CÓDIGO:

CONSORCIO CAQUEZA 2023

VERSIÓN 1
Hoja De Vida Brigadistas FECHA: 6/1/2023

Nombres y Apellidos:

Área / Proyecto:

Cargo actual:

1. DATOS PERSONALES
EDAD: GENERO: F M TELÉFONO CORPORATIVO:

CONTACTO EN CASO DE
TELÉFONO/CELULAR:
EMERGENCIA:

ESTUDIOS REALIZADOS: Bachiller: ______ Tecnólogo: ______ Universitario: _____ Especialista: _____

2. DATOS LABORALES Y EXPERIENCIA

ANTIGÜEDAD ______ años TIPO DE VINCULACIÓN: DIRECTO CONTRATISTA

Ha pertenecido a brigadas y/o grupos de socorro antes? SI ___ NO ___

Cual / empresa?: __________________________________________________________________
Ha recibido entrenamientos para brigadas y/o grupos de socorro antes? SI ___ NO ___
Cual?: ____________________________________________________________________________

Practica alguna actividad física SI ___ NO ___

Cual?: _____________________________________________________ Intensidad semanal (horas): _________
¿Porque desea pertenecer a la brigada?:

3. CUESTIONARIO DE SALUD (Diagnóstico)

Padece usted o ha padecido de algunas de las siguientes condiciones

ENFERMEDAD O PATOLOGÍA SI NO ENFERMEDAD O PATOLOGÍA SI NO

Enfermedades Cardíacas Fractura o problemas de huesos
Epilepsia Problemas musculares
Asma, Asfixia Usa algún tipo de prótesis
Diabetes o problemas de azúcar Tiene alguna limitación física
Claustrofobia Tiene alguna restricción medica
Hernias Esta tomando algún medicamento
Alergias Otros; Ej. COVID-19
Problemas de columna Cual?: ______________________________________
4. APROBACIÓN

FIRMA BRIGADISTA RESPONSABLE SST

FECHA: DD/MM/AAAA FECHA: DD/MM/AAAA

LUGAR: LUGAR: