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A c t u a l i z a c i n

Estado del arte de indicadores para


la medicin de caries dental
PIOVANO S*, SQUASSI A**, BORDONI N*
*Profesora Titular Consulta.
**Profesor Titular Regular.
Ctedra de Odontologa Preventiva y Comunitaria,
Facultad de Odontologa, Universidad de Buenos Aires.

r e s u m e n Available indicators can be simple or complex, and


Para enfocar la solucin de los problemas de salud es may be systematized to obtain specific indices that
necesario identificar los cambios en las necesidades, allow precision in diagnosis, in identifying special
las demandas y las expectativas referidas a salud as groups, and in making treatment decisions. The diffe-
como los cambios en las respuestas sectoriales y en su rent indicators can assess (a) the dental caries history
financiamiento. Las herramientas que se utilizan (DMFT, DMFS, dmft, dmfs, and components), (b) risk
-indicadores- se ajustan al marco terico desde el cual factors (the cariogram), (c) treatment needs (dental
se formulan los estudios. caries treatment needs index), and (d) the caries deve-
Los indicadores disponibles pueden ser simples o com- lopment process (Nyvads caries diagnostic criteria,
plejos y sistematizarse constituyendo ndices especfi- ICDAS II, the classification by Mount and Hume).
cos que permiten alcanzar precisin en el diagnstico, The rigorous application of any of the aforementioned
identificar grupos especiales y tomar decisiones tera- instruments requires accomplishing a process which
puticas. Los diversos indicadores pueden reconocer includes: (1) theoretical knowledge of the indicator
(a) la historia pasada de caries (CPOD, CPOS, ceod, and cut-off point between categories, (2) practical
ceos y sus derivados) (b) los factores de riesgo (el application on paper and in the clinical setting, and
Cariograma) (c) la necesidad de tratamiento (ndice (3) standardization to establish inter-rater variation,
de necesidad de tratamiento para caries dental) y (d) between the gold standard or reference value and the
el proceso de desarrollo de la caries dental (ndice de trainee examiner, and intra-rater variation, i.e. varia-
Nyvad, el ICDAS II, el ndice de Mount y Hume). tion among a single professionals observations.
La aplicacin rigurosa de cualquiera de los instru- The aim of the present review was to describe availa-
mentos mencionados requiere cumplir con un proceso ble instruments used to identify and quantify the
que incluye: (1) el conocimiento terico del indicador different stages of the dental caries process, i.e. the
y los puntos de corte entre sus categoras, (2) el reco- cut-off points between the categories the instrument
nocimiento prctico en situaciones en papel y clni- measures.
ca y (3) la estandarizacin propiamente dicha esta-
bleciendo las diferencias inter-examinador entre el Key words: Indicators, dental caries, epidemiology.
gold standard o examinador de referencia y el
examinador a entrenar y las diferencias intra-exami-
nador, es decir las variaciones que se registran entre INTRODUCCIN
las observaciones de un mismo profesional.
El objetivo de la presente revisin es describir los ins- La epidemiologa desde las diferentes perspectivas se
trumentos disponibles destinados a identificar y cuan- define como el estudio descriptivo, analtico o experi-
tificar los diferentes momentos del proceso de caries mental de todo fenmeno socio-biolgico que afecte a
dental es decir los puntos de corte entre las categoras la poblacin as como de sus determinantes. Al consi-
que mide. derar los determinantes de salud se plantea un proble-
ma terico que implica la necesidad de vincular dife-
Palabras clave: Indicadores, caries dental, epidemiologa. rentes campos del conocimiento. Como campo cientfi-
co tiene como objeto el estudio de la produccin y
a b s t r a c t distribucin de procesos de salud-enfermedad-atencin
In order to address solutions to health problems, the a nivel poblacional.
changes in health needs, demands and expectations as Dispone de estrategias y recursos requeridos para
well as the changes in sector response and funding must focalizar campos de los fenmenos colectivos, en la
first be identified. The tools -indicators- used for this pur- explicacin de su etiologa y en la bsqueda de mto-
pose adjust to the theoretical framework of each study. dos de intervencin ms eficaces. Implica la construc-

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cin que aborda lo colectivo en su determinacin socio- conocer los factores de atencin de salud que influ-
histrica y las dimensiones de los procesos de enfermar yen sobre la enfermedad,
y sanar, convirtiendo a los niveles de proteccin, pre- el control de la enfermedad medida requiere cam-
vencin y asistencia en dependientes de su aplicacin. bios en los estilos de vida, lo que implica que el
Para enfocar la solucin de los problemas de salud es equipo de salud debe analizar la vida cotidiana de la
necesario identificar: (a) los cambios en las necesidades, las familia y estimular su participacin en la adopcin
demandas y las expectativas sociales, (b) los cambios en las de conductas saludables (Anderson, 1995; Feste,
respuestas sectoriales organizativas y en el financiamiento 1992; Feste y Anderson, 1995).
de la salud; las herramientas que se empleen darn cuenta
del marco terico desde el cual se formulen los estudios.
Estas caractersticas requieren revisarlos y adecuarlos a la NDICES PARA LA MEDICIN
funcin para la que deben ser aplicados (Mena y Riviera, DE CARIES DENTAL
1991; OPS/OMS:, 1988, OPS, 1997, 2001).
Un indicador es un instrumento para medir una variable. Los ndices disponibles dan cuenta de diferentes mo-
Representan medidas/resumen que capturan informacin mentos del proceso de salud-enfermedad-atencin y pue-
relevante sobre distintos atributos y dimensiones del estado den identificarse as: ndices que miden: (a) la historia
de salud y del desempeo del sistema de salud, reflejo de la pasada, (b) los factores de riesgo, (c) la necesidad de tra-
situacin sanitaria e instrumento para su control (OMS, tamiento y (d) el proceso de desarrollo de la caries dental.
1981). Todo indicador es una construccin terica conce-
bida para ser aplicada a un colectivo (poblacin o muestra) ndices que miden la historia pasada de caries
y cuantificar una condicin asociada con l (Silva Aya- Los ndices epidemiolgicos tradicionales y de fcil
guer, 1997). Todas las definiciones aportadas por OMS relevamiento son:
(WHO, 2001)a expresan que es una variable que pretende CPOD, ceod, CPOS y ceos
reflejar cierta situacin y medir el grado o nivel con que CPOD (unidades de dientes permanentes cariados,
sta se manifiesta, de manera que resulte til para evaluar extrados y obturados).
cambios en el tiempo y hacer comparaciones en el espacio. ceod (unidades de dientes primarios cariados, con
Las condiciones de un indicador son: indicacin de extraccin y obturados).
Validez: capacidad de indicar que efectivamente CPOS (unidades de superficie dentarias permanen-
mide lo que se intentaba medir; tes cariadas, extradas y obturadas).
Confiabilidad: capacidad para reproducir los resul- ceos (unidades de superficies dentarias primarias
tados en mediciones repetidas aplicadas en iguales cariadas, con indicacin de extraccin y obturadas).
condiciones;
Especificidad: mide solamente lo que se intenta medir; El CPOD fue desarrollado por Klein, Palmer y Knut-
Mensurabilidad: cuando est basado en datos dis- son (1938) durante un estudio sobre el estado y la nece-
ponibles o alcanzables, sidad tratamiento dental en nios asistentes a escuelas
Sensibilidad: para registrar los cambios en el fen- primarias en Hagerstown (Maryland, EEUU); registra la
meno que se quiere medir; experiencia de caries pasada y presente de 28 dientes (se
Relevancia: capacidad para dar respuestas claras a excluyen los 3ros.molares) considerando los dientes
los asuntos importantes de las polticas de salud con lesiones cariosas cavitadas y los tratamientos reali-
(OMS, 1981; Ware, 1981; OPS, 2001). zados. Se obtiene mediante la sumatoria de los dientes
permanentes cariados, perdidos y obturados presentes e
Los indicadores pueden ser simples o complejos y incluye las extracciones indicadas.
sistematizarse determinando ndices especficos que Cuando se aplica sobre una poblacin resulta del prome-
permiten alcanzar precisin en el diagnstico, identifi- dio de la sumatoria de los CPOD individuales sobre el total
car grupos especiales y tomar decisiones teraputicas. de individuos examinados. Para su mejor anlisis e inter-
Para que un indicador funcione como trazador de pretacin se debe descomponer en cada uno de sus compo-
una enfermedad requiere: nentes y expresarse en valores absolutos o relativos (%).
Tener impacto funcional definido, El ndice CPOD a los 12 aos es generalmente utiliza-
Ser de diagnstico fcil, do en las investigaciones referidas al estado dentario en
Tener altas tasas de prevalencia del problema medido, nios ya que permite el anlisis comparado entre los
Que la historia natural de la enfermedad sea sensi- grupos, pases o regiones.
ble a la utilizacin y eficacia de la atencin de salud, El ndice ceod, adoptado por Gruebbel (1944) para la
que existan protocolos de atencin disponibles, denticin primaria, se obtiene en forma similar al CPOD,

a
La OMS lo define como una variable: (a) con caractersticas vinculadas con la calidad, la cantidad y el tiempo, utilizada para medir, directa o indirectamente, los cambios en una
situacin y apreciar el progreso alcanzado en su abordaje; (b) susceptible de medicin directa que se supone asociada con un estado que no puede medirse directamente; (c) que
contribuye a medir los cambios en una situacin de salud, directa o indirectamente, y evaluar el grado en que los objetivos y metas de un programa se han alcanzado.

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pero considera slo los dientes primarios cariados, con indi- ndice de la Organizacin Mundial de la Salud
cacin de extraccin y obturados. Se consideran 20 dientes. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1997), ha
El ndice CPOS para denticin permanente e ndice publicado una cuarta edicin del texto Encuestas De
ceos para denticin primaria consideran como unidad Salud Bucodental, Mtodos Bsicos, Es el texto ms acep-
de anlisis las superficies dentarias, atribuyendo cinco tado en la actualidad a nivel mundial, para la realizacin
superficies en los dientes posteriores y 4 en los anterio- de encuestas de salud bucal, porque establece un esquema
res. Es un indicador ms sensible y especfico que el similar que permite comparar fcilmente la realidad de
CPOD y el ceod, respectivamente. salud oral entre diferentes grupos y permite conocer las
necesidades de tratamiento odontolgico de un paciente o
ndices derivados del CPOD y del ceod de un grupo a partir de su estado de salud bucal actual.
a) ndice significativo de caries dental El estado de salud se recoge para cada diente, ya sea
(SIC: Significant Caries Index) permanente o primario, presente en boca, considerando
El SIC es el valor del CPOD alcanzado por el tercio de como tal a cualquier parte del diente visible. El examen
la distribucin muestreal con mayor ndice CPOD. Se dentario es visual y se realiza empleando un espejo bucal
estableci con el propsito de identificar a los indivi- plano; no se recomienda el uso de radiografas ni de fibra
duos con ndices de caries ms altos en los grupos o ptica, an cuando se considera el potencial subregistro
poblaciones cuya prevalencia hubiera alcanzado niveles y la consecuente subestimacin de necesidades de trata-
aceptables de acuerdo con los criterios establecidos por miento restaurador (OMS, 1997) (Cuadro 2).
la OMS y la FDI (FDI/WHO, 1982). (CPOD: 3 a los 12
aos) y focalizar la atencin sobre ellos. Se determina
Cuadro 1: Formulario para el registro del ndice RCI
promediando el CPOD del 33% de los individuos que
presentan los niveles ms altos del grupo o poblacin Criterio M (mesial) D (distal) B (bucal) L (lingual)
analizada. Este ndice se basa en el tipo de distribucin
R-S
de la caries dental en las poblaciones. R-C
La meta propuesta por la OMS/FDI de alcanzar el R-O
CPOD 3 a los 12 aos, es considerada prioritaria en No R
todos los pases. En aquellos pases donde se ha alcan- P
zado el cumplimiento de esta prioridad se ha estableci- Cdigos: R-S: recesin gingival presente, superficie radicular sana; R-C: rece-
sin gingival presente, superficie radicular cariada; R-O: recesin gingival pre-
do que, para el ao 2015, el SIC sea equivalente a un sente, superficie radicular obturada; No R: sin recesin gingival en ninguna
CPOD de 3 a los 12 aos (Bratthall, 2000). superficie, sin caries radicular, sin obturacin radicular; P: perdido (todo el
diente, no se consideran superficies perdidas aisladas). Cuando existen clculos
en la superficie radicular se clasifica como R-N (recesin presente, superficie
b) ndice de cuidados dentarios normal, asumiendo que es poco probable encontrar caries bajo el clculo).
El ndice de cuidados dentarios (Care Index) identifica el
porcentaje del componente obturado sobre el total de
CPOD. Este indicador toma al diente como unidad de anli- Cuadro 2: Formulario para el registro del ndice de OMS.
sis y permite reconocer el cumplimiento de tratamientos
Cdigo
curativos en relacin con la historia de caries (Walsh, 1970).
Diente Diente Condicin/estado
ndice de caries radicular (RCI: Root Caries Index) Primario Permanente
Este ndice diseado por Katz (1984, 1990) puede Corona Corona Raz
obtenerse tomando como unidad de anlisis el diente o
A 0 0 Sano
la superficie. Los criterios son los siguientes: B 1 1 Cariado
lesiones localizada en cualquier superficie radicular C 2 2 Obturado, con caries
con una cavidad franca, color oscuro y/o reblande- D 3 3 Obturado, sin caries
cimiento a la presin moderada de un explorador. E 4 - Perdido por caries
- 5 - Perdido, cualquier otra razn
lesiones en cualquier superficie radicular sin cavi-
F 6 - Sellante de fisura
dad franca pero con aspecto oscuro o cambio de G 7 7 Pilar de puente, corona especial,
color, reblandecimiento a la presin moderada de funda/implante
un explorador indicando lesiones activas o sin evi- - 8 8 Diente sin erupcionar (corona)/
raz cubierta
dencia a la exploracin indicando lesiones inactivas
T T - Trauma (fractura)
(en controversia este criterio) (Cuadro 1). - 9 9 No registrado
Se obtiene dividiendo el nmero de superficies o dien- Cdigos: Si un diente permanente y otro primario ocupan el mismo espa-
cio, se registra el estado del diente permanente.
tes con caries radicular sobre el nmero de superficies o Se utilizan letras y nmeros para registrar el estado de la denticin. En cada
dientes con recesin gingival y este resultado dividido casilla debe indicarse la situacin de la corona y de la raz. En las encuestas
de nios, en las que no se evala la situacin de la raz debe emplearse el
por el nmero de personas observadas, multiplicando cdigo 9 (no registrado) en la casilla correspondientes al estado de la raz.
el resultado total por 100.

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Criterios para el diagnstico y la codificacin (Entre sin diferenciar la caries primaria de la secundaria. En
parntesis los cdigos para denticin primaria): cualquier restauracin que comprenda tanto la corona
0(A) CORONA SANA: Cuando no presenta evidencia de como la raz con caries secundaria, se registra como
caries clnica o que no haya sido tratada por caries. obturado con caries, la localizacin ms probable de la
Deben excluirse los estados de caries que preceden la caries primaria. Cuando es imposible decidir el origen
cavitacin, como tambin otras condiciones similares a de la caries primaria, se registran la corona y la raz
caries incipientes. Por lo tanto se codifican como sana: como obturadas con caries.
manchas blancas;
manchas o rugosidades descoloridas que no son 3(D) CORONA OBTURADA SIN CARIES: Se considera que
blandas al examinarlas con sonda CPI; una corona est obturada, sin caries, cuando se encuen-
puntos o fisuras teidas en el esmalte que no tienen tra una o ms restauraciones permanentes y no existe
signos visuales de esmalte socavado o reblandeci- ninguna caries en la corona. Se incluye en esta catego-
miento de piso o paredes identificado con sonda CPI; ra un diente con una corona colocada debido a una
reas puntuales, oscuras, brillantes de esmalte en caries anterior. Se aplica el cdigo 7(G) a un diente que
un diente que presenta signos moderados a severos presenta una corona por cualquier motivo distinto de la
de fluorosis; caries, por ejemplo: pilar de puente.
lesiones que, en base a su distribucin o historia, o RAZ OBTURADA SIN CARIES: Se considera que una raz
examen visual/tctil, parecen ser debidas a abrasin. est obturada, sin caries, cuando se encuentran una o
ms restauraciones permanentes y no hay caries en nin-
RAZ SANA: Se registra como sana cuando la raz est guna parte de la raz. En cualquier restauracin que
expuesta y no demuestra evidencia de haber sido trata- comprenda tanto la corona como la raz, se registra
da o tenga caries clnica. (Races no expuestas se codifi- como obturada la localizacin ms probable de la caries
can con 8). primaria. Cuando es imposible decidir el origen, se
registran la corona y la raz como obturadas.
1(B) CORONA CARIADA: Se registra caries cuando una
lesin en un punto o fisura o en una superficie lisa, 4(E) DIENTE PERDIDO COMO RESULTADO DE CARIES: Se
tiene una inequvoca cavitacin, esmalte socavado, o utiliza este cdigo para los dientes permanentes o pri-
piso/pared reblandecidos. Un diente con obturacin marios que han sido extrados debido a la presencia de
provisoria o con sellante (cdigo 6 F) pero cariado caries, incluyendo el registro en el estado de la corona.
debe tambin ser incluido en esta categora. En caso Para los dientes primarios perdidos, este grado debe
que la corona ya ha sido destruida por caries y solamen- emplearse slo si el sujeto presenta una edad en que la
te persiste la raz, se considera que la caries se ha origi- exfoliacin normal no sera explicacin suficiente de la
nado de la corona y por lo tanto se codifica solamente ausencia. En algunos grupos de edad puede ser difcil
como diente cariado. La sonda CPI debe ser utilizada diferenciar entre los dientes sin erupcionar (cdigo 8) y
para confirmar evidencia visual de caries en superficies los dientes perdidos (cdigo 4 5). No debe utilizarse
oclusal, vestibular y lingual / palatino. Donde existen el cdigo 4 para los dientes que se consideran perdidos
dudas no debe registrarse como caries. por motivo distinto a la caries.
R AZ CARIADA : Es registrada cuando la lesin se
observa reblandecida o correosa al evaluar con la 5(-) DIENTE PERMANENTE PERDIDO, POR CUALQUIER OTRO
sonda CPI. Si la caries de la raz esta separada de la MOTIVO: Este cdigo se utiliza para los dientes perma-
presente en la corona y requiriera un tratamiento nentes que se consideran ausentes de modo congnito
separado, debe registrarse como caries de raz. En el o que se han extrado por motivos ortodncicos, perio-
caso de las lesiones de caries nicas que afectan tanto dontales, traumatismos, etc.
a la corona como a la raz, se registrar como cariado el
origen probable de la lesin. Si no es posible determi- 6(F) OBTURACIN DE FISURA (SELLANTE): Se utiliza para
nar el origen se registran como cariadas tanto la coro- los dientes en los que se ha colocado un sellante o en la
na como la raz. superficie oclusal, fisura oclusal se ha ensanchado con
una fresa redondeado en forma de llamacolocando un
2(C) CORONA OBTURADA CON CARIES: Se considera que material de resina compuesta (ameloplasta). Si el dien-
una corona est obturada con caries cuando tiene una o te obturado con sellante tiene caries, debe codificarse
ms restauraciones permanentes y una o ms zonas que como 1 B.
estn cariadas. No debe diferenciarse la caries primaria
de la secundaria. 7(G) PILAR DE PUENTE, CORONA ESPECIAL O FUNDA: Se
RAZ OBTURADA CON CARIES: Se considera que una raz incluye este cdigo para indicar que un diente forma
est obturada y con caries cuando tiene una o ms res- parte de un puente fijo, como pilar. Este cdigo puede
tauraciones permanentes y una o ms zonas cariadas, tambin emplearse para coronas colocadas por motivos

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distintos de la caries y para fundas o carillas que cubren Cuadro 3: CPOD: Nmero promedio de dientes
la superficie vestibular de un diente en el que no hay cariados, perdidos u obturados
signos de caries. Implante. Se utiliza este cdigo en el
Porcentaje de poblacin afectada Nmero y promedio de
estado de la raz, para indicar que se ha colocado un con caries dental dientes perdidos
implante como soporte.
Porcentaje con dientes cariados Nmero y promedio de
no tratados dientes
8(-) CORONA SIN ERUPCIONAR: Este cdigo est limita-
Nmero y promedio de dientes Porcentaje de desdentados
do a los dientes permanentes y se utiliza slo para un cariados
espacio en el que hay un diente permanente sin erup-
cionar, pero en ausencia de diente primario Los dientes
clasificados como no erupcionados quedan excluidos CPOS es 128 para 28 dientes y se registra segn Cuadro
de todos los clculos relativos a la caries dental. Esta 3. Para la denticin primaria, el mximo es de 20 dientes.
categora no incluye los dientes perdidos por traumatis- Esta encuesta de salud bucodental registra adems la his-
mos, etc. Raz cubierta. Este cdigo indica que la toria clnica (antecedentes mdicos), la valuacin de: (a) la
superficie de la raz est cubierta, es decir cuando no articulacin temporomaxilar, (b) la mucosa bucal, (c) las
hay recesin gingival ms all de la unin esmalte- opacidades/hipoplasia del esmalte, (d) fluorosis dental, (e)
cemento. el ndice periodontal comunitario y la prdida de insercin,
(f) las anomalas dentofaciales, (g) la situacin de prtesis y
T(T) TRAUMA (FRACTURA): Se clasifica como corona (h) la necesidad de prtesis (OMS, 1997).
fracturada cuando falta una parte de su superficie como Las edades consideradas representativas para las
resultado de un traumatismo y no hay signos de caries. comparaciones entre grupos o poblaciones son: 5-6
aos en casos de denticin primaria y 12, 15, 18, 35-44
9(-) NO REGISTRADO: Se utiliza para cualquier diente y 60-74 aos para denticin permanente (OMS, 1997).
permanente erupcionado que no se puede examinar
(por ejemplo, presencia de bandas de ortodoncia, hipo- ndices que identifican el estado dentario
plasia intensa, etc.). Este cdigo se utiliza en el estado asociado con factores de riesgo
de la raz para indicar que el diente ha sido extrado o Como producto de una visin ms comprehensiva del
que existe un clculo tan voluminoso que es imposible concepto de salud y sus determinantes se reconoce la
el examen de la raz (OMS, 1997). necesidad de considerar otras dimensiones del estado de
El CPOD puede deducirse a partir de la informacin salud. En consecuencia, la medicin de morbilidad, de
obtenida por este ndice. El componente C cariado) factores de riesgo biolgicos y no biolgicos de la salud,
incluye a todos los dientes con cdigos 1 2. El com- como el acceso a servicios, la calidad de la atencin, las
ponente P (perdido) comprende a dientes con cdigo 4 condiciones de vida y los factores ambientales son de
en sujetos menores de 30 aos y dientes con cdigos 4 necesidad creciente para analizar con objetividad la situa-
5 para sujetos de 30 y ms aos, o sea, perdidos debi- cin de salud bucal individual y de grupos poblacionales.
dos a caries o cualquier otra razn. El componente O
(obturado) incluye solamente dientes con el cdigo 3. Cariograma
La base para calcular CPOD es 32, o sea todos los dien- El Cariograma (Bratthall, 1996; Bratthall et al., 1997;
tes permanentes incluso los terceros molares. Los dien- Petersson y Bratthall, 2000; Petersson, 2003; Petersson
tes codificados con 6 (sellante) 7 (pilar de puente, et al., 2003; Bratthall et al., 2004; Bratthall y Petersson,
corona especial, funda) no son incluidos en los clculos 2005) es un sistema interactivo para la categorizacin
del CPOD (OMS, 1997). de pacientes que grafica el nivel de riesgo. Considera
La suma de las tres cantidades sealadas dar el valor diez categoras de factores de riesgo:
de CPOD. Por ejemplo: si se obtiene un CPO de 4-3-9 a. Escenario general (pas o regin)
=16 significa que hay 4 dientes cariados, 3 dientes per- b. Escenario particular (grupo de pertenencia dentro
didos y 9 obturados. Tambin significa que 12 (o 16 si del pas o regin)
considera los terceros molares) estn intactos. Si un c. Historia de enfermedades sistmicas
diente tiene caries y una obturacin se registra sola- d. Experiencia de caries dental
mente como C. Un CPOD de 28 (o 32 si considera los e. Morfologa y composicin de los tejidos dentarios
terceros molares) es el mximo, significando que todos f. Caracterizacin de la dieta en cuanto a contenidos
los dientes estn afectados. y frecuencia de consumo
Un ndice ms detallado se calcula por superficie den- g. Cantidad de biofilm de placa dental
taria, (CPOS). Los molares y premolares son considera- h.Cantidad de Streptococcus del grupo mutans en el
dos que presentan 5 caras, y los dientes anteriores 4 biofilm de placa dental o saliva
caras. De nuevo una cara que presenta caries y obtura- i. Historia de exposicin a los fluoruros
cin es considerada como cariada. El valor mximo de j. Cantidad y capacidad buffer de saliva

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A partir de su difusin el sistema ha sido empleado en


numerosas investigaciones que permiten identificar el nivel
de riesgo de grupos focalizados. (Petersson et al., 2002;
Petersson et al., 2003b; Petersson, 2003; Tayanin et al.,
2005) Tambin se ha explorado su aplicacin como herra-
mienta para la adopcin de conductas saludables (Bratthall,
1996; Petersson y Bratthall, 2000) (Figs. 1 a 12, Cuadro 4).

Fig. 1.

Fig. 6.

Fig. 2.

Fig. 7.
Fig. 3.

Fig. 4. Fig. 8.

Fig. 5. Fig. 9.

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Identificacin de Streptococcus grupo mutans (Fig. 9).


Se compara con un patron, que tiene un rango de 0 a
3 que indica el nivel de Streptococcus mutans.

0 = ausencia o escasas UFC/ml de S. mutans


1 = menos de 100 000 UFC/ml
2 = criterio 1 y 3
3 = ms de 1 000 000 UFC/ml

Interpretacin del Cariograma (Figs. 10, 11 y 12)


El Cariograma se divide en cinco sectores, los colores
indican los distintos factores relacionados con el proce-
so de caries.
El sector verde muestra una estimacin para evitar Fig. 10.
las caries.
El sector azul es la dieta, basada en una combinacin
de cantidad y frecuencia.
El sector rojo son las bacterias, basado en una com-
binacin de cantidad de biofilm y de Streptococcus
mutans.
El sector celeste es el husped susceptible y est basa-
do en una combinacin de programa con fluoruros,
secrecin salival y su capacidad buffer.
El sector amarillo es la circunstancia y est basado en
una combinacin de experiencia de caries en el pasado
y enfermedades relacionadas.
Si bien el Cariograma identifica los factores de riesgo
individual y provee ejemplos de estrategias para la pre-
vencin y el tratamiento til a los clnicos, su aplica-
cin en diferentes escenarios y con diferentes actores, Fig. 11.
requiere un ajuste de los puntos de corte para alcanzar
pertinencia social.
Numerosos factores de riesgo se han asociado a
caries dental. La consideracin de la historia sistmica,
los factores del estilo de vida Gelskey, 1998; Bordoni,
1999; Piovano, 2004, 2006), medio ambiente social
Quiones, 2001; Petersen, 2003), ndices de placa (Sil-
ness, 1964; Le, 1967; OLeary, 1972), estado gingivo-
periodontal (AAP, 1998), estado dentario (Ismail,
1997; Bordoni, 1999) y los exmenes de laboratorio
(Larmas, 1992; Piovano, 2006) son necesarios para la
categorizacin del riesgo (Bader, 1993; Hume 1993;
Chan, 1993; Dodds, 1993; Dodds, 1995; Anusavice,
1995, 2001; Bordoni, 1999; Axelsson, 1999; Axelsson,
2000; Axelsson, 2002; Anusavice, 2001; Piovano,
2004, 2006) y su adecuada introduccin en programas Fig. 12.
de atencin clnica (Bordoni, 1999; Axelsson, 1999).
ndice de necesidad de tratamiento para caries
dental (INTC)
Cuadro 4.
La programacin de recursos requiere disponer indi-
Riesgo de Estimacin para Cariograma cadores especficos reconocidos como indicadores
caries evitar caries
para grandes nmeros. El ndice de Necesidad de
Alto Posibilidad Baja Sector verde pequeo Tratamiento para Caries Dental se basa en el proceso
de caries dental y en la historia pasada de caries. El
Bajo Posibilidad Alta Elevada proporcin
del sector verde proceso de caries dental desde las lesiones iniciales
(mancha blanca) hasta las lesiones pulpares y sus con-

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Cuadro 5: ndice de necesidad de tratamiento para caries dental: Versin Acerca del uso de del INTC
para la atencin programada en nios y adolescentes El ndice de necesidad de tratamiento
Condicin de salud Valor del Tratamiento necesario
requiere adecuada competencia en la
ndice identificacin de los estados precoces de
caries dental (Mancha blanca) y la infor-
Boca sana con tratamiento 00 No necesita tratamiento
preventivo macin de la historia pasada de caries
(Bordoni, 1998; Bordoni y Squassi,
Boca sana sin tratamiento 01 Plan preventivo bsico
preventivo 1999). Los ndices de Necesidad de Tra-
tamiento no estn destinados a la aplica-
Boca con manchas blancas/ 02 Plan preventivo adicional con selladores
surcos profundos
cin individual ni plantean resultados de
precisin, sino deben integrarse a la
Caries amelodentinaria en 03 Plan preventivo adicional + restauracin
seleccin de estrategias y a la asignacin
1 cuadrante de la boca en 1 cuadrante
de recursos que deben integrarse en toda
Caries amelodentinaria en 04 Plan preventivo adicional + restauracin programacin. En la programacin de
2 cuadrantes de la boca en 2 cuadrantes
recursos y en el cronograma resulta con-
Caries amelodentinaria en 05 Plan preventivo adicional + restauracin veniente considerar rangos aceptables
3 cuadrantes de la boca en 3 cuadrantes
( 10% de las cifras medias obtenidas)
Caries amelodentinaria en 06 Plan preventivo adicional + restauracin atendiendo a las contingencias.
4 cuadrantes de la boca en 4 cuadrantes
La columna referida a tratamientos a
Problemas pulpares en 1 07 Plan preventivo adicional + tratamiento ejecutar surge de la aplicacin de la evi-
cuadrante de la boca pulpar en 1 cuadrante + restauraciones dencia cientfica ligada al contexto
Problemas pulpares en 2 08 Plan preventivo adicional + tratamiento (Lomas et al., 2005), consensuada con
cuadrantes de la boca pulpar en 2 cuadrantes+ restauraciones los profesionales responsables adminis-
Problemas pulpares en 3 09 Plan preventivo adicional + tratamiento trativos y los clnicos de los servicios.
cuadrantes de la boca pulpar en 3 cuadrantes+ restauraciones Resulta claro que, si bien la incorpora-
Problemas pulpares en 4 10 Plan preventivo adicional + tratamiento cin de los programas preventivos bsi-
cuadrantes de la boca pulpar en 4 cuadrantes+ restauraciones cos o intensivosb no es negociable, la
Ausencia de dientes en 1 11 Plan preventivo adicional + tratamiento evidencia cientfica puede recomendar
cuadrante de la boca pulpar + extraccin + rehabilitacin el empleo de medidas con mejor rela-
prottica cin costo-efectividad o la sustitucin
Ausencia de dientes en 2 12 Plan preventivo adicional + tratamiento por nuevas medidas preventivas valida-
cuadrantes de la boca pulpar + extraccin + rehabilitacin das en estudios analticos y que favorez-
prottica en 2 cuadrantes can la adherencia al tratamiento.
Ausencia de dientes en 3 13 Plan preventivo adicional + tratamiento Con referencia a la toma de decisio-
cuadrantes de la boca pulpar + extraccin + rehabilitacin nes teraputicas a aplicar a partir del
prottica en 3 cuadrantes
grado 03, caben los mismos criterios.
Ausencia de dientes en 4 14 Plan preventivo adicional + tratamiento Debern disponerse de las alternativas
cuadrantes de la boca pulpar + extraccin + rehabilitacin
teraputicas avaladas por la evidencia
prottica en 4 cuadrantes
y seleccionar y aplicar (nunca omitir)
aquellas que guarden pertinencia con
la poblacin cubierta por el programa.
secuencias y la historia pasada de caries dental (exis- La validacin para recomendar el empleo del INTC
tencia y tipo de tratamientos aplicados) as como su tiene dos etapas: (a) de consenso y (b) de comparacin.
extensin en la boca interpretada como unidad de La etapa de consenso debe ser ejecutada localmente ya
intervencin en lugar de la unidad diente agrupados que deben alcanzarse acuerdos referidos a: la tarea selec-
por cuadrantes. cionada en el programa para el nivel medio de la pobla-
Bordoni et al. (1998-1999) presentaron el INTC des- cin/grupo cubierto, los tiempos medios asignados a cada
tinado a nios/as el que ha sido empleado en numero- tarea y los costos directos asignables a cada tarea. Las
sos estudios nacionales (Cuadro 5). estrategias se expresan en trminos de actividades, tareas y
Posteriormente (Bordoni, 2009 Comunicacin perso- pasos tcnicos y se derivan de las metas que se desean
nal) present un INTC destinado a adultos (Cuadro 6). lograr. Las actividades son acciones que conducen a un

b
El programa preventivo bsico incluye: 1) Fortalecimiento del husped (fluoruros tpicos o alternativas); 2) Control mecnico y/o qumico de biofilm de placa; 3)
Control de consumo de hidratos de carbono cariognicos.
El programa preventivo intensivo incluye: 1) Inactivacin de caries amelodentinarias; 2) Fortalecimiento del husped (fluoruros tpicos o alternativas), control
mecnico y/o qumico de biofilm de placa, control de sitios de retencin de biofilm de placa (selladores o alternativas); 3) Control de consumo de hidratos de car-
bono cariognicos.

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Piovano S, Squassi A, Bordoni N Estado del arte de indicadores para la medicin de caries dental

Cuadro 6: ndice de necesidad de tratamiento para caries dental destinado a adultos.


Condicin de salud Valor asignado Tratamiento necesario
Categora y Subcategora
Boca sana con tratamiento preventivo 00 No necesita tratamiento
Boca sana con tratamiento preventivo 01 Plan preventivo bsico
Boca sana con manchas blancas /surcos 02 Plan preventivo intensivo con selladores
profundos
Caries amelodentinaria en 1 cuadrante 03 Plan preventivo intensivo + Restauracin plstica en un cuadrante
de la boca
Caries amelodentinaria en 2 cuadrantes 04 Plan preventivo intensivo + Restauracin plstica en dos
de la boca cuadrantes
Caries amelodentinaria en 3 cuadrantes 05 Plan preventivo intensivo + Restauracin plstica en tres
de la boca cuadrantes
Caries amelodentinaria en 4 cuadrantes 06 Plan preventivo intensivo + restauraciones plsticas en cuatro
de la boca cuadrantes
Problemas pulpares en 1 cuadrante 07 A Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar en un
de la boca cuadrante + Restauracin plstica
Problemas pulpares en 1 cuadrante 07 B Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar en un
de la boca cuadrante + Restauracin rgida
Problemas pulpares en 2 cuadrantes 08 A Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar en dos
de la boca cuadrantes + Restauraciones plsticas
Problemas pulpares en 2 cuadrantes 08 B Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar en dos
de la boca cuadrantes + Restauraciones rgidas
Problemas pulpares en 3 cuadrantes 09 A Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar en tres
de la boca cuadrantes + Restauraciones plsticas
Problemas pulpares en 3 cuadrantes 09 B Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar en tres
de la boca cuadrantes + Restauraciones rgidas
Problemas pulpares en 4 cuadrantes 10 A Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar en
de la boca cuatro cuadrantes + Restauraciones plsticas
Problemas pulpares en 4 cuadrantes 10 B Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar en
de la boca cuatro cuadrantes + Restauraciones rgidas
Ausencia de 1 o 2 dientes en un 11 Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar /extraccin +
cuadrante de la boca Rehabilitacin prottica fija en un cuadrante
Ausencia de 1 o 2 dientes en dos 12 Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar /extraccin +
cuadrantes de la boca Rehabilitacin prottica fija en dos cuadrantes
Ausencia de 1 o 2 dientes en tres 13 Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar /extraccin +
cuadrante de la boca Rehabilitacin prottica fija en tres cuadrantes
Ausencia de 1 o 2 dientes en un 14 Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar /extraccin +
cuadrante de la boca Rehabilitacin prottica fija en cuatro cuadrantes
Desdentamiento parcial en un maxilar 15 A Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar /extraccin +
Rehabilitacin prottica parcial removible en un maxilar
Desdentamiento parcial en dos maxilares 15 B Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar /extraccin +
Rehabilitacin prottica parcial removible en dos maxilares
Desdentamiento total 16 A Plan preventivo intensivo + Extraccin / es (eventual) +
Rehabilitacin prottica total en un maxilar
Desdentamiento total 16 B Plan preventivo intensivo + Extraccin /es (eventual) +
Rehabilitacin prottica total en dos maxilares

producto determinado y, por lo general, son repetitivas completan una actividad. El trmino accin se refiere
aunque no continuas. Cuando una actividad es continua, indistintamente a actividad o a tarea. La programacin de
permanente e indispensable se est frente a una funcin. operaciones basada en el INTC es una tcnica que consiste
Las tareas se diferencian de la actividad porque se refiere a en identificar, organizar y ordenar en secuencia lgica,
una accin menor de la actividad. Varias tareas cumplidas todas las actividades derivadas de un proyecto o programa

Revista de la Facultad de Odontologa (UBA) Ao 2010 Vol. 25 N 58 37


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y ubicarlas a la altura del tiempo en que se realizarn, den- 1995; Machiulskiene et al.,1998, Fontana y Zero 2006).
tro del tiempo total del proyecto. Implica preservar las Durante muchos aos, se evit intencionalmente el
relaciones de interdependencia de las actividades as como registro de las lesiones de caries no cavitadas debido a la
asignar tiempos, responsables de ejecucin y compro- creencia de que no era posible conseguir un diagnstico
bacin de recursos para cada una de las actividades. Para fiable de la fase de precavitacin (OMS, 1997). No obs-
programar operaciones son necesarias, por lo tanto, las tante, varios estudios contradicen esta afirmacin (Pitts
siguientes variables: actividades, tiempos y responsables. and Fyffe, 1988; Manji et al., 1989; Ismail et al., 1992) y
La etapa de comparacin consiste en la aplicacin sis- se ha demostrado que no se reduce la fiabilidad del inte-
temtica del INTC ex-ante y ex-post en el grupo testado. rexaminador/intraexaminador cuando se incluyen las
caries no cavitadas en el sistema de registro, si los obser-
ndices basados en el proceso vadores que realizan las exploraciones tienen una forma-
Se han introducido criterios diagnsticos ms sensi- cin rigurosa y estn calibrados antes de realizar el estu-
bles para el registro de caries dental ya que la medida tra- dio (Pitts and Fyffe, 1988, WHO, 1993).
dicional de la caries en la fase de cavitacin, excluyendo
las fases de precavitacin (OMS, 1997) no resulta sufi- ndice de Nyvad
ciente para reflejar los cambios lentos registrados en la Nyvad et al. (1999) desarrollaron criterios de diag-
incidencia de caries en las poblaciones actuales (Glass et nstico diferenciando las lesiones de caries activas de
al., 1982, 1983). Adems, se ha demostrado que el diag- las inactivas de acuerdo con una combinacin de crite-
nstico de la caries registrado slo a nivel de cavitacin rios visuales y tctiles (Cuadro 7). El ndice desarrolla-
conduce a una subvaloracin importante de la prevalen- do identifica tres niveles de gravedad, dependiendo de
cia real de la enfermedad (Marthaler et al., 1996, Pitts la profundidad de las lesiones (superficie intacta, dis-
and Fyffe, 1988; Manji et al., 1989; Ismail et al., 1992; continuidad superficial en el esmalte o cavidad eviden-
Bjarnason et al., 1993; Kuzmina et al., 1995; Skld et al., te en la dentina).

Cuadro 7: Descripcin de los criterios diagnsticos (Nyvad et al., 1999).


Medicin (Score) Categora Criterio
Sc 0 Sano Translucidez y textura normal del esmalte (se permite una pequea coloracin
de la fisura sana).
Sc 1 Caries activa (superficie intacta) La superficie del esmalte presenta una opacidad
blanquecina/amarillenta con prdida de brillo; cuando la punta de una sonda
es desplazada sobre la superficie (generalmente cubierta de placa) se aprecia
una sensacin rugosa.
Superficie lisa: la lesin se sita tpicamente cercana al margen gingival.
Fosas y fisuras: morfologa intacta; la lesin se extiende a las paredes de la fisura.
Sc 2 Caries activa (discontinuidad Caries activa (discontinuidad superficial) Los mismos criterios que en la medicin 1.
superficial) Defecto superficial (microcavidad) slo en el esmalte. No se puede detectar un
fondo de cavidad reblandecido.

Sc 3 Caries activa (cavidad) Cavidad en esmalte y dentina fcilmente visible a simple vista.
La superficie de la cavidad se nota blanda a la presin suave.
Puede o no estar la pulpa afectada.

Sc 4 Caries inactiva (superficie intacta) La superficie del esmalte es blanquecina, amarronada o negra.
El esmalte puede ser brillante, duro y liso a la inspeccin suave con la sonda.
No existe una prdida clnica de materia.
Superfcie lisa: la lesin se sita tpicamente cercana al margen gingival.
Fosas y fisuras: morfologa intacta; la lesin se extiende a las paredes de la fisura.

Sc 5 Caries inactiva (discontinuidad Los mismos criterios que en la medicin 4.


superficial) Defecto superficial (microcavidad) slo en el esmalte.
No se puede detectar un fondo de cavidad reblandecido.
Sc 6 Caries inactiva (cavidad) Cavidad en esmalte y dentina fcilmente visible a simple vista.
La superficie de la cavidad puede brillar y notarse dura a la presin ligera. La
pulpa no esta afectada.

Sc 7 Obturacin(superficie sana)

Sc 8 Obturacin + caries activa La lesin de caries puede ser cavitada o no cavitada


Sc 9 Obturacin + caries inactiva La lesin de caries puede ser cavitada o no cavitada

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Piovano S, Squassi A, Bordoni N Estado del arte de indicadores para la medicin de caries dental

La tcnica recomienda el uso de explorado-


res para limpiar suavemente la superficie de la
pieza, eliminando los depsitos bacterianos y
para comprobar si se evidencia prdida de
estructura dentaria (cavitacin) as como la
textura de superficie (duro o rugoso/blando).
Evita la exploracin de las lesiones utilizando
este procedimiento nicamente cuando no
existan criterios visuales evidentes como la
opacidad y por lo tanto, no suficientes para
reconocer la lesin como activa o inactiva. La
textura de la superficie es considerada un indi-
cador ms fiable de actividad que el color de la
lesin (Beighton et al., 1993) hecho que condi-
ciona que no se emplee como nico criterio de
diagnstico el color. Las lesiones con una
mezcla de caractersticas de caries activas e
inactivas son categorizadas como activas.
Fig. 13.

Sistema Internacional para la Identificacin y El perfil epidemiolgico de caries dental en pases


Valoracin de Caries dental (ICDAS II) centrales y en los pases en desarrollo presenta diferen-
Pitts y Stamm (2004) Pitts (2004a, 2004b) presenta- cias significativas. Sin embargo, variables que identifi-
ron un sistema de identificacin y valoracin de caries can a problemticas sociales complejas como la pobreza
integrando tres dimensiones que sintetizan evidencias abren una perspectiva para analizar la heterogeneidad
importantes para la toma de decisiones polticas, sani- dentro de la homogeneidad de los pases.
tarias y clnicas denominado Sistema Internacional para
la Identificacin y Valoracin de Caries Dental. Banting ndice de Mount y Hume (localizacin y severidad)
et al., 2005; Ismail et al., 2007, 2008 informaron que: Mount y Hume (1997, 1998a, 1998b) han ideado un
Existe confusin entre diagnstico de caries e identi- sistema para la clasificacin de las cavitaciones que vin-
ficacin de la lesin. El diagnstico implica la interpre- cula la localizacin, el tamao y la susceptibilidad.
tacin del profesional respecto de la suma de datos dis- Reconoce tres localizaciones: (a) puntos y fisuras, (b)
ponibles. La identificacin de la lesin implica la apli- reas de contacto y (c) reas cervicales. El tamao de la
cacin de algn mtodo objetivo para determinar si la lesin lo categoriza como: (1) lesin inicial, con posible
lesin est o no presente y se puede establecer la valora- intervencin del profesional, (2) lesin de caries ms
cin una vez que ha sido identificada. all de la remineralizacin, (3) cspides socavadas por
Los estudios realizados permiten fundamentar que: caries o posible fractura cspide debida a caries y (4)
se ha progresado en la comprensin del proceso de prdida de la cspide o del borde incisal.
caries permitiendo diferenciar la caries de esmalte La clasificacin de las cavidades rene ambos criterios
de la caries amelodentinaria, construyendo un ndice compuesto, que fue revisado
en los estudios clnicos, relevar solamente las lesio- incluyendo la categora de no cavitada expresada con el
nes cavitadas debe considerarse fuera de poca, cero (Mount et al., 2006; Chalmers, 2006) (Fig. 14).
en funcin de la evidencia, deben adoptarse nuevos
conceptos para la definicin y medicin de las
caries dental, teniendo en cuenta la posibilidad de:
a. diferenciar con certeza las manifestaciones del
proceso de caries en los tejidos duros (esmalte y
dentina) en un tiempo dado,
b. monitorear secuencialmente los cambios en las
manifestaciones del proceso de caries a travs del
tiempo, por encima o debajo de los niveles normales
del proceso de desmineralizacin-remineralizacin,
c. diferenciar efectos en trminos de grupos dife-
renciados respecto de progresin, detencin y/o
regresin, cuando es aplicado secuencialmente.
Para la deteccin del estado del tejido dentario se han Fig. 14. Clasificacin de cavidades segn Mount y Hume.
propuesto 7 categoras que se muestran en Figura 13. Gentileza de M. Edelberg.

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La localizacin permite diferenciar tres zonas de sus- resultado sea la detencin de la evolucin de la lesin o
ceptibilidad (Zonas 1 a 3). una remineralizacin. Las observaciones clnicas
ZONA 1: Fosas, fisuras y defectos del esmalte en las sugieren que se podr estabilizar las lesiones de caries
superficies oclusales de los dientes posteriores y otros en cualquier fase de la evolucin del proceso carioso
defectos en superficies lisas as como los cngulos y incluso a nivel de cavitacin (Nyvad and Fejerskov,
fosas de los dientes anteriores. 1997, Fontana y Zero 2006).
ZONA 2: Zona proximal de cualquier diente (anterior La transformacin de una lesin activa en una lesin
o posterior) situada inmediatamente por debajo del detenida/inactiva es acompaada por cambios caracters-
punto de contacto de dientes adyacentes. ticos del aspecto superficial de la lesin. La tpica lesin
ZONA 3: Tercio gingival de la corona o en caso de rece- inicial de caries activa en el esmalte presenta un aspecto
sin gingival, raz expuesta. blanco opaco con una superficie spera (Holmen et al.,
1987) mientras que la lesin activa de raz/dentina es
El tamao permite diferenciar 5 niveles: blanda al tacto y coloreada (Nyvad and Fejerskov, 1986).
TAMAO 0: Lesin activa sin cavitacin que representa la A medida que las lesiones se transforman en inactivas, la
etapa inicial de desmineralizacin, como la la mancha superficie se observa en lisa/dura. La distincin clnica
blanca. No requiere tratamiento restaurador. Trata- entre la caries activa y la caries detenida ha sido apoyada
miento recomendado: remineralizacin y/o sellante. por varios estudios histolgicos e histoqumicos (revisa-
do por Nyvad and Fejerskov, 1997).
TAMAO 1: Lesiones con alteracin superficial que ha En los ltimos aos se ha registrado un mayor inters
progresado y donde la remineralizacin resulta insufi- en el estudio del efecto de distintos tratamientos preven-
ciente y se requiere tratamiento restaurador. Restaura- tivos no operatorios de la caries dental. El registro de
cin sobre una preparacin mnimamente invasiva. estos fenmenos requiere un sistema de diagnstico que
refleje el carcter dinmico de la caries en todas las fases
TAMAO 2: Lesin moderada con cavitacin localizada, de evolucin de la lesin.
la cual ha progresado dentro de la dentina sin producir
debilitamiento de las cspides. Requiere tratamiento
restaurador. Restauracin/preparacin mnimamente ACERCA DE LA CALIBRACIN
invasiva, aunque de mayor tamao. DE LOS EXAMINADORES

TAMAO 3: Lesin avanzada con cavitacin que ha pro- El desarrollo de estudios comunitarios exige el cum-
gresado en dentina ocasionando debilitamiento de cs- plimiento de requisitos metodolgicos en cuanto a:
pides. Requiere tratamiento restaurador. Preparacin diseo, anclado no solamente en criterios cuantita-
cavitaria para una restauracin de tipo directo o indi- tivos sino tambin en las ciencias sociales,
recto, para el restablecimiento de la funcin y el refor- rigurosidad en la ejecucin de los estudios y en la
zamiento de la estructura dental remanente. interpretacin e inferencia de los resultados.

TAMAO 4: Lesin avanzada con cavitacin, que ha pro- La rigurosidad operativa de todo estudio est susten-
gresado al punto donde hay destruccin de una o ms tada en el cumplimiento de las tcnicas de calibracin
cspides. Requiere tratamiento restaurador. Cavidad destinadas a consensuar y ajustar los criterios, basados
extensa para restauracin indirecta para el restableci- en la evidencia contextualizada, as como a aplicar y
miento de la funcin y el reforzamiento de la estructura conseguir una razonable similitud en la aplicacin de
dental remanente. esos criterios. entre los diferentes operadores que parti-
cipan en los estudios y entre las observaciones de un
mismo operador en diferentes momentos del proceso.
FUNDAMENTOS QUE JUSTIFICAN LA La precisin en la identificacin de los puntos de corte
INCORPORACIN DE NUEVOS NDICES entre las diferentes categoras establecidas en los ndi-
ces constituye el nudo crucial en toda calibracin.
La evolucin de la lesin de caries es un proceso alta- El proceso de calibracin incluye:
mente dinmico caracterizado por perodos alternos de a) un acuerdo inicial basado en el soporte bibliogrfico,
disolucin y de nuevo depsito de minerales en el teji- b) una prctica in vitro o virtual,
do duro dental (Larsen and Bruun, 1994; Fejerskov y c) una fase de entrenamiento preliminar que incluye el
Clarkson 1996). Cuando los resultados de estos proce- ajuste de la logstica requerida,
sos en el tiempo equivalen a una prdida neta de mine- d) la calibracin propiamente dicha,
ral, se desarrolla una lesin de caries (Fejerskov and e) el tratamiento estadstico para determinar los valores
Manji, 1990; Fejerskov, 1997). No obstante, cuando el matemticos que confirman la calibracin alcanzada
nuevo depsito de mineral predomina, puede que el (valor Kappa y Kappa ajustado).

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Piovano S, Squassi A, Bordoni N Estado del arte de indicadores para la medicin de caries dental

Las fases de calibracin propiamente dicha, realizada La seleccin de tal conjunto de indicadores y sus
sobre una muestra de 40 a 60 individuos incluye: niveles de desagregacin puede variar en funcin de la
1 PASO: limpieza dentaria con cepillo e hilo dental. disponibilidad de sistemas de informacin, fuentes de
2 PASO: cada examinador deber diagnosticar todos datos, recursos, necesidades y prioridades especficas
los estados de la enfermedad de acuerdo con los crite- en cada regin o pas. El mantenimiento del conjunto
rios pertinentes con el ndice aplicado (por ejemplo: depende tambin de la simplicidad de los instrumentos
estadios 0 a 6 del ICDAS II o del 00 a 14 en el INTC). y mtodos utilizados (OPS, 2001).
3 PASO: cada examinador deber repetir los ltimos 20 El monitoreo de la calidad de los indicadores es
diagnsticos empleando los mismos criterios que en el importante porque sta condiciona el nivel de confianza
2 paso, para calcular las diferencias intra-examinador. de los usuarios en la informacin de salud y, con mayor
4 PASO: discusin entre examinadores acerca de los razn, su uso regular. Este depende tambin de la polti-
exmenes realizados en el paso anterior. ca de diseminacin de los indicadores de salud, inclu-
5 PASO: diagnstico de los individuos examinados en yendo la oportunidad y frecuencia de su compilacin.
el 2 paso pero no re-examinados a cargo de otro exami- Por ejemplo, para que un indicador utilizado en activi-
nador para calcular las diferencias inter-examinador. dades de monitoreo tenga relevancia, el tiempo entre la
6 PASO: realizacin del diagnstico de todos los indi- recoleccin de los datos necesarios para su compilacin
viduos a cargo del gold standard. y anlisis y su diseminacin debe ser corto.
7 PASO: repeticin de los exmenes discrepantes Inter La disponibilidad de un conjunto bsico de indicado-
e intra examinador y entre los examinadores y el gold res provee la materia prima para los anlisis de salud.
standard. Concomitantemente, puede facilitar el monitoreo de
8 PASO: tabulacin de resultados y anlisis estadstico objetivos y metas en salud, estimular el fortalecimiento
para la determinacin del valor Kappa (WHO, 1993). de las capacidades analticas en los equipos de salud y
Los recursos necesarios son: unidades dentales una ms servir como plataforma para promover el desarrollo de
que el nmero de examinadores a calibrar, material para sistemas de informacin en salud intercomunicados.
la limpieza dentaria, historia mdica y consentimiento En este contexto, los indicadores de salud vlidos y
informado de cada participante a ser examinadoc y odon- confiables son herramientas bsicas que requiere la epi-
tograma y cdigos necesarios de acuerdo con el ndice en demiologa para la gestin en salud.
cuestin. Se recomienda la incorporacin de un profesio- El proceso de caries es altamente dinmico caracteri-
nal para el registro, el que debe realizar el entrenamiento zado por unos perodos alternos de disolucin y de
terico. La calibracin deber prever asimismo: una logs- nuevo depsito de minerales en el tejido duro dental
tica amigable en cuanto a espacio disponible para cada (Larsen and Bruun, 1994; Fejerskov and Clarkson,
equipo diagnosticador, ordenamiento del instrumental e 1996). Cuando los resultados de estos procesos en el
insumos en las mesas, provisin de instrumental e insu- tiempo equivalen a una prdida neta de mineral, se
mos, circulacin de individuos a examinar, volumen de la desarrolla una lesin de caries (Fejerskov and Manji,
voz en el dictado diagnstico (WHO, 1993). 1990; Fejerskov, 1997). No obstante, cuando el nuevo
depsito de mineral predomina, puede que el resultado
sea la detencin de la evolucin de la lesin o una
COMENTARIOS FINALES remineralizacin.
Las observaciones clnicas sugieren que se podrn
En trminos generales, los indicadores de salud estabilizar las lesiones de caries en cualquier fase de la
representan medidas-resumen que capturan informa- evolucin incluso a nivel de cavitacin con tal que se
cin relevante sobre distintos atributos y dimensiones mantengan unas condiciones clnicas libres de biofilm
del estado de salud y del desempeo del sistema de (Nyvad and Fejerskov, 1997). La transformacin de
salud y que, vistos en conjunto, intentan reflejar la una lesin activa en una lesin estabilizada, detenida o
situacin sanitaria de una poblacin y sirven para vigi- inactiva viene acompaada por unos cambios caracte-
larla. Deben ser fcilmente utilizados e interpretables rsticos en el aspecto superficial de la lesin.
por los analistas y comprensibles por los usuarios de la La distincin clnica entre la caries activa y la caries
informacin, como los gerentes y tomadores de deci- detenida ha sido apoyada por varios estudios histolgi-
sin (OPS, 2001). Un conjunto de indicadores de salud cos e histoqumicos (Nyvad and Fejerskov, 1997).
con atributos de calidad apropiadamente definidos y En los ltimos aos se ha registrado un mayor inters
mantenidos proveen informacin para la elaboracin en el estudio del efecto de distintos tratamientos preven-
de un perfil epidemiolgico y de otro tipo de anlisis de tivos no operatorios de la caries. El registro de estos fen-
la situacin de salud-enfermedad-atencin. menos requiere un sistema de diagnstico que refleje el

c Consentimiento informado requerido para adultos: personal o de responsable en caso de discapacidad; para nios: de padre/madre/ responsable jurdico y del nio mayor de 7
aos de edad.

Revista de la Facultad de Odontologa (UBA) Ao 2010 Vol. 25 N 58 41


Estado del arte de indicadores para la medicin de caries dental Piovano S, Squassi A, Bordoni N

carcter dinmico de la caries en todas las fases de evolu- factors contributing to the development of dental caries. Frlags-
cin de la lesin. La seleccin del sistema de indicadores huset Gothia Stockholm Sweeden; 1997.
o ndices que se emplean debe guardar congruencia con 16. Bratthall D. Introducing the significant caries index together
with a proposal for a new global oral health goal for 12 years-old.
el fenmeno que se quiere medir. As se recurre al diag- Int Dent J. 2000;50:378-384.
nstico de la historia pasada de caries, el proceso de 17. Bratthall D, Petersson GH, Stjernswrd JR. Cariogram, Inter-
salud-enfermedad-atencin, a las necesidades de trata- net Version 2.01. Faculty de Odontology, Malm, Sweden, 2004,
miento, los que deben mantener los requisitos de calidad http://www.db.od.mah.se/car/cariogram/
que garanticen las decisiones que sustenten. 18. Bratthall D, Petersson GH. Cariogram - a multifactorial risk
assessment model for a multifactorial disease. Community Dent
La presente revisin fue solicitada por el Instituto de Oral Epidemiol. 2005;33(4):256-264.
Investigaciones en Salud Pblica para el dominio salud 19. Chalmers JM. Minimal Intervention Dentistry: Part 2. Strate-
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