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CÓDIGO SSOMA-P-05-F-02

FORMATO VERSIÓN 00
INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN DE PÁGINA 1 de 2
INCIDENTES Y ACCIDENTES FECHA 14/12/2019

Nombre / Razón Social:


Personal: Propio ( ) Contratista ( )
INVOLUCR

Domicilio Legal:
PERSON
DATOS

Nombres y Apellidos: DNI:


ADO
DEL

AL

Edad: Procedencia: Experiencia Laboral:


Grado de Instrucción: Ocupación / Título de puesto:
Fecha de Ingreso: Fecha de Nac.: Estado Civil:
Incidente : Tipo de Accidente : Fecha :
Naturaleza de la lesión : Parte del Cuerpo Afectada : Ninguno
DATOS DEL

Si es otros Detallar : Si es otro detallar:


Tipo de Propiedad : Si es otros detallar :
EVENTO

Daño Producido : Ninguna Interrupción del Servicio : Duracion Horas:


Lugar (Exacto):
Proyecto:
INVESTIGACIÓN
(Nombres y Cargos)
EQUIPO DE
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE
DIAGNÓSTICO
MÉDICO
INCIDENTE

PROBABILIDAD
MUY PROBABLE PROBABLE IMPROBABLE
EVALUACIÓN

CONSECUEN

PROBABILIDAD : MUY GRAVE A A M ALTO


RIESGO
NIVEL DE
DEL

CONSECUENCIA : GRAVE A M B MEDIO


CIA

NIVEL DE RIESGO : LEVE M B B BAJO


INCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS
CAUSA DE LA OCURRENCIA DEL

ACTO SUBESTÁNDAR: CONDICIÓN SUBESTÁNDAR

CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES: FACTORES DE TRABAJO:
CÒDIGO SSOMA-P
FORMATO
VERSIÓN 0
INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN DE PÁGINA 2d
INCIDENTES Y ACCIDENTES FECHA 14/12
EVIDENCIAS FOTOGRÁFICAS

MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE PLAZO FECHA DE CU


MEDIDAS DE CONTROL

MEDIDAS PREVENTIVAS RESPONSABLE PLAZO FECHA DE CU

Del Reportante (Supervisor, seguridad):


REPORTE
DEL

Nombres y Apellidos: Firma:

DNI: Fecha de Emisión:


-05-F-02
0
e2
/2016

MPLIMIENTO

MPLIMIENTO

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