CONTROL DE ESPACIO

 Los problemas de apiñamiento se dividen en dos categorías simple y complejo;

 el apiñamiento simple se define como la desarmonía entre el tamaño de los dientes y el espacio disponible en el
alveolo sin características funcionales esqueléticas, musculares u oclusales, se asocia con una maloclusión clase 1
aunque se puede encontrar con maloclusiones de clase 2 con protrusión maxilar y un patrón esquelético normal.
 El apiñamiento complejo se define como el aquel causado por el desequilibrio esquelético, labial, funcionamiento de la
lengua y/o disfunción oclusal así como la falta de armonía entre el tamaño de los dientes y el espacio disponible.

Verdaderos signos de discrepancia hereditaria en el tamaño del diente y tamaño de la mandíbula

● protrusión alveolo dentaría mandibular sin espacio interproximal
● incisivos inferiores apiñados
● desplazamiento de la línea media de los incisivos inferiores permanentes dando como resultado una exfoliación prematura
del canino en el lado donde hay apiñamiento
● desplazamiento de la línea media de los incisivos inferiores permanentes con los incisivos laterales bloqueados en el lado
donde hay apiñamiento generando una lingualización o vestibularización de estos
● reabsorción mesial de las raíces de los caninos primarios causada por el apiñamiento de los incisivos laterales
permanentes
● exfoliación de los caninos inferiores primarios de manera bilateral que da lugar a un apiñamiento de los incisivos inferiores
permanentes aumentando el overjet, la sobremordida o ambos
● separación de los incisivos debido a la posición apiñada de los caninos no erupcionados
● recesión gingival en la superficie labial de los incisivos inferiores prominentes
● erupción ectópica de los primeros molares superiores permanentes que indica una falta de desarrollo en el área de la
tuberosidad y da como resultado la exfoliación prematura de los segundos molares primarios
● erupción de los primeros, segundos y terceros molares superiores permanentes en el área de la tuberosidad que puede
causar impactación del segundo molar con el tercer molar

También habla de los factores ambientales que causan el apiñamiento

● alteración en el patrón eruptivo y la secuencia de los dientes permanentes
● transposición de dientes
● reabsorción irregular de los dientes primarios
● pérdida prematura de dientes primarios lo que reduce la longitud del arco
● reducción en la longitud del arco por caries interproximal en los dientes primarios
● retención prolongada de dientes primarios

Desarrollo de la dentición
Dentición primaria
 Baume describe que la dentición primaria puede estar espaciada o cerrada. El  espaciamiento primario tiene una distancia
intercanina de 1.7 milímetros y 1.5 mm  más en denticiones espaciadas que en cerradas.
● La longitud del arco se reduce después de una pérdida prematura del incisivo primario.
● Si no hay un espacio primario en la dentición hay una tendencia hacia una relación molar clase 2 o incisivos con overbite
profundo (el overbite está relacionado con el crecimiento de la mandíbula y la tasa de erupción de los incisivos) esto
disminuye de la dentición primaria a la permanente en sólo el 10% de los casos, permanece sin cambios en el 43% y
aumenta en el 47% de los casos.
● La dimensión del arco de los primeros molares permanentes no cambia considerablemente durante el periodo de la
dentición primaria. 

Dentición mixta: Moorrees y Reed encontraron que la longitud del arco disminuye de 2 a 3 mm entre los 10 y 14 años cuando
los molares primarios son reemplazados por los premolares permanentes, hay una reducción en la circunferencia del arco de
aproximadamente 3.5 mm en la mandíbula de los niños y 4.5 milímetro en las niñas durante el periodo de la dentición mixta. Si
el apiñamiento es evidente en los primeros años de la dentición mixta no mejorará con el mayor crecimiento y desarrollo. En
esta etapa se da

Cambio mesial
● en los pacientes con una dentición primaria espaciada y un plano terminal  recto la erupción de los primeros molares
inferiores permanentes aproximadamente a los 6 años de edad cierran el espacio distal de los caninos primarios (espacio
primate) y transforma la relación molar en una clase 1, esto se conoce como cambio mesial temprano. 
● En pacientes con una dentición primaria cerrada (sin espacio primate) y un plano terminal recto la transformación a relación
molar clase 1 puede no ocurrir hasta que se dé la exfoliación de los molares primarios. Aproximadamente a los 11 años de
edad los primeros molares permanentes migran hacia delante para cerrar el espacio de exceso por la diferencia de tamaño
entre los molares primarios y los premolares sucesivos esto se llama cambio mesial tardío.
● la transformación en una relación molar clase 1 depende de una serie de cambios esqueléticos, dentales y faciales tanto
genéticos como ambientales que interactúan para lograr o no una oclusión normal. Existen factores que pueden evitar esta
transformación como la caries interproximal extensa o erupción ectópica de los primeros molares superiores qué provocan
una pérdida prematura de los segundos molares primarios y una pérdida posterior de la longitud del arco, asimismo están
las patologías periapicales de los dientes temporales que aceleran la erupción de sus sucesores permanentes, tumores y
dientes supernumerarios o retención prolongada de dientes primarios que alteran la secuencia y curso de la erupción

Espacio de Leeway
● la diferencia de tamaño entre los molares primarios y los premolares sucesivos se denomina espacio libre o de deriva. Este
varía mucho de persona a persona,  según el estudio longitudinal de Bishara y colegas, el espacio promedio es 2.2
milímetros (1.1 milímetro por lado) en maxilar  y 4.8 milímetros (2.4 mm por lado) en mandíbula, la diferencia de este
espacio entre el maxilar y la mandíbula fueron de 1.3 milímetros para los hombres y 1.1 milímetros para la mujeres

Incisor liability
● la diferencia de tamaño entre los incisivos primarios y permanentes se denomina desventaja incisiva. Los incisivos
superiores permanentes son en promedio 7.6 mm más grandes que los incisivos primarios y los incisivos inferiores
permanentes son 6.0 mm más grandes que los incisivos primarios
● la desventaja de los incisivos varía mucho de persona a persona, el espaciamiento en los dientes anteriores primarios,
desplazamiento lateral e incluso distalización de los caninos primarios contribuye a la desventaja del incisivo
● Este es un factor que aumenta el perímetro del arco y ayuda acomodar los dientes permanentes más grandes

Secuencia de erupción
● según Mollers la secuencia de erupción más favorable para obtener una relación molar normal en  el maxilar es: primer
molar, incisivo central,  incisivo lateral, primer premolar, segundo premolar, canino y segundo molar
● en la mandíbula es primer molar, incisivo central, incisivo lateral, canino, primer premolar, segundo premolar y segundo
molar.
● la secuencia más desfavorable en el maxilar es aquella en la que el segundo molar erupciona antes de los premolares y la
más desfavorable para la mandíbula es aquella en la que los caninos erupcionan después de los premolares

CONTROL DE PROBLEMAS DE APIÑAMIENTO LEVE

Conservación de espacio 
● la conservación de espacio se indica cuando hay una pérdida de uno o más dientes primarios y se puede hacer con un
arco lingual. La pérdida temprana de los dientes primarios  se debe principalmente a la caries que al no tratarse genera
una pérdida en la longitud del arco.

Pérdida prematura de los caninos primarios

 La pérdida prematura de los caninos inferiores primarios puede deberse a que los incisivos permanentes son muy grandes
o que hay una erupción ectópica. Un desplazamiento lateral de los de los incisivos genera la pérdida del canino primario lo
que hace que haya una discrepancia en la línea media.
 Para ello se utiliza un arco de sujeción lingual fijo para mantener la integridad del arco y prevenir la inclinación lingual de
los incisivos inferiores
Pérdida temprana de primeros molares primarios
● la pérdida temprana de los primeros molares puede causar un movimiento distal de los caninos primarios si la pérdida
ocurre durante la erupción activa de los incisivos laterales permanentes. 
● la pérdida temprana de los segundos molares primarios es un problema porque estos dientes sirven como guía para los
primeros molares en erupción, especialmente en el arco superior. Una pérdida temprana de estos dientes ocasiona la
reducción de la longitud del arco ya que se da una migración mesial de los molares permanentes. Si el primer molar
permanente ha erupcionado completamente se puede colocar una banda entre el primer molar permanente y el primer
 molar primario; en el caso del que el primer molar permanente no hay erupcionado se debe colocar un distal shoe, sin
embargo este aparato puede ocasionar infección y molestias al ser un cuerpo extraño. (figura)

Erupcion ectopica de los primeros molares permanentes

Los primeros molares permanentes pueden erupcionar ectópicamente por debajo de la superficie distal de los segundos
molares primarios causando una reabsorción de la raíz, esta erupción ectópica lleva a la pérdida de longitud del arco. En la
mayoría de los casos este problema se autocorrige o puede continuar. Si continúa
● si hay accesibilidad se hace una intervención utilizando un tipo de separación para generar una desimpactacion con un
alambre de latón tipo resorte o un separador elástico
● si no hay accesibilidad se puede reutilizar una terapia con un dispositivo activo para desimpactar el diente, el aparato
consiste en una banda cementada al segundo molar primario con un  brazo activo soldado que se extiende distalmente y
se une a la superficie oclusal del primer molar permanente, este brazo se activa cada 3 o 4 semanas hasta que el molar
ectópico erosionado se haya despegado de la superficie distal del segundo molar primario.
● cuando la reabsorción en la superficie de distal del molar primario es extensa y llega a la pulpa el diente se debe extraer y
se debe formular un plan para recuperar el espacio

Uso del espacio de leeway o libre para resolver el apiñamiento transitorio

● Hay situaciones en las que en el análisis de la longitud del arco no hay una deficiencia de espacio pero los incisivos
permanentes están apiñados en  más de 2 milímetros, esto es ocasionado generalmente porque los incisivos son grandes.
● Morris y colegas encontraron que hasta 2 mm de apiñamiento en los incisivos se puede resolver sin requerir tratamiento 
utilizando el espacio libre y manteniendo la longitud del arco.

CONTROL DE PROBLEMAS DE APIÑAMIENTO MODERADO

● los problemas de apiñamiento moderado generalmente son el resultado de una falta de espacio o pérdida de espacio
● en el maxilar la pérdida temprana del espacio generalmente se da por la inclinación mesial de los primeros molares
permanentes, este puede recuperarse o expandirse mediante la distalizacion de los primeros molares permanentes
●  la recuperación de espacio es más fácil en el arco superior debido al mayor anclaje que brinda el paladar, un arco
transpalatino se puede utilizar para corregir rotaciones molares y un cierto grado de movimiento distal del molar.
Este dispositivo se puede unir a los premolares como anclaje y puede ser un aparato de péndulo, de níquel-titanio 
soportados por un arco lingual tipo Nance (figura 6)
● en el arco inferior el espacio puede recuperarse o expandirse usando un bumper labial si la pérdida espacio es bilateral,
este aparato funciona al inclinar los molares inferiores distalmente y al mismo tiempo proporciona movimiento hacia delante
de los incisivos inferiores debido al aumento de la presión en la lengua. En caso de que sea una pérdida de espacio
unilateral se puede corregir utilizando un arco lingual extraíble que tiene un bucle que al abrirse  genera una fuerza distal
en los primeros molares inferiores. Se puede usar un aparato Schwartz si el apiñamiento es de más de 3 mm en la región
antero inferior y hay una inclinación lingual de los molares posteriores

CONTROL DE PROBLEMAS DE APIÑAMIENTO SEVERO

● cuando los problemas de apiñamiento son graves la expansión de los arcos maxilares y mandibulares o la extracción de
dientes primarios y permanentes puede ser el único método posible para reducir la discrepancia entre el tamaño de los
dientes y la longitud del arco.
● la expansión maxilar puede ser a través de la ortodoncia y ortopedia, en el caso que sea por ortodoncia implica el
movimiento lateral de los dientes y si es por ortopedia implica el movimiento del hueso basal y de las mitades palatinas del
maxilar. La expansión palatal sigue siendo un proceso de controversia  ya que no hay suficientes estudios que hablen
sobre la estabilidad de la expansión maxilar
● la posibilidad de expansión en el arco inferior también es limitada debido a la falta de una sutura en la línea media. La
supervisión espacial puede ser un método alternativo para guiar la erupción de los dientes permanentes en situaciones de
apiñamiento o como dice Stemm para realizar una secuencia de extracción de los dientes primarios. El objetivo es apretar
todos los dientes permanentes en un espacio mínimo

CONTROL DE PROBLEMAS DE APIÑAMIENTO EXTREMADAMENTE SEVERO

● en el caso de una ausencia de espacio de 10 mm o más indica una deficiencia lo suficientemente significativa como para
realizar la extracción de los dientes permanentes.
● la extracción en serie o la guía de erupción implica la extracción secuencial de los dientes primarios y en última instancia
los permanentes para resolver los problemas relacionados con el tamaño del diente y la longitud del arco.
● para realizar una extracción se debe tener en cuenta la etapa de desarrollo del diente permanente en erupción
● las pautas ideales para las extracciones en series son
1.  ausencia de discrepancias esqueléticas
2.  deficiencia grande mayor de 10 mm en la longitud del arco
3.  sobremordida normal
4.  maloclusion clase 1
5.  compromiso por parte del profesional para terminar el caso
● idealmente la secuencia de extracción comienza con los caninos primarios a medida que los incisivos laterales
permanentes entran en erupción, luego se extraen los primeros molares primarios para acelerar la erupción de los primeros
premolares, a continuación se extraen los primeros premolares permanentes para permitir que los caninos permanentes
entren en erupción en el primer espacio del premolar.  Existen variaciones en el tiempo y en las secuencias de las
extracciones que hacen que esta tarea sea difícil  y según Maynez debe ser practicada por aquellos que puedan completar
el tratamiento con éxito.

Tiempo de tratamiento para resolver el apiñamiento

● según Gianelly la etapa tardía del desarrollo de la dentición mixta es el momento favorable para comenzar el tratamiento y
resolver el apiñamiento.
● se recomienda que los pacientes con una apiñamiento moderado sean remitidos a los especialistas para su tratamiento si
se encuentran en una etapa posterior de desarrollo que la dentición mixta tardía.
● los pacientes con apiñamiento severo requieren una evaluación más temprana para determinar si la extracción en serie es
un tratamiento apropiado.