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HOJA DE VIDA DEL

BRIGADISTA

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Fecha de Ingreso DD MES AÑO

1. DATOS LABORALES

Apellidos ______________________________________________
Nombres ______________________________________________
Área ______________________________________________
Cargo ______________________________________________
Tiempo que lleva en la empresa ______________________________________________ Espacio para foto
Nombre del jefe inmediato ______________________________________________
Teléfono oficina y/o extensión ______________________________________________

2. DATOS PERSONALES

Cédula ______________________________________ Libreta Militar ____________________________________

Edad ______________________________________ Estado civil ____________________________________
Número de hijos _________________________________
Dirección Residencia _______________________________ Teléfono Fijo _________________________________
Celular ________________________________________ Correo electrónico ________________________________
Estatura ____________ Peso ____________________ Grupo Sanguíneo y Rh ____________________________
Fecha de nacimiento _______________________________ EPS _____________________ ARL __________________
En caso de accidente avisar a _______________________ Parentesco _____________________________________
________________________________________________
Teléfono fijo _____________________________________ Celular _______________________________________
________________________________________________
ESTUDIOS: Primaria Completa _____
Primaria Incompleta _____ Su nivel de lectura es: Bueno _____ Regular ______
Secundaria Completa _____
Secundaria Incompleta _____ Su nivel de escritura es: Bueno ____ Regular ______
Otros ____ Título Obtenido _____________
___________________________________

Presentó examen de ingreso a la brigada: SI ____ NO ____ Fecha del examen _________________________
Cuál _________________________________
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Por qué desea pertenecer a la Brigada:

3. EXPERIENCIA PREVIA EN BRIGADAS O GRUPOS DE SOCORRO

Nombre del grupo o Brigada Entidad o empresa Cargo en el grupo Tiempo de permanencia

4. CAPACITACIONES RECIBIDAS RELACIONADAS CON LA BRIGADA

Nombre del curso Tiempo de duración Responsable

5. ACTIVIDAD FÍSICA DEL BRIGADISTA

Deporte practicado Intensidad semanal (días) Tiempo de práctica (horas)

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6. ESTADO DE SALUD

Padece usted o padecido de algunas de las siguientes condiciones de salud HABITOS

PATOLOGIAS SI NO DE QUE TIPO TABAQUISMO

Enfermedades Cardíacas SI _____ NO ____

Epilepsia CANTIDAD

Asma Menos de 5/ día 5 -10 al día Más de 5/día

____________ ___________ ________

__________________________________ ____ _____ ________________________

Asfixia

Diabetes o problemas de azúcar ALCOHOL

Claustrofobia SI _____ NO ____

Hernias FRECUENCIA

Alergias Cada 8 días ________ Cada 15 días

_________

Problemas de columna MENSUAL _______ OCASIONAL

_________

Fractura o problemas de huesos

Problemas musculares

Usa algún tipo de prótesis

Tiene alguna limitación física

Tiene alguna restricción médica

Está tomando algún medicamento

 Usa anteojos Por qué

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7. CONCLUSION (para ser llenado por la empresa)

Firma director de la brigada Firma jefe y/o Líder de la brigada Fecha

_____________________________________ _____________________________________ ____________________________

___________________________________________________________________
FIRMA DEL BRIGADISTA