REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL “RÓMULO GALLEGOS”
ÁREA CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
NÚCLEO MATURÍN
MEDICINA GENERAL III

Historia Clínica

Número Sección: 2
Facilitador: de Lista Participantes: Cédula:
Dra. Elvira Medina n04 Camila Cova 31042571
n12 Yuximar Hernández 30794995
n14 Lara Komayha 30368013
n17 López Daniela 31086291
n21 Jehovanny Martínez 30737378
n23 Vhaleria Mujica 30816897
n24 Alvany Ortiz 30439879
n29 Nathaly Ramírez 30341550
n30 Doriana Ramos 30467462
n31 Isabella Ramos 31213635
n41 Valeria Toussaint 30386324
n42 Barbara Valera 31120144
Marzo del 2024
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Índice

Historia clínica ..................................................................................................... 3

Historia ................................................................................................................ 3

Objetivos ............................................................................................................. 7

Importancia ......................................................................................................... 7

Fundamentos de la historia clínica ...................................................................... 9

Características de la historia clínica .................................................................. 12

Explique las partes de la historia clínica e importancia de cada una ................ 14

Identificación ..................................................................................................... 14

Motivo de consulta ............................................................................................ 16

Enfermedad actual ............................................................................................ 17

Antecedentes personales .................................................................................. 20

Antecedentes familiares .................................................................................... 22

Hábitos psicobiológicos ..................................................................................... 26

Examen funcional.............................................................................................. 27

Anamnesis ........................................................................................................ 28

Técnicas del interrogatorio ................................................................................ 30

Bibliografía ........................................................................................................ 32
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Historia clínica

La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los

procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de

los demás profesionales que han intervenido en ellos. Su objetivo es obtener la

máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos,

en el ámbito de cada centro.

Esta se utiliza cada vez que un paciente visita el centro médico para una consulta,

seguimiento o realización de una prueba médica.

Gracias a ella, el profesional de la salud tiene acceso a toda la información

médica del paciente, sea él o no el que la ha cumplimentado (como puede ocurrir

en los casos en los que hay un cambio de médico o especialista

De este modo facilitando la atención médica, Aportando información para un

correcto diagnóstico, permitiendo decidir cuál es el tratamiento más adecuado para

el paciente y llevar as un control de la evolución del paciente.

Historia

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de

salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de

atención primaria o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro

del campo de la semiología medica

construye un documento principal en un sistema de información sanitario, y

constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su

enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

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En la antigua Grecia existían dos escuelas de medicina: la de Cnido y la de Cos,

cuyo creador y máximo representante era Hipócrates de Cos.

Antes de Hipócrates, la Medicina había sido una mezcla de empirismo y magia,

influida por la visión religiosa de cada pueblo. Se consideraba que las enfermedades

eran un castigo de los dioses. Gracias a Hipócrates, las enfermedades dejaron de

tener un origen divino para considerarse fenómenos naturales, provocadas por

causas ambientales.

Para el médico de la escuela de Cnido la enfermedad era más importante que el

enfermo. A la hora de tratar una enfermedad, se centraba en el diagnóstico, que

construía basándose principalmente en la teoría, ya que sólo examinaba al paciente

si era estrictamente necesario. Las enseñanzas de la escuela cnidia eran muy

eficaces para tratar enfermedades comunes, pero no eran capaces de averiguar

qué causaba enfermedades con síntomas poco conocidos. Esto se debía en parte

a que la medicina de esta época desconocía muchos aspectos de la anatomía y la

fisiología humanas, ya que en Grecia estaba prohibida la disección de cadáveres.

El médico de la escuela de Cos se centraba en el cuidado del paciente y el

pronóstico. La escuela hipocrática o de Cos tuvo mucho éxito aplicando tratamientos

pasivos y fue capaz de tratar enfermedades de manera eficaz. A diferencia de la

escuela de Cnido, que casi nunca examinaba a los pacientes, Hipócrates insistía en

que la exploración física era muy importante y había que hacerla con todos los

sentidos.

Para Hipócrates la capacidad para curarse residía en el propio cuerpo, por lo que

el médico debía intentar ayudar en este proceso de auto restauración. Mantener el

cuerpo limpio y estéril e ingerir alimentos adecuados según la enfermedad eran

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elementos básicos del tratamiento. Cuando la enfermedad alcanzaba la crisis, había

dos posibilidades para el enfermo: o empeoraba y moría, o se curaba.

Hasta la época de Hipócrates no existía la historia clínica. Fue la escuela

hipocrática quien comenzó a registrar el curso clínico de la enfermedad, haciendo

un análisis entre lo normal y lo anormal y clasificando las enfermedades como

agudas o crónicas según su desarrollo. Cada anormalidad con respecto a lo

esperado se basaba en lo que el paciente tenía (síntomas) y lo que el médico

observaba con todos sus sentidos (signos). La suma de ambos constituía la

enfermedad. Todos estos registros se recogieron en los Tratados hipocráticos

(Corpus hippocraticum), un conjunto de unos cincuenta escritos médicos. La historia

clínica hipocrática no sólo tenía el propósito de informar acerca de las dolencias del

paciente, sino también de educar a los médicos novatos.

La historia clínica hipocrática tenía una estructura ordenada que constaba de:

numeración ordinal del enfermo dentro del grupo, nombre del enfermo, localización

social, breve referencia a datos sobre enfermedades anteriores y descripción día a

día del curso de la enfermedad con una ordenación cronológica de los hechos muy

precisa.

En la Edad Media los médicos con más experiencia son los encargados de

escribir las historias clínicas, que reciben el nombre de Consilium. Su finalidad es

ayudar a los médicos novatos, que no han visto enfermos nunca. En los Consilium

se describen los síntomas de la enfermedad y se emiten un diagnóstico y unas

sugerencias para superarla. También se anota la evolución del paciente. Todo ello

se hace incluyendo opiniones religiosas.

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En el Renacimiento la historia clínica se llama Observatio. Es más detallada y

precisa que los Consilium de la Edad Media y es objetiva, así que no tiene

interpretaciones religiosas.

En el siglo XVII se analiza la importancia de enfrentarse a los problemas clínicos

a la cabecera del enfermo. Se crea la estructura de la historia clínica que conocemos

hoy en día, estableciendo que el examen de los enfermos debe constar de tres

partes: inspección, interrogatorio anamnésico y exploración objetiva.

En los siglos siguientes se producen grandes avances tecnológicos que permiten

la invención de aparatos para diagnosticar con mayor precisión. Además, la

formación académica hace que los médicos estén más preparados

Siglo XX y actualidad

Fue un siglo de gran desarrollo tecnológico, comenzando por la radiología que

supuso la primera de las técnicas de diagnóstico por imagen. Se desarrollaron las

especialidades médicas y comenzaron a incluirse dentro de la historia clínica

informes de pruebas especializadas.

A finales de 1960 el doctor Lawrence Weed creó la historia clínica orientada por

problemas. Era una nueva forma de ordenar la información centrándose en los

problemas que tenía el paciente. El médico anotaba los problemas tanto médicos

como psicológicos del paciente, basándose en la historia, la exploración y estudios

complementarios. Para cada problema de salud que detectaba, elaboraba un plan

diagnóstico, otro terapéutico y un seguimiento.

En la segunda mitad del siglo XX comenzaron a crearse los Servicios Nacionales

de Salud, que proporcionaban cobertura sanitaria pública a los trabajadores. Se

establecieron unos servicios de documentación y custodia de la historia clínica,

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donde se archivaban los contactos del paciente con el sistema público de salud

ordenados por episodios.

En 2003 entró en vigor la Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y

de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Según el artículo 15 de dicha ley, el contenido mínimo de la historia clínica será el

siguiente:

1. La documentación relativa a la hoja clínico estadística.

2. La autorización de ingreso.

3. El informe de urgencia.

4. La anamnesis y la exploración física.

5. La evolución.

6. Las órdenes médicas.

7. La hoja de interconsulta.

8. Los informes de exploraciones complementarias.

9. El consentimiento informado.

10. El informe de anestesia.

11. El informe de quirófano o de registro del parto.

12. El informe de anatomía patológica.

13. La evolución y planificación de cuidados de Enfermería.

14. La aplicación terapéutica de Enfermería. ñ) El gráfico de constantes.

15. El informe clínico de alta.

Objetivos

La HC es un documento humano que debe reflejar la relación establecida entre

el médico y el enfermo con el objetivo fundamental de la curación o el alivio de este

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último. De aquí parte el interés hacia los siguientes objetivos para poder obtener la

información adecuada para la curación:

•Proporcionar una Clasificación provisional el primer día.

•Obtener la información necesaria que nos gustará a un 80% del diagnóstico.

•Determinar el estadio del problema: Agudo, Sub-agudo, Crónico

•Establecer limitaciones funcionales.

•Identificar y descartar patologías graves o contraindicaciones.

•Severidad del problema aspecto que determinara y guiara la Valoración Física

•Determinar medidas de referencia para poder re-evaluar.

•Registrar datos e información de los procesos de la atención en salud.

•Servir de documento base para la investigación en salud, para evaluar la eficacia

y eficiencia de los servicios prestados.

•Obtener información de los procesos clínicos y quirúrgicos a los que haya sido

sometido el paciente.

•Evaluar la calidad de los procesos de atención en salud, de investigación, de

docencia y de administración institucional.

•Servir de elemento fundamental de análisis para los comités de historias clínicas,

de calidad y de auditoria médica.

•Objetivo de explicar la causa de la dolencia y las formas de combatirla en sus

mismas raíces.

Importancia

La Historia clínica es la parte más importante del examen médico a pesar de los

muchos otros métodos de advenimiento posterior. Todo médico con experiencia

sabe bien las dificultades que debe vencer para arribar al diagnóstico, citando por
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uno u otro motivo tiene que prescindir del interrogatorio. En medicina humana, los

diagnósticos son mucho más acertados que en medicina veterinaria, a pesar de

contarse con los mismos recursos, nada más que porque en la primera el enfermo

cuenta la historia de su padecimiento y otras circunstancias, mientras en la segunda

no existe la palabra como medio de información.

La misma refleja el resultado del trabajo del médico, la ejecución de la fase

cognoscitiva de la relación médico-paciente, el cual tendrá un análisis o síntesis,

conocido como diagnóstico y tratamiento. La correcta administración y gestión de

las historias clínicas contribuyen a mejorar la calidad de atención de los pacientes.

Además, ayuda a la recolección de datos para estudios de investigación,

elaboración de estadísticas y sirve de enseñanza para estudiantes y profesionales,

existe una relación directa entre la calidad de la atención prestada y la calidad de

las historias clínicas, permitiendo el análisis retrospectivo del desempeño de los

profesionales sanitarios

Fundamentos de la historia clínica

En lo Jurídico:

La historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque

es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino

también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal

sanitario respecto al paciente: deber de asistencia o el deber de informar.

Convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial

en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales

sanitarios y/o a las instituciones públicas.

En la misma se deberá asentar (art. 15):

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• La fecha de inicio de su confección.

• Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar.

• Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad.

• Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y

auxiliares intervinientes.

• Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos si los hubiere.

• Todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y

suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios

principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su

caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico,

pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en

especial ingresos y altas médicas.

En primer lugar, la historia clínica constituye un documento, y en tal sentido este

puede ser admitido como medio de prueba. En segundo lugar, la confidencialidad

implica que la información contendida ha sido cifrada y la voluntad del emisor sólo

permite que el receptor que él determine pueda descifrarla. En tercer lugar, el tema

de la autenticidad se vincula íntimamente con la cuestión de la seguridad. Este es

uno de los temas que ha planteado mayores desafíos para el Derecho. De allí la

importancia de la firma digital o de la electrónica para otorgar validez legal a esos

datos. La autenticación implica que la información del documento y su firma se

corresponden indubitablemente con la persona que ha firmado. La seguridad o

integridad de la HCI asegura que la información contenida en el texto electrónico no

ha sido modificada luego de su firma.

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Ético: Fundamentos ético-legal desde la confidencialidad.

Derecho de los pacientes

• Al respeto a su personalidad.

• Al respeto a su dignidad humana.

• Al respeto a su intimidad.

• A la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso.

• A controlar información sobre uno mismo: es un derecho a la autonomía y a

la libertad personal respecto a su intimidad y privacidad.

• A su intimidad personal y el deber de guardar el secreto profesional, a

intromisiones extrañas, evitando la intromisión y/o divulgación de la intimidad

de la persona en datos concretos relativos a su salud, etc., que puedan

identificar a los afectados.

Fundamentos científicos.

Metodología científica: La historia clínica se basa en el método científico para la

recolección, análisis e interpretación de datos. Esto permite a los profesionales de

la salud tomar decisiones informadas sobre el diagnóstico y tratamiento del

paciente.

Conocimiento médico: La historia clínica debe estar basada en el conocimiento

médico actual y en las mejores prácticas clínicas. Esto asegura que la información

registrada sea precisa y relevante para el cuidado del paciente.

Evidencia científica: La historia clínica debe incluir evidencia científica para

respaldar las decisiones tomadas sobre el diagnóstico y tratamiento del paciente.

Esto ayuda a garantizar que el paciente reciba la mejor atención posible.

 12

Fundamento práctico-médico

Claridad: La historia clínica debe estar escrita de manera clara y concisa para

que pueda ser fácilmente entendida por los profesionales de la salud.

Completitud: La historia clínica debe contener toda la información relevante para

el cuidado del paciente.

Precisión: La información registrada en la historia clínica debe ser precisa y

actualizada.

Fundamento económico

Mejora la eficiencia: Reduce costos al evitar duplicación de pruebas y errores

médicos.

Optimiza la gestión de recursos: Permite una mejor planificación y asignación de

recursos.

Facilita la investigación médica: Brinda información valiosa para estudios y

análisis.

Características de la historia clínica

La historia clínica es un instrumento fundamental para la práctica médica. Un

adecuado registro de la información clínica permite una mejor atención al paciente,

una mayor eficiencia en la gestión de los servicios de salud y una mejor calidad en

la atención médica

Y se caracteriza de la siguiente forma:

1. Completa y Detallada: La historia clínica debe recopilar información

exhaustiva sobre antecedentes médicos, síntomas actuales, tratamientos previos,

alergias, hábitos de salud y cualquier otro dato relevante para comprender la

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condición del paciente. Evitando interpretaciones subjetivas y asegurando una base

sólida para la toma de decisiones clínicas.

2. Organizada y Estructurada: La información debe seguir un formato claro,

lógico y conciso, organizada de forma cronológica para comprender las condiciones

de salud del paciente desde el encuentro por motivo de consulta hasta los

procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. De

este modo, permiten una rápida revisión y comprensión de la información. Por lo

general, se divide en secciones como datos personales, motivo de consulta, historia

médica previa, examen físico, diagnóstico y plan de tratamiento.

3. Confidencial y Segura: La historia clínica debe manejarse con

confidencialidad y resguardar el registro de las condiciones de salud, actos médicos

y procedimientos realizados hacia el paciente de acuerdo con las normativas de

protección de datos y privacidad médica. Esta a su vez, tiene implicaciones medico

- legales y puede ser presentada como prueba en caso de procesos legales para

respaldar por escrito los procedimientos practicados, las complicaciones aparecidas

y los costos monetarios relacionados con la atención del paciente.

4. Actualizada y Registrada: Se debe actualizar con cada interacción médico-

paciente para reflejar los cambios en la condición del paciente, los tratamientos

realizados y los resultados de exámenes complementarios. Incluye análisis y

conclusiones clínicas como diagnósticos diferenciales y planes de tratamiento para

garantizar una atención médica efectiva y coordinada.

5. Interconectada con Otros Registros y Sistemas Médicos: Con la

integración de sistemas de historia clínica electrónica, la información puede ser

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compartida entre profesionales de la salud para una atención coordinada y

multidisciplinaria.

Explique las partes de la historia clínica e importancia de cada una

Identificación

Es un registro médico que abarca a los datos que identifican al paciente y los

cuales deben ser reportados de forma exacta, información que debe ser verificada

si el paciente viene acompañado y dependiendo de su estado general. Por lo que el

proceso de identificación consta de ciertas partes, entre ellas:

• Departamento, servicio, número de cama y sala: De gran utilidad en el

registro hospitalario.

• Fecha y hora de ingreso: importante valor estadístico y de ingreso del

paciente en la zona hospitalaria.

• Nombre y apellidos: es la identificación base de la historia clínica de un

paciente, suelen aportar información sobre su origen o nacionalidad dónde debe

plasmarse su nombre y apellido.

• Cédula: documento legal que permite la identificación del paciente en

registros hospitalario.

• Nacionalidad: su determinación permite orientar sobre la enfermedad del

paciente.

• Edad: existe una evidente relación Cronológica entre las distintas

enfermedades y los periodos de vida o grupos etarios , por lo que a través de la

identificación de la edad del paciente orienta sobre el diagnóstico gracias a que

algunas enfermedades inciden más en algunas edades cómo las enfermedades

congénitas suelen manifestarse en los primeros años de vida, en la infancia y

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adolescencia suele incidir más las enfermedades agudas inflamatorias y en la adulta

las enfermedades de tipo metabólica.

• Sexo: Suele orientar a la etiología de la enfermedad según la incidencia en

el sexo masculino o femenino y la predominancia de enfermedades hereditaria y

otras que solo afectan al sexo femenino o masculino.

• Estado Civil: suele inducir la forma de vivir del paciente si está soltero,

casado, divorciado o viudo que puede influenciar en la génesis de enfermedades y

trastornos funcionales o incluso orgánicos determinados por factores emocionales,

de necesidades económicas, desarrollo de la personalidad y satisfacción en

general.

• Número de teléfono: actualmente es uno de los mecanismos fundamentales

en el contacto del médico y el paciente, mejorando su comunicación.

• Grado de escolaridad: permite describir las características culturales del

paciente con gran importancia en el cumplimiento del tratamiento.

• Profesión: son categorizadas cómo factores predisponentes para algunas

afecciones de complejidad múltiple y que suelen tener un origen netamente

profesional.

• Ocupación: es un factor que predispone a distintas afecciones pero que son

originadas por trabajos

• Fecha de nacimiento: indicación que debe colocarse de forma exacta según

la información otorgada por el paciente.

• Lugar de nacimiento: es la información íntimamente relacionada con el orden

epidemiológico del paciente y permite la descripción de factores exógenos de

nacimiento y su permanencia que pudieron incidir en distintas enfermedades.

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• Dirección de residencia: se refiere a la localidad dónde reside el paciente en

dónde puede predominar enfermedades especificas influencias por los elementos

de acción biotropica y dónde debe incluirse el nombre de la zona, calle o número de

casa.

• Religión: permite determinar otras vías de acceso a los procedimientos que

requiere el paciente si el que originalmente requiere irrespeta su religión, respetando

la autonomía del paciente.

• Etnia: es usado frecuentemente para identificar la predominancia estadística

de algunas enfermedades.

• Hijos: algunas enfermedades son hereditarias las cuales, al ser identificadas

en el paciente, es necesario informar a sus hijos.

• Grupo sanguíneo: algunos pacientes tienen su clasificación bien establecida

sin embargo otros por razones de enfermedades requieren su determinación.

• Avisar en caso de emergencia: es fundamental la presencia de un familiar a

la hora de tomar decisiones de aspectos éticos lo cuál es necesario para la toma de

decisiones y procedimientos que comprometan la vida del paciente.

Motivo de consulta

Es el conjunto de signos y síntomas por el cual acude el paciente al servicio de salud,

determinados en forma clínica a su vez por el personal de la salud y es la parte de la historia

clínica en la que se inicia el interrogatorio con preguntas cómo:

¿Qué es lo que usted siente?, ¿Cómo se siente?, ¿Qué siente?

Suele orientar al personal médico hacia el aparato o sistema afectado, en dónde se debe

plasmar de forma precisa los mismos.

 17

Por lo tanto, el motivo de consulta es una consignación breve y precisa de la historia

clínica, sobre el padecimiento del paciente.

Enfermedad actual

La parte crucial del interrogatorio médico es la investigación sobre la enfermedad

actual, la cual proporciona información fundamental para el diagnóstico.

Generalmente, el paciente expone el motivo de su consulta, lo que permite al

médico obtener una visión general del problema y del estado emocional del

paciente. Posteriormente, el médico realiza preguntas precisas sobre la enfermedad

actual para determinar el tiempo de inicio de los síntomas, su naturaleza y evolución,

así como síntomas adicionales

Es esencial redactar de manera precisa y cronológica el padecimiento del

paciente, comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad.

Actualmente en el interrogatorio se usa ALICIDAEC que es una mnemotecnia o

estructura la cual, si bien no aplica para todas las patologías, ya que muchas no

cumplen con algunas de sus partes, saberla nos puede servir como guía. Esta

nemotecnia es utilizada para recolectar información acerca del dolor para poder

realizar un buen diagnóstico.

A: Aparición o Antigüedad

• ¿Desde cuándo comenzó?

La aparición también llamada antigüedad, es donde se averigua la antigüedad de

la patología, se indaga hace cuánto tiempo apareció, y de qué forma empezó, el

Súbito y el insidioso, entonces tenemos que aquí no solo es importante cuando

empezó sino también de qué forma.

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L: Localización

¿Dónde se presenta?

La localización ayuda a establecer el órgano y el proceso que lo afecta o que está

siendo afectado.

I: Irradiación

¿se extiende a otra parte?

La irradiación o la propagación consiste que en ocasiones la patología

permanece solo en su lugar de origen y en otras ocasiones, se propaga por otras

partes cercanas al lugar de origen de la patología, cuando se extiende a otra parte

tenemos que hay irradiación.

C: Carácter

¿cómo se siente?

El carácter son aquellas características o circunstancias con las cuales podemos

describir el sintoma. Un ejemplo de esto es, en el caso del dolor:

• Punzante (Como si se clavara un objeto de punta aguda)

• Urente (Urente, quemante o ardoroso es cuando el paciente presenta Sensación

de quemadura)

• Lancinante (Se describe como una lanza clavada)

• Pulsátil (Sensación de latido)

• Sordo (en este se presenta escasa intensidad, pero el dolor es molesto y

prolongado)

• Constrictivo (Sensación de que algo lo está apretando)

• Cólico (Dolor que llega a su máxima intensidad para volver a descender)

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I: Intensidad

¿Cuánto le duele?

Nos permite saber con que gravedad se esta presentando la patología, si es

grave, moderada o leve dependiendo de diversos factores. Por ejemplo, en el caso

del dolor se usa la escala gradual.

D: Duración

¿Cuánto tiempo dura?

En la duración se busca evaluar cuánto tiempo tiene el sintoma, en donde se

considera los dolores: Esta será “continua” cuando dure desde el inicio y siga sin

cesar. Sino se especificara si es “agudo” o “cronico” dependiendo de los factores

específicos de el sintoma, o si por ejemplo es algo que dura que si 30 minutos cada

dos horas, 1 dia a la semana, etc.

A: Atenuantes:

¿Qué hace que mejore?

tenemos que los atenuantes son los métodos que utiliza el paciente para mejorar

o calmar el síntoma.

E: Exacerbantes:

¿Qué hace que empeore o aumente?

también conocidos como agravantes son aquellos que afectan de manera

negativa la patología, es decir, son aquellos factores que producen o aumentan el

efecto del síntoma.

C: Concomitantes

¿presenta algún otro síntoma?

 20

Los concomitantes son aquellos signos o síntomas que se presentan al mismo

tiempo que el síntoma principal, también se les puede llamar síntomas secundarios

porque básicamente, son síntomas que acompañan al síntoma principal.

Tenemos que el ALICIDAEC es una nemotecnia o una técnica para evaluar

cualquier dolor, pero no es la única que hay, otra muy conocida y que también es

muy utilizada es la ALICIA (Antigüedad, localización, irradiación, carácter,

intensidad y atenuantes o agravantes del dolor). Esta la menciono porque en

muchas bibliografías no encontraran el ALICIDAEC pero si el ALICIA, ambas tienen

un patrón reconocible que ayuda a estandarizar el examen funcional. Ambos son

métodos útiles y pacticos a la hora de realizar un examen funcional y ambos son

utilizados y enseñados en la propedéutica para los estudiantes.

Antecedentes personales

Se refieren al historial de diferentes patologías, modo de vida y características

del mismo paciente.

• Enfermedades infantiles. Incluyen sarampión, rubéola, parotiditis

epidémica, tosferina, varicela, fiebre reumática, fiebre escarlatina y

poliomielitis. También se incluye Cualquier enfermedad infantil crónica.

• Enfermedades del adulto. Proporcionan información con relación a los

padecimientos durante la edad adulta.

• Médica. Enfermedades como diabetes, hipertensión, hepatitis, asma e

infección Por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH); hospitalizaciones;

 21

número y Sexo de los compañeros sexuales; y prácticas sexuales que

conllevan riesgo.

• Alergias. Se interrogará sobre alergias o intolerancias a fármacos. Estos

antecedentes son especialmente importantes en caso de ser positivos,

deben resaltarse en la carátula de la historia clínica. Además, se deberá

preguntar sobre alergias inhalatorias y alimentarias, alergia cutánea y

tratamientos de desensibilización.

• Quirúrgica. Fecha, indicación y tipo de operación.

• Obstétrica/ginecológica. Antecedentes obstétricos y menstruales, métodos

de anticoncepción y función sexual.

• Psiquiátricas. Enfermedades y su evolución temporal, diagnósticos,

hospitalizaciones y tratamientos.

• Hábitos psicobiologicos .nutrición y dieta; regularidad y pautas de comida

y Sueño; cantidad de café, té, tabaco, alcohol; consumo de drogas (p. ej.,

frecuencia, tipo y cantidad); capacidad de realizar las Actividades de la vida

cotidiana (v. «Valoración funcional para Todos los pacientes»). La magnitud

del consumo de cigarrillo puede referirse en «Paquetes- Años», IPA: Número

de cigarrillos x número de años ÷20 (que es la cantidad de cigarrillos que

tiene un paquete) (p. ej., 14 cigarrillos Al día × 10 años÷ 20 =7) Hábitos

sexuales: se deberá interrogar sobre las prácticas sexuales,

fundamentalmente el número de parejas, la actividad homosexual, las

medidas para tener “sexo seguro” y los métodos anticonceptivos. Además,

se preguntará sobre antecedentes de enfermedades de transmisión sexual y

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alteraciones relacionadas con la práctica sexual (dolor, impotencia,

eyaculación precoz, frigidez, anorgasmia y falta de y de deseo)

• Mantenimiento de la salud. Comprende aspectos específicos del

mantenimiento de La salud, en especial vacunas y pruebas de detección

precoz. Para las vacunas, indaga si el paciente las ha recibido contra tétanos,

tosferina, difteria, poliomielitis, Sarampión, rubéola, parotiditis epidémica,

gripe, varicela, infección por virus de La hepatitis B (VHB) o del papiloma

humano (VPH), meningococosis, infección Por Haemophilus influenzae de

tipo B, neumococosis y herpes zóster. Para las pruebas de detección, revisa

si tiene las de tuberculina, frotis de Papanicoláu, mamografía, pruebas de

sangre oculta en heces, colonoscopia y determinación de colesterol, Junto

con los resultados y la fecha en la que se hicieron por última vez. Si el

paciente no conoce esta información, se puede requerir permiso por escrito

para Obtener el expediente clínico previo.

Antecedentes familiares

Hace referencia a aquella indagación o aquellas preguntas realizadas al paciente

o incluso a los familiares que nos van a brindar la información relevante acerca de

las condiciones de salud de los ascendientes, descendientes, colaterales y cónyuge

en relación con la salud del paciente. Esta historia familiar se compone de tres

aspectos fundamentales:

En primer lugar, el estado actual de salud de los miembros de la familia,

principalmente nos interesa saber acerca de los padres, hermanos, abuelos e hijos.

De esta forma, se debe de preguntar y señalar cuáles de los parientes ya antes

mencionados se encuentran vivos o si han fallecido. Si están vivos, se pregunta

 23

acerca del estado actual de salud y qué enfermedad sufren o sufrieron, anotándose

así todos los padecimientos importantes conocidos. En el caso de que estén

fallecidos, se anota la edad que tenía el familiar en el momento del deceso, la fecha

en la que sucedió y más importante, la causa patológica presumible, si es conocida

o es sospechada. Todas estas indagaciones deben de ser exhaustivas en la línea

directa, es decir, en cada miembro inmediato de la familia y los principales

colaterales del paciente.

Todas estas descripciones son de suma importancia, especialmente en aquellas

ocasiones cuando hay alguna posibilidad de que la causa del fallecimiento del

pariente esté relacionada con la enfermedad que sufre el paciente, ya sea por medio

de contagio, factores genéticos o hereditarios, influencia congénita e incluso el

impacto psicológico que puede originarse gracias al fallecimiento o el padecimiento

de un miembro de familia.

Asimismo, se lleva a cabo un interrogatorio sobre las enfermedades o síntomas

similares al que presenta el paciente en lo familiares. Aquí es sumamente esencial

informarse especialmente de afecciones acumuladas que puedan suponer una

disposición hereditaria, es decir, aquellas que puedan presentar una transmisión

genética; particularmente debe de indagarse en este momento de enfermedades

cardiovasculares, las neoplásicas y metabólicas.

También se preguntan sobre enfermedades adquiridas en un mismo ambiente,

como las de tipos infecciosas o parasitarias y las endémicas, haciendo hincapié

entonces en estas patologías infectocontagiosas como la tuberculosis, lepra, sífilis

o el SIDA. Particularmente en la sífilis hereditaria ocasionada por sífilis en los

progenitores, esta solo tiene valor para los niños que la presentan, debido a que la
 24

sífilis hereditaria tardía o en adultos no existe. Po otro lado, en este momento

interesan también las enfermedades infecciosas durante el embarazo,

particularmente en el caso de la rubeola en los primeros tres meses de embarazo,

debido a que puede ocasionar malformaciones congénitas en los descendientes.

Haciendo un poco más de énfasis, las literaturas mencionan la indagación de

enfermedades como la diabetes mellitus, la obesidad, gota (el cual es tipo de

artritis), cáncer, tumores, epilepsias, las enfermedades coronarias, enfermedades

mentales, las hematológicas, alérgicas, la hipertensión arterial y toxicomanías.

Especialmente interesa indagar sobre patologías que presentan cierta

predisposición hereditaria, como la hipertensión arterial, gota, entre otras. También

encontramos la hemofilia, la cual es transmitida del abuelo al nieto a través de la

madre y la jaqueca, que suele ser transmitida por la madre a los hijos.

En el caso de que el paciente padezca de una enfermedad con un factor genético

importante y hay una ausencia aparente de este trastorno en los ascendientes, se

debe de negar en la historia clínica la ausencia de este padecimiento en la familia.

A modo de resumen, podemos ordenar y llevar a cabo una secuencia de los datos

que se obtendrán:

a) Estado de salud del padre y madre. En caso de enfermedad, precisarla, y en

caso de fallecimiento, la edad y causa.

b) Estado de salud de los abuelos: precisar afección si la hay y edad de

fallecimiento.

c) Estado de salud de los hermanos: precisar afecciones y si fallecieron edad y

causa.

d) Estado de salud del cónyuge, precisar afección en caso de que haya.

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e) Número de hijos y sus estados de salud. Precisar igualmente enfermedad si

la hay, y si alguno falleció la edad y la causa.

Es importante que cuando el paciente no precia detalles sobre la muerte de los

familiares, se interrogue las circunstancias relacionadas al fallecimiento de los

mismos.

Árbol genealógico o genograma

En algunas oportunidades, y siempre que haya indicios o sospechas por parte

del médico de un trastorno de tipo genético, se construye y se dibuja un esquema

del árbol genealógico más próximo al enfermo o paciente, también llamado

familiograma o genograma. Este familiograma representa gráficamente la estructura

de la familia, donde se incluye la línea genealógica directa de padres a hijos del

paciente, incluyendo también abuelos, hermanos y cónyuge, y se señalan aspectos

como la edad, el sexo, la tipología familiar y los antecedentes patológicos de cada

miembro. Además de esto, se debe de señalar los miembros fallecidos, indicando

la edad de fallecimiento y enfermedad mortal, y las afecciones más notables, si

estas se repiten en la familia. Como símbolos gráficos suelen utilizarse círculos para

representar a los miembros de la familia mujeres y cuadrados para los hombres. En

el caso de que un miembro no esté vivo, se raya el símbolo con una “x” o se coloca

en negro.

En este familiograma se representan las tres generaciones de la familia, los

abuelos del paciente, los padres de este mismo y los hermanos junto al paciente o

sólo este en el caso de ser hijo único. Se incluye igualmente al cónyuge o pareja del

enfermo y sus descendientes si los posee.

 26

Hábitos psicobiológicos

Los hábitos psicobiológicos son aspectos importantes que pueden ser incluidos

en la historia clínica de un paciente, ya que ofrecen una comprensión más completa

de su salud y bienestar general. Estos hábitos pueden tener un impacto significativo

en la salud física y mental de un individuo y pueden influir en el desarrollo de

enfermedades y trastornos. Algunos ejemplos de hábitos psicobiológicos que

pueden ser relevantes para incluir en la historia clínica son:

1. Café: El consumo de café puede tener efectos tanto positivos como

negativos en la salud. Es importante conocer la cantidad y la frecuencia de

consumo de café, así como cualquier efecto secundario experimentado,

como nerviosismo, insomnio o problemas gastrointestinales. El consumo

excesivo de cafeína también puede contribuir a la ansiedad y la hipertensión.

2. Tabaco: El hábito de fumar tabaco es una de las principales causas de

enfermedades cardiovasculares, respiratorias y cáncer. Es crucial obtener

información sobre el historial de tabaquismo del paciente, incluyendo la

cantidad de cigarrillos fumados por día, la duración del hábito y cualquier

intento de dejar de fumar. También es importante investigar si el paciente

está expuesto al humo de segunda mano.

3. Sueño: Los patrones de sueño pueden afectar la salud física y mental. Es

importante obtener información sobre la calidad y la cantidad de sueño del

paciente, así como cualquier dificultad para conciliar el sueño o despertares

frecuentes durante la noche. Los trastornos del sueño como el insomnio, la

apnea del sueño y el síndrome de piernas inquietas pueden tener un impacto

significativo en la salud y el bienestar general.

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4. Alcohol: El consumo de alcohol en exceso puede tener efectos adversos en

la salud, incluyendo daño hepático, trastornos mentales y accidentes. Es

importante obtener información sobre la cantidad y la frecuencia de consumo

de alcohol, así como cualquier problema relacionado con el abuso de alcohol,

como la dependencia o los síntomas de abstinencia.

5. Drogas: El consumo de drogas ilícitas o el abuso de medicamentos pueden

tener consecuencias graves para la salud física y mental. Es importante

preguntar sobre el uso de drogas y obtener información detallada sobre el

tipo de drogas utilizadas, la frecuencia de uso y cualquier problema

relacionado, como la dependencia o los efectos secundarios adversos.

6. Sexo: La actividad sexual puede tener un impacto en la salud física y

emocional. Es importante obtener información sobre la actividad sexual del

paciente, incluyendo la orientación sexual, la frecuencia de actividad sexual,

el uso de métodos anticonceptivos y cualquier preocupación relacionada con

la salud sexual y reproductiva. También es importante preguntar sobre la

presencia de enfermedades de transmisión sexual y las prácticas sexuales

de riesgo.

Examen funcional

Un examen funcional médico es una evaluación realizada por un profesional de

la salud para determinar el funcionamiento y la capacidad física de un individuo.

Este tipo de examen puede variar dependiendo de la especialidad médica y las

necesidades específicas del paciente, pero generalmente incluye una serie de

pruebas y evaluaciones diseñadas para evaluar diferentes sistemas del cuerpo,

como el cardiovascular, respiratorio, neurológico, musculoesquelético, entre otros.

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Anamnesis

La palabra "anamnesis" tiene su origen etimológico en el griego antiguo. Proviene

de la combinación de dos términos griegos: "ana" que significa "hacia atrás" o "de

nuevo", y "mnesis" que significa "recordar" o "memoria". Por lo tanto, "anamnesis"

se traduce literalmente como "recordar hacia atrás" o "recordar de nuevo". Es decir,

que en el contexto médico éste ejercicio el paciente trae a la memoria todos esos

datos sobre lo que padece, siente y su razón de por qué viene al médico, para que

nosotros como médico recaudemos dicha información y podamos hacer un análisis.

La anamnesis es la entrevista médico-paciente. Es el proceso de la exploración

clínica que se ejecuta mediante el interrogatorio para identificar personalmente al

individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener una retrospectiva de él y

determinar los elementos familiares, ambientales y personales relevantes. La

anamnesis es una parte sumamente importante en la historia clínica ya que es

donde recolectamos más información sobre el paciente ya que nos ayuda a obtener

los síntomas, es decir todas las experiencias subjetivas del paciente que no

podemos comprobar o que algunas cosas las comprobaremos en el examen físico,

por ende nos direcciona sobre que rumbo vamos a tomar, qué es lo qué pensamos

hacer, qué es lo que vamos a hacer y qué tipo de exámenes vamos a pedir en base

a los síntomas del paciente

Para aprender a interrogar al paciente y obtener una historia clínica adecuada se

requiere de una guía organizada y objetiva. Solamente así se puede evitar la

elaboración de historias ambiguas, superficiales, desorganizadas, artificiosas y

redundantes. Tradicionalmente la información subjetiva se organiza bajo el

siguiente cuadro de categorías: Datos de identificación, motivo de consulta, Historia

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de la enfermedad actual, Antecedentes personales, Antecedentes familiares,

Historia psicosocial e Interrogatorio por sistemas.

Después de lograr la adecuada formulación de los objetivos, para el

desenvolvimiento idóneo de la entrevista clínica y la obtención de la historia, se

sugiere distinguir las siguientes etapas básicas:

1. Preparación: Antes de atender al paciente se ha de preparar el ambiente para

la entrevista. El uso de un lugar y de una vestimenta adecuada, junto con la revisión

breve en el registro médico de los datos sobre la identificación, el diagnóstico y el

tratamiento, evita una interacción torpe y revela el interés, la cortesía y el deseo de

ser útil.

2. Recepción: Al hacer contacto con el paciente la entrevista se debe iniciar con

el saludo cordial y personalizado. Esto implica el uso apropiado de los nombres del

paciente y no de términos despersonalizadores como "abuela" o "mamá".

3. Desarrollo: Se efectúa para delimitar o clarificar las demandas del paciente

(motivo de consulta) y obtener una explicación de éstas. Para realzar la

comprensión sobre los intereses del entrevistado y poder satisfacerlos, de forma

directa o indirecta, se ha de prestar atención y dar respuesta a 3 aspectos:

1. La causa de la visita,

2. ¿Cuáles son sus preocupaciones?

3. Las causas de sus preocupaciones.

Al inicio, aunque el paciente participa espontáneamente, la función del

entrevistador no es pasiva. Se ha de escuchar atentamente, buscar pistas sobre

síntomas, emociones, hechos o relaciones importantes y luego proceder a efectuar

las preguntas dirigidas mediante técnicas de interrogatorio.

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4. Resolutiva: Por último, se hace el resumen y las conclusiones (diagnósticas,

pronósticas y terapéuticas) de lo tratado, y se fija un plan que puede incluir la fecha

de una nueva entrevista.

Técnicas del interrogatorio

1. Facilitar: Se debe crear un ambiente cómodo para que el paciente se sienta

en confianza. Por ejemplo, un médico podría decir: "Veo que esto puede ser

difícil de hablar, pero estoy aquí para ayudarte".

2. Repetir: Es importante asegurarse de que se ha entendido correctamente al

paciente, repitiendo lo que ha dicho. Por ejemplo, si un paciente dice que

siente dolor en el pecho, el médico podría responder: "Entonces, ¿ha sentido

un dolor en el pecho, es correcto?".

3. Aclarar: Pedir al paciente que explique o detalle más sobre ciertos puntos. Si

un paciente menciona que se siente cansado, el médico podría preguntar:

"¿Podría describir cómo es ese cansancio? ¿Es todo el tiempo o en

momentos específicos?".

4. Enfatizar: Dar importancia a ciertos aspectos que puedan ser cruciales. Si

un paciente menciona de pasada que ha perdido peso recientemente, el

médico podría decir: "Me parece importante que ha perdido peso sin

intentarlo, hablemos más de eso".

5. . Afrontar la situación: Estar preparado para manejar información sensible. Si

un paciente revela algo difícil, como un historial de abuso, el médico debe

manejarlo con cuidado y respeto.

6. . Interpretar: Analizar la información para ayudar en el diagnóstico. Si un

paciente describe síntomas que sugieren una enfermedad específica, el

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médico podría decir: "Basándome en lo que me cuenta, podríamos estar

viendo una posible condición tiroidea".

Estas técnicas ayudan a construir una historia clínica detallada y precisa, que es

vital para el diagnóstico y tratamiento adecuados.

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Bibliografía

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