REPORTE DE INCIDENTES Y ACCIDENTES REPORTE DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

Incidente con Primeros Incidente con Primeros

Incidente Peligroso Incidente Peligroso
Auxilios Auxilios

Accidente Accidente

Datos de la Persona que Reporta Datos de la Persona que Reporta

Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres:

Empresa: Cargo: Empresa: Cargo:
Área: Fecha de Reporte: Área: Fecha de Reporte:

Detalles Detalles

Lugar: Lugar:
Fecha Hora Fecha Hora
Descripción: Descripción:
¿Dónde y cómo ocurrio el evento? ¿Qué estaba haciendo la persona durante el evento? ¿Qué ¿Dónde y cómo ocurrio el evento? ¿Qué estaba haciendo la persona durante el evento? ¿Qué
sucedió inesperadamente?. De preferencia colocar el nombre del afectado de corresponder. sucedió inesperadamente?. De preferencia colocar el nombre del afectado de corresponder.

Testigo: Testigo:

Firma del Reportante Jefe de Seguridad Integral Firma del Reportante Jefe de Seguridad Integral
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