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Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá “Solamente el hombre familiarizado con el arte y la ciencia del pasado puede ser competente para colaborar en el progreso del futuro”. Theodor Billroth, circa 1850. INTRODUCCIÓN Cuenta Arnold Toynbee, el más grande historiador del siglo XX, que cuando reiteradamente le preguntaban porque había ocupado su vida en estudiar la historia, su respuesta siempre era la misma: “for fun” (diversión) y que si volviese a nacer, volveria a empeñarla de la misma forma… Nosotros no tenemos otra respuesta sobre las razones que nos han motivado a organizar esta pequeña introducción a los estudios de la historia de la medicina para nuestros estudiantes, que tantas veces me ha sido solicitada por diversos grupos de jóvenes, confrontados con la dificultad de la baja disponibilidad local de libros de texto sobre la materia. La historia es una ciencia en búsqueda de la verdad a través de los hechos humanos. La ciencia corresponde a un sistema organizado y estructurado de saber crítico que conduce a un conocimiento. La medicina como ciencia de la salud consiste en el arte de defender, fomentar y restituir la salud. Frente a estas definiciones principales surgen entonces muchas interrogantes a las que se pretende dar respuesta con esta obra. La primera, repetida muchas veces por los estudiantes de medicina, es ¿por qué hay necesidad de estudiar historia de la medicina en la carrera médica? Cada autor de libro de texto ha expuesto sus razones, todas muy respetables, pero me parece a mi que la razón principal para conocer las minucias, sacrificios, heroísmos, aciertos y errores, que llevaron a nuestra maravillosa profesión médica a los patamares que ocupa hoy en día tiene que ser el desarrollo de la autoestima profesional, de ese “empoderamiento” muy íntimo en la esfera moral que recibe cada estudiante de medicina cuando se le brinda esta especial “herencia” cultural de más de 5,000 años de antigüedad, que lo hace sentir partícipe de la profesión más benemérita de todas. Pero como si esto fuera poco, la enseñanza de la historia de la medicina ofrece otros beneficios secundarios: permite asimilar el concepto del flujo contínuo del conocimiento médico y su renovación saludable; fortalece el espíritu científico al demostrar porque la medicina es una profesión científica sin dejar de ser un arte; demuestra que la medicina constituye una teoría histórica demostrada por su propia historia; permite el reforzamiento de los valores éticos y humanísticos y motiva la reflexión por sus relaciones con la historia de la ciencia, la filosofía, la antropología, la sociología y la misma filosofía de la medicina. La segunda pregunta es ¿Qué es la historia de la medicina? Y respondemos que no es otra cosa que el conocimiento ordenado de los hechos médicos y de todos los relacionados con ellos, obtenidos a través de las edades por la rigurosidad del método histórico. ¿Quién construye la historia de la medicina? ¿Son los hombres los que hacen la historia o es la historia la que hace a los hombres? No son preguntas fáciles de responder. Existen varios determinantes históricos en el desarrollo de esta profesión. En la secuencia ordenada primero están las enfermedades, después los enfermos, los médicos, los sistemas de salud, las teorias médicas, etc. En esta obra se seguirá una cronología histórica de acuerdo a las diferentes edades establecidas por la historia universal y se mencionarán los diferentes aspectos enunciados, dándosele más protagonismo a los médicos como principales actores históricos. 1 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá ¿Cómo enfocar esta disciplina? Conforme mencionamos, se dividirá la obra de acuerdo a las diferentes etapas históricas ya contempladas. Además del orden cronológico propiamente dicho, en cada época se mencionará el progreso en la epistemología o teoría del conocimiento de las respectivas civilizaciones, así como las teorías médicas predominantes y la epidemiología registrada. Lejos de pretender desarrollar un texto completo de historia de la medicina, el estudio que ofrecemos representa antes que todo un compendio de los principales asuntos relacionados con la disciplina, extraídos de múltiples textos, libros, artículos de investigación que constan en la bibliografía final, constituyendo nuestro mérito apenas el que corresponde al nosografista del pasado y del presente: actualizar, ordenar y clasificar tan interesante y dispersa información, dándole un enfoque educacional constructivista, para facilitar el aprendizaje de aquellos a quien va especialmente dirigida: los estudiantes de pré y pos-grado de la carrera médica. Esperamos que la lectura de esta obra pueda resultar amena e interesante para los lectores y que se puedan cumplir así los objetivos de reforzar los valores humanísticos de los que disfruten con sus páginas, recordando las palabras de Chesterton, tan repetidas por los docentes que nos han precedido: “la desventaja de los hombres que desconocen el pasado, radica en no entender el presente”. Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Panamá, 1 de mayo del 2007. 2 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá ETAPAS EN EL DESARROLLO HISTORICO DE LA MEDICINA. Teniendo en cuenta el desarrollo de la teoría del conocimiento y basándonos en la clasificación de Zuñiga Cisneros, se puede dividir el desarrollo de la medicina en cuatro etapas: instintiva, empirica, sobrenatural y natural o científica. • Etapa Instintiva. En el hombre primitivo, surgió la ayuda espontáneamente por imitación al observar las tendencias innatas de los animales. Por ejemplo: parto en cuclillas, purgas, etc… • Etapa Empirica. Empleo de procedimientos cuya eficacia en casos similares se observó con el correr del tiempo, por observación casual-serendipia- o por tradición oral, fruto del azar, sin existir ninguna preocupación por la causa o naturaleza de la enfermedad. Los ejemplos de esta etapa abundan en la tradición chamánica: herbolaria, cataplasmas, conjuros, reducciones de fracturas, etc… • Etapa Sobrenatural. Las enfermedades internas son producidos por dioses buenos (acto de castigo o de prueba) o por demonios (venganza) al servicio de enemigos que se valen de magia. Origina la práctica del chamanismo, sacerdote-mago o médico-sacerdote. Se fundamenta en la superstición del temor a lo desconocido, conceptualizado como fuerzas naturales extraterrenales. • Etapa Natural o Científica. Se divide a su vez en dos períodos: Empirico-racionalista: se fundamenta solamente en la observación y en la lógica, Pero descarta las causas sobrenaturales y solamente postula el origen natural-orgánico de La enfermedad.Origina el quehacer técnico, que resulta del saber racional sobre lo que se hace y porqué se hace, como ejemplo: la medicina hipocrática griega. Científico-experimental: utiliza el método científico en la caracterización, definición y tratamiento de las enfermedades, ateniéndose al Principio de Causalidad y a la comprobación de las hipótesis. Medicina científica actual. Resulta oportuno mencionar que estas etapas no son absolutas ni excluyentes y que en una sociedad determinada perfectamente pueden coexistir diferentes momentos de desarrollo al mismo tiempo. 3 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá MEDICINA PRETÉCNICA Laín Entralgo categoriza como medicinas pre-técnicas a las que todavía no son formalmente técnicas, o sea que incluyen prácticas mágicas que no responden a una teoría de la enfermedad fundamentada en principios racionalistas, por lo que su práctica médica acepta el componente mágico del tratamiento sin cuestionamientos. Pertenecen a esta categoría la medicina primitiva y las medicinas arcaicas de mesopotamia, Egipto, India, China, Japón, América Precolombina, Israel, Etruria y la medicina griega pre-racionalista. 4 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá CAPITULO I PALEOPATOLOGIA Y MEDICINA PRIMITIVA. Por Paleopatología se entiende principalmente el estudio de los restos de enfermedades obtenidos a partir de fósiles y momias. Incluye también el estudio de los signos relacionados con la enfermedad en objetos arqueológicos. Entendemos como Paleomedicina las huellas de una acción médica dejada en fósiles, momias y diferentes objetos arqueológicos. Los conocimientos obtenidos de la paleopatología permiten hasta ahora deducir dos cosas importantes: primeramente que la enfermedad existe en la tierra mucho antes de la aparición del hombre. Se han encontrado cocos y diplococos en peces fósiles. Fósiles de dinosaurios muestran tumores y evidencias de infecciones óseas. En segundo lugar, se piensa actualmente que las formas principales de la enfermedad han sido esencialmente las mismas durante millones de años, aunque existen variaciones al respecto de cada enfermedad en particular, por ejemplo: aunque existen bacterias petrificadas de 500 millones de años atrás los virus probablemente son de aparición más reciente y no todos aparecieron simultáneamente, baste para esto recordar la catástrofe causada entre las poblaciones indígenas precolombinas en América que fueron devastadas por los virus de la viruela, del sarampión y la influenza, traídos por los europeos al continente americano que se había mantenido aislado de las otras rutas geográficas después del final de la edad Glacial. Otras disciplinas auxiliares en el estudio de la paleopatología son el estudio de las enfermedades de los primates en su hábitat natural, la antropología y la arqueología. Se han podido identificar así, anomalías congénitas (oxicefalia, asimetrías óseas), trastornos endocrinos (gigantismo, enanismo, acromegalia, síndrome de Cushing), gota, osteoatrosis, raquitismo, espondilosis, neoplasias (osteosarcomas), alteraciones dentarias y especialmente secuelas de traumas violentos como perforación del cráneo por objetos punzo cortantes.En la Edad de Bronce del periodo Neolítico la esperanza de vida difícilmente sobrepasaba los 50 años, ya que no se han encontrado restos óseos de personas mayores como evidencia significativa. Evidentemente esto es muy comprensible por la difícil vida del hombre primitivo sujeto a condiciones climáticas y ambientales hostiles, a los azares de la caza, a las hambrunas periódicas, a la promiscuidad sexual y a la vida nómada que caracterizó a los pueblos de cazadores-colectores. Cuando las tribus primitivas dejan de ser nómadas y se inician los primeros asentamientos humanos se iniciará la que conocemos como la primera transición epidemiológica, fenómeno por el cual las enfermedades infecto-contagiosas van a reemplazar a las enfermedades traumáticas y ambientales, que en su etapa como cazadores-colectores era la primera causa de morbi-mortalidad. 5 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá MEDICINA PRIMITIVA En la caverna de Shanidar, en Irak, se encontró un cadáver de Homo Sapiens Neanderthalensis, que recibió sepultura ritual hace 50,000 años. En él se encontraron los primeros rastros de cuidados médicos conocidos: la costilla de un hombre de 40 años muestra una profunda incisión con un crecimiento óseo. Algo perforó el tórax de este hombre, que probablemente murió de la infección causada por una perforación pulmonar, y el arma usada permaneció varios días alojada en la herida (crecimiento óseo). Para vivir tanto el herido tuvo que haber recibido cuidados que probablemente provenían de la figura del médico de la época que era el chamán, curandero o hechicero de la tribu. Los hechiceros no eran personas comunes y corrientes. En ocasiones estaban señalados desde su nacimiento y en otras eran seleccionados por sus supuestos dones sobrenaturales. Según Zarate, algunas de las señales de nacimiento es el “velo” de nacimiento sobre la cara o la figura de una cruz de Caravaca en el cielo de la boca. El pueblo siempre les tenia mucho respeto porque creian en sus poderes y constituian un grupo al que se le tenia reserva, pues siempre se les ha asociado con un ambiente extraño y un halo de misterio, que la superstición hace crecer. Su aprendizaje era largo y dificultoso dirigido generalmente por un curandero más antiguo. Algunas condiciones particulares incluían fuerza, sabiduría, deformidad, epilepsia, castidad, gran poder para resistir el dolor, capacidad de meditación, introversión, vestimentas características. Aunque los estudiosos los han acusado de farsantes o psicópatas lo cierto es que la investigación antropológica de los últimos 50 años ha demostrado que en promedio son tan sinceros en sus intenciones curativas como los médicos modernos. El campo de actuación del chamán no se limitaba solamente a los quehaceres propiamente relacionados con la salud sino que además intervenía en asuntos como lo eran el amor, la guerra y la caza. En cuanto a la actividad terapéutica, la medicina primitiva se divide en: medicina empírica y medicina sobrenatural o mágica. El empirismo estaba basado en el azar y en la observación de la conducta de los animales y constituía especialmente la práctica orientada a las enfermedades de tipo traumáticas o naturales, comprendiendo maniobras como la reducción de fracturas y luxaciones, extracción de proyectiles penetrantes, abertura de abscesos, amputaciones, circuncisión, castración, incisión con sutura de cabeza de hormigas gigantes o espinas de mimosa y especialmente la trepanación, evidencia primordial de la Paleomedicina. La trepanación craneal era ejecutada por diferentes pueblos desde el Paleolítico en las diferentes latitudes del planeta. Era emprendida con dos finalidades diferentes, a veces combinadas entre si, la quirúrgica y la mágica. La primera para evacuar material real, supuestamente acumulado en la cavidad cefálica y la segunda para dar salida a entes nocivos o espíritus maléficos que hubiesen penetrado en el cuerpo del enfermo. La existencia de callo óseo en numerosos restos de cráneos trepanados es una evidencia que en cierta cantidad de procedimientos el enfermo sobrevivía a dicha intervención. La medicina empírica incluía además otros recursos terapéuticos y preventivos como la ingestión de vomitivos, laxantes, masajes, el baño y la cauterización. Entre las substancias derivadas de las plantas medicinales que utilizaban sobresalen el opio, acido salicílico, quinina, cocaína, efedrina, colchicina, ergot, benjuí, belladona, curare, cáscara sagrada, etc. 6 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá La medicina sobrenatural o mágica atribuía como causa fundamental de la enfermedad la acción o presencia de espíritus o fuerzas sobrenaturales. Concordamos con Zárate en que todos los pueblos primitivos tienen como base cultural médica, la religión. La creencia de que los fenómenos naturales fueran favorables o nocivos estaría determinada por la acción de entidades o fuerzas invisibles para el hombre y en esencia superiores a él. Esta acción podría ocurrir a través de la llamada ley del cuerpo extraño (algunas enfermedades internas, parasitosis), la ley de emanación (efectos buenos o malos a distancia, p.e. “mal de ojo”), la ley de continuidad (continuidad entre las producciones que se hagan a un objeto del enemigo o a su representación, p.e.: fetiches del “vudú”) y la ley de semejanza, que se refiere a la creencia de que se puede adquirir fuerza, poder u otros atributos mediante el uso de cosas de seres que poseen esas cualidades (p.e.: beber la sangre de un toro negro-fuerza-; alimentarse con criadillas -testes del toro- para aumentar virilidad.) Zarate también se refiere a las llamadas curas por contacto, que se refieren al recurso de transmisión directa de fluidos o energías curativas a través de las manos, bastones mágicos o diferentes sustancias sobre el cuerpo o lesiones del enfermo. El fundamento de la terapéutica consistiría, así, en alejar las enfermedades por medios mágicos que incluirían los rituales, los exorcismos, las ceremonias mágico-esotéricas, oraciones, conjuros y encantamientos. Auxiliares en este proceso serían los fetiches, amuletos y talismanes. Dos variantes de esta medicina mágica serían la llamada “magia blanca” orientada hacia la curación y prevención de la enfermedad y la “magia negra” que originaria daño a través de emanación y continuidad. Como conclusiones de este período podríamos mencionar: la identificación de la medicina como una actividad humana diferenciada y una de las manifestaciones más remotas de la cultura. El chamán fue quien dio inicio a la relación médico-paciente y quien pimero identificó el principio del medio terapéutico expresado a través de la sugestión como agente de cura y la farmacopea primitiva. 7 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá CAPITULO II MEDICINAS ARCAICAS Lain Entralgo denomina formas arcaicas de la cultura a las que partiendo de las formas superiores de la cultura primitiva iniciaron la historia propiamente dicha. Muchas fueron esas culturas arcaicas y las configuraciones básicamente de una Medicina Teocrática en su seno, pero una visión universal nos obliga a dividirlas bajo dos grupos. Por una parte las culturas y medicinas de de los pueblos que tras alcanzar etapas avanzadas de la Civilización hoy están extinguidas por completo, como por ejemplo: Sumeria, Asiria y Babilonia, Egipto Antiguo, antigua Persia, antigua civilización Minoica y Fenicia. Por el otro, las correspondientes a grupos humanos que aún permanecen en la actualidad, teniendo a través de los siglos cambios substanciales en sus culturas. Entre estos podemos citar a: China, la India, Israel, el Japón, las civilizaciones de la América Precolombina y la Grecia del siglo VII a.C. MEDICINA MESOPOTAMICA La mesopotamia comprende la región irrigada por los ríos Eufrates y Tigris, en el actual Irak. Fue en esta región en donde surgieron los primeros asentamientos humanos, tierra fértil y mítica –lugar del Paraíso Bíblico, torre de Babel, diluvio universal…-, con abundancia de arcilla que originará tablas en donde se plasmará la escritura fonética o cuneiforme, que compartirán sumerios, acadios, babilonios, caldeos, asirios y persas en una sucesión de culturas que comienza en el año 3300 a.C. y finaliza en el año 300 a.C. con la conquista macedónica de Alejandro Magno. Es en Babilonia que se inician los primeros grandes ejércitos y el intercambio comercial a gran escala con una fuerte cultura teocrática en la que la condición humana era percibida como de una permanente sumisión a la divinidad, con costumbres que envolvían opresivamente a los hombres frente a los dioses como a quien humanamente los representaban: sacerdotes, reyes y nobleza. Medicina Sacerdotal Aunque la medicina egipcia y la medicina mesopotámica eran contemporáneas y similares la última tuvo un menor desarrollo con más elementos mágico-religiosos y astrológicos. Predominaba así totalmente la figura del médico-sacerdote, influenciado por una medicina mágicoritualista que concebía a la enfermedad como un castigo de los dioses irritados contra quien la padecía, a causa de sus pecados. El médico ocupaba al mismo tiempo el papel de sacerdote, exorcista y adivino y utilizaba la teurgia para interceder por el enfermo. La teurgia vendría a consistir en la intersección con los espíritus, divinidades o demonios a favor del alivio del enfermo. En Babilonia y Asiria existía una casta sacerdotal, celosa de su conocimiento constituyendo una sociedad esotérica, por lo que la enseñanza de los principios curativos era en los templos y solamente reservada para los iniciados. 8 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Los médicos tenían un alto estatus social. El rey y los nobles tenían los mejores médicos, pero la gran mayoría no eran funcionarios de la corte sino que vivían de su práctica profesional; no obstante no había hospitales y los bajos estratos sociales no tenían acceso a los médicos sino solamente a los hechiceros. El conocimiento a su vez radicaba más en la experiencia empírica que en libros de texto propiamente dichos. Los principios curativos siempre eran complementados por misticismo. El diagnóstico estaba integrado por el interrogatorio ritual para conocerse el pecado cometido y la adivinación con toda una gama de rituales mágicos, entre los que se pueden destacar: la empiromancia (adivinación por el fuego y la llama), la lecanomancia (comportamiento de sustancias polvorientas vertidas sobre el agua de una taza), la oligomancia (interpretación de los sueños), la astrología y sobretodo la hepatoscopía. Esta última práctica adivinatoria guardaba relación con la noción de que el hígado era considerado la sede de la sangre y por lo tanto de las emociones y el intelecto, por lo que se pensaba que cada lóbulo guardaba relación con determinada parte del cuerpo humano. Las divinidades médica curativas eran Ea y Ninchursag. Posteriormente se adoró a Ninanzu, señor de los médicos y su hijo Ningichzida, cuyo atributo era el bastón y la serpiente. La serpiente (Sachan) simbolizaba un culto fálico, pero también era considerada como diosa de la ciencia de la medicina. Su nosología describía prácticamente enfermedades semejantes a las egipcias, pudiendo destacarse la epilepsia, la tuberculosis, la lepra, la sarna, la hidropesía (síndrome ascítico-edematoso). Su farmacopea incluye la descripción de cerca de 250 yerbas medicinales y 120 sustancias minerales que se asociaban en forma de infusiones, cataplasmas, linimentos, fricciones, inhalaciones o enemas. Interesante anotar que su primera Farmacopea se fundamenta en Álcalis de base para todos sus medicamentos (nitrato de potasio y cloruro de sodio), avance que se perdería en la historia hasta el descubrimiento de la morfina en 1807 por Sertuner. El tratamiento siempre estaba influenciado por los números mágicos (3 y 7) y los materiales tenían que ser recogidos en época astrológica auspiciosa. Como se mencionó el médico babilónico nunca omitía el ingrediente místico del medicamento. Conocieron el cauterio y en el campo de la medicina preventiva hubo segregación de pacientes con lepra. Legislación Médica. Se debe a la medicina babilónica la primera legislación médica de la historia, contenida en el Código de Hammurabi del año 1700 a.C., en el cual se establecían no solamente los honorarios médicos sino también sanciones y multas por lo que hoy denominamos casos de mala práctica médica. Como conclusiones podríamos decir que la medicina mesopotámica alcanzó una etapa exclusivamente empírico-religiosa con un cerrado sistema teúrgico. El tratamiento farmacológico estaba comprendido por ritualismos y polifarmacia, que más buscaba ahuyentar a los demonios que curar al enfermo. Primeros pasos en higiene ambiental y legislación médica. 9 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá MEDICINA EGIPCIA La civilización egipcia vendría a florecer en el fértil valle del río Nilo, iniciándose con el reino antiguo en el año 3100 a.C. y finalizando en el año 525 a.C. con la conquista persa. Constituyeron los egipcios una cultura de tipo insular, aislada, concentrada en sus propios intereses, la mayoría del tiempo pacífica, aunque rodeada de enemigos hostiles. Egipto fue la tierra de agricultores, artesanos y escribas, generalmente bien administrada por los faraones, considerados reyes-dioses, cuyo despotismo era contenido por ideales de responsabilidad hacia sus súbditos. Las crecidas del río Nilo propiciaban muy buenas cosechas (hasta tres veces al año), que eran además favorecidas por un excelente sistema de irrigación. Los egipcios no llegaron a elaborar una teoría del conocimiento científico propiamente dicha. Eran una cultura orientada hacia la resolución de problemas prácticos, por lo que se encontraban interesados más por los resultados efectivos que por la especulación naturalista. Por esta razón en Astronomía buscaban orientar sus cosechas a través de la elaboración de calendarios, sin preocuparse por teorías al respecto de la luna o el sol, ocurriendo lo mismo en matemática y geometría que orientaron solamente a sus monumentales construcciones y sistemas de irrigación. Este desinterés se explicaba en parte porque los sacerdotes tenían toda su atención captada en la vida después de la muerte, ya que la muerte y el destino de los restos humanos, que habría que preservar a toda costa, constituían una de las preocupaciones mayores en esta cultura. Sus principales deidades eran Osiris (Dios de la fertilidad del reino de los muertos), Isis su mujer y Horus, su hijo, cuya encarnación era el faraón reinante. Fuentes históricas de la medicina egipcia. La medicina fue una profesión bien diferenciada en la historia egipcia. Historiadores como Herodoto, Plinio el viejo y San Clemente de Alejandría nos han legado testimonios de la práctica médica. Igualmente tenemos aportes de la paleopatología de las momias, la arqueología y sus papiros médicos. Herodoto en el siglo V a.C. escribe entusiasticamente al respecto de los médicos egipcios y hace énfasis en que la población que atendían era más saludable que la que había visto en otras partes. Entretanto, la más importante fuente historiográfica de la medicina de este período son los papiros médicos. Aunque existen numerosos papiros reconocidos en importancia nos detendremos especialmente en los siguientes: • • Papiro de Edwin Smith (1600 a.C.): es quirúrgico. Mide 4 metros y describe 48 casos de patología externa, lesiones traumáticas de cabeza y tórax. Constituye la obra más científica de la medicina egipcia, todos los casos tienen título, examen, pronóstico y tratamiento. Papiro de Ebers (1500 a.C.): descubierto en Luxor, mide 20 metros de largo, es el texto más completo. Incluye recetas para enfermedades internas, conceptos de anatomía, fisiología, cirugía, patología. Exposición científica y ordenada, pero incluye teurgia aunque no se insiste más en lo mágico y sobrenatural. Comprende cerca de 875 recetas Papiro de Kahun (1900 A.C.): trata sobre ginecología, obstetricia y veterinaria. Describe al útero como un órgano móvil (error que perduraría por varios siglos en la medicina griega • 10 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá posterior). Sus primeras secciones siguen un ordenamiento sistemático: síntomas, diagnóstico y tratamiento. Si bien la arqueología ha permitido la recuperación de instrumentos, vasijas e inscripciones en paredes y columnas, la paleopatología ha sido mucho más abarcadora. La práctica de la momificación era universal entre los egipcios; se realizaba en un templo especial llamado “Casa de la Muerte”, en donde embalsamadores realizaban primero la extracción de las vísceras de los cadáveres, posteriormente su inmersión prolongada en natrón (carbonato de sodio) y finalmente la preservación de los tejidos con resinas. La técnica para la extracción del cerebro se realizaba por medio de la perforación del seno esfenoidal, extrayéndose el material encefálico con pinzas. La momificación era, no obstante, un acto religioso y no científico que buscaba reverenciar el mito de Osiris que resurge desde la muerte, por lo que existía entre esta cultura un respeto místico con el cadáver. Estudios contemporáneos sobre las momias egipcias han demostrado la existencia de tuberculosis ósea, tumores, artrosis, ateroesclerosis, problemas dentários, poliparasitosis en músculos y vísceras (especialmente triquinosis), calculosis, viruela y trepanación con osteogénesis. Teoría y práctica de la medicina: La medicina egipcia era predominantemente sacerdotal y teocrática. Su enseñanza se desarrollaba para comunidades de novicios en la llamada “Casa de la Vida” o Templo de Amón-Rá en donde se realizaba de forma oral y transmitida bajo juramento. Las escuelas principales estuvieron en Sais y Heliópolis alcanzando los médicos egipcios un elevado prestigio, aún fuera de sus fronteras. No había hospitales, pero si templos-sanatorios semejantes a los griegos. Existían tres tipos principales de médicos: el sacerdote o sachmet, el sunn o médico general laico, usualmente pagado por el estado, y el saaw o exorcista-hechicero. Los sacerdotes debían tomar un baño dos veces al día y una vez en la noche, raparse la cabeza cada tercer día, llevar vestiduras blancas de lino y evitar comer carne de cerdo. Las divinidades médicas eran Toth, dios de todo el saber y en el siglo VI a.C. la principal deidad era Imhotep, quién había sido médico y arquitecto del rey Zozer (3000 a.C) y se le daba un valor similar al que tendría más tarde Asclepio en la cultura griega. En el Egipto del último período Ptolemaico la principal divinidad era Serapis, que representó un sincretismo religioso greco-egipcio. A pesar de su racionalismo su teoría de la enfermedad continuaba siendo predominantemente por castigo divino o posesión demoníaca y no se descartaba el tratamiento sobrenatural. Esto puede evidenciarse especialmente por el poco desarrollo y las ideas equivocadas que tuvieron sobre la anatomía y fisiología, a pesar de la momificación, por ejemplo, dándole más importancia al corazón que al cerebro. Tuvieron un buen desarrollo de la cirugía y como instrumentos quirúrgicos utilizaban cuchillos de piedra, de metal y de tallo de papiro, con hojas rectas o curvas, fórceps, sondas y tijeras de cirujano. Entre las técnicas que dominaron se puede mencionar la extirpación de tumores, la circunsición ritual en adolescentes varones e infundibulación en la mujer, aunque no eran obligatorias. Igualmente conocieron las suturas, la reducción de fracturas, el vendaje de las heridas, la cauterización y la craneotomía. 11 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Su farmacopea incluía 700 drogas según los papiros y eran preparados por un manipulador: “el hombre de los ungüentos”. Los remedios eran aplicados cuatro veces, ya que los egipcios consideraban al número 4 virtudes mágicas... Descollaron especialmente en higiene pública, que alcanzó un alto grado de progreso, primordio de una medicina social. Tenían así reglamentos detallados para los alimentos, las bebidas, higiene, construcción de viviendas y letrinas, relaciones sexuales y puericultura. Hervían el agua después de filtrarla, utilizaban el fuego para “purificar” sus instrumentos e inventaron el mosquitero. Lavaban sus manos y utensilios después de cada comida y tomaban eméticos y laxantes cada mes. Los hombres y las mujeres se depilaban por completo y se bañaban dos veces al día y dos veces durante la noche, ya que siempre existieron baños en Egipto. Sin duda su mayor hazaña fue el cuidado sanitario y dietético de los trabajadores de las pirámides (Herodoto habla de 100,000 trabajadores en la pirámide de Queops, modernamente se piensa que fueron 30,000) a los que se les suministraba una dieta rica en rábanos, ajo y cebolla para evitar el cólera, la disentería y el tifus. Entre las otras enfermedades que los acosaban no se puede dejar de mencionar el tracoma, la malaria, la viruela, el escorbuto, la gonorrea, la lepra, la esquistosomiasis, la peste bubónica y especialmente aquellas relacionadas con la ingestión de agua insalubre. Como conclusión se puede decir que a pesar de mantener el aspecto sobrenatural en la enfermedad, la medicina egipcia fue mucho más racional y se acercó más a un saber critico que la mesopotámica. Ofreció aportes a la ciencia sanitaria, la cirugía, la patología descriptiva y la farmacología, por lo que influyó considerablemente en la formación y el desarrollo de la posterior medicina griega. Hasta nuestros días el Dios Horus permanece representado en el simbolismo cada recetario que se completa. MEDICINA HEBREA La nación hebrea tiene raíces semíticas y se inició con Abraham, en el año 1900 a.C. Complementándose más tarde con las enseñanzas de Moisés en el año 1225 a.C. Esta medicina tuvo un modelo completamente teocrático, instituido por sacerdotes de la tribu de Levi que creían ciegamente en un principio místico de la enfermedad. Las fuentes históricas para el estudio de la medicina hebrea son principalmente la Biblia y el Talmud, que es la versión escrita de una larga tradición oral con influencias sumerias y egipcias. Según su teoría de la enfermedad la misma siempre proviene de castigo por el pecado personal o inclusive de los antepasados hasta la cuarta generación, no creían en general en los espíritus malignos o en los demonios. La salud, por el contrario tiene que ver con un don divino sostenido por una concepción monoteísta única en la antigüedad y que se expresa bien en Éxodo 15 26: “Soy el Señor, tu médico…” Los sacerdotes hebreos atribuían a la sangre una mayor relación con el espíritu, pero no se admitía que el corazón y el alma estuviesen puros sin la salud del cuerpo. Los médicos y cirujanos laicos eran extranjeros, siendo poco considerados y más bien se les apreciaba como ayudantes (Eclesiástico 38 1-15). 12 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Los tratamientos tenían a las artes teúrgicas como base y se fundamentaban en sacrificios personales, penitencias, reforma moral y ritualismos. oraciones, Entablillaban fracturas, aplicaban ventosas y unciones con diferentes bálsamos antisépticos y calmantes, conocieron también la mandrágora, pero apenas ensayaron cualquier desarrollo quirúrgico, a pesar que en el Talmud se describen diferentes maniobras quirúrgicas. Se mencionan las sangrías y la circunsición ritual al nacimiento (Mohel). En cuanto a las patologías que padecieron observamos que en el libro Levítico existe una descripción de blenorragia y especialmente una magnífica descripción de la lepra (Cap. XIII).También se mencionan la hemofilia, la locura, las “plagas de Baal”, la epilepsia, la disentería, apoplejía, viruela, paludismo, difteria, frambesia (mal de Job), paperas, cáncer, poliomielitis, pénfigo, leishmaniasis, tuberculosis y una epidemia de peste bubónica entre sus enemigos los filisteos. Higiene Pública: La legislación sanitaria hebrea constituyó una importante contribución para las medidas higiénicas ya que tenían carácter colectivo y obligatorio. Como ejemplos podemos citar el baño purificador y las abluciones, el evitar tener contacto con cadáveres, prescripciones durante la menstruación y el puerperio, el aislamiento de los leprosos y de aquellos con blenorragia, la desinfección de objetos y ropas, el entierro de los excrementos y las normas Kosher para la selección de los alimentos de origen animal. La Medicina teocrática hebrea tendría importancia en las influencias que recibiría la medicina de la Iatroteología cristiana en la Baja Edad Media. Capítulo III MEDICINA HINDÚ La primera cultura hindú se centró en el valle del río Indo, donde se levantaron importantes ciudades como Mohenjo-Daro y Harappa entre la mitad del tercer milenio y la mitad del segundo a.C. Mil años después ocurrió la invasión de pueblos constituidos por hombres de piel clara, los arios, que se piensa eran originarios de Asia Menor o de las estepas del Sur de la actual Rusia. Eran tribus salvajes, nómadas, con afición por la agricultura, que hacían de la familia la base de la sociedad y que dieron origen a la cultura védica. La antigua medicina hindú conoció diversos períodos históricos que podemos agrupar de la siguiente forma: 1. Período de Mohenjo-Daro: de los estudios arqueológicos de las primeras civilizaciones hindúes se infiere la gran preocupación por la higiene urbana. Las casas poseen baño con canalizaciones individuales que desembocan en un sistema de cloacas colectoras. Estas instalaciones no se comparan con los de ningún pueblo antiguo y demuestran que la limpieza y la higiene ritual de la medicina hindú clásica tiene un origen muy antiguo. 13 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá 2. Período Védico: Este período dio origen al sistema de castas y a los brahmanes, la casta superior, que se piensa que inicialmente se relacionó con un sistema de segregación racial asociado a la conquista. En el año 800 a.C. aparecen los Vedas (libros de sabiduría o ciencia sagrada), que originaron la Ayurveda, o medicina clásica de la India. Posteriormente, en el año 300 a.C. apareció el “Atharva Veda” (libro de los encantamientos) con temas de salud y enfermedad con una plataforma teúrgica semejante a la discutida anteriormente. Este conocimiento se complementó después con el propio “Ayurveda” (conocimiento de la vida) ya más específico del saber médico. Los males físicos eran atribuidos a anormalidades del comportamiento. La enfermedad era una mancha o contaminación que se apoderaba del sano y que los ritos trataban de borrar. Los Vedas incluyen ya una descripción de las enfermedades, algunos conocimientos anatómico y el germen de los que seria la doctrina nosológica basada en elementos activos. 3. Período Budista: Esta etapa que se relaciona directamente con la difusión del Budismo en la India aproximadamente en el año 600 a.C. marca el inicio de una medicina racional con principios éticos más definidos, de carácter laico. La llamada colección de Caraka pudo haber tenido lugar entre el siglo I a.C. o el I d.C. En su obra “Caraka Samhita” trata sobretodo de medicina interna. Incluye preparados medicinales, de las fiebres, de la higiene, enfermedades y tratamiento en general. El diagnóstico juega un papel preponderante y no deja de incluir preceptos éticos: “… no por ti, no para satisfacer cualquier deseo de lucro, pero solamente por el bien de la Humanidad sufridora tratarás a tus enfermos…” La colección de Susruta es considerada la obra más completa de la medicina hindú clásica. Recoge las enseñanzas del médico Susruta, que el mismo dejó plasmadas en su obra: “Susruta Samhita” y se cree que es ligeramente posterior a la obra de Caraka. La obra representa la enseñanza de un maestro de la antigua escuela de Benares (hoy Varanasi, cerca del río Ganges) y está dedicada principalmente a la cirugía, pero contiene además medicina interna, ginecología y obstetricia, higiene y ética médica. Tiene seis secciones. La primera menciona instrumentos y técnicas quirúrgicas. Describe 125 instrumentos, 8 maniobras ( excisión, incisión, ablación, cauterización, legrado, punción, drenaje y sutura (P E S C A L I D)), el uso del cauterio, 14 tipos de vendajes y apósitos, indicaciones para laparotomía, uso de fórceps, craneotomía, reparación del lóbulo de la oreja, rinoplastia, cirugía de cataratas, diagnóstico de glaucoma, herniorrafia, cesárea, cateterización uretral (tubo de metal o marfil con vejiga de búfalo como perilla), nivel de amputaciones, así como sutura de hormiga para cirugía intestinal. La obra preconizaba además el uso de aguja recta para tejidos blandos, abdomen y escroto con vino como anestésico. La segunda parte trata sobre la etiología y la descripción de las enfermedades. En ella se identifican cuatro tipos de enfermedades: las traumáticas, las físicas, las mentales y las naturales, estas últimas consideradas productos de la acción de demonios o de culpas por vidas anteriores (Karma). Las enfermedades físicas eran el resultado del desequilibrio entre tres 14 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá humores básicos (aire, bilis y moco) o de sus siete elementos: quilo, sangre, carne, grasa, hueso, médula y esperma. Se mencionan 1,200 enfermedades, entre las que destacan: tuberculosis, lepra, diabetes, paludismo, epilepsia, tétano, fiebre puerperal, ascitis, hemorroides, calculosis, tumores, etc.… La tercera sección se refiere a los elementos de la observación clínica, comenzando por la embriología e incluyendo elementos anatómicos y el estudio de los temperamentos. En el diagnóstico se incluye el interrogatorio, el examen por los cinco sentidos (inspección, palpación, auscultación, degustación, olfacción), caracterización de la facies y palpación del pulso (mil años antes que los europeos).Como los principios religiosos prohibían la disección la anatomía se aprendía por técnica de dilución (putrefacción) en los ríos. Hubo buenas descripciones del útero y anexos. El corazón era representado como una flor de loto, sede de los procesos intelectuales. La cuarta parte trata sobre la terapéutica de las enfermedades y la higiene en general. Susruta menciona 770 compuestos curativos que se administraban por vía oral o en forma de catárticos, eméticos o inhalaciones. Se prescribe la flebotomía y hay innovaciones con el uso del mercurio para las enfermedades de la piel y el uso de la rauwolfia. Especial importancia se le dio a la dieta y todos los tratamientos incluían oraciones y encantamientos. La higiene pública incluía abluciones y baños de “purificación” frecuentes, la reglamentación de las relaciones sexuales, la distribución de las habitaciones y los sistemas de aguas negras en cada casa. En este período existía una medicina social favorecida por los principios caritativos de la religión budista, que fue la creadora de los primeros hospitales públicos de la historia con cuerpo administrativo, personal de salud, dietas especiales y desinfección de ropas. La quinta parte es un tratado de toxicología y la sexta completa la terapéutica de las secciones precedentes adicionando conocimientos de oftalmología, otorrinolaringología y ginecología. Enseñanza de la Medicina. Solamente los hijos de familias de casta superiores podían aspirar a entrar a la escuela de medicina. Los estudios se propagaban de generación en generación y duraban seis años. La enseñanza era teórica práctica y a cada tutor se le encargaba de seis alumnos que debían cumplir muchas normas éticas y hacer voto de castidad durante todos sus estudios. Los aspirantes practicaban maniobras como la extracción dental en cadáveres de animales muertos y ejercicios de técnica quirúrgica en animales, frutas, modelos de cera y vejigas llenas de agua o lodo bajo la mirada atenta del preceptor. Al final de sus estudios debían hacer un juramento semejante al hipocrático y guardar reconocimiento a sus maestros de por vida, destinando su primogénito a los estudios médicos. Conclusiones. La Medicina Hindú del Período Budista tuvo un principio racionalista semejante al jónico griego, con una teoría general de la enfermedad que incluía elementos naturales, pero mantenía 15 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá componentes mágicos, lo que la diferencia de las escuelas griegas de Cos y Cnidos. Fueron los hindúes los primeros realizadores de los hospitales públicos y conocieron un gran desarrollo de la cirugía siendo también los primeros en realizar rinoplastias por colgajo, razón por la cual se le considera a Susruta el padre de la cirugía plástica. Se les reconoce además por el desarrollo de los primeros psicofármacos. La medicina racionalista hindú desapareció con la invasión mahometana (Siglo X d.C.) y cristiana (Siglo XV d.C.). MEDICINA CHINA La literatura médica china es muy extensa. Los inicios de la medicina se han acreditado a tres legendarios emperadores: Fu-Hsi (2900 a.C.) que inventó la filosofía fundamental del Yin y el Yang; Shen-Nung (2700 a.C.), que inventó la acupuntura y Huang-Ti (2600 a.C.),el padre de la medicina china y que se supone fue el autor del “Huang-Ti Neiching”,el más antiguo texto de medicina interna. Esta última obra explica las bases de la “medicina analógica” china que predominará hasta el siglo XIX. Su contenido tiene su origen en las tradiciones antiguas: el culto a los antepasados, demonologia y ritualismo mágico. La medicina analógica hace comparaciones entre el organismo humano y las apariencias de la vida social y la naturaleza. Comprende dos conceptos básicos derivados de la filosofía natural confuciana: 1. Un sistema de equilibrio entre el Yin (principio femenino, lado de la sombra) y el Yang (principio masculino, lado del sol).Existirían cinco elementos básicos (madera, fuego, tierra, metal y agua), asociados a cinco planetas, cinco direcciones, cinco estaciones, cinco colores, cinco sonidos y cinco órganos del cuerpo humano. La enfermedad sería una desarmonía entre los cinco órganos fundamentales, que sufre interferencias de los planetas, las estaciones, los colores y los sonidos que se corresponden con cada uno de estos órganos. 2. Fe en el Chi: se refiere al soplo de la vida, especie de aliento vital que circula por un sistema de conductos (meridianos) que une a los cinco órganos, de los que el corazón es el más importante. El diagnóstico se basaba principalmente en la palpación del pulso y la obervación de la lengua. El “Min-King” o teoría del pulso establece que el cuerpo humano se puede comparar a un instrumento de cuerda. El pulso se examinaba en 11 puntos diferentes, cada uno de ellos investigándose tres veces. Se contaban más de 200 pulsos y 26 de ellos tenían un pronóstico malo. El pulso debía verificarse junto al color del rostro y al color de la lengua, determinándose 37 tipos diferentes de aspectos de la misma. Fueron descritas enfermedades como el ántrax, la erisipela, la exoftalmia, los trastornos mentales, cefaleas, úlceras y diversas enfermedades epidémicas por estaciones, entre ellas la lepra, el cólera, la tuberculosis, la sífilis y la viruela. El tratamiento buscaba reducir o aumentar la vitalidad del paciente actuando sobre los 12 principales meridianos y sus puntos de encuentro (foramina o más modernamente chacras) a través 16 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá de la inserción de agujas, acupuntura, o por la incineración de conos calientes con Artemisa o hierba de San Juan: moxibustión. Esta última reservada para pacientes debilitados o para enfermedades propiciadas por climas fríos. Su farmacopea fue enorme, existiendo la descripción de casi 2,000 medicamentos y 70,000 recetas diferentes. Entre estos compuestos se destacan: efedrina, opio, arsénico, sulfato de sodio, ruibarbo, alcanfor, aceite de hígado de bacalao y hasta “polvo de huesos de dragón” (restos fósiles de dinosaurios). Su conocimiento de la anatomía y la fisiología fue muy pobre por lo que la cirugía se desarrolló muy poco a pesar de su dominio sobre la anestesia. Conocieron el uso del bisturí y la forma de tratar las heridas, pero pensaban que las mutilaciones quirúrgicas continuaban después de la muerte, lo que ciertamente no les impedía practicar la castración y la emasculación de eunucos. Sus conocimientos de lo que hoy conocemos como rehabilitación fueron útiles, especialmente el masaje y la gimnasia. Conocieron la medicina legal desde el siglo XIII a.C. inclusive con el uso de huellas digitales para identificación, pero la higiene pública no se desarrolló y la suciedad de las ciudades chinas era proverbial. En el tercer Imperio Medio chino (589-1367) ocurrieron grandes cambios sociales en la medicina al crearse en el año 624 el T´ai-yi-chu, o Gran Consejo Médico, que institucionalizó la práctica de la medicina, estableció cinco grupos de especialidades: pulsología, farmacia, acupuntura, masaje y medicina mágica, así como el examen previo al ejercicio médico. Con este consejo se inicia la historia de la organización de la salud pública en Oriente. A partir de 1271 se fundan en China los primeros hospicios para ancianos y huérfanos. Conclusiones La medicina china desarrolló una teoría de la enfermedad con una explicación naturalista, pero al mismo tiempo fue un sistema dogmático y fundamentalista de una impresionante erudición pseudo científica, que ahogaba toda iniciativa independiente. Influyó totalmente a Corea y a Japón y prevaleció hasta el siglo XIX cuando los misioneros cristianos consiguieron hacer prevalecer la medicina científica como la conocemos, aunque en 1949 Mao Tse Tung la volvió a propagar y su influencia se percibe hoy en día en la medicina tradicionalista que se ejerce en conjunto con la científica en ese país. La medicina occidental acepta a la acupuntura como una alternativa válida en algunos padecimientos. MEDICINA PRECOLOMBINA Aunque se estima que las primeras migraciones humanas hacia América ocurrieron durante la última glaciación a través del estrecho de Behring hace 12,000 años la medicina pretécnica precolombina alcanzó un auge hace 500 años. Cuando los europeos llegaron a América, la sociedad occidental se encontraba en el Renacimiento, mientras que las sucesivas oleadas de migraciones 17 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá asiáticas habían originado diferentes pueblos que igualmente habían originado diferentes tipos de medicina que variaban desde formas pretécnicas de los silvícolas hasta etapas más arcaicas ya propias de las grandes civilizaciones maya, azteca e incaica. No obstante todos estos tipos de medicina coincidían en los siguientes puntos: concepción de la enfermedad como castigo de los dioses, tratamiento teúrgico de la enfermedad y existencia de una medicina chamánica de individuos especialmente dotados para la cura o con “poderes” especiales para sanar al enfermo. Las fuentes históricas para el estudio de la medicina precolombina son los hallazgos de la paleopatología en momias andinas y restos preservados, las figuras de cerámica y arcilla, los relatos de los misioneros españoles y elementos de sus precarias escrituras. Aunque existieron particularidades en Norte, Centro y Suramérica mencionaremos sumariamente las tres mayores culturas prehispánicas: los mayas, los aztecas y los incas. Cultura Maya: La cultura maya-quiché conoció dos períodos fundamentales: el antiguo imperio que existió del año 1000 a.C. al 600 d.C. y el nuevo imperio, que se mantuvo del año 1200 al 1300 d.C. Como ya se ha mencionado la medicina era teocrático-sacerdotal, transmitida de padres a hijos. Los médicos se encargaban de los rituales y del culto religioso para invocar a dioses benéficos y realizaban diversos tipos de intervenciones con instrumentos de metal y suturas con cabellos. Tenían médicos muy hábiles para el manejo de las fracturas mientras las comadronas predecían y atendían el parto. En la terapéutica se mezclaban la confesión con los ensalmos, una farmacopea superior a las 400 recetas, la sangría como desagravio por culpas, las incrustaciones de jade en los dientes, las deformaciones craneales estéticas, baños de vapor y fisioterapia.Los mayas practicaron muy poco la trepanación craneal. Los crueles sacrificios, en los que se desollaban a las víctimas y se les arrancaba el corazón aún latiendo hacían con que los sacerdotes encargados de esta experiencia conocieran rudimentariamente la anatomía. El corazón era considerado el centro de la vida. Estatuillas de cerámica maya muestran enfermedades comunes a todos los pueblos mesoamericanos: tumores, caquexia, parálisis facial, bubones sifilíticos. Algunas de sus obras también mencionan la bronquitis, el asma, la hematemesis, el dolor del pecho, esterilidad, impotencia, etc. Cultura Azteca: Alrededor del año 1200 los aztecas hicieron su aparición como tribu. En el año 1,325 fundaron Tenochtitlán en el actual valle de México, la ciudad más suntuosa de América que conocieron los españoles dos siglos después cuando allí vivían 300,000 personas. 18 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Los aztecas fueron un pueblo con un culto sanguinario y cruel con sacrificios humanos que horrorizaron a los conquistadores europeos. Eran también un pueblo conquistador con una estructura militar bien desarrollada. Como en la cultura anterior, el politeísmo trataba de explicar la enfermedad por causas místicas. “Xipe” era la divinidad tutelar de la medicina. La enseñanza de la medicina ocurría en el interior de los templos y existían los médicos sacerdotes, los ayudantes o tepatis (que podían manejar la farmacopea, ser los flebotomistas o los cirujanos de fracturas). También existían los hechiceros populares o “ticita” y las comadronas. En forma general todos debían conocer la influencia de las estrellas sobre la salud, principios de higiene y la interpretación de los sueños y augurios. Los sacerdotes que realizaban sacrificios humanos o “teopixquis” adquirieron conocimiento especial de los huesos, las articulaciones, el corazón y los grandes vasos. En la práctica general utilizaban bisturís de obsidiana (roca) con cabello desinfectado como sutura. Conocían rudimentos de anestesia y eran prácticos para las trepanaciones craneales, las incrustaciones para reemplazo estético dental y cirugías oftalmológicas rudimentarias. Al igual que los mayas utilizaban los baños de vapor y los medios físicos, pero desarrollaron además baños de sulfuro de mercurio para el tratamiento de la sífilis. Su farmacopea era abundante y utilizaban mucho los clísteres o enemas. Sabían tratar muy bien las luxaciones, las fracturas y realizar amputaciones utilizando inclusive emplastos de maíz con hongos de propiedades antibióticas. Según Laín Entralgo “el mejor homenaje que la medicina azteca pudiera recibir salió de la pluma de Hernán Cortés, al pedir al emperador Carlos V que no permitiera pasar médicos españoles a México, porque la destreza y los conocimientos de los médicos aztecas los hacían innecesarios”. En lo que respecta a las enfermedades reconocieron factores externos en la producción de las mismas, aunque siempre asociadas a dioses místicos (dioses del frío, de la embriaguez, etc.…). Se describen más de 100 enfermedades que padecían los aztecas entre las que destacan: tifus, blenorragia (gonorrea), sífilis, lepra, tuberculosis, poliparasitosis intestinales, delirios, demencias, epilepsia, hemiplejías, neuralgias y bocios. Higiene Pública Los aztecas tuvieron grandes adelantos en salud pública, mayores que los españoles de su época. Entre estos podemos mencionar: • • • • • Sistemas de hospitales militares y para los indigentes. Cuarentenas y aislamientos preventivos en epidemias Grandes jardines botánicos y zoológicos para obtención de medicamentos Sistema de acueducto para agua potable y letrinas públicas para desechos humanos. El baño individual diario con jabón y perfumes era muy difundido, aprovechando los vastos manantiales, la vida en medio de los lagos y las aguas termales. Crearon métodos e instrumentos especiales para la ducha como el “temazcalli”, similar a nuestros baños saunas actuales. Acostumbraban además la autohigiene dental. Los hábitos de higiene se 19 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá transformaron con la conquista, ya que los europeos pensaban que el agua ablandaba el cuerpo y la mugre protegía y preservaba la longevidad… Cultura Inca: Los inicios de esta cultura se calculan en el año 1200 a.C. Siendo que su concentración en su capital, Cuzco, ocurre en el año 1460. El imperio termina con la llegada del conquistador Francisco Pizarro en 1531. El Rey Dios simbolizaba la salud de la comunidad. Individualmente la enfermedad era asociada al castigo por el pecado y la confesión expiatoria o “ichuri” aliviaba esta carga. Además de los eruditos o “Amautas” que cuidaban de la nobleza, hubo médicos del Inca y médicos del pueblo, cirujanos o “sircak”, adivinadores y hechiceros. El diagnóstico dependía del arte adivinatorio y el tratamiento a procedimientos mágicos. Para ellos las enfermedades no pasaron de ser nombres de síntomas ya que su saber anatómico o fisiológico era muy escaso. Su farmacopea incluía sustancias animales, minerales (como el sulfato de cobre, antiséptico para las heridas y el sulfuro de arsénico para la leishmaniasis) y vegetales entre las que se Cuadro -1 destaca la quina, su gran legado universal, la coca y el benjuí. Impresiona la gran cantidad de cráneos trepanados encontrados en las culturas andinas, Cronología Histórica-Sumaria de la práctica que se inició con la cultura Paracas entre el año 1000 al 200 a.C. Estas trepanaciones se Medicina Griega hacían con instrumentos de metal y su explicación aún resulta controversial. Los sircaks eran además prácticos en la deformación craneal por elongación cónica, en la realización de 1. Periodo Pre-Naturalista: amputacionesy en el uso de laMinoica de hormigas” para heridas expuestas de la pared Civilización “sutura (3000-1400 a.C.) intestinal.  Civilización Micénica (1400-1100 a.C.) Entre las enfermedades que sufríanHoméricashay amplias descripciones de gota, depresión,  Medicina y Cirugía los Incas leishmaniasis Medicina enfermedad Asklepiana (500 a.C.-400 d.C.) tuberculosis (que llegó americana o Mitológica de los Andes, sífilis, neumonía, con los españoles),de la Filosofía Naturalista: 2. Período paludismo, reumatismo, disentería y enfermedad de Chagas. Filosofía Presocrática: Thales de Mileto, Parménides, contacto Aunque lospueblos indígenas americanos conocían las epidemias, el Pitágoras,con los conquistadores yHeráclito, Demócrito, Anaxagoras. colonizadores europeos fue catastrófico para todas las culturas, muchas de las  desapareceránde Agriento de la historia (nótese por ejemplo en Panamá la Empedocles para siempre cuales inclusive cultura Cueva) al Escuela de Medicina de Crotona:viruela, sarampión, varicela, tifus  ser diezmadas por epidemias de Alkmeon exantemático, Influenza, fiebre amarilla y posteriormente malaria que llegó al continente con los 3. Período Hipocrático: esclavos negros del África. de su vez los de Cos y llevaron el tabaco a Europa y los españoles  Escuelas A Medicina ingleses Cnidos. difundieron por Europa la sífilis, que era endémica en América, especialmente en las Antillas y  Hipócrates de Cos (460-370 a.C.) que se le reconoce Alejandrino (Siglo III a.C.-SigloRenacimiento. 4. Período históricamente como la peste del II d.C.)  Aristóteles y el Naturalismo Filosófico (384-322 a.C.)  Escuela de Medicina Alejandrina (S III a.C.): Herófilo, CAPITULO IV. MEDICINA GRIEGA Erasistrato La cronología histórica Empírica (S III a.C.) de la medicina griega puede observarse en el  Escuela de las diferentes etapas cuadro 1. Período de la Medicina Greco-Latina: 5.  Escuela Metódica: Asclepiades de Bitinia y Sorano de Efeso  Enciclopedismo Naturalista: (Siglo I d.C.) Aulio Cornelio Celso y Cayo Plinio Segundo.  Escuela Neumática (Siglo I d.C.): Ateneo de Atalia 20  Escuela Eclética (Siglo I d.C): Claudio Agatino, Rufo de Efeso, Areteo de Capadocia, Dioscórides de Anazarbo.  Apogeo Romano: Claudio Galeno (129-199 d.C.) Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá PERIODO PRE-NATURALISTA La primera etapa, definida como período pre-naturalista, correspondió primeramente a la civilización cretense de la Edad Minoica (3000-1400 a.C.) y a la Edad Micénica (1400-1100 a.C.) 21 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá en la ciudad estado de Micenas en la Grecia continental, durante las cuales se desarrollará la literatura homérica con sus referencias a la medicina de la época. Pocos datos existen sobre la medicina Minoica y Micénica. Han llegado a nuestros días cerámicas, construcciones monumentales (acueductos con salas de baño y alcantarillados) que sugieren una buena higiene pública. Igualmente la existencia de tablillas de arcilla deja entrever una rica farmacopea. Se piensa que solamente contaron con una medicina empírica que posteriormente fue asimilada a la cultura griega cuando los cataclismos e invasiones destruyeron ambas civilizaciones. Homero fue el primero y más importante poeta europeo de la historia. Se le atribuyen los libros clásicos: la Ilíada y la Odisea. El primero trata de la guerra de Troya y el segundo del retorno del héroe Ulises a Grecia después de la destrucción de la mítica ciudad-fortaleza. La Ilíada narra curiosas descripciones de cirujanos-soldados, con descripciones de 10 contusiones, 37 heridas no mortales y 128 heridas mortales. La muerte por una enfermedad o por un traumatismo o herida se aceptaba como natural, en tanto que la que ocurría en forma súbita se interpretaba como un flechazo de Apolo o Artemisa. Según la historia el propio Aquiles sabía curar, gracias a las enseñanzas del centauro Quirón y además los hijos del dios Asclepio, Podalirio (deidad protectora de la cirugía) y Macaón (deidad protectora de la clinica médica) se encontraban como sanadores en la contienda. En la Odisea, por otra parte, se observa el rito mágico del conjuro, los exorcismos y filtros. Según Lain Entralgo, las enfermedades podían obedecer a cuatro causas: traumáticas, divinas, demoníacas y ambientales. Se describen también los estados emocionales, las convulsiones y las enfermedades mentales, especialmente la depresión. Se concluye que tenían cierto conocimiento de anatomía quirúrgica y fisiología. Medicina Mitológica Asklepiana. Corresponde a un período que se inicia en el año 500 a. C. y termina en el 400 d. C. Entre los dioses curativos debemos mencionar en primer lugar a Apolo, inventor del arte de curar. Era llamado Boedromius, que significa sanador y protector de la medicina. Artemisa, la hermana de Apolo era protectora de las mujeres y los niños. Afrodita y Pan eran los protectores de la fecundidad. Hera, la esposa de Zeus, protegía a las parturientas, pero el personaje más interesante era el centauro Quirón. Quirón, hermano de Zeus, mitad hombre y mitad caballo tenía la cabeza y el cerebro humanos, el cuerpo y la resistencia de un animal y los cascos y la cola de un demonio. Se diferenciaba de los otros centauros por su afabilidad, inteligencia y prudencia. Había recibido los conocimientos sobre hierbas de Artemisa y fue el patrono de los maestros de la medicina, entre los que se cuentan Asclepio, Aquiles, Dionisios, Jasón y Melampo. Quirón constituye la figura del educador por excelencia y en premio a sus esfuerzos, a su muerte Zeus lo habría convertido en la constelación de Sagitario. Según la leyenda, Asklepio se originó como un ente subterráneo en Tesalia. Allí convivió con una serpiente, Ofiuco, fue amamantado por una cabra y lo acompañaba un perro. Hesíodo narra que fue hijo de las aventuras de Apolo, que sorprendió bañándose desnuda a la virgen Coronis, de ella se 22 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá enamoró y la embarazó. Pero su padre la obligó a casarse con su primo Ischis, con el que traicionó a Apolo. El cuervo fue el encargado de dar la mala noticia al dios, que se encolerizó y de blanco que era lo convirtió en negro. Luego mató a Ischis con sus flechas y encargó a su hermana Artemisa de hacer lo mismo con Coronis. Cuando Apolo recapacitó buscó a Coronis en la pila funeraria y se dio cuenta que el hijo aún vivía, así que le realizó una cesárea, le cedió todos sus dones curativos y lo entregó al centauro Quirón para que le enseñara medicina y los secretos de las plantas medicinales. Asklepio fue un gran médico y se casó con Epiona (la dulce), teniendo varios hijos: Macaón y Podalirio (76ya mencionados), Hygieia (la salud), Akeso, Iaso, Panakeia (la que todo lo cura). El dios es representado por una figura anciana acompañada de dos símbolos, el báculo o bastón y la serpiente.El bastón apareció unos 800 años a.C. y es una vara de cabeza nudosa, donde se enrosca la serpiente y es un símbolo de poder mágico de cura en la relación médico-paciente. La serpiente Ofiuco simbolizaba las propiedades terapéuticas de la madre tierra, que sostienen la vida, visión benévola facilitada por la ausencia de serpientes venenosas en Grecia y representa un estado permanente de alerta, estableciendo un paralelo con la conducta que deben seguir los médicos en la atención de los enfermos.La mitología atribuye a Asklepio otro hijo más, Telesforo, quien era joven y enano, dios de la convalecencia y la rehabilitación. Con el tiempo Asklepio fue dominado por la soberbia y según otros, por la codicia y la explotación de los pacientes; abusando de sus poderes por dinero resucitó algunos muertos, por lo que Plutón, indignado por ver despoblados los infiernos, se quejó ante Zeus, que mató con un rayo a Asklepio. Apolo, herido de muerte por el dolor, le suplica a Zeus que coloque a Asklepio entre las estrellas y lo deifique. Desde entonces, el médico-dios, figura en la constelación del serpentario y en su honor su bastón, en el que va enrollada su serpiente, es la orgullosa insignia de la profesión médica. La consecuencia de este mito fue la orden sacerdotal de los Asklepiones, que regimentaba diferentes templos en los que la orden ejercía una medicina teocrática con teurgia. Los más famosos templos fueron los de Epidauro, Atenas, Cos y Pérgamo. Estos templos, que incorporaban todos los gustos estéticos de la arquitectura griega, eran complejas estructuras compuestas por un santuario principal o ábaton, interconectado con cámaras, residencias, edificio de ofrendas o tesauro, construidos usualmente en áreas naturales con bosques, fuentes de aguas termales y dotados además de teatros (para la distracción de pacientes y familiares mientras esperaban por ser atendidos), gimnasios y comedores. El ábaton a su vez, estaba orientado hacia una estatua gigante de Asklepio y sus paredes estaban decoradas con exvotos (anatemas) en la forma de imágenes de las diferentes partes del cuerpo humano sanadas en oro, plata o marfil. Los enfermos acudían a los templos de curación a la manera de peregrinos, acompañados por sus familiares. Al llegar eran entrevistados, generalmente por novicios, que rechazaban a los incurables, moribundos o embarazadas, pero no a los pobres. A los aceptados se les realizaban las “estelas” que fueron las primeras historias clínicas de la historia. En ellas se anotaban los éxitos de las intervenciones y los fracasos eran atribuidos a los errores de cumplimiento o a la falta de fe del enfermo. Una vez aceptado se iniciaba un tratamiento, generalmente con plegarias, dieta, ejercicios o algún medicamento mientras el enfermo esperaba su cita para ser atendido dentro del ábaton, en lo que correspondía al “incubatio” cuando pasaría una noche en el santuario y que era el momento más importante del proceso de cura. El doliente era recostado en un diván o “cline”, se le administraba probablemente algún sedante y durante el sueño profundo el enfermo alcanzaría la cura. 23 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Ya fuera por sugestión o por los diferentes compuestos que se les administraba, muchos enfermos llegaban a soñar con la presencia del dios, con la serpiente o con alguna deidad, mejorando de su queja o inclusive de su enfermedad. La medicina asklepiana podría considerarse una primera medicina integral, ya que alcanzó resultados en la defensa (higiene, dietética, ofrendas y fiestas religiosas), restitución (juegos, gimnasia, teatro, ambiente, medicamentos) y fomento (rehabilitación) de la salud. PERIODO DE LA FILOSOFIA NATURALISTA Este período se extiende desde el siglo VIII al siglo VI a.C. Durante su vigencia en la Jonia griega (parte de la actual Turquía) surgirían los filósofos naturalistas como Thales de Mileto, Empedocles de Agriento, Anaximandro de Mileto, Leucipo de Mileto, Anaxímenes de Mileto, Heráclito de Efeso, Anaxágoras de Clazomène, Demócrito de Abdera, Parménides de Elea a los que se sumarían las influencias de Pitágoras y su escuela en el Sur de la actual Italia. Fue Anaxágoras el que postuló la teoría sobre el poder absoluto de la Naturaleza (Physis), con la que este grupo de pensadores buscaba establecer causas naturales para los fenómenos de la naturaleza, alejadas de explicaciones mitológicas o supersticiosas. La progresiva reflexión filosófica sobre los fenómenos naturales permitió la aparición del “Logos”, como equivalente a la racionalidad que alcanza el conocimiento a través de la búsqueda de la causa. Como expresa acertadamente Laín Entralgo: la Physis jónica aspiraba a descubrir una concepción del mundo según los principios fundamentales de los procesos naturales. Para explicar las fuerzas naturales se recurría a la deducción analógica según la cual la similitud de dos casos se deducía por la similitud de otras dos comparaciones, por ejemplo: macrocosmos similar a microcosmos. Aunque la influencia del pensamiento de todos estos filósofos fue importante en el desarrollo de la medicina de la época nos detendremos más en las figuras de Empédocles y de Alcmeón de Crotona. Empédocles de Agriento: Nació en el año 495 a.C. y murió en 435 a.C. Filósofo, físico, médico y vidente, postuló la existencia de cuatros elementos o raíces; fuego, aire, tierra y agua que estarían siempre ajustados según proporciones constantes. El cuerpo humano obedecería a esta misma concepción de los elementos. Saneó Agriento, en Sicilia, que era una zona endémica de Paludismo, al drenar un pantano próximo. Alcmeón de Crotona: 24 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Pertenecía a la primera escuela de medicina griega, que estaba ubicada en Crotona, en el Sur de lo que hoy es Italia. La mayoría de los historiadores está de acuerdo en que tuvo influencia pitagórica. Alrededor del año 500 a.C.,Alcmeón escribió “ Sobre la Naturaleza”,el primer tratado médico de la historia occidental. Fue el primero en disecar animales y tal vez cadáveres humanos. Describió la trompa, que hoy llamamos de Eustaquio y los nervios ópticos, descubrió los nervios principales y supo distinguir entre arterias y venas. Estudió la circulación de la sangre, reconoció al cerebro como órgano del pensamiento e intentó formular una etiología de las enfermedades basada en las propiedades o cualidades de los cuatro elementos de Empédocles. Su mayor contribución no obstante, fue el pasar del método deductivo para el inductivo; de la investigación de lo fisiológico a la investigación conducida por la observación y verificación de los signos cuya interpretación se fundamentaba en una lógica sistematización de los datos aislados. Rechazó las causas sobrenaturales de la enfermedad. En lo que respecta a la práctica médica debemos mencionar que en esta etapa predominaban los médicos itinerantes o “periodeutas”, que abrían su oficina o “iatron” en cada ciudad que visitaban, de acuerdo a la demanda de servicios, cambiánose de ciudad, cuando las necesidades de la población ya habían sido atendidas. PERIODO HIPOCRATICO La etapa conocida como de Medicina Hipocrática o secular, duró aproximadamente trescientos años, desde el siglo V al II a.C., estando relacionada con la época de la Magna Grecia, contemporánea con los grandes sistemas filosóficos de Sócrates, Platón y Aristóteles.En este período alcanzarán un gran desarrollo las escuelas de medicina de Crotona, Cnidos y Cos. Habiéndonos referido anteriormente a la escuela de Crotona, cumple reconocer en la escuela de Cnidos a la rival por excelencia de la de Cos. La escuela de Cnidos, ubicada en la actual península turca de Rasayide, tuvo como principales figuras a Ctesias, Orispo, Heródico y Eurifonte, uno de los médicos más notables de su tiempo y que probablemente fue el autor del libro “Sentencias Cnídeas”. La escuela de Cnidos era empírica, no seguía teorías y se conformaba solo con el resultado de la experiencia. Aunque expuesto al error el plan empírico se adaptaba mejor a las necesidades de alivio sintomático del enfermo.Los cnideos eran reduccionistas y por tanto contrarios a basar el pronóstico en la patología general, insistiendo en la clasificación de la enfermedad y en su tratamiento por remedios específicos, por lo que no raramente confundían la enfermedad con los síntomas del órgano enfermo. A pesar de estas limitaciones superó a la de Cos en cirugía, pues llegaron a operar abscesos renales, realizaron paracentesis pleurales y trepanaciones.Otras de sus obras más famosas fueron “Afecciones Internas” y “Enfermedades”, en las que se pueden inferir influencias egipcias y mesopotámicas. La escuela nunca tuvo una teoría de la enfermedad y la patología era enfocada como un hecho pasivo y circunscrito. Hipócrates de Cos. Escuela de Medicina de Cos. 25 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Hipócrates nació en la isla de Cos en el año 460 a.C., su padre fue un famoso médico, descendiente de los Asclepíades, Erodico de Selímbria, que lo influyó decisivamente junto con el filósofo Gorgia de Leontine.. Constituido en discípulo de su padre y de Heródico de Cnido, aumentó sus conocimientos en el extranjero pasando por Cnidos, Tasos, Tracia y algunos autores los acercan a Egipto y Libia. Fue un periodeuta que entre sus méritos obtuvo la cura de Pérdicas, rey de Macedonia, de una enfermedad que fue diagnosticada como tuberculosis, pero que Hipócrates consideró de origen psiquiátrico. Se cuenta que estuvo en Atenas durante la peste, combatiendo la epidemia con el fuego, por lo cual los atenienses le habrían erigido una estatua y conferido la ciudadanía de su ciudad. Tuvo dos hijos: Tésalo y Dragón, quienes fueron eminentes médicos, continuadores de su obra en la escuela de medicina de Cos, en conjunto con su yerno Polibio. En Cos escribió, practicó y enseñó hasta los 80 años, cuando cuenta la tradición tuvo que dejar la isla por desavenencias políticas. Murió en Larisa, Tesalia en el año 380 a.C. Platón se refiere a él como el más célebre médico de la antigüedad, Aristóteles lo llama el Grande, Apolonio: el Divino. Todos los médicos después de él lo citan para respaldarse o refutarlo. Celso y Galeno lo declararon el Padre de la Medicina. La enseñanza de la medicina en Grecia utilizaba el método artesanal de maestro-discípulo, unidos por el compromiso. El neófito debía pagar honorarios y recibía instrucción y participación en el cuidado de los pacientes mientras se ocupaba de pequeñas tareas como el mantenimiento y limpieza del material quirúrgico. A diferencia de Cnidos, la escuela de Cos, si contaba con una teoría de la enfermedad, dentro de una perspectiva holística bio-psico-social e identificaba causas multifactoriales en la génesis de la misma. La teoría humoral representaba una visión cosmológica del cuerpo que respetaba el pensamiento analógico de macrocosmos-microcosmos, además Cos superaba a Cnidos en la objetivización de la enfermedad bavjo una perspectiva ambientalista y en su concepción de la vida humana como un proceso de continuo cambio. Apogeo del Racionalismo Médico: “Corpus Hippocraticum.” Las principales enseñanzas de Hipócrates fueron recopiladas por sus hijos y discípulos en esta obra, que se sabe que no fue escrita completamente por él. Sus primeros textos aparecen durante la vida del sabio y los últimos en el siglo II d.C. El Corpus está integrado por 53 tratados, más de 130 escritos, de los cuales se piensa que 72 son de autoría del propio Hipócrates. Incluye tratados médicos y paramédicos, exposiciones divulgativas, relaciones de estudios y sistematizaciones de datos experimentales, diarios clínicos, aforismos, ensayos, etc. La obra, escrita en delicada prosa jónica, idioma científico de la época, incluye como contenidos: anatomía y biología, patología general, medicina interna, clínica quirúrgica y traumatológica, dietética, terapéutica, higiene, ética, oftalmología, obstetricia y pediatría. El Corpus constituyó la primera colección de textos científicos de la civilización Occidental. Se convertiría en un instrumento teórico de referencias, imprescindible para una actividad médica como arte y ciencia positiva aplicada (“Téchne”). Fiel a la epistemología Jónica seguía la 26 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá tendencia de observar a la naturaleza para comprenderla bajo la lógica, aspirando a descubrir una concepción de la salud ordenada según los principios fundamentales de la naturaleza humana. La anatomía y biología son especulativas y bastante elementales, una vez que las disecciones solo estaban permitidas en animales domésticos, por lo que muy poco se agrega al conocimiento previo en estas áreas. Su fisiología es vitalista, habla de una “fuerza vital” (thymos) integrada con el aire o “pneuma” que se mezcla con los elementos materiales del fuego y el calor para dar la vida. La “téchne” constituye una cosmovisión racional de las últimas causas del acontecer humano que se apoya en el Método Hipocrático. Este método, el primero en la historia científica de la Humanidad busca los signos corpóreos como base de la terapia y como indicadores que regirán el pronóstico y la medicación posterior. El método incluirá: la exploración sensorial (semeiom), la anamnesis, la descripción, el razonamiento (tekmerion), la explicación, el pronóstico y el tratamiento (orientado por el conocimiento –téchne- y no por empirismo) En los aspectos clínicos la semiología hipocrática incluye la inspección, la palpación, la degustación y la auscultación directa. La observación minuciosa lanza los fundamentos de la patología constitucional, ( doctrina de los temperamentos) aún mencionada en semiología. Hipócrates se diferencia de sus predecesores por legarnos además una patología descriptiva de las enfermedades (nosografía) en forma completa y bien ordenada, desvinculando cuidadosamente la superstición de la enfermedad. La Teoría Humoral, expuesta en el libro “Sobre la Naturaleza del Hombre” es la primera teoría de la enfermedad de la historia. De acuerdo con el razonamiento jónico, la naturaleza del hombre, microcosmos, tendría que tener elementos del universo o macrocosmos. Nació así la noción de que los elementos, que anteriormente había postulado Empédocles” estarían representados en los humores activos del cuerpo. Se dice que la idea podría haberse originado de la observación de un coágulo de sangre en alguna redoma de vidrio. Hipócrates habría así identificado cuatro humores fundamentales: sangre, bilis negra, flema y bilis amarilla. Cada humor tendría las cualidades de uno de los elementos de la Naturaleza. Así la sangre es caliente y húmeda como el aire, aumenta en primavera y tiene como órgano principal el corazón. La bilis es negra, fría y seca como la tierra, aumenta en otoño y su órgano es el bazo. La flema es fría y húmeda como el agua y aumenta en invierno, teniendo el cerebro como reservatório y la bilis amarilla, caliente y seca como el fuego, aumenta en verano y se origina en el hígado. Los humores no son ficticios, pueden verse; la sangre en las heridas, la bilis negra en deposiciones, especialmente en la melena; la flema en catarros nasales, el pus, el esperma o en las secreciones blanquecino - transparentes; la bilis amarilla, en vómitos… La salud o crasis estaría concebida como una medida equilibrada de los humores, en términos de “eucrasia” que representaba armonía en la naturaleza del hombre. La enfermedad consistía en una mala mezcla de los humores,instaurándose un estado de desequilibrio o “discrasis” .Hipócrates concluyó que la enfermedad era un proceso desarrollado en el tiempo, con causas y presentaciones específicas y una historia natural que dependía de factores como el medio ambiente, el clima, la dieta, la ocupación, etc. Causantes de un exceso de humor (“materia peccans”) que tendría que ser expulsado (por la orina, heces o alguna vía) para la restauración del equilibrio. 27 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Así, todas las enfermedades tienen un comienzo, un incremento, una epicrisis y una resolución. Pronóstico, diagnóstico y terapéutica. El pronóstico para los griegos era diferente al de nuestros días, ya que de él dependía la conducta terapéutica, correspondiendo a una representación del paciente en todo el curso temporal del pasado, presente y futuro, comprendiendo al diagnóstico como el razonamiento,( “saber profundo”), del estado presente. El interés primordial no estaba concentrado en la enfermedad, sino en el paciente. El agente primordial en la terapéutica es la acción sanadora de la naturaleza (“vis naturae medicatrix”), que auxiliada por el médico permitirá que la propia vitalidad del individuo reaccione contra la enfermedad. La concepción era que la misión del médico consistía en hacer el diagnóstico, ofrecer el pronóstico, y entonces, debido a que la mayoría de las enfermedades eran autolimitadas, proveer soporte para la recuperación, favoreciendo la fuerza sanadora natural o bien interviniendo en forma muy precisa en el momento oportuno. Era el tratamiento del individuo, no de la enfermedad, y el tratamiento de todo el cuerpo, no solamente de una parte del mismo. La intervención incluía el afecto y el amor (“filantropía”) como puntos principales y podía expresarse por dos sistemas opuestos, el “contrarias curantur”, que originó la Alopatía y el “similia similibus curantur” que originó más tarde la Homeopatía. De la Alopatía surgieron las tres ramas de la medicina clásica: la dietética, la farmacéutica y la cirugía. La dietética era la más importante, pero no se refería solo a la alimentación sino a todo el régimen de vida, lo que hoy se llama “estilo de vida”. La cirugía era casi toda traumatológica e incluía técnica manual, por ejemplo la reducción de fracturas, y una instrumental con el uso del bisturí para evacuar abscesos, flebotomías, pleurotomías o técnicas de reparación por herida de arma blanca. Se conocían y se utilizaban el cauterio así como el jugo de opio y la mandrágora como anestésicos. La obstetricia en el Corpus es pobre una vez que los partos eran atendidos por comadronas. A pesar de ello conocían el fórceps y se describen diferentes distocias. Llama la atención su doctrina sanitaria integral que incluía higiene, alimentación, bebidas, gimnasia, estilo de vida, climatología y ecología. Ética y Etiqueta. Las normas sobre Ética y Deontología están contenidas en 6 libros del Corpus: Aforismos, Del Médico, Sobre la Decencia, libro de Preceptos, Del Hábito Docente y en el Juramento. Se derivan todos del “Ethos” o personalidad moral de la Civilización griega con sus ideales de amor al bien, a lo bello y a la verdad. La enfermedad se genera cuando el individuo se aparta de estos ideales. La ética hipocrática se compone de la interrelaciones entre el médico, el paciente y el empoderamiento médico per se. El papel del médico está centralizado en ayudar a través del Principio de la Beneficencia, más tarde conceptualizado en el “primum non nocere”, que significa favorecer y no perjudicar; actitud prudente, haciendo lo debido… El paciente deberá ser servido con devoción y la medicina deberá orientarse como un conocimiento compartido, desapasionado, 28 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá compasivo, científicamente actualizado en su contexto temporal, pero con sus campos permanentemente no finalizados, en una búsqueda continua de una mayor comprensión del saber para un mejor servicio al enfermo y al que sufre. Los tres valores fundamentales de la ética hipocrática están bien caracterizados por el epitomo del siglo XV: “curar algunas veces, aliviar muchas y consolar siempre...” En el templo de Asklepio en la acrópolis de Atenas aún puede leerse: “estos son los deberes del médico… será como un dios salvador tanto para los esclavos como para los miserables, los ricos, los príncipes o cualquier hermano que necesite su ayuda.” Estos principios también están expresados en el Juramento Hipocrático. Este texto tiene dos partes claramente diferenciadas. Una primera, que se inicia con una invocación a Dios, que es un pacto de familia o gremio, ya que la escuela de Cos era presumiblemente una medicina de casta, y una segunda parte que es un código de ética de donde surgen los principios de beneficencia, de no maleficencia y de confidencialidad. La estética es tratada sobre todo en “Del Médico”. El médico no solo debe serlo sino parecerlo. Debe vestir correctamente y mantener una postura sobria, circunspecta, educada: “”Debes cuidar atentamente de ti… Decir solo lo que sea absolutamente necesario… Cuando entres en el cuarto de un enfermo, ten siempre en mente la manera como te has de sentar, la reserva en la actitud, la compostura en tu vestir; usa las palabras debidas, brevedad en el hablar, corrección, modales apropiados a la circunstancia…Autocontrol, imperturbabilidad, y prontitud para hacer todo lo que sea necesario…Te pido que seas bondadoso y que tengas en cuenta los recursos con los que cuenta el paciente…” PRÁCTICA MÉDICA HIGIENE PÚBLICA Y EPIDEMIOLOGIA La práctica médica era considerada honrosa, de gran prestigio social y no podía ser ejercida por esclavos. Según consta, fueron en Grecia donde aparecieron las primeras mujeres médicas, la primera de ellas Agnodice. Existían médicos públicos, militares, ambulantes, de la corte, gimnastas y religiosos (Asklepiones).Todos cobraban honorarios, incluyendo a los sacerdotes. Para los hipocráticos la salud es un estado “justo”, “puro”, “bello”,”fuerte” y “bien proporcionado”.La enfermedad representa todo lo contrario a estas cualidades. Los griegos distinguieron claramente las enfermedades agudas de las crónicas, conocieron el papel de la inflamación y de la fiebre. En su práctica quirúrgica estaban adiestrados en procedimientos comunes, como amputaciones, drenajes, incisiciones no abdominales, sutura de heridas, craneotomía de alivio, extracción de cuerpos extraños, etc. La práctica de la eutanasia y el aborto estaban extendidas, razón por la cual la Escuela Hipocrática las prohibe en sus principios éticos. Describieron el paludismo, la neumonía, laringitis, los catarros nasales, la parotiditis, el ántrax, la pleuritis, el empiema, el absceso de pulmón, la tuberculosis, la disentería, el íleo por impactación fecal, las hemorroides, el escorbuto, las anginas, la esplenomegalia, la cirrosis, la ascitis, el edema y la anasarca. 29 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Se mencionan además las infecciones urinarias, la epilepsia, la frenitis (delirio), el letargo, la melancolía, la hipocondría, la amenorrea, la fiebre puerperal y el “cáncer” uterino. Las fracturas, luxaciones y heridas son descritas magistralmente. Como mencionado,en el año 435 a.C en Agriento, Sicilia, Empédocles, enfrentó una epidemia de malaria, drenando un río estancado, en lo que constituyó el primer antecedente de profilaxis ambiental. No obstante, en la medicina hipocrática, no existía el concepto del contagio, a pesar que en el siglo V, Atenas, en la guerra del Peloponeso, en el 430 a.C., fue azotada por una peste de gran mortandad, denominada Peste de Tucídides, quien la describió. No se sabe si esta epidemia fue de peste bubónica, tifus, tifoidea, escarlatina o dos infecciones juntas. En el año 2005 investigadores de la Universidad de Atenas llegaron a la conclusión de que se trató de fiebre tifoidea después de estudiar muestras de ADN de pulpa dental de dientes encontrados en una fosa masiva en un cementerio antiguo. La lepra llegaría a Grecia traída por los soldados macedónicos procedentes del Asia central, permaneciendo endémica en Europa a partir de entonces. En el año 396 a.C. también ocurrió la llamada”Peste de Siracusa,” entre el ejército cartaginés que sitiaba la ciudad griega de Siracusa, en Sicilia, con gran mortandad. En Grecia la escasez de agua impidió que existieran grandes baños públicos, como en Roma, pero existían baños públicos y letrinas comunales. Las calles eran estrechas y sucias y se utilizaba mucho el vino, diluido en agua, como antiséptico. CONCLUSIONES La importancia de Hipócrates y de la Medicina Hipocrática resultó fundamental en el desarrollo de la medicina, no tanto por lo que representó en su tiempo, sino por el decisivo impacto que tendría sobre todo el desarrollo e historia de la medicina en todas las edades futuras. El genio de Cos fue el sistematizador de la profesión médica. Con él comenzó la etapa racionalista que terminará convirtiéndose en etapa científica, al liberar de una vez por todas a la medicina del misticismo y de la filosofía especulativa, postulando causas naturales de la enfermedad. En Cos el razonamiento inductivo ganó su primer triunfo en la historia de la ciencia a través del énfasis en el valor de la observación del proceso nosológico y su ordenamiento a través del método hipocrático, que antecedió a la sistematización aristotélica y bastante más al método cartesiano. Como si no bastate lo anterior la medicina hipocrática todavía nos dejó la primera nosografía completa de la medicina occidental, la primera teoría de la enfermedad y su gran legado para la elevación de la profesión por el énfasis en la ética y los valores humanísticos. Padre de la Medicina por: 1. Primera nosografía completa de la medicina occidental. 2.Creador del Método Hipocrático. CAPÍTULO V 30 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá PERIODO ALEJANDRINO O HELENISTICO. Este período se extiende desde el siglo III al I a.C. y corresponde al Helenismo propiamente dicho, o corriente cultural griega que se extiende por todo eda mundo antiguo conocido después de la conquista macedónica protagonizada por Alejandro Magno. Aristóteles, el “Estagirita” (384-322 a.C.) El gran filósofo de la antigüedad nació en Estagira, ciudad anexada por Macedonia. Hijo del médico de la casa real, a los 17 años fue enviado a la Academia de Platón en Atenas. Platón lo llamaba “el intelecto”, y allí permaneció como uno de sus discípulos predilectos hasta que divergió de las ideas del maestro (“Platón me es muy querido, pero me es más querida la verdad…”). Después de un período de reflexión fue tutor del príncipe Alejandro por tres años, volviendo posteriormente a Atenas, en donde copartícipe de las conquistas y prestigio de su ex alumno pudo fundar el “Liceo”, en donde recibía especimenes naturales (que le enviaba Alejandro de las naciones que conquistaba), tenía un museo y una biblioteca. Allí permaneció por 13 años hasta la muerte de Alejandro, cuando sufrió persecución y murió en el exilio. Aristóteles será recordado siempre como el gran clasificador de categorías, fue él quien sentó las bases teóricas de casi todas las disciplinas de la ciencia actual y quien además dejó entrever las diferencias entre filosofía natural (de la que se deriva la ciencia moderna) y filosofía. Su genio creó un sistema filosófico original en casi todos sus aspectos. Profundo y preciso, fue el Padre de la lógica y promulgador de la metafísica, la psicología, la política, la ética, la biología, la zoología y la botánica, haciendo además aportes a la astronomía y la física. Aristóteles desarrolló un método de conocimiento basado en la lógica, que utilizando un sistema deductivo de argumentación formal deducía proposiciones válidas de dos anteriores (Silogismos) Su genio llegó a clasificar más de 500 especies de animales y vegetales haciendo significativos aportes a la anatomía comparada, la embriología y la fisiología. Este gran filósofo tuvo una gran influencia sobre la medicina, especialmente durante la Edad Media y el Renacimiento, fundamentalmente por los principios que se desprenden de sus obras: todo procede de la materia; toda parte de la creación tiene una razón de ser, pero el ser humano es el objetivo de la Naturaleza… Todo está moviéndose en el tiempo y en el espacio, siendo que el movimiento más perfecto es el círculo. La influencia de Aristóteles no fue siempre buena. Su teleología, que significa que la Naturaleza ha creado todas las cosas de la manera más práctica con un fin establecido, resultará engañosa en su aplicación por los estudiosos que le siguieron. Biblioteca y museo de Alejandría. La declinación de Atenas fortaleció el desarrollo de nuevos centros del saber como la nueva ciudad de Alejandría, fundada en el delta del río Nilo, en Egipto. A la muerte de Alejandro, su general Ptolomeo ascendió al trono de los faraones como Ptolomeo I. Este monarca otorgó la primera subvención estatal a la ciencia al crear la famosa biblioteca de Alejandría, que podría compararse con un centro universitario de nuestros días. La biblioteca fue destinada a la educación de los sabios y contaba con 700,000 volúmenes que incluían todas las obras importantes del mundo antiguo. 31 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Además disponía de un museo o palacio de las musas, jardines botánicos, colecciones de zoología y diversas escuelas que promovieron un gran avance de las ciencias con maestros como: Euclides, Aristarco, Eratóstenes, Arquímedes, Apolonio de Perga, Hiparco, Heron, Poseidonio y Claudio Ptolomeo. Escuela de Medicina. A los sucesores inmediatos de Hipócrates se les llamó “dogmáticos”, por las similitudes de sus enseñanzas a las doctrinas del númen de Cos. La definición, sin embargo, no se aplica estrictamente a las dos figuras que más se destacaron en el período anterior a la escuela de Alejandría, que fueron Diocles de Caristo y Praxágoras de Cos. Praxágoras vivió alrededor del año 340 a.C. y fue el primer médico que hizo estudios sistemáticos sobre la variación del pulso, aunque divergió de la teoría de la enfermedad hipocrática, ya que aumentó el número de humores y reemplazó este término por el de “ humedades”. Su discípulo más prominente fue Herófilo de Calcedonia (335-280 a.C.), nieto de Aristóteles, que llegó a Alejandría a comienzos del siglo III a una edad madura y llegó a convertirse en médico del faraón Ptolomeo I. Herófilo fue el fundador de la anatomía sistemática y según Galeno, el primero en realizar disecciones humanas públicamente. Entre las contribuciones que aportó para la anatomía tenemos buenas descripciones del ojo, del cerebro, las meninges, el cerebelo y la médula espinal, de los vasos, del duodeno (así llamado por un tamaño equivalente a 12 dedos), las glándulas salivares, los órganos genitales masculinos y femeninos (incluyendo trompas de “Fallopio”), la clara distinción entre nervios y tendones (confundidos por Aristóteles), así como de nervios sensitivos y motores. Herófilo fue también el primero en practicar autopsias y contrario a la teleología favoreció una actitud terapéutica más intervencionista introduciendo nuevas drogas y aplicando la sangría con mayor frecuencia. Legó también el valor semiológico a los distintos caracteres del pulso y tenía gran interés en la ginecología y obstetricia escribiendo un libro para parteras. Su opinión médica quedó bien sintetizada en su famoso aforismo:”El mejor médico es aquél capaz de diferenciar lo posible y lo imposible”. La segunda gran figura de la escuela Alejandrina fue Erasistrato de Julis (310-250 a.C.). Proveniente de una familia de médicos, Erasistrato estudió primero en Atenas y posteriormente con Praxágoras de Cos y Crisipo de Cnidos. En Atenas entró en contacto con la teoría atomística de Demócrito, que influenciaría sus concepciones fisiológicas. Como Herófilo fue un gran anatomista, considerándosele fundador de la anatomía comparada, ya que disecó animales y seres humanos. Se presume que también practicó la vivisección. Aunque ninguno de sus 62 libros pudo preservarse, dejó exposiciones detalladas del sistema nervioso central y periférico, descripciones magníficas del corazón y de sus válvulas, epiglotis, tráquea, hígado y vías biliares, creando el nombre de parénquima. Apartándose de la doctrina humoral hipocrática, Erasistrato fue más un fisiólogo que un anatomista. Fundó la fisiología humana sobre el atomismo de Demócrito y la doctrina neumática, sustentando el 32 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá axioma del “horror al vacío”, ya que los átomos estarían rodeados de un vacío que atraería la sangre desde las venas, el aire desde las arterias y el “pneuma anímico” desde los nervios y así se nutriria el organismo. Concluyó que las arterias transportaban aire y que la presencia de sangre en ellas se debía a un hecho patológico, ya que la sangre habría penetrado en ellas por anastomosis, desplazando al aire. Demostró además la vía digestiva de los alimentos, diferenciándola de la respiración (función de la epiglotis). Visualizó también la función del parénquima renal e intentó establecer una teoría del metabolismo al observar las variaciones del peso de animales en diversas circunstancias. Se le considera además el primer anatomopatólogo, puesto que en las disecciones intentaba correlacionar la clínica con los hallazgos de la autopsia. Postulaba que la enfermedad comenzaba localmente por alteraciones en los órganos y no por los humores, lo que originó la teoría solidista de la enfermedad. La causa de la enfermedad seria la plétora, o superabundancia de sangre y materias alimenticias en las venas. En lo que respecta a la clínica, sus escritos versaron sobre la fiebre, la enfermedad abdominal, la gota y la hidropesía. Fue el primero en describir la claudicación intermitente. Se oponía a las sangrías y a la polifarmacia, prefiriendo más la dieta, la higiene, la gimnasia y la cirugía. Hacia el final del siglo III una tercera tendencia se desarrolló en Alejandría, a la que se le llamó Escuela Empírica, siendo sus representantes principales Filino de Cos (250 a.C.) y Serapión de Alejandría (220 a.C.). Para este grupo la única forma práctica de aprender medicina era por la observación a la cabecera del enfermo, la vivencia del tratamiento, el estudio de los síntomas y de la historia natural de la enfermedad. Sus tratamientos se basaban en analogías (procedimientos utilizados para la cura con otras enfermedades semejantes). La reacción empírica es solamente la primera de muchos movimientos similares que veremos en la historia de la medicina. El Empirismo se opuso a toda investigación sistemática en cadáveres o seres vivos, rechazando estos conocimientos adquiridos aduciendo que las condiciones de los cadáveres eran completamente diferentes a las de los seres vivos, por lo que consolidaron así un nihilismo racionalista que terminaría alrededor del año 220 a.C.No obstante, la escuela enriqueció algunos campos como la descripción de síntomas, la farmacología y la cirugía. Fue en Alejandría que la cirugía comenzó a separarse de la clinica, llegando a perfeccionarse procedimientos como el uso de pinzas hemostáticas, la cirugía del bocio, de hernias, de cataratas, la amigdalectomía, la cirugía reconstructiva y la reducción de luxaciones. Alejandría decayó a partir del siglo I a.C., por la conquista romana y la progresiva orientalización de su cultura. PERIODO DE LA MEDICINA GRECOLATINA Por más de un siglo, antes de la conquista de Grecia por Roma, el arte de curar en Roma era ejercido por los “pater familiae” ya que constituía un deshonor hacer entrar un médico a la casa. Se justificaba por la confusión sobre teoría de la enfermedad que existía para ese período en las 33 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá escuelas médicas griegas y el comportamiento poco ético de los primeros médicos que se establecieron en la capital de la república. Cada jefe de familia era como el médico que atendía a su familia y serviciales en todas sus necesidades a través de un conocimiento empírico tradicional que no se importaba con las teorías griegas que parecían más nocivas que beneficiosas, tanto así que el célebre Marco Catón llegó a decir: “cualquier aristócrata romano inteligente, está por encima de un teórico griego...” La situación comenzó a cambiar cuando se adoptó el culto de Asklepio (que los romanos rebautizaron como Esculapio) y la versatilidad de nuevos y eminentes médicos griegos cuyo actuar fue poco a poco convenciendo a los recalcitrantes romanos del valor de su ciencia. Escuela Metódica. Asclepíades de Bitinia (124 a.C.) se educó en Alejandría con la escuela de Erasístrato. Luego viajó por Atenas y Roma, donde se instaló. Escribió más de 20 libros y su discípulo Temisón de Laodicea fundaría después la llamada escuela metódica. Asclepíades era atomista y solidista postulando que la enfermedad surgiría por oclusión de los “poros” del organismo, que interrumpiría el flujo de átomos que pasaban entre ellos. Atacó los principios pasivos del tratamiento de la escuela hipocrática que según sus palabras solo eran un “largo aguardar por la muerte”, oponiéndose así al principio de la cura por la fuerza vital de la naturaleza. Negó además la naturaleza teleológica del organismo oponiéndose a la escuela neumática. De fuerte personalidad tenía una alta capacidad de sugestión y llegó a ser médico de Craso, Marco Antonio y Cicerón. Según Asclepíades la intervención médica debía hacerse “ tuto, cito y junde” (segura rápida y agradable). Se opuso a las sangrías y al uso de laxantes, recomendando en su lugar ejercicios físicos, baños, masajes, dietas rigurosas y el uso del vino, lo que le dio popularidad y riquezas. En el año 50 a.C., Temisón fundó la escuela metódica. Los metódicos reducían la teoría de la enfermedad y el tratamiento a unos cuantos métodos. La enfermedad era causada por el “status strictis”, un estrechamiento de los poros internos, o por el “status laxus”, un excesivo relajamiento de los poros. El tratamiento consistiría en tratar la estrechez o la dilatación de los poros, los dilatadores eran: el masaje, la sangría, las sanguijuelas y las ventosas; los constrictores: el vino, el vinagre y el agua fría. Por increíble que parezca, esta teoría influyó los tratamientos médicos hasta comienzos del siglo XIX. El más famoso miembro de esta escuela fue Sorano de Éfeso (139-98 a.C.), también llamado el “príncipe de los metódicos”.Poco se sabe de la vida de Sorano; con formación alejandrina fue un gran médico, siendo recordado por sus grandes contribuciones en la ginecología y obstetricia, que lo perfilan como el mayor obstetra de la antigüedad. Su obra ilustrada: “De Arte Obstetrica Morbisque Mulierum” (De las enfermedades de la mujer), sería el texto fundamental de estas disciplinas por siglos. La primera parte se dedica a las comadronas, luego se trata brevemente de la anatomía de los genitales femeninos y posteriormente la fisiología del parto, terminando con una última sección de patología. Sus descripciones anatómicas fueron inexactas (por el sesgo de la anatomía comparada), pero incluía prácticas útiles, especialmente sobre las distocias del parto.Recomendaba el uso del fórceps, la silla de partos y la utilización del “especulum” (espejo). 34 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Escuela Enciclopedista. Agrupa a determinados autores, que eran patricios romanos, que se dedicaron a recopilar toda la información que pudieron obtener sobre la Naturaleza y la medicina. Aulo Cornelio Celso fue llamado el Cicerón de la medicina y el Hipócrates latino. Celso vivió en el siglo I d.C. De su vida se sabe muy poco, parece que no era médico de profesión, pero había aprendido medicina. Su obra médica fue “De Re Médica” (Tratado de Medicina), obra de divulgación de 8 libros a la que se le debe la terminología médica actual y que tuvo gran prominencia hasta el siglo XV. La obra, de impecable lenguaje, incluía temas como descripción general de enfermedades, anatomía, medicina interna, cirugía, psiquiatría, dietética, farmacoterapia, historia de la medicina, siendo el tratado médico más completo coherente y homogéneo que se conserva de la antigüedad. Entre sus observaciones originales vale la pena mencionar la descripción pormenorizada de la apendicitis, diagnóstico quirúrgico que solamente se afianzó en 1880, así como la primera disertación sobre las características de la inflamación: “tumor, rubor, calor y dolor” Su razonamiento era totalmente hipocrático, alejado de cualquier tipo de teurgia o misticismo. Según Pérgola, Celso fue el ingenio más poderoso e independiente que tuvo la Italia antigua, su sentencia máxima sobre la cirugía aún esta vigente: “Un cirujano debe ser joven, o cuando menos no muy viejo; su pulso debe ser firme y seguro sin que jamás le tiemble; debe poder usar la mano izquierda tanto como la derecha; su visión debe ser aguda y clara; su mente intrépida y debe sentir la piedad necesaria para que le haga desear la recuperación de su paciente, aunque no a tal grado que se sienta conmovido por las lágrimas; no debe ni apresurar la operación más de la cuenta, ni cortar menos de lo que fuera necesario, sino hacer todo exactamente como si los gritos del otro no le impresionaran.” Cayo Plinio Cecilio Segundo (23-79 d.C.), mejor conocido como “Plinio el viejo”, fue otro patricio romano, gran naturalista y observador de insaciable saber. Su máxima obra “Historia Natural”, contiene amplias descripciones de medicina popular. Sus escritos muestran gran erudición, pero falta saber crítico. Su obra se refiere a 20,000 asuntos, recopilando más de 2,000 obras de 100 autores, por la que tuvo una gran influencia en la Edad Media, inclusive con fantasías como la existencia del unicornio. Su entusiasmo puede medirse por su muerte en la erupción del Vesubio que sepultó a Pompeya y a Herculano y lo mató a él mismo en Estabia mientras estudiaba el fenómeno. Escuela Pneumática. Esta escuela médica de influencia estoica que proliferó en el siglo I. Se oponía a la teoría humoral hipocrática al definir una patología de las partes sólidas del cuerpo, donde los átomos, como elementos corporales últimos, eran animados y dinamizados por un elemento existente en el aire (el 35 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá pneuma) y difundido por el cuerpo a través de las arterias. Desarrollaron por esto una semiótica del pulso y tratamientos que incluían el uso de fármacos, medios físicos e higiénicos. Su fundador fue Ateneo de Atalia (50 d.C.), en cuya obra se percibe influencia de Erasistrato. Esta escuela contará con figuras como Arquígenes de Apanea (100 d.C.), que tuvo una excepcional habilidad quirúrgica, incluyendo la innovación en técnicas de amputación y ligaduras de vasos. Sus doctrinas fueron evolucionando para dar origen al ecletismo. Escuela Eclética. Como hemos visto hacia finales del siglo I coexistían varias teorías de la enfermedad, los atomistas creían en el substrato sólido, los humoralistas en el líquido y los neumáticos en el gaseoso, por lo que respetables médicos buscaron seguir una vía independiente, que no siguiera las disputas entre dogmáticos, empíricos, metódicos y pneumáticos, sino que aprovechara lo mejor de cada escuela. Su fundador fue Claudio Agatino de Esparta. Rufo de Efeso (100 d.C.) fue un gran anatomista que legó importantes descripciones del pulso, el cáncer, la peste y las enfermedades del riñón y la vejiga. Dioscórides de Anazarbo(40-90 d.C.) era griego, estudió en Alejandría y vivió en tiempos de Nerón. Fue médico militar y escribió su obra “De Universa Medicina” en la que clasificaba todos los medicamentos obtenibles del reino animal, vegetal y mineral. Se describen 600 plantas medicinales, además del Acetato de Plomo, el agua de cal, el óxido y el sulfato de cobre. Dioscórides se basa en la patología humoral para la determinación de las propiedades curativas de cada producto. Los 5 volúmenes de su obra serían un clásico por 16 siglos y lo hacen el compilador de la” materia medica” de nuestros días, se le considera así el Padre de la farmacología. Areteo de Capadocia (150 d.C.) Fue contemporáneo de Rufo. Pneumático ortodoxo dejó para la posteridad descripciones clásicas de enfermedades analizadas por el método hipocrático. Fue un gran internista, llegando a describir hallazgos de autopsia por lo que se le considera también un precursor de la anatomía patológica. Divide su obra principal: “De Causis et Signis Morburum”, escrita en prosa jónica, en dos partes: causas y signos de las enfermedades agudas y crónicas en la primera y terapéutica en la segunda. Entre sus magníficos aportes está la primera descripción de la diabetes mellitus, así como cuadros clínicos de la tuberculosis, la difteria, la epilepsia, el tétano, la lepra, los padecimientos mentales y la diferenciación entre las parálisis cerebrales y medulares. Mirificador de Hipócrates, exaltó mucho los valores del genio de Cos insistiendo en la necesidad de la compasión frente al enfermo. Actualmente se le considera el más importante médico de la antigüedad después de Hipócrates y Galeno. En el siglo II, 50 millones de personas en 3 continentes vivían en paz y prosperidad gracias a la “pax romana”. Para esta época existe amplia aceptación en Roma con respecto a los médicos y a la 36 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá cultura griega en general. En el año 117 el emperador Adriano los libera de impuestos y del servicio militar. En este período se desarrollaron cada vez más las especialidades como la oftalmología, la ginecología, la ortopedia, la urología, la geriatría. Como en Grecia también hubo mujeres médicas. APOGEO ROMANO: CLAUDIO GALENO. La figura de Claudio Galeno (129-210) representa la cumbre de la medicina greco-latina. Nacido en Pérgamo (la actual Anatolia en Turquía), el griego Galeno era hijo del arquitecto y terrateniente Nicón. Niño prodigio, a los 16 años dominaba la filosofía antigua y a esa edad comenzó a estudiar medicina con los maestros Sátiro, Estratonico, Eficiano y Escrión. Posteriormente emprendió viajes de estudios a Esmirna, donde robusteció sus conocimientos anatómicos y fisiológicos con Pélope, ahondando además en los escritos hipocráticos. Tras su estancia en Esmirna partió a Corinto donde conoció a Numisiano al que finalmente siguió a Alejandría. El ambiente alejandrino lo impactó especialmente por la preparación de sus matemáticos, físicos y astrónomos. Cita como su maestro a Euclides, conoce la astronomía de Aristarco, de Eratóstenes y de Hiparco. La precisión y el respaldo de conocimientos matemáticos le sirvieron como modelos para las demostraciones de su ciencia médica. De acuerdo a Ballester su deseo se concentrará en trasladar la seguridad de su método demostrativo al diagnóstico y al pronóstico, bases del prestigio social médico griego. El modelo metodológico de la geometría sería extendido por Galeno al pensamiento metodológico en general, basándose en la experiencia acumulada y la capacidad reflexiva y lógica del hombre.El instrumento que permitiría este rigor sería la lógica aristotélica. De regreso a Pérgamo en el año 157 permaneció allí por cinco años, en donde clinicó y fue médico de gladiadores, lo que le dio oportunidad de perfeccionarse en los distintos terrenos terapéuticos (dietético, farmacológico y quirúrgico). A los 28 años se mudó para Roma, la capital del Imperio, donde gano fama como polemista, erudito y buen médico, por lo que fue favorecido con una clientela de la corte y la nobleza imperial. Durante esta primera estancia mantuvo también una actividad febril y escribió diversas obras, entre ellas “Sobre los procedimientos anatómicos” y “Sobre el uso de las partes”, que fueron las que más influencia ejercieron en la historia de la medicina. Incluyendo sus obras anteriores y posteriores el “Corpus Galenicum” cuenta con un total de más de 100 libros, en 400 volúmenes. En plena gloria, dejó Roma en el 166 para volver a Pérgamo. No están claras las razones de su precipitada salida, pero tal vez influyese el ambiente cada vez más hostil que le dedicaban los demás médicos o las alarmantes noticias sobre la peste. En el invierno del año 168-169 los emperadores Marco Aurelio y Lucio Vero lo llamaron a Pérgamo para que se uniera a ellos en Roma. Fue en sea época, después de la muerte de Lucio Vero, que se consolidó la amistad entre Galeno y el emperador-filósofo Marco Aurelio, que se expresaba de Galeno como “el primero de los médicos y el único de los filósofos”. Hasta el año 180 en que murió Marco Aurelio, su vida transcurrió dedicada a las funciones de médico de la corte, a la práctica de la medicina, la enseñanza y la redacción de sus más importantes obras médicas y filosóficas. Galeno era incansable, ejercía, estudiaba, experimentaba, escribía y enseñaba. Su 37 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá carácter era arrogante y apasionado, considerándose a si mismo el continuador de Hipócrates. No tuvo discípulos directos, pero sistematizó los conocimientos existentes con sus experiencias y experimentos, incorporándolos al pensamiento hipocrático. Este gran médico murió en Roma y fue un gran defensor de la cultura griega, llegando a afirmar en una de sus obras más importantes: “No he escrito mi libro para germanos u otro pueblo bárbaro y salvaje, ni para osos, leones u otros animales salvajes, sino para griegos o para bárbaros con mentalidad griega.” Su Obra: Sus escritos incluyen los más variados temas. Los principales son: anatomía, fisiología, patología, diagnóstico, terapéutica e higiene. Como en Roma no se permitía la disección del cuerpo humano, sus estudios anatómicos fueron en realidad realizados en monos, cerdos y otros animales. Hay excelentes descripciones del sistema nervioso y el aparato locomotor con una diferenciación precisa entre arterias, venas, nervios y tendones. Dividió el tubo digestivo en la forma actualmente aceptada y su descripción del ojo solo sería superada en el siglo XVII. La base de su sistematización era la teleología aristotélica, por lo que fue un gran innovador al describir siempre la anatomía desde un punto de vista funcional. Fue el último anatomista de Occidente por espacio de mil años. Su fisiología se apoyaba en la existencia de tres factores nutritivos sostenedores de la actividad vital dependiente del Pneuma o alma: “Pneuma Psíquicon” o espíritu vital, cuyo centro seria el cerebro y se distribuiría por los nervios.”Pneuma Zóoticon”, o espíritu animal, que proveniente de la respiración sería distribuido por el corazón a los vasos y calentaría todo el cuerpo y el ”Pneuma Physicon” o espíritu natural, cuyo asiento era el hígado y teniendo la sangre como vehículo cumpliría una función nutritiva. Según Galeno la sangre se produciría en el hígado por la elaboración del quilo, transportado desde el intestino. Desde el hígado la sangre llegaba a la aurícula derecha, desde la cual seguía tres cursos: una parte se distribuía a los órganos por las venas cavas, otra parte pasaba al ventrículo izquierdo a través de poros del tabique ventricular y otra parte llegaba a los pulmones a partir del ventrículo derecho, en donde se impregnaba del espíritu animal y volvía al corazón. Arterias y venas tenían funciones diferentes: las venas tenían sangre con substancias nutritivas y las arterias sangre con espíritu natural. En lo que respecta a la etiopatogenia, Galeno reconoce tres causas generales: las remotas, que se refieren a los problemas ambientales y de higiene, las predisponentes que se encuentran dentro de la patología constitucional hipocrática, y las próximas o desencadenantes: embriaguez, enfriamiento, indigestión. Su teoría de la enfermedad es la humoral hipocrática, aunque le agrega la doctrina de los temperamentos (mezclas de cualidades, humores y estructuras orgánicas) que determinarán el estado de “krasis” o equilibrio-salud, que se pierde cuando los desequilibrios promueven la “dyskrasía” (enfermedad). Al igual que Hipócrates, Galeno rechazó cualquier explicación sobrenatural de la enfermedad, que a la vez limita a la naturaleza orgánica del cuerpo humano. Reconoce la nosografía hipocrática, ampliándola y profundizándola, pero también haciéndola más prolija, confusa y dogmática. 38 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Al genial médico se le debe el concepto patológico de la relación entre lesión de un órgano y alteración de su función. El diagnóstico fue una de sus fortalezas. Conoció y aplicó el método hipocrático, pero además le incorporó el rigor de la lógica aristotélica. La plataforma de su sistema médico reposaba sobre la base del razonamiento y la experiencia, el interés permanente por el aprendizaje y la novedad. Distinguió la pleuresía de la bronconeumonía, describió los aneurismas, el cáncer y la tuberculosis, a la que reconoció como contagiosa. En lo que respecta a la terapéutica se mantiene hipocrático al considerar al esfuerzo sanador de la naturaleza como primer elemento de la curación. Sitúa la terapéutica en una base racionalista, separando el tratamiento definitivo del tratamiento preventivo (que elimina las causas y promueve la higiene) y del sintomático. Todos sus tratamientos se apoyan en la teoría humoral: regulación de la forma de vida; tratamiento con fármacos (que tiende a la polifarmacia de acuerdo al principio de”contraria contrariis”) y la eliminación de los humores dañinos. Aunque Galeno, como médico de gladiadores, tuvo mucha experiencia con cirugía abdominal por heridas de arma blanca, pero solo recomendó pequeñas cirugías. En referencia a la Ética médica preconizaba maneras corteses y calidas. Dejó palabras para la posteridad: “Quien estima en más la riqueza que la virtud, y quien estudia su arte para amontonar dinero y no por el bien de la Humanidad, no marchará hacia el fin que se propone la medicina; y hay médicos que se han enriquecido antes que nosotros hayamos alcanzado la meta hacia la cual tiende aquel arte. No se puede, en efecto, apetecer la riqueza y la mismo tiempo cultivar dignamente la medicina, que es un arte tan noble. Si uno se aferra con ardor a la una, descuidará ciertamente la otra...” En neurología experimental fue el primero en estudiar lesiones cerebrales provocadas en animales. Provocó afasia por la sección del nervio recurrente. Demostró que la lesión de un hemisferio produce efecto contralateral y que la sección de los nervios del plexo escapular produce parálisis correspondiente. Fue también el primero en explicar el mecanismo de la respiración, concluyendo brillantemente que el principal elemento en el aire que respiramos es también el que se muestra activo en la combustión. Para silenciar a los pneumáticos sus experimentos también demostraron que al cortar una arteria de gran calibre de un cabrito vivo y colocar en ella un tubo de vidrio se visualizaba que la sangre entraba por un extremo y salía por el otro sin interrumpir su curso, como en el caso de las venas no había aire y si sangre… CONCLUSIONES: POR QUE GALENO PERDURÓ POR TANTOS SIGLOS? Seiscientos años separaron al genio de Hipócrates del de Galeno. Este último siempre propugnó ser el continuador del Padre de la medicina, manteniendo el método y la doctrina hipocrática, pero agregándoles la experimentación y la creencia en su infalibilidad. Galeno partía de un principio 39 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá empírico básico, según el cual no se podía hacer ninguna afirmación que no pudiese ser comprobada experimentalmente, dentro de una visión racionalista del fenómeno estudiado. Galeno discursó sobre toda la materia médica de su época en la mejor tradición griega: el pensamiento hipocrático, a través de una sistematización, en la que a veces expresaba sus opiniones en forma dogmática y hasta jactanciosa. Se declaró monoteísta y creyente en el alma (aunque siempre se cuidó de definirla) lo que aunado a la estructura aristotélica de sus escritos le ganó las simpatías de los judíos, árabes y cristianos por más de mil años. Fue un gran propagandista y un gran observador, por lo que de acuerdo con Pérgola su figura descollante resulta ser un hito imprescindible para interpretar todo aquello que le sigue: la medicina medieval, el renacimiento y la ilustración. Para tenerse una idea la traducción de sus obras nos pisa los talones en el año 2000… Termina con él la historia de la medicina racionalista de la edad antigua. A pesar de que como dijimos algunos de sus conceptos tienden a la especulación, debido a teorías precipitadas por su estilo arrogante y dogmático, su gran influencia posterior se debió a la profundidad de su obra y las simpatías religiosas que despertó. Fue el más grande representante de la medicina experimental hasta el siglo XVII. Campo de la práctica médica. La enseñanza de la medicina conoció varios períodos y evolucionó desde el pater familias hasta el método helénico del siglo I a.C al siglo I d.C. y hasta la enseñanza pública establecida por el emperador Adriano a través de su ateneo del año 117 al 138. Finalizado los estudios el médico recibía el título de “arquiatra”. En el año 46 a.C., Julio César les dio la ciudadanía romana a los médicos. Existían diversas categorías profesionales entre las que podemos mencionar al médico del emperador: “arquiatra de “arjo” (primero). Otros médicos eran encargados de regular el ejercicio profesional y la higiene pública. Existían arquiatras municipales para tratamiento gratuito a los pobres, también médicos prácticos de ejercicio libre, médicos de gladiadores, especialistas (entre ellos los dentistas), médicos militares (24 cirujanos por legión), médicos encargados de los “valetudinarri”. Aunque no existieron hospitales en Roma, estas últimas eran instalaciones para esclavos soldados y gladiadores. Una de sus variantes fue el “valetudinaria castrensis”, un tipo de hospital militar que se inició con César Augusto, que inicialmente fueron móviles en tiendas de campaña y posteriormente en edificios ligeros que contaban con apoyo de ambulancias, farmacólogos y enfermeros militares. Tenían baños e inodoros, sistemas de calentamiento y contaban con 60 cuartos, cada uno para 8 enfermos. Los médicos utilizaban el griego en las recetas y contaban con instrumentos quirúrgicos bien elaborados, semejantes a los modernos, lo que se evidenció en la casa del cirujano de Pompeya, en donde se recuperaron más de 200 instrumentos quirúrgicos, entre ellos el fórceps. Existía además el apoyo de comadronas bien entrenadas, enfermeros y masajistas (frictores). 40 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Hubo asociaciones semejantes a los seguros médicos de la actualidad y también gremios médicos organizados. En la etapa de la decadencia, hacia el siglo III la población se volvió nuevamente hacia el culto de Esculapio y sus templos sanatorios. La legislación médica romana fue muy avanzada y rigurosa para ordenar la vida de sus ciudadanos, así como la higiene pública, la construcción y el ejercicio de la prostitución. Entre otra pueden mencionarse la Ley Regia, la Aquilia y la Cornelio, que castigaban lo que hoy se conoce como mala práctica Higiene y Salud Pública. En Roma ocurrirá el inicio de una higiene pública verdaderamente organizada y reglamentada por el estado. Ya entre el siglo I a.C. y el siglo I d.C. Varro, Columella y Vitruvius, el gran arquitecto de Augusto habían avanzando en la desecación de los pantanos bajo la hipótesis de que la malaria se producía por pequeños insectos que venían de los pantanos. También se procedió a la evacuación de las aguas negras hacia el Tiber (Cloaca Magna) y al entierro de los cadáveres en catacumbas, fuera de la ciudad. El azufre se utilizaba como fumigación para casas infectadas. Las viviendas debían ser construidas en lugares con sol y ediles vigilaban el expendio de los alimentos vendidos en los mercados. Pero lo verdaderamente descollante fueron la hidroterapia y los acueductos. Roma contaba con abundancia de agua por la magistral arquitectura de sus 14 acueductos, que permitieron la existencia de baños, termas y 150 retretes públicos. Los romanos contaban con 500 litros de agua por persona por día (compárese con los 250 lts. por persona de la ciudad de Panamá en el año 2000). En la orgullosa capital del imperio existieron 15 termas y 800 baños públicos, para el deleite de los ciudadanos. La higiene individual comprendía además la gimnasia y el baño diario. Como no conocían el jabón se friccionaban aceite para su limpieza de la piel. Irónicamente los acueductos pudieron también ser nocivos para su salud, ya que las tuberías eran de plomo y constantes descripciones contemporáneas a la decadencia romana registran cuadros de parálisis similares a los encontrados en el saturnismo. La posible contaminación de algunas de estas fuentes tanto en la capital imperial como en las provincias romanas podría explicar el porque la ingestión de alcohol era alta, ya que se calcula que el consumo promedio de vino por persona era de 3 litros diarios. En el siglo I. a.C., una malaria muy virulenta infectó los distritos pantanosos de los alrededores de Roma, produciendo una gran epidemia en el 79 d.C. Se cree que la endemia quedó circunscrita a Italia, pero causó estragos en varias ciudades y muchas muertes en Campania. La tasa de nacimientos de los ítalo-romanos cayó abruptamente en un momento en que los territorios conquistados aumentaban. Esto, sin duda, se debió a la malaria, que definitivamente jugó un papel en la decadencia general de la vitalidad y el empuje de la sociedad romana. 41 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Conclusiones Sintéticamente podemos mencionar que además de la obra de Galeno, la medicina romana agregó tres contribuciones fundamentales a la medicina griega: los hospitales militares, su avanzado saneamiento ambiental y una legislación para la práctica y enseñanza de la medicina. En el cuadro número tres puede observarse el cronograma histórico de los grandes médicos del Período Greco-latino. 42 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Cuadro No 3: Cronograma histórico de las grandes figuras greco-latinas. 43 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá CAPITULO VI EDAD MEDIA INTRODUCCIÓN GENERAL A LA ALTA EDAD MEDIA. El período final del Imperio Romano corresponde a su decadencia, que se inicia en el siglo III y finaliza en el año 476 con la caída del imperio romano de Occidente originada por las sucesivas invasiones bárbaras, que causaron su pulverización en pequeños feudos y una onda destructora que terminó con la organización política de los césares y todas sus instituciones. Para entonces el cristianismo se había consolidado como una creencia firme y universal en todos los territorios del antiguo imperio y su organización fue la única que sobrevivió a la marea bárbara. En los siglos posteriores al nacimiento de Cristo, una serie de epidemias socavaron la confianza en los médicos y en la medicina racionalista. Es así que en el año 125 ocurrió la llamada peste de Orosio, que ocasionó gran mortandad en la costa africana. En el año 164 la llamada peste de Antonino, que se extendió a partir de Asia a todo el Imperio y que tal vez haya sido peste bubónica o tifus. Del 251 al 266 una epidemia de viruela diezmó también todo el imperio, repitiéndose en el año 312. Además de la impotencia de los médicos frente a estas epidemias la decadencia general de la sociedad romana, verdadera causa del fin de esa civilización, reforzó la desconfianza, el sentimiento de desamparo y el misticismo de las masas, que se volcaron hacia el culto de Esculapio. La falta de nuevos descubrimientos y de continuadores que estuviesen a la altura de Galeno también contribuyó a la decadencia de la medicina que existirá en este período. Medicina Bizantina. El imperio romano del Oriente tenía su capital en Bizancio, actual Constantinopla, y permanecería desde el año 395 hasta el año 1453. Lejos de los cataclismos que ocurrían en occidente, Bizancio careció de Edad Media. El cristianismo estaba presente como en todas las ciudades del antiguo imperio, pero no consiguió imponerse ni política ni culturalmente, por lo que existieron elementos sincréticos entre esa doctrina religiosa y la cultura greco-romana clásica. Así como el resto de las ciencias y la filosofía, la medicina pudo conservarse en Bizancio, transmitiéndose primero a los árabes y posteriormente de vuelta a occidente. Fueron de Bizancio los Santos Cosme y Damián, patronos de la medicina, que habrían vivido en el siglo VI y sobre cuyos éxitos se propagaron numerosas narraciones y mitos. La escuela médica de Alejandría continuó como principal centro formador de médicos hasta el año 642, cuando sucede la expansión y conquista árabe. Entre los principales médicos de este período sobresalen Oribasis de Pérgamo (325-400), Aecio de Amida (500-570), Alejandro de Tralles (523-605) y Pablo de Egina (600-625), que fueron más que nada compiladores de los antiguos textos griegos, sumando en ocasiones creencias sobrenaturales a los textos racionalistas clásicos. 44 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Después del año 700 la misma Bizancio se convertirá en el núcleo principal de formación de médicos. Se fundaron entonces hospitales (“nosocomia”), bien organizados y anexos a monasterios, conventos o asilos de mendigos. El latín suplantará al griego en el lenguaje médico por los próximos 1300 años. Los nestorianos constituyeron una secta expulsada y perseguida, que se estableció primeramente en Odessa, luego en Nisibis y finalmente en Gondisapur, lugares en los que harían funcionar hospitales y diversas escuelas de filosofía y medicina griega. Allí recibían conocimientos árabes, persas e hindúes y a la vez recibían instrucción estudiantes cristianos, judíos y árabes. Del año 543 al 580 aparece la llamada peste de “Justiniano”, que arrasa tanto al oriente como al occidente y que se trataba de peste bubónica. Medicina Monacal Mientras estos acontecimientos ocurrían en Bizancio no había lugar para el médico en los primeros tiempos del feudalismo. Los señores feudales necesitaban guerreros y caballeros por lo que el analfabetismo resultaba abrumador. Las personas no eran valorizadas precisamente por sus conocimientos y los médicos que se equivocaban no raramente terminaban en las mazmorras o eran ejecutados. La iglesia por su parte proclamaba enérgicamente la supremacía indiscutible de sus escritos canónicos en los dominios de la ciencia y de la fe. Fue así, que ante la destrucción de los antiguos sistemas de enseñanza de la medicina, la iglesia, asumió tanto el papel formador como el asistencial de la práctica médica: los médicos fueron substituidos por los sacerdotes y monjes médicos. Fiel a sus primeros tiempos de desconfianza y antagonismo hacia las prácticas consideradas paganas, se rechazó la teoría de la enfermedad organicista y se reemplazó por la Yatroteologia, que propugnaba que la salud no era tan importante como la salvación del alma; la enfermedad y el sufrimiento fueron interpretadas como expresiones de la voluntad divina, consecuencia de los pecados y las culpas, requiriendo arrepentimiento y redención. La enfermedad debía ser comprendida como una prueba de benevolencia divina. El fundamentalismo bíblico tomó el lugar de la filosofía naturalista… La exaltación de lo espiritual llevó al menosprecio del cuerpo y la sexualidad, con gran prejuicio de la higiene personal y el dominio del misticismo religioso sobre las masas populares se extendió sobre toda Europa continental. La exégesis católica surgió en el siglo IV a partir de San Agustín (354-430). Explicaba la necesidad de distinguir la intención moral y espiritual de las escrituras de sus referencias accidentales al mundo físico. Estas últimas serían entonces expresadas de acuerdo al juicio de la época y no según la palabra literal de las escrituras. Aunque esta interpretación vino a suavizar un poco el fundamentalismo predominante lo cierto es que continuó considerándose que la enfermedad era el castigo a los pecadores, la posesión por el demonio o la consecuencia de un hechizo. De ahí que la oración, el arrepentimiento y la penitencia eran considerados fundamentales para alejar el mal o como afirmó Santa Hildegarda, necesarias para fortalecer al cuerpo enfermo para que pueda soportar más fácilmente los ataques del demonio y sus asistentes… 45 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá El conocimiento greco-romano quedó depositado en los monasterios, aislados y poderosos, donde había tiempo y oportunidad para los estudios. Algunas órdenes se destacaron en la colección de manuscritos, (predominantemente de Galeno, Celso, Oribasis y Alejandro de Tralles), como la orden Benedictina que rigió el famoso monasterio de Monte Casino, fundado en Italia en el año 529 que inició la medicina monacal. Otros monasterios fueron fundados en España, Francia, Irlanda y Alemania, durante los próximos siglos. Hacia el inicio de la alta Edad Media adquirieron mayor importancia las escuelas catedralicias como por ejemplo, la Escuela de Chartes (año1000). Además de la orden Benedictina, se destacaron en este período las ordenes hospitalario-militares, que comprendían la asistencia a los enfermos con la custodia militar de los santos lugares y que surgieron al ardor de las cruzadas. Entres estas órdenes no se pueden dejar de mencionar la de San Juan de Jerusalén (Caballeros de la Cruz de Malta), la Teutónica, la de San Lázaro y en España la orden de Santiago. Los monjes no hicieron investigación, pero preservaron celosamente los conocimientos, concentrándose especialmente en la traducción y copia de los textos. No obstante, la actividad médica para estos religiosos era solamente una complementación de sus obligaciones espirituales, que siempre serían sus primordiales. Estructura hospitalaria monacal. Si en esta etapa la medicina pierde como ciencia, los ideales cristianos de caridad, solidaridad y benevolencia se expresan a través de la asistencia médica a los enfermos y la ayuda general a los necesitados y peregrinos, recordandose que el médico deberá ser un “homo bonus curandique aptus” Ya entre los siglos IV y V existió la fundación de gran número de asilos, refugios y hospitales. La palabra “hospital” deriva del latín “hospitium”, que en francés se traduce como” hopital, hotel”, en inglés: hospital y en castellano: hospital. Estas instalaciones también amparaban a peregrinos y pobres, enfermos o sanos, ofreciéndoles hospitalidad. El hospital más antiguo fue “Ciudad de la Caridad”, fundado por San Basilio en Cesárea en el año 370. En el año 529 se fundó el ya citado monasterio de Monte Cassino y en el año 652 el “hoteldieu” de Paris. Fue aproximadamente en esa época que por orden de San Benito, su orden religiosa separó el albergue de la sala de enfermos, que inicialmente estaba reservada para la “infirmarium” de los monjes enfermos y posteriormente se extendió a todos los necesitados como protohospital. Los monasterios destinaban una nave con altar para el tratamiento de los enfermos por monjes médicos (“infirmarius”) y enfermeros (“servitur”), que contaban además con un herbolario para plantas medicinales. El monasterio de Basilea en Capadocia, contaba con un albergue para los pobres, enfermería, orfanato, leprosario y asilo para la ancianidad. En cuanto a la práctica debemos recordar que aunque se encuadraba la enfermedad como un fenómeno natural había mucha especulación y superstición (actuación del demonio, castigo por los pecados, influencia de los astros, hechizos, etc.) y la meta de la cura contemplaba la doctrina de la Gracia, por lo que el tratamiento incluía teurgia: exorcismos, rezos, reliquias, santos oleos. San 46 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Benito estableció reglas orientadas a la cura: baños, ejercicios diarios, sangrías y especialmente la dietética. La medicina monacal utilizó también los laxantes, enemas y vomitorios. Su máxima expresión estuvo representada por Hildegarda de Bingen (1098-1179), abadesa del monasterio benedictino de Rupertsberg, que incluyó a la fuerza curativa de la naturaleza dentro del plan de salvación divino, haciendo un sincretismo entre la medicina clásica con la popular y la benedictina. En la medicina monacal se describieron 300 remedios de origen vegetal y mineral. La epilepsia volvió a encararse como una posesión, de esta vez, demoníaca Esta era de la medicina llegó a su fin en el siglo XII, una vez que los monjes, especialmente los de habilidades quirúrgicas, habían comenzado a lucrar con sus consultas comunitarias, descuidando sus deberes religiosos. Ya en el año 1092 habían sido prohibidos de usar barba, por lo que tenían criados que los asistían para esta función que los acompañaban y asistían en sus procedimientos (sangrías, extracciones de muelas, pequeñas cirugías) aprendiendo el oficio y que más tarde se convertirían en los “cirujanos-barberos, que perdurarían hasta la Ilustración. Finalmente una serie de concilios fueron limitando el trabajo de los monjes médicos. Primeramente el de Reims en 1131 les prohibió salir del convento y posteriormente el de Tours de 1163 prohibió la cirugía: “Ecclesia abhornet a sanguine”. Como conclusión podemos mencionar que si bien la medicina monacal no representó ninguna innovación significativa para el conocimiento y la práctica médica si debe ser reconocida como salvaguarda de parte del legado de la antigüedad, además de marcar la influencia de sus valores cristianos de carácter humanístico y compasivo en la práctica de la medicina occidental hasta nuestros días. MEDICINA ÁRABE Zuñiga Cisneros divide la medicina árabe en tres períodos: traducciones (650-900); plenitud (900 al 1250); decadencia (s. XIII) y fundamentalista (s. XIV). Período de las traducciones. Poco se sabe de los árabes antes de su conversión al Islam por Mahoma (570-632), ya que constituían tribus politeístas dispersas por el desierto de Arabia. Con el surgimiento del Corán se originaron estrictas normas de higiene personal, se prohibía la ingestión de cerdo y se promovía la leche y la miel como remedios para muchas enfermedades. La circunsición se transformó en un rito obligatorio. Como se mencionó anteriormente, la presencia de la secta bizantina de los nestorianos en Odessa y Nisibis contribuyó a la fundación del hospital academia de Gondisapur, en Persia, desde donde médicos árabes tuvieron acceso a textos clásicos que finalmente fueron traducidos al árabe en el centro de traducciones de Bagdad alrededor del año 830. Allí también se tradujeron obras, fundamentalmente hipocráticas y galénicas, procedentes de Alejandría, así como textos procedentes de la India y la China. 47 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Estos escritos fueron estudiados por los médicos de Bagdad, Damasco, El Cairo y Córdoba, que ya pronunciaban el juramento hipocrático y tenían la profesión regulada. Para el final del período ya existían 34 hospitales en el imperio árabe, mientras que en Europa no existía ninguno. Período de la Plenitud. En el año 982 se fundó el hospital de Abudi en Bagdad, que contaba con botica, biblioteca y agua corriente. Contaba con 24 médicos (clínicos, cirujanos, oftalmólogos y farmacéuticos) cinco de ellos docentes, por lo que se le considera el primer hospital-escuela de la historia. En el 1154 se fundó el Bimaristán (hospital en árabe) de Damasco, el más famoso por su amplitud y servicios y en el 1284 el “Muristan” de El Cairo. La palabra muristan, de origen persa significa “casa de locos”, ya que inicialmente allí fueron relegados los dementes aislados en celdas reducidas. El número uno de los grandes médicos árabes en este período fue de Rhazes o Razi de Persia (865-932) también llamado el “Hipócrates árabe”. Nacido en Raj, cerca de la actual Teherán, estudió música, filosofía, alquimia y medicina en Bagdad, en donde llegó a ser director del hospital de Abudi. Inclinado a la historia clínica y al caso particular dejó una obra de 200 libros, mitad de los cuales de medicina. Entre éstos destaca el “Kitab al-Hawi”, o Liber Continens que corresponde a 20 volúmenes de todas las ramas de la medicina. Fue el compendio más respetado y utilizado en el mundo cristiano por varios siglos. A través de la obra se transmite la medicina griega, hindú y árabe, describiéndose los cálculos renales, el nervio recurrente, la espina bífida, el uso de intestino de animal para las suturas, la filiariasis cutánea y la introducción del ungüento mercurial. Criticó la uroscopia como única fuente diagnóstica. Su obra prima de observación y análisis fue el “Liber Pestilentia”, primer estudio de diagnóstico diferencial en molestias contagiosas, en el que entre otras, hace la distinción entre viruela y sarampión, conociendo 40 ediciones en lengua inglesa desde 1498 hasta 1866. Su actitud es nítidamente hipocrática, fundamentada en la experiencia. Clínico eximio supo considerar a la fiebre como un síntoma, dando además valor al elemento mental en el proceso mórbido. A instancia suya los pacientes deprimidos o insomnes eran entretenidos con música, la narración de cuentos y los juegos de mesa. Recomendaba además los baños y sobrias dietas. La vida de Rhazes se desarrolló con tanta generosidad que murió en la pobreza, pero venerado por la posteridad por su compasión, erudición y talento. Pero probablemente el más influyente médico árabe fue otro persa: Abu Alí Ibn Sina (980-1037), mejor conocido como Avicena o el “Príncipe de los médicos”. Avicena fue un niño prodigio al igual que Galeno. A los 16 años dominaba ya la mayor parte de la filosofía, jurisprudencia, matemáticas y física de su tiempo, consagrándose entonces a la medicina. Heredero de una gran fortuna, Avicena llevó una vida errante por diferentes cortes persas alcanzando fama como docente y clínico, hasta su muerte prematura. Su obra principal fue el “Canon”, texto de 5 volúmenes, que traducida al latín fue una de las obras más leídas, conociendo 36 impresiones entre 1400 y 1600, influyendo hasta finales del siglo XVIII. Trata de medicina en general, medicamentos, patología, cirugía, descripción de fiebres, fisiología, 48 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá anatomía galénica y farmacología. En esta obra ocurrió la exposición clásica de la llamada uroscopia, por la que se pretendía concluir el estado de los vasos y de los órganos a través del análisis a simple vista de la orina. En el Canon se enumeran 760 fármacos y numerosos consejos prácticos. Avicena intentó en la misma sintetizar la obra de Hipócrates, Aristóteles y Galeno, con los conocimientos árabes, llegando a diferenciar las parálisis faciales centrales de las periféricas y los distintos tipos de ictericia. Se ocupó además, de la meningitis y la diabetes. El otro gran médico de este período de oro fue Abu´l Qasim, mejor conocido como Abulcasis (9361013). Médico del califa de Córdoba, fue uno de los cirujanos más famosos de su época. Resuelta oportuno mencionar que en la medicina árabe, como en la monástica occidental, hubo abandono de los estudios anatómicos por prohibiciones de carácter religioso, por lo que se aprendía con la Anatomía galénica. Todavía en el Islam era aún más difícil practicar la cirugía, ya que se prohibía representar o cortar el cuerpo humano. Abulcasis en su obra “Al Tasrif” (el método), ofrece un panorama de la cirugía, nosología y farmacología del período, mencionando cirugías de ojos, oídos, huesos y ginecológicas. Indicó la ligadura de la arterias y promovió la cauterización con hierro incandescente o con drogas, de acuerdo al principio de “contraria contrariis curantur”.Su tratado incluía 200 instrumentos quirúrgicos y según Lecrerc, citado por Pérgola, Abulcasis fue” la primera expresión de la cirugía, constituyéndose en estado de ciencia distinta y fundándose en el conocimiento de la anatomía”. La última edición de su texto fue en 1778. Período de decadencia. Este período se debió a la progresiva pérdida de vigor de la civilización árabe por sus luchas intestinas, el efecto de las cruzadas y finalmente las invasiones mongolas. El declinar fue más rápido en los califatos orientales que en el occidental, ubicado en Córdoba, que para esa época era una ciudad en pleno florecimiento intelectual y estabilidad política, con 300 baños públicos, elevado nivel de higiene y una biblioteca con medio millón de volúmenes. Entre los médicos de esta etapa debemos mencionar a Avenzoar (1094-1160), que fue un prominente clínico describiendo entre otras condiciones: la pericarditis, la parálisis del nervio laringeo, la otitis media, el cáncer del estómago, las valvulopatías, el absceso del mediastino y el ácaro que produce la escabiosis. Promulgó las virtudes curativas del “bezoar”, cálculo que se encontraba en el estómago de algunos rumiantes. Su obra principal fue “Al Theisir” (La asistencia). Su principal discípulo fue Averroes (1126-1198) que discutió la obra de Galeno y Avicena así como los fundamentos de la medicina en su obra “Al Kolliyat” de 7 tomos, pero que en realidad se le recuerda como uno de los más completos filósofos árabes, que incorporó el aristotelismo a la filosofía islámica. Maimónides (1135-1204), de origen hebreo, se distinguió más como filósofo y teólogo que como médico, aunque llego a ser el facultativo del gran sultán Saladino. Escribió 12 pequeños tratados de medicina, siendo los más famosos: venenos y contravenenos y Aforismos de medicina. 49 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá En el año 1270, en El Cairo, Ibn an Nafis ( 1288) describió por primera vez la circulación pulmonar, que Miguel Servet daría a conocer tres siglos después. Periodo Fundamentalista. El declino de la tolerancia política y la decadencia citada, llevó al poder a los teólogos ortodoxos que impusieron una visión fundamentalista y teúrgica de la enfermedad, poniendo fin a la era de las innovaciones y la ciencia. CONCLUSIONES El bloqueo religioso sobre la cirugía llevó a los árabes a un gran desarrollo de la farmacología. Entre los medicamentos aportados por ellos están: el ámbar, el almizcle, el clavo, el jengibre, la pimienta, el sándalo, el ruibarbo, la nuez moscada, el alcanfor, el sen, la casia, la nuez vómica y el café. También instituyeron las boticas, no solamente como expendio de remedios sino centro de difusión de noticias. El abandono de los estudios anatómicos y el desinterés por la cirugía causaron la observancia de la tesis del “pus laudabilis” que promulgaba la equivocada hipótesis de que era bueno promover la supuración de las heridas quirúrgicas, pero se vio compensada por el descubrimiento de la alquimia, que influyó decisivamente en occidente y a la medicina del Renacimiento, como veremos más adelante. La ciencia árabe se distinguió más por la síntesis de resultados acumulados que en descubrimientos originales o investigaciones sistemáticas, por lo que en medicina preservó y fortaleció especialmente el paradigma galénico. Entre sus créditos principales debe anotarse el resguardo de importantes obras clásicas heredadas de Bizancio, la presentación escrita y el ordenamiento de la nosografía y la terapéutica farmacológica, la predominancia de una medicina laica y la influencia de la organización hospitalaria mahometana en la administración y la enseñanza de la medicina. 50 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá CAPITULO VII INTRODUCCIÓN A LA BAJA EDAD MEDIA. La Baja Edad Media se caracterizó especialmente por dos acontecimientos; el inicio de las cruzadas y el surgimiento del escolasticismo como corriente filosófica. Las cruzadas representaron tanto acontecimientos bélicos, como económico-culturales. La migración de europeos hacia y desde el Medio Oriente fue enorme y entre otras cosas trajo como consecuencia el fin de Bizancio y un gran intercambio cultural a través del cual los príncipes y señores feudales que participaron se sorprendieron con el grado de sofisticación que existía en Oriente. El Escolasticismo fue una filosofía que apareció en el siglo IV por la cual el conocimiento se condicionaba al saber teológico. Sus inicios aparecen en los escritos de San Agustín y Santo Isidoro, pero florece como un sistema completo en el siglo XII a través de la obra de San Alberto Magno, Santo Tomás de Aquino y Juan Duns Escoto. En el Escolasticismo predominaron las doctrinas aristotélicas concertadas con la teología cristiana intentándose establecer armonía entre la fe y la razón. Por medio de esta filosofía, la iglesia continuó apropiada del conocimiento y le imprimió carácter teológico y ascético a través de una metodología basada en disciplinas rigurosas, drástica memorización basada en el “magíster dixit”, excesivos dogmatismos y sobre todo un acentuado verbalismo que tenía como única referencia los textos clásicos. El escolasticismo comenzó a decaer en el siglo XV, después de haber influido en la secularización del pensamiento europeo. Medicina Técnica Universitária. La Universidad surge en la Edad Media como un movimiento que inició la enseñanza moderna y científica, practicada según un esquema pedagógico definido y teológicamente orientado. “Universitas” significa corporación entre estudiantes y maestros, favorecida por los comunes o por los príncipes. A lo largo de los siglos XIII y XIV aparecieron las universidades europeas como Bolonia, Padua, París, Oxford, Salamanca, Toledo, Cambridge, Nápoles, Viena, etc. Algunas dependían directamente de la comuna, otras de la iglesia y otras del estado. En general todas se dividieron en cuatro facultades iniciales: teología, derecho, medicina y artes. Desde el año 1200 hasta fines de la baja Edad Media se fundaron en Europa 80 universidades, de ellas 20 en Italia. En esta última región el retroceso cultural había sido menor por la presencia bizantina y árabe en diferentes etapas. ESCUELA DE SALERNO. 51 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Salerno, ciudad portuaria de gran movimiento comercial en aquella época, está localizada en el Sur de Italia, próxima a Nápoles y a la Sicilia árabe. Su escuela de medicina se originó en el año 850 a partir de un monasterio benedictino, ubicado en el lugar para sustituir al famoso templo de esculapio del lugar. Hasta el siglo XII fue la principal institución médica de la Europa latina. En ella enseñaban o estudiaban médicos y religiosos griegos, italianos, árabes y judíos. La enseñanza inicialmente incluía práctica por un año junto a un docente. Su Epistemología era galénica, así que solo conocían la doctrina hipocrática a través del médico romano. Produjo obras de importancia para la medicina medieval, fue centro de traducciones, permitió el ingreso de mujeres a los estudios, pero solo utilizó modelos de anatomía comparada en práctica de disección. El interés de esta primera escuela estaba centrado en el empirismo y la observación y no en los aspectos teóricos o especulativos. En el año 1200 produjo su famosa obra: “Regimen Sanitatis Salernitatum” libro de aforismos que resumía el saber de la escuela y se convirtió en columna vertebral de la literatura médica universitaria hasta el Renacimiento. En 1268 se integró a la Universidad de Nápoles y en 1811 Napoleón I la clausuró Entre sus principales docentes, que trascendieron para la posteridad, debemos mencionar a: Constantino “el africano” (1067-1087), que tradujo desde el árabe cerca de 20 obras clásicas de Galeno, Hipócrates y Avicena; Trótula, (siglo XI) profesora de Obstetricia que escribió un tratado de ginecología en el constaba la primera descripción de perineorrafia, además de puericultura; Rogerio de Salerno (1170) escribió la obra “Cirugía”, que tendría influencia por un siglo en la que se presentaba especialmente el tratamiento de las heridas y lesiones del intestino. Sus planteamientos se apoyaban sólo en la anatomía galénica y fue un promulgador del “pus laudabilis”. Salerno fue una excepción en la enseñanza de la Edad Media, ya que allí la cirugía y la medicina nunca se separaron. FACULTAD DE MEDICINA DE BOLONIA. Bolonia fue fundada en el año 1158 y su principal aporte en la historia de la medicina fue la restauración de la cirugía. El interés por la anatomía resurge a finales del siglo XIII en varios centros, estimulado por la antigua costumbre del embalsamamiento de los cadáveres de los cruzados, que tenían que ser transportados a Europa al morir en Tierra Santa. En el año 1317 las disecciones anatómicas con carácter docente fueron permitidas por el Papa Sixto V. Durante las clases de Anatomía los profesores supervisaban las disecciones realizadas por ayudantes,, pero no observaban lo que se disecaba sino lo que se suponía que debía verse de acuerdo a la lectura concomitante de la obra de Galeno, así de ciego fue el peso del paradigma galénico del “magíster dixit”, que durante los doscientos años que duró la Baja Edad Media, no se aportó a la anatomía descriptiva nada nuevo desde los egipcios y aztecas. La escuela de Bolonia contó con muchos médicos forenses, tanto así que allí, Bartolomeo Varignana, realizó la primera autopsia de la historia en el año1302. 52 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá El mayor anatomista de la Edad Media, fue Mondino dei Liuzzi (1316).Este médico emitió la primera tímida contestación a la anatomía galénica en su obra: “Anatomia Mundini”. En la que introdujo nueva terminología árabe y convirtió el texto tan didáctico que fue obra de referencia básica para toda la Baja Edad Media. La disección duraba 4 días, pero desafortunadamente también se interpretaba la evidencia según la teoría galénica. Otras grandes figuras de Bolonia fueron Hugo (1250) y Teodorico de Lucca , padre e hijo respectivamente, El primero fue cirujano de los cruzados y contestó tanto a Abulcasis como a Rogerio en el asunto del método supurativo antes de la cicatrización. Teodorico introdujo los primordios de la anestesia con la llamada “esponja soporífera”, una mezcla de opio con mandrágora y vinagre, que dormía al paciente preservándolo de los dolores del acto quirúrgico. Guillermo Saliceto (1210-1277) reintroduce el escalpelo en contraposición al cauterio árabe y en sus escrito de clinica médica describe la glomerulonefritis (redescubierta por Bright en 1828). Guido Lanfranchi (-1315) discípulo de Salicetti, llevó las enseñanzas de Bolonia a la Universidad de Paris. En 1296 escribió “Chirurgia Magna”, que trazó los principios que salvaron la cirugía del charlatanismo: “nadie puede ser buen cirujano si no conoce la cirugía y nadie puede hacer una operación sin conocer medicina”. Fue el primero en realizar la neurotomía en el tétano y en hacer entubaciones del esófago. Primero también en describir la contusión cerebral. Insistió en la necesidad de fundamentar la teoria sobre la experiencia personal y luchó contra los antagonismos que existían en la época entre médicos y cirujanos. Se le considera una gloria de Francia. Dedicó su obra a los estudiantes de medicina de todas las épocas… FACULTAD DE MEDICINA DE MONTPELLIER Fundada en 1181, tuvo en Arlando de Villanova, “el catalán” (1235-1312) su principal representante, es además considerado por Laín Entralgo la figura más interesante de la medicina medieval. Médico de reyes y papas dejó una vasta obra, por lo que muchos lo consideran el máximo representante de la medicina europea de fines del siglo XIII. Su obra de mayor repercusión fue “Régimen de Salud”, en la que condicionaba el conocimiento a la práctica y la experiencia razonada. No obstante su obra tenía mucha superstición e incluía alquimia. Por su parte Henry de Mondeville (1260-1320), cirujano de los cruzados, fue discípulo de Teodorico de Lucca y Lanfranc, por lo que en su texto “Chirurgia”, atacó también el método supurativo y creó además nuevos método para la extracción de cuerpos extraños y para hemostasia. Guy de Chauliac (1300-1368), discípulo de Mondeville, fue uno de los mejores cirujanos de la época, manteniéndose como suprema autoridad hasta el siglo XVI. En “Chirugia Magna”, ofrece las primeras instrucciones para el tratamiento de las heridas por proyectil de arma de fuego. La obra causó gran impacto por 200 años, aunque desafortunadamente se adhirió al galenismo con el método supurativo, lo que debido a su prestigio atrasó la asepsia por largo tiempo. Conclusiones de la medicina técnica universitária. 53 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Como conclusiones podríamos anotar que la influencia de las universidades comenzó a sentirse como una enseñanza más técnica y organizada, que se fue extendiendo a los laicos, permitiendo que se incubara en ellos el espíritu renacentista. La enseñanza de la anatomía pasó progresivamente de la lectura de Galeno y Avicena a la tímida enseñanza práctica sobre el cadáver. Campo de la práctica médica. El médico de la Baja Edad Media se acercaba al enfermo, le hacia una anamnesis, se informaba acerca del sueño y las excretas y con gran minuciosidad exploraba su pulso y realizaba una uroscopia. El pulso se definia como:” magnus, parvus, fortis, debilis, velox o tardus” De la exploración clínica se incluía: la inspección, la palpación, y en la ascitis, la percusión del abdomen. En la uroscopia tenía especial significado el “circulus” o circunferencia de la superficie libre (indicaciones diagnósticas acerca del cerebro y órganos sensoriales), la superficie (corazón y pulmones), la sustancia o cuerpo de la orina (hígado y aparato digestivo) y el sedimento (estado del riñón y las extremidades inferiores). La acción terapéutica seguía la doctrina de los contrarios y contemplaba únicamente la dietética, la farmacoterapia y la cirugía, aunque por lo general los médicos universitarios no practicaban la última, al considerar que arriesgaban su prestigio, no solamente por la existencia de muchos cirujanos barberos, sino además porque los procedimientos eran inseguros, se asociaban a dolor y muchas veces terminaban en la muerte del paciente. La patología se fundamentaba en la teoría humoral y la doctrina de los temperamentos. La farmacología contaba con medicamentos digestivos, laxantes, vomitivos, diuréticos, diaforéticos, etc. No obstante, los recursos más importantes eran las sangrías, los laxantes, vomitivos, ventosas, las sanguijuelas y los enemas, mientras que la obstetricia estaba asignada a las comadronas o parteras. Existían curas supersticiosas por efecto placebo, las más famosas eran la “triaca”, compuesto de 64 ingredientes, supuesta panacea que servia para todo mal y el llamado “toque del rey” para la curación de la escrofulosis, que consistía en la imposición de manos del soberano. HIGIENE PÚBLICA. La higiene pública europea de este período fue desastrosa. Se descuidó mucho la higiene corporal cuando sopor instancia de los religiosos se clausuraron muchos baños públicos por considerarse el cuerpo como fuente de corrupciones y pecado. Las pesadas indumentarias pocas veces se lavaban y la suciedad se veía agravada por la alta densidad de población en las ciudades amuralladas. La recolección de la basura era deficitaria y en muchas ciudades las alcantarillas corrían abiertas a los largo de las calles y contaminaban los pozos de agua o los ríos de donde se obtenía el agua para la alimentación. Muchos animales estaban en soltura dentro de las ciudades cuyas calles eran estrechas 54 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá y oscuras. Las habitaciones eran sumamente sucias. Las paredes y el suelo usualmente estaban húmedos, por lo que las clases acomodadas utilizaban alfombras y cortinas. No existían lavabos ni retretes en las casas, ni en los castillos y muchas veces se utilizaban las áreas verdes de los mismos para las necesidades fisiológicas. Solamente en el siglo XIV se comenzaron a utilizar estufas para la calefacción de las viviendas. EPIDEMIOLOGIA. PESTE NEGRA. La lepra fue la enfermedad más prevalerte de la Edad Media. Alrededor del año 550 fueron creados los primeros leprosarios, sustentados por la Iglesia. La medicina adjudicaba como causa del mal la comida, o el “aire corrompido”. Los enfermos usualmente eran desterrados de la convivencia de las ciudades y debían vivir en los bosques, mendigando con bastón, ropas oscuras y portando una campanilla, que debían hacer sonar para recibir ayuda. En el año 1225 existían cerca de 2,000 leprosarios, pero con las cruzadas la enfermedad se extendió en forma epidémica. Otras enfermedades consideradas contagiosas en este período eran: tuberculosis, escabiosis, epilepsia, el ergotismo (fuego de San Antonio), carbunco, tracoma, neumonía, disentería, viruela, fiebres exantemáticas, corea minor (baile de San Vito) tifus, ántrax, fiebre amarilla, escorbuto y la erisipela. En Occidente el primer manicomio se fundó en 1463, aunque los árabes los habían instituido desde el año 800. De acuerdo a las creencias de la época los dementes recibían el castigo de Dios por sus faltas, por los que se les alojaba en albergues para pobres, prisiones, leprosarios o se les destinaba también a una vida errante. Usualmente se les maltrataba como poseídos o se les quemaba como brujos. Existieron “epidemias mentales” en esta época, representadas por el flagelantismo y el tarantismo o corea minor. En el año 550 ocurrió en Inglaterra una epidemia llamada “Pestis Flava” o “pestilencia Amarilla”, que se piensa que fue hepatitis y que reapareció posteriormente en el año 664. La peste bubónica o “Peste Negra”, fue la primera gran epidemia devastadora de la historia. Se inició en 1347, aparentemente en la China, desde donde se extendió hasta la India y el Mar Negro, en donde se encontraban soldados venecianos en guerra con los tártaros en la península de Crimen. Al regresar a Venecia trajeron en sus galeras a los enfermos y a las ratas propagadoras del mal, que se extendió progresivamente por toda Europa, especialmente entre 1348 y 1350, matando a 25 millones de personas, una tercera parte de la población mundial. Los síntomas de la enfermedad son característicos: aparecimientos de carbuncos (úlceras) en los ganglios linfáticos, con supuración (bubones) en axilas y área inguinal. La forma pulmonar causa masivas hemorragias internas, que levan a la muerte en pocos días. El nombre de muerte negra viene por las hemorragias subcutáneas. 55 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá La medicina de la época fue totalmente impotente contra el mal y como en los tiempos romanos quedo nuevamente desacreditada, especialmente después que la facultad de Paris declarase que la causa del mal era la conjunción de Marte, Júpiter y Saturno que había ocurrido el 20 de marzo de 1345. Ante la ignorancia surgieron las más variadas hipótesis sobre su propagación: miasmas, castigo de Dios, influencia astrológica, contagio, envenenamiento de pozos de agua por los judíos, etc. Como medidas de defensa se utilizaba el aislamiento, la incineración, los sahumerios, usos de máscaras y guantes, dietas, baños de vapor, procesiones… Las actitudes variaban desde las flagelaciones y el retraimiento espiritual hasta el libertinaje, lo que se puede apreciar aún en el “Decameron” de Giovanni Boccaccio. La enfermedad aún presentaría diferentes surtos epidémicos hasta 1665. El agente infeccioso sólo será descubierto en 1659 por Athanasius Kircher, e identificado el 23 de junio de 1894 por Alexander Yersin, del Instituto Pasteur, como Yersinia Pestis. Teoría del Miasma La teoría del Miasma estaría presente desde la Edad Media hasta el siglo XIX, para explicar las enfermedades epidémicas. Según Martínez Cortés: Tres son las maneras como se ha entendido el vocablo: 1. Como emanaciones, generalmente malolientes, entre las que se distinguen: las producidas por el hombre y los animales; las “exhalaciones morbíficas” provenientes del suelo, especialmente de los pantanos, y las resultantes de las descomposición de la materia animal muerta o separada del ser vivo (panteones, mataderos, etc.) 2. Como el modo de acción de ciertos ambientes o condiciones llamados “focos de infección”. 3. Como la emanación nociva que se desprende de los individuos atacados de una enfermedad pestilencial, y que actúa a distancia provocando esa misma enfermedad en individuos que no la tenían, o bien como la emanación, igualmente patógena de los objetos que habían estado en contacto con tales personas. CONCLUSIONES DE LA EDAD MEDIA Podemos mencionar que durante este período, partiendo de la barbarie y destrucción de los sistemas de la antigüedad, inicialmente se incorporaron los valores morales del cristianismo a la medicina occidental, con el ennoblecimiento de la profesión. La organización y sistematización de la enseñanza por la medicina técnica universitaria permitió el retorno paulatino de la profesión a los laicos y la progresiva restauración del empirismo como método de adquisición de conocimiento. Se mantuvo la teoría humoral como principal teoría de la enfermedad, aunque muchas veces con la adición de supersticiosas creencias. La epistemología médica estuvo fuertemente sustentada sobre el galenismo, por todo el período, tanto en occidente como en el medio oriente. 56 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Se inició la vigilancia de los gobiernos sobre el ejercicio de la medicina y al final de la baja Edad Media se dieron en Europa las primeras medidas de higiene pública, en parte por el impacto de la peste negra. En la Edad Media aparecieron los hospitales, primero en Bizancio, después en los califatos árabes y en último lugar en Europa, a partir de la medicina monástica. En la baja edad media se reinició el estudio de la anatomía descriptiva, lo que no ocurría desde los tiempos de Herófilo en Alejandría. Esta oportunidad permitió también la restauración de la cirugía intervencionista y el uso del bisturí aunque diferentes conflictos bloqueaban la aceptación universal de la cirugía por parte de los médicos. CAPITULO VIII RENACIMIENTO INTRODUCCIÓN GENERAL AL RENACIMIENTO. El Renacimiento fue el momento histórico de Europa Occidental que transcurrió entre los siglos XV y XVI. Hechos transformadores marcaron esta etapa de la historia de la Humanidad: en 1453 ocurrió la caída de Constantinopla ante los turcos otomanos, en 1456 se consiguió imprimir el primer libro, facilitando la difusión del conocimiento. En 1492 se descubrió el continente americano y en 1517 se inició la reforma protestante. El descubrimiento del papel y la brújula permitieron grandes progresos que facilitaron el intercambio comercial y el florecimiento de las bellas artes, especialmente en Italia. En el campo de la filosofía la decadencia del Escolasticismo había permitido el surgimiento del Humanismo, doctrina que tenía al ser humano y a la humanidad como centro principal de sus estudios e interrogaciones, fundamentadas ahora por los modelos de la antigüedad clásica. La caída de Constantinopla permitió la inmigración a Italia de todos los eruditos griegos y por ello está nación quedó convertida en una nueva Grecia, lo que permitió la traducción directa y completa de las obras del pasado clásico. Algunas de las principales figuras en la historia de la ciencia en este período fueron Nicolás Copérnico (1473-1543) padre del modelo heliocéntrico, Tycho Brahe (1546-1601),célebre astrónomo, maestro de Johanes Kepler y Conrad Gesner (1516-1565), sistematizador de la zoología. Según Zuñiga Cisneros, en medicina el nuevo espíritu renacentista permitió la existencia de tres mega tendencias que expresaban las contradicciones entre la teoría y la experiencia. Por una parte el predominante Galenismo conservador, cuya epistemología continuaba anclada en el escolasticismo de la Edad Media; por otra el llamado radicalismo renacentista, que buscaba negar todo el paradigma galénico y finalmente por el llamado: “galenismo creativo”, que representaba un punto intermedio en la lucha contra el paradigma dominante, pero sin romper con la tradición establecida. 57 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá El hombre representativo del renacimiento fue Leonardo da Vinci (1452-1519). Sabio de muchos talentos, Da Vinci aplicó a la descripción del ser humano las técnicas del diseño artístico en su famoso “hombre de Cristal”, en el que idealizó un sistema de representación que parecía permitir al cadáver cobrar vida. Sin embargo, sus estudios anatómicos nunca fueron publicados y la obra solo fue apreciada por pocos privilegiados hasta que se redescubrió en 1778. Anatomía descriptiva. La disección anatómica se popularizó en los estados europeos en el siglo XVI. Inicialmente los anfiteatros fueron accesibles no solamente para los médicos y estudiantes, sino también para los cirujanos barberos y los artistas, que buscaban dominar los secretos estéticos del cuerpo humano. A Antonio Benivieni (1443-1502), se le reconoce como el padre de la anatomía patológica, ya que en obra póstuma, publicada en 1507, describió los estudios realizados sobre cien casos, habiendo realizado la autopsia en diez de ellos. Intentó establecer una relación entre sintomatología y hallazgos de autopsia, por lo que fue un precursor del gran Morgagni. Otro pionero de la anatomía fue Berengario de Carpi (1460-1530); considerado el principal predecesor de Vesalio, quien fue profesor de anatomía y cirugía en Bolonia y realizó numerosas disecciones, describiendo por primera vez el apéndice, la mayor capacidad de la pelvis femenina, el seno esfenoidal, la membrana timpánica, la hipófisis, la glándula pineal, plexos coroideos y junto con Vesalio las válvulas cardiacas. Sus descripciones son las primeras basadas en investigación y observación personal desde Galeno por lo que no dudó en refutarlo, negando que el útero tuviese 7 cámaras y que en el riñón existiese el filtro de la “rete mirabile”.Como cirujano se distinguió al realizar histerectomías, inclusive por vía vaginal. Igualmente no debemos dejar de mencionar a eminentes anatomistas franceses, como lo fueron Jacobo Dubois (1478-1555) y Gonthier d‘Andernach (1487-1574). Dubois, mejor conocido como Sylvius, era un galenista, que describió el acueducto que hoy lleva su nombre y que además se distinguió por emplear técnicas nuevas para inyecciones intravasculares para volver visibles arterias y venas. El Coloso del Renacimiento: Andrés Vesalio. André Van Wesele (1514-1564), mejor conocido como Andrés Vesalio, fue la figura más importante de la medicina europea después de Galeno y antes de Harvey. Nació en Bruselas y fue hijo de un farmaceuta, Dominaba cuatro idiomas, por lo que durante su juventud, en su ciudad natal adquirió el hábito de estudiar y leer los clásicos. En 1528 entró a la Universidad de Lovaina y probablemente viajó a París en 1533, ingresando a la conservadora escuela médica de su universidad, en donde tuvo como profesores a Sylvius y a Andernach. Sylvius 58 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá había adquirido sus conocimientos con los libros y aunque ocasionalmente utilizaba órganos de animales para ilustrar sus lecciones, sostenía que cualquier estructura anatómica encontrada durante las disecciones que no concordase con las descripciones galénicas obedecía a la decadencia moral de la humanidad. En un principio Vesalio aceptó las teorías morfológicas de Galeno, pero más tarde, solo o en compañía de condiscípulos como Miguel Server, dominó la técnica de disección y visitando los cementerios y patíbulos logró formar una importante colección de huesos humanos, por lo que adquirió una importante caudal de conocimientos anatómicos que lo harían comenzar a dudar del paradigma galénico y además merecer el respeto de sus profesores. En 1536 tuvo que abandonar sus estudios y a Paris por causa de la guerra franco-alemana entre Carlos V y Francisco I. De vuelta a Lovaina allá se graduó de médico, viajando posteriormente a Venecia y a Papua, en donde se doctoró en medicina y al día siguiente después de hacer una disección pública, fue contratado como maestro de anatomía y cirugía. Es en ese ambiente progresista de libertad, que además proveía recursos financieros, que alcanzará una actividad prodigiosa. Inició su magisterio rompiendo el sistema de enseñanza escolástico, dispensando a los ayudantes y bajando de la cátedra para disecar y enseñar a sus alumnos junto al cadáver. Como las lecciones comenzaron a ser tan concurridas dibujó y colgó de las paredes cuatro enormes diagramas anatómicos para sus demostraciones. Cuando uno de ellos fue robado, para evitar el plagio, él mismo publicó los demás juntos con tres dibujos de osteología hechos por su amigo holandés Jan Stefan, discípulo de Tiziano. Tanto estos primeros dibujos como el texto aún presentaban conceptos galénicos. Durante los siguientes cinco años disecó en abundancia, tanto cuerpos de animales como humanos. En 1540 la Universidad de Bolonia también los reclutó como docente, en donde no tuvo reparos en demostrar que las descripciones de Galeno correspondían en realidad a monos. Después de registrar cuidadosamente los resultados no ahorró ni tiempo, ni dinero, contratando los mejores dibujantes y xilógrafos, escogiendo como impresor a Johannes Oporinus, de Basilea. Fue así que en 1543 apareció su obra magistral: “De Humani Corporis Fabrica”, la más monumental y magnífica obra de anatomía publicada hasta entonces. Con un prólogo que dice: “Tú, Galeno, que te dejaste engañar por tus monas”, constaba de 17 dibujos de página entera, con ricas ilustraciones, comprendiendo 7 libros de una precisión nunca vista hasta entonces. La Fabrica, palabra equivalente a edificio o estructura, corregía más de 200 errores de la anatomía antigua, entre ellos la vía de salida del conducto biliar, los cinco lóbulos hepáticos, la bifurcación del útero, la existencia de la “rete mirabile”, sin embargo en la primera edición aún se acepta la fisiología galenista que postulaba que la sangre se formaba en el hígado y atravesaba el septo interventricular: “nos admiramos del arte del Creador que hace que la sangre pase del ventrículo derecho al ventrículo izquierdo a través de poros invisibles”… La obra, dedicada a Carlos V, comprende tres partes: sistemas constructivos del cuerpo; sistemas conectivos y sistemas impulsivos No tiene descubrimientos espectaculares, pero ha sido considerada uno de los mayores libros científicos ya escritos, marcando un nuevo marco conceptual y el fin de la anatomía de Galeno y Mondino. Conoció 25 ediciones y numerosos plagios hasta el siglo XIX. Constaba de un compendio para estudiantes, el “Epitome”, dedicado al infante Felipe II, pero su verdadero mérito fue la retomada del método experimental en su concepción y concretización. Como era de esperarse, al confrontar el paradigma establecido, Vesalio recibió contundentes y fuertes críticas de los sectores conservadores. Las más importantes provinieron de su antiguo maestro Sylvius, que lo acusó de desvergonzado e impío. Sylvius continuaba apoyándose en la 59 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá presunta infalibilidad del “Galeno dixit”, Tildando a Vesalio de loco y pidiendo a Carlos V que lo castigue: “ese monstruo, ese pésimo ejemplo de ignorancia, de ingratitud, arrogancia y falta de respeto debiera ser silenciado, para que no pudiese emponzoñar con su pestilente aliento al resto de Europa…” Bajo la amenaza de esta persecución y bajo los rumores de que la inquisición había recibido una denuncia en su contra (al afirmar que el número de costillas en hombres y en mujeres era similar) el emperador Carlos le pide que se alejara de los estudios anatómicos y se convirtiera en su médico personal en Bruselas, ocurriendo la salida de Vesalio de Padua y Bolonia en 1544. Durante los siguientes años este genio se mantuvo como médico al servicio del emperador, viajando con él y actuando a veces como cirujano militar, pero si se encontraba próximo a escuelas de medicina practicaba en disecciones e investigaciones. En la segunda edición, publicada en 1555, demostró que el tabique ventricular era macizo, lo que derrumbaría también la fisiología galénica. En 1564, ya bajo el servicio de Felipe II tuvo la desdicha de iniciar la disección de un soldado español que se presumía estaba muerto, pero que aún vivía, por lo que tuvo que abandonar apresuradamente España para escapar de la inquisición, muriendo en un naufragio frente a la isla Zante al regresar de Tierra Santa. Según Sir William Osler, la Fabrica ha sido la obra de medicina más importante de todos los tiempos, pero lo cierto es que la obra de Vesalio no solo revolucionó la anatomía sino la enseñanza científica en general. Los Posvesalianos. Gabrielle Fallopio (1523-1562) fue, después de Vesalio, quién más contribuyó al progreso de la nueva anatomía. Su obra “Observaciones anatomicae” (1561) contiene esencialmente complementos y perfeccionamientos de la anatomía vesaliana siguiendo el orden de la Fabrica. Describió pormenorizadamente las trompas que llevan su nombre. Son consideradas como notables sus observaciones del aparato genital femenino, del desarrollo fetal, de los músculos motores del ojo, del oído medio e interno y de los nervios craneales. Bartolomé Eustaquio (1520-1574) En su obra “Tabulae Anatomicae” describió la anatomía del oído y la trompa que lleva su nombre. También describió las glándulas suprarrenales y la anatomía del riñón. Fue un galenista conservador y adversario del vesalismo por lo que intentó adaptar sus propios descubrimientos a la teoría galénica. Realdo Colombo (1516-1559) En 1559 publicó su obra “De Re anatomica”, pequeño tratado de anatomía en elm que describió la circulación menor, al haberla descubierto en la vivisección de un animal. Hieronymus Fabricius ab Aquapendente (1537-1619). Este prolífico anatomista, que duró hasta los 82 años investigando, habías sucedido a Fallopio en la cátedra en 1556. Es considerado el padre de la embriología por sus magníficas descripciones y grabados del útero y la placenta de una embarazada. También se interesó por el tema circulatorio y fue el primero que describió las válvulas venosas, pero se equivocó al pensar que el flujo de sangre era centrífugo. Entre sus estudiantes estaba William Harvey. Su obra principal fue “Venarum Ostiolia” (1574). Promovió la construcción 60 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá de un famosos anfiteatro de anatomía famoso como modelo arquitectónico, que le dio mucho prestigio a la escuela de medicina de Padua. Giulio Cesare Aranzi (1530-1589) Profesor de anatomía de Bolonia. Estudió y describió el útero grávido y la anatomía fetal. Confirmó la circulación menor descrita por Colombo. Dio nombre al asta de Ammon en el lóbulo temporal. Constancio Varolio (1543-1575). Describió la Protuberancia o Puente que lleva su nombre, en la obra “Nervis Opticis”. LA CIRUGIA En el siglo XV la actividad quirúrgica estaba confundida con la charlatanería por la práctica de los cirujanos barberos. Estos practicantes empíricos estaban constituidos como un gremio y recibían instrucción básica en anatomía o cirugía asistiendo a lecciones de anatomía o recibiendo enseñanzas de otros cirujanos barberos a los que asistían como ayudantes. Su práctica usualmente era ambulatoria e itinerante, una mezcla de procedimientos simples como extracciones dentarías, abertura de abscesos, extracción de uñas, sangrías, reducción de luxaciones y fracturas no complicadas, aplicación de ventosas y cataplasmas, inmovilizaciones, suturas, curación de heridas no complicadas, etc.… Aunque tenían prohibido administrar medicamentos, lo cierto es que a veces los administraban y se amparaban también en otros recursos “mágicos” a los que adjudicaban propiedades curativas. En el campo médico al comienzo del Renacimiento persistía la división entre clínicos y cirujanos, siendo estos últimos despreciados y hasta hostilizados por los primeros, generalmente agrupados en las facultades de medicina. En el siglo XVI, con el aparecimiento de las armas de fuego y las nuevas heridas consecuentes, surgieron los llamados “cirujanos de heridas” que eran usualmente estudiantes de anatomía o ayudantes en hospitales, reclutados por los ejércitos para acompañar a las numerosas aventuras bélicas del período y dar asistencia en los hospitales militares. En cuanto a técnica quirúrgica, poco se había adelantado con respecto a los viejos aforismos quirúrgicos:” cortar lo que es blando, serrar lo que es duro, coser lo que está sangrando.” Berengario de Carpi (1470-1530). Documenta y sistematiza la trepanación craneal en 1518. Pierre Brissot (1478-1522). Representa parte de la reacción renacentista a los dogmas de la medicina árabe medieval. Profesor de la escuela de medicina de Paris, se rebeló contra la práctica de la flebotomía tradicional árabe, a favor de técnicas más acordes con la teoría hipocrática. Esto permitió que los dogmas de la teoría del pulso y la uroscopia también fueran cuestionados. Recibió tantas críticas y persecuciones que tuvo que exilarse en Portugal, de donde no pudo regresar. Gaspar Tagliacozzi (1546-1599). Estudió y leccionó en Bolonia y se distinguió en el campo de la cirugía plástica, notablemente en la rinoplastia, que se practicaba mucho en el Sur de Italia y Sicilia. Este conocimiento había pasado de los hindúes para los árabes y de éstos para los italianos. Existían muchas mutilaciones por la guerra y las enfermedades. El transplante de piel de Tagliacozzi era a partir de la piel del antebrazo del paciente, lo que limitaba su utilización por las incomodidades que implicaba. 61 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Ambrosio Paré (1510-1592). Este “maestre barbier chirurgien”, destinado a ser el mayor cirujano del Renacimiento, nació en Laval y fue aprendiz de cirujano barbero de la provincia, pero a los 20 años se trasladó a Paris para completar su aprendizaje. Poco después fue nombrado interno en el hospital “Hotel Dieu”, el mayor de la ciudad, como ayudante de cirugía. Durante la campaña francesa de Italia acompaña a las tropas francesas de Francisco I como cirujano militar de 1536 a 1545, alcanzando extensa experiencia. En esa época se pensaba que las heridas por arma de fuego eran envenenadas, por esto el procedimiento era aplicarles un contraveneno: aceite de saúco hirviendo, que en realidad empeoraba las heridas. En una de las batallas, a Paré se le agotó el aceite y resolvió aplicar un “digestivo” de yema de huevo, aceite de rosas y terebintina (esencia de pino) vendando la herida, en lugar de dejarla expuesta. Esa noche no durmió pensando en que por la mañana encontraría a los pacientes seguramente muertos, pero para su sorpresa estaban mucho mejor que aquellos que habían recibido el tratamiento tradicional con quemaduras. Aplicó el nuevo tratamiento ampliamente con gran éxito y fama y afirmó: “yo los vendé y Dios los curo”… En 1541 recibió su licencia de cirujano-barbero y dos años más tarde se vuelve a unir al ejército para otra campaña en Bretaña. En 1545 a instancias de Giacomo Silvio publicó “Sobre el tratamiento de las heridas de arcabuz”, obra en la que presentaba sus descubrimientos originados en la experiencia y estudio de casos, en lengua vernácula. Sin intimidarse con las criticas en 1549 publicó “Breve colección de Anatomía”, también en francés, que se constituyó en un manual práctico para todos los que no dominaban el latín. En 1552 comenzó a practicar la sutura y la ligadura de vasos para las heridas profundas en substitución del brutal método de la cauterización. En 1554 fue nombrado cirujano de juramento, equivalente al título de médico. Su carrera continuaba en ascenso, cada vez que retornaba a Paris, su fama crecía, tanto así que quedó designado como cirujano del Rey sirviendo a Francisco II, Enrique II y a Carlos IX. En 1561 publicó su gran tratado sobre “Anatomía Universal del Cuerpo Humano” que lo hizo famoso, pero que era la obra de Vesalio traducida y mejorada en francés. En 1575 aparece la primera edición de sus obras completas, que se reeditarían varias veces. Murió a los 80 años, siendo considerado uno de los cirujanos más grandes de la historia de la medicina Importancia histórica de Ambrosio Paré. Padre de la Reforma quirúrgica que devuelve el prestigio a esta especialidad médica que se había perdido desde la antigüedad. Las obras de Paré contribuyen a tornar más práctico y accesible el conocimiento y sus contribuciones son fundamentadas en la experiencia quirúrgica y en el estudio de casos y no en dogmas preestablecidos. Su obra es fundamentalmente hipocrática ya que reencuentra el principio de la Fuerza curadora de la naturaleza de la que el cirujano es un servidor. Fue un pionero en la descripción del uso de prótesis y aparatos ortopédicos, que constituían recursos extraordinarios e inimaginables para la época. También fue un innovador para los procedimientos quirúrgicos de ligadura de vasos, desarticulación del codo y amputación del muslo. Desmitificó para siempre supercherías como eran: el “polvo de momia” (que no era más que “polvo de cadáveres”), cuerno de unicornio (que era un fraude porque el animal no existía) y piedra 62 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá bezoar (que no servía para nada). Esta gran figura de la medicina francesa que de un origen humilde alcanzó la cúspide de la estructura profesional de su tiempo es un ejemplo de lo que el esfuerzo personal y el amor por la medicina pueden permitir para todas las generaciones de médicos de todas las eras. LA OBSTETRICIA En 1581, en Paris, Francois Rousset (1535-1590) editó el primer manual sobre Cesáreas. Rousset era médico del duque de Saboya y fue el primero en describir una cesárea en una mujer viva, ya que hasta entonces se había realizado en mujeres embarazadas recién fallecidas para tratar de salvar al feto. Este médico recomendaba la cesárea cuando los niños eran demasiado corpulentos, cuando se trataba de gemelos o cuando la criatura había muerto en el vientre de la madre. También fue el primero que s refirió a “estrechez del canal de parto” como justificación adicional para la intervención. Roussten recomendó el vaciado previo de la vejiga urinaria, practicar la incisión en el lado izquierdo del abdomen y cerrar la pared abdominal con suturas y parches. Rousset no contemplaba la sutura uterina porque pensaba que las contracciones del órgano eran tan intensas que el músculo uterino era capaz de cortar la hemorragia por presión y que la incisión se cerraría por si sola, concepto que desafortunadamente fue seguido al pie de la letra por generaciones de médicos convirtiéndose en un vital error que causó la muerte por hemorragia y peritonitis a un gran número de ilusionadas madres, como refiere Tomás Pinós. FISIOLOGIA El gran clínico de este período fue el francés Jean Fernel (1506-1558), cuya obra, “Universa Medicae” (1542), constaba de tres libros: fisiología, patología y terapéutica. Fueron los tratados desarrollados en una forma sistemática en una forma pionera, por lo que se le considera a Fernel el nuevo padre de la fisiología. Sus libros tienen muchas observaciones clínicas apoyadas en autopsias y hallazgos de anatomía patológica. Describió la influenza, la forma de contagio de la sífilis, la apendicitis perforada, la litiasis renal, la endocarditis bacteriana y los hallazgos postmortem de la tuberculosis.Introdujo el término “lues venérea” para la sífilis. Miguel Servet (1511-1553), médico español, mártir del fanatismo religioso, en su trabajo teológico Christianismi restitutio, publicado en 1553, aportó claras evidencias de la circulación menor o pulmonar, aunque su escrito no influyó en la ciencia de la época ya que fue declarado herético. LA CLÍNICA Paracelso -Teophrastus Bombastus Von Holenheim-(1493-1541). 63 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Nació en Einsideln, Suiza, hijo de médico y de familia de médicos. Paracelso proviene del seudónimo que utilizó en sus trabajos jactanciosamente: “el insuperable Celsus”… Recibió sus primeras instrucciones con su padre, quien también le hizo recibir nociones de mineralogía, botánica, metalurgia y ocultismo. A los 20 años estudió medicina en Bolonia y Ferrara, siendo alumno de Berengario de Carpi y diplomándose en 1515, pasando a ejercer como cirujano militar en Venecia. Él mismo refiere que posteriormente viajó mucho para aprender “lo que los maestros y libros no le habían enseñado”, buscando el conocimiento popular y el estudio de la naturaleza. En 1524 intentó establecerse en Salzburgo, pero tras sospecharse que estaba involucrado en revueltas campesinas se vio forzado a salir apresuradamente, peregrinando por otras ciudades, en una carrera que era una mezcla de éxitos y fracasos. En 1526 fue llamado a Basilea, en donde obtuvo la cura espectacular del impresor Johannes Froben, que se tornó su poderoso protector, siendo nombrado profesor de la escuela de medicina en 1527, pero encontró la oposición de las autoridades académicas pues se rehusó a presentar sus documentos y a prestar juramento, además de escribir un artículo denigrando a Galeno. Llevó a la Universidad su mítica energía y voluntad, su entusiasmo por la medicina y su alardeo anunciando el necesario alejamiento de avicena, Galeno e Hipócrates. Daba sus clases en alemán y aceptaba a cirujanos-barbero en su audiencia, lo que fue muy novedoso para la época. En junio de 1527 se atrevió a quemar en una hoguera el “Canon” de Avicena e inició un proceso legal contra un magistrado por falta de pago de honorarios. Esto ocasionó una persecución, que se vio agravada por la muerte de Froben, lo que lo obligó a huir de la ciudad en 1528. Después peregrinó por muchas ciudades, estableciéndose en Alsacia, en donde publicó el grueso de sus manuscritos: el Paragranum, en 1529. Siguió peregrinando, estudió las enfermedades de los mineros y murió en la pobreza en Salzburgo en 1541, a los 48 años. En Paragranum trata de las cuatro columnas sobre las cuales está edificada la medicina: la filosofía, la astronomía, la química y la virtud, en la que está el amor. Concibió al cosmos como un organismo y al hombro como un microcosmos, ambos formados por las mismas substancias químicas: azufre, mercurio y sal, cuya proporción mantiene o modifica el “archeus” o principio vital. Su teoría de la enfermedad se apoyaba en la idea de las llamadas “enfermedades tartáricas”, en las que el tártaro era un veneno procedente del ambiente o de las condiciones anatómicas que aparecía depositado en los órganos y producía la enfermedad. Paracelso preconizaba la curación natural de acuerdo a la antigua noción hipocrática de la fuerza curativa de la naturaleza. Defendió la tesis de que los principios curativos deberían siempre favorecer la cura natural y que este conocimiento se fundamenta en la experiencia y en el estudio de la naturaleza. Fue además un pionero de la curación química. La Iatroquímica partía de la base de los cambios que ocurrían en las substancias que compondrían el organismo humano. Así la sal, cuando abundante sería responsable de la ascitis, de la pleuresía, de la litiasis…El azufre a su vez de la fiebre, la peste, de los cuadros ictéricos… Y el mercurio de cuadros de depresión y enfermedad mental. Su doctrina originó preparados químicos que apoyándose en el principio alopático de contraris curantur se oponían al principio en desequilibrio, surgiendo así compuestos como el cloruro de antimonio, el arsénico, el bismuto y el mercurio para la sífilis. Otras contribuciones de Paracelso fueron la identificación de la silicosis y la tuberculosis como enfermedades del trabajo, la identificación de la sífilis congénita, el descubrimiento de la relación 64 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá entre cretinismo y bocio, el empleo del hierro terapéutico y la introducción de la noción de las enfermedades metabólicas. Paracelso es una figura contradictoria en la historia de la medicina; sin lugar a dudas su impacto fue considerable y contribuyó a estremecer el paradigma del Galenismo de su época, tanto por su obra como por su magnetismo personal. Primera figura histórica de la medicina alemana, sus enseñanzas alcanzaron gran difusión por expresarse en lengua vernácula. En su búsqueda de la verdad científica y oposición al dogma heredado de la Edad Media, fue más moderno que la mayoría de sus contemporáneos, y en su concepción astrológica y mística fue más medieval que los médicos de su tiempo. También se le recuerda por el énfasis que puso en los valores de la profesión médica, centralizando su atención en el enfermo y en sus necesidades, enseñanza contenida en su frase inmortal sobre las características del médico: “vir bonus medendi peritus” (un hombre bueno experto en la materia). EPIDEMIOLOGIA E HIGIENE PÚBLICA Hacia fines del Renacimiento, y por influencia de los humanistas, se trataron de entender los factores psicológicos de la enfermedad mental. Se retomó la idea de la imaginación o sugestión como factor curativo o perturbador de la mente. Se destaca Johan Weyer (1515-1588) como defensor de la idea de que las “brujas” no eran aliadas del demonio, sino enfermas de la psiquis por causas naturales.Weyer profundizó en los estudios sicológicos de las mujeres acusadas de brujería y registró sus conclusiones en su obra “ De Praestigiis Daemonum”, que representa una línea demarcatoria en la historia de la psiquiatría, por lo que no pocos han identificado en Weyer al Padre de esta especialidad. El enfoque racionalista de Weyer era extraño para las concepciones de la época, por lo que su obra, en la que inistia por un tratamiento más humano y orientado por principios médicos para los enfermo mentales, encontró gran rechazo y abierta hostilidad, siendo consignada en el “Index Librorum Prohibitorum” del santo oficio. Felix Plater (1536-1614) intentó por primera vez una clasificación de las enfermedades mentales. Hasta mediados del siglo XV la higiene personal continuaba siendo muy precaria, pues los individuos sólo se lavaban las manos y la cara por las mañanas y se perfumaban todo lo demás con el fin de eludir los malos olores. No existían servicios higiénicos ni duchas en castillos, palacios o residencias. Entre 1494 y 1496 se propagó la sífilis por Europa tras el sitio de Nápoles por las tropas francesas. La ciudad era defendida por soldados españoles e italianos. Durante el sitio las prostitutas francesas tuvieron contacto con los sitiados, contagiándose con la enfermedad luética que pasaron a las tropas francesas y adquirió carácter epidémico, de allí el nombre “morbo gallico”. Todo tipo de personas fueron afectadas por la epidemia, desde campesinos hasta reyes como Carlos V y Enrique VIII, por lo que los médicos proclamaron activamente la idea de una transmisión casual, no sexual, de la sífilis, para proteger la reputación de los hombres de las clases gobernantes. 65 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá A Girolamo Fracastoro (1478-1553) se le considera el padre de la epidemiología. En su libro “De contagione et contagiosis morbis et eorum curatione” (1546), propone una teoría de la infección por contacto directo (Escabiosis, Lepra, tuberculosis), por contacto indirecto a través de “fomites” (ropas, sábanas, etc...) y a distancia, sin contacto, ni vehículo (peste bubónica, lepra). Afirmó la posible existencia de “semillas vivas” con capacidad de vivir y multiplicarse en los humores del paciente, fundamentando así el concepto de contagio por primera vez en la historia de la medicina. Hizo descripciones del sarampión, la viruela, la malaria y la tuberculosis, diferenciando además el tifus exantemático de la peste. En 1530 publicó un poema: “Sifilide ou morbo gálico”, en el que describió a la sífilis, llegando a postular hipótesis sobre sus causas. Entre otros brotes epidémicos del período tenemos referencias de influenza en 1510, tifus en 1505 y 1528, “sudor inglés” en 1529 en el Norte de Europa, que se piensa que era nuevamente influenza, y un surto de peste bubónica en Venecia entre 1575 y 1577. La viruela y el sarampión comienzan a incidir con mayor frecuencia en las poblaciones europeas. Inicio de la teoría de la generación espontánea: Como las molestias epidémicas no podían ser explicadas por la teoría humoral, se comenzó a preconizar que de acuerdo a las condiciones astrológicas, determinada zona adquiría un aire corrompido (“miasmas”) , siendo que quien respirase allí contraía la enfermedad, originada de la putrefacción de los cuerpos de animales y seres vivos, espontáneamente.Esta teoría, que subsistiría hasta las célebres demostraciones de Pasteur, atrasaría la toería del contagio por 400 años. Aparecimiento de las Academias. En 1518 Thomas Linacre (1460-1524) fundó el “Royal College of Physicians” en Londres, que fué la primera Academia en su género, para favorecer la investigación médica y la actualización profesional de sus miembros. En el siglo siguiente se fundarian academias en diferentes naciones europeas. Conclusiones Durante este período se pudo retornar al estudio de los textos clásicos originales, cortándose la dependencia de las traducciones e interpretaciones árabes. La verdad objetiva se convirtió en el punto fundamental para la práctica médica, fortalecida por la experiencia personal que buscó la confirmación de las antiguas teorías a través de la experiencia o inclusive por medio de nuevas investigaciones. Sin embargo, aún así la teoría casi siempre seguía determinando la percepción de los sentidos. Se fortalecieron disciplinas como anatomía, patología, fisiología, epidemiología y farmacología. La imprenta permitió transformar al conocimiento en más práctico y accesible, inclusive con obras en lengua vernácula. 66 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Se inició la recuperación del Hipocratismo y el retorno al concepto de la restauración de la salud por la fuerza curativa de la naturaleza. El mayor logro fue el inicio de la anatomía descriptiva moderna por Andres Vesalius,genio del período. CAPITULO IX MEDICINA DEL PERIODO BARROCO INTRODUCCION GENERAL El período Barroco incluye la época histórica que abarca el S. XVII y exhibe las grandes obras de la razón humana: • • • • • • La formulación del Método Científico La invención del Cálculo Infinitesimal El descubrimiento de las Leyes del Movimiento por Kepler Las primeras Leyes de la Cinemática por Galileo Galilei El enunciado de la Ley de la Gravitación Universal La formulación de las Leyes de la Mecánica por Sir Isaac Newton. Esta es la época de los grandes Filósofos como lo fueron Rene Descartes (1596-1650) y Francis Bacon (1561-1626) considerado fundador del método experimental moderno. A su vez Galileo Galilei (1564-1642) iniciador de la cinemática combinó en sus investigaciones deducción, experimentación e inducción, convirtiéndose en Padre de la Mecánica. FISIOLOGIA Iatrofísica e Iatroquímica: modelos médicos Como mencionado, el avance de la investigación permitió el origen de las academias que funcionaban como reuniones de sabios que discutían los resultados de las investigaciones originadas por la aplicación del método experimental. Fue así que surgieron en este período la 67 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Academia de los Linces en Roma, La Royal Society de Londres, La Academie des Sciences de París y la Academia Leopoldina de Alemania. Entre las corrientes de avanzada estaban la iatrofísica y la iatroquímica, modelos médicos marcadamente reduccionistas pretendiendo la primera explicar las enfermedades exclusivamente a través de una teoría mecánica y la segunda por una explicación química. Aunque contribuyeron a la observación objetiva y conmocionaron la antigua teoría humoral ninguna tuvo gran éxito, ya que tuvieron escasa aplicación práctica. La Iatrofísica creía que todos los fenómenos de la vida y la enfermedad podían explicarse por leyes de la física siendo que la enfermedad se debía a un mal funcionamiento del cuerpo por lo que debía ser tratada a través de una acción puramente mecánica. Entre sus principales figuras tenemos: Santorio Santorio (1561-1636) médico y catedrático de Padua en donde enseño hasta 1624, en su obra “De estática Medicina” expuso sus investigaciones sobre la medición de magnitudes fisiológicas del organismo con la ayuda de aparatos desarrollados por el mismo, con su “balanza del metabolismo” demostró la idea de Galeno de que a través de la transpiración imperceptible el cuerpo libera sustancias no visibles, por lo que se le considera el precursor de los estudios de fisiología metabólica; otros inventos suyos fueron el pulsímetro, un instrumento para medir la frecuencia del pulso en el que aplico el uso del isocronismo pendular de Galileo, también inventó un termómetro atmosférico, con el que fue el pionero en medir la temperatura corporal con un bulbo para colocar en la boca del paciente, y un aparato para bañarse sin salirse de la cama. Llevó a la practica toda la teoría de Galileo: “medir lo que es mesurable y volver mesurable todo lo que se puede medir”, su principal contribución fue la introducción a la medicina objetiva experimental la hipótesis comprobada por el cálculo y la experiencia. Alfonso Borelli (1608-1679) Discípulo directo de Galileo fue el verdadero fundador de la iatromatemática, elaboró una teoría mecánica de la medicina intentando explicar en términos numéricos y geométricos la locomoción respiración y movimientos del corazón, hizo importantes aportes sobre el músculo diafragma y los intercostales para la respiración; Marcelo Malpighi fue su más destacado alumno. Giorgio Baglivi (1668-17069 Discípulo de Marcelo Malpighi, fue un iatromecánico extremo, para él el organismo era una especie de caja de herramientas; descubrió las fibras musculares estriadas y las lisas, siendo además un precursor de la patología sólida de las enfermedades. Se le considera uno de los más talentosos de esta época a punto de ser llamado el Sydenham italiano. Iatroquímica Como hemos visto la iatroquímica se remonta a Paracelso que fue su iniciador. Un primer representante de la iatroquímica es Jean Baptiste Van Helmont (1577-1644) Nacido en Bruselas estudio filosofía, teología y finalmente medicina. Al igual que Paracelso incluía en su concepción elementos parafisicos, creía en la teoría del arqueo que para actuar necesitaba el fermento que podría ser modificado por agentes nocivos dependientes de la digestión, se pronuncio por tratamientos con baja dosis químicas que favorecieran la “fermentación” digestiva. Descubrió el ácido clorhídrico en el estómago siendo además recordado por haber descubierto el dióxido de 68 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá carbono, haber inventado el término “gas” y eliminar además el viejo concepto de que el moco procedente del catarro o gripe era originado por el cerebro. Un segundo representante fue Francisco de la Böe (Silvius 1614-1672) profesor en la Universidad de Leyden, descubrió la fosa y el acueducto que lleva su nombre en el cerebro, orientando su enseñanza en el orden práctico y hacia la investigación. Resaltó el valor fermentativo de la saliva, el jugo pancreático y la bilis, interpretaba la fisiología en base a reacciones químicas presento ideas innovadoras sobre la acidosis y sistematizó el estudio de la iatroquímica. Robert Boyle (1627-1691) Fue precursor de la física moderna, no obstante era químico. Y junto a Robert Hooke descubrió la bomba neumática y demostró que la respiración causa la transformación de la sangre en los pulmones. Se le considera uno de los pioneros en el uso del método científico. ANATOMÍA DESCRIPTIVA La anatomía continúa teniendo un auge tremendo en esta época, favorecido además por la inyección vascular de materia cérea en cavidades y por el aparecimiento de la anatomía comparada. Thomas Willis (1621-1675) Fue el anatomista y clínico de mayor talento del período, de origen humilde fue discípulo de Silvius y su principal aportación fue la descripción más completa de neuroanatomía en su obra “Cerebri Anatome” (1664), obra clásica hasta el S.XIX, en la que describió los pares craneales, el cerebelo, los reflejos, la irrigación arterial en la base del cerebro en el polígono que lleva su nombre, el onceavo par y fue el primero en describir la miastenia gravis y el gusto dulce de la orina diabética. Gasparo Aselli (1581-1626) Descubrió en 1622 los vasos linfáticos en una vivisección de un perro, pero no supo interpretar su descubrimiento, pensando que transportaban la linfa intestinal de Galeno. Solo 20 años después Juan Pecquet (1622-1674) descubrió el conducto torácico y demostró que los vasos quilíferos desembocaban en él. Thomas Bartholin (1616-1680) Catedrático de anatomía de Copenhague, completó el descubrimiento de Pecquet y descubrió las glándulas que llevan su nombre. Niels Stensen (1638-1686) médico naturalista y teólogo católico descubrió la función muscular el conducto de la parótida que lleva su nombre. Federico Ruysch (1638 1731) médico holandés, alcanzó la perfección en el arte anatómico de preparar órganos y en recetas secretas para embalsamar hasta por 2 años; sus preparaciones céreas nunca fueron superadas. Nicolas Tulp (1593-1674) Holandés, inmortalizado por Rembrandt en el cuadro la Lección de Anatomía, descubrió los vasos linfáticos en el hombre. Reiner de Graaf (1641-1673) Descubridor de los folículos que llevan su nombre; su investigación se dirigió especialmente al aparato genital y al páncreas. Sus estudios fueron hechos en base a anatomía comparada. Antonio María Valsalva (1666-1723) Discípulo de Malpighi y maestro de Morgagni, anatomista y cirujano, profesor de de Bolonia. En anatomía su principal contribución fue el tratado sobre el oído 69 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá humano, fundador de la Otología. En cirugía su contribución fue la renotomia y esplenectomia.También se distinguió en el trato humano hacia los enfermos mentales. FISIOLOGIA Sin lugar a dudas el gran avance en la fisiología del siglo XVII fue el descubrimiento de la circulación de la sangre. Como ya se mencionó anteriormente desde la teoría circulatoria de Galeno, la circulación menor o pulmonar ya había sido esbozada por Ibn an-Nafis, Miguel Servet, Realdo Colombo y Andrea Cisalpino, quien fue el que utilizó por primera vez la palabra “circulación”. Pero el crédito por la explicación fisiológica de la circulación pertenece al genio del inglés William Harvey (1578-1657). Harvey nació en Folkstone, hijo de un comerciante, estudió primero en Cambridge y después en Padua, Italia en donde fue discípulo del gran Fabricius y llegó a conocer a Galileo. De retorno a Gran Bretaña abrió un consultorio en Londres, haciéndose Fellow del Royal College of Physicians y ejerciendo como médico en el hospital St. Bartholomeu. Se convirtió en médico de cámara de los reyes de Inglaterra y en médico personal y amigo del rey Carlos I, a quien inclusive dedicó su obra prima: “Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus”, publicada en 1628. Aristocrático y realista, la revolución inglesa lo encontró al lado de su monarca al que sirvió con lealtad. En el campo científico además de la Fisiología se interesó además por la Embriología rebatiendo la teoría de la preformación y manifestándose partidario de la teoría de que todos los seres vivos proceden del óvulo (epigénesis).Harvey no tuvo descendencia, legó sus bienes al Royal College of Physicians. La teoría circulatoria de Harvey tiene el mérito de que no fue apenas una teoría sino que la transformó en una demostración a través de una sólida argumentación morfológica, matemática y experimental. Puede decirse, que en la historia de la medicina fue la primera vez que el método científico se aplicó sistemáticamente en una investigación experimental cuantitativa con resultados irrefutables. Otro aspecto lo constituyó el hecho de que Harvey solamente se interesó en demostrar el proceso mecánico de la circulación, cuidándose de cualquier otra interpretación que tuviese que ver con lo que hoy conocemos como perfusión, o nutrición, o transporte de substancias, o lo que antiguamente Galeno entendía en su teoría vitalista como la difusión de los “espíritus” vitales. Sin embargo, como dice Ackerknecht, Harvey está lejos de poder considerarse por esto un moderno científico, ya que podría considerarse Galenista y Aristotelista en muchas otras observaciones. Inclusive su interés original en el corazón se fundamentaba en que creía, como todos los Aristotelianos, que el corazón y no el cerebro, era el órgano principal del cuerpo y que la sangre tendría que transportar el principio de la vida… No obstante las demostraciones de Harvey ocupan un sitial de honor en el método hipotéticodeductivo y solamente el hacer referencia a este gran maestro del pasado debe llenar de autoestima a cualquier médico del presente y del futuro. 70 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Los argumentos morfológicos de harvey estaban sustentados en la disección y la vivisección de animales. Enfatizaban la estructura de las válvulas cardíacas, la dimensión de los grandes vasos de la base, la demostrada ausencia de poros en el septo, la existencia de anastomosis arteriovenosas en los pulmones de fetos natimuertos. Demostró que para poder pasar de las cámaras derechas a las cámaras izquierdas toda la sangre tiene que pasar por los pulmones. Explicó la estructura y función de las válvulas venosas, aclarando la circulación centrípeta vs. centrífuga. Las pruebas matemáticas estaban fundamentadas en el cálculo del volumen minuto total. En su primera tesis supuso que el ventrículo izquierdo en cada contracción expulsa alrededor de un octavo de su contenido, es decir uno 6 gramos, en media hora, en que se contrae más de dos mil veces, habrá expulsado más de 12 kilos (26.4 libras), lo que constituye una cantidad muy superior a lo que podría haberse formado en el hígado de acuerdo a la teoría de galeno, por lo tanto la sangre circula. Los argumentos experimentales tenían que ver con la ligadura de las venas cavas, que producían el vaciamiento de sangre del corazón o de la Aorta, que ocasionaba el efecto contrario, Iguales demostraciones ocurrían al aplicarse un torniquete a las venas superficiales de las extremidades superiores o inferiores. La demostración de Harvey no pudo presentarse como completa por el único hecho de que por no estar familiarizado con el microscopio no consiguió explicar como pasaba la sangre de las arterias a las venas, lo que solo ocurriría con el descubrimiento de los capilares por Malpighi. La publicación de su obra naturalmente encontró violenta oposición del Galenismo conservador y eventualmente Harvey se vio forzado a dejar su práctica profesional. Inicialmente la obra no tuvo mucha repercusión porque a pesar de su sólida estructura científica se le dio poca difusión y los círculos académicos dominantes no la promocionaron. A pesar de ello, las consecuencias fueron inevitables; además de estremecer nuevamente el paradigma Galénico, surgieron utilidades prácticas como la posibilidad de la inyección endovenosa y la transfusión de sangre. La inyección intravenosa fue aplicada por primera vez por Sir Christopher Wren en 1656, y la primera transfusión de sangre de un animal para un adolescente de 16 años, muy anémico, fué realizada en Paris en 1667 por Jean Denis. Como era de esperarse ambas prácticas resultaron llenas de accidentes con la tecnología de la época por lo que solo se reanudaron en el siglo XIX. Las transfusiones de sangre solamente serían más seguras a partir de la segunda mitad del siglo XX. Microscopia. Aunque existe controversia, se sabe que Hans y Zacharias Jansen fueron los que utilizaron por primera vez un microscopio en 1590 en Middelburg, Holanda. Galileo a su vez adaptó en 1610 el telescopio a la microscopia y fue el primero en aplicar el instrumento a la investigación científica. Lo importante en la historia de la medicina no es quien inventó el microscopio, sino como se utilizó en la aplicación del método para la renovación de los conceptos en anatomía, fisiología y patología. Los microscopistas más famosos fueron Antoon van Leeuwenhoek (1632-1723) Y Robert Hooke (1635-1703). 71 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Leeuwenhoek era un naturalista holandés que en 1666 inició sus estudios sobre la Naturaleza. Autodidacta, mantuvo contactos con muchos eruditos de su época y fue miembro de la Royal Society de Londres. Era un habilísimo tallador de lentes, que llegó a construir cerca de 200 microscopios que no serían superados hasta el siglo XIX. Pudo obtener hasta doscientos setenta aumentos, suficiente para publicar 400 trabajos y haber descubierto, independientemente de Malpighi, los eritrocitos y los capilares. También descubrió los espermatozoides, los núcleos celulares y las estrías transversales de las fibras musculares. Hooke era un naturalista británico que empleó por primera vez la palabra “célula” para designar corpúsculos llenos de aire en pequeños trozos de tejido del corcho. El italiano Francisco Redi (1626-1697) fue uno de los primeros a oponerse a la teoría de la generación espontánea basándose en sus estudios microscópicos. Marcelo Malpighi (1628-1694) fue un médico y anatomista italiano de la Universidad de Boloña. Gran entusiasta de la Iatrofísica publicó en 1661 su obra “De Pulmonibus”, en la que describe la estructura de los pulmones, descubriendo los alvéolos y los capilares sanguíneos terminando por completar la teoría de la circulación de la sangre. La obra de Malpighi fue extremadamente fecunda para la ciencia en general, ya que incluyó la embriología, inauguró la anatomía microscópica y fue uno de los iniciadores de la anatomía comparada. Entre algunos de sus descubrimientos describió por primera vez los eritrocitos, en la piel el estrato celular que lleva su nombre, las papilas gustativas, los folículos esplénicos, los corpúsculos renales, las uniones neuromusculares Sus descubrimientos morfológicos en diferentes órganos le permitieron refutar la antigua teoría Galénica del parénquima, lo que le costó no pocos sinsabores. Fue perseguido, su casa desvalijada, sus instrumentos y manuscritos destruidos y el mismo amenazado de muerte, requiriendo protección papal. Clínica Médica Thomas Sydenham (1624-89) considerado “el Hipócrates inglés”, es la figura más destacada de la clinica médica en los siglos XVII y XVIII. Hijo de un hacendado puritano del Sur de Inglaterra, sirvió como militar en la guerra civil al lado de Cromwell, reiniciando sus estudios posteriormente, graduándose en Montpellier e iniciándose en la profesión a los 37 años. Se dedicó totalmente a la observación clínica, reaccionando a la iatroquímica y a la iatrofísica con la meta del retorno a la cabecera del enfermo. De 1666 a 1689 trabajó arduamente para dejar grandes contribuciones a la ciencia médica, la principal de ellas fue sin duda el concepto ontológico de enfermedad, como entidad morbosa abstracta, abstraída de la observación metódica y sistemática de los pacientes. Sydenham era un agudo observador, seguidor de los preceptos baconianos, de manera que condicionaba su experiencia con la observación práctica rigurosa. Su atención se centralizó en lo que hoy conocemos como la historia natural de la enfermedad, es decir desde sus pródromos, hasta su epicrisis, vale la pena recalcar que provocó un cambio en la semiología clásica hipocrática, que desde la antigüedad estaba focalizada en la observación del enfermo y no sobre la enfermedad. Siendo que las enfermedades epidémicas eran las más frecuentes en su época, no es sorprendente que sus principales ideas tengan que ver con las 72 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá la teoría de una “constitución epidémica” y que sea especialmente famoso por sus descripciones magistrales al respecto de las fiebres palúdicas, la disentería, la escarlatina, la viruela, el sarampión, la sífilis y la corea menor o “mal de San Vito”, hoy llamada Corea de Sydenham. Su mejor trabajo fue una disertación sobre la Gota en 1683, que el mismo padecía. En su tratado sobre la histeria proclamó que la mitad de sus pacientes no febriles, hombres y mujeres, sufrían de lo que hoy se denominan enfermedades psicosomáticas. Se cuenta que Boerhaave se descubría al nombrarlo, no solo por sus conceptos fundamentales en cuanto a la teoría de las enfermedades sino por su retorno a la medicina práctica sobre una base empírica sustentada por los principios hipocráticos. Sydenham basaba sus tratamientos en la experiencia y no en las teorías en boga. Colocaba el cuidado del enfermo como el fin supremo de la medicina y su dedicación al enfermo le propició un éxito extraordinario. Fue un entusiasta de la vis medicatrix naturae, pero no por esto dejó de completar su observación de que a enfermedades específicas- medicamentos específicos. El más importante de todos estos remedios fue la corteza de Quinina o “polvo de los jesuitas”, importado del Perú en 1630.Sydenham utilizó la Quina en las fiebres intermitentes prescribiéndola en el intervalo de los accesos febriles, manipulándola en comprimidos o macerada en vino. El impacto de esta terapéutica fue tremendo, ya que por primera vez se pudo separar las fiebres de la malaria de otras patologías confirmando la tesis de la necesidad de medicamentos específicos para enfermedades específicas, afectando los tratamientos tradicionales de los galenistas concentrados en la polifarmacia y en las “evacuaciones” tradicionales. Otros medicamentos introducidos por este médico británico fueron el hierro en el tratamiento de la anemia y derivados opiáceos para el dolor .como el Láudano, que lleva su nombre (gotas de Sydenham). CIRUGIA. En este período la Cirugía no tuvo mayor desarrollo que el alcanzado durante el Renacimiento. Se destacaron especialmente Wilhem Fabricius Hildanus (1560-1634), cirujano alemán que describió el origen, diagnóstico y tratamiento de la gangrena, recomendando extender el nivel de amputación hasta la zona sana de la extremidad. Por su parte Richard Wiseman (1622-1676) fue el mayor cirujano británico del siglo XVII y sus trabajos se centralizaron sobretodo en el perfeccionamiento de las amputaciones y a negar el “veneno del proyectil”, defendiendo la extracción inmediata de todos los fragmentos extraños que hubiesen penetrado en la herida. Fue el primero en practicar una uretrotomia externa. OBSTETRICIA. El obstetra más relevante del siglo XVII fue Francois Mauriceau (1637-1709), que alcanzó rica experiencia en el Hotel-Dieu, que inauguró en 1630 la primera maternidad y escuela de parteras. Describió el embarazo tubario, la fiebre puerperal y fue innovador en los procesos de asistencia al parto. En esta época se dio a conocer el fórceps, que conocido en la época greco-romana, había desaparecido de la historia de la medicina, hasta que fue reinventado por la familia Chamberlain, una familia de obstetras franceses, que huyendo de la persecución contra los huguenotes en Francia llegaron a Inglaterra en 1569.El padre, William, conoció el uso del Fórceps, y lo guardó como un 73 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá secreto familiar que solo compartió con su hijo Peter, que a su vez se lo transmitió a sus hijos Hugo y Paul que también fueron obstetras. Los Chamberlen hacían vendar los ojos de la parturienta y obligaban a salir de la habitación a cualquier testigo que pudiese desvelar el secreto. Finalmente Hugh trató de venderle el secreto a Mauriceau, pero finalmente lo hizo con el holandés Rogier van Roonhuyze en 1692. EPIDEMIOLOGIA. Los médicos italianos fueron los precursores de la salud Pública. Athanasius Kircher (1602-1680) identificó en la sangre a los “vermiculi” como agentes propagadores de la Peste. Giovanni Maria Lancisi (1654-1720) como higienista insistió en la necesidad del drenaje de los pantanos para evitar la transmisión de las enfermedades epidémicas, que como mencionamos eran frecuentes y devastadoras. Los continuos movimientos de ejércitos provocaron muchas epidemias: malaria, tifus, tifoidea, viruela, difteria, sífilis y peste bubónica. Entre 1598 y 1602 la peste bubónica causó cerca de 500,000 muertes en España. El tifus se presentó como epidemia durante la guerra de los treinta años (1618-1648) y la peste bubónica resurgió de 1654 a 1665. Hubieron una serie de innovaciones durante el Período Barroco: el italiano Bernardino Ramazzini (1633-1714) en su obra “De Morbis Artificum”, aparecida en 1700 lanza las bases de los que es la medicina del trabajo. Su sistematización fue el resultado de muchos años de investigación por lo que se le considera el Padre de la especialidad. En esta obra describió las enfermedades de los pintores (cólico saturnino e intoxicación por estaño), de los vidrieros (antimonio), de los obreros y mineros (tuberculosis), alfareros (vértigos), impresores (disturbios visuales) farmaceutas y médicos (intoxicación por mercuriales). Sus trabajos solo fueron redescubiertos y aplicados un siglo más tarde durante la revolución industrial inglesa. En medicina legal apareció la obra del médico del Papa, Paolo Zacchia (1584-1659): “Quaestiones medico legales”, la primera codificación de las autopsias (Johan Bohn-1640-1718) y el primer tratado de medicina forense (Fortunatus Fidelis-1550-1630). Surgió también la estadística médica con John Grant‘s en 1662 y en los que respecta a farmacología aparecen las primeras farmacopeas, la de Londres en 1618 y la de Schröder, Alemania en 1641. Aún se recetaban muchos medicamentos medievales pero aparecieron contribuciones de la química como el antimonio, el mercurio y la cochinilla, Además de los medicamentos procedentes de América: valeriana, tabaco, quina, guaico, ipecacuana, cáscara sagrada, vainilla. CONCLUSIONES. Aunque existieron grandes clínicos e investigadores en el siglo XVII sus descubrimientos fueron de naturaleza individual, difundidos generalmente a través de las Academias una vez que el promedio de las Universidades aún permanecía estancada en enseñanzas de tipo escolástico, tendiendo a exhibir aprendizajes estériles en vez de conocimientos prácticos, permaneciendo indolentes ante 74 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá algunos descubrimientos y reforzando prácticas nocivas como las sangrías y purgas indiscriminadas. Además del poligragmatismo y la polifarmacia existentes, la superstición y el temor estaban extendidos y campantes. Junto a los más diversos movimientos místicos florecía una “medicina astrológica” y hasta el “toque real” de los reyes ingleses y franceses que se utilizaba para restaurar la salud de sus súbditos. Italia continuaba en el liderazgo de la ciencia y la medicina en Europa, a pesar de su declino económico. Francia no avanzaba, pero Inglaterra y Holanda también se estaban transformando en centros de ciencia y medicina, política y arte. Los más grandes hitos del período fueron el descubrimiento de la circulación de la sangre por William Harvey y del microscopio por Antoon Leeuwenhoek CAPITULO X MEDICINA DE LA ILUSTRACIÓN El período de la Ilustración, también llamado de las Luces, del Iluminismo o el Siglo de la Razón, corresponde en general al siglo XVIII, aproximadamente desde 1740 a 1800. Época que expresa la llamada “mirificación de la razón”, expresa una tendencia que se inició en Inglaterra y Holanda y desde allí se extendió a Francia, Alemania y Norteamérica, teniendo múltiples consecuencias filosóficas, socioculturales, científicas y políticas. Algunas de estas consecuencias fueron el Enciclopedismo- representado por Diderot, d‘ Àlembert, la Mettrie, Voltaire y Rousseau-, el despotismo ilustrado, la independencia norteamericana y finalizando el siglo, la revolución francesa. Se veían en la razón la facultad esencial del hombre, la razón contenía la medida de todas las obras y acciones humanas, siendo considerada una vía optimista para la organización de una sociedad digna y feliz. 75 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá La Ilustración cambió el centro del interés de la preocupación por el alma y el otro mundo al mejoramiento de las condiciones en este mundo. Estos cambios serían posibles a través de la “iluminación”, una aproximación racionalista a todos los problemas, fortalecida con la mayor diseminación del conocimiento posible. La ciencia constituía un objetivo a desarrollar en favor de la Humanidad. La razón ilustrada estaba basada en el empirismo de los filósofos ingleses John Locke y David Hume. La idea central del empirismo es que no hay otro conocimiento que no sea el derivado de la experiencia por lo que las operaciones de la mente se realizan sobre los elementos proporcionados por los sentidos. El hecho antecede a la teoría y no a la inversa por lo que para un hombre con el pensamiento racionalista de este siglo la casualidad no existe en el mundo natural. Algunas de las principales figuras en la historia de la ciencia del período fueron: Luis Galvani y Alejandro Volta, descubridores de la electricidad; Antonio Lorenzo Lavoisier, padre de la química moderna y Carlos Linneo, sistematizador de las Ciencias Naturales. En este siglo aparecerán los llamados “sistema médicos”, que buscaban clasificar y ordenar el conocimiento considerado actual para la época. Fue así que surgieron el llamado Animismo al principio del siglo y sistemas como la homeopatía, el mesmerismo, la “fuerza nerviosa” de William Cullen ( 1712-1790) y la “incitabilidad” de John Brown ( 1735-1788), que fue quien utilizó la palabra astenia, para referirse a la debilidad que no respondía a una estimulación. El animismo era una de las corrientes del Vitalismo, que se oponía a la Iatrofísica y su figura principal fue Georg Ernst Stahl (1660-1734). Stahl explicaba la vida y la enfermedad por la acción de un “alma sensible” o anima, que ocupaba todas las partes del organismo, evitando su putrefacción, siendo que el lazo de unión entre cuerpo y alma era la circulación de la sangre, por lo que el principio supremo de la vida seria el alma. Su denominada “teoría del flogisto”, interpretaba la combustión como el escape de una determinada sustancia del organismo llamada flogisto y era dominante en la ciencia hasta cuando Lavoisier descubrió la naturaleza del oxígeno en 1775. FISIOLOGIA Albrecht Von Haller (1708-1777) fue un médico suizo, hijo de un jurista, nacido en Berna. Estudió en Tubinga y en Leiden, en donde fue discípulo de Boerhaave, graduándose de médico a los 18 años. Era un erudito, conociendo a fondo las matemáticas, la botánica, poesía, anatomía y especialmente la fisiología. Es considerado el más grande sistematizador después de Galeno. En 1736 era catedrático de anatomía, cirugía y medicina en Gotinga, en donde creó un centro de investigación científica. En 1753 regresó a Berna donde veló por la salud pública, la asistencia a los huérfanos y la supervisión del sistema escolar. Aunque dejó cerca de doscientas obras en medicina se le recuerda fundamentalmente por inaugurar la fisiología moderna con “Elementos de Fisiología”, publicada en 1752. Su demostración experimental de la diferencia entre la característica principal del músculo (“irritabilidad”) y la de los nervios (“sensibilidad”) tuvo un significado extenso y sostenido en el conocimiento médico. Aunque la importancia del descubrimiento se fundamenta en que Haller consiguió distinguir claramente entre impulso nervioso y contracción muscular, la consecuencia desafortunada fue la falta de utilidad de sus descubrimientos con posterioridad a su desaparecimiento. Haller defendió una planteamiento 76 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá mecanicista para la época: las “fuerzas vivas del organismo no dependen del alma, sino que son una propiedad del tejido vivo, pero, prudente, limitó esta opinión a los animales (… en los que no tenemos ninguna seguridad de la presencia del alma…) para evitar oponerse al paradigma de Stahl, dominante en los círculos científicos de su época. Su epitafio recuerda la profundidad del sabio:”me gustaria pasar a la posteridad como el amigo de los hombres y el amigo de la verdad…” Un siglo después el fisiólogo Magendie acostumbraba decir ante quien le presentara un nuevo descubrimiento en fisiología que ya lo había leído en las descripciones de Haller. El clérigo inglés Stephen Hales (1677-1761) realizó importantes contribuciones al estudio de la hemodinámica y la medición de la presión arterial en animales. Lázaro Spallanzani (1729-1799) fue un sacerdote y catedrático de Padua, científico apasionado e infatigable que realizó estudios sobre la fisiología de la digestión, especialmente sobre el papel del jugo gástrico. Pero su principal contribución fue una importante refutación de la teoría vitalista de la teoría de la generación espontánea, al demostrar que los microbios de la putrefacción se originaban de otros microbios. Spallanzani también demostró el fenómeno de la respiración de los tejidos. ANATOMIA Y CIENCIAS MORFOLOGICAS En el campo de la embriología los estudios del microscopista Caspar Wolf (1733-1794), dieron un nuevo apoyo a la teoría de la epigénesis. Esta teoría postulaba que las nuevas estructuras se formaban con el crecimiento del embrión, oponiéndose a la predominante teoría de la preformación, que venía desde Aristóteles y Galeno y que decía que la fertilización y posterior crecimiento del óvulo ocurría a través de cierto poder místico. En Edimburgo la cátedra de anatomía descriptiva fue ocupada por más de un siglo por la misma familia: Alexander Monro I,II y III. El nombre de los forámenes interventriculares corresponde a Alexander Monro II. Algo similar ocurrió en la Universidad de Berlín con los Meckel, en que padre, hijo y nieto se sucedieron en la cátedra de anatomía, siendo que el tercero, Johan Meckel, fue quien descubrió el divertículo con su epónimo. En Venecia el anatomista más famoso fue Juan Domingo Santorini, y en Pavía lo fue Antonio Scarpa, discípulo de Morgagni. En Francia, el más famoso fue Marie-Francois Xavier Bichat. El Príncipe de los anatomistas, Giovanni Battista Morgagni. Nacido en Forli, cerca de Bolonia, en 1682 y murió en 1771, habiendo cumplido los noventa años de edad. Como describe Benedicto Chuaqui, fue un niño talentoso que a los 14 años escribía poesías y ensayos y discutía temas de filosofía. Fue poeta, naturalista, arqueólogo, astrónomo, estudioso de la historia de la medicina y un apasionado por los clásicos. Ingresó a Bolonia a los 16 años y se graduó como médico a los 19. A los 24 años escribió su primer tratado anatómico: “Adversaria Anatómica”, obra tan erudita y completa que motivó la comprobación de su propio maestro 77 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Antonio María Valsalva y a la que pronto seguirían otras dos. El gobierno de la ciudad de Venecia le ofreció la cátedra de anatomía de Padua que ocupó a los 29 años, la misma del gran Vesalio, en donde el 17 de marzo de 1709 pronunció su primera clase magistral sobre la síntesis del método didáctico para la enseñanza y base de su futura obra anatomopatológica. En 1717 y 1719 daría a luz cinco tomos suplementarios de su obra anatómica en lo que hizo tantos descubrimientos quizás una tercera parte del cuerpo humano llevaría su nombre. Revitalizó la fama, ya en decadencia, de la escuela de Padua y su nombre quedaría ligado a los tubérculos cuneiformes y los ventrículos de la laringe, las lagunas uretrales, los nódulos de las válvulas semilunares del pulmón, el lóbulo piramidal de la tiroides, el apéndice del mesosalpinx, el apéndice del testículo o hidátide de Morgagni, la hiperostosis frontal interna, la cirrosis hepática, la catarata lactescente mixta ( catarata de Morgagni), el síndrome del pulso lento permanente, los cartílagos cuneiformes de la laringe, etc.. Morgagni era un trabajador incansable, sistemático, riguroso, honrado, minucioso. Era estimado por colegas de Italia y Europa, amigo de papas, senadores y patricios venecianos. Su obra cumbre fue “De sedibus et causis morburum per anatomen indagatis” (sobre la sede y las causas de las enfermedades averiguadas mediante el arte de la anatomía) que se publicó en 1761, cuando había cumplido 80 años de edad. Considerado por ella el padre de la anatomía patológica en la misma Morgagni describe la relación entre la anatomía y la patología. Su principal axioma era: “Resulta imposible determinar la esencia y las causas de una enfermedad sin la disección del cadáver”. Aunque las autopsias se venían realizando desde hace mucho y habían existido recopilaciones como las de Théophile Bonet del propio Valsalva en el siglo XVII, se trataba de observaciones aisladas y no guardaban un orden y una correlación clínico-patológica como la que presentaba Morgagni. La obra estaba compuesta de 70 capítulos enfocados predominantemente desde el punto de vista clínico, aunque la parte esencial era la posterior demostración morfológica. Los capítulos estaban basados en 700 casos documentados de autopsias, que cubrían todo el campo de las lesiones macroscópicas. Entre ellas se destacaban las descripciones de aneurismas sifilíticos, la aortitis luética, endocarditis vegetante, gomas sifilíticas cerebrales, atrofia amarilla aguda del hígado, tuberculosis renal, lesiones posictiales, la hepatización pulmonar pos neumonía, el absceso cerebral, úlceras intestinales con esplenomegalia y tumefacción de ganglios linfáticos mesentéricos, tumores primarios y metastáticos. A pesar de que su formación era humoralista, sus estudios le llevaron a afirmar que el proceso patológico debería localizarse en los órganos sólidos y no en la sangre. Se le llamó a esta nueva teoría de la enfermedad de “solidismo”. La importancia de los descubrimientos de Morgagni fue enorme y afectó no solamente la teoría de la enfermedad de su época sino además a la propia Epistemología médica, ya que la anatomía patológica desplazaría a partir del siglo de las Luces a la anatomía descriptiva como base fundamental del conocimiento adquirido. Xavier Bichat, Padre de la Histología. Nació en Thoirette, Francia en 1771 y murió en París en 1802, a la edad de 31 años. Aunque cronológicamente ubicado en la ilustración representa en realidad una figura de transición y por el impacto de su obra debe ser ubicado también en la escuela de Paris en el Romanticismo. Le 78 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá correspondió estudiar en la época de la revolución, llegando a París en 1793, donde comenzó asistiendo al gran cirujano Pierre Desault, médico y anatomista del Hotel-Dieu. Impresionado por su alumno Desault lo acogió y después de la muerte del cirujano, Bichat se dedicó solamente a la anatomía, la fisiología y la patología, siendo admitido en 1800 al Hotel-Dieu, en donde de dedicó a una actividad frenética de autopsias, llegando a disecar en un solo invierno 600 cadáveres de día y de noche, en áreas mal ventiladas, por lo que terminó contagiándose de tuberculosis, enfermedad que lo llevó a la muerte por neumorragia. Nicolás Corvisart diría de él: “nadie, en tan poco tiempo, ha hecho tantas cosas, y tan bien.” Bichat fue el primer gran representante del método anátomo-clínico que iría a distinguir a la escuela francesa especialmente en la primera mitad del siglo XIX. En 1800 publicó Traité des Membranes” su obra principal y en 1801 “Anatomie Genérale”.Se le considera como el padre de la histología, ya que impuso un principio de categorización y localización todavía más específico que el anterior de Morgagni, consiguiendo a ojo desnudo distinguir 7 tejidos principales y 14 específicos. Postuló que los tejidos similares enfermaban conjuntamente por lo que habría que situar a la enfermedad no en el órgano sino en el tejido, palabra inclusive creada por él. Entre los tejidos que distinguió están el nervioso, el conjuntivo, el vascular, muscular, óseo, cartilaginoso, mucoso, seroso, sinovial, linfático, glandular etc. La doctrina fue demoledora para el vitalismo, ya que orientaba sus observaciones en las dos propiedades de los órganos vivos: sensibilidad y contractibilidad. Los métodos utilizados por Bichat fueron la disección, la vivisección, el tratamiento con diversas sustancias químicas y condiciones físicas. De orientación sensualista confió apenas en la percepción de sus sentidos y nunca quiso utilizar la microscopía. Justo recordar que en ese campo las aberraciones cromáticas solo fueron corregidas en 1820 y las distorsiones con el objetivo de inmersión en 1850. Para Augusto Comte (1798-1857), el fundador del Positivismo, la obra de Bichat fue el punto de partida de la medicina positiva o científica. Esta opinión de uno de los más grandes filósofos del siglo XIX no escapa a la verdad, una vez que Bichat puede considerarse como uno de los ideólogos principales del método anátomo-patológico, que posteriormente Corvisart sistematizaría. Leamos al propio Bichat: “la medicina ha sido rechazada del seno de las ciencias. Tendrá derecho a asociarse a ellas, por lo menos en lo tocante al diagnóstico de las enfermedades, cuando a la rigurosa observación del enfermo se agregue el examen de las alteraciones que presenten sus órganos. ¿Qué es, en efecto, la observación clínica si se ignora dónde se asienta el mal?” CLINICA MÉDICA Existieron numerosos aportes en el desarrollo de la clínica médica en este período: Hermannus Boerhaave (1688-1738), también llamado el “Hipócrates holandés”, nació en Leyden y durante su formación médica su afición a la botánica lo puso en contacto con Carl Linné. Hijo de un predicador calvinista, antes de graduarse de médico había estudiado Teología, pero su mentalidad liberal lo atrajo más al campo de la ciencia convirtiéndose en catedrático de medicina desde 1701, enseñando anatomía y todas las materias importantes de la carrera. A partir de 1714 organizó el aprendizaje junto a la cama del enfermo, lo que era una novedad para la época y se 79 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá convirtió en un rápido ejemplo para todas las escuelas de medicina europeas. Durante sus 37 años como profesor de medicina formó más de 2000 médicos y su influencia se extendió hasta Filadelfia en Norteamérica. Entre sus discípulos más famosos se pueden citar a John Monro I, Gerhard van Swieten, Carl Linné, creador del sistema binominal por género y especie, y a Von Haller, que lo llegó a llamar “maestro común de toda Europa…” Hipocrático, sus principios básicos fueron el ecletismo en la medicina, la conceptualización de la enfermedad como un proceso vital y funcional que compromete el organismo como un todo y la importancia de la experiencia adaptando el modelo matemático-cuantitativo a su definición del proceso nosológico. Su obra principal fue “Instituciones Medicae”, publicada en 1708 en la que establece mediciones hoy consideradas básicas, pero que de hecho no se hacían hasta entonces, como el registro del pulso, del peso, de la talla, de la temperatura, etc... Con Boerhaave el liderato en la enseñanza de la medicina terminó por desplazarse de Padua a Leyden. James Lind (1716-1794) médico clínico, considerado el padre de la medicina naval. Realizó experimentos controlados, hoy considerados clásicos, para combatir el escorbuto, enfermedad por entonces altamente prevalente y mortal en los viajes ultramarinos prolongados. En 1747 Lind aplicó el método científico demostrando la utilidad de los cítricos en prevenir y curar esta condición durante un viaje de 10 semanas en el mar cuando examinó 12 casos de la enfermedad, observando marineros ictéricos, edematosos, con lesiones purpúreas en la espalda y en las extremidades. Dividió al grupo de enfermos en seis grupos de a dos y a cada grupo ofreció diferentes tratamientos, entre ellos jugos cítricos. Evidentemente el grupo tratado con cítricos mejoró sensiblemente, siendo la experiencia fue bien documentada, en este el primer estudio controlado de la historia médica. Lind también dejó contribuciones en higiene y en medicina tropical. Se considera a este médico como la primera figura histórica en aplicar la observación epidemiológica en favor de la atención preventiva. William Heberden (1710-1801) fue uno de los médicos británicos más famosos del siglo, miembro del Royal College of Physicians, describió entre otras cosas el Angor Pectoris, la ceguera nocturna (hemeralopia), los nódulos reumáticos de las articulaciones que llevan su nombre y el diagnóstico diferencial entre la viruela y la varicela. Leopold Auenbrugger (1722-1809) Austriaco, hijo de un posadero, fue uno de los estudiantes más destacados de Gerhard van Swieten, fundador de la escuela de medicina de Viena. Auenbrugger había aprendido con su padre y hermanos a percutir los barriles vacíos y llenos de vinos para determinar la altura a que llegaba el líquido en la bodega de la familia, por los que se le ocurrió aplicar este método para explorar la cavidad toráxico. Durante siete años recopiló y comparó su método en personas vivas y muertas a las que inyectaba líquido en sus cavidades pleurales para explorar el sonido durante las autopsias. En 1761 publicó sus conclusiones en el trabajo “Inventum novum”, haciendo así el primer aporte realmente válido a la semiología médica desde Hipócrates al 80 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá describir la percusión, que aunque se aplicaba previamente sobre el abdomen ascítico, era de una manera muy imperfecta. Aunque el libro se reeditó dos años después, la técnica cayó en el olvido, hasta que Corvisart la reconoció en 1809. CIRUGIA Por lo general en el siglo de las Luces se nivelaron en jerarquía clínicos y cirujanos y los barberos comenzaron a ver obstaculizadas sus labores empíricas. En 1731 surgió la Academia Real de Cirujanos en Francia y en 1745 el “Royal College of Surgeons” y el Real Colegio de Cirugía de Madrid en 1748, que categorizaron y definieron mejor la especialidad. Al igual que en el caso de la Clínica médica, hubo numerosas contribuciones, por lo que nos concentraremos solamente en citar las más significativas. Pierre-Joseph Desault (1744- 1795), maestro de Bichat y prominente además como anatomista y patólogo. Desault dejó trabajos en ligaduras arteriales, pero se considera que su principal aporte es haber sido uno de los iniciadores de la anatomía topográfica, una anatomía al servicio directo de la técnica quirúrgica. Lorenz Heister (1683- 1758). Se le considera como el fundador de la cirugía científica en Alemania. Discípulo de Benjamín Ruysch, fue catedrático de Anatomía y Cirugía, publicando en 1718 su obra “Cirugía” de profundo cientificismo, en la que describió diferentes métodos quirúrgicos como la operación de cataratas y la traqueotomía, término del que fue creador. Fue el primero en describir la apendicitis y el cáncer tiroideo. Primer cirujano en intervenir un tumor de glándulas salivares. William y John Hunter. Los hermanos Hunter representaron para la medicina en determinada época un dúo formidable que influyó y preparó a notables médicos que contribuirían a su vez en el desarrollo de esta ciencia. William (1718-1783) y su hermano eran hijos de una humilde familia campesina escocesa. Fue discípulo de William Cullen en Edimburgo y mudándose a Londres se convirtió en el mejor obstetra de Gran Bretaña. Le apasionaba la anatomía por el que en 1768 construyó un teatro anatómico y un museo en donde daba clases y exhibiciones formando a los mejores anatomistas y cirujanos de su época entre los que se encontraban su hermano John, William Chelden, Percival Pott, Edward Jenner y John Morgan de Philadelphia, Estados Unidos. En 1774 publicó un “Atlas sobre el útero durante el embarazo”, que se consideró una obra muy útil en su época. John (1728-1793), hermano menor de William, le correspondió llevar la cirugía al esplendor en el Reino Unido, convirtiéndola además en verdadera ciencia médica al pretender fundamentarla exclusivamente sobre los resultados de la investigación biológica y la patología experimental. En 1784 ya era célebre, independientemente de la fama de su hermano. En 1786 es nombrado cirujano real y cirujano general de la marina real. En 1789 sus extraordinarias aptitudes permitieron que fuera nombrado profesor de anatomía y en 1790 inspector general de hospitales. Incansable, comenzaba su jornada a las seis de la mañana, y aunque era meticuloso nunca siguió un plan preestablecido ya que sus investigaciones se guiaron por una insaciable y desordenada sed de 81 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá conocimientos. En la cirugía aportó innovaciones a la cirugía de los aneurismas, con las suturas vasculares y el descubrimiento de la circulación colateral. Su tratado póstumo sobre la inflamación y las heridas de arma de fuego es considerado su trabajo de investigación más importante, con vigencia hasta nuestros días. Se le considera además zapador de la odontología científica y la anatomía patológica en Inglaterra y gran propiciador de brillantes estudios de anatomía comparada. Tenía una colección de 14000 piezas anatómicas reservadas para la docencia, que originaron el Hunterian Museum del Colegio Real de Cirujanos de Londres. Investigador permanente no dudaba en estudiar en si mismo variables fisiológicas como la temperatura oral, axilar, racial y uretral, por lo que tomando partido ante el debate de la época y para probar –según la corriente de la épocaque la sífilis y la gonorrea eran una misma enfermedad, no dudo en auto inocularse las secreciones de un enfermo, que por desgracia tenía ambas enfermedades. Acabó padeciendo de parálisis general progresiva, presuntamente por neurosífilis y murió de angina de pecho a los 65 años en un caso de empirismo fatal que lo convirtió en mártir de la ciencia médica. Percival Pott (1713-1788), fue otro de los más importantes cirujanos británicos de la época en el Hospital de San Bartolomé. Publicó escritos sobre las hernias, el hidrocele, el trauma cráneoencefálico y el cáncer testicular, pero su contribución más importante fue la deformación inflamatoria por tuberculosis de los cuerpos vertebrales con sus conocidas consecuencias: joroba, abscesos, parálisis de extremidades: “Mal de Pott”. Entre otros hechos sobresalientes del período tenemos que Johan Juncker introduce en 1736 la urología, André Venel fundó en 1790 la primera clínica ortopédica, Antonio de Gimbernat describe el ligamento que lleva su nombre y el tratamiento quirúrgico para la hernia estrangulada, Jean Louis Petit realizó las primeras mastoidectomias, Guiseppe Zambeccari realizó la primera esplenectomía demostrando de paso que el bazo no es esencial para la sobrevida. Epidemiología y Salud Pública. La viruela se había convertido en la enfermedad endémica de mayor mortalidad en Europa en el los siglos XVII y XVIII. En 1764 diez por ciento de la población sueca sucumbió por una epidemia de viruela, mientras que en Norteamérica entre 1775 y 1782 la enfermedad mató 130,658 personas, indígenas en su mayoría. Para entonces la viruela cobraba 400 mil víctimas fatales por año sólo en Europa y dejaba ciegos a un tercio de los sobrevivientes. Desde 1713 se sabía que la inoculación de las pústulas de viruela con finalidad profiláctica era realizada desde la antigüedad en el Oriente, especialmente en China. Lady Mary Wortley, esposa del embajador británico en Turquía introdujo esa práctica en Inglaterra, llamada variolización, mandando inocular a sus propios hijos con pústulas de enfermos que habían padecido formas leves de la enfermedad, pero esta técnica, aunque concedía la inmunidad deseada, estaba sujeta totalmente al azar de la virulencia de la cepa viral, pero como única alternativa existente llegó a extenderse en Europa y América del Norte. 82 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Edward Jenner (1749-1823), nació en Berkeley, Gloucestershire. Discípulo predilecto de John Hunter, al culminar sus estudios en Londres, pudiendo alcanzar un alto cargo, influenciado por los ideales del Iluminismo, prefirió ir a clinicar a la campiña inglesa natal para servir a los trabajadores rurales, pagado por la comuna. En 1768 escuchó por primera vez la creencia de los ordeñadores de vacas que la viruela de la vaca (vaccinia) confería inmunidad contra la viruela. Comentó sobre ellos con su maestro Hunter en uno de sus viajes a Londres, quien lo animó a profundizar en el asunto aplicando el método científico y Jenner, siguiendo el lema de su maestro ( no lo piense, experimente…) estudió los casos, reuniendo casuística por más de 12 años, anunciando en 1778 en Londres su descubrimiento, que fue acogido con indiferencia. En 1796 inoculó a un pequeño campesino de nombre James Phipps con cultivos de vaccinia, siendo que éste no desarrolló posteriormente la viruela al ser inoculado con líquido de una lesión de la enfermedad. En 1798 publicó su trabajo: “Investigación sobre la causa y efectos de la viruela vacuna”. Con el decisivo apoyo de Hunter rápidamente el método que reemplazaba a la variolización se extendió primero por toda Inglaterra y después por el mundo. Hacia fines de 1801 alrededor de 100,000 vacunaciones habían sido llevadas a cabo solo en Inglaterra y el flagelo, había sido vencido, constituyéndose en la primera estrategia de medicina preventiva totalmente exitosa de la historia. El Parlamento inglés, supo gratificar a Jenner tanto con honores y cargos como económicamente. Monumento a este gran benefactor de la Humanidad existen en casi todas las ciudades del mundo. Además de la viruela, la difteria apareció en diversos surtos epidémicos, uno de los más graves ocurrió en Nueva Inglaterra, Estados Unidos entre 1735 y 1740. Rusia por su vez padeció una intoxicación masiva por ergotismo en 1722 debida a la ingestión de harina con granos de centeno podridos, que causó 20,000 muertes. De importancia para la salud pública en general fue también el descubrimiento de la digital en 1785 por William Withering (1741-1791), que demostró su utilidad en la hidropesía (falla cardiaca congestiva). De acuerdo a Pérgola, se dice románticamente que la digital hace “guardia sobre la tumba” de este otra gran benefactor. En lo que respecta a la higiene pública la Ilustración no trajo grande avances. Las calles y plazas de las ciudades europeas carecían de acueductos y alcantarillados, convirtiéndose en vertederos de aguas negras por los que corrían residuos de las casas. Para contribuir con el insalubre escenario los numerosos animales que caminaban por las calles-caballos, ovejas, cabras, cerdos y bueyescontribuían con sus excrementos a aumentar la suciedad y contaminación. Además los carniceros sacrificaban a los animales en plena vía pública. En las ciudades antiguas, el individuo ante una “urgencia” de la naturaleza tenía que buscar un jardín o un patio para poder hacer sus necesidades. Como existía la idea de que los baños frecuentes propiciaban enfermedades, los caballeros y las damas pocas veces se bañaban, pero para lucir limpios cambiaban frecuentemente de ropas y utilizaban perfumes.Como la infestación por piojos era muy extendida, se combatía con el corte de pelo al rape cubriendo la cabeza calva con pelucas. Hombres y mujeres gastaban enormes fortunas en afeites, perfumes, prendas de vestir aromatizadas y pelucas empolvadas que se mudaban con mucha mayor frecuencia que su ropa interior. 83 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Aunque el inodoro se había descubierto en 1589, solo fué hacia el final del siglo XVIII que comenzaron a surgir las letrinas colectivas en las casas y se prohibió desechar los excrementos por la ventana, reglamentándose los espacios comunitarios para defecar. En 1774 el sueco Kart Wilhehm Sceele descubrió el cloro, que mezclado con una solución de sodio era un eficaz desinfectante... Campo de la Práctica Médica El campo de la ética médica fue fortalecido por Thomas Percival (1740-1804), médico de Manchester, que dedicó su vida a mejorar las condiciones de trabajo. Escribió en 1803 el libro “Medical Ethics”, que orientaría la deontología médica occidental. En esta obra el 60 por ciento del contenido está consagrado a cuestiones de orden médico, el 22 por ciento se ocupa de las relaciones con los boticarios y el 18 por ciento a lo que hoy llamamos medicina legal. Sistemas de la Ilustración Un sistema médico es un todo estructurado, compuesto por una parte por creencias, conocimientos o suposiciones y por la otra por acciones concretas que incluyen el uso de productos, o instrumentos, para la identificación y el manejo de la enfermedad. La Ilustración fue un período de transición entre una medicina que unía aún conceptos galenistas, con creencias teístas, prácticas astrológicas y mágicas, descubrimientos científicos y una práctica médica en la que impera una mezcla de distintos métodos diagnósticos y curativos (poli pragmatismo). En el siglo XVIII no existía aún una noción clara de que el médico tenía poder sobre la enfermedad y aún los cirujanos barberos eran más reconocidos porque sus terapias eran menos dolorosas y a veces más efectivas. Dentro de tales circunstancias surgen diferentes sistemas de la Ilustración, que detallamos a seguir. Mesmerismo Se originó a partir de Franz Antón Mesmer ( 1734-1815), médico vienés, filósofo y teólogo, que elaboró una teoría del magnetismo que lo convenció de la existencia de un “principio activo general”, un fluido universal constituido por el magnetismo, que fluyendo sobre el estómago (“Plexo Solar”) influiría sobre el sistema nervioso y la salud, siendo que cualquier “bloqueo” propiciaría la enfermedad. Mesmer propagó su descubrimiento en varias tesis que envió a varias Academias europeas. En 1775 escribió: “Escritos sobre la cura magnética”, pero a partir de 1776 dejó de usar imanes y comenzó a transmitir el “fluido” cuerpo a cuerpo y a través de substancias como el agua. En 1778 abandonó Viena y se trasladó a Paris, en donde montó escenarios en los salones parisienses del decadente régimen Borbón prerrevolucionario, en los que utilizaba una “baquet”, que era una especie de bañera, revestida, cubierta con agua de la que sobresalían barras de hierro de la que se sujetaban los pacientes. Pese a las eventuales curas que consiguió, Mesmer fracasó en sus esfuerzos por alcanzar reconocimiento académico y la Academia de Ciencias Parisina, dirigida en el momento por Benjamín Franklin, después de una investigación solicitada por Luis XVI rechazó sus teorías al encontrarlas basadas en especulación filosófica por lo que regresó en 1791 a Viena. El Mesmerismo también insistía en la influencia de los planetas sobre la salud. 84 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá A Mesmer se le considera hoy en día precursor de la hipnosis que desarrolló el médico británico James Braid (1795-1860) en 1841, apoyándose en sus teorías. El mesmerismo tuvo influencia hasta fines del siglo XIX en la Ciencia, el Artes y la literatura y en la actualidad está presente en diferentes categorías de la medicina alternativa cumpliendo las predicciones de Benjamín Franklin que escribió: “existe una sorprendente cantidad de credulidad en el mundo y las decepciones con lo absurdo se han soportado a si mismas a través de todas las edades…. Naturalismo. El médico alemán Christoph Wilhelm Hufeland (1762-1836) fue el Padre del naturalismo. Médico de Schiller, Goethe y del rey de Prusia llegó a ser director del colegio médico-quirúrgico de Berlín y consejero de estado. Hufeland fue el creador de la llamada “macrobiótica” y último médico que intentó armonizar la medicina alternativa con las últimas investigaciones científicas. La macrobiótica, que tiene que ver con la selección y digestión de los alimentos para alcanzar longevidad y se relaciona con otras disciplinas como la hidroterapia, aún está presente en nuestros días. CONCLUSIONES • • • • Las concepciones y tratamientos tradicionales mantienen su errónea importancia. Gracias a la imprenta hay intercambio de conocimientos, pero los descubrimientos se difunden muy lentamente y el poligragmatismo predomina en la práctica médica. Comienza a utilizarse la lengua vernácula en el lenguaje científico, la ciencia desde entonces alcanza su carácter internacionalista. El siglo de la Ilustración marca el fortalecimiento de la investigación, con la consolidación de la fisiología, la microscopia y la anatomía y el reemplazo progresivo de las concepciones mecanicistas por el vitalismo que devuelve el médico a la cabecera del enfermo y lo convierte en ayudante de la fuerza curativa de la naturaleza. El vitalismo predominaba como una tendencia principal por la que se intentaba explicar la fuerza vital responsable por la animación del organismo humano. Inicios de la organización estatal para la educación y la salud pública con la vacunación, que constituye el mayor descubrimiento de la ilustración. El aprendizaje académico se desplaza de Padua a Leyden y a Viena. La cirugía inicia su ascenso académico y social en Francia e Inglaterra. Hay poca medicina científica entre la mayoría de los médicos, continúan aferrándose a la fidelidad galénica y a las ordenanzas empíricas, oponiéndose tenazmente desde cátedras y Academias a todo cambio renovador. La visión descriptiva del final de la Ilustración permitirá el surgimiento de la anatomía patológica y de la clínica moderna. • • • • 85 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá CAPÍTULO XI MEDICINA DE LA PRIMERA MITAD DEL SIGLO XIX MEDICINA DEL ROMANTICISMO Introducción. Durante las primeras décadas del siglo XIX- junto a la revolución liberal y burguesa- surgieron otros dos fenómenos que caracterizaron al siglo en su primera mitad: la revolución industrial y el romanticismo. La revolución industrial había comenzado en Inglaterra poco antes de la 86 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá independencia norteamericana, llevando rápidamente a la substitución del trabajo manual por el trabajo mecánico en el continente europeo. El romanticismo, fue una tendencia cultural y artística que trascurrió entre 1800 y 1848 y que surgió como reacción frente al racionalismo y al pensamiento ilustrado del siglo pasado: se inclinaba por las ciencias del espíritu y no por las ciencias exactas y naturales; por lo inconmensurable en lugar de lo mesurable; por la síntesis en lugar del análisis; por lo dinámico en vez de lo estático; por lo cualitativo sobre lo cuantitativo; por la intuición antes que la deducción y por la búsqueda general de la armonía sublime. La visión de la naturaleza del idealismo alemán o “Naturphilosophie” es hija de esta tendencia. Para filósofos como Schelling, Fichte y Hegel, el Universo, la materia y el espíritu son concebidos como un todo orgánico, viviente, evolutivo, tendiente a la perfección, y en el que la naturaleza es la concreción del espíritu. Avances Científicos Según Desiderio Papp, la ciencia del período romántico se caracterizó por: • • • • • • • Establecer un sistema geométrico no euclidiano Inaugurar una nueva física independiente de las percepciones sensoriales, proponiendo una teoría matemática para el calor (Fourier), la teoría ondulatoria de la luz (Young, Fresnel), y la idea del campo electromagnético (Faraday). Sostener el principio de la conservación de la energía (Mayer, Joule, Helmholtz) Introducir la teoría atómica en la química (Dalton, Avogadro, Berzelius). Ciencia aplicada: buque de vapor (Fulton), locomotora (Stephenson), telégrafo (Morse), motor eléctrico (Davenport), dínamo (Pixii, Sexton), síntesis de compuestos orgánicos (Wöhler). Patología Celular (Virchow) Transformación de la ciencia de individual en social. LAS CIENCIAS BÁSICAS DURANTE EL ROMANTICISMO. La Universidad Alemana A comienzos del siglo XIX se sintió la necesidad de un mayor desarrollo de las ciencias básicas. Alemania fue la pionera en este desarrollo a partir de la Universidad de Berlín en 1810, idealizada por el barón Wilhelm von Humboldt, el gran naturalista alemán, a la que seguirían Breslau en 1811 y Bonn en 1818. El ideario de la Universidad alemana consistía en basar la actividad académica en la investigación experimental y en incorporar en la enseñanza superior los resultados de la nueva investigación. Los efectos de la reforma no se hicieron esperar, catapultando a la medicina alemana a la cabeza de medicina científica del mundo en la segunda mitad del siglo. 87 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Ciencias Morfológicas. Anatomía. Durante este período la anatomía se transformó en topográfica, para servir de sustento al desarrollo de la cirugía. Francia fue líder en este período con anatomistas como Antoine Portal, Pierre Beclard, Jules e Hippollyte Cloquet y Jean Cruveilhier. En el Romanticismo existió también un extenso desarrollo de la anatomía comparada, propiciada por el interés en la zoología y el naturalismo. Entre los principales investigadores de este campo deben ser recordados: Georges Cuvier, Éttiene Geoffroy-Saint Hilaire y Sir Richard Owen. Histología y Citología. En la búsqueda de la teoría celular, que definiera la unidad básica de los seres vivientes ya habían existido avances intentando alcanzar una explicación completa desde Robert Hooke y Malpighi. Los progresos en esta área se beneficiaron por la existencia de mejores microscopios y mejores técnicas de tinción. En 1805 el alemán Richard Oken ya había intuido que los seres vivos estaban formados por células, lo que fue formulado inicialmente por Henri-Joaquin Dutrochet en 1824. En 1835 Gabriel Valentin, en Berna, describió el nucleolo y un año más tarde reintrodujo el término parénquima para referirse a la sustancia ubicada entre el núcleo y la pared de la celdilla. El médico checo Jan Evangelista Purkinje (1787-1869) fue quien introdujo el término protoplasma en 1839. Ese mismo año apareció su publicación sobre las fibras que llevan su nombre en el corazón bovino. Purkinje además relacionó las diferentes áreas cerebelares al equilibrio, fue el primero en usar el micrótomo y estudió la retina pormenorizadamente. Todas las observaciones de estos investigadores no van más allá del aspecto descriptivo. La primera interpretación de las observaciones fue dada por el botánico Matthias Jacob Schleiden (1804-1881), que la expuso en su trabajo “Contribuciones a la Fitogénesis” en 1838, afirmando que la célula es la unidad fundamental de la estructura de las plantas y que cada célula tiene vida dupla como parte de la planta y como organismo independiente. Consignó además que el núcleo es la parte esencial de la estructura celular y probable sede de la reproducción. Su teoría fue complementada por Theodor Schwann (1810-1882). Médico, fisiólogo y zoólogo, Schwann nació en Neuss, estudió en Bonn y Wurburg y Berlín. Fue uno de los asistentes del famoso fisiólogo Johannes Muller y posteriormente obtuvo las cátedras de anatomía en Louvain y en Liege. Hombre tímido, introspectivo y piadoso, tenía una extraordinaria capacidad de interpretar en una visión única los múltiples datos de la investigación experimental. Continuó las demostraciones de Spallanzani en contra de la fermentación y la generación espontánea. En Anatomía describió en 1836 el envoltorio de las fibras nerviosas. En 1839 publicó su principal trabajo: “Estudios de Microscopia”, en el que formuló la teoría celular: “todos los organismos son de origen celular…” Sus estudios fueron efectuados en la cuerda doral del renacuajo de la rana. Confirmó que las células animales tenían los mismos componentes y corpúsculos que las vegetales ya descritas por su amigo Schleiden siendo que su principal mérito fue la exacta enunciación de la teoría. Llegó a identificar con precisión cinco tipos de tejidos y su único error fue postular que las células se originan por gemación de su núcleo o por cristalización de una sustancia primitiva amorfa. 88 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá El paso siguiente en la concepción de la estructura celular de los seres vivos seria dado por Robert Remak, con el descubrimiento de la división celular en 1852. El mayor microscopista del período fue Jacob Henle (1809-1885), que hizo los siguientes descubrimientos: el tejido muscular liso en la pared de las arteriolas; la descripción de los epitelios ciliados y columnares; la existencia del esfínter externo de la vejiga; los túbulos contorneados dístales del riñón, además de la identificación de importantes estructuras del cerebro. Fue también uno de los pocos defensores de la teoría epidémica, al defender el contagio como vía de transmisión de las enfermedades infecciosas. Embriología. En 1821 J.l. Prévost de ginebra y J.B. Dumas, publicaron una serie de importantes descubrimientos sobre el origen de los espermatozoides, el lugar de la fertilización y la segmentación del cigoto. Kart Ernst von Baer (1792-1876) descubrió el óvulo en los mamíferos en 1827 y realizó estudios de anatomía comparada de embriones. Es considerado el fundador de la Embriología científica. Estos descubrimientos fueron complementados por las investigaciones de Albert von Kölliker sobre el desarrollo embrionario en 1844. Química Fisiológica. Justus von Liebig (1803-1873), padre de la química industrial y considerado además el fundador de la bioquímica identificó los tres grupos básicos de sustancias orgánicas: hidratos de carbono, proteínas y grasas, descubrió el isomerismo y desarrolló novedosos métodos de análisis orgánico. Frederich Wöhler (1800-1882) fue el médico que sintetizó la urea en 1828, lo que constituyó un duro golpe tanto para la naturphilophie como para el vitalismo al demostrarse que una sustancia orgánica no tenía leyes propias de generación y podía sintetizarse a partir de sustancias inorgánicas. Fisiología. Los inicios del siglo XIX recibían dos tendencias que se oponían a la investigación experimental. Como vimos, la naturphilophie era un tipo de idealismo animista que postulaba que la naturaleza y el ser humano son creaciones espirituales lo que en el ser humano apenas se reconoce por la representación de su sistema nervioso. El vitalismo por otra parte, que se había fortalecido en la ilustración, creía que todas las funciones eran manifestaciones de las fuerzas vitales y no se podían objetivar por la investigación. Una de sus consecuencias era la teoría de la generación espontánea. Johannes Peter Müller (1801-1858), que fue también un gran microscopista, se le reconoce más como fisiólogo por haber descrito la Ley de especificidad de las reacciones o Ley de las energías nerviosas específicas en 1833.Los estímulos pueden originarse en el mundo interno o externo y cada órgano responde con una sola función. Identificó además el arco reflejo medular y explicó el 89 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá mecanismo de la fonación por medio de las cuerdas vocales. Entre sus discípulos estuvieron Hermann von Helmholtz, Rudolf Virchow y Jacob Henle. Francois Magendie (1783-1855), luchador incansable contra el vitalismo, su principal objetivo fue recabar toda la información experimental que le fuera posible en todos los campos que investigó. Para Magendie la medicina no era sino la fisiología del hombre enfermo .Descubridor del formen medio del IV ventrículo, su aporte principal fue el descubrimiento de que las raíces anteriores de la médula correspondían a los nervios motores y las posteriores a los nervios sensitivos, descubrimiento paralelo al de Sir Charles Bell, conocido como Ley de Bell-Magendie. Aportó importantes estudios a la fisiología cardiovascular, formulando la ley de hemodinamia. Estudió el efecto de la morfina, la estricnina, el mecanismo de la deglución y el vómito. Se le considera como el investigador que introdujo en las ciencias médicas la experimentación en animales y además como fundador de la farmacología experimental. Su discípulo más célebre fue Claude Bernard. Gabriel Andral (1797-1876) diferenció la sangre en fibrina, eritrocitos, residuo sólido y suero en 1840 Charles Bell (1774-1842). Cirujano escocés, anatomista y fisiólogo, distinguido profesor de Edimburgo. Descubrió que el V par era un nervio mixto y el VII, motor y que la lesión de este último producía parálisis facial (Parálisis de Bell). Clínica Médica Aunque la clínica conoce el termómetro y la pesa, aún no los utiliza. Se palpa el pulso, pero no se mide la frecuencia, se sabe de la dificultad respiratoria, pero no se observa ni se cuantifica el ritmo. Con la escuela de Paris, todo eso cambiaría. Escuela de Paris. Surge a partir de la hegemonía francesa en 1806, propiciada por el imperio de Napoleón Bonaparte. Con los ideales de la revolución y el bonapartismo se reforman los hospitales y sus estructuras alcanzan nuevas dimensiones con amplias y más ventiladas salas y mayor número de pacientes, por lo que algunos autores reconocen este período como de medicina hospitalaria. Igualmente la revolución abolió los antiguos sistemas universitarios, las academias y otras instituciones tradicionales, permitiendo el libre flujo de ideas hacia el cambio como en ninguna otra nación de la Europa de su tiempo. Fruto de esta transformación fue la escuela de Paris, que en palabras del gran Flaubert, formó una generación de médicos filósofos que, enamorados apasionadamente de su profesión, la ejercieron con competencia y acierto. La”lÈcole de Santé” surgió en 1794 en Paris con la implementación del sistema de concursos que favorecían el mérito académico, permitiendo que el clínico francés contara con la presencia de los profesores más aptos, que desde el principio hicieron énfasis en la observación clínica a amplia escala bajo el sistema de “rounds” o visitas de sala al pie de la cama de los enfermos. La semiología de la época también se transformó con numerosas innovaciones en la semiotécnica y como hemos mencionado la corroboración posterior por autopsia de los síndromes estudiados en lo que hoy se conoce como método anátomo-patológico, que como sistema de aprendizaje fue lo que verdaderamente dio fama y supremacía a esta escuela en la primera mitad del siglo XIX y de hecho marca el inicio de la medicina científica. 90 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Philippe Pinel (1755-1826). Nació en St. André d´Alayrac, una pequeña villa del sur de Francia. En un principio sintió atracción por el sacerdocio, pero luego siguió la carrera médica como su padre y su abuelo. En 1773 terminó sus estudios médicos, perfeccionándose en Montpellier por 5 años. Llegó a París en 1778, recibiendo fuerte influencia del filósofo Etienne Bonnot de Condillac que lo introdujo en el ambiente intelectual de las impresiones sensualistas, que influenciarían grandemente la observación clínica de la Escuela de París. No fue hasta 1783, cuando un amigo suyo enloqueció y murió, que Pinel no se interesó en la Psiquiatría. Según Pérgola era un intelectual tímido, modesto, estudioso, íntegro, conservador y moderadamente religioso. Maestro de Bichat y Broussais, le tocó vivir momentos de grandes cambios históricos en la revolución francesa, destacándose primero como clínico, con la publicación de Nosographia Philosophique (1789) y Médicine Clinique en1802. Como clínico Pinel fue un distinguido nosógrafo, con una clara relación entre la lesión y el síntoma o signo, base del modelo anatomoclínico de la enfermedad que serviría de fundamento posteriormente a Corvisart y a Laennec. Como psiquiatra, en 1793 fue nombrado médico de Bicêtre, una combinación de asilo y pensión para enfermos mentales. Allí se encontró con el desorden, la irresponsabilidad y la restricción generalizada de los pacientes. Deseando eliminar las cadenas de los alienados pidió y obtuvo el permiso para liberarlos, tratándolos con medidas higiénicas, buena alimentación, trato humanitario, paciencia y firme autoridad. En 1795 fue nombrado administrador de una instalación mayor, la Salpêtriêre, un hospital para alienados que mantenía todos los vicios de la Edad Media, aún con secciones de “locos furiosos” y enfermos encadenados a las paredes, como había sido también el panorama del grupo de dementes en la Bicêtre. En este hospital Pinel nuevamente puso en práctica sus ideas humanitarias, enfrentando una oposición considerable. Fue allí que escribió su “tratado médico filosófico sobre la alienación mental o manía”. En el que escribe: “la demencia no es una enfermedad que el hombre deba castigar, sino más bien una enfermedad que merece toda nuestra consideración y de la que nosotros una humanidad enfermiza, somos los responsables”. Se considera que Philippe Pinel estableció en cierta forma los principios de la psicoterapia individual y por su tratado de la alienación mental se le considera el Padre de la Psiquiatría. En 1818 se le concedió la Cruz de San Miguel y en 1826 murió a los 81 años por hemorragia cerebral. Sus pacientes, incluidos los enfermos mentales a los que liberó de sus cadenas en Bicêtre y Salpêtrière, acompañaron su cortejo fúnebre hasta el cementerio de Père Lachaise. Francois Joseph Victor Broussais ( 1772-1838) Discípulo y ferviente admirador de Pinel primero y después su ferviente detractor, Broussais fue un liberal y un médico militar de la época napoleónica, muy prominente al que se le debe el principio de localización de la lesión, expuesta en su obra “ Examen de la Doctrine Médicale Géneralement Adoptée” (1816). La brillantez de sus teorías y demostraciones en las que atacaba a toda la medicina conocida lo llevó a la fama rápidamente. Desafortunadamente su nueva “medicina fisiológica” estaba demasiado basada en estudios de fiebre tifoidea, por lo que concluyó la falsa premisa de que todos los procesos nosológicos se originarían a partir de una inflamación del tubo digestivo. En casi todas las enfermedades preconizaba el tratamiento antiflogístico por dieta y sangrías. Debido a su influencia Francia importó no menos de 42 millones de sanguijuelas en 1833. 91 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Jean-Nicolás Corvisart (1755-1821), considerado el padre de la cardiología, fue el médico personal de Napoleón desde 1804, que acostumbraba decir: “no confío en la medicina, pero confío en Corvisart”. Este gran médico trabajó primero como enfermero para graduarse posteriormente en Paris, donde tuvo como maestros a Desault y Bichat para finalmente ser nombrado profesor de medicina clínica en la École de Santé y en el Colegio de Francia en 1796. Por su preocupación porque la clínica fuese capaz de identificar el sitio de la enfermedad a través de una semiología objetiva fue una gran propagador del modelo anatomoclínico, ya que el fin de la medicina no es la búsqueda de lesiones anatomopatológicas en el cadáver sino reconocerlas en vida del paciente por signos indubitables y síntomas constantes. Según Laín Entralgo, Corvisart intentó acercarse a este objetivo por tres caminos: 1) por el cultivo de la exploración física tradicional; 2) por la elaboración personal de la semiología reciente; 3) a través de la investigación de nuevos signos. Cumpliendo estos objetivos en 1806 publicó su “Ensayo sobre las enfermedades y lesiones orgánicas del corazón y de los grandes vasos” y en 1808 publicó su tratado de percusión, por el que popularizó y mejoró la técnica de Auenbrugger, al que le reconoció la autoría inicial. Clínico agudo, gran maestro y extremamente generoso, fue partidario del hipocratismo y enemigo acérrimo del vitalismo, falleciendo cuatro meses después que Napoleón en Santa Helena. Gaspar Laurent Bayle (1774-1816). Discípulo de Corvisart, introdujo y perfeccionó la auscultación directa, con el oído directamente en el pecho, que sin embargo siempre estaba obstaculizada por la distorsión sonora, era dificultosa en pacientes obesos o con mala higiene, en mujeres con grandes mamas y sufría los escollos del pudor femenino. Bayle dejó un valioso trabajo sobre la tuberculosis, enfermedad de la que él mismo murió, en el que asoció de manera contundente la lesión anatomopatológica con la enfermedad. Théophile René Hyacinthe Laennec (1781-1826) Este genial francés nació en Quimper, en la Bretaña y murió de tuberculosis en su mismo pueblo natal. En su niñez lo influyó su tío Guillaume Laennec, médico práctico y humanista. A los 14 años es enfermero militar en los ejércitos napoleónicos, de inteligencia brillante a los 19 años entró a la École Spéciale de Santé en París, a seguir los estudios formales de medicina, en los que pronto se distinguió, siendo sus profesores Pinel, Dupuytren, Bayle y Corvisart. En el concurso nacional de premios de medicina de 1803 obtuvo dos de los cuatro premios nacionales. En 1816 fue nombrado médico jefe del hospital Necker e inventó el estetoscopio! Dejó tres contribuciones principales: la invención del estetoscopio, la delimitación de cuadros semiológicos clásicos cardiopulmonares y la descripción de numerosas lesiones anátomopatológicas. El estetoscopio de Laennec era de madera, cilíndrico, de 30 centímetros de largo y tres de diámetro, de transmisión uniauricular, parecido al pinar de nuestros días. Con él se inauguró la era de la 92 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá auscultación mediata, que persiste hasta nuestros días. Presentó este gran instrumento en 1819 en su obra “Tratado de las enfermedades del tórax y de la auscultación mediata”, libro que extrañamente fue acogido fríamente en los medios académicos franceses, teniendo mejor acogida en otros países europeos y en los Estados Unidos. En 1822 le correspondió sustituir a su maestro Corvisart, como profesor en el Collège de France y en 1824 recibió la Legión de Honor. Laennec es actualmente considerado como el más grande internista de la historia de la medicina francesa y uno de los más grandes clínicos de todos los tiempos. Observador genial, elaboró por primera vez los diagnósticos diferenciales de las enfermedades pulmonares y cardiacas. Enamorado de su profesión, describió con gran precisión los signos y síntomas de la neumonía, las bronquiectasias, el enfisema, el neumotórax, la gangrena pulmonar, el edema pulmonar, las enfermedades de la pleura, la peritonitis y la cirrosis macronodular del hígado. Sus descripciones clínicas y anatomopatológicas de la tuberculosis, aparecidas en 1810, no fueron superadas en muchos años, describiendo además el compromiso tuberculoso de otros órganos y adelantándose en más de medio siglo en reconocer que los tubérculos y el exudado gelatinoso o caseoso correspondían a la misma enfermedad, que por cierto terminó victimándolo a los 45 años después de contaminarse con una sierra durante una autopsia. A pesar de sus descubrimientos, Laennec no fue muy reconocido en su época, en parte porque era un monarquista, en época revolucionaria, y en parte porque el liderazgo de Broussais parecía menos complicado y más parecido a las prácticas antiguas. Le correspondería al padre de la bioestadística, Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872), comenzar a echar por tierra, las teorías de la “medicina fisiológica”, cuando a través del método numérico demostró fehacientemente que las sangrías no aportaban ninguna evidencia estadística para la mejoría de los cuadros clínicos de los pacientes y que muy por el contrario, los empeoraban. Otra consecuencia de la escuela de París fue el desarrollo de algunas especialidades médicas y quirúrgicas, como veremos más adelante. Entre las especialidades médicas hay que mencionar a la dermatología y venerología, la psiquiatría, la medicina legal y la pediatría con el tratado y clínica de Charles Michel Billard (1800-1832). La farmacología se fortalece con los descubrimientos de la morfina, por Adam Sertüner en 1805, así como la estricnina, la quinina y la colchicina en 1820. Aunque en esta primera mitad del siglo Paris sería la meca para los estudiantes de medicina de todo el mundo, otras escuelas clínicas también florecieron y dieron contribuciones importantes, entre ellas debemos mencionar a Dublín, Londres y Viena. Dublín conoció un magnífico período con médicos como Robert Graves (1796-1853), bajo cuyo epónimo reconocemos al Bocio exoftálmico. Enfrentando a la tradición alimentó a los enfermos con fiebre e introdujo la técnica de medir el pulso con el reloj. John Cheyne (1777-1836) y William Stokes (1804-1878), descubrieron juntos las anomalías del ritmo respiratorio que lleva su nombre y John Corrigan (1802-1880) describió el clásico pulso de la insuficiencia aórtica. En la escuela londinense surgieron figuras del hospital de Saint Guy como Richard Bright ( 1781- 1858), que expuso la glomerulonefritis y Thomas Addison (1783-1860), que describió la 93 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá anemia perniciosa y la insuficiencia de la corteza suprarrenal , o “Enfermedad de Bronce”, que ahora lleva su nombre. Otro facultativo de ese hospital fue Thomas Hodgkin (1798-1866), discípulo de Laennec, que le tocó introducir el estetoscopio en el Reino Unido y que además descubrió la linfogranulomatosis maligna, que lleva su nombre. En 1817 el médico londinense James Parkinson (1755-1824), discípulo de Jonh Hunter, publicó su estudio clásico sobre la parálisis agitante, para la enfermedad que hoy lleva su epónimo. Viena fue la primera escuela germánica que aceptó las nuevas tendencias clínicas, una vez que la medicina alemana durante la primera mitad del siglo se encontraba bajo el ensueño de la filosofía natural del romanticismo y se perdía en especulaciones sobre la esencia de la vida y de la enfermedad, en las polaridades y las analogías de Paracelso entre macrocosmos y microcosmos… Los dos grandes líderes históricos de la Escuela vienense en este período fueron Joseph Skoda (1805-1878) y Karl von Rokitansky (1804-1878). Esta escuela se caracterizaba por el análisis extraordinariamente minucioso del hallazgo y además por el llamado “nihilismo terapéutico”, postulando que ningún tratamiento nuevo era mejor que los hasta entonces existentes. Skoda perfeccionó la percusión y la auscultación mediata. Rokitansky fue el mayor anatomopatólogo del Romanticismo. Sus méritos fueron el desarrollo de la anatomía patológica independientemente de la clínica, la creación de métodos de examen de autopsias y la caracterización de numerosas lesiones. Rokitansky llegó a realizar la impresionante cifra de 20000 autopsias. En 1875 publicó su obra sobre los defectos septales del corazón, pero en patología general fue un humoralista, impulsor de la idea de la “discrasia” en la explicación de la enfermedad y duramente criticado por Rudolf Virchow. Benjamín Rush (1745-1813). Uno de los primeros educadores de la medicina norteamericana.Graduado en Edimburgo en 1768, fue aceptado como profesor del Colegio Médico de Philadelphia en 1789. Introdujo también la instrucción clinica en el Hospital de Pennsylvania y se le conoce como el “Sydenham de America”. Además de clínico, se le reconoce como zapador de la psiquiatría norteamericana, siendo autor del primer libro de enfermedad mental en el continente: “Diseases of the Mind”, publicado en 1821. Escribió también otros tratados sobre cólera y fiebre amarilla. Psiquiatría A partir de 1800 la medicina mental se desliga de los correccionales y de los asilos para pobres comenzando a surgir los manicomios, construidos a modo de prisiones, tendencia que comenzaría a mudar con la revolución francesa. Lo que más impresiona de este período, como de los anteriores, es el componente de crueldad de los tratamientos y el hecho de que en muchas ocasiones estas instituciones no estaban bajo tutelaje médico. Cirugía. Los mayores logros del período también corresponden a la escuela de París. Una de las grandes contribuciones de la revolución francesa fue que abolió definitivamente la separación entre cirujanos y médicos, unificando definitivamente a la profesión hasta nuestros días. 94 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Guillaume Dupuytren (1777-1835), fue discípulo de Pinel, Desault, Bichat y Corvisart y además de cirujano ejerció como patólogo sobresaliente y destacado anatomista. Perfeccionó la técnica de amputación, la cirugía y las suturas. Nos legó como epónimos la enfermedad de Dupuytren y la fractura del peroné. Pionero en la desarticulación del hombro, la toracocentesis y en la tenotomía del esternocleidomastoideo. Médico de cámara de Luis XVIII y Carlos X en la restauración fue según Percy “el primero de los cirujanos y el último de los hombres” por su personalidad dura y soberbia. Dominique Jean Larrey (1766-1842) fue el cirujano en jefe de los ejércitos napoleónicos. Uno de los mas grandes cirujanos militares de la historia, que dedicó su vida a los soldados malheridos en los campos de batalla. Discípulo de Desault, introdujo un sistema de ambulancias único en su época y realizó las primeras amputaciones de la cadera que se conocen. Larrey realizaba la amputación de un miembro en 4 minutos, junto con la ligadura vascular, lo que no debe sorprendernos recordando que no existía la anestesia y el temible choque neurogénico por el dolor era importante causa de mortalidad. Este cirujano participó en 25 campañas, 60 batallas y 400 combates. Solo durante la retirada de Moscú llegó a practicar 200 amputaciones en un día. Larrey reorganizó la cirugía militar, facilitó la higiene, el abastecimiento de alimentos y estudió detenidamente las enfermedades epidémicas como el tifus, el carbunco, la lepra, la fiebre tifoidea y la fiebre amarilla, que acompañaron las andanzas del gran Corso en desde Egipto hasta las estepas rusas. Hombre de un valor extraordinario, desplegó una labor incansable que salvó miles de vidas, de todos los bandos en disputa. De un carácter profundamente humano y compasivo, Napoleón dijo de él en su testamento: “Lego al cirujano en jefe Larrey cien mil francos. Es el hombre más virtuoso que he conocido nunca.” Sir Astley Patson Cooper (1768-1841), discípulo del gran John Hunter, fue el mayor cirujano de la Inglaterra de su tiempo. Desde 1743 fue profesor de anatomía en el Surgeon‘s Hall; a partir de 1800 cirujano del Guy‘s Hospital y en 1805 profesor de anatomía comparada en el Real Colegio de Cirugía. En 1801 inició la otología al curar sorderas interviniendo el conducto de Eustaquio, cinco años después demostró la ligadura de la carótida primitiva e ilíaca externa y en 1817 de la arteria aorta para cirugía de aneurismas. En 1824 realizó la primera amputación a nivel de la cadera. Históricamente fue el más brillante continuador de Hunter en el área quirúrgica y su popularidad casi igualba a la de Lord Wellington. Sirvió profesionalente a Guilermo IV y a la reina Victoria. La cirugía inglesa tuvo otras preeminentes figuras como Benjamin Collins Brodie y Benjamin Travers, y se disputó con la francesa el liderazgo de la especialidad en el romanticismo. En este período la cirugía evolucionó en dos aspectos: la práctica quirúrgica siguió nutriéndose del saber anatómico, de la destreza manual y de la imperturbable actitud del cirujano frente a una nueva técnica o el lamento del enfermo y por el otro, la novedosa concepción del método anatomoclínico otorgó rigor científico al arte quirúrgico. 95 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá De acuerdo a Pérgola, John Jones demostró el mecanismo de la hemostasia. Las fracturas, mejor estudiadas por Dupuytren y Abraham Colles, comienzan a ser tratadas con vendas finas. El yeso surgió con Louis-Joseph Seutin. Charles Pravaz en 1831 desarrolló la jeringa hipodérmica de vidrio. La cirugía vascular progresó por el conocimiento de la ligadura de los troncos arteriales. La ortopedia se benefició con las nuevas técnicas de miotomías y tenotomías subcutáneas. La cirugía plástica se renovó por la experiencia de los cirujanos ingleses en la India. La otorrinolaringología se convirtió en especialidad con los aportes de cirujanos como Joseph Toynbee y Prosper Menière. En 1854, el español Manuel Patricio García inventó el laringoscopio .Armand Trosseau hizo la primera traqueotomía en 1865 y Eugenio Bouchut la primera intubación endotraqueal. En Oftalmología, Herman Helmholtz inventó el oftalmoscopio en 1851. Descubrimiento de la Anestesia. En Connecticut, estados Unidos, en 1844, el dentista Horace Wells había usado el gas hilariante (óxido nitroso) para anestesiar exitosamente un paciente. Otro dentista, William Morton (18191868) junto con su maestro el químico Charles T. Jackson, descubrió las propiedades del sulfuro de éter. Conociendo las experiencias de Wells y después de utilizarlo en la práctica dental convenció en 1846 al célebre cirujano John Warren del Massachussets General Hospital de Boston ‘para que lo utilizara en la extirpación de un tumor del cuello. Ante un incrédulo auditorio el paciente permaneció dormido durante toda la intervención y al final el doctor Warren dijo: “señores, esto no es un engaño”.Se había iniciado la anestesia! En ese mismo año Morton patentó el éter, pero inmediatamente Jackson y Wells iniciaron una fea disputa legal por el descubrimiento que los arruinó a todos. Jackson enloqueció, Wells se suicidó y Morton sufrió un ictus cerebral y murió amargado y pobre. Paradójicamente estos tres benefactores encontraron, como Prometeo, gran dolor en sus vidas por haber librado a la Humanidad del dolor. Por ironía el verdadero descubridor del éter no había sido ninguno de ellos sino el médico Crawford Williamson Long (1815-1878) de Dansville, Georgia, que lo había usado en 1842, pero nunca lo había patentado El uso del éter rápidamente se difundió por el mundo y en 1847 el médico británico John Snow inventó un aparto inhalador de éter y cloroformo. En 1847 el médico británico James Young Simpson (1811-1870), profesor de Obstetricia de Edimburgo, utilizó por primera vez el cloroformo en la anestesia. Con esta sustancia, que había sido descubierta por el químico alemán Justus von Liebig en 1831, Simpson llegó a tratar los partos de la reina Victoria, que lo hizo caballero. Pero la falta de aparatos adecuados y el desconocimiento de las dosis lo hicieron peligroso, ocurriendo muertes y accidentes, así que hasta la segunda mitad del siglo la mayoría de los cirujanos prefirió usar el éter. OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. ASEPSIA. En 1846 el cirujano y ginecólogo francés Joseph Claude Anthèlme Récamier (1774-1852), introdujo en ginecología la cureta y el raspado de matriz (curetaje), especialmente para tratar las endometritis. 96 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Récamier también fue un gran propagador del espéculo vaginal que utilizó en el Hotel Dieu de París desde 1801. Mientras tanto la fiebre puerperal era uno de los mayores problemas que enfrentaban los obstetras en este período. De acuerdo al principio localista, se pensaba que las fiebres, que tenían una elevada mortalidad, se originaban de procesos abdominales que se difundían a través de superficies cruentas producidas por el parto por contagio mediante “miasmas”. Ya en 1843, el médico de Boston, Oliver Wendel Holmes (1809-1894), había escrito un artículo sobre la contagiosidad de la enfermedad, recomendando al médico que atendía un parto una higiene cuidadosa, debiendo evitar practicar autopsias en el mismo día. Los hospitales de la época tenían hacinamiento, mala ventilación, falta de lavatorios y epidemias intrahospitalarias. Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865). Nació en Ofen, Hungría y murió en Viena. Estudió medicina en esta última ciudad y en Pest. A los 28 años fue nombrado profesor asistente de la primera clínica ginecológica de Viena. Contemporáneo de Rokitansky y Skoda le tocó vivir la época de oro de la escuela vienense. En 1846 observó que la incidencia de fiebre puerperal en donde los estudiantes de medicina practicaban y adonde llegaban procedentes de la sala de autopsias era tres veces mayor que la de la sección atendida por parteras. Cuando su amigo Kolletschka, profesor de medicina legal, murió de los mismos síntomas de la enfermedad, después de cortarse el dedo accidentalmente en una autopsia de una parturienta muerta por fiebre puerperal no tuvo duda y concluyó que la enfermedad se contagiaba por las manos. Demostró metódicamente su hipótesis y posteriormente, como jefe de sala, obligó a los estudiantes y a sus profesores a lavarse las manos en una solución con cloro antes de entrar a la sala de partos, disminuyendo notablemente la incidencia de la mortal enfermedad, como era de esperarse. Pero su observación le costaría muy cara, ya que levantó contra él enorme hostilidad y resistencias que terminaron originando lamentables persecuciones. Su única obra: “Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal” solo pudo publicarse en 1861. En el conflicto, Semmelweis fue apoyado por Rokitansky y Skoda únicamente, por lo que tuvo que dejar la facultad y posteriormente la ciudad. En 1865 tuvo que ser internado en un hospital psiquiátrico y por un forcejeo con los enfermeros tuvo una herida que se le infectó y murió de una septicemia. Veinte años después de su muerte se reconocieron la veracidad de sus estudios científicos y en 1894 se le levantó un monumento en Budapest, considerándosele el Padre de la asepsia y un mártir de la ciencia. EPIDEMIOLOGIA Y SALUD PÚBLICA Durante el Romanticismo graves enfermedades epidémicas asolarán Europa, algunas relacionadas con las campañas de Napoleón Bonaparte. Según Cartwright y Biddiss, solo en la campaña contra Rusia el ejército francés tuvo más de 100,000 bajas por tifus exantemático en 1813. Una epidemia de cólera se inició en la India en 1817 alcanzando desde Oriente al Este de Europa en 1830, manteniéndose en el continente hasta 1845, regresando en 1849, extendiéndose a América del Norte, retornando a Europa en 1860 y al final causando la muerte a millones de personas.Fué la primera pandemia mundial. 97 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá En la epidemia de cólera de 1849 en Londres, ganó notoriedad John Snow (1813- 1858), que después de una brillante investigación epidemiológica identificó un pozo ubicado en la calle Broad, que relacionó a más de 600 muertes por cólera en su distrito, confirmando su hallazgo en la epidemia de 1853-1854, cuando anticipó de que la materia mórbida del cólera era un organismo viviente, oponiéndose así a la teoría vigente del misma y anticipándose al descubrimiento de Koch por 29 años. Como consecuencia de la epidemia de cólera, surgió la llamada revolución sanitária, que se inició en Gran Bretaña gracias al esfuerzo de Edwin Chadwick (1800-1890) y beneficiada por los descubrimientos de Snow. A partir de su reporte de 1842 toda ciudad inglesa contó con un sistema de acueducto y alcantarillado con las más rigurosas normas sanitarias, iniciativa que pronto se extendió a las demás ciudades europeas y a Norteamérica, constituyéndose en uno de los grandes logros de la historia de la medicina contemporánea. En 1818 se inició una epidemia de difteria que se mantuvo hasta 1825 y que fue muy bien descrita por el médico francés Pierre Fidele Bretonneau (1778-1862), que le dio nombre a la enfermedad. En 1846 el fisiólogo danés Peter Ludwig Panum (1820-1885) que observó un surto epidémico de rubeola en las aisladas islas Faroé, recolectando destacadas informaciones sobre la transmisión de la enfermedad a través del método epidemiológico La fiebre amarilla azotó las Antillas, la península se Yucatán, la América Central y se extendió hasta Brasil. A su vez, epidemias de malaria en India y África dificultaron la expansión colonial Las enfermedades venéreas fueron frecuentes, pero se reconoció la diferencia entre chancro blando y chancro duro. En 1830, 1833, 1836 y 1837 existió una epidemia de influenza en Europa, especialmente en Alemania. En 1838 el médico alemán Jacob von Heine (1800-1879) describe la aparición epidémica de la “Parálisis Infantil Espinal”, después llamada Poliomielitis Las tres enfermedades epidémicas más prevalentes en este período fueron la tuberculosis, el cólera y el tifus exantemático. Sistemas del Romanticismo Frenología. La frenología es una teoría de Franz Joseph Gall (1758-1828), investigador del cerebro, según la cual cada facultad o instinto tendría su lugar en el cerebro y su situación e importancia podría ser predeterminada gracias a los relieves de la superficie craneal (craneoscopia).Sus teorías se convirtieron en una pseudo ciencia fraudulenta al convertirse en una acontecimiento social de la época popularizándose en los medios profanos. 98 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Homeopatía Samuel Hahnemann (1755-1843), nació en Meissen, Sajonia y murió en Paris, a los 88 años. Se doctoró en medicina en 1799 en Viena. Opuesto a la medicina tradicional se interesaba en la física, la química y la mineralogía. Después de abrir un consultorio, desilusionado por la falta de efectividad de los tratamientos lo clausuró y después de estudiar los efectos de la quinina sobre la malaria llegó a la conclusión de que el fármaco era útil porque producía síntomas semejantes a los de la enfermedad. Auxiliado por amigos, experimenta muchas otras drogas reafirmándose en su conclusión de que los medicamentos curan al provocar artificialmente enfermedades atenuadas a través de la modificación de la fuerza vital favoreciendo la fuerza curativa de la Naturaleza. En 1796 publicó sus primeros trabajos, pero su principal obra el “Organon o Arte de Curar” sale a la luz en 1810, en el se plasman los principios fundamentales de la homeopatía que son la ley de similitud, apoyada en el antiguo precepto hipocrático del “Similia Similibus Curantur”, la dilución en las cualidades infinitesimales de los compuestos terapéuticos y su proceso de dinamización química para la liberalización de la energía latente. Por último la llamada ley de individualización que enfoca al hombre como sujeto de la enfermedad, estableciendo una identidad pacientemedicamento. Casi toda la medicina universitaria académica se opuso a la nueva teoría médica homeopática. El propio Hahnemann tuvo que mudarse a Paris en 1795 por denuncias de charlatanería. Con el tiempo algunas facultades de medicina crearon cátedras de homeopatía e inclusive se fundaron escuelas homeopáticas, alcanzándose mayor repercusión en América y en la India. A pesar de toda su teoría, de algunos descubrimientos y del gran desarrollo farmacéutico de esta disciplina la homeopatía aún tiene que hacer frente a la crítica de rigor que le hace la medicina alopática en todo el mundo y la controversia que se inició en 1810 con el Organon continua en nuestros medios científicos. Hidroterapia Surgió a partir de las experiencias de un labrador llamado Vincenz Priessnitz (1799-1851), que en 1822 estableció una clínica de curación de heridas cuya técnica curativa consistía en la ingestión de 12 a 80 vasos de agua al día, combinados con duchas frías, gimnasia, paseos, ejercicios respiratorios, fricciones bajo el agua, compresas y envoltorios sudoríficos, además de recomendar una alimentación a base de pan integral, frutas y verduras. La hidroterapia tuvo importantes difusores en Europa como Johann Schroth y Sebastián Knelpp. Campo de la Práctica Médica Con el interés de mantener la calidad académica y los compromisos éticos de la profesión médica, el Romanticismo presenció el nacimiento de las mayores asociaciones médicas que persisten hasta nuestros días: la Asociación Médica Británica en 1832 y la Asociación Médica Norteamericana en 1847. La medicina legal es fortalecida en este período con la creación de la toxicología, producto de la actividad científica del médico español radicado en Francia, Mateo José Buenaventura Orfila (17871853). 99 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá CONCLUSIONES Durante el Romanticismo la medicina se transformó en la primera de las ciencias del hombre. La clínica médica y la cirugía conocen desarrollos muy importantes y el carácter científico de su teoría del conocimiento terminará fortaleciéndose con la teoría celular, la bioquímica y desarrollos posteriores de la farmacología. La semiología se enriqueció con la universalización de la percusión y el aparecimiento de la auscultación inmediata a través del estetoscopio. El surgimiento del método anátomo-clínico transformaría la medicina, convirtiéndola en científica de ahora en adelante, mejorándose además la clasificación de las enfermedades y la difusión del conocimiento hasta nuestros días. El surgimiento de la anestesia de Crawford Long y la asepsia de Semmelweis constituyeron valiosos eslabones para el crecimiento continuo de las técnicas quirúrgicas en el período inmediato, mientras que la teoría de la enfermedad terminó enfocada en el principio de localización sobre el órgano enfermo. El surgimiento de la psiquiatría como una especialidad reconocida favorecerá una mayor humanización de la profesión médica. La revolución sanitária, iniciada en el Reino Unido, está reconocida como otro de los grandes logros de la medicina de los últimos 150 años. CAPITULO XII MEDICINA DE LA SEGUNDA MITAD DEL SIGLO XIX MEDICINA DEL POSITIVISMO El Positivismo fue una escuela filosófica nacida del empirismo que predominó desde 1848 hasta 1914 y que tuvo como idealizador al francés Augusto Comte (1789-1857). Comte vio en la ciencia el fin de toda la investigación científica, promoviendo el método cuantitativo a través de registros y 100 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá medidas instrumentales para ocuparse de los hechos y sus relaciones. Los hechos son los fenómenos comprobables mediante la experiencia y la única experiencia positiva es la de los sentidos. Se afirma que no es posible conocer los principios y primeras causas de los fenómenos por lo que el Positivismo elimina de su horizonte la metafísica. Su influencia se manifestará en las ciencias naturales sobre la obra de Claude Bernard y de Charles Darwin, así como sobre la doctrina de Herbert Spencer. También influirá en la filosofía y las ciencias sociales por medio de John Stuart Mill. Ciencias Básicas. Genética .En 1865 el monje Gregor Mendel (1822-1884) publica los resultados de sus experimentos sobre los híbridos vegetales de la arveja común e inicia la genética. Pero sus descubrimientos no se conocieron hasta 1900, 16 años después de su muerte, ya que en su época su trabajo fue evaluado desfavorablemente. Los cromosomas fueron descritos por Walter Flemming en 1882 cuando elucidó la división celular, pero el término cromosoma fue usado por primera vez en 1888 por Heinrich Waldeyer. Las unidades genéticas deducidas por Mendel serían llamadas genes por el botánico danés Wilhelm Johannsen que también introdujo las palabras genotipo y fenotipo. Histología y Bioquímica. La química fisiológica se convirtió en una disciplina especializada bajo el liderazgo de Felix Hopp Hoppe Seyler (1825-1895), discípulo de Virchow, que descubrió la hemoglobina en 1862. Los descubrimientos histológicos fueron facilitados por los avances tecnológicos: se introduce el objetivo de inmersión homogénea, las lentes apocromáticas y el condensador. Las técnicas de preparación de tejidos beneficiaron por la congelación y las técnicas de tinción histológica. El centrosoma fue descrito por Walter Fleming en 1875. Las mitocondrias por Altmann en 1894 y denominadas así por von Benda en 1897; el aparato reticular descubierto por Camilo Golgi en 1898. La primera clasificación microscópica de los tejidos se debe a Schwann, quien distinguió cinco clases según el tipo de unión celular. Wilhelm His propuso posteriormente una clasificación de los tejidos según la histogénesis. Los primeros estudios histológicos sobre el sistema nervioso fueron efectuados por Ehrenberg, Schwann, Valentin, Purkinje, Remak y Pacine. Virchow descubrió la neuroglia en 1854. Heinrich Waldeyer en 1891 introdujo el término neurona. Wilhelm His (1831-1904), inició la embriología moderna. Ernst Haeckel (1854-1919) elaboró la teoría de la gástrula y Oscar Hertwig la del celoma. Wilhelm Roux inició la embriología experimental. Teoría de la Neurona. 101 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá El descubrimiento de la estructura y el funcionamiento de las células nerviosas se debieron al trabajo paralelo de Camilo Golgi y Santiago Ramón y Cajal. Camilo Golgi (1844-1926) Hijo de un médico rural nació en Valcamonica, Italia y estudió en Pavía. Llegó a ser asistente del padre de la criminología, Cesare Lombroso, pero su interés principal estaba centralizado en la Patología. En 1870 descubrió la neuroglia. Posteriormente en 1873, como médico de un hospital de crónicos, en su “laboratorio”, que era la cocina de su casa, descubrió la impregnación cromoargentea para la coloración de las neuronas. El descubrimiento fue impactante y trascendente al observarse las neuronas con sus prolongamientos por primera vez e influiría mucho en los posteriores trabajos de Cajal. En 1875 ocupó la cátedra de histología en Pavía y en 1880 descubrió el órgano receptor de Golgi (actual placa neuro-muscular). Sus estudios sobre el Sistema Nervioso Central aparecieron en su obra: “Estudios sobre la fina anatomía de los órganos centrales del sistema nervioso”. En 1898 descubrió el aparato recircular que lleva su nombre. Entre 1886 a 1893 realizó descubrimientos auxiliares en el estudio de la malaria. Por sus estudios de la neurona recibió en 1906 el Premio Nóbel de Medicina junto con Cajal. Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Nació en Petilla de Aragón. Se graduó en Zaragoza, iniciándose como cirujano militar, pero su interés era la histología. En 1883 obtuvo la cátedra de anatomía de la Universidad de Valencia. En 1888 se trasladó a la cátedra de histología de la Universidad de Barcelona. Allí idealizó un método de doble impregnación argéntica, lo que le permitió descubrir la neurofibrillas entre 1890 y 1891.Sus trabajos lo situaron a la vanguardia de la investigación histológica europea. Su éxito se debió a lo novedoso de su técnica y a sus interesantes resultados que demostraron la individualidad de la célula nerviosa y las particularidades de la transmisión del impulso nervioso a través de la teoría de la Polarización Dinámica, que abrió el camino a la neurofisiología y neuroendocrinología. Su principal obra fue “Histología del Sistema Nervioso del Hombre y de los Vertebrados”. En 1903 describió en detalle la estructura de la sinapsis. Cajal además fue un gran humanista y dejó una extensa obra que influyó el pensamiento médico de España y Latinoamérica especialmente en el siglo XX. Patología Celular. Rudolf Virchow, Pilar de la Medicina Científica Moderna. Mientras que Francia lideralizó la patología y la clínica médica durante la primera mitad del siglo, esa misión fue desempeñada por Alemania en la última mitad, ya que la sociedad alemana se encontraba en gran pujanza económica tras su integración nacional, la universidad germana se había 102 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá modernizado y la existencia de las figuras académicas como el profesor de cátedra y el “privatdozent” llevaban la nueva ciencia alemana a la cúspide de la investigación y la docencia. Rudolf Virchow (1821-1902), fue el prototipo del científico alemán del siglo XIX. Nació en Schivelbein en la Pomerania, hijo de un humilde comerciante. Por sus excelentes notas pudo ser aceptado en el Instituto Berlinés “Friederich Wilhelm” (Academia médico-militar) teniendo como profesor a Johannes Muller. Hombre muy inteligente, generoso, sarcástico, ágil en el anfiteatro, baja estatura y vivos ojos negros se recibió en 1843 y fue nombrado como cirujano en la “Charité” de Berlín. A los 25 años ya era considerado una autoridad que en su rigor académico exigía que toda investigación estuviese basada en métodos químicos y físicos, el uso de modelos animales de experimentación y la priorización del método anatomopatológico con énfasis en la microscopia. A los 26 años se le designa “Privatdozent” o instructor, pasando a dirigir desde 1847 la edición de los “Archivos de Anatomía y Fisiología Patológica y Medicina Clínica”, publicación que se edita hasta nuestros días. En el primer número escribe: “El punto de vista que seguiremos es simplemente el de la ciencia natural. La medicina práctica como aplicación de la teórica, la teórica como aplicación de la fisiopatológica…” En 1848, como profesor de la Universidad de Berlín, es enviado como parte de una comisión médica a Silesia para estudiar una epidemia de tifus exantemática entre los obreros, Su relatorio fue una severa acusación contra el gobierno ante el cuadro de la “terrible necesidad de una población pobre, ignorante y embrutecida”. El joven médico criticó el fracaso y la burocracia de la política social prusiana y pidió “una completa e ilimitada democracia”. Virchow, de ideas socialistas, proclamó que “el médico es el abogado natural de los pobres” y manifestando coherencia con sus ideas no dudó en ir a las barricadas con las masas en la revolución de 1848, demandando la creación de un ministerio de salud y derechos profesionales para los médicos. A pesar de su categoría académica sus opiniones causan su destitución tanto de la Charité como de la Universidad, pero temiendo su prestigio, el gobierno prusiano lo traslada a la Universidad de Wurzug, como profesor de anatomía patológica en 1849. Durante ese período de 7 años, Virchow aprovechará su relativa tranquilidad para ofrecer a la comunidad médica su más grande período de producción científica. Fue en Wurzug que Virchow redactó su patología celular y formó a eminentes médicos y discípulos como Ernst Haeckel, Theodor Klebs y Adolf Kussmaul. En 1856 fue rehabilitado publicando en 1858 “Patología Celular”, la obra en la que se fundamenta la patología moderna, a la que sigue “Los tumores Malignos” y estudio sobre la triquinosis en 1863. En 1861 fundó el Partido Progresista Alemán (Liberal), defendiendo sus posiciones como diputado, primero en el Parlamento por 13 años y posteriormente en el propio Reichstag, en donde se opuso con vehemencia al propio Canciller de Hierro, Bismarck, que en una discusión llegó a retarlo a un duelo, que el médico naturalmente rechazó. En la guerra Franco-prusiana de 1870, por su cuenta y con el apoyo de voluntarios organizó 71 trenes-ambulancia para el frente con medicamentos y alimentos para los enfermos y heridos de la contienda. Como intelectual inquieto durante su vida se interesó por etnología y antropología. Fundó museos, promovió estudios sobre la prehistoria, fue el primero a estudiar los restos del homo sapiens neanderthaliensis, introdujo nuevas técnicas científicas de excavación arqueológica y animó a Heinrich Schliemann a organizar la expedición que descubrió las ruinas de la mítica ciudad de Troya. 103 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Permaneció activo en la ciencia hasta los 81 años cuando murió a consecuencia de una fractura de cadera. En medicina le correspondió eliminar definitivamente la teoría humoral y las sangrías de la historia de la profesión. Con él se inicia la etapa de la fisiopatología en la epistemología médica y de la patología celular en la teoría de la enfermedad. Virchow, desarrolló la doctrina fisiopatologica, que ya había formulado Johann Lucas Schönlein y además no sólo fue el patólogo más eminente del siglo XIX sino también el médico más respetado. Hoy se le considera el patólogo más grande de todos los tiempos. Sus juicios tenían mucha gravitación, tanto que se le llamó “el Papa de la medicina”, pero naturalmente no fue infalible, teniendo importantes errores: se opuso a la demostración de Laennec de que las lesiones caseosas también eran formas productivas de tuberculosis, fue opositor a la teoría de la evolución, negó la migración leucocitária durante la inflamación, interpretó equivocadamente las metástasis tumorales y en los comienzos se opuso a la teoría del germen de Pasteur. La obra Aunque Morgagni ya había objetado la Teoría Humoral, persistían muchos médicos que la defendían, entre ellos Rokitanski, como hemos visto. Virchow, beneficiado por el micrótomo, mejores microscopios y nuevas coloraciones, investigando las células cartilaginosas formula su tesis “Omnis cellula ex cellula” (cada célula surge de otra célula), reconociendo así a la célula –y no al huevo como había postulado Harvey- como origen de la vida y de la enfermedad. Compara al cuerpo humano al estado y al ciudadano con la célula. Por ejemplo, cuando los glóbulos blancos son movilizados, ocurre como una guerra civil desencadenada por fuerzas extrañas al organismo y los corpúsculos se equiparan a soldados movilizados de todos los cuarteles para hacer frente al agresor. Esta noción, verdaderamente revolucionaria para la época, produjo un desarrollo formidable de la patología pues lleva implícita la hipótesis reduccionista de que la enfermedad puede explicarse por alteraciones celulares sin considerar niveles intermedios de organización y permanecería vigente hasta el descubrimiento de la biología molecular. Entre 1846 a 1856 Virchow desarrolló sus conclusiones sobre la trombosis y la embolia. Otras de sus numerosas contribuciones a la patología general fueron: la correcta interpretación de la leucocitosis y la leucemia, la descripción del amiloide, de la neuroglia, de la mielina, de la distinción entre hipertrofia e hiperplasia y la idea de metaplasia. Fisiología 104 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Los grandes avances técnicos de la época favorecieron el desarrollo de la medicina instrumental, permitiendo la invención de aparatos de registro de la fisiología clásica como lo son el kimógrafo, el espirómetro, miógrafo (1850), miotonógrafo, esfimógrafo (1860). Entre los precursores de la fisiología de la digestión tenemos a los norteamericanos John Richardson Young (1782-1804) que demostró que la digestión no era el resultado de la trituración sino del efecto del jugo gástrico y a William Beaumont (1785-1853), cirujano, que a través de una fístula gástrica por herida de arma de fuego en un paciente descubrió el ácido clorhídrico en el jugo gástrico en 1833. Claude Bernard Nació en Saint Julián en la Borgoña en 1813 y murió de enfermedad renal en Paris en 1878. Su infancia y su juventud fueron duras, con difíciles condiciones económicas. Inicialmente intentó destacarse en Farmacia y en dramaturgia, pero finalmente terminó estudiando medicina en el “College de France”, en donde llegó a ser asistente de Magendie. En 1848 demostró que el hígado de un animal alimentado solo con carne produce glucosa. Entre 1850 y 1851 termina por comprobar la existencia del centro vasomotor con experimentos en la médula espinal, demostrando la influencia del sistema nervioso sobre la glucogénesis hepática. En 1855 asumió la cátedra de fisiología experimental y descubre que la secreción pancreática disuelve las grasas y la albúmina. En 1857 descubre que los azúcares son almacenados en el hígado bajo la forma de glucógeno, que inicialmente llamó de “secreción interna”, luego demostró su existencia en los músculos y su degradación hasta el ácido láctico durante el trabajo muscular, hecho clave para interpretar la contracción muscular como fenómeno energético. Su mayor contribución a la fisiología fue el concepto de la constancia de los fenómenos vitales independientemente de los factores externos que él denominó “milieu intérieur” y hoy llamamos homeoestasis .Su principal obra: “Introducción al Estudio de la Medicina Experimental” vio la luz en 1865, constituyendo el segundo pilar de la medicina científica, ya que más que una obra médica constituye un instrumento filosófico de primer orden que estaría llamado a establecer la plataforma experimental actual por lo que la obra aún no ha perdido vigencia, enunciando los principios de la fisiología general: “Primero, observación casual, luego, construcción lógica de una hipótesis basada en la observación, y finalmente, verificación de la hipótesis mediante experimentos adecuados, para demostrar lo verdadero y lo falso de la suposición… en las ciencias experimentales la medición de los fenómenos es un punto fundamental, puesto que es por la determinación cuantitativa de un efecto con relación a un a causa dada por lo que puede establecerse una ley de los fenómenos…Cuando el hecho que se encuentra está en oposición con una teoría dominante, hay que aceptar el hecho y abandonar la teoría, aún cuando esta última, sostenida por grandes hombre, este generalmente adoptada.” Otras de las contribuciones de Bernard a la metodología experimental fueron: • • La necesidad de la hipótesis como principio de toda investigación Bajo circunstancias experimentales iguales deben obtenerse resultados iguales 105 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá La investigación debe conducir a la contraprueba. La revocación de una causa probable anula también su efecto. El trabajo de Bernard se desarrolló en una oscura y húmeda habitación del College de France, con aparatos construidos por él mismo y sus experiencias con animales vivos atrajeron la atención policial y causaron la separación de su esposa. Cada lunes médicos y estudiosos como los filósofos Paul Janet y Ernest Renan se reúnen en su laboratorio para escuchar sus nuevas conclusiones. En 1861 fue admitido como miembro de la Academia de medicina. Ya con anterioridad se le había galardonado con la Legión de Honor. Chuaqui nos transcribe que así describió Pasteur a su amigo: “La distinción de su persona, la belleza de su noble fisonomía con un carácter de dulzura, amable, seductor al primer contacto; ninguna pedantería, nada artificial de sabio, una simplicidad antigua, la conversación natural, alejada de toda afectación, pero nutrida de ideas fuertes y profundas.” Charles Edgard Brown-Séquard (1817-1894) Neurofisiólogo, se le considera uno de los iniciadores de la medicina hormonal o Endocrinología. Nació en Mauritus, estudió en Paris y posteriormente sucedió a Claude Bernard. Describió el choque traumático espinal En 1856, un año después de Addison demostró que la extirpación de la suprarrenal provocaba la muerte de los animales de laboratorio por insuficiencia hormonal. En 1889 llegó a realizar en si mismo la inyección de extractos de testículos de mono y marsopa en un intento de rejuvenecimiento hormonal. Bacteriología Las enfermedades infecciosas seguían siendo la principal causa de mortalidad durante el siglo XIX, En 1861, en la Inglaterra victoriana, asistido por 6 médicos moría en Londres el príncipe Alberto, víctima de fiebre tifoidea. El popular esposo de la reina Victoria, había inaugurado poco antes la gran exposición tecnológica de Londres que él mismo había organizado. El periódico The Times estigmatizó en su editorial a la medicina como “rama marchita de la ciencia…” En un lapso de 20 años surgirían Pasteur, Koch, Lister y Ehrlich… • Louis Pasteur Nació en 1822 en Dole, Borgoña, murió en París en 1895. Era hijo de un curtidor que había sido sargento de Napoleón. No fue médico sino profesor de liceo en el ramo de química, formado en l’École Normale de París. Pronto se convirtió en ayudante de su maestro, el químico Dumas y a los 23 años hizo su primer descubrimiento: la actividad óptica de isómeros espaciales, que obtuvo a través de estudios con luz polarizada, dando inicio así a la estereoquímica o química de los cristales, quedando en su mente que las moléculas asimétricas eran producto de células vivas. Así, al encontrar el alcohol amílico como producto de la fermentación de las bebidas alcohólicas, no dudo en adjudicarle un origen orgánico. En 1849 era profesor de química en la Universidad de Estraburgo y se casa con Marie Laurent, hija del rector de la Universidad, con la que tendrá 5 hijos, aunque solo 2 llegarán a la vida adulta debiendo sufrir la muerte de los otros tres por tifus exantemático. 106 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá En 1854 fue nombrado Profesor de química y Decano de ciencias en la Universidad de Lille, en donde en 1857 recibió un pedido de los industriales de la ciudad que fabricaban alcohol a partir de la remolacha y que estaban sufriendo pérdidas económicas por la fermentación del producto. Ya desde hacía un tiempo Pasteur se enfrentaba al problema de la fermentación, interesándole las diferencias entre fermentación y putrefacción. Para la época la principal teoría que buscaba explicar la fermentación era que la misma se trataba de un fenómeno catalítico producidos por los fermentos muertos (teoría de Lussac-Liebig).Para 1861 sus estudios con cristalografía pudieron demostrar que los cristales residuales presentes en los productos fermentados eran reactivos a la luz polarizada, los que solamente pueden encontrarse en la materia orgánica. A seguir el gran investigador demostró que la fermentación del azúcar de los ácidos lácticos de la leche es el resultado de catalizadores orgánicos y que igual razonamiento tendría que aplicarse al alcohol de la remolacha. Concluyó que la fermentación era producto de microorganismos a los que bautizó inicialmente como “ esquizomicetos”. Estudios posteriores permitieron su subdivisión en aerobios y anaerobios según la dependencia de los gérmenes del oxígeno ambiental para su multiplicación, asociando la putrefacción a los gérmenes anaeróbicos. Para explicar el origen de los fermentos orgánicos, Pasteur tuvo que enfrentar la teoría vitalista de la abiogénesis o generación espontánea, reabriendo una guerra en la que ya se habían batido Redi en 1666, Spallanzini en 1765 y Schwann en 1839. Después de largas demostraciones en 1862 Pasteur finalmente comprobó, sin margen de duda, que los gérmenes no eran producto de la putrefacción sino la causa. Para ello inventó una retorta de cuello largo y sinuoso, por el que podía entrar el aire, pero en el que quedaban adheridas las bacterias: la vida es el germen y el germen es la vida”. Para remediar el problema de la fermentación del alcohol de la remolacha recomendó a los industriales a calentar el líquido a una temperatura de 50 a 60° para matar las bacterias: acababa de inventar la pasteurización. En 1864, ya de retorno a L’ École Normale de Paris, como Director de Estudios Científicos, aplicó los mismos conocimientos al vino para evitar que se convirtiese en vinagre y en 1865 recibe otra petición de industriales de Lyon, de esta vez sobre la Pebrina, una enfermedad del gusano de la seda que impedía su desarrollo hasta hilar el capullo de seda. Desde sus estudios de fermentación, Pasteur sospechaba que las enfermedades debían deberse a microorganismos específicos, esbozaba así en su mente la que vendría a constituirse en la teoría del germen, que se le atribuye junto a Robert Koch. En 1870 identificó al agente de la Pebrina como el Nocema bombycis, demostrando además que era contagioso y hereditario y proponiendo medidas preventivas que salvaron la industria de la seda francesa. Después de este episodio sufrió un ictus cerebral del hemisferio no dominante, por lo que siguió trabajando con igual lucidez. Entre 1873 y 1876 realiza estudios sobre la fermentación de la cerveza. En 1875 publica un artículo en el que aconsejaba a todos los médicos a hervir todo su material quirúrgico y de curación de heridas. En 1877 concluyó sus estudios sobre el carbunco, que Koch ya había completado antes con resultados similares, pero que Pasteur desconocía. 107 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Entre 1878 y 1879 descubrió el vibrión Clostridium Perfringens, agente de la gangrena gaseosa, el estafilococo y el estreptococo causante de la fiebre puerperal. En 1880 descubrió la causa del cólera aviario, desarrollando a partir de virus debilitados una vacuna para combatir esta enfermedad y el carbunco.Este descubrimiento fue por serendipia, expresando el propio genio que “en el terreno de la observación, la casualidad solamente favorece a la mentalidad ya preparada”. Ya que sus ayudantes, Roux y Chamberland habían olvidado durante algunas semanas cultivos del cólera aviario en una alacena, el microbio se había atenuado y al inocular a gallinas sanas con una dosis mortal de tejido fresco, solamente desarrollaron una indisposición pasajera. Estos resultados se aplicaron posteriormente al carbunco en ovejas con gran éxito siendo la base de las vacunas con gérmenes atenuados cuyo producto más destacado sería la vacuna antirrábica obtenida por desecación de tejido infectado de cerebro de perros y aplicada en Joseph Meister en 1885. En 1888 se inauguró el Instituto Pasteur, por lo que Pasteur dejó la cátedra de química que ocupaba en la Sorbona para convertirse en su primer director. El gran investigador murió en 1895 a los 72 años de edad, siendo considerado el héroe máximo de la ciencia francesa. Miembro de la academia de Ciencias de París y portador de la legión de Honor e innumerables condecoraciones nacionales y extranjeras fue declarado aún en vida el hijo más insigne de Francia. Además de sus méritos científicos se destacó por su modestia personal, patriotismo, capacidad intuitiva e integridad personal. En su lápida se leen hoy sus palabras: “Feliz aquel que lleva consigo un ideal, un Dios interno, sea el ideal de la patria, el ideal de la ciencia o simplemente las virtudes del Evangelio”. Instituto Pasteur Desde 1889 el Instituto comenzó a impartir su función docente y de investigación fundamental y biomédica campo de las enfermedades contagiosas. Aunque su sede está en París, con su desarrollo histórico ha llegado a tener 24 institutos asociados en el extranjero a fines del siglo XX. Su primera publicación fueron los Anales, con el subtítulo de Journal de Microbiologie. Después de la muerte de Pasteur lo sucedió su discípulo Emile Duclaux como director con Émile Roux y Charles Chamberland. El Instituto Pasteur tiene una gran tradición de éxitos y logros históricos en su misión científica, protagonizados en sus comienzos por discípulos directos del gran Pasteur como lo fueron Albert Calmette, Georges Vidal, Alexandre Yersin y Élie Metchnikoff y posteriormente por nuevas generaciones de científicos como podemos observar en el cuadro 4. 1894 Emilio Roux, Martin y Chaillou desarrollan la toxina antidiftérica. Alejandro Yersin descubre el bacilo de la Peste. 1896 Simond descubre la forma de contagio de la Peste entre las ratas y el hombre en una 108 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá epidemia en la India. 1907 1908 1919 1921 1928 1936 1957 1965 1983 Alphonse Laverán recibe el premio NOBEL, por el descubrimiento del plasmodium en 1880. Elie Metchnikoff recibe el premio NOBEL por el descubrimiento de la fagocitosis y la inmunidad celular en 1883. Jules Bordet gana el premio NOBEL por la demostración de los anticuerpos Albert Calmette y Camile Guérin obtienen la B.C.G. Charles Nicole recibe el premio NOBEL por la demostración de que el piojo es el vector del tifus exantemático. Daniel Bovet y los hermanos Trefovel producen las primeras sulfonamidas. Daniel Bovet recibe el premio NOBEL por su trabajo pionero sobre la estructura y acción de los antihistamínicos. Francois Jacob, André Lvoff y Jaques Monod reciben el premio NOBEL por sus hallazgos del control genético de las enzimas y la síntesis viral. Luc Montaigner identifica y aisla el virus de la inmunodeficiencia adquirida humana. Cuadro 4 Instituto Pasteur: un siglo completo de realizaciones científicas Robert Koch. Nació en Klausthal, Hannover, en 1843 y murió en Berlín en 1910. Estudió en Gotinga donde tuvo entre sus maestros a Henle y también llegó a ser discípulo de Virchow por algún tiempo. Se graduó de médico en 1866, teniendo que suspender por algún tiempo su interés por la investigación por razones de naturaleza económica, trabajando como médico rural de 1866 a 1872 y de 1872 a 1880 como catedrático en Wallstein (Silesia). Koch fue un autodidacta. Habiendo recibido de su esposa un microscopio como regalo instaló un pequeño laboratorio en su casa y dedicó su tiempo libre a la investigación de microorganismos. Allí realizó su primer gran descubrimiento: el Bacillus anthracis, cuyo ciclo con esporas describió minuciosamente. Era el agente causador del carbunco y era la primera vez que se asociaba directamente una bacteria a una enfermedad de los animales y del hombre. El trabajo fue publicado en 1876 y despertó rivalidades con Pasteur. A seguir describió los diferentes gérmenes que infectaban las heridas echando por tierra la teoría del polimorfismo, que postulaba que la variedad de los gérmenes patógenos se debía a la transformación de uno en otro a la putrefacción. En 1880 fue nombrado consejero imperial en Berlín, ofreciéndosele un mejor laboratorio que le permitiría alcanzar la plenitud de su producción científica acompañado de asistentes de la envergadura de August Wassermann, Friederich Löffler y Schibasaburo Kitassato. En 1881 realiza 109 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá una de sus mayores contribuciones a la Bacteriología: el medio sólido de cultivo a la que seguiría posteriormente el examen de preparados fijados y teñidos en láminas. El 24 de marzo de 1882 en el Congreso de fisiología de Berlín, Koch anunció el descubrimiento del bacilo de la tuberculosis. El mismo año, después de participar en numerosas autopsias, inyectando tejidos de los enfermos en miles de animales de laboratorio que morían rápidamente y recuperando posteriormente en sus tejidos los mismos gérmenes de los humanos fallecidos Koch expuso sus famosos postulados, vigentes hasta la actualidad, como imprescindibles para relacionar un microbio con una enfermedad infecciosa: 1. 2. 3. 4. Encontrar y aislar el mismo germen en todos los casos de un mismo mal. Aislarlo y cultivarlo fuera del organismo. Inocularlo en una animal para que éste se contagie. Volverlo a recuperar en el animal inoculado. La bacteriología nació así con la demostración de gérmenes patógenos en sangre, con su cultivo en un medio sólido favorecido además previamente por la creación de la jeringa de pistón de Gabriel Pravaz en 1853. Los postulados terminaron por darle su valor comprobatorio final. En 1883, a la cabeza de la comisión alemana en Alejandría en Egipto, en donde había una epidemia de Cólera, descubrió el vibrión del cólera o vibrión de Koch. Simultáneamente desarrolló los métodos de esterilización con vapor de agua que se mostraron superiores a la antisepsia con ácido fénico de Lister iniciada en 1867. En 1890 anunció el descubrimiento de la tuberculina, que se elaboró como un preparado terapéutico contra la tuberculosis, lo que constituyó un fracaso, pero resultó un importante auxiliar diagnóstico. Al año siguiente se le nombró director del Instituto de Enfermedades Infecciosas de Berlín, al que posteriormente se le conocerá como Instituto Koch. Entre 1893 y 1900 realizó viajes al África, a la India y a Java. Se ocupó de la malaria, la peste bovina y equina, el tifus y la enfermedad del sueño. En Sudáfrica desarrolló una vacuna contra la peste bovina. Además del título de la “Excelencia” prusiana, en 1905 recibió el premio Nóbel de Medicina. Robert Koch fue un investigador circunspecto, de firme voluntad, constante y paciente, de inteligencia brillante, y sistemático como Virchow, era tan riguroso que la exactitud de sus observaciones aún admira a las generaciones actuales. Entre los descubrimientos de sus principales discípulos en el Instituto Koch puede destacarse el de la seroterapia de la difteria, realizado por Emil Behring (1854-1917) y Shibasaburo Kitasato (18561931) en 1890. Fue también en el Positivismo que se demostró científicamente por primera vez la existencia de los virus. Dmitri Iosofich Ivanovski (1864-1920) investigando el virus del mosaico del tabaco en 1892 demostró que una planta normal podía transmitir la enfermedad a pesar de los filtros antibacterianos. Sus trabajos fueron retomados por Martines Willem Beijerinck en 1898 en sus clásicos trabajos sobre los llamados “virus filtrables”. 110 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá CLINICA MÉDICA Claude Bernard había dicho que el laboratorio constituía “el templo de la medicina”, resumiendo así las tendencias, que iniciadas en el Positivismo, se mantendrían desde entonces a través del siglo XX hasta nuestros días en los que podríamos llamar una “medicina de laboratorio”. Así, si en la Edad Media había preponderado una medicina de biblioteca, en la Ilustración una medicina al lado del paciente y en el Romanticismo una medicina hospitalaria, ahora la práctica médica se veía cada vez más relacionada con los resultados experimentales, tanto para establecer diagnósticos más precisos, como para alcanzar la búsqueda de tratamientos más efectivos. Alemania marcaría el liderazgo en este nuevo desarrollo por contar con un mayor número de investigadores a tiempo completo, en numerosos institutos. A través de numerosas publicaciones germanas los científicos alemanes rápidamente se recuperaron del lapso en que el Romanticismo los había lanzado y reorientaron la clínica hacia el estudio de los disturbios de la función, desplazando la visión ontológica de la enfermedad que era la predominante en las tendencia de las Escuelas de Paris y Viena y que venía de la primera mitad del siglo. Sostuvieron firmemente que el resultado observado en las autopsias era el final del proceso patológico y no el proceso per se, que solo podría precisarse por el estudio de la función comprometida. Nació así el paradigma de la clínica alemana que fue la” fisiología patológica” o fisiopatología, que sigue estando presente en la medicina interna de nuestros días con diferentes variaciones. Armand Trosseau (1801-1867) Profesor de medicina en el Hotel Dieu de París. Realizó la primera traqueotomía en 1865 y fue pionero en entubación endotraqueal. Describió con precisión la tuberculosis laríngea, la tetania por hipocalcemia que lleva su nombre y la tromboflebitis asociada a tumores abdominales. Karl August Wunderlich (1815-1877) fue en gran medida responsable de la difusión del uso del termómetro en la práctica clínica. Sus estudios sobre la fiebre convencieron a los clínicos de la necesidad de monitorizar la curva febril de los pacientes en los diferentes síndromes nosológicos. Adolf Kussmaul (1822-1902) Profesor de cirugía en Heidelberg. Fue el primero en describir la Poliarteritis Nodosa y la Parálisis Supranuclear Progresiva. Pionero en la realización de una esofagoscopia y gastroscopia. Su texto sobre afasias se considera una descripción clásica. En 1874 describió la presencia de acetona en la sangre de los diabéticos en coma hiperosmolar. También refirió “el hambre de aire” (respiración de Kussmaul) durante la acidosis y el pulso paradójico de la pericarditis constrictiva (1873). Jean Martin Charcot (1825-1893) Considerado el padre de la Neurología, era jefe de clínica en la Salpetriere en 1853, distinguiendo en esa época la gota de la Poliarteritis Nodosa, descubrió los cristales sanguíneos que llevan su 111 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá nombre, definió la triade de la colangitis, la claudicación intermitente o “marcha de Charcot”. No obstante, su actividad más importante se desarrolló en el desarrollo de la clínica neurológica. Entre 1862 y 1875 se dedicó al estudio de la clínica neurológica combinada con la neuropatología. Productos de esos estudios fueron la descripción de la Esclerosis Lateral Amiotrófica (Enfermedad de Charcot), la interpretación correcta del temblor como un síntoma y su diagnóstico diferencial entre la enfermedad de Parkinson y la esclerosis múltiple, la definición de las lesiones de la poliomielitis y de la atrofia muscular progresiva, el estudios junto con Bouchard de la Tabes Dorsalis, y la identificación precisa de las lesiones articulares de la neuropatía diabética. A partir de 1878 se dedicó al estudio del histerismo en base a rigurosas descripciones científicas, utilizando ampliamente el hipnotismo, intentando explicar la patología en base al método anatomoclínico. En 1882 creó la primera cátedra clínica de enfermedades neurológicas en la Salpetriére, que atrajo a proeminentes médicos, discípulos suyos como: Jules Babinski, Pierre Marie, Desiré Bourneville y Sigmund Freud. Sir William Osler (1849-1919) Nació en Devon, Canadá. Estudió medicina en Montreal y Toronto y fue profesor en McGill a partir de 1874 por 10 años hasta ser contratado por la Universidad John Hopkins desde donde impulsó la renovación de la enseñanza del currículo de las escuelas de medicina norteamericanas en 1889. En 1886 describió uno de los primeros casos de actinomicosis en humanos. En 1896 demostró un tratamiento efectivo para la enfermedad de Addison con extracto de suprarrenales. Completó importantes estudios sobre plaquetas, tumores abdominales, endocarditis maligna, corea y parálisis cerebral infantil, describiendo además la telengiectasia familiar hemorrágica. Su principal obra: “Principles and Practice of Medicine” se publicó inicialmente en 1892. Osler, puede ser considerado el padre de la moderna medicina científica norteamericana. Desde John Hopkins no solamente impulsó la reforma educativa de las escuelas médicas norteamericanas, promoviendo una medicina especializada sino que además supo reconducir la práctica clínica hacia una plataforma científica universal a través del llamado “nihilismo terapéutico”, por el que se promulgaba la utilización de apenas unos cuantos medios farmacológicos de eficacia comprobada, además de buena alimentación y medidas de higiene, en oposición a las tendencias predominantes hasta entonces que tenían en la polifarmacia y el polipragmatismo el recurso habitual, que muchas veces no pasaba de disimulada charlatanería. Osler también fue un gran humanista, destacándose por sus obras de valor ético e histórico, cultivando especialmente interés por la historia de la medicina. Tuvo como discípulos directos a Harvey Cushing y a Wilder Penfield. Finalizó sus días en Inglaterra, como regio profesor de medicina en la Universidad de Oxford, habiendo alcanzado el grado de caballero por sus grandes contribuciones a la medicina. Su famoso aforismo: “no hay enfermedades, hay enfermos”, ha quedado grabado junto a los más tradicionales de la cultura médica de todas las edades. José de Letamendi (1828-1897) fue un clínico español de vasta erudicción, que desarrolló aptitudes enciclopédicas, no solo en la medicina, sino también en la música y en la pintura.Gran conferenciante su ingenio se volvió leyenda después de muerto, para conservar el recuerdo de una 112 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá personalidad impactante original y penetrante, que influyó la medicina de su era. Su axioma: “el médico que solo sabe medicina, ni medicina sabe” se repite hasta nuestros días. Letamendi continua actual por su erudicción más que por aportes específicos a la ciencia médica de su época. Surgimiento de la Radiología. En 1895 mientras estudiaba las propiedades de los rayos catódicos Wilhelm Conrad Roentgen (1845-1923), catedrático de física de la Universidad de Wurzburgo descubrió los rayos X. La primera radiografía correspondió a la mano de su esposa. El sensacional descubrimiento se anunció por todo el mundo y le valió a su descubridor la orden de la corona, entregada por el propio Kaiser Guillermo II y el Premio Nóbel en 1901. Como la mayoría de los primeros pioneros de la radiología, Roentgen murió de cáncer, ya que se desconocían los efectos de la radiación y los tiempos de exposición superaban los 20 minutos. Otros avances tecnológicos significativos. • • • • • • La creación del otoscopio en 1860 La punción lumbar comienza a realizarse en 1891 El esfigmomanómetro perfeccionado por Scipione Riva-Rocci en 1896 Thomas Alva Edison desarrolla el fluoroscopio en 1896 Emil Grubbe realiza la primera arteriografía en 1896 Estudios de metabolismo basal desde 1899 Psiquiatría. Durante el Positivismo la psiquiatría siguió dos líneas académicas. En Alemania se adoptó una aproximación organicista y nosográfico de las enfermedades mentales, lideralizada por Theodore Meynert (1833-1892), pero su carácter excesivamente organicista terminó por limitar su propio desarrollo. La otra vertiente alcanzó resultados mucho más significativos y se inició a partir de las experiencias de Charcot con la histeria, siendo profundizadas posteriormente por Hyppolyte Berheim (18401919) y Pierre Janet (1859- 1947) -para desarrollar la teoría de las neurosis- además de constituirse a la vez en la plataforma del freudismo que examinaremos en el siglo XX. El fármaco en el siglo XIX. 113 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá La creación de departamentos universitarios exclusivamente dedicados al estudio experimental de los medicamentos permitió un fuerte desarrollo de la farmacología. Importante en este sentido fue la obra de Kart Gustav Mitscherlich (1805-1871) profesor de farmacología en Berlín, que desde 1844 estudió la acción biológica de numerosos fármacos como el acetato de plomo, el sulfato de cobre, preparados de hierro, el nitrato de plata, aceites atéreos, ácidos acéticos, ácido oxálico, ácido tartárico, cítrico y bórico. Se iniciaron los estudios sobre la nicotina, el corazón, la inervación vagal, la farmacología del sistema vegetativo y especialmente los narcóticos. En 1899 la casa Friedreich Bayer lanza al mercado la aspirina. Una recopilación de la materia médica norteamericana de finales del siglo establece más de 65 categorías de medicamentos divididos de acuerdo a sus acciones fisiológicas, incluyéndose fármacos tan variados como: el benzoato de amonio, sales de zinc, belladonna, eter, mentol, codeína, papaína, ácido carbólico, hidrato de cloral, ergot, ictiol, atropina, quinina, piperazina, citrato de potasio, etc. Interesante anotar que las farmacopeas nacionales no se organizaron hasta el siglo XIX, Austria en 1812, Francia en 1818, Estados Unidos en 1820, Gran Bretaña en 1864 y Alemania en 1872. El siglo XIX también será testigo del surgimiento de grandes industrias farmacéuticas como Merck, Schering, Abbot, Bayer y Ciba-Geigy. CIRUGIA Pierre Paul Broca (1824-1880) Cirujano de la escuela de París, localizó el centro del habla y lo relacionó experimentalmente a las afasias verdaderas en 1861. Su hallazgo constituyó un duro golpe para las corrientes vitalistas que aún persistían en los comienzos del Positivismo. Lord Joseph Lister (1827-1912) Graduado como médico en Londres en 1852, iniciando práctica quirúrgica en Edimburgo en 1853, que le permite alcanzar la cátedra de cirugía en Glasgow en 1859. Para esos tiempos los cirujanos no usaban ni guantes ni máscara, ni gorro y el delantal usualmente estaba sucio, por lo que la mortalidad quirúrgica por infecciones era muy elevada. Lister era visto con desconfianza por mantener siempre su bata de trabajo pulcra y además por entusiasmarse con la lectura de los trabajos de Pasteur que recomendaban a los cirujanos hervir su material quirúrgico. Dando crédito a las teorías del francés, Lister decide utilizar acido carbólico para la antisepsia del instrumental y campo quirúrgico. Por dos años recaba pruebas estadísticas irrefutables y en 1867 publica en el Lancet su descubrimiento, presentándolo además en la Asociación Médica Británica como “Principio de la Antisepsia”. La publicación causa gran controversia y resistencia. Importantes cirujanos lo adversaron por apoyar las tesis de Pasteur contra la generación espontánea. Pero la evidencia científica que demostraba disminución de la morbimortalidad quirúrgica y su prestigio 114 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá permitió que a partir de 1868 sus métodos se extendieran a toda Europa y a Norteamérica. Lister fue el primero en desinfectar los hilos de sutura de seda y de catgut (de su invención- literalmente “tripa de gato”-) con fenol, el primero en usar gasa en la curación de heridas y en drenar las mismas con tubos de caucho. La misma reina Victoria fue la primera en experimentar sus nuevas técnicas como su paciente. Finalmente en 1877 los círculos conservadores se vieron forzados a aceptar sus trabajos otorgándole la cátedra de cirugía en el “King´s college “de Londres. Fue el primer médico elevado a Lord en la historia del Reino Unido; Padre de la antisepsia. En su honor se fundó el Instituto Lister de investigaciones médicas en 1891. Theodor Billroth (1829-1894) Nació en Bergen, Pomerania, Alemania, y es considerado uno de los mejores cirujanos de todos los tiempos. Estudió en Greifswald, Gotinga y Berlín, en donde fue discípulo de Bernhard Langenbeck que le inculcó dos de las virtudes de un cirujano: exactitud y conciencia. Posteriormente fue catedrático en Zurich, donde alternó la cirugía con la música, su segunda pasión, y donde escribió su “Patología y Terapéutica en cirugía general en cincuenta conferencias”, libro considerado una de las mejores obras de la literatura médica y que le abre las puertas de Viena donde se traslada como jefe de la clínica quirúrgica universitaria. Originalmente resistido por su nacionalidad alemana hace profunda amistad con los compositores Brahms y Strauss. Termina por ser aceptado y desarrolla entonces la plenitud de sus trabajos quirúrgicos entre los que se destacan la primera extirpación de laringe en 1870 y en 1881 la tercera operación de resección del estómago con sobrevida operatoria que se le denominó operación de “Pean-Billroth”, cuyas técnicas todavía continúan aplicándose. Es importante mencionar que la cirugía abdominal representó el más importante avance quirúrgico del siglo XIX, una vez que las patologías abdominales representadas por las diarreas, los síndromes oclusivos, las apendicitis y las peritonitis, hasta entonces representaban prácticamente una sentencia de muerte para el enfermo, ya que ocurrían generalmente acompañadas de grandes sufrimientos expresados en lengua castellana a través del genérico “cólico miserere”, una vez que al final de la enfermedad ocurría el entierro del pobre paciente a los sones del cántico fúnebre Miserere nobis. Los avances en la anestesia y en la antisepsia que permitieron las técnicas de Billroth abrirían camino a otros grandes cirujanos que llevarían progresivamente a esta especialidad a su esplendor en el siglo XX. Emil Theodor Kocher (1841-1917) Cirujano suizo, que en 1878 mejoró el método para extirpación de la glándula tiroides. En 1909 se le otorgó el Premio Nobel por sus trabajos en los campos de fisiología, patología y cirugía de tiroides. Kocher además llevó a cabo los primeros transplantes de esta glándula y forma parta de los pioneros de la neurocirugía. Friederich Trendelenburg (1844-1924) Cirujano alemán, profesor en Rostock, Bonn y Leipzig. Pionero en administrar anestesia endotraqueal a través de tubo endotraqueal con globo inflable en 1869. Describió la posición de Trendelenburg utilizada en cirugía y anestesia. Realizó herniotomías, comprobando además la contaminación de la difteria por medio de las membranas que genera la infección. 115 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Otros avances quirúrgicos. • • • • • • • • • En 1862 Thomas Skinner, tocólogo de Liverpool, creó la mascarilla de anestesia. Max Nitze, cirujano alemán, crea el citoscopio urológico en 1877 En 1878 Theodor Kocher perfeccionó la tiroidectomía. En 1884 la anestesia local era descrita inicialmente por Carl Koller, a base de cocaína aplicada sobre la córnea. En 1886 El cirujano alemán Ernst Von Bergman comienza a utilizar el vapor en la esterilización de los instrumentos quirúrgicos. En 1889 Charles Mc Burney realiza las primeras operaciones de apendicitis En 1890 William Stewart Halsted comienza a utilizar las pinzas hemostáticas de punta fina y los guantes de goma, que serán obligatorios a partir de 1894. En 1898 August Bier inventó la anestesia por punción lumbar En 1900 se crea la mascarilla quirúrgica. El mismo año Franz Kuhn introduciría la entubación endotraqueal sistemática con tubo móvil de metal. OBSTETRICIA La disminución de la incidencia de Fiebre Puerperal todavía no había eliminado totalmente la mortalidad obstétrica. Conociéndose desde los trabajos del francés Lebas De Moulleron en 1790, que las técnicas de cesárea de Rousset estaban equivocadas y que esta intervención era casi un sinónimo de muerte, en 1876 el italiano de Pavia, Edoardo Porro (1842-1902) pudo desarrollar la técnica de amputación del útero y ovario como complemento de la incisión cesárea, lo que hoy conocemos como histerectomía .Esta técnica, salvó innumerables vidas, especialmente en una era en que se desconocía la asepsia quirúrgica, la era de los antibióticos aún estaba lejos y se buscaba evitar a toda costa evitar la cavidad peritoneal en el acto quirúrgico. EPIDEMIOLOGÍA Y SALUD PÚBLICA. Aunque a mediados del siglo ya había algunos baños públicos, los residuos almacenados en éstos eran vertidos en fosas o pozos que con frecuencia se ubicaban junto a los del agua potable, lo que aumentaba el riesgo de enfermedades como tifoideas o disenterías. La recolección de la basura en las grandes ciudades también era deficitaria, de esta forma las ciudades estaban sucias y olorosas y las personas se enfermaban con frecuencia. La industrialización, que fue la tónica predominante en Europa y Norteamérica en el siglo XIX trajo como consecuencia la migración de grandes masas de trabajadores de las áreas rurales hacia las ciudades, en donde la llamada “revolución industrial” dio origen al proletariado urbano, que tenía que soportar largas y extensas jornadas de trabajo con bajos salarios, hacinamiento y malas condiciones de vida. La consecuencia más directa de estas condiciones sociales, fue el aumento de la tuberculosis, que sin lugar a dudas puede caracterizarse como la peste del siglo XIX. 116 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá El desarrollo urbanístico de la segunda mitad del siglo permitió la creación de mecanismos para eliminar las aguas residuales en todas las nuevas construcciones al tiempo que las alcantarillas y los retretes comenzaron a hacerse comunes, con mejores sistemas de recolección de la basura. El descubrimiento de la bacteriología permitió que se organizaran las primeras exposiciones y conferencias sobre higiene a medida que se descubrían nuevas bacterias y el origen de las epidemias era controlado. Algunas de las epidemias más mortíferas del período ocurrieron en los Estados Unidos. En Filadelfia una epidemia de Fiebre Amarilla mató a 5000 personas en 1873. La misma enfermedad reapareció en 1878 causando 5000 muertes en Menphis y 2000 en Nueva Orleáns. Max Pettenkoffer (1818-1901). Desde 1855 se dedicó al estudio de enfermedades como el cólera y la fiebre tifoidea, describiendo su transmisión a través de las aguas freáticas. Fue director del primer Instituto de Higiene Pública en Alemania y en el mundo en 1879, considerándosele el precursor del concepto contemporáneo de higiene pública. El creciente interés de los gobiernos por la salud pública se ve reflejado en las campañas higiénicas, las normas sanitarias y los inicios de la vacunación obligatoria universal. Sir Patrik Manson (1844-1922) Escocés, padre de la medicina tropical, demostró en China en 1877 que la elefantiasis era transmitida por el mosquito culex. En 1899 fundó la Escuela Londinense de Medicina Tropical, abriendo camino a los descubrimientos de Charles Louis Alphonse Laveran y Ronald Ross. A esta institución le siguen otras como el Instituto de Higiene Marítima y Tropical de Hamburgo en Alemania. Medicina Tropical El interés de las potencias europeas en la medicina tropical obedecia a las necesidades de sus políticas expansionistas, especialmente en África y Asia. Entre los logros de sus investigadores deberán destacarse los siguientes descubrimientos: • Esquistosomiasis. Theodor Bilharz en el Cairo en 1852. • Plasmodio de la malaria por Charles Louis Alphonse Laveran en Argelia en 1880.Ronald Ross en 1898 explicaría el ciclo vital del parásito. • Virus de la fiebre amarilla. El cubano Carlos Finlay, via de transmisión (1881) • Entoameba histolytica. Robert Koch en 1883. • Rickettsia prowazekii, como agente causante del tifus exantemático.Howard Ricketts (1908), Stanislaus Prowazec (1913-1914) y el brasileño Henrique Rocha-Lima (1916) Campo de la Práctica Médica. Los cambios geopolíticos y sociales ejercen influencia sobre la medicina de la segunda mitad del siglo XIX. El ímpetu colonialista de las naciones europeas y de los Estados Unidos de finales de siglo, obliga a las potencias a enfrentar el problema de las enfermedades tropicales. África especialmente había sido siempre un obstáculo a las ambiciones colonialistas por la insalubridad de sus deltas y selvas. 117 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá El surgimiento de la bacteriología y los avances en salud pública y tecnología se constituyeron en alternativas para enfrentar el medio ambiente hostil y permitir el establecimiento de colonias y obras de infraestructura en territorios conquistados, aunque no siempre las experiencias fueron buenas, baste recordar las experiencias con el canal francés en el istmo de Panamá, La creciente especialización de los médicos y la existencia de seguros sociales en algunas naciones europeas causan el declive de la figura del médico familiar que hasta bien entrado el siglo sigue haciendo el papel de médico de cabecera dentro de la perspectiva de una profesión liberal. El profesionalismo médico (que significa independencia o autonomía), descansa sobre tres pilares que son: la pericia, la ética y el servicio. La pericia se deriva de un conjunto de conocimientos y habilidades cuya utilidad está siendo fortalecida constantemente por los resultados de la investigación. La conducta ética fluye desde una combinación única de valores y estándares. El servicio encarna el compromiso vocacional de darle prioridad a los intereses del paciente. Hacia mediados de siglo, la clase media formaba la parte más importante de la clientela médica, mientras que las clases menos favorecidas dependían de los hospitales públicos o la asistencia benéfica. Alemania introdujo en 1882 seguros laborales y de enfermedad obligatorios, que incluían empleados y a sus familiares, ampliándose el mercado de la salud y dándose origen a la medicina social. Otra característica del Positivismo es la formación de cada vez mayor número de especialistas. Además de las tradicionales especialidades de medicina interna, cirugía y obstetricia, a finales del siglo XIX ya quedan bien establecidas: la psiquiatría, la pediatría, la oftalmología, la ortopedia, urología, dermatología y venereología. También el sector hospitalario tuvo importantes cambios con una expansión y crecimiento tanto de sus áreas quirúrgicas como clínicas. En las Universidades y facultades de medicina surgieron nuevas cátedras tanto de ciencias básicas como clínicas y quirúrgicas. Siguiendo el ejemplo norteamericano, a finales de siglo las escuelas europeas se comienzan a aceptar la creciente cantidad de mujeres en las escuelas de medicina. Mientras que a mediados de siglo los médicos eran vistos como consejeros y filántropos del mismo nivel social de los pacientes, en el umbral del siglo XX se produce una transformación radical en la imagen y visión cultural del médico, que ahora se ha convertido en un experto con poder, cuyas órdenes tienen una base científica y que deben ser dócilmente seguidas por pacientes con un nivel social y una formación inferiores. Enfermería. En 1854, en plena guerra de Crimen, la inglesa Florence Nightingale (1820-1910) partió de Londres con 38 enfermeras a Skutari, en Turquía para prestar ayuda a los heridos británicos recluidos en los hospitales militares en ese conflicto bélico en donde la mayoría de las bajas se debían a las pésimas condiciones de salubridad más que a las balas enemigas. La organización y dedicación de la “dama de la lámpara” llevó a una drástica disminución de la mortalidad. Cuando retornó a Inglaterra en 1860 fundó la primera escuela de enfermería en el hospital St. Thomas. 118 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Desde entonces la enfermería se extendería por todo el mundo como principal profesión auxiliar de la medicina. Reforma Hospitalaria. Bajo la influencia de Nightingale, que estaba convencida de la teoría miasmática de las enfermedades contagiosas, las autoridades sanitarias británicas emprendieron una firme reforma estructural de los hospitales. Las salas debían tener acceso a una amplia iluminación y ventilación natural con amplios ventanales cercanos unos de los otros, bajo el principio de pabellones con salas separadas por especialidades, no mayores de dos pisos de alto, de forma de que el aire frío del exterior pudiese circular libremente entre dos bloques de edificios. Cruz Roja, Media Luna Roja. Henry Dunant (1828-1901), comerciante suizo, que por circunstancias inesperadas asiste como testigo a la terrible batalla de Solférino entre tropas francesas y austriacas resulta tan sensibilizado por los cuadros tan desgarradores que observa en el abandono de los heridos de ambos ejércitos que decide fundar una organización que vele por las víctimas de las guerras y de los cataclismos en tiempos de paz. Nace así la cruz roja en 1863 que se complementa con la convención de Ginebra de 1864 en que por primeras vez se intenta poner algún límite a las barbaries de la guerra. Sistemas Osteopatía En los Estados Unidos Andrew Taylor Still (1828-1917) idealizó una doctrina que denominó osteopatía, sobre la base de que los medicamentos eran ineficaces para curar creo un sistema con dos supuestos: que el cuerpo humano contiene en si mismo todos los remedios necesarios para protegerse de la enfermedad y que el correcto funcionamiento orgánico exige el correcto alineamiento de huesos músculos y nervios. Con el tiempo la osteopatía aceptó los presupuestos de la medicina alopática y hoy en día muchas escuelas osteopáticas aceptan los principios farmacológicos de la medicina científica tal como la conocemos. Quiropráctica Fundada en 1895 por el canadiense Daniel D. Palmer (1845-1913), postula que el ajuste adecuado de la columna vertebral cura las enfermedades de los órganos internos. 119 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Hasta la elaboración de este texto, ni la osteopatía ni la quiropráctica tienen ningún tipo de evidencia experimental científica que respalde ninguna de sus teorías. CONCLUSIONES • • • • • • • • • • • • • Siglo del evolucionismo, positivismo y ecletismo La medicina se consolida en su etapa científica actual con los trabajos de Virchow, Bernard, Pasteur, Koch y Lister. La epistemología médica es modulada por su etapa fisiopatológica. En la teoría de la enfermedad predominan la patología celular y la teoría del germen. Progresos notables en cirugía: antisepsia, cirugía del abdomen, anestesia. Se descubren las causas de las enfermedades infecciosas, permitiendo notables adelantos en la higiene y la salud pública y el surgimiento de la medicina tropical. La primera prueba de la etiología orgánica de las enfermedades ocurrió después de la comprobación de los trabajos de Pasteur y Koch, que se constituyeron en argumentos muy fuertes contra el vitalismo, teoría que se vio muy disminuida hacia el final del siglo. Transformación radical de los hospitales. Inicios de la especialización médica Inicios del desarrollo técnico aplicado a la medicina A pesar del adelanto científico la práctica profesional continúa fundamentada en base a la experiencia personal del médico en el conocimiento y tratamiento de la enfermedad. Inicios de una medicina social científica Regulaciones legales y universitarias para el ejercicio de la medicina. Los principales logros fueron la teoría del germen y el descubrimiento de la Radiología. 120 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Capítulo XIII MEDICINA DE LA PRIMERA MITAD DEL SIGLO XX MEDICINA DEL MODERNISMO Se ha llamado Modernismo al movimiento literario que en Hispanoamérica y en España, entre finales del siglo XIX y principios del siglo XX, se caracterizó por su voluntad de independencia artística, la creación de un mundo ideal de refinamientos, innovaciones del lenguaje, especialmente rítmicas, y una sensibilidad abierta a diversas culturas. Esta categorización se presta muy bien para definir un período de grandes cambios que inauguran el así denominado “Siglo de la Ciencia”, caracterizado por grandes descubrimientos en las ciencias básicas, en las ciencias aplicadas y en la tecnología. El siglo XX será testigo además del aparecimiento de nuevas tendencias filosóficas, sociológicas y económicas, así como de acontecimientos y transiciones políticas de muy variada índole que comprenderán desde la ascensión de las democracias hasta los sistemas revolucionarios y la hecatombre de dos guerras mundiales. En lo que respecta al desarrollo de las disciplinas científicas, podrían mencionarse como los logros más sobresalientes de la primera mitad del siglo: el descubrimiento de la radioactividad por Pierre y Marie Curie; la teoría cuántica, expuesta en 1900 por Max Planck, para explicar que la transferencia de energia en la radiación no correspondia a un flujo continuo, sino una serie de cantidades unitarias discontinuas (quantums); en 1908 Niels Bohr expuso la estructura atómica. En 1919, el físico británico Ernest Rutherford comprobó que el supuestamente irreductible átomo estaba compuesto de espacio y de un núcleo. La fisión del uranio de Otto Hahn fue suplementada por el proceso de fusión nuclear. El concepto humano del Universo, del espacio y del tiempo, como entidades absolutas, fue revolucionado por la Teoría de la Relatividad, expuesta por Albert Einsten, en 1915, en la cual tiempo y espacio son relativos a sistemas móviles; la velocidad máxima alcanzada es la de la luz; la masa parece aumentar con la velocidad. El surgimiento de la astrofísica permitió describir los principios del actual modelo del Bin Bang a George Gamow en 1948, que insinuó un Universo en expansión, permitió su medición en años-luz y los cálculos sobre su inicio. En la química los mayores adelantos ocurrieron en la producción artificial de elementos y los estudios de acción enzimática. Los avances tecnológicos más sobresalientes en biología fueron el descubrimiento de la electroforesis, la ultra centrifugación y la cromatografía en papel. El campo de la filosofía estuvo influenciado por diferentes corrientes. La ética del deber Kantiana y neokantiana representó un papel muy preponderante especialmente en las naciones europeas y anglosajonas durante todo el siglo XX. En los Estados Unidos hay que agregar la influencia del 121 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá pragmatismo de William James y en Europa la ontología o “teoría del ser” que tendrá como su máximo exponente al existencialista Martín Heidegger en la primera mitad del siglo. La revolución bolchevique en Rusia tornará predominantes las ideas determinista marxistas de Karl Marx y su interpretación de la historia de las relaciones económicas, no solamente en la Rusia soviética, sino también entre los intelectuales y simpatizantes de sus doctrinas en diferentes países. Historiadores como Oswald Spengler predijeron el fin de la cultura occidental; el historiador Arnold Toynbee tenía esperanzas solamente en el resurgimiento de la fe religiosa. Ciencias Básicas. Genética. Entre 1901 y 1903 el botánico holandés Hugo de Vries logró establecer la base de la teoría de las mutaciones. El citólogo norteamericano Alter Sutton descubrió en 1902 los cromosomas, postulándolos como responsables de los factores de la herencia de Mendel. En 1909 el genetista y bioquímico británico Archibald Edard Garrod desarrolla su teoría de los defectos metabólicos congénitos, según la cual, el albinismo y la alcaptonuria son consecuencia de un bloqueo enzimático hereditario. En ese mismo año el profesor de botánica danés, Wilhelm Johannsen introduce el concepto de gen y distingue entre el “fenotipo” y el “genotipo”. En 1912 von Winiwarter concluyó que el número de cromosomas era 47, incluidos un cromosoma X en el hombre y dos en la mujer. En 1923, Painter concluyó que el número era de 48. En 1919 el biólogo norteamericano Thomas Morgan (1866-1945), a partir de sus estudios de los cromosomas gigantes de la mosca de la especie Drosophila melanogaster, postuló su teoría genética sobre las bases sustanciales de la herencia ligada al sexo. Recibió el Premio Nobel en 1933. En 1941 George Beadle y Edward Tatum elaboraron la teoría del control genético del metabolismo. De acuerdo con ella, cada reacción bioquímica está controlada por una enzima en particular, que a su vez es controlada por un único gene. El médico norteamericano Harry Fitch Klinefelter (1912- ) da a conocer en 1942 el síndrome genético que lleva su epónimo, caracterizado por un trastorno de los rasgos sexuales en los varones por las anomalías cromosómicas XY. Oswald Avery Macleod de Nueva York, demostró en 1944 que el Acido Desoxirribonucleico (ADN) transmitia caracteres de una bacteria a otra, siendo el factor transformador de los neumococos. En 1948 Boivin, Mirky y Ris demostraron que el ácido desoxirribonucleico o ADN celular era constante para todos los núcleos diploides de la misma especie mientras que las células germinativas, con sus núcleos haploides, contenían la mitad de ADN. Bioquímica. 122 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá La bioquímica moderna se inicia con los trabajos del químico alemán Emil Fischer (1852-1919), por sus estudios sobre la composición aminoácido de las proteínas, la hipótesis del enlace peptídico y sus estudios sobre la acción catalítica enzimática. A partir de las investigaciones de Fisher, su discípulo, Otto Warburg inició sus investigaciones sobre respiración celular por la via fermentativa, descubriendo en 1930 el fermento respiratorio o citocromo, por lo que recibió el Premio Nobel. La vitamina C fue aislada por A. Holst en 1907 y durante la primera mitad del siglo se descubrieron y aislaron todas las otras vitaminas, estudiadas por F.G. Hopkins y Casimir Funk (1884-1967). El fisiólogo inglés Archibald Vivian Hill y los bioquímicos alemanes Otto Meyerhoff y Embden estudiaron la producción de energía muscular, lo que llevaría al descubrimiento de la transformación del glucógeno en ácido láctico. En 1929 Lohmann en Alemania y Siske y Subbarow en Estados Unidos descubrieron la molécula de adenosinatrifosfato o ATP. En 1937 Hans Krebs (1900-1981), discípulo de Warburg, descubriría el ciclo del acido cítrico que lleva su nombre. Las investigaciones de los esposos Cori llevarían al descubrimiento del llamado ciclo de Cori, otorgándosele por primera vez el Premio Nobel a una mujer médica, Theresa Cori, en 1947. En 1934 Bensley y Hoerr aislaron las mitocondrias, descubriéndose algunos años después el lugar de formación del ATP. En 1944 George Palade describió el retículo endoplasmático y en 1949 de Duve y colaboradores descubrieron los lisosomas por fraccionamiento celular. Ciencias Morfológicas. En 1901 Karl Landsteiner (1868-1936) descubrió los tejidos sanguíneos principales que se originan a partir del mesénquima. También descubrió y nombró los grupos sanguíneos. Premio Nobel en 1930. Santiago Ramón y Cajal terminó de sistematizar la histología del sistema nervioso central. La Anatomía humana fue completada afines del siglo XIX. Durante la primera mitad del siglo fue la época de los grandes maestros y textos magníficos, como los fueron Houelaque, Delmas, Testut, Latarget, Henle von Eggeling, Spateholtz, Gray y Morris. En 1907 Ross Harrison (1870-1959) investigador de John Hopkins, demostró que las células embrionarias podían crecer in vitro, iniciándose así la técnica de cultivo de tejidos que fue más tarde intensamente desarrollada en los trabajos de Alexis Carrel. (1906-1988) En 1931 el físico Ernst Ruska (1906-1988) inventó en Berlín el microscopio electrónico, que revolucionaría la microscopia y la microbiología en el siglo XX. Fisiología. En 1901 el químico japonés Jokichi Takamine sintetizó derivados de la adrenalina, que sería finalmente identificada en 1904 por Frierich Stolz. William Maddock Bayliss (1860-1924) y Ernest Henry Starling (1866-1927), fisiólogos británicos, descubrieron la secretina intestinal que estimula la producción pancreática en 1902. Tres años después Henry Starling denominó hormonas a las sustancias controladoras. Este gran 123 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá fisiólogo además formuló la ley de contracción muscular del corazón, que lleva su nombre y demostró la reabsorción de agua por los túmulos renales. El médico Ivan P. Pavlov (1849-1936) fue el más prominente fisiólogo ruso del siglo. En 1897 publicó el libro “El trabajo de las glándulas digestivas”, basado en sus observaciones en reflejos de la digestión en perros. Entre 1886 y 1903 descubrió, en sus experimentos todos los procesos fisiológicos esenciales de la digestión, lo que lo acreditó para el Premio Nobel en 1904. Su principal contribución fue la conceptualización del reflejo condicionado, al demostrar la secreción de saliva y ácido clorhídrico en los perros, frente a un estímulo visual. La Unión Soviética lo honró con el Instituto Pavlov de Fisiología de Leningrado, hoy San Petersburgo. En 1906 Santiago Ramón y Cajal estableció los fundamentos de toda la neurofisiología del sistema nervioso central y periférico. En el mismo año el patólogo alemán Ludwig Aschoff y su colaborador japonés Sunao Tawara reconocen en el nódulo auriculoventricular el centro de formación de los impulsos cardiacos. Un año después los británicos Arthur Keith y Martin Flack describieron el nódulo sinusoidal. En 1914 el químico norteamericano Edward Kendall aisló la hormona de la glándula tiroides a la que denominó tiroxina. En 1934 descubrió la cortisona y en 1948 la hidrocortisona. La heparina fue descubierta por el estudiante de medicina Jay MacLean y William Henry Howel, su profesor de fisiología en John Hopkins, Maryland, en 1916. No sería hasta 1930 que Charles Best, el co-descubridor de la Insulina, desarrollase un proceso de extracción que la convirtiera en un producto abundante para uso terapéutico. En 1921 el médico canadiense Frederick Grant Banting (1891-1941), descubrió junto al médico escocés John J.R. Macleod la insulina. Ambos recibieron el Premio Nobel de Medicina en 1923. Del acontecimiento estuvo ausente el estudiante de medicina Charles Herbert Best (1899-1978), colaborador directo de Banting en el descubrimiento. La producción industrial de insulina se inició en 1926, revolucionando el tratamiento y la calidad de vida de millones de diabéticos, a los que hasta entonces solamente se les podía tratar con estrictas dietas, que en no pocas ocasiones los llevaba a la desnutrición y no podía postergarles la muerte por mucho tiempo. La contribución de Banting y Best ha sido una de las más grandes de la historia de la medicina. El inglés Henry Dale y el germano-estadounidense Otto Loewi descubrieron la transmisión química de los impulsos nerviosos en el sistema vegetativo, ganando el Premio Nobel de Medicina en 1936. El descubrimiento fué completado por el del Glucagon por John Murlin en 1923 y el de la paratohormona por James B. Collip en 1925. En 1930 el médico y fisiólogo argentino Bernardo Alberto Houssay (1887-1971), demostró en conjunto con Alfredo Biasotti, que el lóbulo anterior de la hipófisis tiene importancia decisiva en el metabolismo del azúcar y el funcionamiento de otras glándulas, lo que facilitaría a Herbert Mclean Evans y a Cho Hao Li a descubrir en 1945 la hormona del crecimiento y a Harvey Cushing identificar la enfermedad causada por la destrucción del lóbulo anterior de la hipófisis. Houssay obtuvo el premio Nobel de Medicina en 1947. 124 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá En 1934 el químico suizo Adolf Butenandt sintetizó a partir del colesterol la hormona sexual masculina, la androsterona, un año después, cuatro grupos de investigadores sintetizaron independientemente la progesterona y en 1936 D. MacCorquodle aisló el estradiol. Bacteriología y virología. Paul Ehrlich (1854-1915), biólogo y químico alemán que desarrolló una teoría explicativa sobre la inmunidad según la cual el protoplasma celular es capaz de formar cadenas laterales muy complejas de dos clases, unas que fijan las toxinas bacterianas y otras, que tienen por una parte afinidades con las bacterias invasoras y por la otra con un cuerpo al que denominó complemento, que existe normalmente en los humores orgánicos. Ehrlich estudió también el cáncer y además se dedicó con perseverancia a la búsqueda de sustancias que pudiesen matar a los gérmenes, sin afectar al ser humano, que él denominó: “terapéutica esterilizante magna”. Ensayando con arsenicales para la cura de la sífilis encontró el Salvarsán (arsfenamina) en su ensayo número 606 en 1906, convirtiéndose por eso en padre de la quimioterapia y ganando el Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1908. Pero no todo fueron reconocimientos, porque se le atacó diciendo que si la sífilis había encontrado su remedio, el temor a las relaciones sexuales con prostitutas desaparecería por su causa y seria responsable del hundimiento moral de la humanidad… Su descubrimiento fue complementado en 1905 por el descubrimiento del treponema pálido por Fritz Richard Schaudinn y al año siguiente por el descubrimiento de la prueba de fijación de complemento para la sífilis por August Paul von Wasserman. Para 1914 ya se habían descubierto la mayor parte de las bacterias patógenas del hombre y los animales. Landsteiner y Popper aislaron el virus de la poliomelitis en 1909, mientras que Félix H.d‘Hérelle descubrió en 1917 los “bacteriófagos”, posteriormente estudiados especialmente en la desaparecida Unión Soviética. El japonés Hideyo Noguchi (1876-1926) aisló el virus de la fiebre amarilla en 1919, fue la primera vez que se demostró un agente viral como causa de una enfermedad en humanos. En 1935 finalmente la virología quedó establecida como una disciplina independiente, cuando Wendell Stanley consiguió obtener la cristalización del virus del mosaico del tabaco y determinar su composición de proteínas y ácido ribonucleico. En 1943 G.M. Findlay y P.O. Mc Callum descubrieron que la hepatitis adopta dos formas principales originadas por virus diferentes. Patología. 125 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Uno de los hechos más importantes del período fue la demostración experimental de la reproducción de la placa ateroesclerótica en el endotelio vascular de las arterias de conejos con diestas ricas en colesterol y ácidos grasos.Esta demostración que echó por tierra las teorías de Virchow yRokitansky sobre la génesis de la ateroesclerosis se debió al médico ruso Nikolai Anichkov (1885- 1964) que descubrió en 1913 el papel fundamental del colesterol en la enfermedad arterial oclusiva. Este gran descubrimiento, categorizado como uno de los 10 más grandes en la historia de la medicina, pasó sin embargo desapercibido totalmente hasta 1950 cuando John Gofman reconoció el mérito de Anichkov en la revista “Science”. Medicina Interna y antibioticoterapia. El término “medicina interna” se origina del alemán Inneren Medizin, que comenzó a utilizarse en 1880. La medicina interna se distinguió de la clínica médica, por su el nuevo énfasis alemán en la fisiología experimental y la bioquímica en lugar de las manifestaciones progresivas de la enfermedad, tan en boga en la clínica francesa. El interés que había despertado Virchow en el conocimiento científico de la patofisiología orgánica fue acogido con entusiasmo especialmente por la nueva medicina norteamericana reorganizada por William Osler a partir de John Hopkins. Convertida inicialmente en una especialidad consultora sobre una plataforma biomédica, su identidad fue más reconocida cuando comenzó a ser certificada por el American Board of Medicine. La inmunología surgió con el ruso Elie Metchnikoff (1845-1916) y su teoría macrófaga, que creó durante el tiempo en que le tocó dirigir el Instituto Pasteur en Paris a partir de 1887. También fue un estudioso del envejecimiento y la prolongación de la vida. Junto con Ehrlich, recibió el Premio Nobel de Medicina de 1908. En 1902 el fisiólogo francés Charles Richet (1850-1935) introdujo el término “anafilaxis”, iniciando la investigación científica de lo que sería la alergología, lo que valdría la obtención del Premio Nobel en 1913. El concepto de alergia sería posteriormente introducido en la medicina por el pediatra austriaco Clemens Pirquet en 1906, descubriéndose el papel de la histamina en 1913. La descripción de la hipertensión arterial como una enfermedad funcional del sistema vascular fue realizada inicialmente por otro médico austriaco, Jacob Pal (1863-1936) en 1905. El internista alemán Alfred Erich Frank (1884-1957) fue quien creó el término “hipertensión esencial” para diferenciar el exceso de presión sanguínea provocado por una enfermedad renal, de una hipertensión cuya causa dependería de factores desconocidos ejercidos por la acción del tiempo. En 1923 el también internista Franz Volhard clasificó la hipertensión como esencial o roja y secundaria, provocada por los riñones, o pálida. En 1933 y 1934 la hipertensión renovascular fue todavía mejor identificada por los trabajos del austriaco John Loesch y del norteamericano Harry Goldblatt. Este último produjo una hipertensión experimental a través de una estenosis quirúrgica de la arteria renal. En 1907 el fisiólogo holandés Willem Einthoven (1860-1927) publicó sus estudios sobre un nuevo método de registro de los tonos y ruidos cardiacos originando la fonocardiografia, que vino a complementar su descubrimiento previo del registro del electrocardiograma estándar bipolar. En 126 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá 1908 describió como se efectúa la propagación del estímulo eléctrico en el corazón. En 1929 el cardiólogo norteamericano Frank Norman Wilson mejoraría el método con la introducción de las derivaciones unipolares. En 1909 el médico pediatra neoyorquino de origen vienés Ignaz Leo Nascher (1863-1944) da el nombre de “geriatría” a la especialidad médica dedicada a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades de las personas adultas mayores. El gastroscopio rígido fue inventado en 1911 por William Hill en los Estados Unidos, perfeccionándose posteriormente en Alemania en 1932, cuando el médico Rudolf Schindler desarrolló el gastroscopio flexible. En 1918 el británico I.H. Robertson logró la transfusión de sangre conservada, después de que los médicos norteamericanos Francis Rous y J.R. Turner, del Instituto Rockefeller, desarrollaron métodos de conservación de la sangre hasta por cuatro semanas con la adición de dextrosa a citrato de sodio. Al año siguiente se incorporarían los bancos de sangre a los hospitales. En 1924 el internista alemán Georg Haas (1886-1971) realizó en Huyesen la primera hemodiálisis con un riñón artificial, utilizando un sistema de cabinas con tubos de cristal, utilizando inicialmente hirudina, que posteriormente se sustituyó por heparina. En 1929 el psiquiatra y neurólogo alemán Johannes Berger (1973-1941) publicó sus investigaciones sobre la actividad eléctrica cerebral, que constituyen la primera descripción del electroencefalograma. La creciente incidencia de fiebre reumática llevó al pediatra británico Bernard Schlesinger (18961984) a demostrar en 1930, la relación entre la angina estreptocócica y el reumatismo agudo en los niños. En 1884 Osler se había pronunciado por el llamado “nihilismo terapéutico” cuya base era el cuidado del enfermo y la medicina compasivo-paliativa. Solamente de esa forma se pudo superar la gran cantidad de remedios de efectos benéficos dudosos, que había llevado la medicina clínica al desprestigio, ya que solamente existía la alternativa de unos cuantos medicamentos con bases científicas. La relación médico-paciente, el alivio de los síntomas, la buena alimentación, sábanas limpias y agua pura fueron las columnas de esa tendencia, que se mantuvo hasta el descubrimiento de la insulina en 1921, a la que seguirían el descubrimiento y desarrollo de los antibióticos. En 1928 Sir Alexander Fleming (1881-1955), investigador inglés, descubrió la penicilina, el primer antibiótico efectivo en la historia de la medicina, dando a conocer su descubrimiento un año después. Aún tendría que esperar hasta 1940 para ver su aplicación práctica e industrialización, cuando la amenaza de la segunda guerra mundial se cernía sobre la Humanidad. En 1945 recibió el Premio Nobel de Medicina. La penicilina, más que la insulina, determinó el final de la era del nihilismo terapéutico, ya que por primera vez se contaba con un agente farmacológico de gran potencia curativa para infecciones frecuentes, que hasta el momento eran causa de mortalidad importante. Este descubrimiento inauguró así la etapa de la medicina curativa, que desplazando a los cuidados paliativos se convirtió hasta los días de hoy en el paradigma del modelo terapéutico en la medicina interna. 127 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Entre 1932 y 1935 el médico alemán Gerhard Domagk (1895-1964) inició el uso terapéutico de las sulfas con la sulfanilamida-el famoso Prontosil-, que fue perfeccionada posteriormente en Francia y en los Estados Unidos, otorgándosele en 1939 el premio Nobel de Medicina que tuvo que recusar por presión del gobierno nazi. Las sulfamidas fueron también un recurso terapéutico muy útil, teniendo la ventaja de un proceso de desarrollo industrial menos complicado que el de la Penicilina y presentaciones tópicas más estables en forma de polvo. Desafortunadamente su patente comercial fue demorada por lo que su distribución oportuna se perjudicó. A la sulfanilamida le siguió rápidamente la sulfapiridina en 1938, fortaleciéndose el arsenal antimicrobiano con el descubrimiento de la estreptomicina por Abraham Selman Waksman (1888-1973) en 1944 y el Cloranfenicol en 1947 por Buckholder. La estreptomicina vino a ser un recurso especialmente útil en el tratamiento de la tuberculosis, por lo que le permitió a Waksman alcanzar el galardón del Premio Nobel de Medicina en 1952. En 1939 los internistas daneses Poul Iverson y Kaj Roholm realizan las primeras biopsias de hígado por aspiración, iniciando con ello una nueva era en el diagnóstico de las enfermedades de ese órgano. En España merece ser mencionado Gregorio Marañon (1887- 1960), catedrático e investigador, que además de destacarse como una de las grandes figuras de la endocrinología con trabajos especialmente sobre la tiroides, fue también un humanista con vasta cultura médica y general descollando en el género ensayo en el campo biográfico y convirtiéndose en académico de la Lengua, la Historia, la Medicina y Ciencias Exactas. Durante este período existen cambios en el significado de la historia clínica. Aunque la tradición del siglo XIX incluía la descripción de la anamnesis, nose le daba la importancia que adquiriría en el siglo XX, cuando realmente surgió una diferenciación más precisa entre la historia del paciente y la historia del médico, circunstancias que se confundían anteriormente. El progresivo valor que se le dio a la historia clínica, especialmente a partir de 1900, fue la consecuencia de un mejor conocimiento de la historia natural de las enfermedades y a los progresos en la patología y la epidemiología clínica. Otra influencia muy importante fue el aparecimiento del psicoanálisis que transformó la recolección de datos en una entrevista sistematizada. Radiología y Radioterapia. En 1901 Antoine Henri Becquerel había descubierto la radioactividad, a lo que se sumó el descubrimiento del Radium por Pierre y Marie Curie en 1903. El cirujano norteamericano Robert Abbe (1851-1928), fue el primero en utilizar el nuevo elemento para radioterapia por contacto del cáncer cervicouterino. A partir de 1912 los tratamientos se hacen más universales, pero raramente las curas son totales, por lo que usualmente se combinan el tratamiento con Rayos X. Resulta oportuno resaltar que como al final del siglo XIX, en estas primeras décadas del siglo XX numerosos médicos, físicos y técnicos que se exponen a Rayos X sufren de mutilaciones y cánceres, al desconocerse los efectos sobre el organismo de los rayos ionizantes. La víctima más célebre fue la propia Marie Curie. Todos ellos fueron mártires de la ciencia y de la medicina. 128 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Durante la década de los veinte la radiología se vio muy beneficiada por la introducción del medio de contraste. La broncografía se inició en 1922 y la colecistografía se introdujo en 1924.La primera angiografía con contraste en personas vivas fue realizada en 1937 por Joseph Berberich y Samson Ráphael Hirsch en la Universidad de Frankfurt. La primera coronariografia sería realizada por George Robb e Israel Steinberg en 1937. Psiquiatría y Salud Mental. Sigmund Freud. Comienzos del “Siglo Freudiano”. Sigmund Freud (1856-1939), nació en Moravia, de padres judíos. Viviendo en Viena hasta 1938. En 1873 inició sus estudios de medicina, con notable influencia de las ideas positivistas de Comté. A partir de 1877 focalizó el interés de sus investigaciones en el sistema nervioso central, trabajando con Ernst von Brücke y obteniendo su grado académico en 1881. En 1884 ejerciendo como médico en el hospital general de Viena descubrió el efecto anestésico de la cocaína. Fue también en esa época que a través de una beca obtuvo una pasantía en la clínica de Charcot, el mayor neurólogo de su época, que desde 1878 investigaba la histeria intentando encontrarle una explicación organicista. Disintiendo del maestro retorna a Viena y en 1885 inicia una clínica neurológica, profundizando en sus experiencias con la hipnosis en conjunto con Josef Breuer publica en 1895 sus “Estudios sobre la Histeria”, en l que exponen las conclusiones de ambos sobre la “catarsis” de alivio por técnica hipnótica, pero Breuer y Freud no concordaron en la explicación del fenómeno y se separaron. Sus primeras interpretaciones comunicadas a la Academia de Medicina de Viena fueron acogidas con extrema frialdad, lo que no lo desanimó en la publicación de su siguiente obra: “la interpretación de los sueños” en la que sentó las bases del método psicoanalítico, publicado en 1900. Freud había tenido genialmente la intuición de la libre asociación, entre las evocaciones traumáticas d la infancia y la hipnosis. En base a estos hallazgos desarrolló la teoría del inconsciente en sus escritos sobre metapsicología en 1915, recibiendo el respaldo de un grupo de psiquiatras suizos entre los que se destacaron Carl Gustav Jung, Otto Rank, Alfred Adler y Wilhelm Steckel. Su obra se complementó en 1917 con la publicación de “Introducción al Psicoanálisis”, permitiendo que en la década de 1920 se terminara el cuerpo teórico del psicoanálisis. La culminación fue el texto “El Yo y el Ello”, aparecido en 1923. Freud siempre fue modesto, manteniendo el carácter del erudito, absorto en sus estudios e investigaciones. A pedido de Albert Einsten elaboró en 1933 un opúsculo contra la guerra, lo que ocasionó que su obra fuese quemada en Alemania por los nazis. En 1938, después de la incorporación de Austria al Tercer Reich tuvo que partir apresuradamente a Paris y luego a Londres, en donde vivió escasamente un año, ya que padecía de cáncer de la mandíbula. 129 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá El Freudismo tendría enormes consecuencias, no solamente en el campo de la psiquiatría y la psicología sino en toda la cultura del modernismo y del postmodernismo en lo que se refiere a la pedagogía, la literatura, la antropología, la sociología, la filosofía, la mitología, el folklore, el arte y la historia de las religiones. Emil Kraepelin (1856-1926) psiquiatra alemán, padre de la psiquiatría descriptiva, logró una clasificación sistemática de las enfermedades psiquiátricas en la que creó el término “demencia precoz” y “enajenación maniaco depresiva” en 1901. En 1917 fundó en Munich el Instituto alemán de Investigaciones Psiquiátricas. Eugene Bleuler (1857-1939), profesor de Psiquiatría en Viena creó los términos esquizofrenia y autismo en 1911. En 1911 Alfred Adler (1870-1937) abandona las teorías de Freud, al considerar que los impulsos sexuales no son el motor causante de la aparición de las neurosis. Basándose en la filosofía de “voluntad de poder” de Friederich Nietzche, Adler desarrolla la teoría del complejo infantil como núcleo de los trastornos emocionales, Steckel lo siguió y un año después la disidencia psicoanalítica tocó a las puertas de Carl Gustav Jung (1875-1961) que también rechazó el pansexualismo freudiano y desarrolló una teoría propia que denominó “inconsciente colectivo” con diferentes arquetipos descriptivos. En 1913 se publicó la obra Sicopatología General de Carl Jaspers (1883-1969), médico, psicólogo y filósofo. A través de las observaciones de Jaspers, la psiquiatría recibió la influencia de las corrientes filosóficas del existencialismo y la fenomenología. La fenomenología capta las significaciones de los actos psíquicos determinados por la conciencia a través de las vivencias y el existencialismo afirma la imposibilidad de una explicación científiconatural de todos los pensamientos. En 1921 el psiquiatra alemán Ernst Kretschmer (1888-1964) desarrolló la teoría de los tipos constitucionales: leptosómico, atlético y pícnico, relacionándolos según sus observaciones, a diferentes tipos de personalidad y enfermedades mentales. El cirujano portugués Antonio Caetano de Abreu Freire Egas Moniz (1875-1955) descubrió en 1935 la discutida intervención de la leucotomía frontal. Al observar cambios en la personalidad producidos por heridas de proyectiles y tumores cerebrales en sus pacientes, desarrolló ese método quirúrgico, que buscaba obtener mejoría en diversas patologías mentales intratables para la época, a través de la separación quirúrgica de los lóbulos frontales del resto de los hemisferios cerebrales. Su invención le valió el galardón del Premio Nóbel de Medicina en 1949, pero hasta hoy sigue siendo objeto de intensa controversia. En 1937 los médicos italianos Ugo Cerletti (1877-1963) y Lucio Bini (1908-1964) introdujeron la electroconvulsoterapia como nuevo método de tratamientos espcialmente para enfermos con cuadros depresivos severos o ausencias prolongadas. En 1938 surgiría una nueva corriente en la psicología llamada el Conductismo, que fue idealizada por el Psiquiatra norteamericano Burrhus Frederick Skinner (1904-1990), basada en el conductismo de John Watson y en la teoría del reflejo condicionado de Pavlov. Desde entonces el término “terapéutica conductista” designa a la psicoterapia utilizada hasta nuestros días basada en la teoría del aprendizaje de formas de comportamiento, especialmente útil para los trastornos de la ansiedad, enfermedades psicosomáticas y adicciones. 130 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá En Alemania surge el concepto de medicina psicosomática en Heidelberg en 1940, con los profesores Ludolf von Krehl, Richard Siebeck, Víctor Weizsäcker y Alexander Mitscherlich. En 1948 sería sintetizada la imipramina, el primer antidepresivo triciclico efectivo, al que seguirían diferentes moléculas en las próximas décadas.En lo que respecta a medicamentos sedantes, los medicamentos disponibles eran los bromatos, los barbituricos y el paraldehido. Avances en Farmacología y Nutrición. Como ya se mencionó, en la primera mitad del siglo surgieron todos los compuestos vitamínicos, que pasaron a ser utilizados en diferentes presentaciones e indicaciones. Un ejemplo fue el uso de extracto de hígado para la anemia perniciosa. El término “vitamina” surgió con Casimir Funk en 1912, para nominar la noción de factores nutricionales importantes de la dieta o “vital aminas”. En 1913 fue aislada la tiamina. En 1924 se inició la era de la sal yodada para prevenir el bocio, seguida de la adición de vitamina D a la leche en 1933 y de tiamina, riboflavina, hierro y niacina a la harina en 1941. En 1940 se introdujo la primera tableta de multivitaminas. La dapsona, el primer bacteriostático contra la lepra, fue descubierta en 1937. La fenitoína en 1939, el dicumarol en 1940, las mostazas de nitrógeno para los linfomas en 1942. Dos años después se descubren la anfetamina, la aureomicina (primera tetraciclina), y el primer antihistamínico aceptable, la mepiramina. En 1946 se introdujo la penicilina sintética y en 1949 se utiliza por primera vez el litio en enfermedades psiquiátricas y la cortisona en la artrtitis reumatoidea. Cirugía. Gracias al desarrollo progresivo de la anestesiología, la antibioticoterapia y la tecnología, durante todo el siglo XX la cirugía tendrá un desarrollo espectacular, que se vio reflejado en la primera mitad del siglo especialmente con el surgimiento de la neurocirugía, la cirugía toráxica y la cirugía vascular. Cirugía Vascular. Alexis Carrel (1873-1944). Cirujano de Lyon en Francia, considerado el padre de la cirugía vascular, publicó en 1903 sus estudios sobre su nueva técnica de sutura vascular por “triangulación” que se convertiría en el standard de la época (sutura de anastomosis o sutura de Carrel). Con esta nueva sutura podían unirse por primera vez varios vasos entre si, abriendo la posibilidad a intervenciones más profundas así como a la cirugía de transplantes. Las nuevas técnicas tendrían que esperar hasta la aparición de la heparina en 1933 para la generalización de su utilización. Carrel emigró en 1904 a Estados Unidos, en donde trabajó como colaborador en el Instituto Rockefeller, dedicándose allí a estudios sobre cultivos de fibroblastos y transplantes de órganos que le 131 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá permitirían el galardón del Premio Nóbel en 1912, convirtiéndose así en el primer investigador de Norteamérica en alcanzar tal distinción. Los cultivos de células embrionarias de Carrel, colocadas en un medio nutricional adecuado, demostraron tener un potencial para mantenerse vivas fuera del organismo por un período considerable de tiempo. Un discípulo de Leriche, el cirujano portugués J. Cid dos Santos, realizó la primera endarectomía arterial en 1947. Por otra parte, en 1948, J. Kunlin, en Francia, utilizó con éxito un segmento de la vena safena para realizar la primera derivación vascular (“by-pass”) y superar una trombosis de la arteria femoral de la extremidad de un paciente.Este mismo cirujano realizó la primera anastomosis arterial un año después. Cirugía Cardiaca. En 1929 el cirujano alemán Werner Forssmann (1904-1979), realiza en si mismo el primer cateterismo cardiaco, introduciéndose un catéter de 65 cms. en su aurícula derecha, pasando por sus propios pies desde la sala de operaciones a la sala de radiología. A Forssmann, que después se desempeñaría como urólogo, se le concedió inesperadamente en 1956 el Premio Nobel de Medicina por su descubrimiento. En 1939 Alfred Blalock (1899-1964), de la Universidad de John Hopkins, realizó un procedimiento quirúrgico para corregir las anastomosis anormales de los vasos de los recién nacidos (“niños azules”) que antes estaban condenados a morir por la persistencia del ducto arterial. El impulso había sido idealizado además por la doctora Helen Taussig de la clínica cardiaca infantil. La operación realizada en 1944, sería la primera cirugía de corazón abierto de la historia. Durante la segunda guerra mundial el médico norteamericano Dwight Harten fue unos de los primeros cirujanos en desarrollar técnicas para llegar al corazón y cortar músculo cardíaco. En 1948 Charles Baily realizó con éxito una corrección quirúrgica de estenosis mitral. Cirugía Toráxica. Ferdinand Sauerbruch (1875-1951),médico del Hospital Universitario de Breslau, en Alemania, desarrolla una cámara neumática de baja presión en 1904, que permitió el inicio de la cirugía del tórax bajo el principio de la presión diferencial, sometiendo el tórax a una baja presión que evitaba el neumotórax ,tabú de la cirugía desde los tiempos hipocráticos por su elevada mortalidad. En sus experiencias, Sauerbruch fue asistido por J. Mikulick- Radecki, realizando con éxito 16 operaciones: dos en el mediastino, ocho en el pulmón, una en el corazón y cinco esofágicas. A partir de esas experiencias se convirtió en las dos décadas siguientes en el precursor de la cirugía toráxica, describiendo en 1912 la timectomía para el tratamiento de la Miastenia Gravis, así como procedimientos quirúrgicos para la tuberculosis. En 1916, ante las víctimas de la Primera Guerra Mundial, Sauerbruch también se convirtió en pionero en la construcción y adaptación de diferentes prótesis para extremidad superior, especialmente la “mano artificial”. En 1928 aceptó la cátedra de cirugía de la Charité de Berlín, la más importante de Alemania, realizando en 1931 la resección exitosa de un aneurisma cardíaco lo que lleva su fama a la plenitud. 132 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Otro hecho importante de la cirugía toráxica ocurrió en 1914, en los Estados Unidos, cuando Evarts Graham demostró que el drenaje de las colecciones pulmonares era la única manera de disminuir la morbimortalidad en las enfermedades respiratórias. Neurocirugía. Al norteamericano Harvey Williams Cushing (1869-1939), se le debe el gran desarrollo de la neurocirugía en el siglo XX. El Padre de la neurocirugía fue Sir Victor Alexander Horsley (1857-1916), que realizó la primera extracción exitosa de un tumor medular en 1887, pero sería a partir de 1912 que Harvey Cushing quien revolucionaría el método quirúrgico idealizando una forma de mantener la presión intracraneal que facilitase las intervenciones de los tumores cerebrales y la glándula pituitaria. Cushing, nació en Cleveland, Ohio, y se graduó de médico en la escuela de medicina de Harvard y en Yale. Completó su internado en el “ Massachusetts General Hospital” trabajando con el maestro William Halstead (1852-1922) en John Hopkins, alcanzando en 1932 el grado de profesor de neurocirugía en Yale. Su principal interés fueron los disturbios hipofisiarios, por los que inició sus investigaciones en 1905, siendo el primero que obtuvo éxito en la remoción de la glándula pituitaria en un paciente acromegálico en 1909. Escribió numerosas obras que detallan las diferentes formas de los tumores cerebrales, descubriendo además la enfermedad que lleva su nombre y que en ocasiones puede estar asociada al adenoma del lóbulo anterior de la hipófisis, dedicó cuarenta años de su vida a la neurocirugia. Cushing fue también quien introdujo en los Estados Unidos el uso del esfingomanómetro de Riva Rocci en la rutina hospitalaria y demostró la necesidad del registro de los signos vitales durante la anestecia. Maestro de generaciones de cirujanos norteamericanos tuvo también gran interés por la historia de la medicina. La neurocirugía en John Hopkins también sería impulsada en su desarrollo por los aportes de Walter Dandy (1886-1946) al respecto de la encefalografía con aire o ventriculografía. René Henri Marie Leriche (1879-1955). Profesor de cirugía francés que enseñó y clinicó en Lyon y Estraburgo. Describió el síndrome que leva su nombre y que se refiere a la impotencia y claudicación causadas por la trombosis oclusiva de la bifurcación aórtica. En 1916 creó el método operatorio de la simpatectomía para intentar mitigar el dolor crónico de la insuficiencia vascular periférica. En 1925 la sustituyó parcialmente por infiltraciones de novocaína y procaína en los ganglios y plexos nerviosos periféricos. Su obra máxima sobre el tratamiento quirúrgico de los síndromes dolorosos se publicó en 1937. Wilder Graves Penfield (1891-1976) Médico de la John Hopkins Medical School y especializado en Oxford fue profesor de la Universidad de McGill en Montreal siendo considerado uno de los neurocirujanos y neurocientíficos más brillantes del siglo XX. Sus aportaciones a la epileptología, especialmente a las epilepsias focales y su localización fueron constantes. La cartografía cerebral que logró mediante la estimulación eléctrica de las diferentes áreas cerebrales y el “homúnculo de Penfield”, presentado en 1951, que dibuja la topografia funcional del córtex primario sensitivo y motor sigue vigente y se ha reproducido en centenares de textos.En 1934 fundó el Instituto de Neurología de Montreal que dirigió hasta 1968. 133 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Cirugía Ortopédica. Comezó el siglo con los alambres de tracción de Kirschner en 1920, a los que se sumaron los tornillos y placas de Lambotte. En 1938 el médico español José Trueta (1897-1977) publicó sus trabajos sobre el método oclusivo para el tratamiento de las fracturas de guerra La antibioticoterapia permitió la incorporación de los clavos intramedulares de Gerhard Küntschner en 1940 y la cirugía reconstructiva de cadera en 1950. Cirugía Digestiva. En 1912 G. Kelling y H. Jacobaeus publican sus trabajos iniciales sobre técnica laparoscópica para exploración diagnóstica de la cavidad abdominal. A partir de 1939 el tratamiento de la enfermedad ulcerosa entró en una nueva etapa con la vagotomía de Lester Dragstedt (1893-1975). Cirugía de Transplantes. En 1950 el cirujano norteamericano Richard H. Lawler (-1982), realizó exitosamente el primer transplante de riñón en Chicago, no obstante se le otorgó el Premio Nobel en 1990 por este pionerismo a Joseph Edgard Murray, por haberlo realizado en gemelos idénticos en conjunto a Donnall Thomas en 1954. Otros avances quirúrgicos y de especialidades afines. • • • El primer transplante de córnea se realizó en Olomouc, Austria-Hungria, en 1906, por Eduard Konrad Zirm (1863-1944). En 1912 Conrad Ramstead (1867-1963) inicia la cirugía pediátrica con una nueva técnica operatoria para la estenosis pilórica del neonato En 1914 se realiza con éxito la primera transfusión indirecta de sangre, utilizando citrato de sodio, fue realizada por el médico argentino Luis Agote (1868-1954), profesor de la Universidad de Buenos Aires. La Primera Guerra Mundial (1914-1918) popularizó y extendió mucho la medicina transfusional. Igualmente cambio las intervenciones sobre las heridas, ya que se establecieron tratamientos como si toda herida estuviera infectada, es decir: debridar y limpiar, sin suturar. Toda fractura se inmovilizó mediante la férula de Thomas, alcanzándose una reducción de la mortalidad de heridas de guerra del 85 al 15%. Hacia el final de conflicto el combate “listeriano” contra la supuración (Acido Fénico, Hipoclorito y solución de Carrell-Dakin) permitió la sutura inmediata de las heridas. • 134 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá • • La cirugía plástica conoció grandes avances a partir de la Primera Guerra Mundial con los trabajos del cirujano plástico neozelandés Sir Harold Delf Gillies ( 1882-1960) que introdujo el uso de “tubos de piel” para cubrir defectos del rostro en 1917. En 1917 el español Ignacio Barraquer (1884-1965), idealizó una nueva técnica para la extracción quirúrgica de cataratas, la facoéresis. El mismo oftalmólogo fundó en 1941 el Instituto Barraquer en Barcelona, para la investigación quirúrgica oftalmológica, uno de cuyos productos sería la descripción de una nueva técnica para transplante de córnea (queratoplastia penetrante), idealizada por el mismo Barraquer y dada a conocer en 1949. La microcirugía se inició en 1921 cuando Carl Nylen utilizó un microscopio monocular para realizar una intervención de oído. En 1928 Harvey Cushing y W.T. Bowie en John Hopkins introducen la diatermia con bisturí eléctrico. La lobectomía y la segmentectomía para tratamiento del cáncer pulmonar fueron descritas en 1933 por el estadounidense Evart Ambrose Graham. (1883-1957). En 1936 los franceses I.G. Farben y Drudagne introdujeron el primer lente de contacto de plexigás, y en 1938 se crearon otros más ligeros de metracrilato de metilo. En 1944 se introdujo la ambulación temprana después de la cirugía y el parto. El médico de Aguadulce, Panamá, Rafael Estévez, sería uno de los pioneros mundiales en esta práctica. • • • • • Ginecología y Obstetricia. Al privilegiarse los partos en los hospitales, paulatinamente fueron desapareciendo los partos a domicilio con mayor vigilancia sobre el embarazo. En la década de 1920 a 1930 surgen diversos métodos anticonceptivos que generan controversia. Así, el alemán Herman Knaus (1882-1970) desarrolla el método del ciclo y surge además la anticoncepción mecánica con los diafragmas y preservativos. En 1928 fue desarrollado el primer dispositivo intrauterino, el “Anillo Gräfenberg” que idealizado por el ginecólogo berlinés Ernst Gräfenberg, era confeccionado con alambre de plata. Otros logros de la obstetricia de este período fueron el desarrollo de pruebas de embarazo en 1929 y el inicio de los controles prenatales en las madres embarazadas. Durante la primera mitad del siglo ya se anestesiaba por punción Raquídea, pero como producía frecuentes cefaleas se cambió a la anestesia caudal o Peridural. Aunque Cornig había descubierto esta via en 1885, quien primero la utilizó en obstetricia fue el médico peruano Fidel Pages (1924) en 1921. Posteriormente se popularizó a partir de 1933 con los trabajos del italiano Achille Mario Dogliotti, combinada con una mayor utilización del fórceps. Anestesiología. La cánula endotraqueal se desarrolló en 1900 a partir de modelos experimentales idealizados por el fisiólogo alemán Wilhelm Kühne. 135 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá La anestesia local conoció un gran desarrollo a partir de la sustitución de la cocaína por el hidrocloruro de procaína conocido como “Novocaína” a partir de 1905. La anestesia intravenosa surgió en 1902 con el ácido dietilbarbitúrico (“Veronal”) y la de corta duración tuvo un avance con el descubrimiento del hexobarbital (“Evipan”) en 1933 y del Pentotal en 1935. El período de veinte años entre las dos guerras mundiales registró el reconocimiento de la anestesiología como especialidad médica. El Curare como agente miorelajante fue introducido en 1942 y la Succinilcolina en 1945, facilitando la entubación endotraqueal, extendida a partir de esa década. Epidemiología y Salud Pública. Aunque en 1902, 21 países americanos constituyeron la Oficina Sanitaria Internacional, que más tarde se denominaría Organización Panamericana de la Salud, el siglo realmente se inició con una de las más grandes victorias de la salud pública, que fue la construcción de un canal norteamericano en el istmo de Panamá. En 1904 el coronel médico William Crawford Gorgas (1854-1920), fue nombrado jefe sanitario del canal de Panamá. Gorgas había sucedido a Walter Reed en el saneamiento de La Habana en 1898, alcanzando gran éxito contra la fiebre amarilla. Después de casi un año Gorgas consiguió persuadir a los administradores de la obra que eran los mosquitos y no las emanaciones de la basura, los que causaban la alta frecuencia de fiebre amarilla y malaria, consiguiendo apoyo para las acciones sanitarias que conocia muy bien. Organizó así sus famosas brigadas sanitarias, el aislamiento preventivo de los enfermos con mosquiteros, el uso obligatorio de tela metálica en las casas, el drenaje de las aguas estancadas, la fumigación a gran escala, el derramen de querosén sobre superficies acuáticas no drenables, el corte de césped de áreas urbanas etc... En 1906 ocurrió el último caso de fiebre amarilla y la incidencia de malaria se redujo considerablemente. En 1913 la tasa de mortalidad entre los trabajadores era de 6 por mil mientras que en Estados Unidos era de 14 por mil y en Londres 15 por mil.El canal de Panamá inició operaciones en agosto de 1914. La “Fiebre de las Trincheras”, fue una epidemia que se declaró en las trincheras del frente occidental europeo de la primera guerra mundial en diciembre de 1914. La enfermedad tuvo una incidencia y prevalencia creciente durante todo el conflicto en todos los ejércitos y sus síntomas principales eran fiebre, cefalea, exantema, episcleritis y dolores en las piernas. Aunque la condición no era grave y los soldados se recuperaban en 6 ó 7 días, las hospitalizaciones prolongadas no eran raras. Al principio fué confundida con Fiebre Tifoidea, pero en 1918 la causa fue identificada como proveniente de la Rickettsia quintana, transmitida por la mordida del piojo corporal. En 1917 una renovada incidencia de la enfermedad demostró un perfil más virulento con una duración mayor y frecuentes recidivas. La enfermedad se asoció a las pésimas condiciones higiénicas e infrahumanas de la guerra de trincheras en la primera Gran Guerra. En la Segunda Guerra Mundial resurgiría en el frente ruso-germano. Entre 1916 y 1917 hubo un surto epidémico de poliomelitis en los Estados Unidos que afectó especialmente a Nueva York y a las ciudades circunvecinas y que cinco años después afectó al futuro presidente de esa nación Franklin Delano Roosevelt. La poliomelitis había iniciado surtos epidémicos desde finales del siglo XIX y a principios del XX en Escandinavia y se mantendría 136 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá endémica no solamente en Norteamerica sino también en Asia, Europa y Sur América durante toda la primera mitad del siglo. En los Estados Unidos en 1946 afectó a 25,000 personas y en 1952 a 58,000 de las cuales 21,000 quedaron con secuelas de parálisis y 3,000 murieron. Al epidemiólogo Joseph Goldberger (1874-1929) de los Estados Unidos, se le debe el descubrimiento de que la Pelagra es una enfermedad nutricional. Hasta sus trabajos de epidemiologìa descriptiva, iniciados en 1920 y terminados en 1926, la medicina consideraba a la pelagra, que se había extendido desde 1900, una enfermedad contagiosa, caracterizada por diarrea, dermatitis, demencia y muerte. En su afàn demostrativo, Goldberger llegó a inyectarse y a ingerir material orgánico procedente de enfermos con Pelagra para demostrar que no se trataba de una enfermedad contagiosa. En la siguiente década Conrad Elvehjem identificaría la ausencia de ácido nicotínico como desencadenante del mal. Pandemia mundial de Gripe Española de 1918-1920. Surgió al final de la primera guerra mundial después de cuatro años de guerra de trincheras y grandes movimientos de tropas en todo el mundo. La primera señal apareció a comienzos del verano de 1918 en los campamentos de la fuerza expedicionaria norteamericana en Francia, pero en agosto, una segunda propagación más virulenta, ocurrió simultáneamente en Freetown, Sierra Leona; Brest, Francia; y Boston en Massachusetts. Después se extendió universalmente. La enfermedad se presentaba en forma infecciosa respiratoria, de contagio fácil y duración corta, pero excepcionalmente letal, ya que además de los pulmones el virus también afectaba otros órganos internos, como el cerebro, causando encefalitis con graves secuelas neurológicas en los sobrevivientes. Los síntomas eran los de una gripe severa típica, pero eran frecuentes además, el dolor abdominal y una neumonía hemorrágica viral que era la causa mortis por las complicaciones que originaba. Hubo gran letalidad en el grupo de enfermos entre veinte y treinta años. En Boston casi el 10% de la población la padeció y murieron casi dos tercios de los enfermos. El 20% del ejército continental de los Estados Unidos enfermó en tres meses, ocurriendo 24,000 muertes. El número de muertos en todo el mundo fue mayúsculo.En los Estados Unidos hubo medio millón de víctimas, mientras que en Gran Bretaña 150.000, calculándose que el 30 % de la población mundial enfermó y que en todo el mundo hubo entre 50 a 100 millones de muertos. El germen responsable fué el virus de la influenza, que se piensa que sufrió alguna mutación al intercambiar materal genético con virus aviarios o de animales de corral. El nombre influenza se debe a la concepción medieval de que estaba provocada por una influencia (“influs”) de los astros. Como consecuencia de la guerra civil que siguió a la revolución bolchevique la Unión Soviética sufrió en 1923 una epidemia de malaria que causó 18 millones de enfermos. La India sufririría también una epidemia de Paludismo en 1947 con 75 millones de casos y un millón de muertes. No obstante estas epidemias, a partir de 1920 las naciones industrializadas europeas comienzan a manisfestar los primordios de la segunda transición epidemiológica. Estos cambios consisten en el reemplazo progresivo de las causas de morbi-mortalidad, por el que las enfermedades infecciosas y parasitarias van siendo reemplazadas por las crónico-degenerativas como causa principal de mortalidad. El fenómeno, se asocia también a los cambios demográficos de las poblaciones con una 137 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá presencia cada vez mayor de personas mayores y su tendencia será a tornarse más importante durante todo el siglo XX. Para una idea basta recordar que en 1900 la expectativa de vida al nacer en los Estados Unidos era de 50 años, alcanzando los 72.7 en 1997. En medicina preventiva hubo signficativos avances en este período, representados especialmente por el diagnóstico precoz del cáncer uterino mediante el frotis vaginal, descubrimiento que se le debe al Dr. George N. Papanicolau (1883-1962),que reportó incialmente en 1928 y hace público finalmente en 1941 junto con Herbert Frederick Traut en el American Jounal of Obstetrics and Gynaecology. Otros adelantos estuvieron representados por las nuevas vacunas desarrolladas en la primera mitad del siglo contra: fiebre tifoidea, cólera, tuberculosis, difteria, tétano, fiebre amarilla, tosferina, inluenza, tifus y paperas. En 1950, el doctor Lawrence L. Craven, de California, en un estudio con 400 pacientes de vida sedentaria, describió el efecto protector de la Aspirina sobre la trombosis coronaria. La medicina social que se había iniciado en Alemania en el siglo pasado alcanzará un gran desarrollo en el siglo XX en todo el mundo, bajo diversos sistemas de Salud Pública. Independientemente del grado de desarrollo social que existiese en cada sociedad ya estaba claramente definido en el siglo XX que el estado tenía una responsabilidad con la salud pública de sus poblaciones y que le correspondía ofrecércelas, por lo que por primera vez en la historia, gran cantidad de profesionales de la salud, no estaba comprometidos con la atención individual de pacientes sino con grandes grupos de personas, ocurriendo cambios en la relación médico-paciente, costos de la atención y en el rol laboral del profesional, observándose además el surgimiento de la medicina ocupacional y de una medicina asistencialista subvencionada por el estado. Es así que en todas partes progresivamente los gobiernos toman para si el cuidado de los leprosos, los tuberculosos y los enfermos mentales, cuyos costos de tratamientos los tornan prohibitivos para la mayoria de los particulares. Por otra parte, en Rusia, después de la revolución bolchevique de 1917 surgió una medicina totalmente estatal y en el Reino Unido de Gran Bretaña, después de la segunda guerra mundial la medicina fue socializada bajo un sistema de Salud Pública adoptado también en Canadá y otros paises de la Comunidad Británica de naciones. El 7 de abril de 1948 bajo la iniciativa del Consejo económico y social de la Organización de las Naciones Unidas, se fundó en Ginebra, Suiza, la Organización Mundial de la Salud (OMS) que define a la salud como una “situación total de bienestar físico, espiritual y social, y no únicamente estar libre de enfermedades y dolencias”. Campo de la Práctica Médica. En 1910 ocurrió en los Estados Unidos la más importante reforma educativa de los estudios médicos, propuesta por Abraham Flexner (1866-1959), que aunque no tenía estudios formales en medicina, lideralizó un grupo de estudios sobre educación médica en 1908, produciendo un reporte que sirvió de base para implantar el modelo bio-médico, que incluyó desde entonces estudios de preparación de premedicina en ciencias básicas y posteriormente cuatros años de carrera médica. Producto de la influencia del desarrollo de la Psiquiatría, desde 1920 la atención de los médicos se concentró más en el paciente, que en la enfermedad. 138 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá En forma general se puede afirmar que antes de la segunda guerra mundial la medicina determinaba las políticas públicas, era quien controlaba el mercado de la salud y la autoridad depositada en los médicos era la responsable por el sistema de salud de los paises. Estos principos se apoyaban en diversos hechos como por ejemplo; los tratamientos estandarizados-conquista del siglo-, la confianza renovada en una medicina científica fortalecida con múltiples nuevos descubrimientos: antibióticos, vacunas, tecnología diagnóstica, mejor anestesia y técnica quirúrgica, etc... En la primera mitad del siglo el liderazgo educativo será mantenido aún por las escuelas europeas, especialmente las alemanas, que no obstante comenzaron a declinar después de la intervención nazi sobre los sistemas universitários. Una novedad en todo el mundo fue la incorporación cada vez mayor de mujeres en las escuelas de medicina, fenómeno que alcanzó su mayor expresión en la hoy desaparecida Unión Soviética. En el campo de la educación médica debe mencionarse, que en el Modernismo se desarrollaron los Programas de Residencia para especialización y subespecialización en los grandes hospitales de los paises europeos y de Norteamerica. Este modelo educativo ha estado fundamentado en las enfermedades agudas y en una medicina hospitalaria, y en los Estados Unidos ha seguido hasta nuestros días los paradigmas de la educación Osleriana. En lo que se refiere a la forma de presentación de las patologías y a la evolución de su historia natural resulta conveniente anotar el cambio en el espectro clínico de las enfermedades resultantes de mejores recursos terapéuticos y mayor higiene pública. Ejemplos de esta tendencia, que todavía se volverá más evidente en la segunda mitad del siglo, fueron la desaparición de las grandes lesiones destructivas de la sífilis, como la tabes; la disminución de las complicaciones de la fiebre tifoidea, el desaparecimiento de la rabia y la difteria; la disminución de los casos de Gota, etc... Historia de la Medicina En 1905 el historiador de la medicina alemán Karl Sudhoff (1853-1938) fundó el primer Instituto de historia de la medicina del mundo en Leipzig, reconociéndose como especialidad médica. En el siglo XX surgirán diversos otros institutos y revistas especializadas, destacándose especialmente el Instituto Wellcome de historia de la medicina en Gran Bretaña y el Instituto John Hopkins de historia de la medicina en Baltimore, Estados Unidos. Medicina Humanitaria Aunque los héroes y mártires humanitarios conocidos y anónimos de la medicina abundan y existirán siempre donde exista un médico que recuerde el árbol de Cos y los ideales superiores de la profesión médica, los grandes ejemplos no se pueden dejar de mencionar. Albert Schweitzer( 1875-1965), teólogo, músico, filósofo y médico alsaciano, que abandona junto con su mujer Helene, las comodidades de su hogar europeo en Günsbach para ir a vivir al Africa Ecuatorial ( actual Gabón) en 1913, en donde, en Lambarené, junto al rio Ogowe fundó un hospital para los indígenas. Siendo alemán, durante la primera guerra mundial fue aprisionado por los 139 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá franceses, pero de vuelta al Africa después de la guerra, continuó con entusiasmo y gran espíritu de servicio su obra sanitarista, complementándola con su obra filosófica de “reverencia por la vida”. El Dr. Schweitzer fue una de las grandes voces del pacifismo de su tiempo y coincidió con Albert Einstein en muchos planteamientos. Por su dedicación fue galardonado con el Premio Nóbel de la Paz en 1952. Murió en Lambarené en 1965. Janusz Korczak (1878-1942) Héroe de la medicina, nacido en Varsovia, Polonia, su verdaero nombre era Henryk Goldszmit, pero al estudiar medicina en la Universidad de Varsovia, adoptó el nombre de Korczak para una competencia literaria, permaneciendo con él hasta su muerte. Desde estudiante manifestó un interés vocacional por enseñar a niños pobres y malnutridos, lo que realizaba en sus pocos ratos libres. Ya graduado sirvió primero como cirujano militar en el ejército zarista en la guerra ruso-japonesa y al retornar se especializó en Pediatría en Berlín, Londres y Paris. A pesar de su éxito profesional sorprendió a todos en 1910 al renunciar a la práctica médica para dedicarse a la dirección de un orfanato de niños judíos y a la literatura con su obra “ Child of the Salon”. Su interés no obstante, se vió nuevamente interrumpido por la conscripción obligatória en el ejército del Zar ocasionada por la Primera Guerra Mundial. A pesar de sus obligaciones como oficial médico, encontró tiempo para dirigir un refugio para niños ukranianos, organizar un orfanato en Kiev, y servir como asesor en otros tres orfanatos de refugiados polacos, para los que escribió un manual titulado: “Como se deben amar los niños”. Finalizada la guerra y de vuelta a Varsovia, Korczac continuó activamente trabajando en la defensa de los derechos de los niños, en las labores de direción de diversos orfanatos y publicando diversas obras pedagógicas y de puericultura. Con el estallido de la segunda guerra mundial en 1939, Polonia fue la primera nación ocupada por los nazis. Para ese tiempo Korczac dirigia un orfanato de niños judios, por lo que tuvo que desplazarse junto con ellos para el Ghetto establecido para los judíos en 1940. Allí las condiciones eran en extremo precarias, los alimentos eran escasos, los recursos sanitarios prácticamente ausentes, solo existía la voluntad de sobrevivir. El doctor Janusz Korczzak y su equipo se hicieron cargo de todos los niños huérfanos del Ghetto, que sumaban mil en total, cuidándolos y elevándoles la moral a costa de grandes ejemplos y sacrificios personales. El 6 de agosto de 1942 soldados nazis rodearon el orfanato y ordenaron su evacuación “hacia un sitio mejor”. El Dr. Korczac y sus asistentes arreglaron a sus niños confiando en sus promesas y subieron junto con ellos a los vagones de tren especialmente dispuestos. Su destino era el campo de la muerte de Treblinka. Maria Montessori (1870-1952), médica y pedagoga italiana, idealizó el “Método Montessori”, basado en una estimulación de los niños en un entorno especialmente preparado y bajo el control de profesores especializados. Montessori, estudiando y trabajando en la Universidad de Roma, entró en contacto con niños afectados por trastornos del desarrollo, llegando a la conclusión de que los mismos tenían una capacidad de aprendizaje muy superior a la que se tomaba como cierta. Renunció a su puesto en la Universidad y en 1907 construyó en San Lorenzo, un barrio humilde de Roma, la “Casa dei Bambini”, una residencia para niños de tres a seis años, hijos de trabajadores. Posteriormente se crean centros similares en Paris, Londres, Berlín y San Francisco. En 1934 el 140 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá gobierno fascista italiano cerró sus escuelas en Italia por lo que Montessori se refugió en Barcelona, pero en 1936, por motivo de la guerra civil española, tuvo que emigrar a los Paises Bajos y de allí a la India, en donde permaneció junto a Mahatma Ghandi. Solo en 1947 pudo volver a Italia a proseguir su reconocida obra pedagógica, hoy en día extendida en todo el mundo, especialmente en la educación parvularia. Sir Edward Dunlop (1907-1993) Heroico médico australiano.Desde la infancia manifestó vocación por la Ciencia y el servicio a las personas. Graduándose en 1927 de farmacéutico, continuó sus estudios en medicina en la Universidad de Melbourne, en donde se graduó en 1934, completando posteriormente entrenamiento en cirugía. En 1939, a raíz del conflicto mundial, se inscribió en el Real Cuerpo Médico del Ejército Australiano, siendo enviado inicialmente a una unidad en Palestina. En 1943, a raíz de la invasión japonesa, fue comisionado en un hospital militar en Java, en Indonesia, que ante el avance japonés fue capturado. Se le presentó la oportunidad de escapar antes, pero se negó a abandonar a sus pacientes. Junto a numerosos prisioneros aliados, fue enviado a la Brimania ocupada para la construcción del ferrocarril entre Tailandia y Birmania, objetivo estratégico del alto mando japonés para la invasión de la India. El proyecto, denominado “el ferrocarril de la muerte”, costó cientos de miles de vidas de prisioneros y nativos, sometidos a condiciones infrahumanas de trabajo en violación de todos los códigos humanitarios. Como oficial a Dunlop se le responsabilizó de mil hombres, demostrando magníficas habilidades médicas, compasión, dedicación y sacrificio personal. Reforzó la moral de sus hombres enseñándoles a tener valor extraordinário frente a la adversidad, llegando a interponerse entre las bayonetas japonesas y enfermos australianos a los que se pretendía eliminar. Sus esfuerzos en su “hospital” elemental salvaron inumerable cantidad de vidas, tanto de su grupo como de otros prisioneros aliados. La protección a sus pacientes no pocas veces le propició golpizas y vejaciones. En 1946, finalizada la contienda, volvió a Melbourne en donde retomó su profesión médica, siendo nombrado caballero en 1969. Designado australiano del año en 1976, su país lo convirtió en embajador honorario de la paz, visitando en misiones de buena voluntad zonas de conflicto, inclusive en Japón, manifestándose en favor del perdón del pasado. Por sus labores humanitarias La Cruz Roja obtuvo el Premio Nobel de la Paz en 1917 y 1944. Eugenesia, crímenes contra la Humanidad. Cuando en 1859 Charles Darwin publicó el Origen de las Especies describió como principios naturales de la evolución la selección natural y la supervivencia del más fuerte. Ernst Haeckel popularizó en Alemania las ideas de Darwin y las extendió a la historia de los pueblos, describiendo las causas biológicas de los problemas y procesos sociales. Esta ampliación del Darwinismo a la teoría social se llamó biologismo y el “darwinismo social” pretendía tratar y solucionar las cuestiones sociales en analogía con la teoría biológica de Darwin, ejerciendo gran influencia en la clase médica alemana. Los delitos sociales se convierten por estas pseudoteorias en enfermedades 141 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá de la sociedad. Para otros los logros de la medicina se convierten en antiselectivos, es decir contrarios a la selección natural programada. Surge así en 1883 la eugenesia, cuyo propósito es doble: favorecer la reproducción de los sanos e impedir la multiplicación de los débiles, incapacitados y enfermos. La eugenesia se vió reforzada además por el racismo y el preconcepto racial producto del colonialismo europeo en el Africa y en otras regiones del mundo y por falsas aseveraciones científicas que tendían a presentar como biologicamente inferiores a otras razas no caucásicas. La eugenesia o “higiene de la raza” fue finalmente adoptada como política de estado en el tercer Reich de la Alemania nazi: • • • • en 1934 entran en vigor las leyes para la prevención de “la descendencia con enfermedades hereditarias” que permitió la esterilización de 400,000 personas entre 1934 y 1944. En 1936 la eugenesia o “higiene racial” se vuelve asignatura de aprobación obligatoria para ser médico en el país. En 1938 se retira el registro profesional a 2,152 médicos judíos que ejercian la profesión. En septiembre de 1939 una orden expresamente firmada por el canciller del Reich, Adolf Hitler, da inicio al Programa de eutanasia nazi al ordenar a los médicos alemanes aplicar la eutanasia a todos los enfermos incurables; 700,000 pacientes son muertos en toda Alemania desde entonces hasta el final de la guerra. En 1939 se establecen los departamentos infantiles para el asesinato de niños minusválidos. En 1942 médicos alemanes de las fuerzas de asalto (Wafen SS) inician brutales experimentos con prisioneros judios y gitanos de ambos sexos recluidos en los campos de concentración de Buchenwald, Dachau y Auschwitz. Cientos de personas fueron muertas. • • Estas aberraciones vergonsozas en la historia de la práctica médica no tiene una única explicación, pero fueron facilitadas por las estrategias totalitarias del estado nazi: priramente la toma de las Asociaciones médicas alemanas por elementos afines al nacionalsocialismo en 1933, la centralización del sistema sanitario, la intervención sobre las asociaciones de profesores y estudiantes de medicina, así como la transformación curricular a través de más de 130 decretos ministeriales para sobrecargar ideológicamente la formación del médico alemán, aboliendo entre otras cosas el juramento hipocrático y la estabilidad de los catedráticos. Al final de la guerra europea, en 1947, los médicos nazis que pudieron ser capturados por las tropas aliadas fueron llevados al Tribunal de Nuremberg, donde fueron juzgados y gran parte de los responsables fue condenada a la muerte en la horca. El “Código de Nuremberg”, primera anticipación de la futura Bioética, y que restringírá a partir de entonces la experimentación con seres humanos, tuvo su origen a partir de esas deliberaciones. Efectos de la guerra en Asia Tristemente, los médicos del ejército imperial japonés no se quedaron atrás de sus homólogos nazis en crímenes de guerra duante el conflicto. Aunque sus delitos no se realizaron por teorías eugenéticas, actuaron con total indiferencia contra los más elementales principios de la Ética 142 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá médica. Los propios soldados japoneses, sometidos al código Samurai (Bushido) muchas veces no contaban en sus campañas con servicios médicos accesibles y eficientes, ya que se consideraba a la enfermedad como “deshonrosa” para un soldado. Los japoneses cometieron indescriptibles crueldades con sus prisioneros de guerra de todas las nacionalidades, ya que para su ideología era un deshonor la rendición en combate, por lo que consideraban a sus prisioneros como personas sin derechos. La convención de Ginebra siempre fue ignorada y los comisionados de la Cruz Roja nunca pudieron visitar prisioneros de guerra japoneses, por lo que no es de extrañar que al finalizar la guerra habían muerto entre el 27 al 37% de todos los prisioneros británicos y norteamericanos. Solo en la marcha de Bataán en las Filipinas murieron de deshidratación y malos tratos 16,000 prisioneros norteamericanos. En la construcción del ferrocarril de Birmania murieron 50,000 prisioneros aliados. Como si fuera poco, en Manchuria, en donde existía la “Unidad de Prevención de epidemias y suministro de aguas”, se realizaron experimentos deliberados de contagio con enfermedades mortales sobre prisioneros aliados e indefensa población civil china, además de crueles investigaciones con dosis letales de rayos X, transfusiones de sangre de caballo y desnutrición. En parte como consecuencia de tantos desmanes, a la medicina le tocó conocer los efectos de la radiación en agosto de 1945 cuando dos bombas atómicas destruyeron las ciudades japonesas de Hiroshima y Nagasaki, causando cerca de 300,000 muertes y 190,000 heridos, muchos de ellos condenados a muerte lenta por radiopatía . Teoria Médica La búsqueda de la patofisiología que había iniciado su desarrollo con Virchow en el siglo XIX será la tendencia predomiante en teoría de la enfermedad durante la primera mitad del siglo. Se buscaban afanosamente los mecanismos de la enfemedad para entenderlos y controlarlos, tendencia que alcanzó su mayor intensidad en la década de 1950. Conclusiones El descubrimiento más importante del período fue la antibioticoterapia, que habiéndose insinuado con la quimioterapia de Ehrlich, terminó convirtiéndose en la cura tan esperada, después de la introducción de la penicilina y las sulfas cuando finalizó la segunda guerra mundial. Otros hechos importantes fueron la consolidación de la teoría fisiopatológica de la enfermedad, que originó la medicina interna y el aparecimiento del freudismo, que impactó el devenir no sólo médico sino también cultural de todo el siglo XX. 143 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Capítulo XIV MEDICINA DE LA SEGUNDA MITAD DEL SIGLO XX MEDICINA DEL POSTMODERNISMO Se ha denominado postmodernismo a la época que se inicia después de la segunda guerra mundial y cuya duración abarca toda la segunda mitad del siglo e inicios del XXI. El Post modernismo también ha sido denominado la “era atómica” por el aparecimiento y desarrollo de la energía nuclear, pero también podría denominarse el “siglo tecnológico” por el extraordinario progreso y desarrollo de la tecnología de la ciencia aplicada. En el campo de las Ciencias Fácticas la física después de la Teoría de la Relatividad avanzó bastante en física cuántica, el estudio de las partículas elementales, el descubrimiento de la antimateria y la búsqueda de una teoría unificada del Universo. Sus aplicaciones tecnológicas permitieron el desarrollo de la revolución cibernética, la comunicación electrónica y la robótica. En la química hubieron descubrimientos de nuevos elementos y en la química orgánica se descubrió en 1953 la estructura molecular de la cadena de doble hélice del ácido desoxirribonucleico-ADN- .El mismo año Stanley Miller consiguió sintetizar aminoácidos simples a partir de una atmósfera artificial inorgánica. En 1955 se comprendió el proceso de fotosíntesis y en 1963 se sintetitzó el trifosfato de adenosina (ATP). La degradación del medio ambiente causada por el hombre y el desarrollo industrial fortalecieron los estudios ecológicos y conservacionistas. La astronomía conoció enormes progresos con el desarrollo de la astrofísica, que describió un universo en expansión, lo midió en años luz, calculó su edad y surgimiento, perfeccionó la teoría del origen del Universo o “Big Bang” y especuló que la vida podría existir hasta en 10 millones de planetas con atmósfera. La astrofísica propició además el desarrollo de la astronáutica, la tecnología satelital y espacial que permitió entre otras cosas la visita del hombre a la luna y la presencia de sondas de exploración terrestres en todo el Sistema Solar. 144 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá En Biología se pudieron estudiar más a fondo la estructura y particularidades de los virus y se pudo iniciarar el desarrollo de la biología molecular y la ingeniería genética. El evolucionismo marcó importantes pautas con descubrimientos progresivos de evidencias firmes de las teorías darwinistas, tal vez el más significativo haya sido el hallazgo de “Lucy” el fósil mejor conservado de Australopithecus Afarensis de 3 millones 200,000 años en Africa. En lo que respecta a la Filosofía, la tendencia predominante ha sido el Relativismo, doctrina según la cual el conocimiento humano solo tiene por objeto relaciones, sin llegar nunca a lo absoluto, por lo que la realidad está sujeta a las circunstancias. Florece así la moda y la despreocupación irónica, y el dogma de ayer se convierte en la curiosidad pintoresca del mañana. La verdad es algo que la gente construye, siempre provisional y contingente del contexto y del poder. Ciencias Básicas. Genética. El término “genética humana” se introduce en 1950 en Alemania, pero su transformación hacia la biología molecular ocurre en 1950 con el descubrimiento del “gen”. En 1953 el biólogo molecular y bioquímico británico Harry Compton Crick (1916- 2004) y su colega estadounidense James Dewey Watson (1928- ), con la ayuda del biofisico Maurice Wilkins, descubrieron conjuntamente en el laboratorio de Cavendish en Cambridge, Inglaterra la cadena de doble hélice del ADN, que permitiría la descodificación del código genético por Marshall Nirenberg (1927- ) en 1961. En 1955 el español Severo Ochoa sintetiza el ARN y en 1956 Arthur Kornberg el ADN. Ambos fueron galardonados con el Premio Nobel de Medicina en 1959. Se determinó la malformación genética del Síndrome de Down en la llamada trisomía del cromosoma 21 en 1959 por los investigadores franceses Jerome Lejeune, M. Gautier y R. Turpin. La síntesis de las proteínas a través del código genético fue descubierta por Robert Holley y Har Bind Khorana en los años 60, lo que los acreditó para el Premio Nóbel en 1968 junto a Nirenberg, en lo que puede considerarse el principio de la ingenieria genética, que es el conjunto de intervenciones posibles sobre el ADN. En 1970 Khorana, a su vez sintetizó el primer gen artificial. En 1975 el inmunólogo argentino César Milstein (1927- 2002 ) y su colega alemán Georges Köhler llevan a cabo hibridaciones y clonaciones con objeto de obtener anticuerpos monoclonales para el tratamiento del cáncer. En 1982 genetistas norteamericanos implantan en ratones genes totalmente ajenos, transplantando características hereditarias de un ser a otro, consiguiéndose un ratón “transgénico” 145 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Para la década de los 90 la investigación genética se encontraba en pleno auge con la aplicación de biotecnología para la clonación, obtención de híbridos y utilización de embrones y células embrionarias humanas. En diversas enfermedades genéticas, como el síndrome de Andersen y la enfermedad de Alzheimer, por ejemplo, se descubren los sitios genéticos de las afecciones. El proyecto Genoma, que tenía como objetivo obtener el mapa genético humano completo se inició en el año 1990 y se completó en el año 2003. En 1996 los científicos Ian Wilmut y Keith Campbell del Roslin Institute de Edimburgo, Escocia, recurrieron a un proceso de clonación mediante el cual el núcleo de una célula adulta fue introducido en un óvulo de oveja sin fecundar, dando nacimiento a la oveja “Dolly”, que no obstante tuvo una sobrevida corta-hasta el 2003- por una vejez prematura debida a la pérdida de telómeros. Bioquímica. Edward Kendall (1866-1972), Tadeusz Reichstein y Philip Hench descubrieron las hormonas de la corteza de la corteza suprarrenal, su estructura y efectos biológicos en 1948, ganando el premio Nobel en 1950. Linus Carl Pauling (1900-1994), eminente bioquímico norteamericano, determinó la estructura helicoidal de las grandes moléculas proteicas en 1951 y fue uno de los primeros en estudiar el ADN en detalle. Al final de su vida se concentró en estudios sobre el ácido ascórbico (vitamina C) y fue galardonado con el premio Nobel de Medicina en 1954 por sus estudios moleculares y el premio Nobel de la Paz en 1962 por su oposición a las pruebas nucleares contaminantes de la atmósfera. En 1952 Fritz Albert Lipmann (1899-1986) descubrió la coenzima A y su importancia en el metabolismo intermedio. Las peroxidasas y dehidrogenasas y sus acciones como enzimas oxidativas fueron descubiertas en 1955 por Hugo Theorell (1903-1982).Ese mismo año Vincent Du Vigneaud obtuvo el Premio Nobel de Química por la síntesis de la Oxitocina. El descubrimiento del mecanismo de la regulación del metabolismo de la colesterina y de los ácidos grasos se inició en la década de los 60 con Konrad Bloch, perfeccionándose en los años ochenta por Michael Brown y Joseph Goldstein que en 1985 ganaron el Premio Nobel por sus estudios sobre el metabolismo del colesterol. El radioinmunoanálisis se descubre en 1959, favoreciendo las investigaciones, que llevaron entre otros descubrimientos a la determinación de las prostaglandinas por Sune Bergström, Bengt Samuelson y John Vane a finales de la década de los 70. Ciencias Morfológicas. Los descubrimientos complementários en esta área se dieron en la llamada biología celular, disciplina resultante de la integración de la citología estructural y la bioquímica, gracias a la 146 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá ultracentrifugación y la microscopía electrónica, que a fines del siglo tiene una resolución del orden de 1,000 veces la del microscopio de luz. Albert Claude (1899-1983) recibió el Premio Nobel en compañía de Christian de Duve y George Palade por sus descubrimientos sobre el papel del núcleo, los microsomas y las mitocondrias. A finales de 1998,dos grupos de investigadores obtuvieron casi simultáneamente, las primeras células madre humanas, también conocidas como “stem cells”. Los equipos estuvieron liderizados por James Thomas de la Universidad de Wisconsin y John Gearhart de la Universidad de John Hopkins. Fisiología. La fisiología del sueño y el sueño REM son descubiertos por el fisiólogo estadounidense Nathaniel Kleitman en la Universidad de Chicago en 1953. Los neurotransmisores cerebrales fueron descubiertos por el neurobiólogo norteamericano Julius Axelrod (1912- 2004) del National Heart Institute de Bethesda, Maryland en 1955, siendo la noradrenalina el primer neurotransmisor descrito. En 1960 Laragh descubre que la angiotensina estimula la secreción de aldosterona, abriendo camino a nuevas intervenciones farmacológicas para el contol de las enfermedades vasculares. En 1966, Li establece que la pituitaria segrega la hormona del crecimiento y el estimulante adrenal ACTH. En 1970 se comprendieron mejor los mecanismos centrales del dolor, completándose los estudios con el descubrimiento de las endorfinas por el equipo de trabajo de John Hugues de la Universidad de Edimburgo en 1975. En 1986 Rita Levi-Montalcini y Stanley Cohen, Premios Nobel de Medicina, descubrieron que las células solo se reproducen a través de susbtancias reguladoras llamadas “factores de crecimiento”. Microbiología. En 1955 se consiguió cristalizar el virus de la poliomelitis, facilitando la posterior obtención de vacunas. En 1957 los virólogos británicos Alick Isaacs (1921-1967) y Jean Lindemann (1924- ) descubren una proteína que inhibe la multiplicación viral a la que denominaron “Interferón”. A partir de la década de 1960 se reconocen las infecciones hospitalarias o nosocomiales, producidas inicialmente por estafilococos. El virus de la Hepatitis B fue reconocido por el virólogo estadounidense Baruch Samuel Blumberg en 1964, el del Herpes en 1971 y el de la Hepatitis A en 1973. La infección por virus lentos, que más tarde serían denominados priones, fue reconocida en 1968 por el virólogo norteamericano Daniel Carleton Gajdusek (1923- ) para explicar demencias 147 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá degenerativas como la enfermedad de Jakob-Creutzfeldt y el Kuru-kuru. Los priones finalmente serian descritos por el biologo molecular estadounidense Stanley Prusiner en 1982. Surgen infecciones virales emergentes: el virus Marburg, descrito por primera vez en Alemania en 1967, el virus Lassa, reconocido en Nigeria en 1969, el virus Ebola en 1976 en Sudán y Zaire y el virus de la inmunodeficiencia humana adquirida (SIDA) descubierto por los virólogos Luc Montagnier y Robert Gallo en 1983. También se reconocen nuevos agentes patógenos bacterianos como el bacilo Legionella pneumophila, agente de la “Enfermedad del legionario”, un tipo de neumonía atípica con elevada mortalidad, que se presentó por primera vez en Filadelfia, Estados Unidos en 1976, mientras que la bacteria Helicobacter Pylori fue identificada como causa de gastritis, úlcera y probablemente cáncer gástrico en 1984. Medicina Interna y especialidades. La medicina interna en el post-modernismo se desplazó del modelo osleriano de una especialidad consultora elitista a una medicina generalista y de subespecialidades, que comienzan a surgir después de la segunda guera mundial, registrándose 66 especialidades en los Estados Unidos para 1950. A pesar de ellas, todavía la medicina interna predominó como la especialidad más apreciada desde ese año hasta 1970. Puede afirmarse que el desarrollo tecnológico aplicado al diagnóstico de las enfermedades modificó la visión que se tenía en la relación médico-paciente, haciéndola cada vez más dependiente de la evidencia externa y desestimando el arte de la experiencia y el conocimiento tácito de la patología que había hecho famoso al médico osleriano. Ha ocurrido así que el diagnóstico y el tratamiento proceden ahora de intervenciones cada vez más técnicas facilitadas por una sensible mejoría en la cantidad y calidad de la información sobre las enfermedades y su patofisiología, con avances espectaculares en farmacoterapia, así como en desarrollo de instalaciones hospitalarias.La tecnificación por su vez ha traido como desventaja el empobrecimiento de la relación humana que se va tornando invisible e impersonal, sin espacio para la medicina amigable y compasiva de antaño. Continuando la tendencia del inicio de siglo, el perfil de la epidemiología que enfrentaba la especialidad también cambió con la transición epidemiológica, desapareciendo prácticamente enfermedades antes muy comunes como lo eran la fiebre reumática y la cardiopatía reumática, siendo reemplazadas por condiciones crónicas que antes no se veían como las complicaciones tardías de la diabetes o la enfermedad de Alzheimer, por ejemplo. El avance tecnológico revolucionó el diagnóstico por imagen y la radiología intervencionista; se introdujo la escintigrafía a partir de 1951, mientras que el ginecólogo británico Ian Donald, dio a conocer en 1958 el ultrasonido diagnóstico.La fibra óptica surge en 1954, la tomografía axial computarizada es descubierta en 1960,el ultrasonido con doppler en 1970, la resonancia magnética nuclear en 1972, la tomografia por emision de positrones (TEP) en 1978, la radiología digital a finales de los ochenta y la tomografía computarizada en espiral en 1990. Desde la década de los setenta la tendencia del conocimiento médico da mayor importancia a la enfermedad que al paciente y en los años 90 esa visión empeora, predominando la práctica de los subespecialistas que tratan a sus pacientes a través de maquinarias diagnósticas complejas, de 148 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá refinada y costosa tecnología, muchas veces inecesária, presionados por la demanda comercial o una “medicina defensiva” que busca evitar situaciones de posibles demandas legales. La tendencia de la medicina interna al final del siglo estará así reflejada en el énfasis por las ciencias básicas, un patrón de dependencia excesiva por métodos de laboratorio e investigación de alta tecnología, la intención de favorecer la opción de médico de cabecera, una comercialización cada vez mayor y el paradigma de la plataforma conceptual de la medicina basada en la evidencia. La “medicina basada en la evidencia” constituye una tendencia que se consolida en 1991 en la Universidad Mc Master de Ontario, Canadá, que organiza modelos de tratamiento basados en información validada por indicadores y criterios bioestadísticos de gran precisión. La medicina basada en la evidencia busca reemplazar el tratamiento médico tradicional, que se guiaba por la intuición clínica, la evidencia anecdótica, la experiencia personal o en base al principio de la autoridad. Su aparecimiento se vió facilitado por las modernas investigaciones controladas y aleatorizadas y la preponderancia en el análisis para la toma de las decisiones clínicas entre los años 80 y 90. La medicina basada en la evidencia facilitó la homologación de tratamientos y la confección de guías diagnósticas y protocolos de atención, novedades de la segunda mitad del siglo. Entre los internistas más prestigiosos del período se puede mencionar al norteamericano Paul B. Beeson (1908-2006), uno de los más grandes academicistas del período en los Estados Unidos, profesor en Emory y Yale, es considerado uno de los maestros de la medicina interna por su devoción al conocimiento, la docencia, su insistencia en la relación médico-paciente y en las obligaciones sociales del médico. Graduado en McGill en 1933, realizó estudios sobre la patogénesis de la fiebre y la eosinofilia. Fue el editor del “Textbook of Medicine” de Cecil-Loeb, y del texto de Harrison sobre Principios de Medicina Interna. Siempre manifestó su preocupación sobre el dominio de las subespecialidades en las Escuelas de Medicina, la erosión de la relación médico-paciente y la necesidad de prestar atención a la salud del adulto mayor, atribuyendo a los geriatras la responsabilidad de ser los últimos generalistas de la medicina interna. Desarrollo de subespecialidades. En 1956 los internistas franceses Charles Debray y E.P. Houset producen las primeras imágenes endoscópicas con el gastroscopio flexible de fibra óptica. La endoscopia flexible favorecería el desarrollo diagnóstico de las especialidades de gastroenterología y neumología durante las siguientes décadas. La Gastroenterología además de mejorar sus opciones diagnósticas también mejoró sus opciones terapéuticas intervencionistas con la endoscopia flexible, viéndose beneficiada además por el descubrimiento del Helicobacter pylori, microrganismo responsable por las úlceras gastroduodenales, gracias al descubrimiento de Marshall y Warren en 1983. La Oncología conocerá importantes desarrollos con la isotomoterapia en la década de los cuarenta y las primeras aplicaciones de la quimioterapia contra la leucemia crónica y mieloidea, con el descubrimiento de la mostaza nitrogenada, en 1953, realizándose las primeras campañas contra el cáncer al año siguiente.La oncología se benefició de los avances en el conocimiento de las enfermedades hematológicas e inmunológicas y la posibilidad de su tratamiento por los nuevos 149 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá fármacos citostáticos. En 1958 un equipo lideralizado por el oncólogo Georges Mathé realizó en Francia el primer transplante de médula ósea. En 1982 se identifica por primera vez un virus, Epstein Barr, con un cáncer, el linfoma de Burkitt. La Cardiología se convirtió en la subespecialidad de mayor prestigio y desarrollo durante los últimos 25 años del siglo. Gracias a los nuevos fármacos y a los nuevos diseños de las investigaciones pudo mejorar sus tratamientos para la temida hipertensión arterial, inicialmente con los descubrimiento de la reserpina y la alfametildopa en 1954, posteriormente los diuréticos hacia el final de la década, los betabloqueadores en los años 70 y los bloqueadores del sistema de reninaangiotensina a partir de los años 80. La implantación del primer marcapasos rudimentario con pilas fue realizada en 1958, por el cirujano cardiovascular sueco Ake Senning. En 1956 se utilizó por primera vez la cardioversión eléctrica para tratar las arritmias cardiogénicas siendo que el masaje y la reanimación cardíaca fueron incorporados en John Hopkins en 1958 y rápidamente extendidos al entrenamiento de los médicos y personal de salud. La fibrinolisis para tratar el infarto agudo del miocardio a finales de los ochenta. Por otra parte el estudio de la enfermedad coronaria y la ateroesclerosis se potencializó con las primeras publicaciones del estudio epidemiológico de Framingham a partir de 1960, lo que unido a los descubrimientos ya citados de Brown y Goldstein cambiaron las perspectivas preventivas y terapéuticas sobre las dislipidemias y la enfermedad arterial oclusiva, iniciando la era terapéutica de los hipolipemiantes orales, el primero de todos el clofibrato en 1962, al que siguieron diferentes compuestos, culminando con las estatinas al final del siglo. Las unidades de cuidados coronarios se generalizaron en los hospitales en la década de 1960 mientras que la ecocardiografía surgiría como valioso instrumento de diagnóstico auxiliar en 1970. En 1977, el médico alemán radicado en Estados Unidos, Andreas Grüntzig (1939-1985), pionero de la “cardiología intervencionista” introdujo la técnica de la angioplastia coronaria con globo inflable, que revolucionó el tratamiento de la estenosis coronaria por enfermedad ateroesclerótica. La Inmunología progresa con el descubrimiento del antígeno relacionado con la histocompatibilidad (antígeno HLA- “human lymphocyte antigen-) en 1958 por Jean Dausset, lo que facilitaría posteriormente las cirugías de transplante. El hallazgo de la función inmunológica del timo y de la estructura molecular de los anticuerpos descrita en 1965 por Gerald Edelman y Rodney Porter (Premios Nobel de 1972), complementarian estos conocimientos. La Nefrología desarrolló la hemodiálisis a partir de 1960 para el tratamiento de los pacientes con Insuficiencia Renal. La mejor comprensiónde la fisiopatología de la hipertensión favoreció en las últimas décadas el aparecimiento de nuevas generaciones de medicmanetos antihiperensivos de gran efiacia como lo son los bloqueadores del eje renina-angiotensina y los bloqueadores de la angiotensina. En Endocrinología se describe el síndrome de aldosteronismo primerio por el adenoma suprarrenal en 1955 por Jerome William Conn ( 1907-1994) y se avanza significativamente en el ratamiento de la diabetes mellitus con diferentes formulaciones de Insulina y el descubrimiento de las sulfanilureas, biguadinas y otros grupos de medicamentos hipoglicemiantes hacia el final del siglo. 150 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá El síndrome metabólico fue descrito por Modan y Reaven en 1985 y 1988 respectivamente, iniciando una etapa de vigilancia y control sobre el peso corporal y la adiposidad abdominal central. En Neurología se dieron avances en el tratamiento y control de la epilepsia y en la categorización diagnóstica por consenso de las enfermedades degenerativas, entre ellas la demencia. La enfermedad cerebrovascular mereció estrategias especiales, entre las que se puede mencionar la terapia trombolítica en la Enfermedad Vascular Cerebral. La Geriatría definió en este período sus plataformas conceptuales principales: los grandes síndromes geriátricos, la valoración geriátrica integral, el envejecimiento exitoso y el síndrome de fragilidad del anciano. En 1963 se inventó el monitor electrónico de funciones corporales, capaz de manejar hasta doce pacientes en forma simultánea, ayudando a desarrollar las unidades de cuidados intensivos y la nuevas subespecialidad de Cuidados Críticos. La oximetría de pulso fue desarrollada en Alemania en 1976. En 1964 surgio la nueva subespecialidad de Medicina Espacial, con las pruebas realizadas en la Voskod 1, por el médico ruso Boris Yegorov (1937-1994). Revolución Farmacológica La segunda mitad del siglo determinó avances espectaculares en farmacoterapia representados principalmente por la moderna antibioticoterapia con un sistema de identificación y aislamiento de antibióticos, la introducción de la psicofarmacología, el tratamiento de diversas enfermedades cardiovasculares y fuertes progresos en la farmacología hormonal con descubrimientos sobre la infertilidad femenina que permitieron desarrollar los anticonceptivos hormonales, solo para mencionar los principales grupos farmacológicos. El último grupo de drogas del siglo fueron las llamadas “biofarmacéuticas”, que son manufacturadas utilizándose organismos vivos, que producen anticuerpos monoclonales. La primera de esas drogas fue el Interferon beta-1b, aparecido en 1993. Psiquiatría y Salud Mental. La tercera Escuela Vienesa de Psicoterapia estará representada en esta etapa por Víctor Frankl (1905-1997), que postulaba que la fuerza motivadora primaria del ser humano es la búsqueda de un sentido de la vida. Esta aproximación a la psicoterapia, llamada logoterapia, la desarrolló el propio Frankl en su condición de judío recluido en los campos de concentración nazis, a los que sobrevivió, regresando desde Auschwitz a Viena en 1945 en donde ejerció por 25 años, antes de trasladarse a Norteamérica en 1961, cuando publicó sus obras y ejerció la docencia en Harvard y Stanford. El estrés como un modelo psicosomático fue expuesto en 1950 por el bioquímico y fisiólogo canadiense de origen austriaco Hans Selye (1907-1982). 151 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá El descubrimiento de la clorpromazina en 1950 por el quimico frances Paul Charpentier inicia la era de la Psicofarmacología, ya que será de gran utilidad para controlar y mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad mental, especialmente los esquizofrénicos. A la primera generación de este grupo de medicamentos que se inició con la clorpromazina, seguirá la de los llamados “atípicos”, comercializados en la década de los 90, que son todavía mejor tolerados. Los antipsicóticos son complementados con el descubrimiento del diazepam en 1963. Durante la década de los 60 surge la psiquiatría comunitária, con el trabajo sobre grupos de pacientes a los que se aplican terapias conductuales. En los años 70 la hipótesis organicista de la enfermedad mental se vió reforzada con la correlación de los procesos psicológicos con la estructura física del cerebro, la neurofisiología y la neuroquímica. En 1966 los sexólogos norteamericanos William Masters y Virginia Johnson publicaron su primer libro “Respuesta sexual humana”, actualizando los estudios de sexología en este período, que se habían iniciado con la publicación del estudio de Alfred Charles Kinsey (1894-1956) en 1948. En la década de los años 70 se iniciaron una serie de procedimientos terapéuticos agrupados con el nombre de “terapia conductista” que aspiran a modificar o eliminar los síntomas neuróticos mediante técnicas de condicionamiento. La proliferación de la adicción por drogas alucinógenas como la heroína, la cocaína y el ácido lisérgico –LSD-, constituirán nuevos desafíos para la psiquiatría moderna, que desarrollará la subespecialidad de la psiquiatría de adicciones. En los años 80 la psiquiatra norteamericana Elizabeth Kübler-Ross (1926-2004) realizó los más importantes aportes a la tanatología con la publicación de su obra: “Sobre la Muerte y el Morir”, favoreciendo los cuidados humanitários a los pacientes terminales y a la medicina paliativa. Cirugía La cirugía continuaría su extraordinário desarrollo durante la segunda mitad del siglo, favorecida especialmente por la tecnología operatoria, los progresos de la anestecia y las nuevas salas de cuidados críticos. Surgen algunas subespecialidades nuevas como la cirugía pediátrica y la cirugía máxilo-facial. La cirugía de transplantes fue la gran novedad del postmodernismo, facilitada en parte por el descubrimiento de los fármacos inmunosupresores en 1954. El pionero en transplante de hígado fue el cirujano norteamericano Thomas Earl Starzl (1926-1992), cuyo equipo realizó el primero en 1963. En el mismo año se realizó el primer transplante de pulmón por James Daniel Hardy y en 1966 el primer transplante de páncreas. La lista de recambios naturales o artificales se ha ido incrementando desde entonces hasta incluir casi todos los órganos del cuerpo. La primera colecistectomía laparoscópica fue realizada por el cirujano alemán Eirch Mühe en 1985. Dos años después el cirujano francés Phillipe Mouret en Lyons, Francia, la complementó con video-técnica, pasando a extenderse en 1992 y conociendo un creciente desarrollo desde entonces. 152 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá La endoscopia quirúrgica se comezó a difundir en la década de los ochenta mientras que la robótica comenzó a incorporarse a la cirugía en 1998 en el hospital Broussais de París, en donde Alain Carpentier intervino exitosamente a través de un robot a seis pacientes entre los 30 y 65 años de edad por malformaciones congénitas, cirugía valvular y de grandes vasos del corazón. Una de sus consecuencias es la llamada telecirugía por la que se pueden hacer intervenciones a distancia a través de robots. Cirugía Cardio-Vascular. En 1952 el cardiólogo norteamericano Forest Dewey Dodrill (1902) opera con éxito la estenosis valvular mitral con una máquina corazón-pulmón que aisla completamente el corazón de la circulación sanguínea. El mismo año su compatriota John Heysham Gibbon (1903-1973) inventó y fabricó una máquina de circulación extracorpórea para poder operar a corazón abierto a una muchacha con comunicación atrial. Dos años después los cirujanos Clarence Walton Lillehei y Richard Varco operan por primera vez a una persona a corazón abierto, mediante la técnica de “circulación cruzada”, que utiliza el bombeo de sangre directa de un donante. Michael Ellis De Bakey (1908- ) ha sido uno de los mayores cirujanos cardiovasculares del período. Estando en el ejército norteamericano en 1942 fue uno de los propulsores de las unidades “MASH” y hospitales de veteranos. En 1950 fue uno de los creadores de las primeras unidades de cuidados intensivos en el Hospital Metodista de Houston. En 1951 realizó la primera resección y reemplazo de un aneurisma de aorta abdominal y al año siguiente la primera endarectomía carotídea, además de la primera resección y reemplazo exitoso de un aneurisma de aorta toráxico.En 1954 inventó las arterias artificiales de Dacrón y realizó la primera angioplastía exitosa. En 1960 inició sus invetigaciones experimentales sobre corazón artificial., que utilizó por primera vez en 1963, para un reemplazo de válvula aórtica, convirtiéndose además en el pionero de la telemedicina al transmitirse la operación a Ginebra en Suiza. En 1964 realizó la primera derivación aortocoronaria con injerto de vena safena autógena. En 1966 fue el primer cirujano en utilizar exitosamente una bomba cardíaca extracorpórea como auxiliar de la circulación ventricular izquierda en una cirugía de corazón abierto. Desde entonces el Docor DeBakey se ha mantenido a la cabeza de numerosos programas de transplantes, formación académica y educación para la salud. En 1967 el cirujano sudafricano Christiaan Neethling Barnard (1922-2001) realizó en el hospital Grrte-Schuur de ciudad del Cabo, Africa del Sur, el primer transplante de corazón, al que en los cinco años siguientes siguieron cerca de un centenar de intervenciones, pero como en 1977 no habían prácticamente sobrevivientes se abandonó la técnica por el problema del rechazo inmunológico. El mismo año 1967 el cirujano argentino René G. Favaloro (1923-2000) perfecionó la técnica de la operación de derivación coronaria (“bypass”) en la Cleveland Clinic de Ohio, estados Unidos.este gran cirujano volvió a la Argentina en 1971 donde cre+ó la “Fundación Favarolo” para postrado y especialización en cirugía cardio-vascular, que hasta la fecha ha graduado a 450 especialistas. Enn 153 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá 1980 inauguró el laboratorio de investiagación básica y en 1992 el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardio-Vascular. En 1982 William C. de Vries, de la Universidad de Utah, en Estados Unidos, implanta el corazón artificial diseñado por el Dr. Robert K. Jarvik al dentista Barney B. Clarck, que sobrevivió 112 días. En 1994 se aplico el primer stent, o canula intraluminal,que consiste una especie de malla cilíndrica que se coloca en las arterias cornonarias para permitir el flujo libre de sangre. En 1998 se coloca por primera vez una válvula artificial a un paciente con enfermedad cardíaca. Urología Los urólogos norteamericanos M.J. Gonder y W.A. Soanes utilizan la criocirugía por primera vez para extirpar un adenoma de próstata en 1964. Posteriormente la criocirugía se aplicaría también en oftalmología, neurocirugía y ginecología. En 1980 se aplica la técnica de litotricia, o tratamiendo con ondas sonoras para la fragmentación de cálculos renales en la clinica universitaria de Munich, Alemania.La técnica fue el resultado de los estudios del urólogo Egbert Schmiedt y su equipo. Oftalmología El oftalmólogo colombiano José Ignacio Barraquer (1884-1965) inició la etapa de la microscopia oftalmológica de la sutura córnea con el uso de microscopio quirúrgico. En 1952 el británico Nicholas Harold Lloyd Ridley (1906-2001) implantó los primeros lentes de contacto de plástico en el ojo después de cirugía de extracción de cataratas. El plástico hidrófilo se utilizará en los lentes a partir de 1958. La incorporación de la aplicación de rayos láser a la medicina a partir de 1960 beneficiará también a la Oftalmología, especialmente en la cirugía de glaucoma en la década de los ochenta. En 1980 en Japón se inventa la keratotomía radial, una técnica de microcirugía para corregir la miopía. Cirugía Plástica La cirugía plástica obtuvo grandes avances tanto en el área reconstructiva como en cirugía cosmética. En el área reconstructiva deben destacarse el perfeccionamiento en la colocación de injertos, con nuevos productos para materiales de relleno y el uso de nuevas tecnologías como el láser, el ultrasonido, la radiofrecuencia y la endoscopía. En el área cosmética deben mencionarse la colocación de implantes de silicona y el uso de la toxina botulínica. El primer implante fue realizado por los doctores Thomas Cronin y Frank Gerow en Houston, Texas, en 1962. 154 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Ortopedia El hecho más significativo ha sido el desarrollo de prótesis artificiales de metal y de plástico, inicialmente para cadera, creadas por el ortopeda británico John Charnley (1911-1982), más tarde substituidas por acero inoxidable y polietileno. Hubo además progresos especialmente en la cirugía de la columna vertebral. Medicina de Rehabilitación. Desde 1920 se formaron en los Estados Unidos organizaciones médicas como la Asociación Médica Americana sobre Terapia Física. En 1936 el Dr. Frank H. Krusen( 1898-1973) estableció en la Clínica Mayo el primer programa de residencia en Medicina Física, por lo que se le considera Padre de la especialidad,a la que además también bautizó con el nombre de Fisiatría.. En 1947 el American Board de especialidades médicas reconoce a la especialidad de medicina física y rehabilitación, siendo que desde finales de los 60 la especialidad comienza a ofrecerse en múltiples centros de formación tanto en Estados Unidos como en Europa. Desde 1969 la OMS definió a la rehabilitación como el tercer pilar de la asistencia sanitaria, además de la medicina preventiva y curativa. Ginecología y Obstetricia. En 1952 Douglas C. Bevin descubrió la técnica de amniocentesis, uno de los más importantes descubrimientos de la obstetricia. En 1955 se comienza utilizar el atlas de citología exsfoliativa para el análisis de la secreción vaginal en la detección precoz del cáncer cervico uterino gracias a los trabajos del médico griego residente en los Estados Unidos: George Papanicolau (1883-1962), descritos en 1928. En 1956 el biólogo estadounidense Gregory Goodwin Pincus (1903-1967) obtiene buenos resultados con la primera píldora anticonceptiva en el Free Hospital for Women en Brooklyn, Nueva York. En 1960 la Food and Drug Administration (FDA) aprobará la comercialización del anticonceptivo hormonal. El ultrasonido comienza a aplicarse en estudios fetales a partir de los trabajos de Ian Donald (1910-1987) del Reino Unido en 1958, al que se agregará posteriormente el doppler fetal. En 1961 se inician las técnicas de inseminación artificial para parejas con problemas de infertilidad. En 1967 surge la neonatología como nueva subespecialidad situada entre la obstetricia y la pediatría con el objetivo de reducir la mortalidad neonatal y el número de lesiones producidas por los partos de alto riesgo. 155 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá En 1968 en la Unión Soviética se inicia el uso del dispositivo intrauterino (DIU) En 1969 Robert Edwards, del Reino Unido fertilizó por primera vez un óvulo fuera del cuerpo humano.A través del perfeccionamiento de esta técnica, en 1974 el Dr. Steve Taylor tuvo éxito en el nacimiento del primer “bebe de probeta”. Desde 1976 a 1995 ocurrieron las diferentes experiencias que culminaron con el perfeccionamiento de la técnica de la reproducción asistida. En la Universidad de Yale se descubre en 1978 que las mujeres menopáusicas con terapia de reemplazo estrogénico tienen mayor probabilidad de contraer cáncer que las que no la toman. En ese mismo año se reralizó la primera fecundación in Vitro en laboratorio bajo la dirección del ginecólogo Patrick Steptoe y el fisiólogo Robert Edgard de la Universidad de Cambridge. La medicina fetal comienza en Estados Unidos, en 1984 con William Clewall y colaboradores. En 1988 en Francia se autoriza el antigestágeno RU 486, la primera píldora abortiva que bloqueando las hormonas del embarazo separa el óvulo fecundado de la mucosa uterina. Su utilización se acompaña de grandes controversias públicas y éticas. Epidemiología, Medicina Preventiva y Salud Pública. Después de la segunda guerra mundial la Epidemiología se consolidará como método analítico de la evidencia clínica, transformándose en la base de sustentación de la salud pública y la medicina preventiva. Antes del aparecimiento del Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida (SIDA) las afecciones que más despertaron interés fueron el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. En 1950 los medicos britanicos William Doll y Austin Hill comprobaron una correlacion estadisticamente significativa entre el habito del tabaquismo y el cancer de pulmon. Estudio Framingham El estudio epidemiológico mejor organizado de la historia ha sido el realizado en Framingham, suburbio de Boston, Massachussets, Estados Unidos iniciado en 1948. Se trata de un estudio longitudinal con una población cautiva concebido por Joseph Mountin de la División de enfermedades crónicas del servicios de Salud Pública de los Estados Unidos, que inicialmente se desarrolló con 5209 pobladores entre 30 a 60 años que a partir de su captación fueron seguidos con historia, vigilancia de la presión arterial, ecocardiograma, prueba de esfuerzo y otros exámnes especiales. En 1971 fueron agregados 5124 niños al estudios, actualmente coordinado por el “Nacional Heart, Lung and Blood Institute” de los Estados Unidos. Los logros del estudios Framingham han sido inmensos y determinantes como variantes históricas en la forma como encaramos hoy las enfermedades cardiovasculares.La propia expresión “factor de riesgo” surgió con el estudio Framingham. Entre sus principales resultados tenemos: • El papel del colesterol en la enfermedad arterial oclusiva y las diferentes características de sus fracciones de alta y baja densidad. 156 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá • • • • El riesgo de morbimortalidad asociado a la presión sistólica aislada. El final de la creencia injustificada de que la presión elevada no era peligrosa para las mujeres y las personas adultas mayores. El aumento del riesgo cardiovascular en las mujeres posmenopáusicas. Los beneficios inmediatos sobre el flujo sanguíneo coronario al suspender el tabaquismo. Este estudio epidemiológico demostró el valor del poder predictivo positivo y negativo y constituyó una verdarea revolución para la comprensión del riesgo individual y poblacional, el significado de la prevención del infarto de miocardio y el ictus cerebral y la necesidad de la promoción de la salud. Las sales de rehidratación oral, descubiertas en 1970 por especialistas de Pediatría de un hospital terciario, fueron inicialmente utilizadas en refugiados de la guerra entre Pakistán y la India por Dilip Mahalarabis, médico del centro de entrenemianeto de la Universidad John Hopkins en Calcuta, India, frenando la mortalidad y salvando miles de vidas de niños y adultos, con diversas formas de diarrea y deshidratación. El descubrimiento fue promocionado por la OMS y hoy en día es uno de los recursos más valiosos para las emergencias sanitarias. En 1979 la Organización Mundial de la Salud proclamó que la la viruela había sido erradicada en el mundo entero, convirtiéndose en la primera enfermedad eliminada a través de la vacunación preventiva. En 1979 hizo aparición en los Estados Unidos el SIDA, afectando inicialmente a homosexuales. Ya para 1986 existían 20,000 enfermos en todo el mundo y para el año 2000 se había convertido en la mayor pandemia de la historia con aproximadamente 40 millones de infectados, victimando por igual a la población heterosexual y a los recien nacidos. Como ya mencionado, durante este período aparecieron además una serie de plagas virales emergentes asociadas a gran mortalidad en diversas regiones del mundo. Según algunas fuentes la llamada “gripe asiática” mató a dos millones de personas en 1957, presentándose un surto menor en Hong Kong en 1968. El virus Marburg tuvo su primera aparición en Alemania y la antigua Yugoeslavia en 1967 causando un 23% de mortalidad. La fiebre de Lassa fue inicialmente reconocida en Africa occidental en 1969, especialmente en Nigeria, con una mortalidad de 60%. La epidemia por virus Ebola surgió en la república del Congo por primera vez en 1976, siendo que de las 318 personas afectadas, fallecieron el 88%. Infecciones por virus Hanta se detectaron inicialmente en New Mexico, Estados Unidos en 1993, aunque los antecedentes de la virosis son antiguos.Su mortalidad sobrepasa el 50% de los afectados. En el año 2003 ocurrió el brote de otra enfermedad viral de gran letalidad, totalmente desconocida, que fue el Síndrome Agudo Respiratorio Severo( SARS) Se trató de una forma de neumonía originada en la China que demostró un poder destructivo mortal con rápidos brotes a distancia. Aunque inicialmente la respuesta fue lenta, la OMS apenas tuvo tiempo de coordinar el mayor 157 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá esfuerzo internacional de la historia capaz de frenar la expansión de la epidemia en lo que constituyó la más grande victoria de la salud pública en la historia de las epidemias, aunque aún así ocurrieron 800 muertes en veinte países. En esta epidemia la medicina tuvo un nuevo héroe en la figura del Dr. Carlo Urbani (1956-2003), experto internacional que reconoció al SARS en Hanoi y después de mandar a su esposa y tres hijos de vuelta a Italia permaneció atendiendo a sus pacientes, contagiándose y muriendo del mal. También ocurrieron surtos epidémicos de enfermedades reemergentes, bien conocidas, sobretodo en paises en desarrollo, afectados por la pobreza socio-económica y malas condiciones de higiene ambiental. La más importante fue el cólera, que presentó primero un surto en Nueva Delhi, India, en el que murieron 200 personas en 1988, extendiéndose posteriormente a Indonesia y Africa y finalmente apareciendo en el Perú en 1991 donde causó 22,000 contagios y posteriormente se extendió a Ecuador, Colombia, Centroamérica y México. En 1991 la OMS registró un total de 600,000 casos en el mundo. La tuberculosis volvió a incrementarse en los años noventa, favorecida por la pandemia del SIDA. La malaria continua siendo endémica en más de 90 países, causando entre 100 a 200 millones de nuevos casos y cerca de un millón de muertes por año. El dengue reapareció en Centro y Suramérica en los inicios de la década de los ochenta. Uno de los fenómenos que ocurre en el Postmodernismo es el aparecimiento de condiciones iatrogénicas masivas, consecuencia de fallas en los sistemas de farmacovigilancia de los medicamentos. El ejemplo histórico más impactante fue el de la talidomida, inductor del sueño de venta libre, introducido en 1950 en la antigua Alemania Oriental. Alrededor de 1960 los pediatras alemanes detectaron el nacimiento de gran cantidad de niños con importantes anomalias congénitas cuyas madres habían tomado el medicamento. Se estima que el 20% de las mujeres que tomaron la droga tuvieron hijos defectuosos. Sólo en Alemania nacieron 10,000 bebés defectuosos, de los que sobrevivieron la mitad. También ocurrieron numerosas catástrofes ambientales con repercusiones sobre la salud. La más importante fue la explosión del reactor nuclear de Chernobyl en Ucrania en 1986, que causó docenas de muertes y aún ocasiona gran cantidad de secuelas por radioactividad. En la última década de los 90 la atención epidemiológica y preventiva se enfocó en la gran incidencia de enfermedades metabólicas, por la gran frecuencia de obesidad y diabetes. La Salud Pública se benefició mucho de la abertura de Escuelas especializadas y la incorporación de médicos salubristas a la estructura gubernamental, tendencia nítidamente identificable a lo largo de todo el siglo XX y que se consolidó especialmente en la segunda mitad en las naciones en desarrollo. Los salubristas impusieron sus normas y ritmos, orientaron los re cursos estatales hacia la protección primordial y la medicina preventiva, reconociendo la necesidad de la planificación de los recursos, la economía de escala y las gerencias especializadas. Durante la segunda mitad del siglo los sistemas de medicina socializada o estatizada se vieron enfrentados a grandes presiones económicas por la creciente demanda y los progresivos costos de los recursos de la salud. La demagogia estatal generalmente llevó a promesas incumplidas, con 158 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá congestionamiento de los servicios y mala calidad de los mismos. La crisis económica del sector llevó a la privatización creciente de los servicios asistenciales en muchos países, dando origen a una lucrativa industria médica con formación de empresas y aseguradoras, corporaciones estatales mixtas y disminución de la calidad de los servicios ofrecidos, especialmente los preventivos. En lo que respecta a Medicina Preventiva, puede afirmarse que se dieron grandes progresos en la segunda mitad del siglo, especialmente con las campañas masivas de vacunación, la educación para el autocuidado y los examenes preventivos anuales. El control anual de salud fue originalmente propuesto por la “American Medical Association” en 1922 y desde entonces ha sufrido cambios en sus criterios de tamizaje de acuerdo a la evolución de la evidencia científica. El examen anual se ha sentido como una necesidad para la prevención del cáncer y la enfermedad cardiovascular, principales causas de mortalidad en las naciones desarrolladas y en buena parte de aquellas en proceso de desarrollo que tienen que enfrentar el desafío de invertir sus limitados recursos económicos para atender enfermedades infecto-contagiosas por una parte y crónico-degenerativas por otra. Numerosas vacunas fueron desarrolladas en el postmodernismo, pueden mencionarse: poliomelitis (Salk) en 1954, poliomelitis (Sabin) en 1957, antisarampión (Enders) en 1958, antirrubeola (Weller) en 1962, antimeningocócica C en 1968, antimeningocócica A en 1971, hepatitis B (Krugman) en 1971, hepatitis A, en 1992. Campo de la Práctica Médica. Probablemente la década de los 60 fue el momento de mayor prestigio de la profesión médica, por la compasión, la integridad y la racionalidad científica. No obstante, a partir de 1970 ese mismo entusiasmo por el cientificismo y la tecnología diagnóstica vuelve a ocasionar la erosión cíclica de la relación médico-paciente, concentrándose la atención de los médicos más en la enfermedad que en los enfermos. Esta tendencia ocasiona diversas consecuencias para la práctica médica. Una de ellas es que el esfuerzo curativo se desplaza del individuo a la colectividad a través de la salud pública, evolucionándose lentamente de una predominante y costosa medicina curativa hacia una medicina preventiva con una relación costo-beneficio más aceptable. Una segunda consecuencia es que el modelo osleriano de una medicina paternalista va siendo substituido por un nuevo supuesto en el que el médico no es el único responsable de la cura, sino además el propio paciente, el equipo de salud y las instancias administrativas. Una tercera consecuencia es el resurgimiento de la medicina alternativa, holística o naturalista como un reclamo de humanización creciente de una población que pierde la confianza y se siente insatisfecha ante la indiferencia que percibe en sus facultativos. Tradicionalmente el arte de la medicina ha consistido en el uso por parte de los médicos de su experiencia, además de su amplio y tácito conocimiento, para adaptar el diagnóstico y el tratamiento a las necesidades específicas de sus pacientes. Anteriormente el uso de la evidencia 159 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá externa en la práctica era desestimada porque se pensaba que podría minar la relación médicopaciente. Hoy día no se podría afirmar que esta predicción se haya cumplido, o al menos que se haya cumplido por las causas señaladas. Nuevos paradigmas como la medicina basada en la evidencia, en nuestra opinión, deberían ser interpretados como instrumentos auxiliares para los diagnósticos y tratamientos, aunque desafortunadamente puedan existir tendencias a convertirlos en frios dogmas científicos que olviden a la medicina compasiva, que debe ser la respuesta deontológica fundamental al objetivo principal de la medicina: aliviar el dolor y el sufrimiento humano, preservando la salud y erradicando la enfermedad. Una respuesta a estas tendencias deshumanizadoras del modelo bio-médico actual fue la creación de la especialidad de Medicina Familiar que es reconocida en los Estados Unidos en 1969. El médico familiar es una especialista generalista, entrenado para actuar como médico de cabecera para todos los grupos de edad, fortaleciendo las acciones preventivas e integrales y devolviendo calor a la relación médico-paciente. En lo que respecta a liderazgo académico, después de la segunda guerra mundial el predominio de centros de alta tecnología y de elevado rigor científico desplazó el eje de la enseñanza de la medicina de la desvastada Europa a los Estados Unidos.Una consecuencia de la gran avalancha de conocimientos médicos de la nueva era ha sido la prolongación de los estudios de medicina, la renovación curricular periódica, así como la necesidad de programas de posgrado y de educación continuada para recertificación profesional.Por otra parte y a nivel mundial, se ha observado un gran incremento en el número de escuelas de medicina y en el número de estudiantes y nuevos médicos, que sobrepasan a la generaciones de reemplazo, encontrando dificultades a la hora de obtener un empleo consecuente con su nivel de preparación. El aumento de los centros de investigación, la abundancia de fondos públicos y privados, el progreso de las comunicaciones y el incremento impresionante de la literatura médica trajeron como consecuencia el mejoramiento de la cantidad y calidad de la información sobre las enfermedades y su patofisiología, llegándose a consolidar nuevas opciones de tecnología avanzada para su rápida difusión como la telemedicina y la navegación por internet. Según Maulitz, el desarrollo moderno de la medicina puede sintetizarse en cuatro pilares fundamentales: desarrollo de los hospitales, el imperativo tecnológico, la especialización y la economía de la salud. Después de la segunda guera mundial los hospitales evolucionaron hacia el concepto de “institución total”, bajo un modelo adminisitrativo de tipo industrial, estructurándose de acuerdo a niveles de complejidad de acuerdo a la oferta de especialidades y subespecialidades, con capacidades mucho mayores y tecnología avanzada bajo renovación constante. El imperativo tecnológico ha acompañado el desarrollo de las especialidades y además el de la industria farmacéutica, beneficiándose de los nuevos descubrimientos y de las oportunidades de la ciencia aplicada. Sobre la especialización ya nos hemos referido anteriormente, pero baste mencionar, que actualmente las especialidades generales se encuentran en una perpetua crisis desde los años 80 por la tendencia cada vez mayor hacia la subespecialización con la fragmentación y el debilitamiento consecuente de la autonomía profesional y la medicina de atención primaria. 160 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá El concepto de Economía de la Salud surgió en 1963, convirtiéndose desde entonces en una herramienta fundamental para el análisis y la programación de costos inherentes a los progresivos y elevados costos de la tecnología, medicamentos e insumos.Esto ha traído como consecuencia la progresiva ingerencia del estado y de la empresa privada en sectores que antes eran solamente de incumbencia de los médicos. Historia de la Medicina. La historiografía médica contemporánea iberoamericana recibió un gran impulso con la obra del médico Pedro Laín Entralgo (1908- 2001) que en 1958 dotó a los centros docentes españoles de un cuerpo de historiadores de la medicina sin comparación en el resto de Europa y publicó diversas obras entre las que se destaca su historia universal de la medicina en siete volúmenes (1972-1975). Bioética y Medicina Humanitária. Al año siguiente del Código de Nuremberg, en Ginebra se estableció la Promesa del Médico, como una versión moderna del juramento hipocrático, incluyendo “el máximo respeto por la vida humana”, como una respuesta de la comunidad médica a los dramáticos desvios éticos vividos en la segunda guerra mundial. Sin embargo estas declaraciones no bastaron para proteger los derechos de las personas en el marco de las investigaciones clínicas, registrándose la continuidad de desafortunados abusos representados principalmente por: • • • la inoculación del virus de la hepatitis en niños con retraso mental en Staten Island, New York, en 1956, con el fin de desarrollar una vacuna. La inyección de células cancerosas a 22 pacientes ancianos en el Hospital Judío de Enfermos Crónicos de Brooklin, New York, en 1963, para estudiar la respuesta inmunológica sin el previo conocimiento de los afectados. La experiencia de Tuskegee, Alabama, entre 1932 y 1972, en 200 pacientes de raza negra, enfermos de sífilis, a los que no se les informó sobre suenfermedad y no se les ofreció tratamiento curativo con penicilina, con el objeto de conocer y comparar el avance de la enfermedad, publicándose 13 artículos hasta que en 1972 un periodista del New York Times denunció el hecho. Tales abusos dieron como resultado primeramente la Declaración de Helsinki en 1964, que estableció pautas éticas para la inestigación en seres humanos; la declaración de Sydney, en 1968 sobre la definición de muerte; la declaración de Oslo que reglamentó el aborto terapéutico en 1970 y las Declaraciones de Tokio sobre el proceder de los médicos frente a personas torturadas (1975) y la de Hawai con respecto a los enfermos psiquiátricos (1977). Paralelamente a partir de 1971 surge una nueva disciplina, la Bioética, que consiste en el estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y la atención de la salud, en tanto que dicha conducta es examinada a la luz de los principios y valores morales. La Bioética aparece así como una respuesta a la progresiva complejidad del desarrollo científico-tecnológico, 161 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá cuyos dilemas éticos no alcanzan solamente al médico y tienen que enmarcarse dentro de una perspectiva interdisciplinária que evoluciona a la par de la Ciencia y la sociedad. Mientras que la Cruz Roja obtuvo por tercera vez el Premio Nobel de la Paz en 1963, en 1985 la asociación internacional de”Médicos para la Prevención de la Guerra Nuclear” (IPPNW) fue galardonada con el mismo Premio, reconociendose así el esfuerzo conjunto de sus 135,000 médicos afiliados en 41 países al señalar las consecuencias catastróficas de una guerra nuclear. En 1999 la asociación internacional “Médicos sin Fronteras”, fundada en 1971, ganó también el Premio Nobel de la Paz. Esta organización cuenta con médicos voluntarios de todo el mundo, que realizan labores asistenciales en regiones expuestas a la guerra o a los desastres naturales. Teoría Médica. El descubrimiento de la biología molecular le dió total preponderancia tanto en la teoría de la enfermedad como en la teoría del conocimiento, por lo tanto para la fecha en que escribimos esta obra nos encontramos en la etapa de la biología molecular. Sistemas. El término “Medicina Alternativa”, representa un amplio espectro de prácticas curativas y relacionadas con la salud, que como resultado de los beneficios de la comunicación a finales del siglo XX consiguieron mantener una vigencia en todo el mundo, comprendiendo desde prácticas muy anteriores como la acupuntura y la homeopatía a otras más recientes. En un intento de clasificación, Kaptchuk, la divide en: I. Complementarias. • Sistemas profesionales: Quiropráctica, Acupuntura, Homeopatía, Naturopatía, Masaje. • Populares: Mega-vitaminas, herbolarias, Macrobiótica, comidas orgánicas. • Curas de la Nueva Edad: Energías esotéricas, Cristales y magnetos, Reiki, quigong, curas espirituales a través de médiums. • Cuerpo-Espíritu: Curas por acción sobre la mente, Curas cognitivo-conductuales. • Sistemas no normativos: Quelación, Iridiología, Antineoplastones. II. Medicina Parroquial no convencional. • Etno-medicina: Espiritismo puertoriqueño, vudú, curanderismo, santeria. • Curas religiosas: Evangelismo, Carismáticos católicos, Ciencia Cristiana. • Práscticas tradicionales folklóricas. 162 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Conclusiones. La medicina ha avanzó mas en el post modernismo que en toda la historia anterior. Medicamentos y tecnologia, asi como una mejor comprension de los mecanismos de las enfermedades, mejoraron enormemente el cuidado de la salud, permitiendo el aumento de la expectativa de vida en casi todo el mundo. El tratamiento en el siglo XX ha evolucionado desde tratar el evento en 1900, al tratatamiento de la enfermedad en 1950 y de allí a la disminución de los riesgos en 1990. Reportándonos a criterios de impacto sobre la salud de las poblaciones, los mayores logros del período fueron: el descubrimiento de la cadena de doble hélice del ADN, el aparecimiento de la clorpromacina para la esquizofrenia, la técnica de cultivo de tejidos, el desarrollo de la Inmunología, los criterios de la medicina basada en la evidencia, la píldora anticonceptiva, la demostración de los riesgos del tabaquismo y la terapia de rehidratación oral. Rosemary Stevens ha propuesto cinco prototipos que definirán la atención médica en los Estados Unidos en el siglo XXI. Estos prototipos son: unidades de atención primaria, grupos de multiespecialidades, centros de salud comunitários, acceso a la información por “redes de redes” y sistemas de atención extendidos con base hospitalaria. Las tendencias en el siglo que se inicia apuntan hacia una medicina genómica, con mayores progresos tecnológicos en los campos de la computación, la telemedicina, la robótica médica y la nanorobótica. Capítulo XV Historia de la Medicina Panameña Panamá Precolombino. La población indígena de origen Chibcha, cultura Clovis, se asentó en el Istmo, entre los años 11,000 a 10,000 a.C., siendo que existen evidencias de pesca y agricultura de subsistencia en el año 7,000 a. C. a base de maíz, camote, yuca, zapallo y sabu. La cerámica se inició en el año 4,500 a.C y la metalurgia en el año 500 de nuestra era.Se calcula que antes de la llegada de los españoles al Istmo exitía una póblación indígena de entre uno a dos millones de personas, aunque dispersa en la mayoría de las regiones. 163 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá La medicina precolombina istmeña guarda las similitudes y características ya descritas en capítulo anterior, tratándose de una medicina ritualista y mágica con teurgia sobrenatural. Según Suarez Matiz, cada cultura indígena tenía sus propios curanderos o chamanes, destacándose especialmente el "Tequina" de los desaparecidos indios cueva, el "Jaibaná" emberá y el "Sukia" Gnobe Buglé. Los indios Cueva parece que dominaron mejor los cuidados de la Salud, que las otras culturas citadas. Suarez citando a Oviedo, refiere que dominaban una botánica curativa bastante efectiva para las enfermedades que enfrentaban, llegando a inmovilizar luxaciones y fracturas y utilizar colmillos de víbora como agujas quirúrgicas. Los indios Cueva eran celosos de su higiene corporal y pulcros en su aseo. Los emberás depositaban su confianza en el Jaibaná, que seleccionado desde su cuna, requeria un largo aprendizaje junto a un chamán más experimentado en las aldeas y selvas del Darién.La teurgia sobrenatural era el principal recurso terapéutico de este poderoso curandero, que subsiste hasta nuestros días. El Sukia también era escogido desde su nacimiento por "señales mágicas", dominando igualmente recursos herbolarios para el tratamiento de las enfermedades. Aunque fray Bartolomé de las Casas culpó a Pedrarias Dávila de causar la muerte de tres millones de indígenas en Panamá en el corto espacio de veinte años, probablemente la cifra sea un poco exagerada,pero sin lugar a dudas implica una gran mortalidad después de la colonización española, probablemente por causa de las enfermedades prevalentes entre los europeos y de las que eran portadores, para las que los indígenas no tenían protección inmunitária y que de hecho causaron el desaparecimiento de los indios Cueva y otras tribus costeñas, de manera que cuando Sir Francis Drake llegó a Panamá tres cuartos de siglo más tarde la población indígena ya vivía en las montañas y selvas, lejos de las costas. Novencido Escobar ha dividido la historia de la medicina posterior a la precolombina en tres etapas que son: la Época Arcaica, del siglo XVI a mediados del siglo XIX; Período de Transición, desde 1850 a 1903 y Era Republicana, desde 1904 hasta nuestros días.. Época Arcaica. Período Colonial. La colonización española del Istmo se inicia con la fundación de Santa María la Antigua del Darién en 1510 y Acla en 1515. Las condiciones de salud que enfrentaban los conquistadores españoles eran terribles para ellos. Después del largo viaje que implicaba llegar a América, todavía tenían que verse expuestos a un clima tropical húmedo, con estructuras para la vivienda que no reunían ni seguridad ni confort y menudo falta de higiene con la presencia de numerosos insectos.Mártir de Anglería describió el área de Santa María la Antigua como un lugar “enfermizo y pestífero”, por la cercanía de lagunas de aguas estancadas. 164 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá No es de extrañar entonces, que Vasco Nuñez de Balboa, en sus primeras solicitudes de recursos en 1513, para las recientes colonias de tierra firme, le solicite al Rey de España, el envio de bachilleres en medicina y no en leyes… La primera institución hospitalaria fundada en tierra firme fue el Hospital de Santiago, fundado en 1515 en Santa María la Antigua, bajo la administración de Pedrarias Dávila. Su director, el licenciado Barreta, fue el primer médico llegado al istmo junto con su asistente cirujano, Hernando de la Vega. Los médicos españoles que llegaron a la América se sorprendieron de los conocimientos botánicos de los médicos indígenas, y a la vez anotaron con curiosidad las nuevas enfermedades evidenciadas. Suarez, citando a Fernández de Oviedo, menciona especialmente las bubas, que tanta alarma y polémica causaron. Vasco Nuñez de Balboa informaba de las llagas en las piernas y en los brazos que adquirian los españoles al incursionar en la selva, parecidas tal vez a las que afectaron al propio Pedrarias posteriormente hasta el final de sus días y que probablemente eran debidas a Leishmaniasis. También tuvieron que enfrentarse a otras enfermedades como la sífilis, el pian, la frambesia, el carate, diarreas y disenterías, amebíasis, la filariasis, la enfermedad de Chagas, las dermatomicosis y el escorbuto asociado a los grandes viajes trasatlánticos Cuando los españoles, en búsqueda de lugares más saludables y con mayores ventajas comerciales decidieron fundar la ciudad de Panamá el 15 de agosto de 1519, también se contempló el Hospital de San Sebastian, que funcionó de 1545 a 1575 y que fué reubatizado posteriormente en 1620 como San Juan de Dios, atendido por la orden religiosa de hermanos juaninos. El Hospital San Juan de Dios albergaba 100 camas en promedio y en época de emergencias se utilizaban la iglesia y el coro. Contaba además con una botica, patio, claustro y convento y una dotación de entre nueve y veinte frailes, siendo uno sacerdote. Entre 1620 y 1629 se cuenta con el registro de su atención que fue de 6411 hospitalizados con 511 fallecimientos. En 1629 la orden juanina se hizo cargo del Hospital San Sebastián de Portobelo y en 1670 se fundaron los Hospital San Juan de Dios de Natá y Santiago, posteriormente los de Los Santos y Parita y antes de la independencia de España, Remedios y Alanje. Según Alfredo Castillero Calvo en general las condiciones de esos hospitales eran de grandes carencias, en los que apenas se garantizaba la comida, la atención que prestaban sus religiosos era más espiritual que propiamente médica y su tasa de mortalidad era muy elevada. Las famosas ferias de Portobelo eran un acontecimiento comercial muy importante en esta época, sin embargo la insalubridad de Portobelo era tal, que los capitanes no se quedaban en puerto más de un mes, ya que los tripulantes caían enfermos después de ese tiempo. Thomas Gage escribió que en 1637 llegó una flota de 5000 hombres a Portobelo y después de 15 días ya habían muerto 500, sin que nadie lo juzgara extraordinário. Las causas de estas muertes probablemente estuvieron asociadas a surtos de fiebre amarilla y fiebres palúdicas, aunque además se registran en la década de 1670 dos surtos de cólera, con un nuevo brote en 1749. Dos otras epidemias devastadoras de viruela ocurrieron en 1766 y 1782 Una de las víctimas más famosas de las pobres condiciones del Istmo fue el anteriormente citado Sir Francis Drake, que murió de disentería en Portobelo en 1595 y cuyos restos reposan en su bahia. 165 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Las malas condiciones se evidencian también por la gran mortandad ocurrida en el intento de colonización escocesa del Darién por Sir William Patterson. De 1,200 escoseses que llegaron a la costa atlántica entre 1698 y 1699 después de un año 400 habían muerto por enfermedades tropicales. En 1673 la ciudad de Panamá se mudó de sitio, para el actual San Felipe, como consecuencia de la destrucción de la antigua ciudad de Panamá en 1671 por el ataque del pirata inglés Henry Morgan. En la nueva ciudad en 1675 se refundó nuevamente el Hospital San Juan de Dios, con 70 camas, en los terrenos que actualmente ocupa la escuela República de México, se construyó el hospital San Felipe Neri en 1694 y se fundó el hospital Santo Tomás de Villanueva el 22 de septiembre de 1703 por el entonces Obispo de Panamá, Fray Juan de Arguelles. Este último hospital se destinó solo para mujeres, ya que el de San Juan de Dios era para varones, colocándose a cargo de las hermanas de la caridad de San Vicente de Paúl. Su ubicación era del lado derecho de la actual iglesia de Santa Ana, en donde quedaba el cine Variedades. Según Alfredo Castillero Calvo, la elevada prevalencia de elefantiasis por “lepra lazarina” motivó la necesidad de establecer un hospital para leprosos, erigiéndose el hospital de San Lázaro, en Palo Seco, a la salida del Río Grande, hoy boca oocidental del Canal de Panamá, cuya infraestructura sirvió posteriormente a los norteamericanos para el leprosario de Palo Seco, hoy Hospital de Crónicos del Ministerio de Salud. La administración colonial española trasladó a la América sus universidades, hospitales y protomedicato (organización que monitorizaba la salud pública y otorgaba la licencia a médicos y farmacéuticos). Al inicio solo se permitia el ejercico de la medicina a españoles autóctonos y posteriormente se abrieron escuelas de medicina en México, Lima y Bogotá a partir de 1600. La iglesia, los hospitales, el protomedicato y las universidades dominaron la práctica institucional de la medicina hasta el final de la etapa colonial. Una de las últimas referencias sobre la atención hospitalaria y las enfermedades prevalentes en 1819 vienen del médico militar británico W.D. Weatherhead, que prisionero de los españoles después del desembarco de la Marina Real en Portobelo en ese año, al que se le ordenó trabajar en el Hospital San Juan de Dios de San Felipe. Weatherhead se sorprende de la mala formación de los médicos españoles, que “no sabían nada de la ciencia médica, ni siquiera anatomía” y de las insalubres y pobres condiciones del hospital. Se describen como enfermedades frecuentes la disentería, los “catarros perniciosos que degeneran fácilmente en dolores de costado”, la malaria, la lepra, la tuberculosis, los cólicos, la leucorrea, las parasitosis y las enfermedades cutáneas o “de granos”. A pesar de la medicina rudimentaria de la época y los remedios ineficaces, pueden salvarse algunas figuras históricas como: Melchor de Amusco, que fue protomédico en Lima y escribió un libro sobre el sarampión; Isidro de Arroyo, médico del hospital San Juan de Dios, que escribió una “Disertación histórica sobre la fiebre amarilla” y Sebastian López Ruiz. Sebastián López Ruiz (1741-1832). Panameño ilustre, nacido en Santa Ana, ingresó en 1754 a la Universidad Javeriana en Panamá, graduándose de bachiller en Artes en 1756, viajando a Lima en 1758 cuando la Universidad de San 166 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Marcos le permitió dedicarse a los estudios de medicina, que finalizó en 1764, con una tesis sobre el Bálsamo del Perú. Designándosele a seguir como Protomédico, ejercio ese cargo en Cuzco hasta 1766. Regresó al Istmo en 1767 en donde redactaría un informe para el gobernador criticando la poco higiénica costumbre de enterrar a los muertos dentro o cerca de las iglesias, recomendando reubicar el cementario fuera de las murallas de las ciudades. La expulsión de los jesuitas causa también la salida del doctor López Ruíz de Panamá en ese mismo año, radicándose entonces en Bogotá, incorporado como profesor a la cátedra de medicina de su Universidad. En 1774 Lopez Ruíz anuncia el descubrimiento de árboles de Quina en los bosques templados cercanos a Bogotá, en su obra: “Cronología de la Quina en Santafé de Bogotá; demostración apologética de sus descubrimientos en estas cercanías; experiencias de su virtud y eficacia”. Para 1776 solicita al virrey ser reconocido como descubridor de la Quina, mérito al que sin embargo también aspiraba el español Celestino Mutis Durán, director de la que fue la famosa expedición botánica de Bogotá y que al final contó con el beneplácito del virrey. En 1777 viajó a Madrid para defender su derecho de descubrimiento. El rey Carlos III lo recibió y solicitó el análisis de sus investigaciones, alcanzando por sus méritos hacerse miembro de la Academia de Medicina de Madrid y socio de la de Paris. De regreso a Bogotá en 1779, retorna con un reconomiento individual del Rey, dedicándose nuevamente al estudio y a la investigación. El 1789 vuelve al Istmo, recorriendo diversos lugares en la búsqueda de vetas de mercurio, que aparecían en poblados como Portobelo, Cruces y Campana. En 1790 se le permite viajar nuevamente a España por el litigio que tenía con Mutis con respecto a la Quina., pero finalmente pierde el pleito en 1795 y vuelve arruinado a Bogotá. Antes de su retorno publicó en Madrid en 1802 su defensa: “Defensa y demostración del verdadero descubridor de las quinas del Reyno de San Fé”.En Bogotá se ocupa nuevamente de la medicina y en dar clases de latín y francés, hasta que en 1804 es nombrado contador de tributos en Quito, trabajo que realizó hasta 1812 cuando los patriotas lo destierran por simpatizar con los realistas. Anciano y pobre pasó en Bogotá sus últimos años. Como escribiría Andres Auza, casi como epitafio: “Expiró a los noventa y dos años y nueve meses de edad el profesor de medicina Sebastián López Ruíz, a quien le es deudora la Nueva Granada del descubrimiento de la Quina en su territorio.” Período de Transición, Medicina Departamental. La medicina científica fue introducida en Latinoamérica en los siglos XVIII y XIX, coincidiendo con nuestro período departamental.En la primera mitad del siglo, antes de la independencia, surgieron las juntas de sanidad y vacunación por toda la América española. La medicina granadina de la época tenía una notable influencia francesa, que como vimos anteriormente regentaba la ciencia médica del Romanticismo. Es así que las ideas humoralistas de Francois Broussais dominaban la teoría de la enfermedad y la práctica médica colombiana en sus principales hospitales en Bogotá, Medellín, Cartagena y Popayán. En 1830 las prácticas más comunes eran las sangrías, los purgantes, los cataplasmas húmedos (de vino y jabón, o aguardiente con leche) junto a prescripción dietética. 167 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Su primera Escuela de medicina comenzó a funcionar en Bogotá en 1826 y su Academia de medicina en 1891.Posteriormente se fundaron otras escuelas médicas en Antioquia, Santander y Cartagena de Indias. Los programas curriculares de medicina científica se iniciaron con una reforma en 1850, siendo que para finales de 1870 casi 500 médicos granadinos habían recibido su influencia, acelerando el profesionalismo de la medicina científica. Hacia finales de siglo las teorías de Broussais ya habían sido substituidas por la teoría del germen de Pasteur y Koch y la fisiología de Bernard. La constitución de 1886 comenzó a exigir “prueba de competencia profesional”, para los médicos, que predominantemente se encontraban en las áreas urbanas ya citadas, mientras que las áreas rurales, como el departamento de Panamá, sufrían la crónica falta de médicos y el impacto de mala salud pública y las prácticas del curanderismo. Solo en ese mismo año se inauguró el primer acueducto del país, para abastecer a la ciudad de Bogotá. De acuerdo a Alonso Roy, una gran morbilidad endémica, con una expectativa de vida de 35 años, caracterizaba la realidad epidemiológica panameña a principios de siglo.Tales hechos son comprensibles en el contexto de la decadencia general en que se encontraba Panamá bajo la administración de la Nueva Granada, inmortalizada en la famosa frase del político granadino Rufino Cuervo en 1840: “el que quiera conocer a Panamá que venga porque se acaba…” Por lo que no es de extrañar que el profesor Ernesto Castillero Reyes registre en sus escritos el aparecimiento de una epidemia de viruela en abril de ese mismo año, que causó gran mortalidad y cuyos surtos se repetirían intermitentemente durante la siguiente década, diezmando especialmente a la población indígena. Al ocurrir nuestra independencia de España se contaba con dos hospitales, el de San Juan de Dios y el de Santo Tomás de Villanueva, cuyas condiciones sanitarias y económicas eran pobres. En 1842 el Hospital Santo Tomás fue trasladado a la calle B y Avenida A, en el Chorrillo, en el sitio que ocupa hoy el Cuartel de Bomberos Juan Antonio Guizado. La nueva instalación se completó justo a tiempo para enfrentar una mortal epidemia de cólera, que afectó al Istmo a partir de 1848, por varios años, extendiéndose por todo el país y causando la muerte de la cuarta parte de la población de la capital- que incluía entonces a 8000 habitantes- y una tercera parte de la de la península de Azuero. La epidemia había sido traída de Nueva York y Nueva Orléans por los norteamericanos que atraídos por la llamada “Fiebre del Oro” de California, cruzaban en gran cantidad el Istmo en estos años. Como nota curiosa, debe mencionarse que el capitán Ulisses S. Grant, que llegaría a ser comandante supremo del ejército norteamericano durante la guerra civil y presidente de los Estados Unidos le tocó cruzar Panamá con 800 hombres bajo su mando, refiriendo en sus memorias que hizo lo imposible para salir rápido del Istmo a pesar de lo cual perdió 10% de su contingente por el cólera. En 1862 la ley de desamortización de bienes del estado colombiano originó la clausura de todos los conventos y nacionalizó estos bienes de la iglesia, por lo que la benemérita Orden Juanina tuvo que desalojar todos sus hospitales, con la crisis sanitaria que podría esperarse, especialmente en el interior. 168 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Ante la insalubridad reinante se habilitó otro pequeño nosocomio: el “Hospital de Extranjeros”, cuyo censo de 1878 describe como enfermedades más frecuentes allí atendidas a la disentería, tuberculosis, tétano infantil, alcoholismo, malaria y mordedura de ofidios. La pérdida del San Juan de Dios originó además un Hospital Militar del ejército colombiano en el Paseo de las Bóvedas, para la atención del personal castrense. Durante la primera mitad del siglo se destacaron como médicos proeminentes el Dr.José Pablo Martínez del Rio y José Domingo Espinar. José Pablo Martínez del Rio (1809-1882). Nacido en Panamá y fallecido en México, obtuvo su título de médico en Francia. Aunque no ejerció la medicina en el Istmo, Martínez del Rio representó un papel importante en la medicina académica mexicana, ocupando cátedras de obstetricia y cirugía en la Escuela de Medicina de la capital mexicana y hasta participando en su historia en la invasión norteamericana de 1847. Comendador de la Orden de Guadalupe, en 1872 fue vicepresidente de la Academia Nacional de Medicina de México y le corresponde la introducción del cauterio y el legrado uterino en la cirugía en ese país. José Domingo Espinar (1791-1865) Además de médico, José Domingo Espinar, fue sobretodo un político y militar, correspóndiéndole desempeñar un pael importante en la reacción panameña ante el centralismo de Bogotá. A semejanza de Martinez del Rio, Espinar pasó la mayor parte de su vida lejos de su tierra natal, en el Perú. Nacido en el arrabal de Santa Ana, se graduó de médico en la Universidad de Quito en 1817, incorporándose primero, en 1820, a la expedición libertadora del general José de San Martín en Lima y posteriormente a los contingentes del Gran Mariscal de Ayacucho, José de Sucre, y al ejército del propio Libertador Simón Bolivar, al que sirvió como su secretario general y médico de cabecera. En 1828 Bolívar lo ascendió a general de brigada, siendo en 1830 nombrado “Comandante General del Istmo”, en donde tuvo el principal protagonismo en la intentona separatista de septiembre de ese año. A pesar de estar identificado con las necesidades populares, su participación en ese movimiento obedeció más a su lealtad a Bolivar, desplazado del poder en ese entonces en Bogotá. En 1849 retornó nuevamente a Panamá, en donde participó activamente en la atención de los pacientes afectados por la tragedia de la epidemia de cólera, aún mortífera. Falleció en Lima a los 74 años, siendo declarado: Benemérito de la Patria en grado heroico, Habiendo sido honrado en vida con la Medalla de Numancia del Ejército Libertador, Medalla de Junín y la Orden del Libertador Bolívar. Ferrocarril de Panamá. El gran tránsito de pasajeros, causado por la fiebre del oro de California, convenció a los inversionistas norteamericanos de la necesidad y utilidad de construir un ferrocarril transistmico, que se construyó en cinco años, de 1850 a 1855. La ruta tremendamente accidentada, ya que tenía que cruzar pantanos, montañas y selva, unida a las inclemencias del clima tropical y al pésimo estado de saneamiento existente, causó una mortalidad espantosa entre los trabajadores, 169 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá incompatible con los estandares contemporáneos y actuales. Se calcula que en la construcción del ferrocarril pereció el 45% de la fuerza de trabajo, de un total de 7,000 trabajadores, entre lo que se incluyeron irlandeses, chinos y antillanos. El médico norteamericano C.D. Griswold, se refiere a la “Fiebre del Chagres”(malaria), como principal causa etiológica de mortalidad, que de acuerdo al conocimiento de la época se adjudicó al Miasma. Siempre existirá controversia con respecto a la mortalidad total, ya que la compañía solo registraba la muerte de individuos caucásicos, aunque Roy, cotando a Robert Tomes estima que las tasas fueron: población nativa: 20x mil; población negra: 25x mil; población blanca: 33 x mil y población china 90 x mil. Las causas de tan elevadas muertes fueron la malaria, la fiebre amarilla, la disentería, la pulmonía, la viruela y la tuberculosis. Estas enfermedades infecciosas eran grandemente favorecidas porla ausencia de alcantarillado y acueductos, hacinamiento con malas condiciones de vivienda, así como por la acumulación de basura en las nauseabundas avenidas y la enorme cantidad de moscas, mosquitos y roedores. Los chinos además fueron victimados por una increible ola de suicidios en masa, en que la mayoría se colgaba en los árboles, utilizando para ello inclusive sus largas trenzas. El psiquiatra e historiador Luis Picard-Ami, concluyó que tal circunstancia se debió principalmente a la falta de opio para paliar las angustiosas y deprimentes situaciones laborales que enfrentaban. En todo caso no existe duda de que la mortalidad fue muy elevada, tanto que la compañía del ferrocarril, para pagar los costos de la atención médica tenía el macabro negocio de “exportar” los cadáveres de los trabajadores sin identificación, conservados en barriles de salmuera, para escuelas de medicina y laboratorios de todo el mundo. En enero de 1863 ocurrió una gran epidemia de fiebre amarilla y en marzo de 1869 otra de viruela. Canal Francés. El 1º de febrero de 1881, la Compagnie Universelle inició los trabajos de construcción del canal francés, obra dirigida por el Conde Ferdinand de Lesseps, el más prestigioso ingeniero galo de su época, constructor del canal de Suez, inagurado en 1869. Para la atención de los enfermos de la obra, la compañía francesa construyó dos grandes hospitales ubicados respectivamente en las ciudades de Panamá y Colón. El hospital de Panamá fue construido en las faldas del Cerro Ancón y al inagurarse en 1882 se le denominó “ L´hospital Notre Dame Du Canal” (Hospital de Nuestra Señora del Canal), colocándose bajo la dirección del Dr. Louis Companyo, el mismo que había dirigido la división sanitaria francesa en Suez. Este nosocomio era el más moderno de la época en los trópicos. Contaba con 500 camas distribuidas en 70 edificios con 16 pabellones separados, servicios de cirugía y clinica médica con los mejores instrumentos de la época. Además de cirujanos y médicos extranjeros contaba con auxiliares técnicos y 24 hermanas de San Vicente de Paúl, como enfermeras. El hospital era abastecido de agua por los chorros del Cerro Ancón y contaba con una granja para producción de alimentos. El hospital contaba con enormes jardines con plantas y arbustos rodeados por canjilones de agua para evitar el ascenso de arrieras, ocurriendo situación idéntica en los pabellones de hospitalización, 170 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá lo que lo convertiría progresivamente en una trampa de muerte por la proliferación en el agua estancada de los mosquitos anófeles y aedes egypti. El Hospital de Colón era más pequeño, con 40 edificios, levantados sobre pilares en la playa, con capacidad de 250 camas, para servir como centro de apoyo. Existió además un hospital para convalescientes de 50 camas en la isla de Taboga, que fue muy efectivo y cuyo más célebre paciente fue el pintor Paul Gauguin. Los hospitales eran complementados por una red de dispensarios médicos ambulatorios situados a lo largo de la via del ferrocarril. A los trabajadores se les ofrecia una forma socializada de atención médico-quirúrgica de tipo asistencialista. Mientras tanto, la higiene pública de las ciudades de Panamá y Colón continuaba tan desastrosa como en los tiempos de la construcción del ferrocarril, no existiendo además una actitud de cooperación por parte de la población hacia las campañas de salud.La creación de la Junta de Salubridad Pública en 1888 contribuyó escasamente para mejorar las cosas. Aunque como se ha visto los franceses iniciaron su emprendimiento con una excelente planificación de recursos sanitarios, no tomaron en cuenta las desastrosas experiencias históricas de la construcción del ferrocarril, negligenciando los aspectos preventivos, por lo que muy pronto las enfermedades tropicales como la fiebre amarilla, la malaria, la disenteria y las enfermedades parasitarias comenzaron a causar enormes estragos en la fuerza laboral del canal. El Dr. William Gorgas calculó que los franceses sufrieron una terrible tasa de mortalidad de 240 hombres por cada mil trabajadores por año causada en 80% de los casos por causas infecciosas, lo que arrojaría una cifra de 20,000 muertos entre 1881 y 1889, la mayoria jóvenes. De cada tres franceses que pisaban el Istmo uno moría, algunos dicen que dos. Panamá fue la tumba de la flor y nata de los ingenieros franceses, que morían juntos con sus esposas e hijos. Gorgas conoció a un ingeniero que le contó que era el único sobreviviente de un grupo de 17 después de un mes en Panamá. De las 24 monjas enfemeras al final del período solo sobrevivieron cuatro, muriendo todas las demás de fiebre amarilla contraida en el hospital, en conjunto con varios médicos. Evidencias de la mortandad aún pueden apreciarse en los cementerios franceses existentes en nuestras ciudades del Atlántico y Pacífico. El desastre sanitario aunado a las inclemencias del tiempo, errores en la planificación de la construcción y los malos manejos financieros llevaron a la quiebra definitiva de la compañía en 1889 y a la clausura de las obras, con el cierre de los hospitales. La Salud al final del siglo XIX. Teniendo en cuenta la ausencia de un sistema sanitario en las ciudades de Panamá y Colón, no resulta extraño que a inicios de la década de los ochenta el médico canadiense Wolfred Nelson aseverara que: “Panamá está reconocido como uno de los focos de epidemia del mundo y puede competir con la costa oeste de África en enfermedades pestilentes”. Resulta oportuno recordar que para entonces el agua potable de la ciudad se recogía en pozos, aljibes y manantiales, como en los tiempos de la colonia. Aguateros o pipoteros vendían el preciado líquido por las calles de la ciudad capital. También se traía agua del Chorrillo y Taboga. Los pipotes de agua contenían aproximadamente 45 a 50 barrilitos con 55 a 60 galones de agua, vendiéndose a razón de cinco centavos el barrilito. 171 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá El estado de higiene era mucho peor, con suciedad por todas partes, calles sin pavimentar, animales en soltura que merodeaban por todas partes, contribuyendo a malos olores que se sentían por doquier. A las calles se arrojaban todos los desperdicios, inclusive excretas humanas para que la lluvia los arrastrase. La falta de alcantarillado era suplida por recolectores de excrementos, que en su recorrido diario en sus carretas cumplían con su servicio para las familias que pudiesen pagarlos. De acuerdo a Omar Jaén Suárez entre 1884 y 1903 las enfermedades que causaban mayor mortalidad en Panamá eran la malaria, la fiebre amarilla, la disentería y la tuberculosis. La disentería era endémica especialmente durante la estación lluviosa, de mayo a agosto.La tuberculosis también recrudecía durante la misma estación. La malaria y la fiebre amarilla se presentaban más al incio de la estación seca, por las colecciones de agua estancada y la proliferación de sus larvas. En 1888 el gobernador J.V. Aycardi estableció el Protomedicato del Departamento, con sede en la ciudad de Panamá, integrado por “tres profesores de cirugía y medicina”. El aumento de la demanda de pacientes causó la ampliación del Hospital Santo Tomás entre 1886 y 1902 y durante la guerra civil de los Mil Días, ese centro se convirtió en el principal hospital de sangre de la contienda, recordando que solamente en la batalla del puente de Calidonia tuvo que recibir a más de 300 heridos. Según los datos que suministra Francisco Posadas en su Directorio General de la Ciudad de Panamá de 1897, en la provincia de Panamá con una población de 93,864 personas, había 22 médicos, 26 farmacéuticos, 6 “químico-farmacéuticos” y 2 “profesoras en partos”. Entre los médicos más destacados de los finales del Positivismo en Panamá podemos mencionar: Mateo Iturralde (1821-1895) El Dr. Mateo Iturralde fue uno de los intelectuales más sobresalientes de nuestra época departamental. Nacido en la ciudad de Panamá, durante su vida civil ocupó diversas posiciones dentro del engranaje gubernamental de la República Colombiana, por lo que tuvo que fijar su residencia en Bogotá por largos años, lo que solo contribuyó para exacerbar su amor por el Istmo. Estudió medicina en la Universidad de Guayas en el Ecuador, regresando a Panamá y dedicándose a una labor social al atender a los enfermos que no podían pagar. En 1853 viaja a Bogotá en donde terminará electo como senador en el Congreso, con gran prestigio popular por sus dotes de orador, su cuidada dialéctica, pero además por su honestidad e integridad. En una de las sesiones en que se debatía un problema sobre el Ferrocarril del Istmo, fue cuando alzó su voz repleta de patriotismo en su famosa frase: “Yo no vendo a mi Patria”, que posteriormente el general Omar Torrijos Herrera haría suya en su discurso ante el Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas en 1973 en Panamá, por las luchas de la soberanía nacional. Un periodista contemporáneo escribió sobre la conmoción que causaba su figura: “Tu nombre se lo enseñaremos a pronunciar a nuestros nietos, como modelo del amor a la patria, y ellos se encargarán de transmitirlo a otras generaciones”. En Bogotá ocupó los cargos de Secretario de Estado y Magistrado de la Corte Suprema de Justicia, ya que también alcanzó el grado de abogado durante su estadía en la capital colombiana. Para la gran epidemia de viruela de 1869, el Dr. Iturralde ya había fijado su residencia definitiva nuevamente en Panamá, y se destacó en la atención de los enfermos junto con el Dr. Carlos de Icaza Arosemena. Al final de sus días eran célebres sus charlas a los jóvenes, con los que se reunía como un maestro con sus discípulos en la Plaza Catedral, todas la tardes después de atender a sus enfermos, para conversar de Ciencia, Política y las necesidades de la Patria. 172 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá En su funeral, en Panamá, el distinguido José Llorent, al dirigirse a la enorme muchedumbre que acompañaba el sepelio afirmó: “Fue un ejemplo de virtudes ciudadanas. En el cielo de la Patria será como un astro de luz…” Manuel Amador Guerrero (1833- 1909) Nació en la población de Turbaco, estado de Bolivar, en Colombia, recibiéndose como doctor en medicina y cirugía por la Universidad de Cartagena a los 21 años, radicándose desde entonces en Panamá, inicialmente en la ciudad de Colón,en donde abrió su primer consultorio. En 1854, durante el apogeo de la construcción del ferrocarril, fue incorporado como facultativo a esa compañía, que lo comisionó en su dispensario de Monkey Hill. Al terminar las obras del ferrocarril retornó a Colón, trasladándose después a Santiago de Veraguas, en donde abrió un nuevo consultorio. En esa ciudad se incorporó a la política en el partido conservador, llegando a ser miebro del Consejo Municipal, representante de Cámara y presidente del estado de Veraguas, finalizando esta etapa con su participación en el combate del Hatillo, en donde perdió un hermano, terminando exilado en Cartagena. De retorno al Istmo en 1869 fundó una farmacia en la Avenida B, en la que también contaba con un consultorio, realizando labores hospitalarias durante 29 años en el Hospital Santo Tomás, de los cuales 19 en carácter voluntario, no remunerado.Amador dividiria estas labores profesionales con la suyas propias como médico de la compañía del ferrocarril de Panamá, hasta la separación de 1903. Atraido nuevamente por la política, fue elegido concejal capitalino y después diputado por el Departamento, terminando por convertirse en el primer presidente de la República en 1904. Deben citarse también en Panamá a los doctores: Carlos de Icaza Arosemena, Luis de Roux, Isidro Arroyo, Julio Icaza, Santos J. Aguilera. Ciro Luis Urriola (posteriormente presidente de Panamá), Enrique Espinosa y Raúl A. Amador. En David Alejandro Pérez Rivas, Gustavo Ros, Manuel Gonzalez Revilla y Roberto Risco y en Bocas del Toro, Ernest Prince. Período de la Medicina Republicana. Siglo XX. Etapa de Influencia Norteamericana (1903-1924). Como hemos visto anteriormente, la enfermedades infecciosas y parasitarias eran las más predominantes en Panamá a principios de siglo, siendo que la primera causa de mortalidad en 1903 era la malaria a la que seguían en orden de importancia: la disentería, la tuberculosis, el beriberi, la viruela y la fiebre amarilla según estadísticas norteamericanas. Con nuestra separación de Colombia y la llegada de los norteamericanos, de acuerdo con el tratado Hay-Buneau Varilla, los estados Unidos asumieron la sanidad de las ciudades de Panamá y Colón. La primera preocupación de los norteños fue el saneamiento de las ciudades de tránsito de Panamá y Colón. En 1904, el Coronel Médico, William Crawford Gorgas fue designado Jefe Sanitario. Gorgas, que venía procedente de Cuba, en donde había liderizado con gran éxito la eliminación de la Fiebre Amarilla de La Habana en 1901, contó desde el principio con un gran equipo de colaboradores, entre médicos e ingenieros lo que se sumaba a la gran ventaja que para 1904 ya se conocía la forma de transmisión de la Fiebre Amarilla, gracias a los trabajos previos de Carlos 173 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Finlay y Walter Reed.Los médicos franceses del canal francés, apegados aún a la teoría epidemiológica del “Miasma” no contaron con las oportunidades de sus herederos norteamericanos, para la prevención de las enfermedades transmitidas por mosquitos. Gorgas organizó 25 distritos sanitarios en la antigua Zona del Canal, formó inspectores sanitarios, determinó con firmeza la inspección y erradicación de criaderos de mosquito en toda la franja canalera y las ciudades de Panamá y Colón, fumigación masiva, derrame de aceite en pantanos y aguas estancadas, colocación de malla metálica, cuarentenas, mosquiteros para toda la población militar y civil norteamericana,corte de herbazales,drenaje fluvial extenso y especialmente la construcción de acueducto, alcantarillado y sistemas de recolección de la basura para las ciudades istmeñas mencionadas.¡ En 1906 la fiebre amarilla estaba erradicada de Panamá en lo que se constituye como uno de los más grandes logros de la salud pública mundial en la historia de la medicina! Aunque la construcción del canal norteamericano incorporó a 39,000 trabajadores (cifra similar a la construcción de la gran pirámide de Keops, según investigaciones más recientes) la tasa de mortalidad fue tan solo de 17 por mil trabajadores cada año (compárese con la tasa del canal francés de 333 por mil trabajadores), con un total de muertes por todas las causas de 6630 de 1904 a 1914, mientras que los franceses tuvieron 20,000 muertos entre 1881 y 1889. La administración norteamericana creó en 1905 el Hospital de Corozal para enfermos mentales y en 1907 el Hospital de Palo Seco para Hanseniasis. Especialmente importante fue la rehabilitación del Hospital de Colón y el Hospital francés, este último reubatizado como “Ancón”, al que se le denominaría “Gorgas” en 1928 en honor al gran médico sanitarista. El hospital Ancón llegó a contar con 1350 camas distribuidas en 47 pabellones. La dirección del Hospital Santo Tomás fué cedida a administradores norteamericanos, reforzándose el nosocomio, de 400 camas, con nuevos equipos, médicos y enfermeras norteamericanas, que substituyeron a las hermanas de la caridad. En 1908 se fundó la escuela de Enfermería bajo la dirección de la alemana Miss Louise Brackamayer, docente traida especialmente por la administración del hospital. La farmacopea francesa del protomedicato fue substituida por la norteamericana, el sistema decimal por el apotecario, implantándose programas de vacunación rígidos y se habilitaron carros-hospital en el ferrocarril de Panamá para el trasnporte de heridos y enfermos. En el interior del país la United Fruit Company había construido en 1890 el “Hospital de la Punta”, en isla Solarte, archipiélado de Bocas del Toro, que se fortaleció también en la administración norteamericana. Uno de los médicos del equipo de Gorgas, Samuel Taylor Darling, descubrió en Panamá en 1905 el Histoplasma Capsulatum, agente de la histoplasmosis. Para 1912 la lista de médicos panameños prominetes que trabajaban junto con los norteamericanos en el Hospital Santo Tomás incluia al Dr. Augusto Samuel Boyd, y a los doctores: Alfonso Preciado, Ciro Urriola, Harry Strunz, Nicolás y Enrique Solano, entre otros. Como dijimos, numerosos médicos del país del Norte vinieron a prestar servicios a Panamá. Entre ellos se destacó el Dr. Alfred B. Herrick (1873-1937), gran cirujano, tanto por sus conocimientos y habilidades como por su espíritu humanitario y compasivo. Herrick a diferencia de muchos otros, resolvió quedarse en Panamá cuando terminó su contrato, fundando primero la “Clínica Herrick” en 1915 y posteriormente, junto a otros médicos panameños y norteamericanos, el “Hospital Panamá” en 1917, que fue la primera institución hospitalaria de capital privado en Panamá y alcanzo reconocidos estándares en la atención de los pacientes nacionales y extranjeros que venían allí a 174 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá atenderse. Cuando Herrick murió la comunidad, agradecida por sus virtudes humanitaristas, le erigió una preciosa estatua de bronce que aún puede apreciarse en la ciudad capital. Luis Guillermo de Roux (1871-1940). Nacido en Panamá, realizó sus estudios médicos en la Facultad de Medicina de Bogotá, graduándose en 1899. Realizó estudios de Post Grado en la Universidad de Paris y en la escuela de Medicina Tropical de Londres, destacándose por estudios sobre la tuberculosis y la erisipela. Fue profesor de Histología e Higiene Pública en la Facultad de Medicina de Bogotá y en la Facultad de Medicina de Guayaquil. Durante su ejercicio profesional ejerció como especialista en enfermedades tropicales, enfermedades de la nutrición, tuberculosis y sifilografía, haciendo parte del equipo de médicos del Hospital Santo Tomás, donde se desempeñó como Jefe de Clínica Tuberculosa. Además de su práctica médica tuvo una importante vida política como vicepresidente de la Convención Nacional Constituyente en la gesta separatista, presidente de la comisión y redacción de la constitución de 1903 y disputado en varias asambleas nacionales. Luis de Roux demostró también variadas inclinaciones artísticas, gran amigo del primer pintor nacional, Don Roberto Lewis. Tomás Guardia (1898- ) Pionero de la Medicina Interna en Panamá. Graduado en la Universidad de Georgetown, Washington, se desempeñó como el primer internista en el Hospital Santo Tomás, con la compañía posterior de José Maria Nuñez, Rolando Chanis, Gustavo Méndez Pereira y Juan Nicosia. Guardia fue el primero en utilizar un electrocardiograma, siendo miembro del cuerpo médico de la Clínica Herrick y del Hospital Panamá. Augusto Samuel Boyd (1879-1957) Padre de la moderna cirugía panameña. Nacido en la ciudad de Panamá, se graduó como médico en la Universidad de Columbia, New York, en 1899, realizando su internado City Hospital de la misma ciudad y posteriormente partió a Alemania para estudios de post-grado que realizó junto a Robert Koch. De regreso a Panamá en 1905 completó investigaciones médicas sobre la lepra y la raquianaestesia, esta última sustentada en 1932 por una casuística de 15,000 casos, cuando aún era controvertida, por lo que mereció elogios del Dr. Charles Mayo, que lo reconoció como el mejor investigador en raquianestesia del hemisferio occidental. Fue presidente de la Junta Nacional de Higiene y Jefe de Clínica quirúrgica del Hospital Santo Tomás, este último cargo por treinta años. En ese hospital renovó toda el área de su especialidad, siendo consejero y entusiasta colaborador del Dr. Belisario Porras para la construcción del nuevo edificio del hospital en Avenida Balboa. Fue también miembro fundador y primer presidente de la Asociación Médica Nacional y cofundador del Hospital Panamá. Como político fue embajador en Washington, diputado y vicepresidente de la república de 1936 a 1940, correspondiéndole ocupar la primera magistratura del país en el período 1939- 1940, cuando construyó el edificio de la maternidad del Hospital Santo Tomás, la carretera Boyd-Roosvelt y el Instituto Radiológico Juan Demóstenes Arosemena. 175 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Etapa de la nacionalización de la medicina (1924-1951). En 1924 la administración del presidente Belisario Porras fundó las nuevas estructuras del Hospital Santo Tomás, en lo que venría a ser su tercera sede en la Avenida Balboa. Fue la experimentada visión de estadista del presidente Porras la que permitió que en una ausencia, no justificada, del superintendente norteamericano, Mayor Edgar A. Bocock, el Poder Ejecutivo panameño reasumió su potestad sobre la Dirección del Hospital, designándose al Dr. Alfonso Preciado como Superintendente interino y posteriormente al Dr.Emiliano Ponce. Para ese entonces el Hospital Santo Tomás era una de las mejores instituciones de salud de latinoamerica, rivalizando inclusive con el Hospital Panamá en higiene, limpieza, equipos, procedimientos y recursos médicos. Trabajando allí nuevos médicos como los doctores: Carlos Nicolás Brin, Adolfo Arias, Daniel Chanis, Jaime de la Guardia, Tomás Guardia, Américo Rengifo, José Maria Nuñez, Luis Carlos Prieto, Ernesto Icaza Arosemena, Joaquín J. Vallarino. En 1926 el Dr. Guillermo García de Paredes, graduado en John Hopkins, crea el Departamento de Higiene Pública y se le nombra primer Director de Salud Pública. En 1928 se fundó el Instituto Conmemorativo Gorgas de Enfermedades Tropicales y en 1929 la Asociación Médica Nacional, cuyo primer presidente fue el Dr. Augusto Samuel Boyd. En el interior del país la Chiriquí Land Company inauguró el hospital de Almirante en 1920 y el Hospital de Puerto Armuelles en 1927, mientras que el gobierno nacional hacia lo mismo con los hospitales de Chitré y Santiago en 1925, Aguadulce y Soná en 1928, Las Tablas en 1935 y el Amador Guerrero de Colón en 1936. En estos hospitales laborarian grandes zapadores de nuestra medicina del interior, como los doctores: Rafael Estévez, Luis “Chicho” Fábrega, Manuel Rojas, Roberto Ramírez De Diego, Gerardino De León, Cecilio Castillero y Rafael Hernández. En 1933 se inauguró en la ciudad capital el llamado “Retiro Matías Hernández”, primer centro nacional para el tratamiento de los enfermos mentales. Entre 1930 y 1940 el Hospital Santo Tomás conoció su época de oro, con médicos, equipos y tecnología diagnóstica de punta para la época. Entre sus nuevos cuadros profesionales podría destacarse a Sergio Gonzáles Ruiz, Alfredo Melhado, Ernesto Zubieta, Arnulfo Arias Madrid y Lidia Sogandares, primera médica del país, que graduada en la Universidad de Arkansas se integró a la medicina nacional, como obstetra, en 1934. En 1938 los doctores Sergio Gonzáles Ruiz y Alberto Navarro consiguieron la aprobación de la Ley de la nacionalización de la profesión médica, que además reglamentó lo que vendría a ser el sistema de internado, limitándose a partir de entonces, la práctica de la medicina a los médicos extranjeros. En 1940 se inauguró el “Instituto Radiológico” o Centro cancerológico, antecesor histórico del actual Instituto Oncológico Nacional y el 31 de marzo de ese mismo año el Dr. Arnulfo arias Madrid, entonces presidente de la república, con el apoyo de Manuel Maria Valdés, creó la Caja de Seguro Social. En 1942 se creó la “Medicatura Forense”, primera dependencia especializada en Medicina Legal y en 1945 se creó el nuevo Ministerio de Trabajo, Previsión Social y Salud Pública.El “Código Sanitario” de la república fue establecido en 1947, el mismo año en que se creó el “Consejo Técnico de Salud”. En 1948 se fundó la Academia Panameña de Medicina y Cirugía y su primer presidente fue el doctor Antonio Gonzáles Revilla. 176 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Cónsono con las tendencias norteamericanas, entre 1940 y 1950 comienza la era de las especialidades médicas ya más definidas. Es así que en 1947 se fundó en el Hospital Santo Tomás el Instituto de Neurocirugía, bajo la dirección del Dr. Antonio Gonzáles Revilla, surgiendo especialistas en diferentes disciplinas como los doctores Alfredo Melhado y Luis Alfaro en ortopedia; Aristóbulo y Herminio Carrizo, Teodoro y Rogelio Arias, Rogelio Boyd,Ernesto Zubieta, Julio Laverne y Timoteo Suescum en obstetricia; Arturo Alvarado en dermatología; Carlos Brin y Manuel Preciado en otrorrinolaringologia; Rodolfo Arce,Leopoldo Benedetti, Hermelinda Cambra, Pedro Moscoso, Ricaurte Crespo y Carlos Sousa Lennox en Pediatría; Ferruccio Bertoli en Patología; Luis Arrieta Sánchez en Radiología; Mariano Górriz y José Kaled en Psiquiatría. En 1950 se inauguró la que para entonces era “la obra cumbre del leonismo internacional”, el Hospital del Niño, que se convertiria en patronato autónomo a partir de 1958. En 1949 se fundó el segundo Hospital Privado de Panamá, la Clínica San Fernando, que por inspiración del dr.Jaime de la Guardia, fue el primer hospital de capital estrictamente panameño, llamado a desplazar a la Clínica Panamá y a convertirse en hospital modelo en atención particular. Para 1957 el perfil epidemiológico de Panamá evolucionaba hacia una etapa de transición, ya que aunque la tuberculosis continuaba siendo una enfermedad muy prevalente, las cinco primeras causas de mortalidad por certificación médica eran: las gastritis, duodenitis y enteritis, los tumores malignos, la cardiopatía ateroesclerótica, la enfermedad cerebrovascular y la neumonia.Las infestaciones por amebas y parásitos aún eran muy comunes en la práctica médica. Dr. Antonio Gonzales Revilla (1914-1998) Nació en David, Chiriquí, graduándose como “Magna Cum Laude” en la George Washington University en Washington, Estados Unidos, realizando estudios de post-grado en neurocirugía en John Hopkins de 1943 a 1947. De retorno a Panamá estableció la sala de neurocirugía en el Hospital Santo Tomás, completando desde entonces numerosas investigaciones y publicaciones que le dieron fama nacional e internacional. Gonzales Revilla fue uno de los pilares en el comité organizador de la escuela de Medicina de la Universidad de Panamá, siendo posteriormente Decano de la misma en tres períodos distintos, el último de ellos de 1966 a 1969, cuando por sus principios constitucionalistas, renunció en protesta por el golpe militar de 1968. En las palabras de Thomas Owens Jaén, fue maestro de médicos y creador de la escuela neuroquirúrgica panameña. Fue además uno de los fundadores de la Academia Panameña de Medicina y Cirugía, gobernador del capítulo de Panamá del American College of Surgeons y presidente de la Asociación Médica Nacional. Como político fue fundador del Partido Demócrata Cristiano y presidente del mismo de 1960 a 1962. Después de jubilado fundó una agrupación para proteger a los impedidos físicos y mentales y fundó en Panamá el capítulo de la organización de médicos contra la guerra nuclear, organización premiada con un premio Nóbel de la Paz. Dr. Rafael Estévez (1895-1965) Aunque no era panameño de nacimiento, sino de corazón y por naturalización, Rafael Estévez alcanzó una gran proeminencia por su enorme prestigio nacional e internacional, debido a sus grandes destrezas quirúrgicas, cualidades humanísticas y pionerismos quirúrgicos. 177 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Estévez se graduó en la facultad de medicina de Tulane en Nueva Orléans, Estados Unidos, y llegó a Panamá como interno del Hospital Santo Tomás en 1921. Fijó residencia en Aguadulce, Coclé, convirtiéndose por algunos años en el único médico que brindaba atención quirúrgica en cuatro provincias centrales. Propulsor de la construcción del Hospital Marcos Robles de esa ciudad, del que fue director muchos años, pasó a la posteridad por su gran dedicación a los enfermos y su capacidad creativa e innovadora dentro del mejor espíritu de la medicina científica. Con estadísticas seguras, demostró los beneficios de la temprana deambulación postoperatoria en 1941, lo que se sumó a sus experiencias previas sobre el uso de sutura de algodón en cirugía abdominal y a su profética visión sobre la cirugía laparoscópica. El Dr. Estévez fue uno de los fundadores de la Asociación Médica Nacional y del Colegio Panameño de Cirujanos. Recibió la Orden de Vasco Nuñez de Balboa con el grado de Gran Oficial de 1962 y su vida fue publicada como ejemplo del carácter del médico, por importantes órganos de la prensa internacional de su época. Período de la Medicina Institucional (1951 en adelante). Esta etapa comprende la predominancia y el aumento de la cobertura en la atención en Salud por parte del sector institucional público y se inicia con la inauguración de la Escuela de Medicina de la Universidad de Panamá el 21 de mayo de 1951. Este hecho coronó los esfuerzos del primer Rector de la Universidad, Octavio Méndez Pereira, que nombró como su primer Decano a Don Alejandro Méndez Pereira, a quien sucederían en corto período de tiempo el Dr. Jaime de La Guardia y el Dr. Antonio Gonzáles Revilla. La Facultad de Medicina se convirtió desde su creación en la Alma Mater de la Medicina panameña alcanzando un liderazgo académico indiscutible. Este período se inició con la construcción o habilitación de numerosos hospitales y centros de Salud, tanto en el interior como en la capital, destacándose la inaguracación del Hospital General de la Caja de Seguro Social en 1962. Durante todo este período la Caja de Seguro Social desempeñaría un papel cada vez más preponderante en la atención de la población asegurada y no asegurada, así como la incrorporación de tecnología sanitara avanzada y la formación de diferentes especialistas en varios de los hospitales de su red institucional, que se desarrolló desde entonces. En 1969 se creó el Ministerio de Salud, recayendo sobre el Dr. José Renan Esquivel la primera designación como Ministro de Salud, que popularizó su gestión con la famosa frase: “Salud Igual Para Todos”, que se convirtió en el estandarte de una medicina preventiva, descentralizada e integrada que tenían como plataforma la atención primária de salud a través del continuo crecimiento del gasto en salud y de una red de atención comunitaria. El campo de la medicina privada también conoció un auge con la inauguración del Centro Médico Paitilla en 1975 y hospitales como la Clinica Nacional y el Hospital de Punta Pacífica, en la ciudad capital. En lo que se refiere a la epidemiología de la segunda mitad del siglo, deberá destacarse el inicio de la llamada segunda transición epidemiológica aproximadamente a partir de 1960, con el predominio de las enfermedades crónicas como causa de moribi-mortalidad principal en el país,citándose especialmente al cáncer y a las enfermedades cerebro y cardiovasculares. 178 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Panamá fue el primer país centroamericano en erradicar la poliomelitis en 1972, desapareciendo la rabia canina desde ese mismo año. En 1974 se diagnosticó el último caso de fiebre amarilla selvática, el último caso de difteria fue notificado en 1982. Los dos primeros casos de VIH/SIDA se diagnosticaron en 1984, elevándose la tasa de prevalencia continuamente desde entonces. El dengue, erradicado desde 1958 volvió a reaparecer en 1985, tanto en su forma clásica como hemorrágica, alcanzándose la tasa más elevada de la epidemia en el año 2005. Al dengue se sumó una epidemia regional de cólera entre 1990 y 1996. En 1995 se notificó el último caso de sarampión, en el 2002 de rubéola y desde el 2004 no se han reportado casos de tétano neonatal. El desarrollo de las especialidades, como tendencia universal del postmodernismo, también se consolidó en Panamá, con el surgimiento de tratamientos e intervenciones innovadoras como la hemodiálisis, la radioterapia, quimioterapia, la creación de unidades de cuidados críticos, la cirugía reconstructiva, cirugía cardiaca, cirugía laparoscópica y la cirugía de transplantes, iniciada con el transplante de riñones en 1990, a la que seguiría el primer transplante corneal en 1996 y el transplante de médula ósea en el año 2000. La educación médica panameña también aumento su cobertura con la creación de la Facultad de Medicina de Columbus University en 1992, de la Universidad Latina en 1994 y de la Universidad Nacional Autónoma de Chiriquí en el 2003. Hasta finales del siglo en Panamá la práctica de la profesión liberal aún persistía, pese a los cambios surgidos en el sector gubernamental y el creciente poder económico de las aseguradoras nacionales y extranjeras. En el año 2002 se fundó el Colegio Médico de Panamá, fungiendo como su primer presidente el Dr. Rafael Aparicio. En los albores del siglo XXI Panamá se vió estremecida por su primer desastre sanitario de grandes proporciones, cuando entre septiembre y octubre del año 2006, numerosos pacientes que ingirieron medicamentos producidos por la Caja de Seguro Social sufrieron una intoxicación por dietilenglicol. Hasta el 30 de marzo del 2007 existían 119 afectados, con 78 muertes. Dr. Gustavo Méndez Pereira Nacido en Panamá, el Dr. Gustavo Méndez Pereira se graduó de médico en la Universidad Libre de Bruselas en 1936. Fue profesor de medicina interna en la Facultad de medicina y la Escuela de Enfermería, jefe del servicio de medicina del Hospital Santo Tomás, presidente de la Asociación Médica Nacional y miembro fundador de la Academia Panameña de Medicina y Cirugía. Sus diversas publicaciones en revistas científicas y sus créditos profesionales lo elevaron al Decanato de la Facultad de Medicina en dos períodos, constituyéndose en uno de sus logros la planificación y construcción de su biblioteca médica. Recibió las Palmas académicas de Francia y se distinguió por sus grandes cualidades humanísticas y culturales, siendo un fervoroso entusiasta de la historia de la medicina. Tuvo una obra póstuma: “Elementos Básicos para el Examen Físico y Estudio de la Semiología”. Dr. Jaime de la Guardia (1896-1972) Vino a Panamá a comienzo de la década de 1940, procedente de Cuba. Como cirujano en el Hospital Santo Tomás le correspondió modernizar la medicina, especialmente en su especialidad, ya 179 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá que siempre hizo mucho énfasis en los cuidados pre y post operatorios, teniendo un papel destacado en la gestión de especialidades en ese nosocomio Fue profesor de cirugía y Decano de la Facultad de Medicina en 1954, correspondiéndole dirigir la Rectoría de nuestra primera Casa de Estudios en ese mismo año, un período político particularmente difícil, siendo hasta la fecha el único médico que ha ocupado ese honorable cargo.Uno de sus mayores logros fue la planificación e inauguración de la Clínica San Fernando en 1949, en donde demostró sus grandes dones de sencillez, alegría, franqueza, iniciativa por el bien común y una gran capacidad de trabajo. El doctor de la Guardia fue también presidente de la Asociación Médica Nacional. Hacia horizontes futuros… Cien años después de nuestra separación de Colombia, la medicina panameña, en nuestra opinión, enfenta diferentes desafíos que se podrían sintetizar así: • La predominancia de una medicina mercantilista sustentada en el modelo de profesión liberal independiente, con un gran desarrollo del sector privado. • La existencia de una buena infraestructura institucional pública, pero con pocos recursos y un modelo de gestión económica agotado y costoso. • Mala distribución de los recursos humanos en Salud. • Excelente ambiente sanitario en las ciudades capitales, que contrasta con la pobre salud pública en áreas postergadas, especialmente las comarcas indígenas. • La necesidad de la sistematización obligatoria de la certificación, recertificación y educación continuada de los profesionales médicos. • La deshumanización de la relación médico-paciente, con ausencia de una medicina compasiva. • El paradigma de la especialización médica enfrentado a la vocación por la atención primária comunitaria. • Los nuevos desafíos planteados por la transición epidemiológica y demográfica, así como por la pandemia mundial de VIH/SIDA. • La persistencia de una medicina paternalista, que apenas comienza a asimilar los derechos de los pacientes y los nuevos conceptos de la Bioética. • Feminización creciente de la profesión médica. 180 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá ANEXOS I-TÉRMINOS LATINOS SELECCIONADOS PARA LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA PALABRA LATINA ABREVIATURA TRADUCCIÓN II. JURAMENTO HIPOCRATICO (“Hórkos”) Ad libitum Ad lib. A voluntad Bis in die B.i.d. Dos veces al día Dieubus alternis En Juro por Apolo médico, por Dieb. alt. Higiea y Panacea, así comodías alternos Asclepio, Hora decubitusdioses y diosas, poniéndolos por testigos, dar H.d. Al acostarse por todos los Hora somni H.s. Antes cumplimiento en la medida de mis fuerzas y de acuerdo con mi criterio de dormir Pereste juramento y compromiso: P.O. Por via oral a Os Prandium Prand. Almuerzo Primum movens me enseñó esteP. mov. igual estima que a mis Causa nosológica primera Tener al que arte en progenitores, compartir con él mi hacienda y tomar a mi cargo sus Cuando necesário Pro re nata P.R.N. necesidades Quater in die si le hiciere falta; considerar a sus hijos como hermanos Q.u.i.d. Cuatro veces al día míos y enseñarles que Secundum artem este arte, si es s.a. tuvieran necesidad de aprenderlo,acuerdo al arte De de Sic forma gratuita y sin contrato; hacerme cargo de la preceptiva, laAsí; cita textual instrucción Ter in die oral y todas las demás enseñanzas de mis hijos, de los de veces al día T.i.d. Tres mi maestro y de los discípulos que hayan suscrito el compromiso yComo encima Ut supra Ut supr. estén sometidos por juramento a la ley médica, pero a nadie más. Hare uso del régimen dietético para ayuda del enfermo, según mi capacidad y recto entender: del daño y la injusticia le preservaré. No daré a nadie, aunque me lo pida, ningun fármaco letal, ni haré semejante sugerencia.Igualmente tampoco proporcionaré a mujer alguna un pesario abortivo. En pureza y santidad mantendré mi vida y mi Arte. No haré uso del bisturí ni aún con los que sufren del mal de piedra: dejaré esa práctica a los que la realizan. 181 Derecho de Autor: Dr. Luis Manuel Cornejo Alemán Profesor asistente, Cátedra de Deontología Médica, Historia de la Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá BIBLIOGRAFIA • • • • • • • • • • • • • • • Ackerknecht Erwin. A Short History of Medicine. The Johns Hopkins University Press, 1982, Baltimore. Álvarez del Real María. Avances Científicos más notables del siglo XX Tomo I. Editorial América S.A., 1991, Panamá. Araúz, Reina Torres. Panamá Indígena. Instituto Nacional de Cultura, Patrimonio Histórico, Panamá, 1980. Arosemena María Victoria, Stanziola Egberto.La Salud Pública en Panamá y sus Antecedentes. Panamá, Editora Sibauste, 2003. Aznar Pedro. Historia de las Heridas Crónicas. Janssen-Cilag, 2005, México. Barquet N., Domingo P., Smallpox: the triumph over the most terrible of the ministres of death. Ann. Intern. Med. 1997; 127: 635-42. Bliss Michael. 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