DECLARACIÓN DEL TRABAJADOR

Yo: Hora del Derrame:

Rut: Fecha del Derrame:
Lugar exacto del
Estado Civil:
Derrame:
Antigüedad en la
Edad:
empresa:
Experiencia en el
Dirección exacta:
puesto:
Ocupación en la
empresa:

Área de trabajo:

Horas trabajadas
antes del Derrame:

1. ¿Qué actividad estuvo desarrollando antes del Derrame?

2. ¿Cómo ocurrió el Derrame??

3. ¿Qué hizo después que ocurrió el Derrame?

4. ¿Cómo hubiera podido evitar el Derrame?

#. CLAR 1.

Firma del trabajador.

Fecha: