica no suninisira conocinicnio sulsianiivo. Ni ¡ucdc Ia-
ccrlo, ¡orquc no sc ocu¡a dc las cosas nisnas sino dc daios accrca
dc cllas. Por cjcn¡lo, la csiadísiica ayuda a nancjar daios solrc
cl índicc dc nasa dcl cucr¡o Iunano (¡cso cn lg/cuadrado dc la
csiaiura cn nciros}, ¡cro no nos dicc ¡or quc csc índicc o indica-
96
dor ha estado aumentando tan rapidamente en Occidente en años
recientes, ni por que sigue siendo muy bajo en Japon y Corea. La
estadistica suscita problemas de investigacion, pero no los resuel-
ve. No hay ciencia moderna sin estadistica, pero la estadistica sin
ciencia solo puede exhibir correlaciones.
Se objeta a veces que la exigencia de atenerse a recomendacio-
nes (guidelines) de algun tipo retarda la toma de decisiones clinicas
en comparacion con el tiempo que lleva tomarlas exclusivamente
sobre la base de la experiencia personal del medico. Esta objecion
es cierta, pero no tiene en cuenta la importancia de la calidad de
la decision. Tambien se gana tiempo haciendo estimaciones a ojo
de buen cubero de longitudes y tiempos, pero ellas no reemplazan
a las mediciones propiamente dichas. Las diagnosis instantaneas
solo se justiIican en la sala de emergencias.
Finalmente, abordemos brevemente el problema del salto de co-
rrelacion a causalidad. Recordemos los recaudos que señalo Austin
BradIord Hill (1965), el bioestadistico que, junto con el epidemio-
logo Robert Doll, probo que el humo de tabaco es cancerigeno. Las
condiciones que propuso Hill para distinguir vinculos causales de
asociaciones son estas: (a) Iuerte correlacion estadistica; (b) consis-
tencia (en poblaciones diIerentes y en circunstancias diIerentes);
(c) especiIicidad (un solo eIecto); (d) antecedencia (la causa debe
preceder al eIecto); (e) gradiente biologico (la magnitud del eIecto
aumenta con la causa); (I) plausibilidad biologica o mecanismo de
accion; (g) coherencia con el resto de la inIormacion pertinente; (h)
prueba experimental e (i) analogia. Por si solo, ninguno de estos
Iactores es suIiciente o siquiera necesario: la idea de Hill era que la
conjuncion de los nueve Iactores es necesaria y suIicente para con-
jeturar causalidad. Pero el propio Hill admitio que esta inIerencia
no es concluyente.
Por nuestra parte, sugerimos conservar solamente las condi-
ciones de especificidad, antecedencia, plausibilidad, coherencia (o
consistencia externa) y prueba experimental. Esta ultima incluye la
condicion de gradiente biologico, ya que el experimento mostrara lo
que ocurre al graduarse la causa (p. ej., la dosis). El experimento y
la plausibilidad tambien hacen innecesaria la correlacion Iuerte. El
requisito de consistencia es excesivo, ya que en toda poblacion hay
individuos mucho menos susceptibles que otros, por ejemplo, por-
que estan inmunizados. Finalmente, no exigiremos analogia por-
que siempre hay alguna analogia en algun respecto. En resumen,
97
los daios csiadísiicos ¡ucdcn sugcrir Ii¡oicsis causalcs. Cuando lo
Iaccn, calc olvidarlos y cn¡rcndcr un nucvo ¡royccio dc invcsii-
gacion. cl dc ¡oncr a ¡rucla csas Ii¡oicsis.
4.3 SIrena probabIIIsta
La csiadísiica iraia dc colcccioncs dc cosas o IccIos, cono ¡o-
llacioncs Iunanas y conjunios dc accidcnics dc algun ii¡o. Por
cjcn¡lo, las csiadísiicas c¡idcniologicas suninisiran la frccucncia
con quc a¡arcccn ricsgos o cnfcrncdadcs cn disiinias ¡ollacioncs.
Las frccucncias, al igual quc los ¡roncdios y las varianzas, son
¡¡o¡ícdudcs coícctíuus quc sc oliicncn a ¡ariir dc daios solrc los
individuos quc con¡oncn la ¡ollacion cn cucsiion. Por lo ianio,
csos daios csiadísiicos nada nos diccn solrc dicIos individuos, sal-
vo ial vcz quc son casos raros o, ¡or cl conirario, conuncs.
Por cl conirario, las ¡rolalilidadcs son ¡¡o¡ícdudcs dc índíuí-
duos. Ejcn¡lo. la ¡rolalilidad dc quc un vcnczolano ionado al azar
icnga dcnguc. Noicsc la ¡alalra uzu¡ quc figura cn cl cnunciado
anicrior. La idca sulyaccnic cs cl ¡rinci¡io dc quc ¡ucdc Iallar-
sc dc ¡rolalilidad solo cuando Iay azar y viccvcrsa (Hun¡Ircys,
1985; Dungc, 2007}. El azar ¡ucdc csiar cn las cosas nisnas (¡. cj.,
cn oljcios cuaniicos} o cn la nancra dc c×iracr nucsiras dc una
¡ollacion (¡. cj., cuando cscogcnos algo con los ojos vcndados}. En
anlos casos las ¡rolalilidadcs son oI¡ctíuus. son ¡ro¡icdadcs dc
cosas o IccIos, no dc crccncias.
El concc¡io dc ¡rolalilidad no cs cn¡írico, cono cl dc frccucn-
cia, sino icorico. las ¡rolalilidadcs sc ¡osiulan o calculan, nunca sc
nidcn dircciancnic. Es vcrdad quc a vcccs csiinanos ¡rolalili-
dadcs dc nancra iniuiiiva, al nodo cn quc csiinanos disiancias o
icn¡craiuras sin ncdirlas. Pcro lo Iaccnos salicndo quc sc iraia
dc csiinacioncs a¡ro×inadas y ¡or lo ianio corrcgillcs.
¿Cono sc ¡oncn a ¡rucla las ¡rolalliidadcs ¡osiuladas o cal-
culadas? La rcs¡ucsia dc¡cndc dcl ii¡o dc IccIo alcaiorio. El caso
nas scncillo cs cl dc una frccucncia olscrvallc o ncdillc, cono la
quc sc ¡rcscnia cn los jucgos dc azar y cn cl sc×o dcl rccicn nacido.
Por cjcn¡lo, cn icoría, la ¡rolalilidad dc quc un fcio sca varon cs
0,5, ¡orquc la nciosis (cl ¡roccso dc conlinacion dc los gcnonas
naicrno y ¡aicrno} cs alcaioria. Pcro, una vcz fornado cl zigoio, la
¡rolalilidad sc csfuna. cl nino scra varon o nujcr. La ¡rolalili-
98
dad rca¡arcccra rccicn cuando sc c×iraiga al azar una ¡crsona dc
una ¡ollacion dada. la ¡rolalilidad dc dar con un varon scra 0,5,
sicn¡rc quc no Iaya Ialido infaniicidio dc ninas. Pcro cl sc×o dcl
varon cscogido no scra una variallc alcaioria.
Los concc¡ios dc ¡rolalilidad y dc causalidad son nuiuancnic
indc¡cndicnics. cl ¡rincro cs oniologico, cl scgundo naicnaiico,
aunquc sc lo ¡ucdc inicr¡rciar cono ncdida dc la ¡osililidad dc
un IccIo alcaiorio. Hay causalidad cuando Iay un gradicnic dc
cncrgía, y ¡rolalilidad oljciiva cuando Iay nas dc una ¡osilili-
dad. Aunquc los concc¡ios cn cucsiion no son inicrdcfinillcs, csian
rclacionados cono siguc. Si C y E son succsos alcaiorios, y C causa
a E, cnionccs la ¡rolalilidad dc E dada (ocurrida} C cs nayor quc
la ¡rolalilidad incondicional dc E (o sca, P(E I C) z P(E)). Oira rc-
lacion cs csia. Iay causas quc alcaiorizan, cono cuando una llana
o un Iaz luninoso calicnian un vaso dc agua, o sca, auncnian cl
dcsordcn dc las nolcculas.
El ¡aso invcrso, dc casualidad a causalidad, cs falaz. Sin cnlar-
go, cs una csiraicgia Icurísiica valida. si sc Ialla quc, cn cfccio, cl
aconiccinicnio C favorccc («¡rolaliliza»} la ocurrcncia dcl IccIo
E,
cnionccs calc sos¡ccIar quc acaso C sca una causa dc E. Pcro sola-
ncnic cl dcsculrinicnio dc un nccunísno (¡. cj., coniacio con una
¡crsona infcciada} ¡odra confirnar o falsar dicIa sos¡ccIa. El ncca-
nisno ¡ucdc scr causal (¡. cj., in¡acio} o alcaiorio (¡. cj., agiiacion}.
Lo anicrior sc rcficrc al nodo cn quc cl concc¡io dc ¡rolaliliad
sc usa cn física, quínica, liología y oiras cicncias «duras». En oiros
can¡os, la ¡rolalilidad suclc concclirsc dc nancra nuy difcrcnic,
a salcr, cono íntcnsídud dc unu c¡ccncíu. Ésia cs la inicr¡rciacion
suI¡ctíuu dc la ¡rolalilidad, usualncnic llanada Iu¸csíunu, favo-
riia dc los filosofos y quc Ia a¡arccido con frccucncia crccicnic cn
la liicraiura ncdica dcsdc 1980 (¡. cj., Wulff, 1981}.
El laycsiano asigna las ¡rolalilidadcs quc sc lc aniojcn, y no
lc nolcsia cl quc oiros asigncn valorcs difcrcnics. las ¡rolalilida-
dcs laycsianas son ian suljciivas cono las ¡rcfcrcncias csiciicas.
Druno Dc Finciii (1972}, su ¡rofcia nodcrno, las llanala ¡c¡sonu-
ícs. Esia concc¡cion Ia sugcrido algunas caricaiuras cclclrcs cn la
conunidad ncdica. En una dc cllas, cl ncdico lc confía a su ¡acicn-
ic. «Calculo quc Iay un 60% dc ¡rolalilidad dc afcccion cardíaca, y
un 15% dc ¡rolalilidad dc quc sc¡anos dc quc csianos Iallando».
Los concc¡ios dc azar (o dcsordcn} oljciivo y dc vcrdad oljciiva
o i
n¡crsonal no inicrvicncn cn la inicr¡rciacion laycsiana. Por scr
99
suljciivas, las ¡rolalilidadcs laycsianas son arliirarias. Y, sicndo
arliirarias, no iicncn calida cn la cicncia auicniica ni cn ncdicina
cicniífica. No olsianic, sc las usa a ncnudo, incluso cn cnsayos dc
drogas, ¡orquc consiiiuycn un aiajo quc alrcvia iicn¡os y alaraia
cosios, ¡ara lcncficio dc la indusiria farnaccuiica, aunquc no dcl
consunidor (vcasc Ca¡íiulo 6}. Vcanos cn un cjcn¡lo cl alsurdo
al quc llcva la concc¡cion laycsiana dc la cnfcrncdad, su ciiología
y su iraianicnio.
Es salido quc cl virus VIH cs una cuusu ncccsu¡íu dcl SIDA. O
sca, cl csiar sidado in¡lica cl icncr VIH, aunquc no a la invcrsa.
Su¡onganos quc sc Iaya ¡rolado quc cicrio individuo iicnc cl vi-
rus VIH. Un laycsiano ¡rcguniara cual cs la ¡rolalilidad dc quc,
adcnas, cl individuo icnga o ¡ronio adquicra cl SIDA. Para con-
icsiar la ¡rcgunia cn¡czara ¡or su¡oncr quc sc lc a¡lica cl icorc-
na dc Daycs, quc cn csic caso rcza P(SIDA I VIH} ÷ P(VIH I SIDA}.
P(SIDA}/P(VIH}, dondc la cסrcsion P(A) significa la ¡rolalilidad
alsoluia (o anicccdcnic} dc A, nicniras quc P(A 1 B) sc lcc «la ¡ro-
lalilidad condicional dc A dado quc (o su¡onicndo} quc D».
Pucsio quc cl analisis dc laloraiorio nucsira quc cl individuo cn
cucsiion llcva cl virus, cl laycsiano ¡ondra P(VIH} ÷ 1. Y ¡ucsio quc
iodos los sidados llcvan cl virus, ianlicn sc ¡ondra P(VIH I SIDA} ÷
1. Fccn¡lazando csios valorcs cn la fornula dc Daycs, csia sc rcdu-
cc a P(SIDA I VIH} ÷ P(SIDA}. Pcro csic rcsuliado cs falso. Iay ¡cr-
sonas con VIH quc no Ian dcsarrollado SIDA. ¿Dc dondc salc csic
crror? Salc dc su¡oncr quc ianio cl icncr VIH cono cl icncr SIDA
son IccIos al azar, cuando dc IccIo no son casualcs sino causalcs.
En cfccio, salcnos quc cl VIH sc conirac duranic un acio sc×ual, y
quc cs una causa ncccsaria, aunquc no ncccsaria y suficicnic, ¡ara
quc sc dcsarrollc SIDA. En suna, conirariancnic a lo quc su¡oncn
los laycsianos (y los ¡ariidarios dc las icorías dc la clcccion racio-
nal}, no cs lcgíiino asignar una ¡rolaliidad a iodo IccIo. Sòío íos
IccIos uí uzu¡ ¸ íos cscogídos uí uzu¡ tícncn ¡¡oIuIííídudcs.
La noralcja dc lo anicrior ¡ara la ¡raciica dcl diagnosiico nc-
dico cs quc las frascs dc la forna «la ¡rolaliidad dc quc cl ¡acicnic
sufra la cnfcrncdad X. no iicncn scniido, ¡orquc coniracr una cn-
fcrncdad cs un ¡roccso causal, no alcaiorio. Cuando vcn cnfcrnos,
los ncdicos c×aninan a individuos quc sufrcn o no sufrcn dc X.
Analogancnic, no iicnc scniido ¡rcguniar ¡or la ¡rolalilidad dc
quc cl vccino sca cl Prcsidcnic dc la nacion, ¡orquc csic cargo no
sc jucga a la loicría. El azar ¡ucdc scr rcal ¡cro no cs ulicuo. Si
100
lo fucra, los ncdicos scrían iaIurcs. (Vcasc críiicas adicionalcs dc
Eddy y Clasion, 1982, y Mur¡Iy, 1997.}
Y si los ncdicos fucscn consccucnics al acc¡iar la fornula dc
Daycs, icndrían quc adniiir la ¡osililidad dc la rcsurrcccion, ya
quc dicIa fornula ¡crniic calcular la ¡rolalilidad P(V I M} dc
csiar vivo Ialicndo nucrio, a ¡ariir dc la ¡rolalilidad invcrsa
P(M I V} y dc las ¡rolalilidadcs alsoluias dc csiar vivo y dc csiar
nucrio.
La ¡rolalilidadcs laycsianas son ¡o¡ularcs fucra dc las cicn-
cias «duras» ¡orquc no son rigurosas. Por cjcn¡lo, cn su difun-
dido nanual dc liocsiadísiica, Dcrry y Siangl (1996, ¡ag. 8} afir-
nan quc la inicr¡rciacion laycsiana sc adccua a las cicncias dc
la salud ¡orquc cn csias la divcrsidad dc o¡inion cs la norna.
Aforiunadancnic, ni los ncdicos ni sus ¡acicnics ¡icnsan lo nis-
no. si Iay difcrcncias dc o¡inion accrca dc un iraianicnio o una
diagnosis, suclc rccalarsc la o¡inion dc un icrccro o dc un ¡ancl dc
cסcrios, dc quicncs sc cs¡cra no solo o¡inion sino ianlicn argu-
ncnios fundados cn las cicncias lioncdicas. Los aniiguos gricgos
ya salían quc la c¡ístcnc o cicncia cs su¡crior a la doxu u o¡inion.
¿A quc sc dclc csia ¡rcfcrcncia dc lo oljciivo solrc lo suljciivo
y dc lo fundado a lo infundado? A quc las ¡crsonas cducadas y
rcs¡onsallcs rcs¡cian las vcrdadcs oljciivas no solo ¡or sí nisnas
sino ianlicn ¡orquc cllas, y no las «crccncias ¡urancnic ¡crsona-
lcs», fundancnian la accion racional cn iodos los can¡os, cs¡ccial-
ncnic cn ncdicina y cn ¡olíiica, ya quc cn anlas sc jucga la vida
dc las gcnics.
C1erre
¿Por quc cs ian frccucnic cl crror diagnosiico? Porquc la diagno-
sis corrccia cs una iarca dificil. ¿Por quc? Porquc no cs un ¡rollc-
na dirccio (dcl ii¡o Causa ÷¯ Efccio} sino invcrso (dcl ii¡o Efccio
Causa}. Y no Iay algoriinos o rcglas nccanicas ¡ara iraiar ¡ro-
llcnas invcrsos. Iay quc concclir y cnsayar Ii¡oicsis, aunquc no
cualcsquicra, sino solancnic conjciuras quc sc ajusicn al grucso
dcl conocinicnio anicccdcnic.
Sin cnlargo, Iay una csiraicgia gcncral ¡ara alordar ¡rollc-
nas invcrsos. convcriirlos cn ¡rollcnas dirccios. Esio sc logra in-
vcsiigando cl nccanisno dcl ¡roccso cn cucsiion. Cuando sc cn-
101
cucnira quc aqucl facior, y solancnic csc, ¡ucdc scr «rcs¡onsallc»
dc csic síndronc, sc Ia dado con la diagnosis corrccia.
En canlio, si uno sc liniia a sínionas, cono aun suclc Iaccrsc
cn ¡siquiairía, la diagnosis corrccia cs ¡oco ncnos quc in¡osillc,
ya quc casi cualquicr síniona ¡ucdc dclcrsc a una nuliiiud dc
causas. Dc aquí quc cl avancc dc la ncdicina dc¡cnda dc la invcs-
iigacion lasica o dcsinicrcsada, la unica quc lusca nccanisnos
dciras dc los sínionas y quc discna lionarcadorcs cada vcz nas
confiallcs.
Esia ¡cculiaridad dc la ncdicina nodcrna, cl quc no sc ajusia
a las a¡aricncias, la cn¡arcnia con cl rcalisno filosofico y, ¡or lo
nisno la alcja dc las filosofías fcnoncnisias cono las dc Tolonco,
Hunc, Kani, Conic, MacI, DuIcn y sus succsorcs. Oira ¡cculia-
ridad dc la ncdicina cicniífica cs quc, al igual quc las cicncias dc
la naiuralcza, y a difcrcncia dc las ncdicinas «con¡lcncniarias y
alicrnaiivas», aquclla involucra cnsayos cסcrincnialcs. Pcro csia
unidad nciodologica no garaniiza la ccricza dc la diagnosis. Las
diagnosis ncdicas scguiran sicndo incicrias ¡cro, al ncnos, sc las
¡odra corrcgir, a vcccs a iicn¡o.
Suclc afirnarsc quc cl concc¡io dc ¡rolalilidad c×aciifica scnc-
janic inccricza.
Ésic cs un crror dollc. Princro, ¡orquc la salud y la cnfcrnc-
dad dc¡cndcn dc causas, no dcl azar. Por cjcn¡lo, cl quc cl ¡ ¡or
cicnio dc las nujcrcs dc una ¡ollacion dada csicn cnlarazadas cn
un noncnio dado no jusiifica ¡rcguniarsc cual cs la ¡rolalilidad
dc quc María csic cnlarazada. lo csia o no. Lo quc sí iicnc scniido
cs ¡rcguniar cual cs la ¡rolalilidad dc quc una nujcr cscogídu
uí uzu¡ dc csa ¡ollacion csic cnlarazada. O sca, cn csic caso cl
azar rcsidc cn la invcsiigacion, no cn las cosas nisnas. El scgundo
noiivo ¡or cl cual no calc Iallar dc ¡rolalilidadcs cn ncdicina cs
quc csia disci¡lina no coniicnc icorías ¡rolalilisias. No las coniic-
nc ¡orquc no iraia dc ¡roccsos alcaiorios. Por cl noncnio, cl unico
¡roccso lioiico auicniicancnic alcaiorio cs la nciosis, ccniral cn
gcnciica ¡cro no cn ncdicina.
El caso dc la csiadísiica cs nuy difcrcnic. El ncdico conicn-
¡oranco usa no solo Ii¡oicsis y daios rcfcrcnics a individuos, sino
ianlicn daios c¡idcniologicos. Ésios sc rcficrcn a ¡ollacioncs
Iunanas, cono las clcvadas frccucncias dc canccr dc ¡rosiaia cn
afroancricanos y dc dialcics cn inuiis. Esias frccucncias suclcn
llanarsc «¡rolalilidadcs», y a vcccs sc las iniroducc cn la fornula
102
dc Daycs. Esio cs dollcncnic crrado. ¡orquc las frccucncias son
¡ro¡icdadcs colcciivas y ¡orquc cl uso dc ¡rolalilidadcs solo sc
jusiifica con rcfcrcncia a ¡roccsos alcaiorios, nicniras quc las cn-
fcrncdadcs iicncn raíccs y curacioncs causalcs. En rcsuncn, la
diagnosis cs dcnasiado in¡orianic cono ¡ara confiarla al azar.
103
5
Mcdicancnio
S.1 FarmacoIog¡a cIásIca
S.2 DIseno moIecuIar
S.3 DIvIdendos IIIosóIIcos
5.1 Farmacologia clasica
Cuando aparecio el tratado clasico del gran clinico y educador
William Osler (1892), todo clinico europeo bien preparado conIiaba
en poder diagnosticar correctamente cualquier enIermedad, excep-
to algun mal tropical. Pero a Osler le exasperaba el ser casi impo-
tente para curarlas. Por esto siempre llevaba morIina en su male-
tin. El motivo de su exasperacion era la escasez de medicamentos
eIicaces, asi como de vacunas. No se disponia entonces sino de dos
vacunas (antivariolica y contra la rabia), asi como de una docena
de drogas eIicaces, entre ellas iodo (contra el bocio y para desin-
Iectar), Ienol (desinIectante), bicarbonato de sodio (para combatir
la acidez), aspirina (analgesico y antiinIlamatorio), quinina y ar-
temisina (ambas para Iiebres paludicas), y opiaceos (analgesicos y
somniIeros). Muchos medicamentos en uso eran ineIicaces y otros,
como los compuestos de arsenico o de mercurio, eran toxicos. Osler
era tan esceptico de la Iarmacopea de su tiempo, que se le acuso de
practicar el «nihilismo terapeutico» (Bliss, 1999).
Esta penuria de medicamentos empezo a cambiar a mediados
del siglo x|x gracias al desarrollo de la Iarmacologia y la industria
Iarmaceutica en gran escala. Esta arranco espectacularmente con
la sintesis y Iabricacion en escala industrial de «la droga del siglo»,
el acido acetilsalicilico o aspirina (1899). Esta molecula (C
9
H
8
O
4
)
resulto de agregarle cinco atomos a la de acido salicilico, que tenia
eIectos adversos. Otro triunIo sensacional de la nueva industria
105
fuc la invcncion dcl Salvarsan (1910}, la ¡rincra droga cficaz c
incrucnia conira la sífilis. El icrccr invcnio asonlroso fuc cl dc
la insulina (1922}. Dicz anos dcs¡ucs sc concrcializo Proniosil
(Sulfanidocrisoidina}, cl ¡rincro dc la fanilia dc aniilioiicos.
Dcsdc cnionccs, la farnaco¡ca Ia ¡asado dc una vcinicna dc
rcncdios a un nillar. En cl ncrcado a¡arcccn unos 50 farnacos
nucvos ¡or ano. Es cs¡crallc quc cl nuncro dc drogas siga auncn-
iando a ncdida quc quínicos y farnacologos siniciiccn nolcculas
dc cs¡ccics nucvas y cncucnircn nucvos llancos icra¡cuiicos ¡ara
nolcculas conocidas.
Quc sc¡anos, cn ioda la Iisioria dcl univcrso no Ia Ialido una
¡oicncia crcadora con¡arallc a la farnacología. Pcro cl rcndinicn-
io dc la lusqucda dc nucvas cs¡ccics nolccularcs cs nuy lajo. cl
96% dc las nisnas duraron solo cl iicn¡o quc llcvo ¡oncr a ¡rucla
su valor ¡ara la ncdicina. Adcnas, csa riquísina farnaco¡ca cs
acccsillc solancnic a dos dc cada sicic Ialiianics dcl ¡lancia.
La lisia alfalciica dc drogas coniicnc 40 nonlrcs dc drogas
con¡rcndidos cnirc Aa y Ac. Pcro cl 90% dc las vcnias dc las far-
nacias dc Occidcnic sc dclc solo a 10 drogas, y cl 40% solancnic
a ircs clascs. aniiacidos, aniicolcsicrol y aniidc¡rcsivos. El 10%
dcl ¡rcsu¡ucsio saniiario dc los ¡aíscs dcsarrollados sc gasia cn
drogas. En cl nundo sc gasian unos 100.000 nilloncs dc dolarcs
¡or ano cn invcsiigacion y dcsarrollo dc drogas, iarcas quc sc rca-
lizan casi iodas cn univcrsidadcs c insiiiuios dc invcsiigacion y a
cסcnsas dcl coniriluycnic. Pcro solo cl 10% dc csc ¡rcsu¡ucsio sc
dcsiina a csiudiar drogas ¡ara iraiar las cnfcrncdadcs ií¡icas dc
los ¡aíscs suldcsarrollados. iulcrculosis, ¡aludisno, cnfcrncdad
dc CIagas, dcnguc y lcisInaniasis. Hay, ¡ucs, farnacología ¡ara
¡olrcs y farnacología ¡ara ricos.
Pcsc a iodo, Icnos ¡rogrcsado. vcndcr rcncdios sc Ia vuclio
ian lucraiivo cono vcndcr arnas o narcoiicos. Pcro csic c×iio no
lc Ia ganado anigos a la farnacología ni, ncnos aun, a la indus-
iria farnaccuiica. Por cl conirario, csianos asisiicndo a un cula-
iazo culiural. a la indignacion ¡or los ¡rccios c×agcrados dc los
farnacos y, Iasia Iacc nuy ¡oco, ¡or la rcnucncia dc la indusiria
a falricar drogas gcncricas (con ¡aicnics cסiradas}, sc agrcga cl
rcscniinicnio quc suclcn ¡rovocar los avanccs cicniíficos y iccnicos
cnirc quicncs sc qucdaron airas. Esic scgundo noiivo cסlica ¡or
quc los cncnigos dc la cicncia sc conccniran cn las iglcsias y cn las
faculiadcs dc Iunanidadcs.
106
Scncjanic rcaccion no cs nucva. al cacr cl nundo aniiguo, las
nasas quc Ialían qucdado al nargcn dc la culiura oficial ado¡ia-
ron rcligioncs c×oiicas, cono cl crisiianisno; la caza dc lrujas dcl
siglo XVII siguio a la rcvolucion cicniífica; las filosofías idcalisias dc
Kani y Hcgcl rcaccionaron conira cl naicrialisno y cl cicniificisno
dc la Ilusiracion; cl iniuicionisno, cl ¡sicoanalisis, la fcnoncnolo-
gía, la filosofía linguísiica y cl nar×isno dognaiico sc ¡o¡ulari-
zaron al nisno iicn¡o quc cncrgían o sc dcsarrollalan cnornc-
ncnic la física aionica, la quínica, la liología cclular, la liología
cvoluiiva, la ncurocicncia, la ncdicina cicniífica y oiras disci¡linas
rigurosas, los ¡ariidarios dc la coniraculiura y cl ¡osnodcrnisno
dcnonizalan a la cicncia iriunfanic. Tanlicn aiacan a la cicncia,
cn ¡ariicular la farnacología, los scdiccnics ¡rogrcsisias inca¡a-
ccs dc disiinguir cl conocinicnio dc sus usos; quicncs inaginan
quc la ncdicina cicniífica cs un ncro insiruncnio dc la indusiria
farnaccuiica; y quicncs ¡rcicndcn juzgar a la cicncia con criicrios
¡olíiicos. Parcccría quc ianlicn cn la culiura valc cl icorcna nc-
canico accrca dc la rcaccion quc acon¡ana a la accion. Pcro cs Iora
dc rcgrcsar a la farnacología.
La farnacología, cicncia y iccnica dc la accion dc los con¡ucsios
quínicos solrc las cclulas y los organos, nacio dc dos convcrgcncias
succsivas.
Híoíogìu
Çuìnícu
Híoquìnícu
Mcdícínu
> Fu¡nucoíogìu cícntì¡ícu
A su vcz, la Iisioria dc la farnacología cicniífica consia dc dos
cia¡as. clasica y nolccular. Los farnacologos clasicos Iacían quí-
nica analíiica a¡licada. analizalan ¡roducios naiuralcs con cl fin
dc aislar sus con¡oncnics icra¡cuiicos. Por cjcn¡lo, cn 1828 sc
analizo la coricza dc saucc, analgcsico conocido dcsdc la aniiguc-
dad, ¡ara aislar su «¡rinci¡io aciivo»; sc oliuvo ¡rincro la sali-
cina, dc la cual sc c×irajo cl acido salicílico (C
8
H
7
O
2
COOH}. Ésic
rcsulio scr un lucn analgcsico, ¡cro ianlicn un irriianic gasirico.
Para ncuiralizar su acidcz sc lo nczclo con un Iu¡¡c¡, Iasia quc, cn
1899, sc ¡uso a la vcnia la as¡irina cn ¡íldoras. La irayccioria cs
la Ialiiual cn cicncia cסcrincnial y cn ncdicina.
107
Conoo1m1en1o e×1s1en1e -, Prob1emo -+ Progeo1o de 1nves11goo1ón
-~ H1pó1es1s --> £nsogo poro1o1men1e e×11oso -+Nuevo Þ1pó1es1s
Nuevo ensogo -v...
Esia vcrsion dcl nciodo cicniífico dificrc dc la vcrsion cn¡i-
risia ( Observoo1ón -4. H1pó1es1s -+ Pred1oo1ón -+ £nsogo). Tanlicn
dificrc dc la rcfuiacionisia o ¡o¡¡criana ( H1pó1es1s -> £nsogo -~
Re]u1oo1ón -´ Nuevo Þ1pó1es1s -J....). El cn¡irisno, cono SancIo
Panza, nos Iacc dcsconfiar dc la faniasía inconirolada, ¡cro ian-
licn nos in¡idc cscarlar dclajo dc lo iangillc. Y cl rcfuiacionisno
nos ¡rovoca ¡cro, cono Tanialo, nos in¡idc alcanzar la vcrdad.
Si Louis Pasicur Iulicsc sido cn¡irisia, sc Ialría alsicnido dc
cs¡ccular solrc nicrolios; y si Iulicsc sido un cscc¡iico radical,
sc Ialría conicniado con rcfuiar la Ii¡oicsis dc la cncrgcncia cs-
¡onianca y suliia dc organisnos nuliicclularcs dcl larro dcl Nilo
u oira cosa inaninada. Aforiunadancnic, Pasicur salía iniuiiiva-
ncnic quc, cono dijo Hcracliio, a la naiuralcza lc gusia cscondcr-
sc, dc nodo quc Iay quc cscarlar lajo los daios (¡. cj., 1n]eoo1ón -~
Boo1er1o). Pasicur ianlicn salía quc la ncia dc la invcsiigacion
no cs cnicrrar idcas sino culiivarlas.
Los iralajos dcl nisno Pasicur ianlicn cjcn¡lifican la difc-
rcncia cnirc qucrcr confirnar una Ii¡oicsis y qucrcr rcfuiarla.
Cuando Pasicur sc ¡ro¡uso ¡rolar la c×isicncia dc nicrolios, los
¡roicgio; ¡cro cuando sc ¡ro¡uso rcfuiar la lcycnda dc la gcncra-
cion cs¡onianca dc organisnos nuliicclularcs, c×ircno la asc¡sia.
DicIo sca dc ¡aso, conirariancnic a la lcycnda, Pasicur no ¡rolo
la in¡osililidad dcl origcn alioiico dc la vida, sino solancnic la
i
n¡osililidad dc quc organisnos nuliicclularcs cncrjan dc csia
nancra. El ¡rograna dc O¡arin (1924}, dc siniciizar organisnos
¡riniiivos cn cl laloraiorio (aliogcncsis}, siguc cn ¡ic, cono ¡ucdc
vcrsc cn la liicraiura liologica rccicnic (¡. cj., Lazcano, 2007, y
Luisi, 2006}.
S.2 DIseno moIecuIar
Los farnacologos dc iodos los iicn¡os Ian invcsiigado ¡rollc-
nas dc dos tí¡os. ¡¡oIícnus d1reo1os, o causa -' cfccio, dc Iallar los
cfccios dc ¡rcsunios rcncdios solrc cl organisno, g prob1emos 1n-
versos, o cfccio -' causa, dc cnconirar o discnar drogas ¡ara iraiar
108
cnfcrncdadcs. Olviancnic, los ¡rollcnas invcrsos, o dc saiisfa-
ccr ¡cdidos, son nucIo nas difícilcs ÷o sca, rcquicrcn nucIa nas
inaginacion÷ quc los ¡rollcnas invcrsos, dc analizar los ¡roducios
quc sc ofrcccn ¡ara saiisfaccr ¡cdidos.
Los farnacologos clasicos sc liniian a ¡roducios naiuralcs. En
canlio, los farnacologos nolccularcs y los quínicos ncdicinalcs
discnan y consiruycn nolcculas nucvas. A vcccs nani¡ulan nolc-
culas io×icas ¡ara iransfornarlas cn icra¡cuiicas. Algunos dc los
io×icos uiilizallcs dc csia nancra son dcfcnsas dc cicrias ¡lanias
conira dc¡rcdadorcs, y un gru¡o dc drogas quc sc cn¡lcan ¡ara la-
jar la icnsion aricrial y iraiar la insuficicncia cardíaca sc dcsculrio
cn cl vcncno dc una vílora lrasilcna. Y cI csiudio dc la cocvolucion
dc ¡lanias y aninalcs ÷¡or cjcn¡lo, dc ¡lanias cuyas scnillas co-
ncn y cs¡arccn ¡ajaros÷ ¡ucdc dar rcsuliados dc inicrcs ¡ara la
farnacología.
EscucIcn los ¡olíiicos y los lurocraias lo quc Iacc casi un siglo
dijo Maric Curic, galardonada dos vcccs con cl ¡rcnio Nolcl. quc la
invcsiigacion cicniífica dcsinicrcsada ¡ucdc rcndir fruios ¡raciicos
incs¡crados. Esio dclicra lasiar ¡ara dcscariar la ¡olíiica nio¡c
(¡ragnaiisia}, quc c×igc rcsuliados dc uiilidad inncdiaia a quic-
ncs no ¡ucdcn ¡roducirlos ¡orquc Ian a¡rcndido a invcsiigar, no a
discnar aricfacios.
Oiras vcccs, los farnacologos cn¡rcndcn un canino aun nas
arduo. ¡aricn dc nolcculas con¡araiivancnic sin¡lcs y las conli-
nan con oiras nolcculas ¡ara olicncr nolcculas nas con¡lcjas quc
acaso icngan ¡ro¡icdadcs icra¡cuiicas. El cnsayo ¡rcclínico ¡osic-
rior, cn cl laloraiorio o cn «nodclos» aninalcs, dira si cn cfccio las
iicncn. Pcro anics dc ¡roccdcr a ialcs cnsayos sc csiudia cn dciallc
cl con¡licado ncialolisno dc la droga ¡oicncial, dcsdc su alsor-
cion ¡or cl Iígado o cl inicsiino Iasia su c×crccion ¡or los rinoncs, y
sc inicnia avcriguar sus ¡osillcs nccanisnos dc accion. Ésios son
rcaccioncs quínicas, cono la o×idacion, quc cs caializada ¡or cn-
zinas llanadas ciiocronos P450, dc los quc Iay nilcs dc ii¡os. Es
dc su¡oncr quc, si iodo cso Iulicra sido discnado con inicligcncia,
cl ncialolisno dc drogas y alincnios Ialría sido nucIísino nas
scncillo, ra¡ido y laraio. Pcro la cvolucion cs un ¡roccso o¡oriunis-
ia, incficicnic, lcnio, cn zigzag y carísino cn vidas.
En iodo caso, cl csiudio dc las drogas conocidas y cl discno dc
nucvas drogas sc alcjan nucIo dc la farnacología clasica, la quc
¡roccdía ¡or cnsayo y acicrio y no llcgala al nivcl nolccular. Es
109
scguro quc los fcnoncnisias, dc Hunc y Kani a Conic y MacI, y do
Carna¡ a Coodnan, Ialrían rc¡udiado la farnacología nolccular
¡or ir nas alla dc los fcnoncnos (a¡aricncias}. Aforiunadancnic,
los farnacologos son indifcrcnics a la filosofía.
.Aunquc lo quc anicccdc ¡ucdc dar la in¡rcsion dc quc la far-
nacología no cs sino quínica a¡licada, dc IccIo no lo cs, ¡orquc
ianlicn Iacc uso inicnsivo dc anaionía, fisiología, liología cclu-
lar, lacicriología y virología, adcnas dc liología nolccular. Por
cjcn¡lo, ¡ara discnar drogas aniiviralcs Iay quc salcr lasianic
solrc virus y solrc las cclulas quc los Ios¡cdan, así cono solrc
los gcncs cn los quc sc iniroduccn y cn los quc causan nuiacioncs.
Enirc oiras cosas, Iay quc salcr quc los virus no son organisnos
indc¡cndicnics sino ¡arasiios, dc nodo quc la droga quc los danc
ianlicn ¡odra ¡crjudicar a sus cclulas anfiirionas.
Dc aquí quc cl aiaquc c×iioso conira un virus no sca fronial,
sino quc sc dirigc a con¡oncnics dc la cclula ncccsarias ¡ara la
rc¡licacion dcl virus. Un iosco sínil niliiar dc csia csiraicgia cs cl
lonlardco dc fucnics dc sulsisicncia dcl cncnigo. Esia csiraicgia
dcl farnacologo quc dcrroia a la «asiucia» dcl virus cs una ¡rucla
nas dc quc la farnacología nolccular, a difcrcncia dc la clasica, no
cs un ¡uro jucgo dc cnsayo y acicrio, cono lo fucra su ¡rccursora.
Pcro no ¡or scr racional cl discno nolccular cs infalillc. Para
accriar, Iay quc dar no solo con configuracion nolccular corrccia,
sino ianlicn con la accion farnacodinanica corrccia. o sca, Iay
quc conjciurar corrcciancnic cl cfccio dc la nolccula solrc la cc-
lula llanco. Un crror fanoso, y sin cnlargo fruciífcro a la larga,
fuc discnar la droga AZT su¡onicndo quc iodo canccr cs dc origcn
viral. El AZT no dio cn cl llanco original ¡orquc cl canccr no cs
causado ¡or virus, ¡cro rcsulio cficaz ¡ara iraiar cl SIDA, ¡orquc
csia cnfcrncdad cs causada ¡or cl virus VIH.
El discno racional dc drogas cs lo o¡ucsio dcl ¡roccdinicnio dc
cnsayo y crror. Pcro csic rca¡arccc cuando sc ¡asa dcl laloraiorio a
la lusqucda y ¡roduccion dc nucvas nolcculas cn cscala indusirial.
En cfccio, sc conoccn nilloncs dc cs¡ccics nolccularcs, y iodos los
días sc dcsculrcn oiras nas conlinando nas o ncnos al azar no-
lcculas nas scncillas. Esias o¡cracioncs sc ¡oncn a cargo dc rolois
quc iralajan día y nocIc y quc, adcnas, avcriguan si las nucvas
nolcculas iicncn cfccios solrc cclulas o solrc icjidos. Scncjanic
auionaiizacion dcl ¡roccso dc sc¡ccníng farnacodinanico ¡crniic
Iaccr níííoncs dc cסcrincnios ¡or ano.
110
Las pocas moleculas que pasan estas pruebas se ensayan luego
en animales de laboratorio (ensayos preclinicos). Si resultan eIica-
ces, los ensayos se repiten en voluntarios que arriendan sus cuer-
pos como quien arrienda una casa, con la diIerencia de que no siem-
pre se les entera de todo lo que les puede ocurrir. En el Capitulo 9
nos ocuparemos del aspecto moral de este uso de congeneres.
Nuevamente, lo anterior puede dar la impresion de que la Iar-
macologia, al ser absorbida por la megaindustria, no usa cerebros
sino para diseñar programas de computacion y estrategias de
mar-
keting.
Un vistazo a la Iase mas avanzada de la Iarmacologia re-
Iutara esa impresion superIicial. La meta de los Iarmacologos mo-
leculares es empezar el diseño de nuevas moleculas partiendo del
conocimiento de receptores, al modo en que la modista o el sastre
de antaño diseñaban la ropa a medida, y no conIorme a promedios
suministrados por antropologos. Su consigna optimista es
Dadme
un receptor y diseñare la molecula que lo active,
o sea, lo estimule o
bloquee. (Vease Katzung y otros, 2007).
Obviamente, los proyectos de este tipo no podrian llevarse a
cabo sin la colaboracion de biologos celulares interesados en detec-
tar y describir receptores. Y, puesto que hay solo un par de miles de
tipos de receptores, es posible que el numero de Iarmacos basicos
nunca pase de un par de millares.
Ahora bien, dado que los receptores son proteinas, y que la sinte-
sis de proteinas es guiada por acidos nucleicos, es preciso descender
a estas. El interes IilosoIico de esta tarea de diseño racional de dro-
gas es doble: se trata de problemas inversos de dos pisos (ADN
~
receptor Iarmaco), cuya solucion exige ir a la raiz biomolecular.
Nos hemos alejado mucho de la epistemologia popular o empi-
rista, que exige partir siempre de observaciones, asi como de la
reIutacionista o popperiana, que descarta el problema del linaje de
las hipotesis. El linaje de las hipotesis importa mucho, porque na-
die tiene tiempo ni recursos para investigar conjeturas Iantasiosas.
El Iarmacologo que usa costosos equipos de laboratorio no puede
arriesgar su tiempo ni sus Iondos ensayando hipotesis arbitrarias,
que carezcan del apoyo de la quimica, la biologia molecular y la
bioquimica. Exige, por el contrario, que las hipotesis que maneja
sean plausibles a la luz de los conocimientos mas avanzados. Si un
partidario de un producto natural, como la camomila, exige que se
la ponga a prueba, el cientiIico respondera que el
onus probandi, o
peso de la prueba de una conjetura, recae sobre quien la propone.
111
Esta es una de las reglas clasicas de la discusion racional. En este
respecto, los teologos proceden con mas honestidad que los naturo-
patas, ya que admiten que es imposible demostrar la existencia de
Dios.
Los IilosoIos de la mente mas conocidos, como Saul Kripke,
Hilary Putnam, y Jaegwon Kim, ni siquiera mencionan las drogas
que alteran Iunciones mentales: preIieren Iantasear sobre zom-
bis (seres humanos sin mente) o sobre mundos paralelos (como la
Tierra desprovista de agua). Sin embargo, los psicoIarmacos debie-
ran ser de enorme interes para los IilosoIos serios, ya que la mera
existencia de los mismos reIuta de golpe la concepcion idealista de
la mente, segun la cual esta seria inmaterial. La razon es que, si
lo mental Iuese inmaterial, seria imposible que una gripe obnubile
la mente y una taza de caIe la aclare, que una botella de vino la
oIusque, una pildora de Valium calme la ansiedad, y una de Prozac
levante el animo. La industria psicoIarmaceutica se construyo so-
bre la base de la psiconeurociencia, la que a su vez presupone in-
vestigaciones inspiradas en la antigua tesis materialista de que lo
mental es cerebral.
La industria de los Iarmacos psicotropicos entro en crisis en
2011: casi todas las grandes empresas de esta industria han aban-
donado la investigacion del cerebro. El motivo es que, desde hace
una decada, esa investigacion ya no rinde tanto como antes: no se
han inventado recientemente nuevas drogas, que carezcan de los
eIectos adversos de las existentes. En particular, Iallaron los ensa-
yos clinicos de nuevas drogas para tratar la depresion grave y para
reparar daños causados por accidentes cerebrovasculares. Schwab
y Buchli (2012) lamentan esa decision de la industria justo en el
momento en que «ha sido reIutada la opinion anticuada de que el
sistema nervioso central es una supercomputadora con conexiones
rigidas (hard-wire). hoy dia el cerebro y la espina dorsal se nos
aparecen como sistemas biologicos dinamicos y adaptables». (La
hipotesis de la plasticidad neural es el centro de Bunge, 1985.)
Los conocimientos sobre plasticidad neural Iundamentan los
ensayos de drogas para reparar «insultos» a tejidos nerviosos. Los
investigadores citados sugieren insistir en esa via, aunque tam-
bien proponen hacer ensayos preclinicos mas modestos, con dece-
nas y no centenares de sujetos experimentales. Tambien sugieren
estimular un contacto mas estrecho entre investigadores basicos y
clinicos. Todo esto debiera parecer obvio a los empresarios, en una
112
c¡oca cn quc cl cosio dc la asisicncia a cnfcrnos dcl ccrclro su¡cra
al quc ocasionan los dclidos al canccr, las cnfcrncdadcs cardiovas-
cularcs y la dialcics conlinados.
La farnacología clasica iraiala ianio a las drogas cono a sus
llancos (1orge1s), los organos y sus con¡oncnics cclularcs, cono si
fucran oo]os negros (insuno-¡roducio}, nicniras quc la nolccular
los analiza al nivcl nolccular. En ¡ariicular, csia cicncia jovcn ¡ro-
cura discnar drogas quc aiacan a las cclulas canccrosas unicndosc
a su ADN ¡ara inIilir algunas dc sus funcioncs, cono la ¡rolifcra-
cion cclular quc culnina cn iunorcs nalignos.
En iodas las cicncias dc IccIos, la iransicion dc cajas ncgras
(Ii¡oicsis fcnoncnologicas} a iraslucidas (conjciuras nccanísni-
cas} cs dollcncnic innovadora. Princro ¡orquc, al rcvclar ncca-
nisnos, ¡asa dc la dcscri¡cion a la cסlicacion ¡ro¡iancnic dicIa.
Scgundo ¡orquc, al nani¡ular nccanisnos, la liología suninisira
ncdios ¡ara aiacar dc raíz los ¡rollcnas ncdicos y ¡ara discnar
aricfacios cn dos nivclcs, nicro y nacro. Por cjcn¡lo, la lucraiiva
indusiria dc la falricacion dc aniiacidos sc lasa solrc cl conoci-
nicnio clcncnial dc la ncuiralizacion dcl acido clorIídrico cn cl
csionago. El licarlonaio dc sodio, cl nas aniiguo, vcrsaiil, difun-
dido y laraio dc csos rcncdios, aciua os1: sc conlina con cl acido
clorIídrico, ¡roducicndo sal conun y acido carlonico, cl quc a su
vcz sc disocia cn agua y dio×ido dc carlono.
La cnornc nayoría dc las rcaccioncs quínicas quc naniicncn
vivos a los organisnos son nuy con¡lcjas y ra¡idas. Una dc las
causas dc csia con¡lcjidad cs quc en cllas inicrvicncn cnzinas,
¡roicínas quc caializan rcaccioncs quínicas. las Iaccn ¡osillcs o
las acclcran. ¿Cual cs cl nccanisno dc accion dc un caializador?
Duranic nucIos anos, los quínicos sc aiuvicron a la olscrvacion
dc quc cl caializador rca¡arccc iniacio cnirc los ¡roducios dc la
rcaccion, dc nodo quc crcycron quc aciuala ¡or su sola ¡rcscncia.
Esia Ii¡oicsis dcl caializador cono ncro icsiigo, aunquc sa-
iisfacioria ¡ara un cn¡irisia, ¡arccía cosa dc nagia. En 1913,
MicIaclis y Mcnicn ¡ro¡usicron quc cl caializador ¡ariici¡a acii-
vancnic cn las rcaccioncs. Por cjcn¡lo, si A y B nonlran dos suls-
iancias sin afinidad nuiua, sc ¡rcgunia quc ¡asa si sc lcs agrcga
un caializador C. Con sucric, cסcricncia o iniuicion, sc clcgira un
C quc sc conlina iransiioriancnic con cl sulsiraio A, fornando cl
con¡ucsio AC, cl quc a su vcz sc conlina con cl sulsiraio B, rcsul-
iando finalncnic AB + C. Esic rcsuliado no solo saiisfacc las ganas
113
dc cnicndcr, sino quc sugicrc rccn¡lazar un caializador dado ¡c
oiro nas cficaz.
Pcro Iay nucIo nas. cuando cl caializador cs una cnzina
cono ocurrc cn casi iodas las rcaccioncs lioquínicas, sc unc co
cl sulsiraio cn forna ¡arccida a la nancra cn quc una llavc cnc.
ja cn una ccrradura. Esic cs cl nodclo ííuuc-cc¡¡udu¡u ¡ro¡ucsi
¡or Enil FiscIcr cn 1894. En 1958, Danicl KosIland rcfino csi
nodclo, al concclir las cnzinas cono cucr¡os flc×illcs y dc foi
na gconcirica ra¡idancnic variallc. Dcsdc cnionccs, cl concc¡i
dc forna gconcirica dcscn¡cno un ¡a¡cl in¡orianic cn quínica
quc Iasia cnionccs lo Ialía ignorado. Sc vio quc la forna dc la
nacronolcculas no cs solancnic ¡roducio dc fucrzas inicrnas
c×icrnas, sino quc ianlicn ¡ucdc icncr fucrza causal. Arisioiclcs
quc Ialía invcniado cl concc¡io dc causa fornal, sc Ialría scniid
rcivindicado.
Los farnacologos son ian cicniíficos cono los liologos o los qu
nicos, ¡cro rcsiringcn su aicncion a ¡roccsos dc ¡osíIíc uiilida
(¡osiiiva o ncgaiiva} ¡ara la salud dcl organisno. (Noicsc quc
concc¡io dc valor, auscnic dc la física y dc la quínica, cs ccnirc
cn la liología, ¡orquc Iay IccIos quc favorcccn y oiros quc ancna
zan la vida.} Esos ¡roccsos son los nillarcs dc rcaccioncs quínica
quc ocurrcn sinuliancancnic cn cualquicr organisno y a vario
nivclcs. Es ¡rcciso csiudiar csas rcaccioncs ¡ara conirolarlas cl
lcncficio dcl organisno.
Scncjanic csiudio rcquicrc Ioy día lasianic nas quc iulos d
cnsayo, lalanzas ¸ cs¡ccirosco¡ios. ianlicn rcquicrc insiruncn
ios dc alia ¡rccision. Esio sc dclc a la alia vclocidad dc las rcaccic
ncs lioquínicas, quc ¡ucdcn durar solo unos ccnicnarcs dc fcnio
scgundos. (Un fcnioscgundo cs la 10
-
'' ¡aric dc un scgundo. Ui
¡igncnio dc rciina iarda unos 200 fcnioscgundos cn rcaccionar s
la luz.}
Moralcja. si quicrcs ncjorar la salud, icndras quc invcriir ni
solo cn ncdicancnios sino ianlicn cn la física, la quínica y L
liología ncccsarias ¡ara discnarlos, ¡orquc la cicncia cs un sisicna
quc funciona nal cuando no ¡ros¡cra alguno dc sus con¡oncnics
Pcro si no ic in¡oria la salud ni, ¡or ianio, los avanccs dc la ncdi
iina, dcscuida csas cicncias lasicas.
Pcro no lasia csiudiar organisnos. ianlicn Iay quc inicrvcnir
cn cllos si sc ¡rcicndc ayudarlos a vivir. Dc aquí quc, cuando irala
jan cn csirccIa colaloracion con lioquínicos y ncdicos, algunos far
114
nacologos ¡rocuran discnar nucvas icra¡ias, las quc a su vcz ¡uc-
dcn rcqucrir nucvas invcsiigacioncs lasicas cn quínica, lioquínica,
gcnciica, liología cclular, fisiología, lacicriología o virología.
El ¡royccio dc invcsiigacion farnacologica nas c×iioso cs cl quc
dcscnloca cn una nucva droga icra¡cuiica quc Ia ¡asado cnsayos
clínicos rigurosos. La dosis ií¡ica dc un farnaco cs dc unos ¡ocos
niligranos y csia con¡ucsia dc aionos, cono los dc liiio, ¡oiasio y
calcio, o dc nolcculas rclaiivancnic ¡cqucnas, quc consian dc 10 a
100 aionos, nicniras quc las ¡roicínas con las quc van a inicrac-
iuar consian dc nillarcs dc aionos. Por cjcn¡lo, la fornula dc la
¡oicnic nolccula dc Prozac cs C
17
H
18
F
3
NO.
No sc inaginc a csia nolccula cono un congloncrado dc 40
aionos ¡orquc, cuando dos o nas aionos sc conlinan, ¡icrdcn su
individualidad, ya quc sus consiiiuycnics clcncnialcs sc rcorgani-
zan radicalncnic. Con nayor razon, lo nisno valc ¡ara las nolc-
culas grandcs, cono las Iornonas y los aniicucr¡os nonoclonalcs,
dc ¡csos nolccularcs con¡rcndidos cnirc 5.000 y 70.000 o nas. Los
aionos dc una nolccula no son sus consiiiuycnics sino sus ¡rccur-
sorcs cn un ¡roccso.
La conlinacion quínica cs un caso ií¡ico dc cnc¡gcncíu. los
¡roducios dc una rcaccion iicncn ¡ro¡icdadcs dc las quc carcccn
los rcaciivos quc los originan. Dc aquí quc la quínica, o cicncia dc
las rcaccioncs nolccularcs, no sca rcducillc sin nas a la fisica. Sin
cnlargo, cl ¡rcsiigio dcl rcduccionisno cs ial, quc quicncs calcu-
lan nivclcs cncrgciicos dc nolcculas sc llanan a sí nisnos quìní-
cos, cuando dc IccIo son ¡ìsícos nolccularcs.
El ¡unio dc ¡ariida dc una invcsiigacion farnacologica nolccular
cs una nolccula guía
(ícud noíccuíc) o con¡ucsio quc, cn grandcs
caniidadcs, ¡oscc cicrias ¡ro¡icdadcs fisicas y quínicas dcscallcs,
cono la li¡ofilia (íí¡o¡Iííícít¸), o afinidad con grasas c insolulilidad
cn agua. Quiiando algunos aionos aquí y agrcgando o susiiiuycn-
do oiros alla, y con sucric, cl invcsiigador dara con una nolccula
¡ronisoria. una ¡u¡ud¡ugu (d¡ug-ííIc). Por cjcn¡lo, si una droga cn
uso conlaic cficazncnic una cnfcrncdad dada, ¡cro iicnc cfccios
colaicralcs advcrsos, o ncrancnic dcsagradallcs, cl farnacologo
¡rocurara discnar y cnsayar una nolccula ¡arccida ¡cro carcnic dc
dicIos cfccios. Por cjcn¡lo, lasia susiiiuir un Iidrogcno cn la nolc-
cula SO
2
NH
2
¡ara olicncr una droga nuy difcrcnic.
Dc IccIo, casi iodos los ncdicancnios ¡sicoiro¡icos aciualncn-
ic cn uso son nodificacioncs dc los iniroducidos Iacia 1955. Lo quc
115
anicccdc cjcn¡lifica cl nciodo dc las u¡¡oxínucíoncs succsíuus,
quc ianlicn cs cl dcl csculior, quc ¡ario dc una ¡icdra y, dc a
¡oco, la va iransfornando cn cosas quc sc ¡arcccn cada vcz nas a
su inagcn ncnial. Esic ¡roccso involucra un concc¡io dcscuidado
o aun ncgado ¡or casi iodos los filosofos. cl dc grado dc vcrdad o
vcrdad a¡ro×inada.
El csiudio dc las ¡aradrogas succsivas no sc liniia a sus ¡ro-
¡icdadcs nacrofisicas. ianlicn sc nira (liicralncnic} cl diagrana
quc c×Iilc la csiruciura nolccular dc la ¡aradroga, ¡ara avcriguar
cn quc sc ¡arccc a la dc una droga conocida. Toda nucva nolccula
cs cnsayada ¡ara avcriguar si, cn cfccio, cs un farnaco, o sca, un
con¡ucsio favorallc a la salud. Scncjanic cnsayo cs ian riguroso,
quc lo a¡rucla solancnic cl 4% dc las ¡aradrogas y suclc c×igir
anos dc iralajo inicnso.
Tan¡oco lasia ¡asar cl cnsayo clínico. la cסcricncia ncdica
¡ucdc nosirar, al calo dc unos anos, las in¡crfcccioncs dc una
droga cficaz ¡ara una finalidad dada. En cfccio, la cסcricncia ¡uc-
dc nosirar quc la droga no solo iicnc cfccios dirccios advcrsos,
sino quc su cficacia va disninuycndo («iolcrancia.} o quc «inicrfic-
rc» con oiras drogas. Por cjcn¡lo, ionado cn c×ccso, cl analgcsico
Tylcnol gcncra un ncialoliio io×ico. En cuanio a la iolcrancia, cl
consuno ¡rolongado dc una droga Iacc quc cl Iígado siniciicc cn
caniidadcs crccicnics las cnzinas quc la dcgradan, Iasia quc ya no
¡ucdc ¡roducir nas, y la droga sc vuclvc incficaz, cono ocurrc con
los niiraios cn cl iraianicnio dc la angina dc ¡ccIo.
La caniidad o dosis dc un ncdicancnio cs ian in¡orianic cono
su cualidad. Una dosis incorrccia ¡ucdc scr incficaz o faial. Sc Ia
conjciurado quc un clcvado ¡orccniajc dc las víciinas dc la ¡an-
dcnia dc la gri¡c cs¡anola (1918-1920}, quc naio cnirc 50 y 130
nilloncs dc ¡crsonas, fucron cnvcncnadas ¡or la as¡irina, quc Ia-
lía sido rcconcndada cn dosis c×agcradas ¡or las auioridadcs sa-
niiarias.
Para avcriguar la cficacia dc una droga Iay quc invcsiigar la
rclacion cnirc dosis y rcs¡ucsia. Los cסcrincnios nucsiran quc
cl cfccio dc una droga ¡rincro auncnia y lucgo disninuyc con su
conccniracion, Iasia quc llcga un ¡unio cn quc la inicnsificacion
dc la causa dcja dc iraducirsc cn un auncnio dcl cfccio. Esia ¡auia
ilusira una liniiacion dc las lcycs causalcs (Dungc, 1997}. Vcasc
la Figura 5.1.
116
FIgura S.1 El cfccio dc una droga ií¡ica cn funcion
dc su conccniracion.
O
~
U
w
w
w
>
CONCENTRACÌON
Finalncnic, csia la llanada íntc¡uccíòn cnirc drogas. Por cjcn-
¡lo, la Iicrla dc San Juan (St. JoIn's uo¡t), aniidc¡rcsivo ¡o¡ular,
disninuyc la cficacia dc los coniracc¡iivos oralcs. Esia inicraccion cs
indirccia. no cs quc dos o nas drogas sc conlincn fornando un con-
¡ucsio nocivo, sino quc una dc cllas con¡iic con oira(s} ¡or la cnzina
quc acclcra cl ncialolisno dc anlas. Scncjanic con¡ciicion indi-
rccia cs conun al nivcl quínico. csic cs un caso ¡ariicular dc con-
¡ciicion cnirc rcaccioncs quínicas. El caso nas scncillo cs cl dc las
rcaccioncs dc las fornas A + H -¬ C ¸ H ¬D E cuando ocurrcn cn
cl nisno lugar y al nisno iicn¡o. cllas con¡iicn ¡or cl rcaciivo
En rcsuncn, anics dc lanzar una droga al ncrcado Iay quc cn-
sayarla varios anos, ¡rincro cn aninalcs y dcs¡ucs cn ccnicnarcs
o nilcs dc sujcios. Aun así, suclc ocurrir quc sus dcfccios a¡arcz-
can rccicn cuando Ia sido consunida ¡or nucIos nilcs dc ¡acicn-
ics y Ia sido oljcio dc csiudio dc ncia-analisis. Dc nodo ¡ucs, quc
cl consunidor sirvc dc colayo involuniario y graiuiio a la indusiria
farnaccuiica. Esas nisnas in¡crfcccioncs, cuando son advcriidas,
csiinulan al farnacologo y a la indusiria a luscar rcncdios nas
¡oicnics y ncnos nocivos. (Esia aciividad sc llana ¡u¡nucouígííun-
cíu.) En rcalidad, la in¡crfcccion sicn¡rc Ia azuzado al innovador,
117
quicn Iacc algo ¡or corrcgirla. Por csic noiivo sc dicc quc la cicn-
cia cs uutoco¡¡cctíuu.
El quc los farnacologos sc csncrcn ¡or discnar drogas «lin-
¡ias», quc ¡cgucn cn llancos cs¡ccíficos no c×cluyc quc a vcccs
dcn con drogas «sucias», quc afccian a nulii¡lcs llancos y ¡or cllo
iicncn cfccios laicralcs quc a vcccs son advcrsos. Pcro cn oiras
ocasioncs Iay accidcnics aforiunados. Ésic fuc cl caso dc la clor-
¡ronazina, quc originariancnic fucra dcsarrollada y usada cono
analgcsico quirurgico. Hcnri Lalorii olscrvo quc icnía un noiallc
cfccio calnanic, y cn 1952 la uso c×iiosancnic con ¡acicnics ¡si-
coiicos. El c×iio dc csic ¡rincr anii¡sicoiico fuc ial, quc rcvolucio-
no la ¡siquiairía y llcvo ra¡idancnic a clausurar los Ios¡icios dc
alicnados cn iodo cl nundo. Pronio sc dcsculrio quc la droga cn
cucsiion icnía cfccios advcrsos, lo quc noiivo su rcdiscno succsivo.
Pcro aun dcs¡ucs dc scis dccadas no sc Ia logrado cl anii¡sicoii-
co ¡crfccio. No sc airiluya csia in¡crfcccion c×clusivancnic a los
farnacologos. ian¡oco los ¡siquiairas Ian cnconirado diagnosii-
cos c×acios dc las ¡sicosis cono la csquizofrcnia y la ¡aranoia. La
noralcja cs olvia. la farnacología y la clínica dclcn colalorar nas
csirccIancnic ¡ara acclcrar cl avancc dc anlas.
En ncdicina, cono cn cicncia lasica, iodo logro in¡orianic da
¡ic a una nucva invcsiigacion ÷¡or dcfinicion dc «logro in¡orian-
ic». En ¡ariicular, cl rcsuliado ¡osiiivo dc una invcsiigacion far-
nacologica quc vaya dcsdc la droga Iasia su cnsayo clínico c×iioso
y su consuno nasivo, ¡lanica nucvos ¡rollcnas. al ingcnicro quí-
nico, cl dc falricarla cn nasa; cl dc concrcializarla a la gcrcncia
dc una con¡anía; y al ¡rofcsional dc la salud cl ¡rollcna dc su-
ninisirarla. EI ¡aso dcl laloraiorio al consunidor suclc llanarsc
t¡uduccíòn, icna csic dc gran aciualidad y quc ¡lanica ¡rollcnas
ccononicos, noralcs y a vcccs ianlicn ¡olíiicos, quc solrc¡asan
las fronicras dc la farnacología. Ésia cs la dcsvcniaja dcl cicniífico
a¡licado rclaiivancnic al invcsiigador lasico. quc ¡ucdcn cnvol-
vcrlo cn dis¡uias quc iicncn quc vcr con la ¡oscsíòn dc la vcrdad
dc ¡osillc uiilidad nas quc con su lusqucda.
5.3 DIvIdendos IIIosóIIcos
En ninguno dc los ¡roccsos quc acalanos dc c×aninar, dcsdc
las rcaccioncs quínicas naiuralcs Iasia las ¡rovocadas ¡or drogas,
118
Icnos cnconirado rasiros dc dialcciica ni dc rcduccionisno radical.
La díuícctícu dc Hcgcl, Engcls y sus scguidorcs sc ccnira cn cl ¡os-
iulado dc «la lucIa y unidad dc los conirarios». iodas las cosas sc-
rían «unidadcs dc o¡ucsios», y iodo canlio rcsuliaría dc algun con-
flicio. Su¡onicndo quc cl concc¡io dc o¡osicion fucsc claro, lasicn
un ¡ar dc coniracjcn¡los ¡ara rcfuiar csa icsis. las unidadcs Micas
lasicas, cono los clccironcs y los foioncs, son sin¡lcs; y la coo¡c-
racion cs nas in¡orianic quc cl conflicio, ¡orquc gcncra sisicnas
con¡lcjos, y cl univcrso cs cl sisicna dc iodos los sisicnas. En ¡ar-
iicular, los scrcs Iunanos csianos con¡ucsios dc sisicnas, cono cl
nusculo-csquclciico, cl cardiovascular y cl ncrvioso, cada uno dc los
cualcs csia con¡ucsio dc organos, y así succsivancnic, Iasia llcgar
a las cclulas, las quc a su vcz son dc cnornc con¡lcjidad.
En lo quc rcs¡ccia al ¡cduccíonísno, csic ¡ucdc scr radical o
nodcrado. Las docirinas Iunoralcs cran rcduccionisias radicalcs.
Tanlicn lo cs la docirina scgun la cual un organisno no cs sino
una lolsa dc nolcculas. Lo nisno valc ¡ara cl gcnciisno ¡ro¡ucs-
io ¡or FicIard Dawlins, quicn sosiicnc quc los organisnos no son
sino iulos ¡ara iransniiir gcncs dc una gcncracion a la oira. Ídcn
¡ara la nicroccononía ncoclasica, scgun la cual un ncrcado no
cs sino una colcccion dc individuos. Todas csias vcrsioncs dcl rc-
duccionisno radical son falsas, ¡orquc ¡asan ¡or alio la cnc¡gcn-
cíu, o sca, cl IccIo dc quc iodo sisicna iicnc ¡ro¡icdadcs glolalcs
(cncrgcnics} auscnics dc sus consiiiuycnics. La c×isicncia dc la
cncrgcncia olliga a invcniar las idcas corrcs¡ondicnics, cono las
dc cvolucion y ncialolisno cn liología, c innunidad y ¡lacclo cn
ncdicina. A csio sc dclc cl quc los con¡oncnics dc cada nivcl dc
organizacion dc la rcalidad icngan sus ¡auias ¡cculiarcs, quc no
rigcn cn oiros nivclcs.
Por csic noiivo, cs falso quc la liología no sca sino quínica a¡li-
cada, y quc a su vcz csia sc rcduzca a la física. Lo quc cs cicrio cs
quc los constítu¸cntcs dc las cosas dcl n-csino nivcl, csiudiadas ¡or
la cicncia C
»
, ¡cricncccn al nivcl n-l, csiudiadas ¡or la cicncia C
n
_
I
.
(Por cjcn¡lo, la física y la quínica ¡rcccdcn a la liología ¡orquc cs-
iudian con¡oncnics dc las cclulas; y a su vcz la liología ¡rcccdc a
la sociología, ¡orquc los gru¡os socialcs csian con¡ucsios ¡or orga-
nisnos.} Es dccir, la rclacion c¡ístcnoíògícu dc ¡rcccdcncia cnirc
cicncias sc cnraíza cn la rclacion ontoíògícu dc ¡aric a iodo. (Dungc
1969, 2004 y Andcrson, 1972}. Esic caso nucsira quc la icoría dcl
conocinicnio no ¡ucdc culiivarsc licn sin oniología; oiro cjcn¡lo
119
claro cs cl dc las icorías dcl conocinicnio quc ignoran al organo dcl
conoccr. Hay scr sin conoccr, ¡cro no Iay conoccr sin scr. csic cs
cl noiivo ¡or cl cual las c¡isicnologías clasicas no Ian ayudado a
invcsiigar. Pcro volvanos al rcduccionisno, o sca, la csiraicgia quc
inicnia iransfornar una disci¡lina cn un can¡o disiinio dcl salcr.
El ¡unio fucric dcl viialisno, cn su lucIa nilcnaria conira cl rc-
duccionisno nccanicisia o fisicoquínico cra, ¡rccisancnic, quc sul-
rayala las ¡cculiaridadcs dc los organisnos, cono su auiononía,
csialilidad y ca¡acidad dc auiorrc¡ararsc. Pcro cl rcconoccr csias
caracicrísiicas no olliga a rcsiaurar cl viialisno, ya quc iodas las
cicncias csiudian ¡roccsos dc auio-organizacion, dcsdc la forna-
cion cs¡onianca dc crisialcs Iasia la norfogcncsis o difcrcnciacion
dc icjidos cn cl curso dcl dcsarrollo dcl organisno nuliicclular.
Para adniiir la cncrgcncia lasia ado¡iar la concc¡cion sístc-
nícu ¡ro¡ucsia cn ncdio dc la Ilusiracion ¡or TIiry HollacI, con
quicn nos cnconiranos cn cl Ca¡íiulo 2. En cfccio, scgun cl sisic-
nisno, iodas las cosas son sisicnas o consiiiuycnics dc sisicnas,
los sisicnas sc agru¡an cn nivclcs dc organizacion, y un sisicna
csia ulicado cn cl nivcl inncdiaiancnic su¡crior al quc ocu¡an
sus con¡oncnics (Dungc, 2012a}. En suna, cl sisicnisno in¡lica
al cncrgcniisno, y la cncrgcncia cs cסlicallc cn icrninos cicnií-
ficos. Por cicrio quc csias dos Ii¡oicsis son filosoficas, ¡cro no son
faniasiosas, sino quc csian avaladas ¡or la cicncia conicn¡oranca,
la quc no cs fisicisia (rcduccion Iacia alajo} ni cs¡iriiualisia (rc-
duccion Iacia arrila}.
El sisicnisno cs ado¡iado iaciiancnic cada vcz quc sc iraia
al oljcio dc csiudio cono a una cosa con¡lcja y coIcsiva quc in-
icraciua con su anlicnic. Sin cnlargo, rara vcz sc lo ado¡ia c×-
¡líciiancnic, y a ncnudo sc lo confundc con oiras docirinas. Las
confusioncs nas conuncs son la idcniificacion dc sisicnisno con
gíoIuíísno (u Ioíísno) y con la idca dc quc iodo sisicna cs innu-
iallc y ccrrado. La ¡rincra confusion sc aclara rccordando quc cl
Iolisno sc o¡onc al analisis, nicniras quc cl sisicnisno ¡ro¡ugna
cl analisis dc iodo sisicna concrcio cn su con¡osicion, cniorno,
csiruciura y nccanisno.
En cuanio a la scgunda oljccion, ial vcz sc dcla a quc los sisic-
nas nas conocidos son las icologías y las filosofías osificadas. Dc
aquí quc sc Iallc dcs¡cciivancnic dcl «cs¡íriiu dc sisicna». Pcro
cl sisicnisno quc sc ¡raciica cn las cicncias faciicas no cs fijisia
ni concilc a iodos los sisicnas cono ccrrados. Por cjcn¡lo, iodos
120
los biólogos y médicos admiten que los seres humanos son sistemas
abiertos a sus entornos y que están en estado de flujo.
Puesto que los seres humanos cruzamos todos los niveles de or-
ganización, desde el atómico hasta el social, es imposible compren-
derlos si se pretende reducirlos a un solo nivel. En particular, el
cáncer arranca al nivel molecular y altera el comportamiento social
del paciente; en cambio, el estrés social empieza al nivel social y
desciende hasta el molecular. Bienvenido el reduccionismo mode-
rado cuando se limita a recordarnos que los sistemas complejos de-
ben concebirse y manipularse a todos los niveles que crucen, y que
mientras algunos procesos permanecen en un nivel, otros van de
abajo para arriba, y otros más en sentido inverso. O sea, debemos
admitir, tanto en la realidad como en su conocimiento, procesos de
tres tipos: al mismo nivel, de abajo para arriba (bottom-up), y de
arriba para abajo (top-down).
Los logros de la farmacología científica y de la industria farma-
céutica, sobre todo desde la invención del primer antibiótico (1933),
el primer antidepresivo (1955), la primera píldora anticonceptiva
(1960), la primera droga antihipertensiva (1962), el anticolesterol
Lipitor (1985) y la primera vacuna eficaz y segura contra la gas-
troenteritis (2006), han sido sensacionales.
Antes del 1900, las intervenciones médicas eficaces se reducían a
la cirugía y a unos pocos remedios extraídos de plantas, algunos de
los cuales resultaron ser dañinos. Hoy día hay técnicas quirúrgicas
muchísimo menos invasivas, como la laparoscopia y la cirugía endo-
vascular por cateterismo, así como centenares de fármacos sintéti-
cos. Incluso la psicología clínica y la psiquiatría están terminando de
pasar rápidamente de la logoterapia a la protociencia. Ya no queda
rama de la medicina sin renovar a la luz de ciencias básicas.
En general, una ciencia básica, al aplicársela a la medicina, la
ingeniería o la política, se convierte en ciencia aplicada. Y a su vez,
una ciencia aplicada se convierte en tecnología cuando diseña arte-
factos, como drogas, terapias, máquinas y políticas sociales. Estas
conversiones suelen llamarse traducciones.
Desde el 1800, en una
buena facultad de medicina se ha hecho ciencia básica (en particu-
lar anatomía y fisiología), ciencia aplicada (en particular farmaco-
logía clínica), tecnología (en particular terapéutica) y artesanía (en
particular enfermería).
Hay dos flujos entre estos campos: transmisión de hallazgos y
de problemas:
121
Conocínícnto
Cícncíu Iusícu Cícncíu u¡íícudu Tccnoíogìu A¡tcsunìu
4-
P¡oIícnus
El rcsuliado ¡raciico dc los cnorncs avanccs dc la ncdicina
cicniífica duranic cl siglo ×× cs quc qucdan ¡ocas cnfcrncdadcs
incurallcs, cono dialcics, csclcrosis nulii¡lc y AlzIcincr; quc
aun csias son iraiallcs cn forna sinionaiica; y quc unas ¡ocas, cn
¡ariicular ¡olionicliiis, virucla, iifus, colcra y ficlrc anarilla, Ian
sido crradicadas cn casi iodo cl nundo. Mas aun, Ioy cs ¡osillc
conirolar a nivcl ¡crsonal la naialidad y cviiar las cnfcrncdadcs
quc sc coniagian a iravcs dcl sc×o. Pcro cl lograrlo cn gran cscala
y sin sancioncs lcgalcs c×igira nucIo nas quc la disirilucion gra-
iuiia dc ncdios coniracc¡iivos. ianlicn rcqucrira una cducacion a
fondo dc las clascs ¡o¡ularcs, Iasia quc iodos sc¡an quc cngcndrar
Iijos sin ocu¡arsc dc cllos ni dc sus nadrcs cs ian crininal cono
ioriurarlos.
La ncdicina cicniífica Ia IccIo logros nonuncnialcs dcsdc quc
cncrgio Iacc un ¡ar dc siglos. Pcro no canicnos «¡Vicioria!» cn
la lucIa ¡or la salud, ¡orquc aun no Icnos vcncido y csio ¡or va-
rios noiivos. Princro, la ncdicina cicniífica csia fucra dcl alcancc
dc la cnornc nayoría dc la ¡ollacion nundial. Por cjcn¡lo, sola-
ncnic una dc cada 20 nujcrcs cn cdad dc concclir iicncn acccso
a coniracc¡iivos. Oiro cjcn¡lo. solancnic 21 dc las 1.556 nucvas
drogas iniroducidas cn cl ncrcado cnirc 1975 y 2004 conccrnicron
a la iulcrculosis y las cnfcrncdadcs iro¡icalcs (CIirac y Torrcclc,
2006}. El noiivo cs olvio. los 1.000 nilloncs dc individuos suscc¡-
iillcs a csas cnfcrncdadcs no iicncn dincro ¡ara con¡rar salud.
Y nicniras cn las rcgioncs ¡ros¡cras Iay un ncdico ¡or cada 200
Ialiianics o ncnos, cn las ¡olrcs solo Iay uno ¡or cada 50.000.
Aun qucdan nacioncs dcsarrolladas y dc dcsarrollo ncdio dondc la
ncdicina cs una ¡rofcsion lucraiiva anics quc un scrvicio ¡ullico,
dc nodo quc la salud cs una ncrcancía, con cl rcsuliado dc quc
la cs¡cranza dc vida dc un rico cs Iasia 20 anos nas larga quc
la dc un ¡olrc. Esia siiuacion ¡lanica un ¡rollcna noral quc los
¡rofcsorcs dc ciica suclcn coniorncar. cl dc la cscascz dc jusiicia
social concclida cono cquililrio cnirc inicrcscs y dclcrcs ¡rivados
y ¡ullicos.
122
Scgundo, allí dondc no cs un licn ¡ullico, la aicncion ncdica
cicniífica ¡ucdc scr oljcio dc gravcs disiorsioncs. Dasic ncncio-
nar cl ncgocio dc la vcnia y iras¡lanic dc organos; la falricacion
ariificial dc nuliillizos quc no ¡ucdcn scr nanicnidos ¡or sus ¡a-
drcs; la «salvacion» dc ¡rcnaiuros quc janas sc dcsarrollaran nor-
nalncnic; la nulii¡licacion inncccsaria dc ¡arios ¡or ccsarca, al
¡unio quc cn cl Fcino Unido las conadronas asisicn a nas ¡arios
nornalcs quc los olsiciras; la solrcncdicacion; y las inicrvcncio-
ncs quirurgicas y oiras quc rcs¡ondcn a los gusios dc los ¡acicnics-
clicnics anics quc a sus ncccsidadcs.
En rcsuncn, la ncdicina Ia ¡rogrcsado cn la ncdida cn quc Ia
alrazado la cosnovision sccular, racionalisia, naicrialisia, cicn-
iificisia y Iunanisia. O sca, la Iisioria dc la ncdicina nucsira
quc la ncdicina csia saiurada dc filosofía. Esio no in¡lica quc los
ncdicos sc Iayan cnrolado nasivancnic cn cscuclas filosoficas. la
cnornc nayoría dc los ncdicos son innuncs a la scudofilosofía,
unos ¡or falia dc curiosidad y oiros ¡or dcsconfianza ¡ara con cl
¡alalrcrío Icrnciico o nísiico. En ¡ariicular, los fanosos filoso-
fos alcnancs Kani y Hcgcl no cjcrcicron la ncnor influcncia solrc
cl dcsarrollo scnsacional dc la cicncia, la ncdicina y la ingcnic-
ría alcnanas cnirc Na¡olcon y Hiilcr. En cuanio a NicizscIc y
Hcidcggcr, cscriiorcs ¡arafilosoficos igualncnic fanosos, solo con-
iriluycron al nazisno, al dcs¡oiricar conira la racionalidad y la
noralidad.
El quc la invcsiigacion y ¡raciica dc la ncdicina csicn rc¡lcias
dc filosofía ian¡oco in¡lica quc los filosofos sc Iayan a¡licado a
csiudiar la ¡rollcnaiica filosofica dc la ncdicina. Esia ignorancia
nuiua dc anlos can¡os lc Ia aIorrado nucIos dis¡araics a la
¡rofcsion ncdica. Pcro ianlicn Ia originado algunos crrorcs fu-
ncsios, cono cl fucric rccIazo inicial dc las Ii¡oicsis dc Pasicur
solrc gcrncncs ¡aiogcnos ÷rccIazo dclido al ¡rcjuicio cn¡irisia
(o ¡osiiivisia} conira iodo lo invisillc÷ así cono la idca dc quc la
cnfcrncdad cs un cnic quc sc llcva cono sc carga una ¡icdra, y no
un ¡roccso. Una filosofía racional, rcalisia, naiuralisia y sisicnica
¡ucdc ayudar a cviiar crrorcs y a luscar vcrdadcs. Cono sc dicc
quc dijo cl gran clínico Willian Oslcr, Ncc tíncus, ¡cctc ¡Iííso¡Iun-
do. No icnas nicniras filosofcs licn.
123
C1erre
La farnaco¡ca cIina iradicional incluyc nas dc 10.000 Iicr-
las, y la ayurvcdica nas dc 7.000 con¡ucsios dcrivados dc ¡lan-
ias. Pcro nadic conocc la con¡osicion dc unas ni dc oiras, y solo dc
unas ¡ocas dc cllas sc salc quc son, ya inocuas, ya ¡lacclos, ora
lcncficiosas, ora daninas. La farnaco¡ca cicniífica cs nucIo nas
rcducida, ¡cro cn cada caso sc salc lasicancnic cn quc consisic,
cualcs son sus cfccios ncdicos, y a vcccs ianlicn cualcs sus ncca-
nisnos dc accion. Esio sc dclc a quc su vcnia csia rcglancniada, y
a quc las rcglas su¡rcnas son las dc scguridad y cficacia ¡roladas
cn cnsayos conirolados.
Sin cnlargo, la ignorancia cs¡onianca y la ignorancia falrica-
da ¡or cIarlaiancs y ¡or acadcnicos aniicicniíficos son ialcs, quc
cl curandcrisno siguc ¡ros¡crando cn iodo cl nundo y ¡rcdoni-
nando cn los ¡aíscs nal llanados «cn dcsarrollo». La nayoría dc
los Ialiianics dc csios ¡aíscs no ¡ucdcn darsc cl lujo dc con¡rar
ncdicancnios IccIos a la ncdida dc lolsillos dicz o cicn vcccs nas
Iondos. Hay, ¡ucs, dos farnaco¡cas. la cficaz ¡ara ricos, y la iluso-
ria ¡ara ¡olrcs.
La filosofía dclicra scrvir a discnar filiros ca¡accs dc sc¡arar cl
scudorrcncdio dcl rcncdio auicniico. Pcro dc IccIo son coniados
los filosofos quc Ian colalorado cn csia iarca. la nayoría sc Ian
dcscnicndido, al ocu¡arsc dc ¡alalras o dc idcas ¡crinidas; y oiros
Ian ayudado a quicncs lloqucan cl avancc dcl conocinicnio, al nc-
gar quc csic sca ¡osillc y dcscallc. Si quicrcs ncdicacion, ayuda
a la invcsiigacion. Y si quicrcs invcsiigacion, culiiva una filosofía
quc la ¡ronucva.
124
6
Ensayo
6.1 Ensayo clínico
6.2 El azar ayuda
6.3 Controversias metodológicas
6.1 Ensayo clínico
Los tratamientos medicos, o terapias, se inventan al igual que
los poemas y las partituras musicales. Pero, a diIerencia de los
poemas y las musicas, la adopcion de una terapia no es cuestion
de gustos. El medico primitivo la usaba si ella era tradicional y,
sobre todo, si iba acompañada de un rito magico o religioso. El
medico de las escuelas hipocratica y galenica descartaba la magia
y la religion y conIiaba en la experiencia; ademas, su terapeutica
era muy escueta. En todo caso, su procedimiento no era arbitrario
sino que se basaba en pruebas, lo mismo que el buen cientiIico,
ingeniero o juez.
La medicina moderna es aun mas exigente: las terapias deben
ser plausibles a priori y deben aprobar ensayos clinicos rigurosos.
La plausibilidad o verosimilitud de una terapia consiste en su com-
patibilidad con el grueso del conocimiento biomedico, y se la juzga
antes de ensayarsela. (Antes de la emergencia de tal conocimiento
se exigia compatibilidad con las supersticiones dominantes.) Y el
ensayo clinico debe ser riguroso: no puede conIinarse a unos pocos
casos sin controles, llamados anecdoticos.
Una terapia se juzga cientificamente plausible o fundada, si se
conoce su mecanismo de accion o se lo sospecha con Iundamento
biologico. Por ejemplo, si simulaciones in vitro o in silico muestran
que cierta droga bloquea la produccion de viriones de algun tipo, se
la considera como candidata plausible para tratar la enIermedad
12E
correspondiente. En este caso se procede a un ensayo preclinico en
animales no humanos antes de probarla en sujetos humanos.
Si no hay un mecanismo de accion posible para una hipotesis
terapeutica, no valdra la pena seguir estudiandola. Este es el caso
de las terapias magico-religiosas y homeopaticas, asi como la acu-
puntura, todas las cuales obran a lo sumo como placebos (vease
7.2). En particular, es obvio que esas terapias no pueden curar en-
Iermedades de raiz celular como la diabetes y, menos aun, las de
raiz molecular como el cancer.
¿Como sabemos que un tratamiento medico es eIicaz? La res-
puesta vulgar es que lo sabemos porque mejoro a algunos pacien-
tes. ¿Cuantos o, mejor, en que porcentaje? Esta pregunta no solia
hacerse: tanto medicos como enIermos se conIormaban con que,
de cuando en cuando, apareciese un tratamiento que parecia be-
neIiciar a alguna gente. Aunque rica, la experiencia personal es
intransIerible y a menudo tambien ineIable (inexpresable), por lo
cual carece de valor cientiIico. Ademas, la experiencia personal
esta conIinada a lo perceptible: no abarca a las cosas impercepti-
bles, como enzimas. Por estas razones, en las ciencias y tecnicas de
la realidad se procura el experimento.
En las escuelas se enseña acaso a observar, medir y calcular, pero
rara vez a diseñar y ejecutar experimentos. Esto vale no solamente
para las escuelas de medicina, sino tambien para las de ciencias y
tecnicas. A diIerencia de una observacion, un experimento consiste
en manipular una o mas variables sospechosas para averiguar el
eIecto de tal variacion. En otras palabras, un experimento es una in-
tervencion controlada y a la lu: de alguna hipotesis (Bernard, 1952).
Las hipotesis mas comunes en las ciencias biomedicas son (a)
la hipotesis nula (de que dos o mas variables no estan asociadas) y
(b) las hipotesis alternativas de las Iormas «X es una causa de esa
enIermedad», «El curso de esa enIermedad es tal y cual», «El meca-
nismo de X es Y», «Este paciente suIre de esa enIermedad» y «Esta
droga puede ayudar a tratar ese mal».
El objetivo de un experimento (a diIerencia de una observacion
o de una medicion) es obtener datos empiricos pertinentes a la hi-
potesis, para ponerla a prueba y averiguar su grado de verdad em-
pirica (verdadera, verdadera con tal error o Ialsa). Cuando existe
una teoria (sistema hipotetico-deductivo) reIerente a los mismos
hechos, la hipotesis que se somete a la prueba experimental tam-
bien posee un valor de verdad teorico. En Iisica y quimica no se
126
arna un cסcrincnio cosioso a ncnos quc la Ii¡oicsis a c×aninar
¡cricnczca a una icoría licn confirnada o, al ncnos, sca con¡aii-
llc con clla. Ésic aun no cs cl caso dc las cicncias lioncdicas.
En iodas las cicncias, cualquicra sca su nivcl dc dcsarrollo, sc
a¡rccia ianio los daios ¡osiiivos (confirnacioncs} cono los ncgaii-
vos (falsacioncs}. El ¡cso quc sc asigna a un daio cn¡írico ¡crii-
ncnic a una Ii¡oicsis dc¡cndc dcl csiaius icorico dc csia. Si cs una
Ii¡oicsis aislada, o sca, carcnic dc so¡oric icorico, calc asignar
nayor ¡cso a los daios ncgaiivos quc a los ¡osiiivos, ¡or una razon
¡urancnic logica. ¡orquc la infcrcncia «Si A, cnionccs B. AIora
licn, no-D. Por consiguicnic, no-A» cs concluycnic, nicniras quc
«Si A, cnionccs B. AIora licn, B. Por consiguicnic, A» cs una fa-
lacia. O sca, cn las disci¡linas «llandas» cs aconscjallc ado¡iar la
csiraicgia ]o1soo1on1s1o quc rcconcndara Po¡¡cr (1935} cn o¡osi-
cion al confirnacionisno o 1nduo11v1smo
¡rcconizado ¡or los ¡osi-
iivisias.
Pcro cn las cicncias «duras» los daios ncgaiivos no valcn nas
quc los ¡osiiivos. iodo dc¡cndc dc la ¡rosa¡ia dc la Ii¡oicsis quc sc
¡onga a ¡rucla. Por cjcn¡lo, cn 2011, un gru¡o dc físicos iialianos
anuncio quc Ialía cnconirado ncuirinos quc viajan nas ligcro quc
la luz cn cl vacío. Casi nadic lcs crcyo, ¡orquc cso rcfuiaría la rcla-
iividad rcsiringida, icoría ¡rofundancnic cnluiida cn la física y
confirnada ¡or nillarcs dc ncdicioncs cn cl curso dc un siglo. En
rcsuncn, cn las cicncias «duras» no sc a¡lica cl falsacionisno, quc
solo valc ¡ara Ii¡oicsis aisladas. En csas cicncias, la vcrdad ico-
rica ¡ucdc ianio o nas quc la cn¡írica (Dungc 2000}. Esio cסlica
cl IccIo dc quc cn las cicncias avanzadas cl cסcrincnio crucial,
quc ¡crniic dccidir dc nancra iajanic cnirc Ii¡oicsis rivalcs, sca
ncnos frccucnic quc cn las cicncias «llandas».
Pcro ioda vcz quc sc cvalua un ¡royccio dc invcsiigacion cn
cicncias lioncdicas sc iicnc nuy cn cucnia su ¡lausililidad lio-
logica o con¡aiililidad con cl conocinicnio anicccdcnic. Por cjcn-
¡lo, sc rccIazaría sin nas un ¡royccio quc ¡rcicndicsc dcnosirar
quc los scrcs Iunanos ¡ucdcn solrcvivir sin rcs¡irar o×ígcno o quc
no sc cnfcrnarían si sc lcs inycciasc lacilos dc sífilis. Ycrra cl filo-
sofo quc solo sc ocu¡a dc Ii¡oicsis aisladas, ¡orquc la cicncia cs un
sisicna. Las conjciuras aisladas son ¡ro¡ias dc las ¡roiocicncias y
scudocicncias.
Es Iora dc volvcr al discno cסcrincnial. Cono cs salido, un cסc-
rincnio conirolado consia dc dos gru¡os. cl cסcrincnial y cl conirol.
127
El control o (testigo) del experimento consiste en un grupo sobre el
cual no actua el estimulo en cuestion. Por ejemplo, al comprobar que
el aceite hirviendo no curaba bien las heridas de arcabuces, Paracelso
(1536) ensayo un ungüento que resulto mas eIicaz. Procedio por en-
sayo y error, sin hipotesis acerca del mecanismo de accion. Su unica
hipotesis era que acaso el ungüento serIa mas eIicaz que el aceite
hirviendo, pero no se conIormo con conjeturar, sino que dividio a sus
heridos en dos grupos, como manda el metodo experimental.
Pero desde Bernard se evita andar a tientas: se busca la guia de
alguna hipotesis, aunque no de una cualquiera, sino de una conje-
tura compatible con el grueso (no la totalidad) del saber pertinente.
Paracelso no pudo proceder asi porque la ciencia de su tiempo nada
sabia acerca de mecanismos de accion. Bernard, en cambio, pudo
apoyarse sobre la quimica, la biologia celular y la Iisiologia: pudo
pensar hipotesis cientiIicas.
Una hipotesis cientifica, como la reIerente a la combinacion de
hemoglobina con oxigeno o a la accion de una droga sobre un re-
ceptor, es compatible con el grueso del conocimiento cientiIico y
suele reIerirse a hechos inaccesibles a la percepcion directa. Por
este motivo, no se la puede poner a prueba sin idear indicadores o
marcadores (en particular biomarcadores) que hagan de puentes
entre esos hechos inaccesibles a la observacion directa y los hechos
observados. Por ejemplo, el pulso es un indicador de bombeo car-
diaco, y la temperatura corporal excesiva indica inIeccion.
Todos los investigadores experimentales conocen las diIerencias
entre observacion y experimento. En particular, saben que el dise-
ño experimental involucra la invencion de indicadores o marcado-
res, los que delaten la ocurrencia de hechos o propiedades imper-
ceptibles a simple vista. Por esto, es sorprendente que el IilosoIo
Ian Hacking (1983) se hiciese Iamoso por publicar un libro en que
revelaba que la ciencia interviene activamente ademas de observar
pasivamente. Por desgracia, ni siquiera menciono los indicadores.
Tampoco los menciono van Bas van Fraassen (2008) en un libro
muy citado, pese a sostener, erroneamente, que las teorias gene-
rales tratan de experimentos, cuando de hecho cada experimento y
cada medicion exige sus propios indicadores, ya que no hay detec-
tores ni medidores universales.
Los ensayos a ciegas, como los que hacia aquel proIesor de medi-
cina que obligaba a sus animales de laboratorio a ingerir productos
de limpieza de composicion desconocida para ver que les pasaba, no
128
son experimentos cientiIicos sino torturas. Lo mismo vale, con ma-
yor razon, para los experimentos a que los medicos nazis sometian a
prisioneros. Ninguno de ellos produjo nuevos conocimientos, porque
ninguno de ellos Iue diseñado con ayuda de conocimientos cientiIicos,
ni involucro conjeturas interesantes, ni controlo las variables presun-
tamente pertinentes. La virtud unica del experimento no es que pro-
duzca datos, sino que combina datos con hipotesis que son plausibles
(o verosimiles) a la luz de los conocimientos disponibles. Esta com-
binacion se logra usando indicadores (en particular biomarcadores)
que relaaonan hipotesis con hechos imperceptibles a simple vista.
Todas las ciencias de hechos involucran experimentos o usan
teorias de otros campos, las que han aprobado ensayos experimen-
tales. Al traumatologo que sostenga que su arte no requiere experi-
mentacion, porque lo que trata y lo que hace estan a la vista, se le
advertira que, si es responsable, no improvisara como el marido de
Madame Bovary. A quien objete que los astronomos no experimen-
tan se le inIormara que la astronomia emplea teorias Iisicas, como
la mecanica y la optica, las que son susceptibles de contrastacion
experimental. Y a quien objete que en las ciencias sociales es impo-
sible experimentar, se le inIormara que se han hecho experimentos
en arqueologia, psicologia social, epidemiologia, sociologia y econo-
mia, y que algunos de ellos han dado resultados inesperados.
Un experimento es experiencia controlada, obfetiva, impersonal
y transferible. El control experimental consiste en manipular una
o mas variables y comparar los individuos sometidos al estimulo o
tratamiento con individuos de la misma clase pero libres de dicha
perturbacion. El primer grupo se llama experimental, y el segundo
control. Sin control no se puede saber si actuo una causa, por ejem-
plo, un tratamiento medico. Y sin hipotesis sobre el posible meca-
nismo de accion no se puede saber si el cambio del estado se salud
se debe ala intervencion o bien a una reaccion del sistema inmune
o, incluso, a un eIecto placebo.
Recordemos brevemente uno de los primeros y mas Iamosos de
los experimentos sociales: el de Hawthorne (1924 y 1932) en una Ia-
brica norteamericana. La hipotesis es que la productividad aumen-
taria si la gerencia mostraba solicitud por los empleados. Se instalo
una caIeteria, se pintaron las paredes de colores claros, y se mejoro
la iluminacion. La productividad aumento como se habia previsto, y
desde entonces se habla del «eIecto Hawthorne». Pero no hubo grupo
de control, de modo que no se trato de un experimento. Mas aun,
129
un csiudio IccIo scis dccadas dcs¡ucs (Joncs, 1992} dcsculrio quc
los invcsiigadorcs Ialían ¡asado ¡or alio la Cran Dc¡rcsion (1929-
1939}, la quc cn¡czo cn ncdio dcl «cסcrincnio». Y csic facior lasia
¡ara cסlicar cl auncnio dc ¡roduciividad. los cn¡lcados ¡usicron
nayor cn¡cno, ¡or aicrrarlcs la ¡crs¡cciiva dc ¡crdcr su iralajo.
Una vcz nas fallo la fornula ¡ost Ioc, c¡go ¡¡o¡tc¡ Ioc, cl unico
criicrio dc cficacia icra¡cuiica usado cn las ncdicinas alicrnaiivas.
El unico inicnio dc cסcrincnio rcalizado ¡or ¡sicoanalisias cn
cl curso dc un siglo (VaugIan y oiros, 2000} ignoro csic rcquisiio
ccniral dcl nciodo cicniífico. no con¡aro a sus ¡acicnics con un
gru¡o dc conirol, dc nodo quc no fuc un cסcrincnio sino una ol-
scrvacion scguida dc la falacia ¡ost Ioc, ¡¡o¡tc¡ Ioc. La ¡rincra
cvaluacion corrccia dcl rcsuliado dc un iraianicnio ¡sicoanalíiico
sc Iizo rccicn 111 anos dcs¡ucs dc la cncrgcncia dc csa docirina,
y su rcsuliado no fuc ¡osiiivo, o sca, no cs disiinguillc dc un cfccio
¡lacclo (Sorcnscn y oiros, 2011}.
El cסcrincnio ncdico ¡ucdc scr dc laloraiorio o clínico. El dc
laloraiorio sc Iacc solrc Iunanos u oiros aninalcs con cl fin dc
avcriguar uc¡dudcs, ¡or cjcn¡lo, quc causa cl nal dc AlzIcincr y
quc alicra su curso. En ncdicina, cl cnsayo clínico sc Iacc solrc
Iunanos con cl fin dc avcriguar la c¡ícucíu ncdica dc icra¡ias. En
vcicrinaria, los cnsayos sc Iaccn solrc aninalcs doncsiicos y nas-
coias, con la nisna finalidad uiiliiaria.
Tanio cn ncdicina cono cn vcicrinaria, los cnsayos sc Iaccn a
varios nivclcs. Por cjcn¡lo, silo quc sc ¡onc a ¡rucla cs la cficacia
dc una droga, sc la a¡lica a cclulas cn un iulo dc cnsayos, a icjidos
cn una ¡laca dc Pciri, a organos lanados cn una solucion salina o a
aninalcs cnicros. Es ncccsario rccorrcr iodos csios nivclcs no solo
¡ara avcriguar la cficacia dc la droga, sino ianlicn ¡ara dcicrni-
nar la dosis dc na×ina cficacia o ucntunu tc¡u¡cutícu.
Una lcccion filosofica dc csia Iisioria cs quc, aunquc la invcs-
iigacion lioncdica conicn¡oranca alcanza cl nivcl nolccular, no
¡ucdc qucdarsc cn cl. Esio sc dclc a quc las cclulas y los organos
iicncn ¡ro¡icdadcs cncrgcnics, o sca, rasgos auscnics dc sus con-
¡oncnics, cono la division y la nucric ¡rogranada cn cl caso dc las
cclulas y la icnsion aricrial cn cl dc los sisicnas cardiovascularcs.
Para cnicndcr cono olra un rcncdio conira la Ii¡cricnsion Iay
quc lajar a varios nivclcs, ¡cro ¡ara salcr si cs cficaz cn una dosis
dada Iay quc cnsayarlo cn ¡crsonas.
Para irazar la curva dc rcs¡ucsia a una droga (dosc ¡cs¡onsc
cu¡uc) Iu¸ quc Iaccr nucIísinas ncdicioncs. Tanlicn Iay quc cn-
130
sayar la droga en animales diIerentes, porque no todos reaccionan
de la misma manera. Aunque no hay dos curvas de respuesta iden-
ticas, todas tienen la misma Iorma sigmoide, o de S inclinada a 45
0
:
crecimiento inicial casi exponencial, seguido de un decrecimiento
gradual, hasta que sobreviene la saturacion: el aumento de la dosis
ya no incrementa eIecto. Este caso sugiere que las relaciones cau-
sales se limitan a intervalos (Bunge, 1960).
(La Iuncion sigmoide aparece en todas las ciencias. Esta ubicui-
dad sugiere que la matematica, al igual que la logica, no se reIiere
a cosas reales, sino que, ademas de ser valiosa por si misma, es la
herramienta conceptual universal: la que sirve para construir y
analizar todas las ideas.)
La saturacion que acabamos de ver es eIecto de mecanismos de
deIensa o inactivacion de cuerpos extraños, que nos mantienen vi-
vos en un medio hostil en algunos respectos y acogedor en otros. El
mecanismo de saturacion de drogas mas comun al nivel molecular
es este: dado que la cantidad de enzima blanco es Iinita, una vez
que ha terminado de combinarse con la droga, el agregar mas dro-
ga no resulta en una mayor inhibicion de la enzima. El mecanismo
de Iin de las epidemias es similar: se terminan cuando se acaban
los sujetos susceptibles, ya por muerte, ya por inmunizacion.
Un economista diria acaso que semejante saturacion prueba
que la ley de rendimientos decrecientes tiene una raiz biologica. En
cambio, un IilosoIo moral diria tal vez que esta es la raiz biologica
de la regla hipocratica y estoica que manda obrar con moderacion:
porque nada de lo bueno sirve en dosis inIimas, y todo lo bueno
es inane o dañino en dosis exageradas. A la ventana terapeutica
le corresponde, pues, una ventana moral. Uno de los rasgos de la
medicina cientiIica es que, por adoptar una estrategia cientiIicista
y una etica humanista, procura que la ventana moral de todo tra-
tamiento coincida con su ventana terapeutica.
6.2 El azar ayuda
El objetivo central de los ensayos clinicos es identiIicar los eIectos
reales causados por el tratamiento que se ensaya. Esta identiIicacion
no se logra en los estudios observacionales, en los que se compara los
estados de salud antes y despues del tratamiento. A partir de Claude
Bernard (1865) se comprende que no basta ver que pasa cuando se
aplica un estimulo a un organismo: tambien hay que mirar como se
131
EXPERÌ-
MENTAL
con¡oria cuando no olra cl csiínulo dado. O sca, Iay quc csiudiar
dos gru¡os dc organisnos sinilarcs. cl cסcrincnial y cl dc conirol.
A los nicnlros dc uno dc los gru¡os sc lcs a¡lica cl iraianicnio a
cnsayar. csic cs cl
g¡u¡o cx¡c¡íncntuí E.
A los dcnas individuos sc
lcs dcja ial cual. csic cs cl
g¡u¡o dc cont¡oí C.
Sin conirol cסcrincnial, sc iicndc a concicrla falacia ¡ost Ioc,
c¡go ¡¡o¡tc¡ Ioc (dcs¡ucs dc cso, ¡or lo ianio, dclido a cso}. Esia cs
una falacia, ¡orquc cl canlio dcl csiado dc salud ¡ucdc no dclcrsc
al iraianicnio sino a oira causa, cono la ncjora cn cl csiado dc
anino y, ¡or ianio, ianlicn dc la rcaccion innunc, causada ¡or
la crccncia dcl ¡acicnic cn la cficacia dcl iraianicnio. (Mas solrc
cfccios ¡lacclo cn 7.2.} Llanarcnos ¡ut¡òn ¡íutu (¡or analogía con
cl ¡ut¡òn o¡o) u la rcgla dc Dcrnard.
A ¡ariir dc 1946, los cnsayos clínicos Ian sidc aun nas c×igcn-
ics. involucran no solo gru¡os dc conirol, sino ianlicn la alcaio-
rizacion (¡undonízutíon) o clcccion al azar dc los nicnlros dc los
gru¡os cסcrincnial y dc conirol. Esc ano, cl cqui¡o dirigido ¡or
Ccoffrcy MarsIall concnzo cl ¡rincr cnsu¸o cíìníco uícuto¡ízudo.
Esc cnsayo, discnado ¡or Ausiin Dradford Hill, ¡rolo la cficacia dc
la csirc¡ionicina, rccicn invcniada, ¡ara curar la iulcrculosis ¡ul-
nonar cn scrcs Iunanos. El rigor nciodologico dio un rcsuliado
¡raciico scnsacional. nilloncs dc ¡crsonas cn iodo cl nundo sc cu-
raron cn nuy ¡oco iicn¡o dc una dc las cnfcrncdadcs nas gravcs
y rcfraciarias. Cono sc vc, cl rigor concc¡iual rindc. Vcasc Fig. 6.1.
FIg. 6.1 Division dc la ¡ollacion dc sujcios cסcrincnialcs cn
ircs gru¡os, ¡ara avcriguar si un iraianicnio cs cficaz
o iicnc solo un cfccio ¡lacclo.
CONTROL
132
La aleatorización garantiza el que los grupos experimental y de
control sean eqviratevte. en promedio, o sea, que no se cuele un
sesgo ;bia.) in·oluntario. Por esto, por su objeti·idad, se ha con·e-
nido en que un tratavievto aaao e. efica¸ ¡orqve ¡a.ó ev.a,o. ctí·
vico. ateatori¸aao. ;ravaovi¸ea ctivicat triat.). Lste es el llamado
¡atróv oro ;gota .tavaara) de la medicina experimental. Obsér·ese
que se trata de una covrevcióv o acuerdo, no de una ley natural.
1an es así, que aún quedan disidentes, no sólo en la comunidad mé-
dica, sino también en la estadística y en la industria íarmacéutica,
que suele quejarse de la lentitud y el costo de tales ensayos.
Las ideas de muestreo al azar y de ensayo aleatorizado habían
sido ensayadas en culti·os dos décadas antes por Ronald lisher
,1951,, estadígraío, genetista, agrónomo, biólogo e·oluti·o y ,la-
mentablemente, también eugenista. Un ensayo o prueba de este
tipo consiste en extraer una muestra de una población de indi-
·iduos de cierto tipo y di·idirla en dos partes aproximadamente
iguales, asignando al azar ,ciegamente, el grupo que integrara
cada indi·iduo.
Lsta asignación de indi·iduo a grupo se hace at a¸ar y, en lo po-
sible, de manera tal que ni el experimentador ni los sujetos sepan
quién pertenece a cual grupo ;aobte ciego). Ll azar se crea re·o-
leando una moneda o usando una tabla de números al azar. Lsto se
hace para e·itar los sesgos ;bia.e.) en que se incurre in·oluntaria-
mente cuando se manipulan humanos o animales con los que uno
puede encarinarse. Los miembros de ambos grupos son examina-
dos regularmente ,, al terminar el tratamiento, el experimentador
anota las diíerencias, si las hay, en los parametros de interés, entre
los miembros de í y los de C.
Ll resultado íinal se juzga ía·orable a la hipótesis de que la
terapia en cuestión es eíicaz, si pasa una prueba de .igvificacióv e.·
taaí.tica. ,Ll original inglés, .igvificavce, signiíica «importancia»,
de modo que habría que hablar de «importancia estadística., lay
·arias pruebas de esta clase. La mejor conocida es la prueba x2,
que in·olucra las diíerencias entre los ·alores del rasgo estudiado
en los indi·iduos de los grupos experimental y de control ,·éase, p.
ej., Bunge, 2000,.
La íormación de grupos experimental y de control es una ta-
rea de rutina en agronomía, pero delicada y costosa en medicina.
Piénsese en los ensayos clínicos de drogas hechos sobre cobayos hu-
manos a cambio de compensaciones monetarias. 1odos los ·olunta-
133
ríos dc csia clasc son ncncsicrosos dc salud ¡rccaria y suscc¡iillcs
a coniracr conorlidcccs, dc nodo quc no cs facil avcriguar los cfcc-
ios cs¡ccíficos dc la droga quc sc ¡onc a ¡rucla.
Los advcrsarios dc los cnsayos conirolados alcaiorizados olscr-
van con razon quc los físicos y quínicos Iaccn cסcrincnios sin
alcaiorizar. Pcro csios invcsiigadorcs gozan dc varias vcniajas so-
lrc los invcsiigadorcs lioncdicos. Princro, dis¡oncn dc linicrnas
¡oicnics. icorías gcncralcs quc dcsiacan las variallcs clavc y acaso
ianlicn los nccanisnos dc accion; la ncdicina, cn canlio, aun no
coniicnc icorías gcncralcs quc nucsircn cualcs son las variallcs
clavc. Scgundo, cn las cicncias «duras» cl cסcrincniador ¡ucdc
conirolar (nani¡ular y ncdir} casi iodas las variallcs dc inicrcs,
lo quc no cs ¡osillc cn las dcnas disci¡linas, cn ¡aric ¡orquc rara
vcz sc salc cualcs son csas variallcs. Tcrccro, los físicos y quínicos
¡ucdcn iralajar con ¡ollacioncs Ionogcncas, cono sulsiancias
consiiiuidas ¡or aionos o nolcculas dc la nisna cs¡ccic.
En canlio, los invcsiigadorcs lioncdicos y los cicniíficos socia-
lcs iralajan con ¡ollacioncs Ictc¡ogcncus, o sca, conjunios dc indi-
viduos quc, aunquc con¡aricn nucIas caracicrísiicas, dificrcn cn
oiros rcs¡ccios, casi iodos cllos dcsconocidos o ignorados dclilcra-
dancnic con cl fin dc cnconirar ¡auias gcncralcs. Esia circunsian-
cia aconscja disiriluir al azar a los sujcios cסcrincnialcs, ¡ara
quc las variallcs dcsconocidas csicn igualncnic rc¡rcscniadas cn
los gru¡os conirol y cסcrincnial. O sca, ¡ara quc anlos scan lo
nas cquíuuícntcs ¡osillcs, dc nodo quc la inicrvcncion sc dcsiaquc
nciancnic cono la únícu cuusu dc la difcrcncia, si la Iay, cnirc
anlos gru¡os, ¡or cncina dc cualquicr oiro facior no conirolado
quc sc Iaya asignado involuniariancnic al gru¡o cסcrincnial,
cono una sonrisa alcniadora o un guino con¡licc involuniarios.
La Icicrogcncidad dc las ¡ollacioncs dc organisnos suclc lla-
narsc uu¡íuIííídud, aunquc dc IccIo cs uu¡ícdud o díuc¡sídud. no
Iay dos organisnos idcniicos. (La variacion ÷¡roccso icn¡oral÷
sicn¡rc causa varicdad y con cllo Icicrogcncidad, ¡cro la rccí¡ro-
ca no sicn¡rc valc.} El grado dc varicdad rcs¡ccio dc una variallc
sc nidc ¡or su uu¡íunzu, un ¡aranciro csiadísiico ian in¡orianic
cono la ncdiana ( nodc). En cl caso dc una disirilucion cn forna
dc can¡ana, la varianza cs su ancIo ¡roncdio.
La nayoría dc los cnsayos clínicos alcaiorizados dan rcsulia-
dos ncios. Cuando dan rcsuliados anliguos, sc rcvisa cl discno
cסcrincnial y sc rc¡iic cl cnsayo. Aun así, cl rcsuliado ¡ucdc no
134
ser concluyente: como se ha dicho en broma, puede ser «un quiza
contundente». Sea o no decisi·o, si es promisorio, el ensayo merece
que se lo complete con la in·estigación de la cuestión siguiente:
oor qué podría ser eíicaz la terapia en cuestión· O sea, ,cuales son
los nccunísnos dc uccíòn de la patogénesis y de la terapia· Ln el
caso de la estreptomicina, el mecanismo de su acción es éste: el an-
tibiótico mata al microbio al inhibirle la síntesis de proteínas. ,Lste
proceso molecular es tan complejo, que se lo sigue estudiando.,
Al íilósoío debieran interesarle los rasgos ontológicos y gnoseo-
lógico de este episodio tan crucial de la historia de la medicina. Ll
primero es que, aunque la tuberculosis pulmonar tiene síntomas
e·identes, como íebrícula, tos y esputos sanguinolentos, su trata-
miento con un antibiótico arranca al ni·el molecular. Lste es, pues,
un caso claro de proceso que atra·iesa ·arios ni·eles de la realidad.
Segundo, un conocimiento del proceso molecular en cuestión ,la
mutación que causa la inhibición de la síntesis de proteínas en el
microorganismo, no basta para explicar ni, por lo tanto, para en-
tender la mejoría del paciente: la explicación correcta no es ni·e-
ladora o reduccionista, sino estratiíicada, es decir, in·olucra a ·a-
rios ni·eles de la realidad. Lsto ·ale no sólo para las eníermedades
llamadas organicas, sino también para las mentales, ya que éstas
son trastornos cerebrales, y el cerebro conecta a la persona con su
entorno social. Pero ·ol·amos a las características generales del
ensayo aleatorizado.
Los ensayos clínicos mas íecundos son los que, ademas de resol-
·er un problema, plantean otros. Por ejemplo, aunque la acupuntu-
ra se ·iene aplicando desde hace dos milenios, nunca ha inspirado
in·estigaciones biomédicas y sólo ha sido puesta a prueba recien-
temente. Uno de los ensayos mas interesantes es el obtenido por
Daniel C. Cherkin y doce colaboradores ,2009,. Un grupo de 638
pacientes crónicos de dolor lumbar íue di·idido en dos: el experi-
mental y el de control. A su ·ez, el primer grupo íue di·idido en
tres, y a sus componentes se les aplicó acupuntura indi·idualizada,
estandar o simulada, según el subgrupo, en cambio, los controles
recibieron el tratamiento usual. La principal diíerencia entre los
tres subgrupos experimentales es que, mientras a unos se les in-
sertaron agujas en los sitios prescritos por la medicina china tradi-
cional, a los demas se les pinchó al azar.
Lo sorprendente no es que la acupuntura simulada diese el mis-
mo resultado que la tradicional, sino que todos los sujetos pincha-
135
dos siniicron una noiallc ncjoría rcs¡ccio dc los conirolcs. Los
invcsiigadorcs icrninan afirnando quc no salcn si la ncjoría cs
un cfccio ¡lacclo o si cl ¡incIazo ¡rovoca un ¡roccso fisiologico
dcsconocido, quc sulc cl unlral dc dolor. Si sc conocicra ncjor cl
nccanisno dcl dolor, ial vcz sc ¡odría discnar un nocínciro ¡ara
ncdir oljciivancnic su inicnsidad, y con csic a¡araio sc ¡odrían
cfcciuar cסcrincnios cn aninalcs inscnsillcs a ¡lacclos.
En rcsuncn, los cnsayos alcaiorizados, y solo csios, ¡crniicn
avcriguar si un iraianicnio ncdico cs cficaz. (Si sc ¡rcficrc, csic
nciodo sc usa ¡ara avcriguar si las ¡ro¡osicioncs dc la forna «La
icra¡ia cn cucsiion cs cficaz» son vcrdadcras o falsas.} Pcro la cfi-
cacia cs con¡aiillc con la ocurrcncia dc cfccios sccundarios ad-
vcrsos, dc nodo quc un rcsuliado ¡osiiivo no cs ncccsariancnic
dcfiniiivo. sicn¡rc Iay quc allcrgar la Ii¡oicsis dc quc dclc scr
¡osillc discnar iraianicnios nas cficaccs quc cl quc sc ¡raciica ac-
iualncnic. Por cjcn¡lo, a ¡oco dc dcsculrirsc la cficacia lacicrici-
da dc la csirc¡ionicina sc cnconiro quc csia ianlicn iicnc cfccios
advcrsos. Esic Iallazgo gcncro una nucva línca dc invcsiigacion,
la quc a su vcz confirno la sos¡ccIa cscc¡iica dc quc no Iay ira-
ianicnio ¡crfccio. Adcnas, ni siquicra la ncjor dc las icra¡ias cs
adccuada ¡ara iodos. cn ioda ¡ollacion aninal Iay individuos quc
sc a¡arian dc la ncdiana (outííc¡s), quc cs cl llanco dc los cnsayos
alcaiorizados y dc las icra¡ias. En suna, la ncdicina cicniífica cs
ncliorisia ¡cro nunca alcanza la ¡crfcccion.
Pcro cn ncdicina, cono cn los dcnas can¡os dcl salcr, cl dcs-
culrinicnio dc in¡crfcccioncs cs alicicnic ¡ara scguir iralajando.
6.3 Conirovcrsias nciodologicas
La icsis dc quc cl cnsayo alcaiorizado cs cl ¡airon oro dc la nc-
dicina cסcrincnial Ia sido criiicada a ncnudo dcsdc cl ¡rinci¡io.
Una dc las críiicas nas difundidas cs la dc quc no Ia coniriluido a
cnconirar vcrdadcs cicniíficas (Fulin, 1974}. Esia críiica cs alsur-
da, ¡orquc cl cnsayo cn cucsiion Ia sido discnado, y sc lo ¡raciica,
¡ara cvaluar inicrvcncioncs solrc ¡ollacioncs Icicrogcncas, no
¡ara Iaccr invcsiigacion lasica.
Pcro incluso cn ncdicina sc Ia ¡ucsio cn duda cl quc los cnsayos
cn cucsiion scan su¡criorcs a los cסcrincnios no alcaiorizados o
incluso a los csiudios olscrvacionalcs. Por cjcn¡lo, cn un ariícu-
136
lo muy citado, Hayward y Krumholz (2012) sostienen: «La compo-
nente critica de la buena decision clinica no es la prueba cientiIica
concerniente a los mecanismos de la patogenesis o del tratamiento,
sino los mejores predictores empiricos del riesgo del paciente y de
los Iactores que reducen el riesgo..
Esta opinion, de neto corte empirista, se expone a las siguientes
objeciones. Primera: ¿como se sabe que un tratamiento es eIicaz, y
no un placebo, si no se lo ha ensayado rigurosamente en una pobla-
cion numerosa? Segunda objecion: el concepto de «predictor empi-
rico de riesgo al paciente» es impreciso: no ha sido matematizado
ni es estadistico. Tercera objecion: los datos obtenidos de ensayos
de laboratorio suelen ser de mefor calidad que los resultados de los
ensayos clinicos masivos, porque los primeros suelen ser obtenidos
por investigadores cientiIicos, mientras que los segundos suelen es-
tar a cargo de proIesionales sin experiencia en investigacion origi-
nal, que se limitan a llenar los Iormularios que les suministran los
investigadores que diseñan la prueba.
En un articulo muy citado, el IilosoIo John Worrall (2002), ha
elaborado la critica del bayesiano Dennis Lindley, a la suposicion
de que el ensayo controlado aleatorizado descarta a todos los Iacto-
res, conocidos o desconocidos, que pueden conIundir (los confoun-
ding factors). Esta critica es correcta, pero solo conIirma dos tesis
conocidas. La primera es que no hay prueba perIecta. La segunda
tesis es que, por rigurosa que sea, la prueba clinica experimental
no basta para convalidar una terapia: tambien hay que conocer
los mecanismos de accion mas plausibles, como ya lo proponia el
admirable Informe Flexner de 1910. Ninguno de estos resguardos
Iundamenta la propuesta de abandonar el «patron oro» y reempla-
zar el experimento por la observacion, la experiencia o la intuicion.
Los bayesianos (o subjetivistas o personalistas) han objetado al
ensayo aleatorizado por motivos diIerentes. Sostienen que, si se
adopta el enIoque bayesiano, se pueden estimar y calcular proba-
bilidades con o sin aleatorizacion y para un numero cualquiera de
pacientes. Las ventajas economicas de semejante procedimiento a
priori sobre la experimentacion son incalculables. Pero son venta-
jas a corto plazo. Los empresarios serios, que planean a largo plazo,
debieran adoptar el metodo menos riesgoso.
Hay mucho mas para decir acerca del ensayo aleatorizado, pero
aqui nos limitaremos a hacer tres observaciones IilosoIicas. La pri-
mera se reIiere a la creencia de que la Iinalidad de un ensayo de este
137
tipo es evaluar la probabilidad de una hipotesis de la Iorma «La
terapia T es eIicaz». Tambien suele agregarse que hay dos interpre-
taciones posibles de dicha probabilidad: la objetiva (como Irecuencia
relativa) y la subjetiva (como intensidad de una creencia). En otras
palabras, se contrasta el Irecuentismo con el bayesianismo.
Este es un error, y esto por dos motivos. Primero: no es lo mis-
mo interpretacion que evaluacion de la probabilidad. En eIecto, se
pueden usar Irecuencias para evaluar probabilidades, sin por ello
aceptar la interpretacion (o concepcion) de la probabilidad como Ire-
cuencia, del mismo modo que medimos tiempos sin deIinir el tiem-
po como «lo que miden los relojes» (vease Bunge, 2012b). Por tan-
to, es erroneo llamar «Irecuentista» al ensayo clinico aleatorizado.
Segundo, la disyuntiva IilosoIica Irecuentismo/bayesianismo no se
presenta en las ciencias «duras», donde una probabilidad cuantiIica
la posibilidad obfetiva de un hecho individual al a:ar. Por ejemplo,
la probabilidad de la ocurrencia simultanea de dos hechos aleatorios
independientes entre si es menor que las probabilidades de cada
uno de ellos. En este enunciado no Iiguran las palabras «Irecuencia»
ni «creencia». Las Irecuencias no caracterizan a hechos individua-
les, sino a colecciones de hechos, sean aleatorios o regulares. Y las
creencias son estados mentales y, por tanto, objetos de estudio de la
psicologia cognitiva, no de las demas ciencias. (Mas sobre bayesia-
nismo en el Capitulo 4.) De modo, pues, que no puede haber ensayos
aleatorizados bayesianos. solo los hay estadisticos. Lo que a veces
ocurre es la conIusion de «probabilista» con «bayesiano».
La segunda observacion es que los ensayos clinicos .aleatoriza-
dos involucran la nocion ontologica de a:ar obfetivo, en particular
el muestreo al azar. Y esta nocion es ajena tanto al determinis-
mo clasico como al subjetivismo, en particular al bayesianismo. La
aleatorizacion hace al medio, no al objetivo del ensayo aleatoriza-
do: su proposito es determinar si una hipotesis es verdadera, y el
concepto de verdad no depende del de probabilidad. Por ejemplo, es
verdad que la apendectomia impide la apendicitis porque elimina
el apendice, pero no tiene sentido hablar de la probabilidad de que
la operacion dada tenga el eIecto deseado.
La verdad y su dual, la Ialsedad, son propiedades exclusivas de
proposiciones, mientras que en las ciencias de hechos las probabili-
dades lo son de estados de cosas o de cambios de estado. Un hecho
puede ser real o imaginario, pero no verdadero ni Ialso. Y una pro-
posicion de la Iorma «La probabilidad del hecho h es p» puede ser
138
vcrdadcra o falsa cn alguna ncdida. El concc¡io dc ¡rolalilidad
rcal cs oniologico (rcfcrcnic al nundo}, nicniras quc cl dc vcrdad
cs gnoscologico o scnaniico (rcfcrcnic a nucsiro conocinicnio dcl
nundo}.
La icrccra y uliina olscrvacion filosofica cs csia. ningun cnsayo
cסcrincnial, ¡or riguroso quc sca, ¡ucdc ¡rolar quc una corrcla-
cion csiadísiica fucric, cono la quc c×isic cnirc cl anancccr y cl
canio dcl gallo, ¡rucla quc Iaya una rclacion causal. Para ¡rolar
la c×isicncia dc ial rclacion Iay quc rcforzar la «cvidcncia» csia-
dísiica con csiudios dc laloraiorios quc ¡ruclcn quc Ia Ialido un
g¡udícntc dc cnc¡gìu cnirc una cosa y oira o cnirc una ¡aric dc una
cosa a oira ¡aric dc clla. En oiras ¡alalras, ¡odcnos afirnar quc
Iay causalidad si y solo si, adcnas dc olicncr «¡osiiivos vcrda-
dcros», logranos ¡rolar la c×isicncia dc un nccunísno dc uccíòn,
cono cl cfccio lacicricida dc un aniilioiico.
En conclusion, nanicncnos la icsis dc quc cl cnsayo conirolado
alcaiorizado cs cl ¡ut¡òn o¡o dc la ncdicina cicniífica. cs cl ncio-
do nas oljciivo y, ¡or ianio, cl nas confiallc y rcs¡onsallc, ¡ara
cvaluar cl cfccio dc inicrvcncioncs solrc ¡ollacioncs Icicrogcncas.
Pcro, dcsdc lucgo, ningun cnsayo ¡ariicular dc ningun ii¡o cs in-
falillc.
En ¡ariicular, cs licn salido quc sicn¡rc acccIan crrorcs cs-
iadísiicos dc dos ii¡os. dc tí¡o I (¡osiiivos falsos} y dc tí¡o II (nc-
gaiivos falsos}. Ejcn¡los dc crrorcs dc ii¡o I. las drogas quc Iulo
quc rciirar dcl concrcio ¡orquc, aunquc Ialían a¡rolado cnsayos
clínicos alcaiorizados, la ¡raciica ncdica nosiro quc cran anodi-
nas o daninas. Ejcn¡los dc crrorcs dc ii¡o II. los iraianicnios quc
fucron rccIazados ¡rcnaiurancnic ¡or Ialcr rc¡rolado cnsayos
¡rcclínicos, ¡cro quc fucron rcIaliliiados cuando sc nosiro quc cl
nccanisno dc accion quc sc lcs Ialía airiluido cra rcal, dc nodo
quc ncrccicron quc sc lcs dicsc una nucva o¡oriunidad.
¿Quc Iaccr cuando sc dcsculrc un crror dc uno dc csios dos ii-
¡os? ¿Sc vuclvc a la casuísiica clasica quc ya Ialía criiicado Claudc
Dcrnard cn 1865? Dc ninguna nancra. lo quc ¡roccdc cs analizar
y rcdiscnar cl cnsayo. Los crrorcs cicniíficos sc corrigcn con nas
cicncia, no con ncnos. Y los crrorcs nciodologicos, cono crccr quc
los csiudios olscrvacionalcs son su¡criorcs a los cסcrincnialcs,
sc corrigcn con nas filosofía ¡rocicniífica, no con filosofías ¡rccicn-
iíficas ni, ncnos aun, con folosofías, o sca, filosofías quc olsiaculi-
zan cl avancc dc la cicncia.
139
Cierre
En las ciencias y tecnologias no basta concebir hipotesis con po-
der explicativo: tambien es preciso probar que las hipotesis son ver-
daderas, al menos en primera aproximacion. Y para esto es preciso
someterlas a pruebas de dos tipos: conceptuales y experimentales.
Lo que llamo prueba conceptual de una hipotesis consiste en mos-
trar que ella no es una Iantasia atrabiliaria, sino que es compatible
con el cuerpo de conocimientos aceptados. Por ejemplo, a ningun
investigador medico se le ocurriria buscar a pacientes extraterres-
tres ni consultar sus prognosis con gitanas.
En lo que respecta al control experimental en el caso de pobla-
ciones homogeneas, como un grupo de clones, el experimento con-
siste en dividir al grupo en dos, manipular la variable clave en uno
de ellos, y examinar la diIerencia resultante. Pero en el caso de
poblaciones heterogeneas (con gran variedad), la asignacion de in-
dividuos a grupos debe hacerse al azar para evitar sesgos. De aqui
que los ensayos de terapias en seres humanos, de los que no hay
dos exactamente identicos, deben ser aleatorizados y, en lo posible,
tambien controlados contra placebo y doble ciego.
En resumen, quienes rechazan el control experimental aleato-
rizado tambien niegan tacitamente los servicios que ha rendido.
Pero quienes creen que semejante control exime al investigador de
la busqueda de mecanismos de accion pretenden regresar al em-
pirismo antiguo. Propongo llamar
patron platino al control doble,
tanto experimental como conceptual, de medicamentos, hipotesis
y terapias.
En resumen, distinguimos cuatro niveles de rigor medico:
Patron arcilla. casuistica tradicional.
Patron plata. ensayo controlado no aleatorizado.
Patron oro. ensayo controlado aleatorizado.
Patron platino. ensayo controlado aleatorizado, doble ciego y
contra placebo ¹ mecanismo(s) de accion.
Pero incluso el platino puede oxidarse: quien se ajuste al patron
platino culminara un proyecto de investigacion que, si no es trivial,
planteara nuevos interrogantes que habra que investigar. Esta es
una de las diIerencias entre la ciencia, proceso abierto, y la seudo-
ciencia, sistema acabado.
140
7
Traianicnio
?.1 TerapIa
?.2 PIacebo, panacea, resIstencIa
?.3 La sIrena probabIIIsta vueIve a IIamar
?.1 TerapIa
Todas las cscuclas ncdicas, cn iodos los iicn¡os, Ian dado ¡or
scniado quc las cnfcrncdadcs iicncn ianio causas cono iraianicnios.
Dccinos «iraianicnio» y no «cura», ¡orquc aun Iay cnfcrncdadcs in-
curallcs. Algunas, cono la cirrosis avanzada, son incurallcs ¡orquc
involucran ¡roccsos irrcvcrsillcs; y sc ¡rcsunc quc oiras son incura-
llcs Ioy dclido a la insuficiccia dc los conocinicnios ncdicos aciualcs.
Las dos Ii¡oicsis quc sc acalan dc fornular ÷solrc ciiología
y iraianicnio÷ son cuusuícs. Adcnas, anlas son cn¡íricancnic
conirasiallcs, salvo quc cnirc las causas sc incluya a aciorcs solrc-
naiuralcs. Dc IccIo, la invcsiigacion lioncdica ¡rocura cnconirar
las causas nutu¡uícs ¸ los iraianicnios nutc¡íuícs (ni solrcnaiura-
lcs ni cs¡iriiualcs}. La invocacion dc lo solrcnaiural o lo innaicrial
cs caracicrísiica dc la ncdicina ¡riniiiva (vcasc cl Ca¡íiulo 1}.
A ¡rincra visia, las conjciuras solrc cl origcn dc las cnfcrnc-
dadcs y los cfccios dc los iraianicnios son ian cvidcnics, quc rara
vcz sc las fornula cסlíciiancnic. Pcro no cran olvias ¡ara la nc-
dicina nagico-rcligiosa, quc crcía cn conjuros y nilagros, así cono
cn la infalillc cficacia dc lcndicioncs y naldicioncs. Hoy salcnos
quc csias uliinas iicncn alguna cficacia causal (cfccio ¡lacclo} si
son crcídas; ¡cro ianlicn salcnos quc crccr cs un ¡roccso cn la
coricza ccrclral.
Si la física cuaniica valicsc al nivcl nacrofísico, cono csia dc
noda dccirlo, Ialría quc adniiir quc anlos ¡roccsos, cl dc con.
141
traer una enIermedad y el responder (de alguna manera) a un
tratamiento, son procesos aleatorios y que, por consiguiente, la
biomedicina es una ciencia basicamente probabilista, en la que se
calculan y miden probabilidades como la de contraer una pulmonia
despues de haber contraido un catarro.
Pero no es asi: la biologia y la medicina tratan de cosas mesos-
copicas, como las moleculas de ADN, y macroscopicas de la celula
para arriba; y cuando se reIieren a atomos y moleculas, los tratan
como si Iuesen objetos clasicos, con Iormas, tamaños y trayectorias
precisas, no diIusas. Los rasgos Iisicos y quimicos de los entes de
interes medico son descritos por teorias clasicas, en las que no Ii-
guran los conceptos peculiares de la teoria cuantica, como los de
coherencia (o superposicion de estados), enredo (entanglement), y
azar primario o incausado. Por ejemplo, en teoria cuantica se pue-
de suponer que un atomo de uranio esta normalmente en un estado
que es la suma de sus estados antes y despues de desintegrarse,
mientras que una celula esta sana o enIerma, viva o muerta.
Es cierto que la teoria cuantica interviene en la teoria quimica
subyacente a la Iarmacologia. Pero se usa el modelo clasico, «bola
y barra», de moleculas. La medicina propiamente dicha empieza
recien al nivel macromolecular, en particular genomico. Y a este
nivel cada cosa esta, en todo instante, en un estado que no es la
suma de estados elementales o autoestados; las partes de un siste-
ma (p. ej., una celula) que se divide en dos no permanecen enreda-
das despues de alejarse entre si; y el azar de interes a la medicina
no se presenta en cosas individuales, sino solamente en colecciones
numerosas de cosas o hechos de un tipo dado. En general, lo que
vale para un sistema no vale necesariamente para sus partes: el
primero tiene algunas propiedades globales o emergentes, como las
de estar vivo y sujeto a la seleccion natural, ignoradas por la Iisica
cuantica.
Es verdad que se habla a menudo de la probabilidad de que
tal tratamiento cure tal mal, pero este uso del concepto de proba-
bilidad es incorrecto, porque el concepto en cuestion es teorico, no
empirico. Las «probabilidades» de que se habla en medicina y en
epidemiologia son en realidad frecuencias relativas, y estas no es-
tan necesariamente (logicamente) relacionadas con el azar. Baste
pensar en la Irecuencia con que hay que tomar un medicamento
para tratar una enIermedad cronica: obviamente, esta Irecuencia
no mide una probabilidad. (Recuerdese el Capitulo 4, Seccion 4.2.)
142
Los c¡idcniologos cn¡lcan corrcciancnic cl concc¡io dc ¡ro-
lalilidad dc coniagio, al su¡oncr quc los cncucniros cnirc conia-
giados y sanos ocurrcn al azar. (En rigor, csia cs solo una ¡rincra
a¡ro×inacion.} En canlio, los ncdicos aun no dis¡oncn dc icorías
¡rolalilisias cn ciiología y cn icra¡cuiica, dc nodo quc Iaran licn
cn liniiarsc a nancjar frccucncias csiadísiicas.
Si adniiinos quc las cnfcrncdadcs y sus iraianicnios son
¡roccsos causalcs, surgcn cn scguida dos ¡rollcnas filosoficos. di-
lucidar cl concc¡io dc rclacion causal, y cnconirar cono sc ¡onc
a ¡rucla una Ii¡oicsis causal. El ¡rincr ¡rollcna cs oniologico
(rcfcrcnic a cosas} y cl scgundo cs nciodologico (rcfcrcnic a la lus-
qucda dc la vcrdad}.
La solucion Ialiiual dcl ¡rollcna oniologico cs concclir la rcla-
cion causal cono una rclacion cnirc cvcnios (succsos} o cnirc ¡ro-
ccsos (cadcnas dc cvcnios}. Si C y £ dcscrilcn dos cvcnios o ¡rocc-
sos, y C cs anicrior a £ o sinulianco con £, dircnos quc C causa
a £ si y solo si cl canlio C cs ianio ncccsario cono suficicnic ¡ara
quc ocurra cl canlio £. En rcsuncn, C c4. E. Vcasc cl Cuadro 7.1.
Cuadro ?.1. Ejcn¡los dc rclacioncs causalcs.
Causa suficiente
Deficiencia innaia dc foio¡igncnios
Ingcsiion dc alia dosis dc arscnico
Dcca¡iiacion
Causa necesaria
Coiio sin coniracc¡iivo
Dacilo de Koch
Ingcsiion de speed
Efecto
Dalionisno
Mucric
Elininacion dc la ncnic
Efecto
Enlarazo
Tulcrculosis
Psicosis anfcianinica
Causa necesaria y suficiente
0,2% o nas dc alcoIol cn la sangrc Elricdad
Dcsnuiricion infaniil Dcsarrollo rciardado
DcsIidraiacion ¡rolongada Mucric
Cambio real pero no necesario ni suficiente para enfermar ni curar
Enfrianicnio Caiarro
Vcniosas Esiínulo dc la circulacion
Convcrsion rcligiosa Cualquicr cnfcrncdad
143
El criterio mas sencillo para averiguar si un hecho de tipo C
causa un hecho de tipo E es impedir que ocurra C y observar si,
en eIecto, no sucede E. Se aplica asi el antiguo principio, Causa
cessante, tollitur effectus. En tal caso, si E sucede a C, la hipotesis
causal queda conIirmada; y si ocurre C pero E no, queda reIutada.
Esto, conIirmar o reIutar una hipotesis causal, es lo que se consigue
sometiendola a un experimento controlado. Este es el proceso en
que el grupo experimental (sobre el que actua C) se compara con el
grupo de control (en el que no actua C).
Los medicos tradicionales no hacian experimentos controlados,
sino que se conIormaban con comparar el estado de sus pacientes
antes y despues de someterlos a un tratamiento. O sea, solian co-
meter la conocida Ialacia post hoc, ergo propter hoc ((despues de
eso, por lo tanto, debido a eso».) Esta es una Ialacia, porque (a) el
hecho tomado por causa de una enIermedad puede ser necesario
o suIiciente pero no necesario y suIiciente; y (b) la mejoria pudo
haber sido, ya espontanea, ya un eIecto placebo (eIecto que aunque
real, no se debe al tratamiento sino a la creencia en su eIicacia).
Por ejemplo, el enIriamiento por si solo no basta para pescar un ca-
tarro: tambien hace Ialta el rinovirus. Se habrian evitado muchos
suIrimientos si se hubieran sometido esos tratamientos barbaros,
como la sangria, al metodo experimental.
El curandero, herbalista o medico oriental tradicionales prome-
tian curar cualquier mal. Esas promesas eran Ialsas, porque no
estaban avaladas por experimentos. Las medicinas primitivas y
arcaicas tuvieron algunos exitos en proIilaxis, cuidado de heridas
e inIecciones, obstetricia, cirugia plastica, arreglo de huesos rotos,
implante de protesis dentarias, y poco mas. No pudieron ser mas
eIicaces por insuIiciencia de conocimiento y exceso de supersticion.
Sus pacientes mejoraban a veces gracias a sus intervenciones, otras
pese a ellas, y siempre espontaneamente (gracias a los mecanismos
de inmunidad) o por eIecto placebo.
Pero a menudo eran victimas de superticiones medicas, tales
como la creencia vigente en España aun hacia el 1600 de que
una herida sanaba a medida en que secretaba pus, por lo cual el
medico la dilataba.
En su tiempo, el curandero o medico gozaba de enorme presti-
gio, no solo por el gran saber que se le atribuia, sino tambien por
el apoyo moral que brindaba a sus pacientes. Al ocuparse de sus
pacientes, con competencia o sin ella, el curandero o medico se ha-
144
cía acrccdor dc su graiiiud, rcs¡cio, olcdicncia c incluso afccio. Si
cl cIanan ianlicn sc dcscn¡cnala cono caciquc, su ¡rcsiigio dc
curandcro lc acarrcala ¡odcr ¡olíiico. O sca, un salcr, rcal o ina-
ginario, Iizo ¡osillc un aluso dc ¡odcr.
El ¡rcsiigio social dc quicn ¡ronciía curar cra con¡arallc al
dcl gran ¡ro¡iciario o cl ¡oicnic nandaiario. Solía scniarsc a la
ncsa dcl ¡rínci¡c. Hoy día, cl ncdico cs un aricsano rcs¡ciado, y
a vcccs ncjor rciriluido quc un ¡loncro, aunquc no ianio cono un
corrcdor dc lolsa. Y su csiaius social dificrc scgun los ¡aíscs. Sca
quc iralajc ¡or su cucnia o cono cn¡lcado, cl ncdico suclc csiar
solrccargado dc iralajo y a¡cnas lc qucdara iicn¡o ¡ara ¡oncrsc
al día con los avanccs dc su cs¡ccialidad.
El ncdico conicn¡oranco ¡roncic nucIo ncnos quc cl curan-
dcro, ¡cro logra nucIísino nas. En cfccio, no ¡roncic curar ni,
ncnos aun, «salvar vidas», o sca, ¡osicrgar nucrics, sino solancn-
ic aicndcr, asisiir y aconscjar. Al cun¡lir csia nision, a vcccs lo-
gra curar, oiras conirolar cl curso dcl nal, y sicn¡rc aliviar. Para
cun¡lir csia nision, cl ncdico rccurrc al crccicnic fondo dc conoci-
nicnios lioncdicos adquiridos dcsdc 1800, cn ¡ariicular dcsdc la
cncrgcncia dc la ncdicina cסcrincnial, la lacicriología, la far-
nacología y la cirugía, así cono a la ¡odcrosa indusiria farnaccu-
iica nacida a fincs dcl siglo ×i×.
Hay quicncs llanan «ncdicina (o ¡raciica} lasada solrc ¡ruc-
las» o MDP (cuídcncc-Iuscd ncdícínc ]o ¡¡uctícc]) uíu fasc conicn-
¡oranca dc la ncdicina cicniífica, y sosiicncn quc clla acala dc
naccr (¡. cj., Saclcii y oiros; 1996, Dawcs, 2005}. Pcro ¿quc, si no
MDP, fucron la cirugía dc Anlroisc Parc (1546}, cl uso dc csirc¡io-
nicina (1946}, y las dcnas inicrvcncioncs c×iiosas IccIas duranic
los cuairo siglos iranscurridos cnirc csos Iiios? Adcnas, cs licn
salido quc suclc dccirsc dc Hi¡ocraics quc fuc cl ¡adrc dc la ncdi-
cina, ¡rccisancnic ¡orquc rccIazo la curandcría níiico-rcligiosa.
c×cc¡io cn lo quc concicrnc a su icoría dc los cuairo Iunorcs, sc
aiuvo a los IccIos quc ¡udo conoccr, y solía rcconcndar las icra-
¡ias ncnos invasivas. dicia y rc¡oso. (Fccucrdcsc cl Ca¡íiulo 1.}
Una icra¡ia quc Ia a¡rolado iodas las fascs dc un cnsayo clíni-
co riguroso ¡ucdc fallar cn algunos casos. ¿Por quc? Porquc cn ioda
¡ollacion dc organisnos Iay individuos congcniiancnic c×cc¡cio-
nalcs, unas vcccs ¡ara licn y oiras ¡ara nal. (En los cnsayos clí-
nicos scncjanics c×cc¡cioncs son suscc¡iillcs dc scr dcscariadas
cono «crrorcs cסcrincnialcs».} Por cjcn¡lo, ¡ucdc ocurrir quc un
145
individuo icnga una nuiacion cn un gcn quc su¡rinc los iunorcs,
dc nodo quc los aniicanccrígcnos quc sc lc suninisiran rcsulicn
incficaccs.
Cuando ocurrcn ialcs fallas, sc sos¡ccIa dcl gcn dcfcciuoso y
adcnas Iay quicn ¡aguc, sc Iacc un analisis gcnciico (sccucncia-
cion} dirigido a dcicciar al gcn cul¡allc. Tanlicn sc Ia cn¡czado
a avcriguar ¡or quc cicrias drogas aciuan solrc algunos ¡acicnics
y no solrc oiros, lo quc ¡ucdc dclcrsc a un sní¡ o canlio dc un
nuclcoiido cn un rccc¡ior. En anlos casos sc ¡rocura ¡crsonalizar
las icra¡ias.
El ncdico conicn¡oranco no sc liniia a olscrvar y conjciurar,
sino quc ianlicn adniic iaciiancnic una ¡ila dc ¡osiulados filoso-
ficos. EcIcnos un visiazo a los siguicnics.
1/ El ¡acicnic c×isic cn cl nundo c×icrior al ncdico.
2/ La cnfcrncdad cs un ¡roccso rcal, aun cuando ¡ucda scr ina-
ginaria, o sca, un ¡roccso ccrclral, quiza anonalo ¡cro no ncccsa-
riancnic norloso.
3/ Todas las cnfcrncdadcs son cognoscillcs cn ¡rinci¡io, aun-
quc algunas aun no sc cniicndcn licn y oiras ¡asan dcsa¡crcilidas
¡or falia dc conocinicnios ncdicos.
4/ Todas las cnfcrncdadcs sc nanificsian cono signos (o indi-
cadorcs o narcadorcs oljciivos}, y a vcccs ianlicn cono sínionas
(quc solo sicnic cl cnfcrno}.
5/ Todo irozo dc conocinicnio icra¡cuiico cs una vcrdad oljcii-
va, aunquc acaso solo ¡arcial o a¡ro×inada.
6/ Todas las cnfcrncdadcs son iraiallcs, aunquc no iodas son
curallcs con los ncdios aciualncnic dis¡onillcs.
7/ Todo iraianicnio consisic cn nani¡ular variallcs (¡ro¡ic-
dadcs} rcalcs, y csio ocurrc incluso cn cl caso dc las icra¡ias ¡u-
rancnic vcrlalcs, cono las rcligiosas, cIananicas y ¡sicoicra¡cu-
iicas. Esio cs así ¡orquc la ¡alalra y la inagcn, al scr ¡crcilidas,
cjcrccn in¡acios solrc cl ccrclro. A su vcz, algunos ¡roccsos ncn-
ialcs conirolan la conducia dcl ¡acicnic y oiros nodifican su sisic-
na innunc.
8/ No Iay icra¡ias naiuralcs. iodas son ariificialcs, aun cuando
no cn¡lccn sino rcncdios naiuralcs, ya quc los iraianicnios inicr-
ficrcn con cl curso naiural dc la cnfcrncdad, cl quc, dc no scr al-
icrado, acaso conduciría a un csiado cronico o incluso a la nucric.
Sin cnlargo, ¡aradojicancnic, cn iicn¡os rccicnics sc Ian dcscu-
146
licrio cnfcrncdadcs iairogcnicas, o sca, causadas ¡or aicncion nc-
dica. Algunas dc cllas cncrgcn ¡orquc la icra¡ia cn cucsiion iicnc
cfccios advcrsos quc no Ialían sido advcriidos; oiras son causadas
¡or falia dc Iigicnc y Iacinanicnio cn Ios¡iialcs.
9/ Hay icra¡ias su¡crficialcs y icra¡ias radicalcs. las ¡rincras
son ¡urancnic sinionaiicas (fcnoncnicas}, nicniras quc las sc-
gundas afccian a los nccanisnos sulyaccnics, casi iodos los cua-
lcs son in¡crcc¡iillcs, ¡or scr cclularcs (cono las virosis} o aun
nolccularcs (cono cl canccr}. Por cjcn¡lo, cl inicrfcran iraia la
Ic¡aiiiis C con cficacia y ra¡idcz ¡orquc lloquca dircciancnic la
¡roduccion dc virioncs.
10/ Las icra¡ias su¡crficialcs, cono la naiurisia y cl ¡sicoana-
lisis, son ií¡icas dc las ncdicinas ¡rccicniíficas, nicniras quc las
¡rofundas, cono la cirugía ioracica y la ¡siquiairía liologica, Ian
sido discnadas solrc la lasc dc cicncias lioncdicas, cono la anaio-
nía, la fisiología, la lioquínica y la ncurocicncia. Por cjcn¡lo, las
cnfcrncdadcs causadas ¡or una ¡roduccion dcficicnic dc cclulas
ncuirofilas cn la ncdula osca, y quc van dc la sinusiiis cronica
a la lcuccnia, ¡ucdcn rcqucrir quinioicra¡ia o injcrio dc ncdula
osca, ¡ara alicrar la iasa dc gcncracion dc cclulas nadrc Icnaio-
¡oiciicas. (Un nodclo naicnaiico dc csic ¡roccso ¡ucdc ayudar a
con¡rcndcrlo y conirolarlo. Lci y Maclcy, 2012.} En rcsuncn, cn
ncdicina, cono cn las dcnas cicncias y iccnicas dc la rcalidad, Iay
quc disiinguir la ¡icl dcl carozo. Esia disiincion, ií¡ica dcl rcalis-
no cicniífico, cs ncgada ¡or las filosofías suljciivisia, fcnoncnisia,
ficcionisia y convcncionalisia.
A ¡rincra visia, la afirnacion dc quc los ncdicos ¡rcsu¡oncn
iania filosofía ¡arccc c×iravaganic. Dc IccIo no lo cs, cono ¡ucdc
con¡rolarsc si sc rccIaza cualquicra dc los ¡rinci¡ios quc sc aca-
lan dc cnunciar. Vcanos.
1/ El ncdico quc no crca cn la c×isicncia indc¡cndicnic dc su
¡acicnic sc alsicndra dc c×aninarlc, ¡rcscrilirlc y colrarlc. En
rcsuncn, cl suljciivisia no ncdicara, con lo cual dcjara cl can¡o
lilrc a su con¡ciidor, cl rcalisia. Conclusion. cl suljciivisno cs un
olsiaculo al cjcrcicio dc la ncdicina y, ¡or ianio, cs un cncnigo dc
la salud ¡ullica. (Los cncnigos dc la cicncia suclcn llanar ¡osítí-
uísno al oljciivisno, ¡cro dc IccIo ningun filosofo ¡osiiivisia, cn
¡ariicular Hunc, Conic, MacI, Carna¡, FcicIcnlacI y Aycr, Ia
147
alrazado cl rcalisno. los ¡osiiivisias sc Ian aicnido a lo olscrva-
llc, quc cs una ¡aric ínfina dcl nundo c×icrior. vcasc Aycr, 1959.}
2/ La icsis dc la irrcalidad dc las cnfcrncdadcs Ia sido sosicnida
¡or algunos auiorcs ¡osnodcrnos, cs dccir, cncnigos dc la raciona-
lidad. En ¡ariicular, cl novinicnio dc la anii¡siquiairía sc fundo
cn la afirnacion dc quc no Iay irasiornos ncnialcs, sino dcficicn-
cias socialcs. Pcro cs salido quc cl ccrclro, cl organo dc la ncnic,
¡ucdc cnfcrnarsc cono cualquicr oiro organo, nicniras quc las
socicdadcs no ¡ucdcn sufrir fraciuras ni infcccioncs. Tanlicn cs
olvio quc, si iodas las cnfcrncdadcs fucscn inaginarias, cualquic-
ra ¡odría scniirsc licn o nal a voluniad, y nadic ¡cdiría cl au×ilio
dc ¡rofcsionalcs dc la salud.
3/ Los cscc¡iicos radicalcs, cono cl aniiguo Sc×io En¡írico y cl
rcnaccniisia Francisco SancIcz, nicgan quc algo ¡ucda conoccrsc;
o, cono David Hunc, adniicn quc algunas cosas ¡ucdcn conoccr-
sc, ¡cro solo cn sus nanifcsiacioncs su¡crficialcs (a¡aricncias}; o,
cono Karl Po¡¡cr, afirnan quc iodo irozo dc conocinicnio cs conjc-
iural. quc nada sc conocc cn forna dcfiniiiva. iodo, dcsdc la carics
dcnial Iasia la c×isicncia dcl Sol, scría Ii¡oiciico. En cl nundo
rcal, un invcsiigador ¡odra dudar dc algo ¡cro no dc iodo ¡orquc,
¡ara fornular un ¡royccio dc invcsiigacion, dclc ¡rcsu¡oncr quc
lo quc sc ¡ro¡onc csiudiar c×isic o ¡ucdc c×isiir, y quc cl grucso
dc los conocinicnios dis¡onillcs cs corrccio al ncnos cn ¡rincra
a¡ro×inacion. Por cjcn¡lo, quicn dcscc cסlorar la fisiología dc un
cfccio ¡lacclo adniiira cl grucso dc la cicncia. no lo cucsiionara
iodo al nisno iicn¡o. El noiivo cs logico. ¡ara ¡oncr cn duda una
¡ro¡osicion cualquicra cs ¡rcciso adniiir, aunquc solo sca a fincs
dc la discusion, oiras ¡ro¡osicioncs quc sc rcficran a lo nisno, y
quc ¡ucdan corrolorarla o rcfuiarla. Por cjcn¡lo, dudanos quc
Iaya ¡lacclos ¡ara la osico¡orosis y la sc¡iiccnia, ¡orquc anlas
ocurrcn con indc¡cndcncia dcl sisicna ncrvioso.
4/ Si ncgaranos quc las cnfcrncdadcs iicncn signos o indicado-
rcs oljciivos, no ¡odríanos salcr si c×isicn ni, ¡or lo ianio, ¡odría-
nos dccidir iraiarlas cn forna cficaz. Por cjcn¡lo, sc iraiaría a la
iulcrculosis con as¡irinas ¡ara lajar la fclrícula quc la acon¡ana
(quc cs un síniona, no un signo}.
5/ Los consiruciivisias y rclaiivisias coIcrcnics, si los Iay, no
consulian a ncdicos ¡orquc nicgan quc csios conozcan vcrdadcs
oljciivas solrc icra¡ia alguna. Pcro calc oljciarlcs quc cllos nis-
nos adniicn la ¡osililidad dc la vcrdad oljciiva al afirnar quc,
148
en ·erdad, no hay ·erdades. Ademas, es posible que, si los espiara-
mos, ·eríamos que se autodiagnostican y automedican.
lasta aquí nuest
s
ros comentarios se
,
ubican en la ontología o la
gnoseología. Los, cina,, próximos perteneceran también a la pra-
xixología o teoría de'la acción.
6, La maxima «1odos los males son tratables» pertenece a la
proíesión de íe médica. Se coníirma cada ·ez que se encuentra una
terapia eíicaz, y se debilita cada ·ez que se descubre que una tera-
pia no es 100° eíicaz o que tiene gra·es eíectos secundarios. Pero el
principio es irreíutable, porque desplaza los límites a un por·enir
incierto.
¯, Ll principio de que las eníermedades deben tratarse por me-
dios materiales, no espirituales, es parte del materialismo íilosó-
íico inherente a la medicina propiamente dicha, de lipócrates en
adelante. Ob·iamente, contradice al espiritualismo de la «ciencia
cristiana», la homeopatía y otras «medicinas alternati·as». Ln las
íacultades de medicina modernas se estudian asignaturas bio-
médicas, no los milagros médicos atribuidos a Jesús. \ cualquier
paciente de un hospital moderno atestiguara que no íue objeto de
ceremonias espirituales, aunque en un hospital turco ·era un amu-
leto contra el mal de ojo colgado del aparato de rayos X, y en algún
hospital occidental ·era a algunas ancianas religiosas empleadas
como eníermeras.
8, 1odas las terapias son in·entadas. Mas aún, toda medicina,
primiti·a o moderna, ha íormado parte de alguna cultura y ha sido
iníluida por la ideología dominante.
9, La dicotomía de las terapias en superíiciales y proíundas co-
rresponde a la distinción capital, debida a Galileo y adoptada por
Descartes y Locke, entre ¡ro¡ieaaae. ¡rivaria. ,como ·olumen,
temperatura y acidez, y ¡ro¡ieaaae. secundarias ,como color, sa-
bor y sensación térmica,. Los íilósoíos de la mente han hecho mu-
cha alharaca en torno a las propiedades secundarias o qvatia. lan
sostenido que su existencia reíuta al materialismo, cuando de he-
cho sólo reíuta al íisicismo o materialismo grosero: el materialismo
emergentista las explica al modo en que lo hace la neurociencia
cogniti·a, o sea, como procesos cerebrales, por tanto, materiales.
Por ejemplo, el color es un íenómeno, es decir, un proceso que ocu-
rre en el cerebro de algunos animales. Con el sabor y el dolor ocurre
otro tanto: no los trata la íísica sino la neurocencia, que es una de
las ciencias de la materia.
149
10/ Unas pocas terapias correctas se han dado en medicinas
precientiIicas, pero su exito ha sido explicado cientiIicamente solo
en tiempos recientes. Por ejemplo, hace ya dos milenios y medio
el gran historiador Tucidides describio la inmunidad adaptativa o
aprendida, cuando observo que las personas que habian estado en
contacto con victimas de la plaga anterior salian ilesas de la plaga
siguiente. Y la vacunacion es uno de los logros de las medicinas tra-
dicionales india, china y otomana. Pero solo la inmunologia moder-
na explica como Iunciona la vacunacion, a saber, como «desaIio» al
sistema inmunitario, a que sintetice anticuerpos que «combatan»
exitosamente al virus inoculado.
La explicacion homeopatica de la inmunidad resultante es mu-
cho mas simple y divertida: conIorme al principio Similia similibus
curantur, la viruela artiIicial (inoculada) curaria porque se pare-
ce a la natural (la adquirida por contagio). Aun mas simple, pero
nada divertida, es la campaña actual de ciertos grupos religiosos y
politicos contra la vacunacion obligatoria. Esta campaña Iue des-
atada por un articulo de un medico britanico, publicado en
Lancet,
que aIirmo que la vacuna contra el sarampion causa autismo. Seria
interesante sacar a luz los supuestos IilosoIicos de esta cruzada lle-
vada en nombre de la libertad.
Cuando se ridiculizan las terapias primitivas y antiguas, sue-
le olvidarse que no todas las terapias modernas son beneIiciosas
(Groopman, 2008). Baste recordar algunos ejemplos de cirugia al-
tamente invasiva: la lobotomia, que privaba del libre albedrio; la
histerectomia que Charcot practicaba para curar la «histeria»; la
deIenestracion, recomendada para recuperar la audicion, pero que
destruia innecesariamente partes del oido interno; la mastectomia
y la Iusion de vertebras lumbares, que resultaron ser casi siempre
innecesarias; el electrochoque, del que antes se abusaba pese a sa-
berse que es monstruosamente destructivo y a ignorarse por que
alivia algunos casos de depresion grave; y el reemplazo de hormo-
nas en mujeres posmenopausicas, que causa mas daños que beneIi-
cios. Sin duda, todas esas terapias Iueron imaginativas y audaces;
pero su aplicacion masiva Iue irresponsable porque no habian sido
avaladas por estudios suIicientes.
Los errores mencionados aconsejan aplicar la regla segun la cual
siempre hay que optar por la terapia (o la inaccion) que aporte mas
beneIicios que perjuicios. O sea, antes de aplicar una terapia debie-
150
ranos inicniar csiinar su uuío¡ ncto, quc cs la difcrcncia cnirc sus
lcncficios y sus danos (o ricsgos} ¡osillcs. Un cjcn¡lo cs la quinio-
icra¡ia, rccurso radical quc suclc scr lcncficioso al conicnzo dc un
¡roccso canccroso, ¡cro inuiil y crucl cn un csiado avanzado.
Aunquc las ¡alalras Icnc¡ícío ¸ duno iicncn significados cvi-
dcnics, no cs cvidcnic quc sc¡anos cono ncdir, o siquicra idcn-
iificar, las variallcs corrcs¡ondicnics. En oiras ¡alalras, no sa-
lcnos cono cvaluar oljciivancnic cl lcncficio o dano ncios dc
una icra¡ia. Suclc dccirsc quc cs igual al nuncro dc anos dc vida
disfruiallc quc sc ganan o ¡icrdcn. Esio scría razonallc si sc dis-
¡usicsc dc los daios csiadísiicos ¡criincnics. Pcro csios nos diccn
cuanio iicn¡o, cn ¡¡oncdío, Iacc ganar o ¡crdcr una icra¡ia cn
¡ollacioncs dc un ii¡o dado. O sca, cl iicn¡o cn cucsiion cs un
rasgo ¡ollacional, no individual. Por lo ianio, su conocinicnio,
aunquc ncjor quc nada, no lasia ¡ara Iaccr un lucn ¡ronosiico
individual.
Adcnas, los lcncficios dc un iraianicnio, cuando los Iay, suc-
lcn scr inncdiaios, ¡cro al ¡rolongarsc cl iraianicnio cn¡iczan a
a¡arcccr cfccios advcrsos, ¡cro ¡ara cnionccs la icra¡ia ya Ia sido
usada ¡or nillarcs. Adniianoslo. la lusqucda dcl ncjor nciodo
¡ara ncjorar los ¡ronosiicos aun figura, ¸ acaso sicn¡rc figurc, cn
la agcnda lioncdica.
Por anadidura, Iay un ¡rollcna nciodologico quc suclc darsc
¡or rcsuclio, ¡cro quc dc IccIo a¡cnas Ia sido ¡lanicado con rigor.
cl dc ncdí¡ co¡¡cctuncntc íos Icnc¡ícíos ¸ ¡c¡¡uícíos. El unico can¡o
cn quc sc salc ncdir ricsgos cs uno quc carccc dc inicrcs cicnií-
fico. los jucgos dc azar. En csios casos, cl ricsgo dc una a¡ucsia, o
invcrsion cs igual al nonio dc csia nulii¡licado ¡or la ¡rolalilidad
dc ¡crdcr. Pcro ¿cual cs cl nonio ¸ cual la ¡rolalilidad cn cl caso
dc una cnfcrncdad? La salud y la cnfcrncdad no son nagniiudcs
sino csiados, y iicncn quc vcr con la causalidad, no con cl azar.
Asignarlcs ¡rolalilidadcs cs cono confundir clínicas con gariios.
En conclusion, ianio las icra¡ias cono las dccisioncs clínicas
corrclaiivas son dc varios grados dc confialilidad.
l/ Ncgutíuu. su¡onc nccanisnos in¡osillcs (¡. cj., nagicos} o
Ia rc¡rolado ¡ruclas cסcrincnialcs c×igcnics.
Dcscu¡tu¡íu.
2/ Nuíu. carcnic ianio dc fundancnio icorico (Ii¡oicsis so-
lrc nccanisnos dc
accion} cono dc convalidacion cסcrincnial.
Dc¡u¡íu cn sus¡cnso.
151
3, Mv, aebit: biológicamente plausible pero aún sin haber pasa-
do ensayos. ^o aao¡tarta ¡ero .oveterta a ev.a,o. rigvro.o..
4, Débil: aprobada por ensayos pero sin mecanismos de acción
conocidos. .ao¡tarta ¡ro tev¡ore ¡ero .egvir ivre.tigavaota.
:, íverte: con mecanismos de acción conocidos , covratiaaaa ¡or
ev.a,o. clínicos aleatorizados. .ao¡tarta .iv ae;ar ae ivre.tigarta.
le aquí un punado de ejemplos.
1, Ln 1889, el íisiólogo Oskar Minkowski descubrió que la ex-
tracción del pancreas causa diabetes. Desde entonces, el estudio de
la diabetes se concentró en ese órgano, y culminó en el descubri-
miento de la insulina por lrederick Banting y Charles Best ,1921,.
2, Las ·al·ulas del corazón a·eriadas pueden reemplazarse por
·al·ulas artiíiciales porque en ambos casos su rol es el mismo: in-
terrumpir y reanudar la circulación sanguínea, aunque las artiíi-
ciales son iníeriores a las naturales en buen estado.
3, Ll íarmaco broncodilatador también sir·e para e·itar espas-
mos del esóíago porque obra de la misma manera en ambos órga-
nos, a saber, como relajante muscular.
4, La crioterapia se íunda en que la exposición por poco tiempo
al írío intenso causa bienestar porque acti·a la circulación, el me-
tabolismo y la síntesis de endoríinas ,analgésicos producidos por el
cerebro,. Uno se siente íortalecido aunque pierda energía.
5, Los bactericidas curan matando a los gérmenes patógenos o
impidiendo su metabolismo o su multiplicación.
Los anteriores son ejemplos de la regla: Preferir ta tera¡ia ae
vecavi.vo biotógicavevte ¡tav.ibte qve ve;or a¡rvebe ev.a,o. ctí·
vico. ateatori¸aao.. Llamaremos ¡atróv ¡tativo a esta con·ención,
por considerarla aun superior al llamado ¡atróv oro o ensayo de
control aleatorizado.
La condición mencionada, de que el mecanismo de acción sea
biológicamente plausible, merece un comentario. A mediados del
siglo XVI, los iatroquímicos discípulos de Paracelso recomendaban
sales de hierro a los anémicos. Lsto era correcto, porque la molé-
cula de hemoglobina tiene un atomo de hierro. Pero esos médicos
in·ocaban un mecanismo íantasioso: la asociación de la íalta de
sangre con el planeta Marte, dios de la guerra y por lo tanto tam-
bién amo del hierro y de la sangre ,Mason, 1953, pag. 182,.
152
Es claro quc Iay quc ado¡iar icra¡ias dc scguridad y cficacia
¡roladas aun cuando no sc conozca su nccanisno dc accion. El
caso dc la as¡irina cs cjcn¡lar. sc la uso duranic sicic dccadas sin
salcr cono funcionala. Fccicn cn 1971 cl farnacologo JoIn Vanc
rcvclo su nccanisno dc accion cn su conunicacion a Nutu¡c, con cl
iíiulo cjcn¡lar. «InIilicion dc la sínicsis dc ¡rosiaglandina cono
nccanisno dc accion dc las drogas dc ii¡o as¡irina». Vanc cncon-
iro, cn cfccio, quc la as¡irina lloquca la sínicsis dc ¡rosiaglandi-
nas, Iornonas quc iransniicn scnalcs dc dolor al ccrclro.
La insisicncia cn invcsiigar nccanisnos dc accion iicnc jusii-
ficacion ianio ¡raciica cono filosofica. Praciica ¡orquc, ¡ara olrar
cficazncnic solrc un sisicna, no lasia conirolar sus cniradas o in-
sunos, sino quc ianlicn Iay quc llcgar a sus nccanisnos, ¡orquc
cualquicr causa icndra cfccios difcrcnics, o ninguno, cuando aciua
solrc nccanisnos difcrcnics. La in¡oriancia filosofica dc la invcs-
iigacion dc nccanisnos radica cn quc cסlicar su¡cra a dcscrilir,
y cסlicar un IccIo consisic cn ¡oncr a la luz la nancra cn quc sc
Ia ¡roducido.
En oiras ¡alalras, la dinanica cs su¡crior a la cincnaiica ¡or-
quc la ¡rincra in¡lica a la scgunda. Por cjcn¡lo, la nccanica cc-
lcsic dc Ncwion cסlica las lcycs cincnaiicas dc Calilco, Kc¡lcr y
Huygcns. La ncdicina aun no iicnc icorías ian an¡lias y ¡rccisas
cono la nccanica dc Ncwion. Pcro ya salc cסlicar una nuliiiud
dc IccIos. Por cjcn¡lo, la cardiología cסlica ¡or quc la as¡irina
disninuyc cl ricsgo dc a¡o¡lcjía, y la c¡idcniología cסlica ¡or quc
las c¡idcnias icrninan ¡or anainar.
La cincnaiica nunca lasia. Por cjcn¡lo, al cardiologo no lc las-
ia salcr quc la sangrc circula. ianlicn ncccsiia salcr quc la sangrc
cs novida ¡or las coniraccioncs dcl corazon. Y cl Icnaiologo ian-
licn ncccsiia salcr quc algunos irasiornos Icnaiologicos, cono la
lcuccnia, sc dclcn a una dcficicncia cn la iasa dc ¡roduccion dc los
glolulos rojos a ¡ariir dc sus cclulas nadrcs cn la ncdula osca, dc
nodo quc c×igcn icra¡ias radicalcs cono la quinioicra¡ia.
Todo csio, quc cs cvidcnic ¡ara cl ncdico conicn¡oranco, no lo
fuc ¡ara los filosofos ¡osiiivisias dc fincs dcl siglo ×i× ni ¡ara los
cicniíficos influidos ¡or cllos, cono Ernsi MacI y Picrrc DuIcn.
En cfccio, iodos cllos sosiuvicron quc la cicncia no dclc cסlicar,
sino quc dclc liniiarsc a dcscrilir. El dcscri¡iivisno fuc ian influ-
ycnic duranic un siglo quc, cuando los ¡osiiivisias logicos adniiic-
ron la ¡osililidad dc cסlicar, rcdujcron la cסlicacion cicniífica a
153
la operacion logica de deducir lo singular de lo general (el llamado
«modelo nomologico-deductivo»).
Desde Newton, los cientiIicos han sabido que explicar es propo-
ner mecanismos posibles (vease Bunge, 2004). Una caracteristica
que la religion, la magia, la seudociencia y la seudomedicina com-
parten con la protociencia es que ninguna de ellas propone meca-
nismos plausibles, o sea, compatibles con hipotesis bien corrobora-
das. Por ejemplo, no hay mecanismo que explique la presunta eIica-
cia medica de los remedios homeopaticos. Pero ¿como se explica la
indudable eIicacia medica de la creencia religiosa? Veamos.
?.2 PIacebo, panacea, resIstencIa
Los eIectos placebo, que antes Iueran tema de anecdotas, son hoy
temas candentes de investigacion en psicologia, neurociencia y me-
dicina (Benedetti, 2009). Conviene distinguir dos componentes de
un eIecto placebo. Un
obfeto placebo
es una cosa o un procedimiento
que alivia un mal sin actuar directamente sobre el organismo; su
eIecto se llama respuesta placebo. Convengamos en llamar efecto
placebo al par ordenado ·obfeto, respuesta~. Es posible que el rito
del medico brujo tuviese una respuesta mas beneIiciosa que el pro-
ducto que vendia. Otro ejemplo de objeto placebo es la proverbial
sonrisa bondadosa y alentadora del tradicional medico de cabecera.
La respuesta placebo es real, pero no se debe al objeto placebo
por si mismo sino a la creencia del paciente en su eIicacia, o sea, a
su expectativa. Si la expectativa es negativa, se habla de nocebo.
Por este motivo, el eIecto placebo ha sido llamado «eIecto creencia».
Este nombre se debe a que el eIecto desaparece cuando el sujeto se
entera de que habia sido engañado. El eIecto placebo tambien des-
aparece cuando al paciente se le suministra naloxone, droga usada
para tratar el abuso de opioides.
Estos hechos socavan la hipotesis dualista, de que los eIectos
placebo se deben a la accion de la mente inmaterial sobre el cuerpo
(
Kirsch, 1985). En eIecto, estudios con IMRI han mostrado que un
objeto placebo activa los mismos sitios del cerebro que son estimu-
lados por los opiaceos, entre ellos las endorIinas que sintetiza el
propio cerebro. O sea, el eIecto placebo es un proceso cerebral.
Sin duda, el eIecto placebo es un ejemplo de proceso de arriba
para abajo
(top-down), que ocurre en la Irontera entre lo cognitivo
154
y lo emotivo. Pero lo alto no es inmaterial sino la corteza cerebral
junto con su entorno social; y lo bajo esta constituido por organos
subcorticales, entre ellos el nucleus accumbens o centro del placer
y la amigdala o centro del miedo (Lane et al. 2009).
La creencia asociada al eIecto placebo solo ocurre en un cere-
bro manipulado por otra persona: la que oIrece el objeto placebo.
Evidentemente, el eIecto es tanto mas pronunciado cuanto mayor
es el prestigio del proIesional. Ademas, los placebos costosos son
mas eIicaces que los baratos, como era de esperar en una sociedad
consumista. Repito:" el objeto placebo proviene del entorno social,
pero el efecto placebo ocurre en la intimidad del cerebro, de modo
que el par objeto-eIecto placebo es un hecho biosocial, lo que lo hace
merecedor de una mayor atencion de parte de neurocientiIicos y
psicologos. Seria interesante saber en que region del cerebro ocurre
la ilusion placebo. La hipotesis mas simple y plausible es que ella
ocurre en la Irontera cortico-limbico o cognicion-emocion. Pero esta
respuesta es demasiado vaga, por lo cual se la sigue investigando.
Cabe advertir que el ensayo clinico aleatorizado, que estudia-
mos en el capitulo anterior, no basta para aseverar que una droga
determinada tiene solamente un eIecto placebo, porque todas las
drogas lo tienen. Para aseverar que una droga dada tiene solamen-
te eIecto placebo, o sea, que no tiene eIecto Iarmacodinamico (qui-
mico o biologico) hay que someterla a ensayos quimicos o biologicos
en un tubo de ensayo o en una placa de Petri.
Algo parecido ocurre con la hipnosis, la que puede ser inducida
por una persona a quien se atribuye gran autoridad de algun tipo.
El sujeto hipnotizado se muestra relajado, expectante, y dispuesto
a colaborar, en particular a desempeñar los roles que le asigne el
hipnotista. Pero no hay «trance» hipnotico o estado zombi; tambien
es Ialso que se pueda obligar al sujeto hipnotizado a hacer algo
contra su voluntad. En cambio, es cierto que a veces se da lo que se
ha llamado «histeria de masas», o sugestion al por mayor, provo-
cada por un caudillo carismatico. En eIecto, los psicologos sociales
Solomon Asch, Albert Bandura, Leo Festinger, Stanley Milgram y
MuzaIer SheriI mostraron hace varias decadas que un individuo
rodeado de Ianaticos o de complices del experimentador es mas Ia-
cilmente sugestionable que un individuo aislado.
Hay distintos grados de sugestibilidad y por lo tanto de creduli-
dad: hay «buenos» candidatos y otros que no se dejan sugestionar.
(Yo soy esceptico, tu eres ingenua, y el es un Ianatico.) Al parecer,
155
la susceptibilidad a la sugestión es parcialmente hereditaria, y se
reíuerza o debilita durante los primeros anos de ·ida. Pero ·ol·a-
mos al placebo.
1anto los médicos como los curanderos cuentan con el eíecto
placebo, aun sin proponérselo. La primera etapa de un eíecto place-
bo es mental ,creencia, en particular expectati·a,. Pero, puesto que
todo lo mental es cerebral, y que el cerebro esta conectado con los
sistemas immune y endocrino, no debiera sorprender el que algu-
nas creencias tengan eíecto terapéutico. Lo mismo explica por qué
hay placebos para dolor, depresión, insomnio y somnolencia, pero
no para procesos que ocurren sin inter·ención de la corteza, como
la di·isión celular y la artrosis.
,Cuales son los mecanismos de acción de los placebos· Se co-
nocen ·arios y presumiblemente se descubriran otros. Uno de los
mecanismos placebo es el condicionamiento. Por ejemplo, si se su-
ministra un remedio eíicaz en íorma de capsula roja, el paciente
podra asociar su mejoría con el color rojo ,estímulo condicionado,,
de manera que al cabo de un tiempo se podra reemplazar la droga
por una substancia inerte.
Otro mecanismo placebo, y el que actúa en el caso del dolor,
es la segregación de endoríinas ,opioideos endógenos,. Un meca-
nismo adicional, también analgésico, es la síntesis de dopamina,
la «hormona íeliz». Un creacionista diría que todo eso prueba que
hemos sido disenados con inteligencia y compasión. Ln cambio, un
e·olucionista diría que quienes se sienten muy mal todo el tiempo
no se reproducen.
Ll eíecto placebo esta relacionado con algo que se sabe desde la
antigüedad pero se ha in·estigado recién en tiempos recientes: el con-
trol cogniti·o de las ·ísceras y las emociones. Un ejemplo extremo es
el control que los yoguis o íaquires ejercen sobre su ritmo cardíaco y
tasa metabólica ,Dworkin y Miller, 1986,. La cla·e de la explicación
de este control cogniti·o de procesos ·iscerales y emoti·os es una íi-
bra ner·iosa, anteriormente inad·ertida, entre la corteza preírontal
y el sistema subcortical de la emoción ,Ochsner y Gross, 2005,.
Otro descubrimiento notable íue la coníirmación de la creencia
popular en la «·oluntad de ·i·ir»: los optimistas se reponen mas
rapidamente que los pesimistas, tanto de eníermedades como de
los golpes de la ·ida. Ln este caso, la cla·e reside en las tenues co-
nexiones ner·iosas entre la corteza cerebral y el timo, el bazo y los
ganglios liníaticos ,Locke y lornig-Rohan, 1983,. Lstos trabajos
156
no confirnan la crccncia dcl ¡odcr dc la ncnic solrc la naicria,
sino la Ii¡oicsis dc la inicraccion cnirc cl organo dc la ncnic (la
coricza ccrclral} y cl rcsio dcl cucr¡o Iunano a iravcs dc Iorno-
nas y oiras nolcculas dc scnalizacion (Dungc y Ardila, 2002}. La
noralcja ncdica cs quc la ¡sicosonaiica cicniífica cs ¡sico-ncuro-
cndocrino-innunología. Pcro volvanos al ¡lacclo.
En rcsunidas cucnias, ianio cl invcsiigador lioncdico cono
cl ncdico dclicran icncr ¡rcscnic quc cl Docior Placclo sicn¡rc
acccIa, ya ¡ara confundir al ¡rincro, ya ¡ara asisiir al scgundo.
El rcconocinicnio dc csic IccIo iicnc dos consccucncias ¡raciicas.
Princra. iodo cnsayo clínico con sujcios Iunanos dclicra incluir
un gru¡o ¡lacclo adcnas dcl gru¡o dc conirol al quc no sc ioca.
Scgunda consccucncia. al ncdico no lc lasia clcgir cl ncjor iraia-
nicnio, sino quc ianlicn icndra quc dccidir si cs noralncnic líciio
usar un ¡lacclo, cono una dosis sulicra¡cuiica, ¡ara iraiar ini-
cialncnic una cnfcrncdad difícil, cono la dc¡rcsion clínica (vcasc
cl Ca¡íiulo 8}. Los ncdicos «alicrnaiivos. no iicncn cscru¡ulos dc
csic ii¡o ¡orquc no nidcn ni, cn ¡ariicular, dosan.
Pascnos aIora al scgundo icna dc csic a¡ariado. los ¡rcsunios
rcncdios curaloiodos o ¡anaccas. Una ponooeo ncdica cs, dcsdc
lucgo, una icra¡ia quc sc rcconicnda ¡ara iraiar iodos los nalcs,
c incluso ¡ara curarlos. Duranic la Edad Mcdia cra conun rccc-
iar rcncdios con scscnia o nas consiiiuycnics, cnirc los cualcs
solían figurar sulsiancias nocivas. Paracclso, conicn¡oranco dc
LuiIcr, criiico la idca dc ¡anacca, y ¡ro¡uso la icsis dc quc iodas
las cnfcrncdadcs son cs¡ccíficas, dc nodo quc ianlicn sus rcnc-
dios dclcn scrlo. Pcro cnionccs nadic ¡ro¡uso soncicrlos a cnsayos
cסcrincnialcs. Los ¡rincros cסcrincnios fucron IccIos un siglo
dcs¡ucs. Y la idca dc la cs¡ccificidad dc cnfcrncdadcs y ncdica-
ncnios sc confirno rccicn ncdio nilcnio dcs¡ucs, al dcsculrirsc
las cnzinas rccc¡ioras cn las ncnlranas dc las cclulas.
Las ¡anaccas nas aniiguas son la sangría y la acu¡uniura,
quc sc Ian vcnido ¡raciicando duranic dos nilcnios. La sangría
fuc ¡raciicancnic alandonada a ncdiados dcl siglo ×i×, cuando
sc olscrvo quc, cn cl ncjor dc los casos, cra inocua. En canlio, la
acu¡uniura sc siguc ¡raciicando sin fundancnio. Cuando sc la cs-
iudio cicniíficancnic, rcsulio icncr solancnic un dininuio cfccio
¡lacclo (CIcrli y oiros, 2009}.
El fracaso dc cualquicr nuncro dc ¡rcicndidas ¡anaccas no
· ¡rucla la in¡osililidad dc la ¡anacca ¡crfccia. Pcro ¡ara ¡rolar
157
tal imposibilidad debiera bastar recordar que (a) no hay tal cosa
como enIermedad general: cada enIermedad tiene su propio me-
canismo especiIico; (b) toda terapia, salvo el descanso, la higiene y
la mesura, debe ser especiIica, porque actua sobre un mecanismo
especiIico; (c) sin embargo, los seres humanos, dotados como esta-
mos de corteza cerebral, somos susceptibles a la sugestion y al au-
toengaño, de modo que casi cualquier tratamiento es inicialmente
eIicaz.
Pese a las razones dadas contra la posibilidad de una panacea,
siguen vendiendose con gran exito libros con titulos como The End
of Illness. Como dicen los alemanes, el papel es paciente; y escribir
sobre ese tema tiene la gran ventaja de que ni autores ni lectores
viviran para conIirmar la proIecia.
Finalmente, abordemos el problema de la tolerancia o resisten-
cia a ciertas drogas: el hecho de que hay patogenos inmunes a las
drogas mas potentes, como los antibioticos. En eIecto, hay cepas de
bacterias y virus que «contraatacan»: suIren mutaciones que los
hace invulnerables a la droga en cuestion. A menudo, este es un
eIecto imprevisto del abuso de antibioticos, especialmente en hos-
pitales y en granjas de animales domesticos hacinados.
Cada vez que comemos un producto de esas granjas, ingerimos
involuntariamente altas dosis de antibioticos que se han suministra-
do a los animales para mantenerlos sanos, con lo cual nos tornamos
cada vez mas tolerantes a esos remedios. Esta es una consecuencia
imprevista de la estrategia sectorial, que apunta a maximizar las
ganancias a corto plazo del sector privado a expensas del bien publi-
co. Esto ha ocurrido, ya por atraso, ya por predominio de la ideologia
neoliberal o «libertaria», que asigna prioridad a los derechos o liber-
tades por encima de los deberes o responsabilidades. No hay justicia
sin equilibrio de derechos con deberes (Bunge, 1989).
Es hora de aprender que hay valores sociales indivisibles que el
mercado no puede realizar, y que en una sociedad viable todo dere-
cho comporta un deber y reciprocamente. Por ejemplo, el derecho a
procrear implica el deber de criar la progenie. Si comprendes que
tu salud depende de la mia, te avendras a colaborar conmigo por lo
menos en el terreno sanitario (vease Bunge, 2009).
158
?.3 La sIrena probabIIIsta vueIve a IIamar
En anos rccicnics sc Ia cscriio nucIo solrc la a¡licacion dc la
icoría dc la dccision a la ncdicina. Los focos dc csia icoría son los
concc¡ios dc ¡rolalilidad y dc uiilidad suljciivas, o sca, la inicn-
sidad dc una crccncia y cl ¡rovccIo, airiluido a la a¡licacion dc la
crccncia.
La icoría dc la dccision fuc invcniada ¡or cl gran naicnaiico,
filosofo y icologo Dlaisc Pascal, quicn sc ¡rcgunio ¡or cl valor dc
la crccncia cn Dios. Fazono nas o ncnos así. dado quc no ¡ucdc
¡rolarsc la c×isicncia dc Dios, Iay quc a¡osiar a quc sí o a quc
no. Pcro cn csic jucgo, a difcrcncia dc los jucgos dc azar, no cono-
ccnos la ¡rolalilidad ¡ dc quc Dios c×isia ni, ¡or ianio, ian¡oco
la ¡rolalilidad dual 1 ÷¡ dc quc no c×isia. Pcro la Sania Fcligion
nos ascgura quc, si crccnos y olranos cn consccucncia, ¡odrcnos
ganar la cicrnidad cn cl Paraíso, lo quc, ¡or su¡ucsio, iicnc un va-
lor infiniio, nicniras quc la crccncia dual, dcl aico, valc a lo suno
ccro. Esios valorcs son los ¡csos quc iicncn las ¡rolalilidadcs ¡ ¸
l ÷ ¡ rcs¡cciivancnic. En oiras ¡alalras, las ¡rolalilidadcs ¡on-
dcradas o utííídudcs cs¡c¡udus son¡ × infiniio y (1÷¡) x O rcs¡ccii-
vancnic. Evidcnicncnic, crccr cs infiniiancnic nas convcnicnic
quc dcscrccr, y csio cualquicra sca cl valor dc la ¡rolalilidad ¡.
DicIo cn icrninos ¡raciicos. ignorcnos arguncnios y ¡ruclas;
crcanos cicgancnic, ¡orquc csio nos convicnc nas quc dudar o nc-
gar. Esic arguncnio, llanado la u¡ucstu dc Puscuí, cs uiiliiario y
¡or lo ianio llasfcno ¡ara cualquicr crcycnic sinccro. Pcro, dc Ic-
cIo, así ¡arcccn razonar nilloncs dc ¡crsonas. En iodo caso, la ico-
ría dc la dccision, nacida dc una rcflc×ion icologica, fuc cסucsia y
dcsarrollada cסlíciiancnic ¡or cl cnincnic Danicl Dcrnoulli Iacc
un ¡ar dc siglos. Esia icoría vicnc a¡licandosc cn nicroccononía
ncoclasica, ¡oliiología, cicncia adninisiraiiva, csiraicgia niliiar y,
nas rccicnicncnic, ianlicn cn ncdicina.
Los auiorcs dc csas a¡licacioncs no Ian rc¡arado cn quc nin-
guno dc los dos concc¡ios clavc dc la icoría, los dc ¡rolalilidad y
uiilidad suljciivas, Ia sido naicnaiicancnic licn dcfinido (vcasc
Dungc, 1999a}. En cfccio, la ¡rolalilidad suljciiva, a difcrcncia dc
la ¡rolalilidad a sccas, cs una variallc ¡sicologica cuyos valorcs
varían dc un sujcio a oiro. Con la uiilidad suljciiva succdc algo
¡arccido o ¡cor. lo quc a¡rovccIa al rico (o cducado, jovcn, cic.} no
lcncficia ncccsariancnic al ¡olrc (o inculio, vicjo, cic.}.
15f
Los entusiastas de la teoría de la decisión tampoco han pres-
tado atención a los numerosos contraejemplos empíricos propues-
tos desde mediados del siglo xx por el economista George Allais, el
psicólogo Daniel Kahneman, ni la escuela de psicología económica
de Zurich, de lans lehr y colegas. 1odos esos in·estigadores han
encontrado que la gente de carne y hueso no se comporta como lo
exige la teoría de la decisión. Ln particular, resulta que no somos
basicamente egoístas ni altruistas, sino reciprocadores íuertes, o
sea, dispuestos a inter·enir para deíender los derechos de otros
,·éase, p. ej., Gintis y otros, 2005.,
Pero, puesto que la teoría de la decisión sigue teniendo entu-
siastas en medicina, ·eamos cómo íunciona en este campo. Sean
dos terapias, 1
l
, 1
2
, con probabilidades de éxito ¡
1
, ¡
2
y utilida-
des u
1
y v
2
respecti·amente. Ll bayesiano consecuente in·entara
los ·alores de las probabilidades, mientras que el inconsecuente
las igualara a las írecuencias relati·as que íiguran en la literatura
médica. Ln cuanto a las utilidades terapéuticas, suele igualarselas
a los anos de ·ida que ,presumiblemente, hacen ganar los trata-
mientos en cuestión. Se procede así:
1ratavievto 1
1
: Utilidad esperada ~ p
1
.u
1
.
1ratavievto ¨´
2
: Utilidad esperada ~ ¡
2
.v
2
.
Regta ae aeci.ióv: Preíerir 1
1
a 1
2
si y sólo si p1.u, ·
¡2·v2·
Apliquemos esta regla a un caso ideal: el de un tratamiento muy
exitoso pero con muy bajo beneíicio, y otro rara ·ez exitoso pero con
ele·ado beneíicio. Llegiremos ·alores numéricos, por cierto arbi-
trarios, tales que los beneíicios esperados de ambos tratamientos
sean los mismos:
¡
1
~ 9,10, u
1
~ 1,10,
plu1~
9,100, ßa;o rie.go, ba;a gavavcia.
p
2
~ 1,10, u
2
~ 9,10, p
2
u
2
~ 9,100, .tto rie.go, atta gavavcia.
Ln este caso, la regla de decisión no se aplica, y el médico debe
abstenerse. Pero, si él o su paciente cree que debe hacer algo, su
elección entre ambos tratamientos dependera de su temperamento
y, en particular, de si es cauteloso o impetuoso.
Puesto que semejante curso de acción no es racional, hay al
menos tres posibilidades: ,a, la regla de decisión en cuestión es
demasiado tosca, ya que no tiene en cuenta otros íactores, como el
160
tiempo de recuperacion la calidad de vida que permite un trata-
miento y su costo; (b) nuestro conocimiento de las probabilidades
y utilidades es demasiado impreciso; (c) la eIicacia o ineIicacia de
un tratamiento no es asunto aleatorio sino causal, ya que depende
criticamente de que aIecte de manera decisiva al mecanismo de
accion involucrado.
Es posible que valgan las tres razones, pero debiera bastar la
tercera para cambiar el rumbo y descartar la teoria de la decision.
Habria que admitir que la eIicacia o ineIicacia de los tratamientos
no es algo aleatorio, sino causal. Siendo asi, lo racional es evaluar
terapias a la luz del conocimiento de los mecanismos de accion, asi
como del resultado de ensayos clinicos aleatorizados. A proposito,
¿se ha puesto a prueba la aplicacion medica de la teoria de la deci-
sion, al modo en que se zanjo la disyuntiva clinico/estadistico en el
caso de la diagnosis? Si no ¿por que se la sigue enseriando sin ana-
lizarla criticamente? Nadie puede negar que la medicina necesita
variables numericas, pero es preciso que los valores de estas salgan
de mediciones, no de la galera del mago.
Cierre
Casi todas las terapias empiricas que recomiendan las medici-
nas tradicionales tienen a lo sumo un eIecto placebo. Este es real
pero pequeño y transitorio, porque esos tratamientos rara vez lle-
gan a la raiz del mal, como una mutacion, una obstruccion arterial,
una deIiciencia glandular o una inIeccion viral. Este no es el caso
de las terapias cientiIicas: estas tienen eIectos que, aunque no sean
sino sintomaticos, son objetivos, o sea, son independientes de las
creencias de los pacientes.
Cuando un laboratorio Iarmaceutico solicita la aprobacion de
una nueva droga, debe exponer los motivos por los cuales sostiene
que ella es eIicaz y segura. O sea, debe ajustarse a lo que he llama-
do el patron platino. la droga no solo ha pasado ensayos controla-
dos aleatorizados (el llamado paironoro), sino que tambien se cono-
ce o al menos sospecha su mecanismo de accion. Algunos medicos
tradicionales, asi como algunos laboratorios Iarmaceuticos, objetan
semejante rigor doble, sosteniendo que retarda la innovacion Iar-
macologica. Los deIensores del metodo cientiIico contestan que la
exigencia de rigor Iavorece la buena practica medica y disminuye
161
cl ricsgo dcl consuno dc drogas con cfccios advcrsos inadvcriidos
¡or no Ialcr sido invcsiigadas a fondo.
El nciodo cicniífico, cnsalzado ¡or las filosofías cicniificisias y
dcnigrado ¡or las oscuraniisias, iicnc, ¡ucs, viriudcs ciicas y socia-
lcs quc no ¡odían aniici¡arsc anics dc la cncrgcncia dc las gran-
dcs indusirias quc, cono la farnaccuiica, Iaccn uso inicnsivo dc
la cicncia. ¡Quc lucno scria quc los ¡olíiicos sc cnicrascn dc quc lo
nisno ¡asa con las ¡olíiicas socialcs. quc ¡ucdcn scr lcncficiosas
o daninas, scgun uscn o no rcsuliados dc la invcsiigacion social!
162
8
Pre·ención
8.J Prognosis
8.2 Prevención individual y colectiva
8.3 Longevidad
8.J Prognosis
lace un par de miles de anos se solía usar uno de dos métodos
para pronosticar el desarrollo de un eníermo: la adi·inación del
augur, y la experiencia del médico hipocratico. Ll primero consistía
en examinar las entranas del pajaro que se pusiera a mano. Ll su-
puesto íilosóíico era el principio holista de que todo esta conectado.
Ademas, el augur pronunciaba su proíecía en términos ambiguos,
de manera tal que casi nunca se sabía si había acertado.
Ln cambio, el médico hipocratico o galénico conocía dos de los
grandes descubrimientos de la medicina antigua: que toda eníer-
medad de cada tipo sigue su propio curso natural, y que siem-
pre hay dos desenlaces posibles: recuperación ,casi siempre es-
pontanea, y muerte. \ su colección de historias clínicas, orales o
escritas, le sugería examinar diariamente el aspecto general del
paciente, así el color de su orina y de sus heces, para adi·inar
la distribución de sus humores. Lste procedimiento era racional
pero no cientííico, porque la medicina cientííica tardó dos milenios
en desarrollarse.
Ln las ciencias y técnicas «duras», las predicciones se calculan
con ayuda de leyes y datos empíricos. Por ejemplo, para predecir la
duración de un ·uelo a una ·elocidad constante, se usa la íórmula
«duración ~ distancia,·elocidad». Ln íarmacología se puede pre·er
qué clase de drogas actuaran sobre un receptor dado si se conocen
sus principales propiedades. Ln epidemiología hay leyes que per-
163
miten predecir cuando (a que porcentaje de contagiados) un brote
morboso se convertira en epidemia y tambien cuanto durara.
En cambio, en medicina individual, tanto interna como quirur-
gica, hay muy pocas leyes, de modo que hay que hacer pronosticos
usando conocimientos de un tipo distinto. Los dos metodos mas co-
munes para hacer pronosticos medicos son el clinico clasico y el
estadistico.
El metodo clinico o intuitivo es el tradicional, que usa el conoci-
miento y la experiencia del medico, asi como la historia clinica y el
estado actual del paciente. Pero la decision clinica puede hacerse
de varias maneras diIerentes: (a) intuitivamente o a ojo; (b) usan-
do los resultados de pruebas experimentales rigurosas, asi como
hipotesis sobre los mecanismos patogenicos y los mecanismos de
accion de drogas; (c) usando algoritmos estadisticos. Examinemos
brevemente estos tres estilos pronosticos.
El pronostico intuitivo se justiIica en casos leves, que son la
enorme mayoria de los que examina el clinico. (Durante la estacion
del catarro, los consultorios de medicos alemanes suelen dividirse
en dos cuartos, «Con catarro» y «Sin catarro»; y todos los que se
agrupan en el primero reciben la misma receta: «Te de camomila e
inhalaciones de vapor de agua».)
El pronostico de tipo (b) es el que vienen usando desde hace
unas decadas los medicos mejor preparados: es una aplicacion de la
regla praxiologica «Para planear una accion, usese el mejor conoci-
miento pertinente de que se dispone». Pero este procedimiento no
esta libre de errores. Para disminuir el riesgo de errores, es acon-
sejable combinarlo con el metodo estadistico, que puede dar acceso
a lo que se sabe acerca de los casos documentados del mismo tipo.
El metodo mecanico o algoritmico enriquece los mismos datos
clinicos sobre el paciente con datos y algoritmos estadisticos. Estos
datos son de la Iorma «El f º de los enIermos de E, de sexo A, edad
B, y estado civil C, responden bien, en el lapso de D dias, a la tera-
pia T». Si el paciente cabe en una de las casillas, el medico podra
tomar una decision avalada por una pila de casos bien documen-
tados.
A mediados del siglo xx se discutieron con mucha vehemencia
los meritos y deIectos de los tres metodos mencionados. Como era
de esperar, los simpatizantes de las IilosoIias «blandas» tendieron
a Iavorecer al metodo clinico, mientras que los cientiIicistas aboga-
ron por el metodo mecanico. Pero ninguno de ambos bandos propu-
164
so arguncnios dccisivos. La conirovcrsia sc rcsolvio rccicn cuando
cl ¡sicologo clínico y c¡isicnologo Paul MccIl (1954} fornulo c in-
vcsiigo la unica ¡rcgunia quc calfa Iaccr. ¿cual dc los dos nciodos
¡rcdicc ncjor?
La rcs¡ucsia dc MccIl fuc incquívoca. la ¡rcdiccion csiadísii-
ca cs nas ¡rccisa quc las clínicas. Invcsiigacioncs ¡osicriorcs (¡.
cj., Crovc y oiros, 2000, ¡ag. 25} rcfinaron csic rcsuliado. «La ¡rc-
diccion nccanica cs ií¡icancnic ianio o nas c×acia quc la clíni-
ca». Esia difcrcncia no dclicra c×iranar a los lcciorcs faniliari-
zados con las invcsiigacioncs dc Danicl KaIncnan y su cscucla
(KaIncnan, Slovic y Tvcrsly, 1982} solrc las iran¡as a quc csia
sujcio cl razonanicnio iniuiiivo a difcrcncia dcl dcduciivo. Una
dc las ¡corcs iran¡as dc csic ii¡o cs la ¡ost Ioc, c¡go ¡¡o¡tc¡ Ioc
(dcs¡ucs dc cso, ¡or lo ianio, dclido a cso.}
A csio sc suna cl IccIo dc quc, cono ya lo olscrvara Francis
Dacon (1905, ¡ag. 780} Iacc cuairo siglos, solcnos llcvar la cucnia
dc nucsiros acicrios ¡cro no dc nucsiros crrorcs. La invcsiigacion
dc EinIorn y HogariI (1978} confirno csia olscrvacion. los clíni-
cos iicndcn a confiar c×ccsivancnic cn sus a¡rcciacioncs, dc nodo
quc no luscan ¡ccdIucI y, ¡or ianio, no corrigcn sus nalos Ialiios
ncnialcs. La lcccion cs clara. nccanizar cuanio sca ¡osillc, ya quc
cl razonanicnio algoríinico cs ncnos incicrio y, cn gcncral, ncnos
cosioso quc cl iniuiiivo.
Esia noralcja no dclicra cnicndcrsc cono una ¡rcfcrcncia ¡or
los indicadorcs cn¡íricos rcs¡ccio dc la ncdicina lasada cn ¡ruc-
las, al nodo cn quc lo Ian IccIo Hayward y KrunIolz (2012} al
cvaluar la icra¡ia ¡ara conirolar cl colcsicrol. La ¡rognosis cicnií-
fica no consisic cn volvcr al cn¡irisno, sino cn conlinar la csia-
dísiica ncdica con la liología dc la ¡aiogcnia y con la farnacodina-
nica dc la droga uiilizada.
Tal conlinacion cs ianio nas aconscjallc ¡or cuanio la ¡rogno-
sis nccanica no ¡ucdc involucrar iodas las variallcs ¡criincnics.
Finalncnic, advicriasc quc cl nciodo nccanico no ¡crniic
cnunciar ¡ro¡osicioncs ¡rolalilisias dc la forna «La ¡rolalilidad
dc rccu¡cracion cs ial». El noiivo dc cllo cs quc los ncdicos usan
csiadísiicas y iallas aciuarialcs, las quc incluycn frccucncias, no
¡rolalilidadcs. Para Iallar dc ¡rolalilidadcs Iaccn falia icorías
¡rolalilisias. Es vcrdad quc los ¡arics ncicorologicos incluycn
«¡rolalilidadcs» dc ¡rcci¡iiacion, ¡cro cn rigor no Iay ial cosa ¡or-
quc los ¡ronosiicos ncicorologicos sc consiruycn con inagcncs sa-
165
icliialcs. Y cl iicn¡o sc cסlica y ¡rcdicc con ayuda dc daios nacro-
físicos (¡rcsion ainosfcrica, vclocidad dcl vicnio, Iuncdad y icn-
¡craiura} y nccanica dc los fluidos, la quc no coniicnc cl concc¡io
dc ¡rolalilidad. En rcsuncn, cn ncicorología, cono cn ncdicina,
no Iay azar sino causalidad. Aun así, los ¡ronosiicos ¡ucdcn scr in-
cicrios, ¡orquc nunca lasian los daios ni las icorías ¡ara dcscrilir
ni, ncnos aun, ¡ronosiicar c×aciancnic las iransfornacioncs dc
sisicnas c×ircnadancnic con¡lcjos siiuados cn ncdios aun nas
con¡lcjos, cono son cl cucr¡o Iunano y la Ticrra.
S.2 PrevencIón IndIvIduaI y coIectIva
Sicn¡rc sc Ia dicIo quc ¡rcvcnir cs ncjor quc curar, salio ¡rc-
cc¡io quc sc olvida a ncnudo. Los lucnos ncdicos lo vicncn cun-
¡licndo dcsdc la aniigucdad, ya quc Ian ¡rocurado no solo curar
cnfcrncdadcs, sino ianlicn conscrvar la salud. Tan cs así, quc cl
ncdico cIino iradicional colrala Ionorarios solancnic nicniras
su ¡acicnic gozala dc lucna salud. Las ¡rinci¡alcs ncdidas ¡rc-
vcniivas quc sicn¡rc Ian aconscjado los ncdicos, a difcrcncia dc
los curandcros, Ian sido Iigicnc ¡crsonal y nodcracion cn conida,
lclida y divcrsion.
Pcro rccicn a fincs dcl siglo ×i× cn¡czo a con¡rcndcrsc quc ian-
licn in¡orian la dicia adccuada, la Iigicnc y cl cjcrcicio; y Iulo dc
iranscurrir un siglo nas ¡ara a¡rcndcr quc cl cigarrillo dana cl sis-
icna cardiovascular y ancnaza al ¡ulnon, y quc las conidas con
alio icnor dc grasa danan al sisicna cardiovascular. Finalncnic,
ianlicn Iay algunas drogas ¡rcvcniivas, cono las csiaiinas, cono
Li¡iior, quc conirolan la sínicsis dc colcsicrol LDL. Pcro algunos
¡acicnics usan csios farnacos ¡ara ¡odcr scguir conicndo nal y
¡ara ¡crscvcrar cn sus cosiunlrcs scdcniarias. HccIa la droga,
IccIo cl vicio. Moralcja. cl lucn ¡acicnic corrigc sus nalos Ialiios
adcnas dc ionar rcgularncnic sus ncdicancnios.
Oiro ¡rollcna gravc, aunquc solullc, cs quc la cnornc nayoría
dc las icra¡ias son discnadas ¡ara iraiar cnfcrncdadcs cn csiado
avanzado, dc nodo quc a ncnudo cl ncdico llcga a¡cnas un día
anics quc cl saccrdoic. Esio no cs cul¡a dcl ncdico sino dcl sisicna
saniiario, quc no ¡rcvc cl cIcquco ncdico ¡criodico.
Para ¡cor, los críiicos dc la ncdicina, cono Ivan IllicI, TIonas
Szasz y MicIcl Foucauli, Ian cscriio ¡rofusancnic conira la nc-
166
dicina. Han acusado a la ncdicina dc «¡ronovcr cnfcrncdadcs».
Tanlicn Ian aiacado a la ncdicina ¡rcvcniiva, afirnando quc cl
cIcquco ncdico cs inncccsario cuando no nocivo. quc cs solo un
as¡ccio dc la «ncdicalizacion» dc la socicdad, o sca, la icniaiiva dc
Iaccr ¡asar los ¡rollcnas socialcs ¡or ¡rollcnas ncdicos.
Esos críiicos no Ian con¡rcndido quc Iay ¡rollcnas, cono la
adiccion a drogas (cnirc cllas cl alcoIol y cl ialaco}, la ¡rcfcrcncia
¡or las conidas cIaiarra y la ¡roniscuidad sc×ual son ianio socia-
lcs cono ncdicos, dc nodo quc Iay quc alordarlos dcsdc los dos
lados. Tan¡oco Ian csiudiado scriancnic los ¡rollcnas socialcs
ni, ¡or consiguicnic, Ian coniriluido a rcsolvcrlos. Por cl conirario,
cllos son ¡aric dcl ¡rollcna, ya quc, cono discí¡ulos dc NicizscIc
quc son, dcnigran a la razon, a la noral y a los novinicnios dc
rcforna social. Sus cscriios son nalos ¡ara la salud individual y
¡ara la sanidad ¡ullica.
El caso dc Pcir Slralancl (2000} cs cs¡ccial. cl ¡raciico la ncdi-
cina csiandar y criiico algunos alusos ncdicos. Pcro ianlicn criiico
cl aconscjar solrc csiilo dc vida ¡ara soricar cnfcrncdadcs cviiallcs,
ignorando así quc la guíu, cl alcoIolisno, cl ialaquisno y la ¡ro-
niscuidad sc×ual naian a nilloncs dc ¡crsonas ¡or ano. Slralancl
llcgo a llanar «fascisno saniiario» (health fascism) a las ncdidas
cocrciiivas quc iona cl Esiado ¡ara rcforzar la salud ¡ullica.
Las críiicas a la ncdicina ¡rcvcniiva, dcsdc cl cIcquco ncdico
¡criodico Iasia la ¡roIilicion dc funar cn ¡ullico y la olligacion
dc vacunarsc, son irrcs¡onsallcs. Las c¡idcnias dclicran Ialcrnos
cnscnado Iacc nilcnios quc la salud no cs un licn ¡rivado, sino cosa
dc iodos. Solo los crniianos iicncn dcrccIo a cnfcrnarsc. los dcnas
icncnos cl dclcr dc luscar la salud ¡ara no scr cargas ¡ullicas.
La ncdicina sc ocu¡o c×clusivancnic dc individuos Iasia quc,
a fincs dcl siglo ×i×, nacio cn Euro¡a Occidcnial la ncdicina social.
Ésia fuc inicialncnic un novinicnio social cn cl quc ¡ariici¡a-
ron ncdicos, funcionarios ¡ullicos y ¡olíiicos. Su ncia cra difundir
rcglas ¡rofilaciicas y ¡rcsionar al Esiado ¡ara quc sc ocu¡asc dc
consiruir y nanicncr la infracsiruciura ncccsaria ¡ara ncjorar la
sanidad ¡ullica. cloacas, agua ¡oiallc, rccolcccion dc dcs¡crdicios,
codigo dc cdificacion, Ios¡iialcs, vacunacion olligaioria, cducacion
saniiaria y gcsiion dc c¡idcnias.
La izquicrda curo¡ca a¡oyo csic novinicnio ¡or noiivos Iuna-
niiarios, nicniras los ¡ariidarios dcl in¡crialisno lriianico, alc-
nan y ausiríaco, dc Disnarcl a CIurcIill, lo a¡oyaron ¡or noiivos
167
políticos: para competir con los partidos socialistas y para mante-
ner o expandir las íuerzas armadas, las que habrían sido ineíicaces
si hubiesen estado compuestas de indi·iduos tan eníermos como los
miembros de la población general. Recientemente, un grupo de oíi-
ciales retirados de las íuerzas armadas norteamericanas ha decla-
rado que la actual epidemia de obesidad iníantil constituye un ries-
go para la seguridad de la nación: los obesos no pueden combatir.
loy día hay consenso en que la sanidad pública es tan impor-
tante como la seguridad, y que el Lstado debiera estar a cargo de
ambas. 1ambién la sanidad pública tiene antecedentes antiguos,
como las cloacas, aguas corrientes y saneamiento de los pantanos
palúdicos en Roma, la cuarentena para limitar la propagación de
eníermedades contagiosas y la prohibición de enterrar muertos
dentro de la ciudad.
Ll caso de la antigua Roma también es notable por el contraste
entre su medicina primiti·a y su sanidad pública a·anzada ,Singer,
1959,. Ln eíecto, la medicina romana era mucho mas atrasada que
la griega, mientras que sus obras sanitarias eran las mas a·anza-
das de la época. \a en el siglo ·i a. C. Roma tenía una red de cloacas
subterraneas, y parte de su íamosa y monumental Ctoaca va·iva
sigue en uso en la actualidad. La red de aguas corrientes suminis-
traba a domicilio unos mil millones de litros de agua por día. \ todo
campamento militar romano tenía letrinas. ,Lste componente íue
descuidado por tantos generales de la Primera Guerra Mundial,
que en ella murieron mas soldados de diarrea que de heridas., 1odo
eso íue obra de íuncionarios públicos, jeíes militares, ingenieros,
artesanos y constructores. Se in·ocó a diosa Salus, pero los médicos
no íueron consultados.
Ll Lstado romano pagaba los salarios de los médicos que aten-
dían a los pobres, y mantenía hospitales públicos ademas de los
hospitales militares diseminados por todo el imperio. Ll Lstado ro-
mano también íundó y mantu·o las primeras escuelas médicas pú-
blicas. Pero los cirujanos romanos operaban sin saber anatomía: se
limitaban a cauterizar, amputar y coser heridas. Lsto era lo usual,
ya que la anatomía nació recién en el siglo x·i. Ln todo caso, los
estadistas romanos sabían algo que los políticos conser·adores de
hoy se niegan a aprender: que no hay deíensa sin salud, ni salud
personal sin salud pública.
Ln resumen, desde hace tres milenios, la ci·ilización ha inclui-
do tanto la sanidad como la seguridad públicas. 1odas las nacio-
168
ncs dcsarrolladas iicncn ninisicrios dc sanidad ¡ullica, y una dE
las ¡rinci¡alcs ranas dc las Nacioncs Unidas cs la Organizacion
Mundial dc la Salud (1948}, cncargada dc ¡rcdccir, ¡rcvcnir y gcs-
iionar ¡andcnias, o sca, c¡idcnias glolalcs. Pucdc scr quc csia
organizacion sca c×ccsivancnic lurocraiica, y cs salido quc Ia co-
nciido scrios crrorcs. Pcro csia cs una nala c×cusa ¡ara aiacar a
la OMS. Iay quc criiicarla y corrcgirla, no dcsiruirla.
Los c¡idcniologos luscan asociacioncs csiadísiicas con la cs¡c-
ranza dc cnconirar rclacioncs causalcs. Es así cono sc ¡rolo quc
cl consuno dc ialaco causa canccr dc ¡ulnon. Pcro ianlicn sc
cnconiro quc cl consuno dc rc¡ollo ¡rcvicnc cl canccr, Iasia quc
una invcsiigacion ¡osicrior c×cul¡o a csa Iorializa.
Los vaivcncs dc los csiudios c¡idcniologicos noiivaron críiicas
y Iasia lronas. Por cjcn¡lo, cl conocido ¡criodisia ncdico Pcir
Slralancl (2000, ¡ag. 144} llcgo a afirnar quc «Iay una c¡idcnia
dc c¡idcniologos».
Scncjanic críiica dcsiruciiva cs irrcs¡onsallc, ¡orquc los c¡i-
dcniologos csiudian c¡idcnias rcalcs. Lo quc calc cs alcriar con-
ira cl alarnisno y alcniar a quc cl csiudio dc corrclacioncs csia-
dísiicas sca con¡lcncniado ¡or la invcsiigacion dc los nccanisnos
dc accion. Por cjcn¡lo, si sc cncucnira una asociacion incs¡crada
cnirc cl facior A y la variallc B dc inicrcs ncdico, sc jusiifica cn-
¡rcndcr un csiudio dc laloraiorio a fin dc dcsculrir si A afccia a
B, ya dircciancnic, ya ¡or inicrncdio dc una icrccra variallc C.
Adcnas dc csiudiar cl as¡ccio social, cl c¡idcniologo sugicrc
¡olíiicas saniiarias. cs un ingcnicro dc la salud ¡ullica. Cono ial,
dclc aconscjar y cnfrcniar a los Colicrnos. Dasic ncncionar dos
¡rollcnas ncdico-socialcs. la drogadiccion y la c¡idcnia dc olcsi-
dad. Todo cl nundo, salvo los ¡olíiicos noricancricanos, salc quc
la Cucrra a la Droga csia sicndo ganada ¡or los narcoiraficanics,
¡orquc la vcnia dc csiu¡cfacicnics cs un gran ncgocio dondcquicra
quc csic crininalizada. Y iodos los cסcrios vicncn sosicnicndo,
dcsdc Iacc varias dccadas, quc la unica solucion cs lcgalizar cl
consuno dc droga al nisno iicn¡o quc conirolar su cסcndio. En
cuanio a la olcsidad, cs salido quc iicnc dos rcncdios. uno cs la
cducacion diciciica cn las cscuclas, y oiro cs un auncnio drasiico
dcl in¡ucsio al azucar y dcnas dulccs. En rcsuncn, los c¡idcnio-
logos ¡ucdcn nucIo cuando los cscucIan los csiadisias.
Pascnos aIora a oira cicncia liosocial. la dcnografía. Es sa-
lido quc la longcvidad sc du¡lico cnirc 1850 y 1950, al ncnos cn
169
MERCADO ES

ADO
CIENCIA
BÁSICA
CIENCIA
APLICADA
P-il. TECNOLOGÍA ARTE PRÁCTICA
T
10.3 DIagnosIs y prognosIs de Ia medIcIna
Crol de natalidad; (b) control de precios de los Iarmacos; (c) salarios
suIicientes para asegurar el bienestar; (d) educacion dietetica e
higienica: enseñar a comer y a mantener la higiene personal; (e)
viviendas salubres y accesibles; (I) contencion de la contaminacion
ambiental; (g) Iomento de la participacion politica de la ciudada-
nia, para que cumpla y haga cumplir las medidas anteriores.
Obviamente, las reIormas propuestas equivalen a una reIorma
radical de tipo de sociedad. ¿Que preIerimos: poseer mas o sentir-
nos mejor, dominar mas o convivir mejor? Este problema debie-
ra estudiarse en las universidades, pero el lugar apropiado para
pelearlo es la arena politica. Sin embargo, la politica tradicional,
centrada en los valores politicos, no basta para abordar los gran-
des problemas sociales. Ni siquiera basta la admirable consigna de
la Revolucion Irancesa de 1789: Liberte, egalite, fraternite, porque
olvida que, para ponerla en practica, tambien hacen Ialta trabajo,
salud y educacion. Estos tres Iactores son interdependientes y Ior-
man un triangulo sobre el que se apoya el anterior.
En todo caso, la medicina esta embutida en la sociedad: vease la
Figura 10.2. Esto explica y justiIica la coexistencia de la sociologia, la
economia y la politica de la medicina junto con su historia y su IilosoIia.
FIg. 10.2 Las ciencias, tecnicas y artesanias en sus relaciones
mutuas y con el mercado y con el Estado.
Los avances de la medicina cientiIica desde 1800, cuando al-
canzo su madurez, han sido sensacionales. Pero no es perIecta, ni
hay motivos para creer que el ejercicio de la medicina podra ser
tan automatizado como las operaciones bancarias. Los problemas
medicos estan lejos de ser problemas de rutina, porque no hay dos
pacientes identicos y porque, aunque el conocimiento medico ac-
tual es enciclopedico, no siempre es proIundo y nunca podra ser
192
¡raciicos algunos Iallazgos dc las cicncias lioncdicas junio con
conocinicnios accrca dc la socicdad y su gcrcncia. La rana icorica
o dcscri¡iiva dc la ncdicina social cs la c¡idcniología. Ésia cs una
cicncia Iíosocíuí lasica, cono ianlicn lo son la dcnografia, la an-
iro¡ología y la ¡sicología.
La ncra c×isicncia dc cicncias liosocialcs rcfuia cl dogna la-
sico dcl cnfoquc Icrncncuiico, dc quc las cicncias socialcs son io-
ialncnic disyunias dc las naiuralcs. Esic dogna no cs una ¡icza
aislada, sino un con¡oncnic dc la filosofía Icrncncuiica, scgun la
cual iodo lo Iunano scría cs¡iriiual y ¡or lo ianio inacccsillc a las
cicncias dc lo naicrial (DiliIcy, 1959}.
Esia filosofía idcalisia Ia cjcrcido una fucric influcncia solrc los
csiudios socialcs, al dcsviar la aicncion dcl iralajo y los aricfacios a
los sínlolos y ccrcnonias, dc las csiadísiicas a las lcycndas y dc la
razon a la iniuicion (vcasc Dungc, 1999a}. La Icrncncuiica sosiicnc
quc la vida cs un ic×io o rclaio quc cs ¡rcciso «inicr¡rciar», ¡cro
no suninisira rcglas in¡crsonalcs ¡ara inicr¡rciar los sínlolos, dc
nodo quc cs in¡osillc salcr si una narraiiva cs nas vcrídica quc
oira. Esia cscucla, visillc cn los dc¡ariancnios dc Iunanidadcs
ncdicas, a¡cnas Ia afcciado a la ¡raciica dc la ncdicina.
La influcncia dc la Icncncuiica solrc la ncdicina sc Ia rcdu-
cido a confundir cnfcrncdad con diagnosis, y a c×agcrar la in¡or-
iancia dc la Iisioria clínica. Esia c×agcracion sc llana ncdícínu
nu¡¡utíuu (CIaron, 2006}. Esia nucva cs¡ccialidad acadcnica cs
¡raciicada ¡or cgrcsados cn Lciras quc ¡roncicn ncjorar la diag-
nosis y la asisicncia ncdicas con solo ¡crsuadir a los ncdicos quc
cscucIcn nas aicniancnic a sus ¡acicnics, sc csfucrccn ¡or cn-
¡alizar con cllos, y ¡or ncjorar cl csiilo dc sus Iisiorias clínicas.
No sc Ian ¡ro¡ucsio cסcrincnios ¡ara cvaluar la con¡cicncia
¡rofcsional dc los cgrcsados dc la carrcra dc ncdicina narraiiva
quc ofrccc Colunlia Univcrsiiy. Volvanos a la c¡idcniología.
La ncra c×isicncia dc la c¡idcniología ianlicn rcfuia dos
dognas rcduccionisias. cl Iíoíogísno, confornc al cual iodo lo so-
cial cs viial, y cl socíoíogísno, quc sosiicnc quc la ncdicina cs
una cicncia social. El liologisno, cn ¡ariicular la icniaiiva dc
cסlicar iodo lo social cn icrninos gcnciicos, o licn cn icrninos
cvoluiivos, ignora quc las rcglas dc conducia social son invcn-
iadas, corrcgidas y alandonadas, y quc no iodas cllas favorcccn
la su¡crvivcncia. En cuanio al sociologisno, no ¡ucdc cסlicar
siquicra las difcrcncias cnirc sc×o y nairinonio, cnirc dcliio oca-
171
sional y crincn organizado, ni cnirc organizacion social y gru¡o
liologico (¡. cj., cinico}.
Sca licnvcnida la rcduccion cuando cסlica corrcciancnic,
cono cn cl caso dcl csiudio dc las cnfcrncdadcs gcnciicas y dcgc-
ncraiivas. Pcro la rcduccion cn¡olrccc cuando los IccIos nisnos
son Iílridos, cono ocurrc con la infcccion, cl csiu¡ro y cl csircs. En
csios casos, o sca, cuando los IccIos ocurrcn cn nas dc un nivcl dc
la rcalidad a la vcz, sc in¡onc cl cn¡oquc nuítídíscí¡íínu¡ío, quc cs
un caso ¡ariicular dcl cnfoquc sisicnico.
Las ncdicinas individual y social conicn¡orancas usan iaciia-
ncnic cl cnfoquc sisicnico. Lancniallcncnic, cl sisicnisno sc
confundc a ncnudo con cl Iolisno, y la nayoría dc los filosofos
socialcs sigucn a¡cgados al individualisno, ¡csc a quc csic nicga
la c×isicncia nisna dc sisicnas socialcs, dcsdc la fanilia y la cn-
¡rcsa Iasia cl Esiado y la nacion (vcasc Dungc, 1999}
S.3 LongevIdad
La ¡rolongacion dc la longcvidad cs un arna dc dollc filo. Sin
duda, cs lindo vivir nucIo nicniras sc disfruic dc la vida. Pcro a
ncdida quc sc cnvcjccc crccc cl ricsgo dc cnfcrncdadcs quc quiian
las ganas dc vivir, cono la aririiis, la cnfcrncdad dc Parlinson y
cl nal dc AlzIcincr.
Esias caracicrísiicas csian llcvando a rcvisar cl ¡rccc¡io, dc
¡rosa¡ia Ii¡ocraiica, quc nanda ¡rolongar la vida a cualquicr cos-
io. Sc csia difundicndo cn su lugar la na×ina Iunanisia Dís¡¡utu
dc íu uídu ¸ u¸udu u uíuí¡. Eso Iacc quc un nuncro crccicnic dc
¡crsonas dcjc consiancia, cn docuncnios rcfrcndados ¡or sus nc-
dicos, dc su dcsco dc quc no sc lcs «rcaninc» si sufrcn un ¡aro car-
díaco, ni sc lcs inyccic norfina si coniracn canccr ¡ancrcaiico, cic.
El noiallc alarganicnio dc la vida Ia ins¡irado la ilusion dc la
innorialidad.
Por cjcn¡lo, la ia¡a dc la rcvisia
Tínc dcl 21 dc fclrcro dcl
2011 anunciala.
«2045. cl ano cn quc cl Ionlrc sc iorna innorial.» ¿Quicn ¡o-
dría crccr csia ¡rofccía? Es olvio quc cn cl ncjor dc los casos cs
incon¡rolallc, ya quc, aun su¡onicndo quc nadic nuricsc a ¡ariir
dcl 2045, Ialría quc cs¡crar una infinidad dc anos ¡ara csiar sc-
guros.
172
En iodo caso, los gcroniologos no ado¡ian la aciiiud cn¡irisia
dc cs¡crar y vcr. salcn quc los nccanisnos dcl cnvcjccinicnio,
aunquc ¡ucdan rciardarsc y aliviarsc un raio, son incluciallcs. Y
la cnornc nayoría dc las gcnics ya no dcdican su vida a ¡rc¡arar
su nucric. cono dcclara cl saccrdoic dc «Fona ciudad alicria» no-
ncnios anics dc scr fusilado ¡or sus ca¡iorcs nazis. «Lo difícil no cs
norir licn, sino vivir licn».
Cíc¡¡c
Los ncdicos Ian IccIo ncdicina ¡rcvcniiva iodas las vcccs
quc Ian rcconcndado ncdidas ¡rofilaciicas y diciciicas. Pcro
la ncdicina ¡rcvcniiva cn gran cscala concnzo rccicn con la
cjccucion dc grandcs olras saniiarias cn la aniigua Fona y cn
Dizancio. Esia iarca sc inicrrun¡io duranic la Edad Mcdia, y
sc rcconcnzo a ncdiados dcl siglo XIX cn Euro¡a Occidcnial y
algunas dc sus dc¡cndcncias, dondc las olras saniiarias fucron
acon¡anadas ¡or vacunacioncs nasivas y, cn las clascs ncdias,
¡or la cosiunlrc dcl c×ancn ncdico (cIccIu¡) ¡criodico. Esias
ncdidas cn gran cscala, nas quc los avanccs ncdicos, Ian du-
¡licado la cs¡cranza dc vida cn Occidcnic cn cl curso dc los dos
uliinos siglos.
La longcvidad sc Ia alargado ianio, quc Ia rcsurgido cl niio dc
la vida cicrna.
Ccorgc Dcrnard SIaw (1921} lc dcdico su concdia
HucI to
MctIuscíuI, y dc cuando cn cuando sc ¡ullican lilros quc ¡ronc-
icn la innorialidad «tI¡ougI not d¸íng» (»¡or ncdio dc no norir»},
cono dijo Woody Allcn cn una ¡clícula noncnios anics dc scr fu-
silado. Todas las ¡crsonas nornalcs a¡rcndcn ya cn la infancia
quc son norialcs. Pcro la idca dc innorialidad ¡lanica cl ¡rollcna
filosofico dc si cs ¡osillc ¡rolar la norialidad.
Un cn¡irisia coIcrcnic lo ncgara. dira quc «Todos los Iu-
nanos son
-
norialcs» cs una ¡ro¡osicion cn¡írica, dc nodo quc
¡ucdc scr quc alguna vcz nazca un innorial. Un gcroniologo, cn
canlio, dira quc los nccanisnos lcialcs cn¡iczan a funcionar
a¡cnas icrnina la juvcniud. nucric cclular ¡rogranada, auncn-
io dcl nuncro dc cicairiccs, acunulacion dc ncialcs ¡csados y
io×inas, ciccicra.
173
Dc nodo, ¡ucs, quc «Todos los Iunanos son norialcs» cs una
Ii¡oicsis cicniífica vcrdadcra, aunquc no calc cn una filosofía cn-
¡irisia. En iodo caso, ya sc csia in¡onicndo la idca dc quc no cs
dcscallc la longcvidad cn sí nisna, sino la ¡rolongacion dc la vida
disfruiallc y, cn lo ¡osillc, ianlicn uiil.
174
9
Éiica ncdica
9.1 EscueIas étIcas
9.2 ÉtIca médIca IndIvIduaI
9.3 ÉtIca médIca socIaI
9.1 EscueIas étIcas
La conducia Iunana csia sujcia a nornas dc dos ii¡os. lcgalcs
y noralcs. Las ¡rincras canlian junio con la csiruciura social,
nicniras quc las rcglas noralcs, aunquc no csian graladas cn cl
gcnona, canlian nucIo nas lcniancnic. Esio sc dclc a quc la
noral rcs¡ondc no solo a inicrcscs y razoncs, sino ianlicn a cno-
cioncs socialcs, cono la cn¡aiía y la con¡asion, así cono a la nc-
ccsidad dc convivir.
Los ncdicos ¡cricncccn al grcnio dc los cuidadorcs (cu¡c gíuc¡s),
quc ianlicn incluyc a cnfcrncras, asisicnics socialcs y nincras.
Esic grcnio no iicnc calida cn la icoría ccononica csiandar,
quc idcniifica la socicdad con cl ncrcado y sosiicnc quc iodos los
individuos ¡rocuran o dclicran ¡rocurar na×inizar sus ganancias.
Los ncdicos y dcnas cuidadorcs no son ¡roduciorcs ni concrcian-
ics, c inicnian na×inizar cl licncsiar dc las ¡crsonas a su cargo
anics quc sus ¡ro¡ias ganancias. Lcs confianos nada ncnos quc la
salud y aun la vida.
O sca, los ncdicos sc rigcn no solo ¡or nornas lcgalcs sino ian-
licn ¡or nornas noralcs, cono «Asisiiras ¡rofcsionalncnic aun
cuando no sc¡as si scras rcnuncrado.. Es claro quc algunos nicn-
lros dc csia ¡rofcsion iransgrcdcn a vcccs algunas dc csas nornas,
¡cro ialcs dcsviacioncs son c×cc¡cionalcs y, cuando irascicndcn,
¡crjudican la rc¡uiacion dc los iransgrcsorcs, lo quc icrnina ¡or
¡crjudicarlcs.
175
El ejercicio de la medicina ha sido regulado en todas las civiliza-
ciones, pero la ética médica parece haber emergido explícitamente
recién con el 1uramento Hipocrático. Aunque suele afirmarse que
el principio máximo de este documento fundacional es «No dañar»,
la verdad es que quien lo tomaba se comprometía a «asistir a los en-
fermos», libres o esclavos. El propio maestro lo dice en Epidemias I,
XI: el médico deberá habituarse «a ayudar o, al menos, a no dañar».
De hecho, los miembros de la escuela de Cos no sólo aconsejaban,
sino que también intervenían; por ejemplo, extraían piedras de la
vesícula. Pero es cierto que, a diferencia de los ayurvédicos, que
maravillaron por su audacia y destreza quirúrgicas, los hipocráti-
cos eran prudentes.
La ética médica ha cambiado mucho desde comienzos del siglo
xx, tanto por la proliferación de ensayos clínicos, como por los pro-
fundos cambios sociales ocurridos desde entonces y por los avances
científicos que han aumentado la potencia de la medicina interna,
que antes de la Segunda Guerra Mundial era poco menos que im-
potente. Desde entonces la bioética ha enfrentado una multitud
de problemas que antes no habían surgido o que se manejaban en
secreto. Aquí tendremos espacio para ocuparnos sólo de una mi-
núscula muestra de la problemática de la voluminosa literatura
bioética contemporánea.
Antes de encarar problemas bioéticos particulares tendremos
que adoptar algunos principios éticos generales,
ya que la ética no
es oportunista sino principista. Empecemos por recordar las prin-
cipales corrientes éticas contemporáneas:
1/ Eticas religiosas: se refieren exclusivamente a obligaciones de
los miembros de una comunidad religiosa. Sus preceptos son unos
pocos principios éticos universales, como la Regla de Oro, y una pila
de preceptos locales y circunstanciales, como las referentes a la fe,
el sexo, la alimentación, la bebida y la propiedad de bienes de varo-
nes, como bueyes, esposas e hijas. Casi ninguna ética religiosa reco-
noce derechos o promueve los valores sociales modernos: Libertad,
Igualdad, Solidaridad, Democracia, Tolerancia, 1usticia y Paz.
2/ Deontologia (Confucio y Kant): «Cumple tu deber». Esta ética
es secular y universal, pero no promulga los derechos del hombre
ni exalta la igualdad ni la integración sociales. Por estos motivos
no ha servido de base para una filosofía política adecuada a la de-
mocracia.
176
3/ Cont¡uctuuíísno.
«Moral cs lo quc sc acucrda o convicnc»
Esia docirina ¡asa ¡or alio las difcrcncias cnirc lo noral y lo lcgal
así cono cnirc coniraios jusios c injusios. No sc lc a¡lica a quici
arricsga su salud o su vida ¡or oiros, sin ¡rcvio coniraio y sin cs-
¡crar riquczas.
El coniraciualisno cs un insulio al sacrificado ncdico rural y al
voluniario dc Mcdicos sin Fronicras.
4/ Utííítu¡ísno.
«Solo sc jusiifican las accioncs quc ¡ronucvcn
cl licncsiar ¡crsonal (uiiliiarisno individualisia} o la dcl nayor
nuncro (uiiliiarisno social}». Las accioncs cs¡oniancas (no calcu-
ladas} y las aliruisias csca¡an al calculo uiiliiario.
5/ Indíuíduuíísno ¡udícuí.
anoralisno y cgoísno «lilcriario».
solo valc la ¡crsona, dc dondc no Iay licncs in¡crsonalcs (socialcs}.
«La socicdad no c×isic. solo Iay individuos» (Margarci TIaicIcr}.
6/ GíoIuíísno. «Tu nada crcs. iu ¡ucllo lo cs iodo» (consigna
nazi}. «Todo dcniro dcl Esiado, nada fucra dcl Esiado, nadic conira
cl Esiado» (Dcniio Mussolini}. «Ducno cs solancnic lo quc favorccc
al Pariido» (Vladinir IlicI Lcnin}.
?/ Hununísno o ugutonísno. yoiuisno o conlinacion dc cgoís-
no con aliruisno. Ma×ina.
Dís¡¡utu dc íu uídu ¸ u¸udu u uíuí¡.
La ciica quc sc cnscna Ioy día cn las faculiadcs dc ncdicina
suclc llanarsc "dconiología", ¡cro dc IccIo alarca nucIo nas
quc la laniiana, ¡orquc c×alia cl conocinicnio ¡rofcsional, cl con-
scniinicnio infornado dcl ¡acicnic y la rcs¡onsaliidad dcl Esiado
¡or la salud ¡ullica.
En cfccio, Ialiiualncnic sc da ¡or scniado quc cualquicr gra-
duado dc una faculiad dc ncdicina acrcdiiada iicnc dcrccIo a
cjcrccr su ¡rofcsion con ial quc ¡rocurc Iaccrlo con con¡cicncia y
Ioncsiidad. Pcro ianlicn sc sulraya cl dclcr dcl ncdico, dc nan-
icncrsc al día con los grandcs avanccs dc la ncdicina. (Dc rcs¡ciar-
sc csiriciancnic csic nandanicnio, sc crininalizaría cl cjcrcicio
dc las llanadas ncdicinas alicrnaiivas.} El dclcr dcl ncdico, dc
salcr lo quc Iacc, corrcs¡ondc al dcrccIo dcl ¡acicnic, dc rccilir
la ncjor asisicncia ncdica ¡osillc. Tanlicn suclc rcconoccrsc quc
cl ¡acicnic inicrnado cn un Ios¡iial conscrva iodos sus dcrccIos
Iunanos y civilcs ¡csc a csiar a ncrccd dc sus cuidadorcs.
177
9.2
ÉtIca médIca IndIvIduaI
Considcranos quc la ciica Iunanisia cs la unica dc las sicic
filosofías noralcs ncncionadas anicriorncnic quc consagra los dc-
rccIos y dclcrcs dcl individuo rcconocidos cn las socicdadcs nodcr-
nas nas avanzadas. Tanlicn crccnos quc lo quc siguc confirnara
csia o¡inion. En cfccio, la a¡licacion dcl Iunanisno a la ncdicina
con¡oria las siguicnics nornas cs¡ccialcs.
Nl Todo scr Iunano conscicnic cs ducno dc su ¡ro¡io cucr¡o.
N2 Todos icncnos cl dcrccIo noral a asisicncia ncdica.
NJ Todos icncnos cl dclcr noral dc cuidar la salud ¡ro¡ia y
dcl ¡rojino, así cono dc nanicncr nucsiro cniorno cn lucn csiado
saniiario.
N4 El iralajador dc la salud dclc asisiir a sus ¡acicnics usando
solancnic ncdios a¡rolados ¡or la invcsiigacion lioncdica nas
rccicnic a su alcancc.
N5 Los iralajadorcs dc la salud ¡rocuraran rcs¡ciar la norna
dc Willian Oslcr. «Scguridad alsoluia y ¡lcno conscniinicnio».
Nb Es dclcr dc los ncdicos ¡roicgcr a sus ¡acicnics dc las c×i-
gcncias dc sccias rcligiosas y scudoncdicinas quc ¡ongan cn ¡cli-
gro su salud.
N? Los iralajadorcs dc la salud iicncn dcrccIo a ascgurarsc
conira juicios ¡or crrorcs ncdicos, así cono a agru¡arsc cn sindi-
caios.
E×anincnos ra¡idancnic algunas consccucncias dc csias nor-
nas cs¡ccialcs. Pcro anics rccordcnos quc ioda rcgla ¡cricnccc
a un sisicna dc nornas, algunas dc las cualcs ¡ucdcn cnirar cn
conflicio cnirc sí, y quc la a¡licacion dc cualquicra dc cllas ¡ucdc
rcqucrir la a¡licacion sinulianca dc oiras. Por cjcn¡lo, cl dcrccIo
a la salud no da dcrccIo a aco¡iar ¡ara uso ¡rivado ncdicancnios
ni scrvicios ncdicos cscasos.
Hc aquí algunas consccucncias dc la Norna 1 («Yo soy nío»}. (a}
la csclaviiud cs innoral y los «críncncs dc Ionor. son alorrccillcs;
(l} la ¡cna dc nucric y la conscri¡cion niliiar olligaiorias son in-
adnisillcs; (c} dcrccIo a la nucric digna y al suicidio nicniras no
dcjc dcudos sin rccursos; (d} dcrccIo al nairinonio y al cclilaio; (c}
los ninos no son dc ¡ro¡icdad dc sus ¡adrcs, y las nujcrcs no son
dc ¡ro¡icdad dc sus ¡adrcs, naridos ni ¡aironcs; (f} la nujcr iicnc
178
derecho a tomar anticonceptivos y a abortar a condicion de que no
dañe a ningun ser humano de mas de siete meses a contar desde
su concepcion; (g) el estupro y las obligaciones de matar y de pro-
crear para la patria son inadmisibles; (h) el Estado tiene el deber
de controlar la tasa de natalidad, ya que la superpoblacion conlleva
pobreza y pone en peligro a la naturaleza.
La Norma 1, de la autonomia de la persona, conIiere libertad
sexual pero no promiscuidad sexual, porque esta arriesga la salud
y la Iamilia ademas de rebajar al individuo. Y, lo que es mas im-
portante, podemos recurrir a la Norma 1 para deIendernos de las
corporaciones que estan patentando nuestros genes como si ellas,
no la naturaleza, los hubiera creado (Koepsell, 2009). Notese, de
pasada, que los miembros de la cruzada «Pro vida» no objetan esta
usurpacion.
La Norma 2 (derecho a asistencia medica) implica que el Estado
tiene la obligacion de prestar asistencia medica o de suIragar el
costo del seguro medico de todos los ciudadanos, como de hecho se
viene haciendo en casi todas las naciones desarrolladas desde hace
un siglo.
La Norma 3 (salud personal y entorno) tiene un solido Iunda-
mento medico: quienes descuidan su propia salud arriesgan la
ajena; lo mismo vale para quienes emporcan su entorno. Ademas,
unos y otros recargan innecesariamente al Estado.
La Norma 4 (practica medica competente) pone a salvo la salud
de la poblacion; en particular, la pone a salvo de charlatanes. Pero
los recursos medicos de alta calidad son costosos, y cada vez mas,
de modo que se corre el peligro de que la atencion medica reIleje la
desigualdad creciente de ingresos en todo el mundo. Escandinavia,
Gran Bretaña, Canada y otras naciones han evitado semejante eli-
tizacion de la atencion medica, al mantener una asistencia sanita-
ria igualitaria o de «un piso» administrada por el Gobierno regional
o nacional. En otras partes, la salud se puede comprar. Yen los EE.
UU. la atencion medica de alta calidad esta en manos de health
maintenance organi:ations,
sociedades anonimas cuyas acciones se
cotizan en bolsa. ¡Salud por pesetas',
como hubiera dicho un espa-
ñol de antes. ¿Que pensaria Hipocrates, que instaba al medico a
tratar a todos por igual?
La Norma 5 (seguridad y consentimiento inIormado) manda no
conIundir enIermos con cobayos, asi como respetar el derecho a par-
ticipar en la toma de decisiones de vida o muerte. Evidentemente,
179
los Icridos y cnfcrnos gravcs no ¡ucdcn cjcrccr csic dcrccIo, dc
nodo quc su sucric qucda cn nanos dcl ¡arancdico o dcl ¡racii-
canic quc lc ioquc. Cuando las víciinas son nuncrosas, cono ocu-
rrc cono consccucncia dc accioncs lclicas o dc accidcnics nasivos,
cl ¡rofcsional dc la salud sc vc olligado a ¡raciicar cl t¡íugc, o sca,
a asignar ¡rioridadcs.
¿Cual cs cl criicrio nas jusio ¡ara rcalizar csia iarca? A ¡rinc-
ra visia, los Icridos dc nayor gravcdad dclicran icncr ¡rioridad.
Pcro cn cl can¡o dc laialla y cn cl lugar dcl accidcnic lo nas ¡rac-
iico no cs asisiir a norilundos sino dar ¡rincros au×ilios a quicncs
iicncn nas cIanccs dc solrcvivir. En gcncral, lo in¡orianic valc
nas quc lo urgcnic. Pcro cl t¡íugc cs icna dc largas discusioncs
quc dcjarcnos a los cs¡ccialisias cn liociica.
La Norna 5 fuc violada no solo ¡or los noiorios ncdicos nazis,
sino ianlicn ¡or quicncs cn 1932 rcalizaron cl «cסcrincnio>. dc
Tuslcgcc, Alalana, cn cl quc 399 can¡csinos afroancricanos fuc-
ron inycciados con sífilis. Lo nisno Iicicron niliiarcs noricancri-
canos cn Cuaicnala, dc 1946 a 1948, con 1.308 adulios a quicncs
infcciaron con cnfcrncdadcs vcncrcas (Walicr, 2012}. La Norna
5 ianlicn fuc violada ¡or los ¡siquiairas rusos quc auiorizaron la
inicrnacion dc disidcnics ¡olíiicos cn naniconios, así cono ¡or los
ncdicos quc Ian ayudado a ioriurar a ¡rcsos ¡olíiicos cn nucIos
¡aíscs dcl Tcrccr Mundo. Ídcn las cn¡rcsas farnaccuiicas quc
cn¡lcan a colayos Iunanos ¡rofcsionalcs, sin infornarlos dcli-
dancnic, ¡ara avcriguar si sus nucvas drogas son daninas. Y las
quc, cono lo dcnunciara JoIn Lc Carrc cn su novcla TIc Constunt
Gu¡dcnc¡ (2001}, Iicicron cnsayos ¡cligrosos solrc can¡csinos
africanos.
La nisna Norna 5 ¡lanica cl ¡rollcna ncnor, dc si cs líciio
rccciar ¡lacclos. Hay dos ¡osiuras filosoficas al rcs¡ccio. La no-
ralidad laniiana o dcl dclcr sosiicnc quc nunca Iay quc cnganar.
Los uiiliiarisias y Iunanisias sosiicncn, cn canlio, quc Iay ncn-
iiras dc dos clascs. ncgras o daninas y llancas o lcncficiosas a un
icrccro. Dclcnos alsicncnos dc dccir ncniiras ncgras, las quc
¡crjudican al ¡rojino. Pcro, si qucrcnos ayudar a disfruiar dc la
vida, cnionccs dclcnos aliviar cl dolor, cn ¡ariicular cl dc los rc-
cicn o¡crados y los cnfcrnos icrninalcs. Esic arguncnio cs aun
nas ¡oicnic quc cl arguncnio cn favor dc oculiar a un fugiiivo.
¿Cono sc a¡lica csio al uso icra¡cuiico dc ¡lacclos, cono rccciar
al conicnzo dosis sulicra¡cuiicas dc aniidc¡rcsivos? Olviancnic,
180
csic cs un cngano y si cl ¡acicnic dcsculrc la vcrdad sc cnojara, lo
quc ¡odra danar la rclacion con su ncdico. ¿Quc Iaccr? El ''cstu-
IíísIncnt ncdico rc¡udia cl uso dclilcrado dc ¡lacclos, ¡cro las
cncucsias nucsiran quc casi iodos los ¡siquiairas usan ¡lacclos
con lucnos rcsuliados, ¡or lo quc sc Ia cscriio solrc «cl dclcr dc
cnganar» (Foddy, 2009}.
El ¡rollcna cn cucsiion cs un cjcn¡lo dcl conflicio cnirc valorcs
(o dc nornas}, faniliar a los filosofos noralcs dcsdc la aniigucdad.
O sca, cs nornal quc cn iodo conjunio dc valorcs o dc nornas Iaya
íicns quc, cn algunas siiuacioncs, scan incon¡aiillcs cnirc sí. En
cl caso quc nos ocu¡a, la lusqucda dc la salud cs incon¡aiillc con
cl conocinicnio dc la vcrdad. Pucsio quc cl ¡rincr valor vcncc al
scgundo, sc jusiifica cl uso icra¡cuiico dc ¡lacclos. Mas aun, con-
irariancnic a lo quc sc Ia dicIo, csia dccision no va cn conira dc
la llanada ncdicina lasada cn ¡ruclas, ya quc cl rccciar ¡lacclos
dcl ii¡o cn cucsiion csia jusiificado ¡or los cnsayos clínicos alcaio-
rizados quc confirnan los lcncficios dc la droga.
La Norna 6 (¡roicccion conira c×igcncias scciarias y cIarlaia-
ncría ncdica} cs ¡aric dc la dcfcnsa dc la socicdad sccular y dc la
culiura nodcrna. Pcro cn una socicdad dcnocraiica, lo nas quc
¡ucdcn Iaccr cl ncdico y cl Esiado cs advcriir a la ¡ollacion quc
ial o cual ¡rccc¡io o ¡roccdinicnio cs ricsgoso ¡ara la salud. Un
caso dc aciualidad cs cl iurisno ncdico no su¡crvisado. Hay unas
cicn cn¡rcsas cIinas quc vcndcn iraianicnios con cclulas nadrc
quc no Ian sido convalidados ¡or ¡ruclas clínicas coniroladas ni
a¡rolados ¡or la auioridad saniiaria cIina. El ¡odcr ¡ullico ian-
licn iicnc cl dclcr dc inicrvcnir cuando un individuo sc rcsisic a
scr vacunado, ya quc ancnaza coniagiar, o cuando sc nicga a quc
un Iijo rccila una iransfusion dc sangrc ¡ara salvar su vida.
Finalncnic, la Norna 7 (dcrccIos ncdicos} iicnc varios as¡cc-
ios. (a} rcconocc quc crrar dc lucna fc cs Iunano; (l} ¡roicgc al
ncdico dc liiigios injusios; y (c} ¡roicgc al ncdico dc la cסloiacion
¡or ¡aric dc cn¡rcsas dc la salud y dcl Esiado. Pcro csios dcrc-
cIos involucran la olligacion dc cun¡lir las nornas anicriorcs, cn
¡ariicular las dc (a} ionar dccisioncs ¡rudcnics y rcs¡aldadas ¡or
cl ncjor conocinicnio dis¡onillc; y (l} ascgurar la coniinuacion dc
los scrvicios ncdicos cscncialcs duranic Iuclgas, lo quc rcconicn-
da ncgociar con cl ¡odcr anics dc ¡arar, y ¡arar cn forna inicrni-
icnic nicniras ¡rosigan las ncgociacioncs.
1S1
9.3 ÉtIca médIca socIaI
La ciica ncdica social no sc ocu¡a dircciancnic dc la salud in-
dividual, sino dc accioncs colcciivas dirigidas a ¡roicgcr cl licncs-
iar individual. Esias accioncs ocurrcn cn la callc, cn ¡arlancnios,
oficinas ¡ullicas, Ios¡iialcs, clínicas, laloraiorios dc invcsiigacion
lioncdica y cn¡rcsas farnaccuiicas. Esos ¡rollcnas van dcsdc la
discusion dc un rcglancnio Ios¡iialario o nunici¡al, o un ¡royccio
dc lcy, Iasia una nanifcsiacion callcjcra. Algunas dc las accioncs
dc csic ii¡o sc Ian dado dcsdc quc, cn la aniigua Fona, cl Esiado
asunio la rcs¡onsalilidad ¡or la sanidad ¡ullica, ¡cro sc nulii-
¡licaron y agudizaron al asonar cl Esiado de licncsiar a fincs dcl
siglo ×i×, cuando las ¡olíiicas saniiarias fucron sonciidas al voio
¡o¡ular.
Algunos dc los ¡rollcnas aciualcs dc la liociica social surgcn
dc la ¡osililidad dc conirolar la indusiria farnaccuiica sin quiiar-
lc cl inccniivo quc la llcva a arricsgar ca¡iial cn la cסloracion dc
con¡ucsios ¡ronisorios. EcIcnos un visiazo a algunos ¡rollcnas
dc csia clasc. uso dc voluniarios cn cnsayos clínicos nasivos, cliiis-
no dc la farnaco¡ca conicn¡oranca, ccsc dc cicrias invcsiigacio-
ncs y cscascz dc farnacos gcncricos.
Dc vcz cn cuando sc dcnuncian algunos dc los alusos a quc sc
¡rcsia cl cnsayo clínico nasivo, cl quc Ialiiualncnic involucra a
nuncrosos innigranics sin fanilia. Esic ¡rollcna, dc la violacion
dc dcrccIos Iunanos cn cl curso dc la lusqucda dc vcrdadcs quc
iicncn ¡rccios, aun no Ia sido rcsuclio, ¡orquc aianc al Esiado, y
casi iodos los Colicrnos sc Ian inclinado anic la nas lucraiiva dc
las indusirias. Una solucion ¡osillc cs rcglancniar la ¡rcsiacion
dcl cucr¡o, c×igicndo quc iodos los cnsayos clínicos sc Iagan lajo
su¡crvision dc auioridadcs saniiarias y, ¡or ianio, cn univcrsida-
dcs u Ios¡iialcs ¡ullicos, cn lugar dc laloraiorios ¡rivados.
Solancnic los Ialiianics dcl Princr Mundo (unos 1.000 nillo-
ncs} y los nicnlros dc la ca¡a su¡crior dcl rcsio dcl nundo (oiro
nillar dc nilloncs} ¡ucdcn con¡rar las drogas quc ¡roduccn los
consorcios farnaccuiicos. El rcsio dc la Iunanidad, unos 5.000
nilloncs dc scrcs Iunanos, no iicnc acccso a csos ¡roducios, ya
¡orquc no iicncn ncdios, ya ¡orquc sus cIanancs lcs aconscjan
cviiar la ncdicina cicniífica. Adcnas, csas grandcs cor¡oracioncs
no ¡roduccn vacunas ni rcncdios acccsillcs conira la nayoría dc
las cnfcrncdadcs iro¡icalcs, cnirc cllas cl ¡aludisno, cl dcnguc y
182
las cnfcrncdadcs dc CIagas y dcl sucno. Lcs convicnc nucIo nas
¡ronovcr Viagra y aniidc¡rcsivos quc discnar farnacos ¡ara ira-
iar cnfcrncdadcs dc ¡olrcs.
O sca, la farnacología nodcrna solo llcga a dos dc cada sicic
Ialiianics dcl ¡lancia. No cul¡cnos a csa cicncia dc csic dcsasirc.
la cul¡a cs dcl nisno rcgincn socioccononico quc Iacc quc sola-
ncnic los can¡csinos quc ¡raciican la agriculiura dc sulsisicncia
ansícn olicncr lucnas cosccIas. a quicncs culiivan ¡ara vcndcr no
lcs convicnc la alundancia ¡orquc alaraia los ¡rccios. Ésia no cs
la unica ni la ¡cor dc las «¡aiologías» dcl ncrcado, quc Ian cviiado
solo unas ¡ocas nacioncs, cn ¡ariicular las cscandinavas. Los nc-
dicos no ¡ucdcn curarlas, ¡orquc cl cucr¡o social no cs un organis-
no. Pcro al ncnos ¡ucdcn alsicncrsc dc la con¡licidad.
Las drogas aniicanccr son ¡crfcciillcs, ¡cro los farnacologos
quc ¡rocuran ncjorarlas iicncn dificuliadcs crccicnics cn consc-
guir sulsidios ¡ara su invcsiigacion, cono lo dcclaro FicIard J.
Folcris, ¡rcnio Nolcl cn ncdicina (Aniguclci, 2007}. Y casi iodas
las grandcs firnas farnaccuiicas Ian dcsnaniclado rccicnicncn-
ic sus laloraiorios dc ¡sicofarnacos. lcs lasia los quc iicncn cn
vcnia, y la invcsiigacion dcl ccrclro Ia csiado rindicndo uiilidadcs
dccrccicnics duranic la uliina dccada.
El ¡rollcna concrcial fuc rcsuclio dc un icclazo, ¡cro cl cicnií-
fico-iccnico ¡crsisic. los ¡sicofarnacos c×isicnics no son ian cfica-
ccs cono las dcnas drogas y, ¡or anadidura, iicncn gravcs cfccios
advcrsos quc la invcsiigacion ¡odría sulsanar. ¿A quicncs acudi-
ran los ¡acicnics ncnialcs quc sigucn sufricndo ¡csc a quc ionan
los farnacos c×isicnics? No cs difícil adivinarlo. iran dondc los ¡si-
cocIarlaiancs.
Finalncnic, oiro conflicio cnirc cl licn ¡rivado y cl ¡ullico cs
quc aciualncnic csian cscascando ncdicancnios gcncricos cn cl
ncrcado. Esio sc dclc a quc a las firnas farnaccuiicas lcs con-
vicnc nucIo nas falricar drogas ¡roicgidas ¡or ¡aicnics. Esia
cscascz no cs incs¡crada ni ¡roducio dc una cons¡iracion, ¡orquc
las cn¡rcsas farnaccuiicas no son socicdadcs dc lcncficcncia sino
dc lucro. Algunos Colicrnos sc Ian IccIo cargo dc la cncrgcncia
aciual y Ian cncargado drogas a laloraiorios ncnorcs. Pcro ocu-
rriran oiras cncrgcncias, cn ¡ariicular ¡andcnias in¡rcvisias,
quc dcjaran un icndal dc nucrios. Pucsio quc cl Esiado ¡roicgc
la salud cn iodas las socicdadcs civilizadas, lc ioca al Esiado, ial
vcz conlinado con cl sccior ¡rivado, ascgurar la ¡rovision nornal
183
dc ncdicancnios cono una funcion nornal dc la sanidad ¡ullica,
al nodo cn quc ascgura cl funcionanicnio dc las olras saniiarias.
En conclusion, ¡or scr cl licn nas ¡rcciado dcs¡ucs dc la sc-
guridad, la salud cs ianlicn cl quc nas sc ¡rcsia ianio al acio al-
iruisia cono a la cסloiacion. Por csic noiivo, cs ¡rcciso quc ianio
cl Esiado cono las asociacioncs dc licn ¡ullico conirolcn la ¡rac-
iica ncdica y dc la indusiria farnaccuiica ¡ara ¡roicgcr a los nas
vulncrallcs. los cnfcrnos.
C1erre
El ncdico, a difcrcncia dcl ¡ocia y dcl naicnaiico, cs un scrvi-
dor ¡ullico, ¡or lo cual csia sujcio a conirolcs lcgalcs y a nornas
noralcs.
Es vcrdad quc cn la sanidad ¡ullica Iay ncdicos quc llcgan
a su dcs¡acIo, ionan un cafc, firnan y sc narcIan, ¡cro son c×-
cc¡cioncs. En iodas las socicdadcs, la nayoría dc los ncdicos son
rcs¡onsallcs, dcdicados y a ncnudo ianlicn alncgados. Cun¡lcn
sus dclcrcs ¡orquc anan su ¡rofcsion. ¡orquc su ¡rofcsion cs su
vocacion. Cun¡lcn así, sin salcrlo, la na×ina Iunanisia Dís¡¡utu
dc íu uídu ¸ u¸udu u uíuí¡.
Dclido a los avanccs vcriiginosos dc la ncdicina, su cjcrcicio sc
csia Iacicndo cada vcz nas c×igcnic. Si Iasia ncdiados dcl siglo
×× lasiala lccr La Scnunu Mcdícu
¡ara csiar al corricnic, Ioy cs
ncccsario csiar liicralncnic al día, lcycndo, rccilicndo a visiiado-
rcs ncdicos y asisiicndo a scninarios y congrcsos. En csic rcs¡cc-
io, la vida dcl ncdico sc va ¡arccicndo cada vcz nas a la dcl cicn-
iífico. Pcro conoccr ¡ara Iaccr cl licn siguc sicndo nas difícil quc
salcr ¡or salcr, ¡orquc ¡lanica dilcnas noralcs dc vida o nucric.
Si a csic ¡rollcna c¡isicnico-noral sc agrcga cl quc casi iodos
los ¡rollcnas dcl salcr ncdico son invcrsos, y quc la ncdicina csia
aun cn la cia¡a ¡rcncwioniana dc ¡cnuria icorica, sc con¡rcndc-
ra ¡or quc sc dicc quc Mcfisiofclcs sc ncgo a ¡aciar con cl ncdico
rccicn cgrcsado dc Harvard y lc dijo. «Tu oficio sc Ia vuclio ian
in¡osillc cono cl nío. Adcnas, no ic qucda alna ¡or cn¡cnar».
184
10
,Ciencia, técnica o ser·icio·
J0.J Ciencia básica, ciencia aplicada, tecnica, servicio
J0.2 Calidad y accesibilidad
J0.3 Diagnosis y prognosis de la medicina
J0.J Ciencia básica, ciencia aplicada, tecnica, servicio
Desde hace un par de siglos se debate la cuestión de la condición
de la medicina: ,ciencia a secas o aplicada, tecnología, artesanía o
ser·icio· Lsta cuestión se ·iene debatiendo ·igorosamente, aunque
con poco rigor, desde que lipócrates aíirmó que el médico es un
«artesano reconocido» con conocimientos de ciencia natural.
Para encontrar una respuesta realista a la pregunta inicial,
basta mirar lo que se hace en los centros médicos a·anzados. Pero
antes de responder la pregunta en cuestión recordemos bre·emen-
te las deíiniciones siguientes, que incluyen el concepto de ai.ci¡ti·
va como saber riguroso y sistematico:
Cievcia ba.ica: disciplina cuyos cultores se proponen in·estigar
problemas de conocimiento, usando el método cientííico para saber
por saber. Ljemplos: química, biología y sociología.
Cievcia a¡ticaaa: igual que la basica, con la diíerencia de que
el objeti·o es obtener ·erdades de posible uso practico. Ljemplos:
íarmacología, psicología clínica y epidemiología descripti·a.
1ecvotogía ;voaerva): disciplina cuyos cultores se especializan
en disenar, mejorar y reparar sistemas naturales o artiíiciales,
como plantíos y personas, maquinas y empresas, con ayuda de co-
nocimientos cientííicos. Ljemplos: terapéutica, agronomía, bioinge-
niería y Derecho.
185
Artesania de alto fuste, quc usa conocinicnios dciallados dc una
cs¡ccialidad ncdica nanual. olsiciricia, cirugía orio¡cdica y odon-
iología.
Servicio (calificado):
aciividad dcsiinada a saiisfaccr ncccsida-
dcs o dcscos con ayuda dc conocinicnios iccnicos. Ejcn¡los. ¡rac-
iica ncdica, cnfcrncría y asisicncia social.
Una visiia guiada a un ccniro ncdico o faculiad dc ncdicina
avanzados lasia ¡ara advcriir quc cn cllos sc Iacc cicncia lasica,
cicncia a¡licada, iccnología, aricsanía y scrvicio. En algunos ccn-
iros ncdicos ianlicn sc culiivan algunas ranas dc las Iunanida-
dcs y dc las cicncias socialcs, cn ¡ariicular liociica, aniro¡ología
y sociología ncdicas y ncdicina forcnsc. Sicndo así, la ncdicina
nodcrna no cs una unidisci¡lina sino una multidisciplina.
En cfccio, cn cualquicr ccniro ncdico avanzado sc Iacc algo dc
iodo csio.
ciencias básicas: liología nolccular, gcnciica, ciiología, fisiolo-
gía, cndocrinología, innunología, ncurocicncia;
ciencias biomédicas aplicadas: farnacología, io×icología, c¡idc-
niología dcscri¡iiva;
tecnologias biomédicas: discno dc nucvas drogas, icra¡ias y
¡roicsis, ¡roccdinicnios quirurgicos, lioingcnicría, c¡idcniología
nornaiiva, Iigicnc social;
artesanias médicas: ancsicsia, olsiciricia, cnfcrncría;
técnicas sociales: c¡idcniología nornaiiva, adninisiracion Ios-
¡iialaria;
humanidades médicas: a¡licacion dc las Iunanidadcs y cicncias
socialcs al csiudio dc la ncdicina cono disci¡lina y cono ¡raciica
cn un conic×io social. Ejcn¡los. ciica ncdica y ncdicina forcnsc.
La Figura 10.1 c×Iilc cl ¡ucsio quc lc asignanos a la ncdicina
cn cl can¡o dcl salcr riguroso.
186
lig. 10.1 La medicina es parte ciencia basica, parte
ciencia aplicada y parte tecnología. \ el ejercicio de la
medicina es una artesanía de alto íuste.
TECNOLOGÍA
CIENCIA APLICADA
CIENCIA BÁSICA
1odas las categorías de saber médico que hemos examinado,
excepto la de ciencia aplicada, son bien conocidas. Ll concepto de
ciencia aplicada no ha sido bien estudiado, al punto de que suele
coníundírselo con el de tecnología. Para poner a prueba la deíini-
ción que hemos propuesto, preguntémonos qué clase de disciplina
es la íarmacología. Para responder esta pregunta a·erigüemos qué
hacen los íarmacólogos.
Vemos que hay íarmacólogos de dos tipos: algunos procuran ev·
tevaer lo que son las drogas y los eíectos que causan en organis-
mos, pero otros ai.evav nue·os íarmacos o buscan nue·os usos de
íarmacos conocidos. Por ocuparse de arteíactos, estos últimos son
tan tecnólogos como los ingenieros, los expertos en vavagevevt
, los jurisconsultos. Ln cambio los primeros, aunque no procuren
obtener resultados practicos, tampoco hacen ciencia desinteresada,
ya que coníinan su atención a la posible acción íarmacodinamica
de elementos y compuestos químicos, sobre la salud de humanos,
animales o plantas: buscan ·erdades de ¡o.ibte vtitiaaa médica o
18¯
indusirial. Por csic noiivo, los farnacologos dc anlos ii¡os no ira-
lajan cn faculiadcs dc cicncias sino cn faculiadcs dc ncdicina, cn
insiiiuios, cono los Naiional Insiiiuics of HcaliI, o cn laloraiorios
indusirialcs. En oiras ¡alalras, la farnacología cs una nczcíu dc
cícncíu u¡íícudu ¸ dc tccnoíogìu. (Vcansc las dcfinicioncs dc csios
icrninos cn Dungc, 1983.}
Algunos farnacologos sosiicncn quc su disci¡lina cs una cicn-
cia lasica (salvo cuando aciuan cono consuliorcs dc una cn¡rcsa
farnaccuiica} ¡orquc confundcn cicncia a¡licada con iccnología. Y
oiros sosiicncn, con razon, quc las caicgorías cn jucgo son difusas.
quc no Iay fronicras ncias sino zonas dc sola¡anicnio ¡arcial.
Alordcnos aIora oira confusion frccucnic. La cסrcsion tccno-
íogìu ncdícu sc usa a ncnudo ¡ara nonlrar al conjunio dc insiru-
ncnios y a¡araios usados cn ncdicina avanzada. Esic nonlrc cs
incorrccio, ¡orquc las iccnologías no son aricfacios sino disci¡li-
nas. Por cjcn¡lo, un lioingcnicro inicnia discnar aricfacios uiilcs
cn las liocicncias, cono nicroionos y ¡roicsis. Algunos dc csios
aricfacios sc usan ¡ara invcsiigar y oiros ¡ara aicndcr o ayudar a
cnfcrnos.
Sc cquivocan quicncs crccn quc, ¡ara Iaccr invcsiigacion dc
alio nivcl, lasia dis¡oncr dc un insiruncnial cosioso. csic scra in-
uiil si cs nancjado ¡or un ccrclro ncdicval. Por csio, quicn ¡lancc
un ccniro cicniífico Iara licn cn cn¡czar ¡or rccluiar invcsiigado-
rcs, cn lugar dc cncargar insiruncnial ¡or caialogo. Por cl nisno
noiivo, cn iodo ccniro dc invcsiigacion quc sc ¡rccic sc disiinguc
al invcsiigador dcl iccnico dc laloraiorio.
El iccnico iicnc una dcsircza nanual quc acaso no icnga cl in-
vcsiigador, quicn cs cl quc iicnc cl conocinicnio y la inaginacion
ncccsarios ¡ara idcar un ¡royccio dc invcsiigacion. Es raro quc cl
invcsiigador dc fusic ianlicn sca ducIo cn cl nancjo dc insiru-
ncnios y cn cl iraianicnio dc cnfcrnos. Por cjcn¡lo, cs salido quc
las cnfcrncras suclcn canliar vcndajcs y ¡oncr inycccioncs ncjor
que los ncdicos.
Hay ioda una cscucla, cl nodcío D¡c¸¡us dc adquisicion dc ba-
bIIIdades ncdicas, quc ¡osiula quc clla no dificrc dcl a¡rcndizajc
dc Ialilidadcs cono ¡iloicar un avion. Esia cscucla, quc sc ins¡ira
cn la fcnoncnología dc Husscrl y cl c×isicncialisno dc Hcidcggcr,
c×alia la iniuicion y dcnigra a la razon y al conocinicnio cicniífico
(vcasc Pcna, 2010}. Cusiavc Flaulcri, cn su Mudunc Houu¡¸, cri-
iico csa o¡inion uuunt íu íctt¡c, al invcniar al inforiunado ncdico
188
rural CIarlcs Dovary. Esic Ionlrc, ignoranic y ior¡c, as¡iro a sal-
iar al nivcl dc gran cirujano, Iacicndo una o¡cracion sin icncr los
conocinicnios ncccsarios, con cl rcsuliado cs¡crallc.
En anos rccicnics Ian a¡arccido faculiadcs dc cnfcrncría quc
ofrcccn iíiulos dc ¡osgrado, y algunos dc cuyos ¡rofcsorcs oliicncn
sulsidios dc invcsiigacion. Hay incluso nanualcs ¡ara consiruir
icorías dc cnfcrncría. Esio uliino no ocurrc cn naicnaiica ni cn
física, dondc alundan las icorías y dondc sc salc quc no Iay rccc-
ias ¡ara invcniarlas. Tan¡oco Iay rcccias ¡ara invcniar rcccias,
ni ¡rogranas dc con¡uiacion ¡ara invcniar ¡rogranas. En can-
lio, sicn¡rc Iay clicnics ¡ara acciic dc culclra.
Sin duda, cra Iora dc quc sc rcconocicsc la in¡oriancia dc la
cnfcrncría. Pcro ¿sc lcncficia a csia aricsanía sc¡arandola dc la
ncdicina y qucricndo Iaccrla ¡asar ¡or cicncia? Y ¿sc lc Iacc un
favor al ¡acicnic si sc rccn¡laza a su ncdico ¡or una cnfcrncra o
si sc sulvicric una jcrarquía asisicncial lasada cn una jcrarquía
dc salcrcs? En oiros can¡os, los aricsanos son rcconocidos ¡rofc-
sionalncnic sin ¡on¡a acadcnica. Por cjcn¡lo, iodos rcs¡cianos
a lucnos ¡rogcniiorcs, consiruciorcs, clcciricisias, iccnicos dc ra-
yos X, ¡iloios, iccnicos dc laloraiorio y cincasias, ¡cro nadic Ia
¡ro¡ucsio confcrirlcs iíiulos acadcnicos avanzados. ¿Magísicr cn
¡aicrnidad? ¿Docior CIarlic CIa¡lin?
Los aricsanos no a¡rcndcn ¡rinci¡alncnic cn lilros sino cn cl
iralajo, y son uiilcs cuando iralajan lajo la su¡crvision dc cסcr-
ios con conocinicnios an¡lios, ¡rofundos y al día con la liicraiura
cs¡ccializada. Por cjcn¡lo, los iccnicos dc laloraiorio son cficaccs
solancnic cuando fornan ¡aric dc cqui¡os dirigidos ¡or lucnos
invcsiigadorcs. La cs¡ccializacion c×ccsiva ¡ucdc llcgar a un c×-
ircno ridículo, cono ocurrio cn la c×-Union Soviciica con los docio-
rados cn soldaduras dc varios ii¡os (CraIan, 1981}.
La iccnología ncdica ¡ro¡iancnic dicIa, cn ¡ariicular cl disc-
no dc insiruncnial ncdico y dc icra¡ias, cs oira cosa. rcquicrc no
solo ingcnio y Ialilidad nanual, sino ianlicn nucIo conocinicnio
cicniífico. Dasic ¡cnsar cn cl discno dc ¡roicsis clccironicas, dcsdc
cl narca¡asos Iasia la ncuro¡roicsis quc ¡crniic a un ¡ara¡lc-
jico volvcr las ¡aginas dc un lilro con solo dcscarlo (DiLorcnzo y
Dronzino, 2008}.
Las ncuro¡roicsis dclicran inicrcsar ¡ariicularncnic a los fi-
losofos dc la ncnic, ya quc su discno ¡rcsu¡onc la Ii¡oicsis naic-
rialisia dc quc los ¡roccsos ncnialcs son ccrclralcs. Esia Ii¡oicsis
189
suclc llanarsc «icoría dc la idcniidad dc íu ncntc ¸ cl ccrclro».
Esic nonlrc cs dollcncnic incorrccio. ¡orquc no sc iraia dc una
icoría o sisicna Ii¡oiciico-dcduciivo, y ¡orquc la funcion no cs
igual al organo. cs lo quc csic Iacc. Un nonlrc nas corrccio cs
Ií¡òtcsís dc íu ídcntídud ¡síconcu¡uí (Dungc, 1985}.
10.2 CaIIdad y accesIbIIIdad
La crccicnic riqucza concc¡iual y ¡raciica dc la ncdicina cסli-
ca la cnornc varicdad dc gcnics quc sc dcdican a clla, dcsdc indi-
viduos noiivados ¡or la curiosidad o ¡or cl dcsco dc scrvir Iasia
¡crsonas avidas dc ¡odcr o dc dincro. Cualquicra dc cllas Iara una
lalor uiil si ayuda a aliviar, conirolar o curar nalcs. Pcro la iríada
Mcdicina-Podcr-Dincro cs incsiallc, dc nodo quc Iay quc vigilarla
¡ara cviiar quc cola¡sc ¡or la icnsion cnirc dos dcsidcraia nuy
difcrcnics. na×inizar cl licncsiar gcncral, cn ¡ariicular la salud,
y na×inizar las ganancias.
En csic rcs¡ccio, cono cn iodo lo dcnas, Iay quc luscar un
cquililrio o con¡roniso cnirc cl inicrcs ¡rivado y cl ¡ullico. Lo
idcal cs ganarsc la vida sirvicndo a la conunidad. Evidcnicncnic,
ni cl csiaiisno ni cl ncrcado «lilrc» saiisfaccn csic dcsidcraiun. cl
¡rincro ¡orquc liniia la lilcriad, y cl scgundo ¡orquc ¡onc ¡rccios
quc no iodos ¡ucdcn ¡agar.
Dc iodos los rcgíncncs socioccononicos, cl Esiado dc licncs-
iar, quc rcina cn los ¡aíscs cscandinavos, cs cl quc ncjor conlina
la lilcriad individual con cl licncsiar gcncral. En csos ¡aíscs, así
cono cn Canada y cn Euro¡a Occidcnial, la aicncion ncdica Ia
sido socializada ioial o ¡arcialncnic. cl Esiado ¡aga la ioialidad o
la nayor ¡aric dc los gasios ncdicos.
Los ncdicos rcs¡onsallcs as¡iran a dís¡cnsu¡ íu nc¡o¡ utcncíòn
¡osíIíc uí nu¸o¡ núnc¡o. Esic dcsco corrcs¡ondc al ¡rinci¡io uiili-
iarisia cnunciado ¡or Claudc Hclvciius Iacia 1750 y ado¡iado ¡or
Jcrcny DcniIan y sus succsorcs. Pcro csos dos dcsidcraia, «nc-
jor» y «nayor», son nuiuancnic incon¡aiillcs, ¡orquc cl ¡asicl a
disiriluir cs finiio. En cfccio, rc¡rcscnicnos cl ¡rcsu¡ucsio P ¡or
un círculo, y dividanos a csic cn n ¡arics igualcs, cada una dc arca
n, rc¡rcscniaiiva dcl gasio ncdico ¡cr ca¡iia. (Picnscsc cn la ¡ar-
iicion cquiiaiiva dc una ¡ízzu.) Olviancnic, P ÷ nn, dc nodo quc
cs in¡osillc na×inizar n y n a la vcz. Es claro quc anlos facio-
190
res crecen cada ·ez que se aumenta el presupuesto sanitario. Pero
éste no puede aumentar indeíinidamente, de modo que se impone
racionar la asistencia sanitaria, acaso cobrandola a quien pueda
pagarla.
Ln la actualidad, el presupuesto sanitario se mantiene cons-
tante o ha empezado a disminuir, porque hay competidores mucho
mas poderosos, como la «deíensa» y el ser·icio de la deuda nacional
y porque los ricos, que dominan la política en las naciones desa-
rrolladas, pagan menos impuestos que los pobres. \ en las nacio-
nes subdesarrolladas la población sigue aumentando, de modo que
nunca alcanzan los médicos ni los maestros ,ni la tierra culti·able
ni los alimentos ni las ·i·iendas,.
Ln resumidas cuentas, hay un conílicto entre la calidad y la
cantidad de la atención sanitaria. Los buenos médicos no quieren
transigir en cuanto a la calidad, y los buenos administradores
sanitarios se ·en íorzados a racionar cada ·ez mas los recursos.
,Qué hacer para resol·er este conílicto· Los economistas orto-
doxos proponen mercantilizar la salud y pri·atizar completamen-
te los ser·icios de sanidad. No les preocupa el que esta solución
perjudique a la enorme mayoría. 1ampoco les importa el que a
nadie con·enga que la mayoría de la gente suíra problemas de
salud pro·enientes de la pobreza y de la ignorancia, porque no
han oído hablar de contagio, ni de la producti·idad ni, menos aún,
de solidaridad.
Algunos especialistas creen que el problema en cuestión es es-
trictamente técnico. Ln particular, los partidarios de la llamada
«medicina basada en pruebas» ;eriaevce ba.ea veaicive o íßM),
que examinamos en el Capítulo 2, creen que la cla·e para bajar
los costos de la atención médica es atenerse a practicas basadas en
resultados experimentales ,Sackett y otros, 1996, Disiento: el pro-
blema del conílicto entre tocatiaaa y la accesibilidad de la atención
sanitaria no es un problema médico ni de administración ; vava·
gevevt), sino que desborda la competencia de las unidades sanita-
rias, en particular los hospitales. Ll nuestro es un problema social,
en particular político.
Como todo problema social, el que estamos discutiendo es mul-
tiíacético. Por lo tanto, esta ubicado en la intersección de ·arios
campos, lo que a su ·ez exige un eníoque sistémico, no sectorial.
Ll resultado de un estudio sistémico del problema en cuestión ten-
dría que ser un paquete de políticas sociales, que incluya ,a, con-
191
MERCADO ES

ADO
CIENCIA
BÁSICA
CIENCIA
APLICADA
P-il. TECNOLOGÍA ARTE PRÁCTICA
T
10.3 DIagnosIs y prognosIs de Ia medIcIna
Crol de natalidad; (b) control de precios de los Iarmacos; (c) salarios
suIicientes para asegurar el bienestar; (d) educacion dietetica e
higienica: enseñar a comer y a mantener la higiene personal; (e)
viviendas salubres y accesibles; (I) contencion de la contaminacion
ambiental; (g) Iomento de la participacion politica de la ciudada-
nia, para que cumpla y haga cumplir las medidas anteriores.
Obviamente, las reIormas propuestas equivalen a una reIorma
radical de tipo de sociedad. ¿Que preIerimos: poseer mas o sentir-
nos mejor, dominar mas o convivir mejor? Este problema debie-
ra estudiarse en las universidades, pero el lugar apropiado para
pelearlo es la arena politica. Sin embargo, la politica tradicional,
centrada en los valores politicos, no basta para abordar los gran-
des problemas sociales. Ni siquiera basta la admirable consigna de
la Revolucion Irancesa de 1789: Liberte, egalite, fraternite, porque
olvida que, para ponerla en practica, tambien hacen Ialta trabajo,
salud y educacion. Estos tres Iactores son interdependientes y Ior-
man un triangulo sobre el que se apoya el anterior.
En todo caso, la medicina esta embutida en la sociedad: vease la
Figura 10.2. Esto explica y justiIica la coexistencia de la sociologia, la
economia y la politica de la medicina junto con su historia y su IilosoIia.
FIg. 10.2 Las ciencias, tecnicas y artesanias en sus relaciones
mutuas y con el mercado y con el Estado.
Los avances de la medicina cientiIica desde 1800, cuando al-
canzo su madurez, han sido sensacionales. Pero no es perIecta, ni
hay motivos para creer que el ejercicio de la medicina podra ser
tan automatizado como las operaciones bancarias. Los problemas
medicos estan lejos de ser problemas de rutina, porque no hay dos
pacientes identicos y porque, aunque el conocimiento medico ac-
tual es enciclopedico, no siempre es proIundo y nunca podra ser
192
exhaustivo. Baste recordar los problemas de la dosiIicacion y de
las interacciones entre medicamentos; o piensese en las diIerencias
entre los sistemas inmunes de los distintos invididuos o en el costo
creciente de la atencion medica.
Desde hace unos años se esta haciendo alharaca con la llama-
da medicina basada en pruebas (evidence based medicine), como si
se tratara de una revolucion. (Recuerdese el Capitulo 2.) Incluso
se esta preIiriendo la «investigacion impulsada por datos» (data
driven) a la «investigacion impulsada por hipotesis»
(hypothesis
driven). O sea, hay un retorno del empirismo. Esta tendencia no
es saludable, porque conduce a la acumulacion ciega de datos in-
comprendidos y a menudo triviales o peor. ¿Que, sino alguna hi-
potesis, puede sugerir buscar datos de cierto tipo? Por ejemplo,
¿para que investigar el cerebro a menos que se sospeche que hace
algo interesante?
De hecho, la medicina propiamente dicha, a diIerencia del cu-
randerismo, siempre se ha basado sobre datos. Esta virtud puede
exagerarse hasta el vicio: exceso de datos y escasez de teorias. Una
ciencia «dura» tiene dos Iocos: datos empiricos y teorias razonable-
mente bien conIirmadas y capaces de explicar esos datos y de guiar
al experimentador.
Un estudio detallado del comportamiento de niños cretinos no
explica ni cura el cretinismo. Este grave trastorno Iue explicado, en
cambio, por la investigacion instigada por la pregunta tipica de la
ciencia basica: «¿Cuales son las Iunciones especiIicas de las glan-
dulas tiroideas?». La pesquisa sugirio que el cretinismo se debe a
una insuIiciencia tiroidea que se corrige suministrando extracto de
tiroides. Este es uno de tantos ejemplos de «traduccion» del labora-
torio biomedico al hospital. Y de los resultados practicos inespera-
dos de la investigacion desinteresada.
Analogamente, no Iue un censo de enanos y gigantes lo que ex-
plico el mecanismo de estas anomalias congenitas, sino el estudio
de la pituitaria (hipoIisis). Al descubrirla hormona del crecimiento,
este estudio tambien permitio corregir esas anomalias. ¿Por que
se eligio la pituitaria y no otro organo? Porque ya se sabia que
esa glandula segrega hormonas de varias clases. En resumen, una
hipotesis interesante, verdadera o Ialsa, sugiere la busqueda de
datos importantes, algunos de los cuales reIorzaran o debilitaran la
hipotesis, por lo cual mereceran ser llamados elementos de prueba
o evidence en ingles.
193
Ilay daios ncuiros y oiros quc son ¡criincnics a alguna Ii¡oic-
sis. Por cjcn¡lo, cl daio dc quc Fulano csia dcsganado cs ncuiro.
En canlio, cl Iallazgo dc laloraiorio, dc quc Fulano sufrc dc dc-
ficicncia dc Iicrro cn la sangrc, cs ¡criincnic a la Ii¡oicsis dc quc
¡adccc dc ancnia, la quc, dc sc¡ cicria, cסlicaría su dcsgano.
Pcro ninguna Ii¡oicsis suclia ¡ucdc scr ian ¡oicnic cono un sis-
icna dc Ii¡oicsis rclacionadas cnirc sí, o sca, una icoría o sisicna
Ii¡oiciico-dcduciivo. Lancniallcncnic, la ncdicina nodcrna cs
nuy ¡olrc cn icorías ¡ro¡iancnic dicIas. Ha Ialido algunos cnsa-
yos dc icorizar ¡cro casi iodos sc Ian liniiado a dcscrilir. En ¡ariicu-
lar, casi iodos los nodclos naicnaiicos dc cnfcrncdadcs no son sino
naicnaiizacioncs dc curvas cn¡íricas, dc nodo quc no iluninan los
nccanisnos dc accion. Esian, ¡ucs, cn una cia¡a ¡rcncwioniana.
¿Scra ¡osillc digiializar iodo cl conocinicnio ncdico y Iaccrlo
acccsillc cn la rcd, dc nodo quc cualquicra ¡ucda auiodiagnos-
iicarsc y auioncdicarsc, alaraiando así cl cosio dc la asisicncia
ncdica? Solo un fciicIisia dc la infornacion ¡ucdc crccr quc cl
cjcrcicio dc la ncdicina ¡odra ¡ronio confiarsc a sisicnas cסcrios
quc rcsuclvan iodos los ¡rollcnas ncdicos con solo ingrcsar cn
cllos la infornacion ¡criincnic. La infornacion ncdica no ¡ucdc
scr con¡lcia y su «¡roccsanicnio» no ¡ucdc scr auionaiico ¡orquc
la ncdicina, aunquc Ia avanzado nucIísino, iodavía no incluyc
lcycs gcncralcs. Ni siquicra los ingcnicros, quc ¡ucdcn usar ioda la
física y la quínica quc quicran, ¡ucdcn discnar ¡ucnics o rcaciorcs
nuclcarcs ¡crfccios. Solo un soncio, una sonaia o un icorcna ¡uc-
dcn scr ¡crfccios. Para quc la ncdicina fucsc ¡crfccia Ialría quc
criar cnfcrnos ¡crfccios y cnircnar ncdicos onniscicnics.
¿Podcnos cs¡crar quc la invcsiigacion lioncdica siga avanzan-
do al riino quc adquirio Iacc un siglo? Esio no cs scguro, ¡orquc
la ncdicina nodcrna avanza invcsiigando, y los invcsiigadorcs
ncccsiian a¡oyo. Y cn anos rccicnics cl a¡oyo a la invcsiigacion
cicniífica y iccnica Ia cn¡czado a flaqucar. lasic vcr los rccorics
¡rcsu¡ucsiarios dc las univcrsidadcs y la clausura dc laloraiorios
financiados ¡or la indusiria farnaccuiica, la quc siguc ganando
nilcs dc nilloncs cסloiando lo ya conocido.
En rcsuncn, Iay indicios dc quc la gran ficsia dc la cicncia, quc
cn¡czo Iacia cl 1800, csia icrninando. Y no Iay indicios dc irans-
fornacioncs socialcs quc involucrcn a¡rcciar nas al invcsiigador
quc al cs¡cculador dc lolsa. Es vcrdad quc cn CIina, India y Drasil
csia ocurricndo lo conirario, ¡cro ianlicn cs olvio quc la iradicion
194
no se puede impro·isar. Para colmo, la ideología dominante en casi
todo el mundo no es precisamente la de la Ilustración, sino la de la
contrailustración: desconíianza a la ciencia y en general a la razón,
así como conser·adurismo social. Baste recordar el éxito editorial
de ^eve.i. veaica, de I·an Illich, quien aíirmó, sin el menor sos-
tén empírico, que la medicina causa mas eníermedades que las que
cura. Ll mismo autor también atacó la educación.
Para que ílorezca la in·estigación cientííica y técnica es nece-
sario que haya libertad de in·estigación, aprecio por la comunidad
cientííica y apoyo a sus trabajos. 1ambién ayuda el que los in·esti-
gadores adopten, aunque sea tacitamente, una íilosoíia ía·orable a
su propia tarea: la sugerida por la lig. 10.3.
Iig. J0.3 La matriz íilosóíica de la ciencia.
1omado de Bunge, 2012b.
HUNAN!SNO
C!ENT!F!C!SNO
S!STEN!SNO REAL!SNO
NATER!AL!SNO
Pongamos a prueba la hipótesis del pentagono, ·iendo qué ocu-
rriría si eliminaramos uno a uno cada uno de sus lados. Quedarían
estos cinco mutilados:
´iv vateriati.vo, tanto eníermedades como terapias serían
consideradas puramente espirituales.
´iv .i.tevi.vo, cada eníermedad se atribuiría a un módulo in-
dependiente.
´iv reati.vo,
las eníermedades serían imaginarias o sociales.
´iv cievtifici.vo, .e
borrarían todos los adelantos médicos de
los últimos 500 anos.
´iv bvvavi.vo,
la practica de la medicina sería mercenaria.
195
Lcjos dc scr inaginarios, csios csccnarios sc Ian dado cn cl
¡asado y aun sc Iallan cn algunas ¡arics. En cfccio, (1} iodavía
sc ¡raciican las scudoncdicinas cs¡iriiualisias; (2} sc siguc ¡rc-
firicndo cl cnfoquc scciorial o local al glolal o sisicnico; (3} cl
consiruciivisno, quc afirna quc la ncdicina cs una consiruccion
social dcl grcnio ncdico, siguc fucric; (4} las ncdicinas «con-
¡lcncniarias y alicrnaiivas» iicncn nas ¡rcsiigio y clicnics quc
Iacc un siglo; (5} cl cjcrcicio dc la ncdicina sc csia volvicndo cada
vcz nas ncrccnario, y las fucrzas rc¡rcsoras sicn¡rc cncucniran
ncdicos con¡liccs.
Aforiunadancnic, sicn¡rc Iay individuos dis¡ucsios a nadar
conira la corricnic, y los avanccs scnsacionalcs dc la ncdicina dcs-
dc cl advcninicnio dc la farnacología nolccular consiiiuycn un
iran¡olín ¡ara los ¡ro×inos salios. Sin cnlargo, cs in¡osillc adi-
vinar cl fuiuro dc la ncdicina, ya quc Iay un gran irccIo cnirc lo
¡osillc y lo rcal. Lo quc sí ¡ucdc Iaccrsc cs lisiar algunos dc los
avanccs ncdicos y socialcs quc, adcnas dc scr ¡osillcs, son ncccsa-
rios ¡ara auncniar la cficacia dc la ncdicina. Hc aquí algunos dc
cllos. inicnsificacion dc la convcrgcncia dc las cicncia lioncdicas;
diagnosis ncdica ¡crsonalizada; dcsarrollo dc drogas ¡ara iraiar
las cnfcrncdadcs quc asolan a las nacioncs ¡olrcs; lioingcnicría
dc icjidos y organos; y ccsc dc la division cnirc ncdicina ¡ara ricos
y ncdicina ¡ara ¡olrcs.
No sc crca quc sc ¡ucda ¡rcscindir in¡uncncnic dc uno dc los
lados dcl ¡cniagono. Por cjcn¡lo, cl nazisno disiorsiono la aniro-
¡ología y la Iisioriograna, así cono cnvilccio a la ncdicina, cuan-
do rccn¡lazo al Iunanisno ¡or cl racisno; cl conunisno soviciico
nuiilo la liología, la ¡sicología y la agrononía cuando c×igio rccn-
¡lazar cl rcalisno y cl cicniificisno ¡or cl dognaiisno nar×isia; la
icocracia iraní corio dc raíz la nacicnic cicncia lasica irania; cuando
alcanzo cl ¡odcr, cl ¡ariido nacionalisia Iindu in¡uso cn las univcr-
sidadcs la cnscnanza dc la asirología y dc la ncdicina ayurvcdica; y
los lcgisladorcs noricancricanos alcniaron al cIarlaianisno ncdico
y a la indusiria corrcs¡ondicnic cuando dcscariaron cl cicniificisno
al olligar a los Naiional Insiiiuics of HcaliI a incor¡orar un Ccniro
Nacional dc Mcdicina Con¡lcncniaria y Alicrnaiiva.
¿Dondc sc culiiva y cnscna cl ¡cniagono filosofico? No sc lo lus-
quc cn las faculiadcs dc Iunanidadcs ¡orquc, dcsdc su fundacion,
csas faculiadcs Ian favorccido la crudicion anics quc la invcsiiga-
cion, así cono las filosofías indifcrcnics u Iosiilcs a la cicncia y a la
196
iccnica, cono las dc Hcgcl, ScIclling, NicizscIc, Dcrgson, Husscrl
y Hcidcggcr. Las filosofías favorallcs al ¡rogrcso dcl conocinicnio
sicn¡rc Ian surgido y sc Ian difundido fucra dc csas faculiadcs.
Por cjcn¡lo, los filosofos dc la Ilusiracion franccsa no sc rcunían
cn la Sorlonnc, sino cn lo dcl Daron TIiry d'HollacI. La vcniaja
dc csia narginalidad cs la lilcriad dc invcsiigar y discuiir idcas
Icicrodo×as. Su dcsvcniaja cs quc los aficionados no suclcn scr
rigurosos, ¡orquc iicndcn a lccr lo quc lcs gusia, no lo quc nccc-
siian; adcnas, los csiudianics no iicncn acccso a csas cliics. Pcro
sicn¡rc cs ¡osillc cnconirar un laloraiorio o un scninario dondc
¡cnsar y discuiir idcas favorallcs al avancc dc las cicncias.
Cíc¡¡c
Para icrninar. la ncdicina cicniífica Ia avanzado ianio, quc
quicncs nas ganan con clla crccn quc no cs ncccsario quc siga ¡ro-
grcsando. Por csio nisno Iay quc ayudarla, rodcandola dc una
ncnlrana filosofica quc la ayudc a scguir crccicndo cn lugar dc
convcriirsc cn dogna, cono ocurrio con la cscucla Ii¡ocraiica al
c×iinguirsc la curiosidad y la aciiiud críiica dc sus fundadorcs.
Pcro cl invcsiigador lioncdico anlicioso no sc conicniara con
Iaccr un dcsculrinicnio nas, ¡or innovador y uiil quc sca, sino
quc inicniara sisicnaiizar y ¡rofundizar cl nonuncnial fondo dc
salcr lioncdico. Es dccir, as¡irara a consiruir icorías solrc las
cnfcrncdadcs quc, adcnas dc scr gcncralcs cono fuc la icoría Iu-
noral, scan vcrdadcras y ¡or cllo dc cnornc uiilidad ¡raciica. La
ncdicina ya iuvo su Calilco. Claudc Dcrnard. ¿Cuando a¡arcccra
cl Ncwion dc la ncdicina?
197
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343d7795.
207
Lste libro se termino de imprimir
en Verlap S.A., Comandante Spurr 653, A·ellaneda.
Pcia. de Buenos Aires, Argentina
en el mes de octubre de 2012
Mario Bunge
Filosofía para médicos
Los médicos filosofan todo el tiempo, casi siempre sin saberlo. Así adop-
tan: el realismo, cuando dan por descontado que sus pacientes son reales;
el materialismo, cuando cortan por medio de la cirugía o recetan píldoras
en vez de hacer conjuros o rezar; el sistemismo, cuando conciben y tratan
el cuerpo humano como un sistema, no como un agregado de partes
desconectadas entre sí. La filosofía en la medicina es un vasto territorio
apenas explorado, casi desconocido por muchos médicos.
En este libro se analizan ideas médicas clave y, sin embargo, muy
discutidas. ¿Cómo puede ayudar o perjudicar la filosofía a la medicina?
¿Qué es la enfermedad: cosa o proceso, natural o social? ¿Por qué suelen
ser inciertos los diagnósticos médicos? ¿Tiene sentido hablar de probabi-
lidad en medicina? ¿A qué se debe el atraso de la psiquiatría? ¿Hay prue-
bas de eficacia de las medicinas tradicionales, como la china y la ayurvé-
dica? ¿Qué es la medicina: ciencia aplicada, técnica o arte? ¿Qué filosofía
moral debe guiar el ejercicio de la medicina?
A estos interrogantes y a otras cuestiones no menos controvertidas,
como el ensayo clínico aleatorio, la prevención en cuanto problema
médico-político, las medicinas alternativas y los delitos de la industria
farmacéutica, son algunos de los temas tratados con cuidado y
profundidad por el conocido físico, filósofo y epistemólogo Mario
Bunge. El texto, además, ha sido revisado por investigadores
biomédicos y profesionales.
Mario Bunge nació en Buenos Aires (1919) y es profesor de Filosofía en la
McGill University de Montreal (Canadá) desde 1967. Contrario a las
seudociencias, es contundente en sus críticas contra corrientes filosóficas
como el existencialismo, el posmodernismo, la hermenéutica y el femi-
nismo filosófico. Recibió en 1982 el Premio Príncipe de Asturias. Su
amplia bibliografía cubre aspectos fundamentales de la física, la filosofía
de las ciencias naturales y sociales, la semántica, la ontología y la ética.
Editorial Gedisa ha publicado en castellano sus obras capitales.
Filosofía
Serie CLA•DE•MA

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