HOJA DE SEGUIMIENTO

No DE REGISTRO 750002701-rermalt No DE MANIFIESTO

2020- 0029-1
Nombre del responsable y/o razón social:

RECUPERADORA DULISMAR 2015. C.A

Dirección:
Carretera la mariposa, sector el Cuji, Municipio Los Salias, Edo Miranda
Teléfono
04140102388

DESCRIPCIÓN DE LA MERCANCÍA RECICLABLE CANTIDAD

TRANSPORTE HACIA EL ALMACENAMIENTO Temporal Fijo

Tipo de vehículo Marca Modelo Placa

Nombre del conductor:

DESTINO DE LA MERCANCÍA RECICLADA

Nombre de la empresa que recibe la mercancía:

Dirección

Ruta: (Descripción de la ruta para el transporte):

DECLARACIÓN CERTIFICADA DEL MANEJADOR DE MERCANCÍAS RECICLABLES

Yo, Marco Fernández C.I. No V- 15.910.162, en mi carácter de representante legal de la empresa

RECUPERADORA DULISMAR 2015, C.A (o responsables de la actividad arriba mencionada) certifico que
conozco y estoy enterado de las características del material reciclable que estoy manejando, que dichas
mercancías se corresponden a las descritas (nombre, cantidad, procedimiento y destino) y que su manejo esta
conforme con las normas técnicas ambientales que rigen la materia.

Firma: …………………………………………………
SELLO
 VALIDO UNICAMENTE PARA MOVILIZAR DENTRO DEL TERRITORIO NACIONAL
OFICINA RECEPTORA (MPPE)
Dirección
O Región: Dirección Estadal de la Unidad Territorial de Ecosocialismo y Aguas
Miranda
Funcionario

Firma ___________________________________________ Sello

Fecha ___________________________________________
Nº DE TELÉFONO DE VERIFICACIÓN:
PUESTO DE CONTROL G.N.B

Lugar: Lugar:

Fecha: Fecha:

Funcionario: Funcionario:

Firma: Firma:

Sello: Sello:

Lugar: Lugar:

Fecha: Fecha:

Funcionario: Funcionario:

Firma: Firma:

Sello: Sello:

Lugar: Lugar:

Fecha: Fecha:

Funcionario: Funcionario:

Firma: Firma:

Sello: Sello:

EMPRESA QUE RECIBE LA MERCANCIA

N° Registro MINEA: ____________________________________

Nombre: ____________________________________
Sello
Firma: ____________________________________

Fecha: _____________________________________

Ante cualquier evento adverso deberá presentar en un máximo de quince (15) días hábiles, el Plan de Saneamiento
Ambiental y el Cronograma de Ejecución