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Cirugía Preprotésica y generalidades de Implantología Oral

Conference Paper · January 2007

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2 authors:

Alain Manuel Chaple Gil Rosa María González Ramos

Universidad de Ciencias Médicas de La Habana Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
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Facultad de Estomatología de La Habana. Fundada en 1900
Especialidad de Estomatología General Integral
Monografía

Cirugía Preprotésica y generalidades de

Implantología Oral

Autores:
Dr. Alain M. Chaple Gil
Dra. Rosa Gonzalez Ramos
 Introducción

La preparación quirúrgica de los maxilares o cirugía preprotética comprende:

Todas aquellas intervenciones quirúrgicas en la cavidad bucal necesarias para
que la futura prótesis tenga base firme sin irregularidades y libre de inserciones
musculares y frénicas o hiperplasias mucoperiósticas. Este conjunto de huesos,
mucosas y tejido muscular es una unidad que influye y es influída por la
prótesis.

Estas son el grupo de técnicas quirúrgicas que adecuan a la cavidad bucal para
recibir la prótesis, ya que la cresta alveolar más perfecta tiene forma de U y
lados paralelos pero lamentablemente las variantes anatómicas muchas veces
obligan a conformarse con algo que dista de lo ideal, es por ello que Goodsell
señaló que:

Existen criterios que consideran los rebordes desdentados ideales para la

realización de la prótesis:

- Soporte óseo adecuado para la prótesis.

- Hueso cubierto con tejido blando adecuado.
- Ausencia de socavados o protuberancias.
- Ausencia de rebordes agudos.
- Surcos vestibular y lingual adecuados.
- Ausencia de bandas cicatriciales que impidan la estabilidad normal de la
prótesis.
- Ausencia de fibras musculares o frenillos que movilicen la periferia de la
prótesis.
- Relación satisfactoria de los rebordes alveolares superior e inferior.
- Ausencia de pliegues de tejidos blandos, redundancias o hipertrofia de
rebordes o surcos
- Ausencia de enfermedades neoplásicas.

Ha de tenerse en cuenta que la cirugía peca tanto por exceso como por defecto
(Saizar); las intervenciones deben ser hechas con criterio quirúrgico y protético
a la vez, conservando el máximo de hueso posible, que sea compatible con la
prótesis.
El tipo de cirugía puede variar según los problemas que hayan, pero las miras
siempre son las mismas:

- Eliminar la enfermedad
- Conservar las estructuras bucales en lo posible.
- Proveer los mejores tejidos residuales de soporte a los esfuerzos
masticatorios.
- Mantener la función.
- Conservar la estética para el paciente que usa dentaduras

Estos objetivos comienzan con la extracción de los dientes y la preparación

inicial de la cresta alveolar aunque se extraiga un solo diente debemos pensar
en la futura prótesis.
La consigna es ser conservadores.

Después de la extracción dentaria pueden ocurrir problemas de tejidos blandos

y óseos en la cresta alveolar por lo que estas entidades fueron divididas de
esta forma para su estudio

Las entidades que interfieren en la correcta adaptación de la prótesis se dividen

en:

Alteraciones de los tejidos duros:

- Torus palatino
- Torus mandibular
- Exostosis e irregularidades óseas
- Apófisis geni prominente y cresta milohioidea
- Dientes incurables

Alteraciones de los tejidos blandos:

- Frenillo labial y lateral

- Frenillo lingual
- Fibromatosis de la tuberosidad
- Cresta móvil
- Epulis fisurado
- Hiperplasia papilar inflamatoria reactiva del paladar (Estomatitis subprótesis)
- Ausencia de surcos (Atrofia alveolar)
 Desarrollo

TORUS PALATINO

Prominencia ósea o exóstosis (Donado) con densa cortical y escaso hueso

esponjoso, benigna del paladar duro, bilateral en la sutura palatina media que
involucra la apófisis palatina del maxilar, pero respetando el hueso palatino.

Etiología

Desconocida, pero suele formarse a temprana edad y dejan de agrandarse

cuando cesa el crecimiento corporal.

Según Donado, aparte del factor herencia, se ha hablado:

- De traumatismos superficiales
- Respuesta funcional ante individuos con músculos masticadores muy
desarrollados
- Dientes abrasionados por oclusión borde a borde

Cuadro Clínico

- Suele aparecer en la primera década de la vida, aunque se ha podido

observar en recién nacidos.
- Es un aumento de volumen o prominencia ósea que se encuentra situado en
la línea media del paladar, bilateral.
- Crecimiento lento hasta llegar a la edad adulta
- Tamaño variable.
- Aspecto variable: Según Donado:
- Nodular - Unilobulado
- Convexo o plano - Polilobulado
- Lobular - Plano o fusiforme
- De acuerdo a su forma se clasifican en:
- Sesil
- Pediculado
- Asintomático Benignos
- Más frecuente en mujeres y en ciertas razas: esquimales, Estados Unidos
(Donado)

Se realiza Rx lateral para descartar su neumatización.

El preoperatorio se establece de forma similar para todas las entidades

teniendo en cuenta el estado general del paciente puesto que casi siempre, se
trata de pacientes de edad avanzada, los Antecedentes Patológicos personales
(APP) del paciente e indicamos complementarios y tratamiento preoperatorio
en los casos necesarios Hb, Leucograma, Eritrosedimentación, coagulograma,
Glicemia, y otros si son necesarios.
Hay que tener en cuenta siempre a los pacientes portadores de: Diabetes,
cardiopatías, Hipertensión Arterial (HTA), Hepatitis, VIH y otras.

Previamente se hará una valoración del estado general y local del paciente,
estudio clínico y radiológico que nos conduzca a un correcto diagnóstico y
tratamiento:

- Examen de la cavidad bucal: inspección y palpación

- Estudio radiográfico intrabucal:
- Periapical
- Oclusal
- Panorámica
- Teleradiografía
En este estudio descartamos la existencias de raíces, dientes retenidos,
quistes residuales y la relación de estructuras óseas entre sí y con
órganos vecinos.
- Análisis detallado de los modelos de estudio: Indispensable para el
diagnóstico

Tratamiento

Quirúrgico cuando:

- Interfiere con la construcción de la prótesis.

- Existen ulceraciones recurrentes de la mucosa con curación tardía que
ocasionan dificultad para comer y hablar.

Según Donado:

- Si por su tamaño, provocan alteraciones en la dicción

- En pacientes con cancerofobia

Hay que tener presente que en esta zona se pueden formar carcinomas
(Laskin)

Técnica quirúrgica:

- Antisepsia del campo operatorio.

- Anestesia local (Conducto nasogeniano y región de 2 molares).
- Incisión con hoja bisturí # 15. Estas incisiones pueden ser de varias formas:
- Lineal única en la línea media del paladar.
- Elíptica (eliminando el exceso de mucosa al suturar).
- Bifurcada en Y o doble Y.
- Colgajo lateral en herradura.
Donado prefiere la doble Y, porque evita la lesión de los paquetes
nasopalatinos y palatinos anteriores.
- Disecamos el mucoperiostio con mucho cuidado para no ocasionar desgarros
del mismo ya que éste tejido es muy fino, por lo que carece de irrigación y
puede necrosarse con facilidad.
- Se fija el colgajo a ambos lados del paladar, a nivel de molares, con seda
quedando en forma de libro abierto.
- Seccionamos el torus con fresa quirúrgica en varios fragmentos.
- Extraemos por segmentos con osteótomo y no lo hacemos en masa, es decir,
completamente para evitar:
- Comunicación con las fosas nasales.
- Fractura del hueso palatino.
- Evitando con ello una fístula buconasal.
- Depresión en el paladar con la consecuente deformidad.
- Alisado con lima o fresa quirúrgica.
- Lavado del área quirúrgica con abundante suero fisiológico.
- Reposicionamos el colgajo y si no es necesario retirar exceso de tejido.
- Suturamos con seda 3-0 a puntos separados y sin tensión.
- Preferiblemente colocamos una placa de acrílico previamente confeccionada,
a manera de férula y estéril como vendaje quirúrgico ya que con ello
mantenemos el colgajo en posición o sino, un rollo de gasa suturado
transpalatino, se retiran a las 48 horas para su limpieza e higiene bucal. La
férula se mantiene hasta la cicatrización satisfactoria, porque evita el
hematoma y el edema, favorece la cicatrización.

Según Donado, se rellena la férula con cemento quirúrgico o se rebasa, la

prótesis vieja.

Indicaciones posoperatorias
- Analgésicos si dolor, no aspirina.
- Colutorios al 2 día de la operación después de los alimentos.
- Retiramos sutura a los 5 o 7 días.
- Termoterapia fría las primeras 24 horas, después de la operación.
- Antibióticos y antinflamatorios, si es necesario.

Complicaciones más frecuentes

- Hemorragias
- Desgarro de la mucosa con posibilidad de isquemia y necrosis
- Hematomas
- Edemas

TORUS MANDIBULAR

Es una excrecencia ósea bilateral en la superficie lingual de la mandíbula.

Cuadro Clínico

- Se encuentra en la superficie lingual de la mandíbula en región de premolares

y encima de la inserción del músculo Milohioideo.
- Forma saliencias bilaterales lobulares y en casos más raros en forma de
repisa.
- Tiene formas diversas que pueden ser:
Lobulares: - Sésiles
- Pediculados
Lisos: - Sésiles
 Nodulares: - Sésiles
- Pueden ser simples o múltiples, simétricos
- El tamaño varía desde medio cm hasta 2 cm.
- Consistencia dura.
- No dolorosos a menos que esté ulcerado.

Debemos hacer Rx para realizar él diagnóstico diferencial con dientes

retenidos que podemos encontrarlos sobre todo en la zona de caninos y
bicúspides.

Tratamiento

Quirúrgico cuando:

- Obstaculiza la construcción de la prótesis total o parcial.

- La cobertura mucosa se ulcera con frecuencia y tarda demasiado en
cicatrizar.
- Por su tamaño que dificulte el habla y la deglución.

Técnica:

- Antisepsia del área quirúrgica.

- Colocamos paño hendido de campo.
- Anestesia local.
- Incisión con hoja bisturí # 15 a lo largo de la cresta alveolar desde la zona del
1er molar de un lado hasta el molar del lado opuesto, esta incisión debe
realizarse lineal a lo largo del reborde, si el paciente es desdentado, pero si
presenta dientes se realiza marginal a la encía o festoneada que es lo mismo,
pero siempre con suficiente longitud para obtener acceso adecuado.
Nunca la realizamos sobre el torus porque la mucosa se esfacelará y expone
hueso subyacente, además violamos con esto, los principios quirúrgicos que
plantea incisiones siempre sobre hueso donde no vamos a trabajar.
- Levantamos al mucoperiostio 1 cm por debajo del torus con cuidado para no
desgarrar este tejido que es muy fino.

Complicaciones posibles (según Donado):

- Desgarro mucoso
- Mala adaptación del congajo que produce tejido cicatricial
- Edema
- Hematoma
- Difusión de infecciones al piso lingual
- Lesión de los conductos salivales

EXOSTOSIS

Son pequeñas formaciones nodulares o crestas que suelen consistir en hueso

cortical denso.

Etiología
Desconocida, semejan osteomas, pero no se las considera neoplásicas.

Cuadro Clínico

- Aparecen más frecuentes en el maxilar que en la mandíbula.

- Pueden estar vestibular o palatinas, laterales.
- Suelen formarse a temprana edad dejando de crecer cuando cesa el
crecimiento corporal.
- Pueden ser únicas o múltiples. Las únicas regularmente son más grandes y
se encuentran en la tuberosidad.
- Están bien delimitadas.
- Se insertan en el hueso y están cubiertas por mucosa muy fina.

Tratamiento

Quirúrgico cuando:

- Nos pueden interferir con la estabilidad de la prótesis y provocar además

dolor y ulceras frecuentes sobre todo por palatino.
- Cuando vamos a realizar exodoncia en la zona, debemos eliminarlas primero
para evitar fractura extensa de hueso.
- En las exóstosis palatinas laterales, se hará un colgajo siguiendo una incisión
sobre la cresta alveolar de ese lado, desde premolares hasta tuberosidad,
rechazando el colgajo, cuidando no lesionar el paquete palatino anterior. Si
tiene suficiente longitud, no son necesarias, incisiones verticales en palatino.

Podemos encontrarnos Irregularidades Óseas por:

- Extracciones dentarias en distintos momentos de la vida del paciente.

- Extrusión gradual de dientes antagonistas con su reborde alveolar.
- Infecciones crónicas gingivales de bajo grado (esto ocasiona que la cortical
vestibular forme protuberancias y exóstosis multinodulares).
- Infecciones crónicas que destruyen hueso interseptal o interradicular.
- Deformidades por cicatrización en zonas de fracturas mal consolidadas o
donde hemos realizado tratamientos quirúrgicos de grandes quistes.
- Fracturas de tablas por exodoncias.

IRREGULARIDADES

Como irregularidades nos encontramos al:

- Escalón lingual inferior o línea oblicua interna retentiva agudizada: es una

saliencia en repisa o denominada también Cresta Milohioidea, donde se aloja
el 3er molar inferior. Es un reparo anatómico normal que aumenta con la
atrofia alveolar y se hace más evidente. En algunos casos se extiende desde
el canino hasta el 3er molar.
- Accidentes óseos residuales
- Crestas óseas agresivas agudas (más frecuentes en caninos y tuberosidades)
- Rebordes o crestas afiladas
- Exóstosis palatinas laterales
- Exóstosis vestibulares
- Crestas residuales bulbosas

Tratamiento

Quirúrgico:

- Reducción del hueso saliente o prominencia ósea.

- En algunos casos es necesario incindir el músculo milohioideo o liberarlo.

REBORDES AGUDOS
(Afilados en forma de “sierra” o “Filo de cuchillo).

La causa más común es cuando causa molestias después de instalada la

prótesis.

Se diagnostica a la palpación profunda (fuerte) o por los Rx que revelan las

excrecencias óseas. Son muy dolorosos y quemantes.
Se diagnostican también en el momento de la extracción dentaria.
- Cuando hay reabsorción avanzada alveolar.

Tratamiento

Quirúrgico:

- Su remoción con la alveoloplastia de la zona.

- Ensancharlo por medio de injertos óseos autógenos o cartilagos
- Seccionando la cresta y transponiéndola a la parte inferior

APÓFISIS GENIS PROMINENTE

Se presenta cuando ocurre atrofia alveolar severa.

Por su tamaño dificulta el área de soporte de la prótesis.
Puede ser simple o múltiples.

Diagnóstico

Cuando se produce irritación de los tejidos blandos del perímetro de la apófisis

entonces se indica la exéresis.

Tratamiento

Cuando es quirúrgico:

- Eliminar la apófisis geni con desinserción de las fibras musculares

(Geniogloso y Genihioideo): colocar los músculos debajo del mentón o dejar
que se reinserten solos.
- Trasladar los tubérculos al borde inferior -
Los problemas de los tejidos blandos suelen deberse a:
- Dentaduras que ajustan mal, con o sin reabsorción ósea y estados
vinculados con enfermedad periodontal.
- También existen estructuras normales como inserciones de frenillos que
pueden requerir corrección quirúrgica antes de construir la prótesis.

FRENILLO LABIAL

Los frenillos son bandas de tejido conjuntivo fibroso.

Se consideran hipertróficos, cuando llega a la superficie oclusal del reborde. Es

más frecuente el labial superior que el inferior

- Puede ocasionar molestias por irritación con la aleta de la prótesis.

- Tiene implicaciones ortodóncicas provocando diastema interincisivo.

Tienen diferentes formas clínicas:

- Base ancha en forma de abanico en el labio.

- Base ancha en forma de abanico entre los incisivos.
- Base ancha en forma de abanico en el labio y entre los incisivos.
- Frenillo amplio difuso adiposo.

Tratamiento

Quirúrgico:

- Frenectomía
Es la más aconsejable y sencilla. En la técnica de Obwegeser, se sujeta
el frenillo con 2 pinzas mosquito y cortamos por fuera, evitando dejar
tejido macerado. Decolamos los bordes de la incisión para evitar la
sutura con tensión. El punto medio pasa por debajo del periostio, es el
más importante. Sus complicaciones son: edema y hematoma.
- Plastia en Z o W
Se elimina el frenillo y logramos más profundización en el surco
vestibular, aunque no siempre, se consiguen mejores resultados.
- Procedimiento de V en Y
- Ries Centeno
Lo transpone hacia el fondo del surco, dándole un corte en el extremo
inferior del frenillo, en su inserción gingival y suturando en el fondo del
surco, dejando en la zona gingival una zona cruenta para epitelización
secundaria
- Hopkins
Realiza una incisión elíptica vertical igual a la frenectomía en el resto de
la técnica.

En los casos de escisión del frenillo por causas ortodóncicas, es necesario

comprobar su prolongación hacia la papila palatina, para ello, traccionamos el
labio superior hacia arriba y afuera, observando cómo la papila se vuelve
isquémica.

En ese caso, la resección llegará hasta la papila incisiva, a través del diastema
interincisivo, la zona cruenta, a nivel gingival cicatriza por segunda intención.
Puede colocarse un cemento quirúrgico. Conviene realizar ostectomía con
fresa de fisura a nivel de la sutura intermaxilar para eliminar fibras
transalveolares. Se debe evitar seccionar la papila incisiva, porque puede
producir gran hemorragia.

FRENILLO LATERAL

Es un tejido adiposo poco denso que va a insertarse por debajo del borde
inferior del músculo canino a una distancia aproximada de 5 a 7 mms.

Diagnóstico

Se presenta como una superficie plana de reborde alveolar, con fibras

musculares y frenillo formando parte del reborde.

Tratamiento

Quirúrgico cuando:

- Interfiere a la prótesis.
- La técnica quirúrgica es igual al frenillo medio con escisión en:
- Rombo
- Zetaplastia
-V
- Profundización del surco vestibular. Según Donado, cuando hay múltiples
frenillos a nivel del maxilar superior, se puede utilizar vetibuloplastia, con
epitelización secundaria en mandíbulas, por acción de los músculos mentales,
es necesaria, la colocación de un injerto de piel y mucosa. Los músculos no se
resecan, se produce desinserción e inserción en puntos más altos, en el
maxilar y más bajos en la mandíbula. Suele haber recidivas, por formación de
tejido cicatricial. En la mandíbula, cuidar no lesionar el nervio mentoniano.
- Escición por medio de láser quirúrgico de CO2: Se obtienen buenos
resultados. La reepitelización ocurre en 2-3 semanas, con escasa reacción de
los tejidos.

FRENILLO LINGUAL ANORMAL (Anquiloglosia)

Es el frenillo que:
Dificulta la estabilidad de la prótesis por el movimiento de la lengua, que
desaloja la prótesis sí la inserción del frenillo esta cerca del reborde alveolar
por la cara lingual de la mandíbula o provoca implicaciones foniátricas.
Diagnóstico

Se hace indicándole al paciente tocar la papila incisiva con la punta de lengua

con la boca entre abierta y observamos si hay tensión del frenillo.

Tratamiento

Quirúrgico:

- Frenectomía.
Se dará un corte transversal de unos 4-5 cm, hasta lograr que la punta
de la lengua, toque la superficie palatina de los incisivos centrales
superiores. Puede obligar a seccionar los músculos genioglosos. Según
Hopkins, se puede realizar una incisión elíptica a lo largo del frenillo.
Debemos tener cuidado con los conductos salivales submaxilares y las
venas sublinguales.

Complicaciones

- Edema
- Hemorragia
- Dolor posoperatorio
- Hematoma, si la sutura queda muy apretada

FIBROMATOSIS DE LA TUBEROSIDAD O TUBEROSIDAD BULBOSA

Se produce en pacientes parcialmente dentados con exodoncias de 2dos y

3ros molares superiores, y al no colocarse prótesis el trauma de la oclusión da
reacción de defensa del mucoperiostio produciéndose un aumento de volumen
considerable.

Cuadro Clínico

- Aumento de espesor del mucoperiostio.

- Consistencia dura, densa.
- Color normal.
- Interfiere con la masticación o con la prótesis.

Diagnóstico

Hacemos el diagnóstico diferencial con 3ros molares retenidos y tumoraciones

óseas como los osteomas.

Indicamos Rx para ver si el aumento de volumen es a expensa de hueso,

tejido blando o ambos y la proximidad que tiene con el seno maxilar. Además
de diagnosticar la presencia o no de 3eros molares retenidos.

Tratamiento
Quirúrgico:

- Cuando interfiere con la colocación de la prótesis.

- Con la masticación.

Se realiza alveoloplastia de la zona por la cresta del reborde alveolar con

cuidado de no lesionar la arteria palatina.

Eliminación en cuña del tejido fibromatoso, luego hacemos resección

submucosa vestibular y palatina. Prestar atención a la arteria palatina. Si hay
irregularidades óseas se alivian con fresas o limas. Se lava con abundante
suero fisiológico y sutura.

Complicaciones

A pesar de ser mínimas, pueden existir las siguientes:

- Dolor
- Hemorragia
- Edema

No debemos confundir el tratamiento de alveoloplastia de la tuberosidad con el

de tuberoplastia.
Tuberoplastia es la profundizacion entre la escotadura hamular y la cara distal
del maxilar superior, se realiza con anestesia general por la hemorragia que se
presenta en esa área debido al plexo venoso pterigoideo.

CRESTA MOVIL
Es la reacción del reborde alveolar por trauma debido a prótesis mal adaptadas
o sin renovación, o por contacto de dientes naturales que ocluyen con prótesis
como antagonista en el otro arco.
Es un exceso de submucosa, o atrofia progresiva alveolar ocupada por
mucoperiostio hiperplásico.

Cuadro Clínico

- Aparece como bordes flotantes en el reborde alveolar.

- Consistencia firme.
- Coloración normal.
- Se presenta con mayor frecuencia en el maxilar y en la zona anterior.

Diagnóstico

Se realiza a la palpación digital de la mucosa hipermóvil sobre poco reborde

óseo.

Tratamiento
- Alveoloplastia menor cuando la altura del reborde es adecuada. Escisión
sobre la cresta y no hacia labial para evitar disminución del surco vestibular
- Alveoloplastia con vestibuloplastia.
- Tratamiento con esclerosante (Laskin 1970) cuando existe un contorno
satisfactorio emplea una solución de morruato de Na al 5% de 2 a 4 ml
infiltrándolo supraperióstico así el tejido blando se esclerosa y se fija al
periostio disminuyendo la movilidad. No colocar la prótesis por lo menos hasta
transcurridas 4-6 semanas. El tratamiento se puede repetir si el tejido adquiere
movilidad. Se consigue fibrosis permanente por varios años. Esta técnica
también fue por Desjardins y Tolman (1974).

La hiperpasia de la almohadilla retromolar inferior, puede extirparse en cuña,

pero no completamente, porque priva a la prótesis de tejido de soporte. En
caso de gran hiperplasia en esta zona, es preferible hacer además, la
extirpación de la fibromatosis superior de la tuberosidad. En el lado lingual hay
que tener cuidado no lesionar al nervio lingual, porque nos puede producir
anestesia y ageusia de los 2/3 anteriores de la lengua.

EPULIS FISURATUM (Hiperplasia fibrosa inflamatoria)

Es una bandeleta de tejido adherido a la mucosa alveolar.

Según Donado, el término EPULIS FISURATUM, lo considera incorrecto,

denominando esta entidad como hiperplasia del surco vestibular, fibroma o
fibromatosis protésica.

Etiología

Factores traumáticos irritativos. Se debe a la irritación por prótesis:

- Defectuosas
- Desajustadas
- Reacciones alérgicas
- Reacciones químicas

Cuadro Clínico

- Son más frecuentes en la parte antero superior

- Bandeleta de tejido adherido a la mucosa alveolar.
- Coloración normal.
- Base ancha.
- Puede ser único o múltiples.
- Cuando son múltiples tienen base ancha y varios pedículos.

Diagnóstico

Se realiza por la observación de la mucosa que hace un repliegue por

vestibular al reborde.
Tratamiento

Quirúrgico:

- Se realiza con bisturí o electrocauterio.

- Se puede colocar injerto de piel o mucosa cuando el epulis es grande y al
realizar su exéresis nos disminuye la altura del reborde alveolar.
- Láser quirúrgico. Evita hemorragia, pero la cicatrización es más lenta.

Se recomienda la sutura, no borde a borde de la herida, sino suturar la mucosa

al periostio y dejar zonas cruentas, para epitelización por segunda intención.
Colocamos cemento quirúrgico sobre la prótesis, previo remodelado de la aleta
de la prótesis y con ello modelamos el surco.

Complicaciones

Inmediatas Mediatas

- Hemorragias - Aparición de tejido cicatricial

- Edema - Disminución de la altura del surco vestibular
- Dolor

ESTOMATITIS SUBPROTESIS (Hiperplasia papilar inflamatoria reactiva

del paladar)
Es considerado por Donado como una papilomatosis del paladar por prótesis.

Etiología

- Mala higiene bucal.

- Dentaduras mal ajustadas (factores traumáticos irritativos).
- Presencia de Cándida Albicans grado I, II , y III.
- Según Donado, se discute su naturaleza inflamatoria, con agentes víricos u
hongos

Cuando hay disqueratosis, es considerado por algunos autores, como una

lesión premaligna.

Cuadro Clínico

- Excrecencias enrojecidas nodulares o papilares que dan al paladar aspecto

aterciopelado.
- Se pueden encontrar en el reborde o surcos.

Tratamiento

- Conservador
- Quirúrgico: Con electrocirugía con un electrodo en asa hasta llegar solamente
a la submucosa. La escisión se hará, evitando la lesión del periostio y con ello,
la no aparición de secuestros óseos.

- Criocirugía.

- Laskin en 1982 recomienda la técnica de mucoabrasión, la que permite dejar

islotes epiteliales entre las papilas eliminadas, que contribuyen a la
reepitelización de la zona. Es útil colocar cemento quirúrgico sobre la prótesis.

AUSENCIA DE SURCOS (Atrofia alveolar)

Etiología

- Perdida prematura de dientes .

- Enfermedad periodontal en pacientes jóvenes sobre todo en los Diabéticos.
- Ostectomía exagerada sobre todo por resección de tumores y quistes.
- Alveoloplastias exageradas.
- Trauma masticatorio.

Tratamiento

- Vestibuloplastias.
- Aumento del reborde

Vestibuloplastias

Su objetivo es aumentar el reborde alveolar por medios quirúrgicos al

desinsertar los músculos, para llevarlos junto a la mucosa, en la mayoría de los
casos a una posición mas baja en la mandíbula o más alta en el maxilar.

Estas pueden ser:

- Profundización (en el sector anterior y los segmentos posteriores)

- Plastia vestibular
- Descenso del suelo de la boca

Estas técnicas difieren por:

- Lugar de la incisión
- Preservación o no del periostio
- Colocación del injerto de piel o mucosa
- Epitelización por segunda intención

En la mandíbula se realizan:

- Vestibuloplastia con injerto de mucosa vestibular.

- Vestibuloplastia con injerto de piel y descenso del piso de la boca y sección
del Milohioideo (Trauner)
En el maxilar se realizan:

- Vestibuloplastia submucosa (Obwegeser)

- Vestibuloplastia por epitelización secundaria (Obwegeser).
- Vestibuloplastia con injerto de mucosa vestibular.

Aumento del Reborde o plastia de aumento

Consiste en un aumento del reborde alveolar cuando éste sufre una gran
reabsorción. Son técnicas para la corrección de atrofias extremas, tanto a nivel
mandibular como maxilar, siguiendo innumerables técnicas, utilizando huesos
autógenos u homólogos, cartílagos y materiales aloplásticos.

Estas técnicas son más usadas en la mandíbula por:

- Mayor frecuencia de casos con reabsorción

- Difícil retención que ofrece la prótesis
- Las abundantes inserciones musculares presentes

Estos aumentos del reborde se hacen con:

- Injertos óseos: - Costilla

- Cresta Ilíaca
- Cartílago
- Vascularizado
- Transposición de hueso mental

El injerto de costilla, lo utilizamos como un fragmento de 15 cm, con o sin

periostio. Son más facilmente moldeables a la cresta mandibular.

El injerto de cresta ilíaca se usa en forma de trozos corticoesponjosos de la

parte interna, con tamaño de 1 por 1.5 cm. Son de buena calidad.

El cartílago liofilizado, tiene una reabsorción parcial con calcificación del

remanente mientras que el hueso liofilizado tiene una mayor reabsorción.

Con la utilización de injertos óseos, se han descrito técnicas por Neunner,

Obwergeser, Perko, Steinhausser, Kent, Davis, Sanders, Hopkins y existen
numerosos estudios experimentales. Sin embargo, no hay datos de los
resultados a largo plazo.
Estas técnicas no son muy aceptadas por los pacientes por la necesidad de
intervenciones quirúrgicas extrabucales, períodos largos sin prótesis, múltiples
hospitalizaciones, posibilidad de complicaciones y ausencias de resultados
favorables a largo plazo. Son técnicas muy especializados y que escapan de la
cirugía oral.

- Implantes de hidroxiapatita
En un sustituto óseo no reabsorvible, denso, de fosfato de calcio, muy
biocompatible, con propiedades muy parecidas al esmalte y al hueso cortical,
no tóxica.

Se presenta en forma granular y en bloques. Puede asociarse a partículas de

hueso corticoesponjoso, autógenos. También se utiliza como bioinjerto con
colágeno.

- Implantes de titanio: - Endoóseos (Láminas, tornillos, transóseos, espirales)

- Subperiósticos (Parciales o totales)
- Intramucosos (Botones)
- Intraóseos (osteointegrados)
- Mixtos

Los implantes de titanio surgen como alternativa a la cirugía preprotésica,

aplicándose tanto a desdentados totales, parciales e incluso en reposiciones
unitarias. Donado considera los implantes como una rama de la Estomatología.

El sistema Branemark utiliza los implantes osteointegrados.

DIENTES INCURABLES (no sepsis)

A pesar de las medidas de prevención, con las actuales técnicas de

conservación y restauración, la extracción dentaria sigue siendo una práctica
habitual y para algunos la más frecuente.

La carie dental y la enfermedad periodontal, siguen siendo la causa más

frecuente de ésta pérdida. Toda extracción dentaria, debía ser considerada,
como cirugía preprotésica (según Cogswell, 1932).

Cada vez que se realiza una extracción se debe pensar que esta zona va a ser
asiento posterior de una prótesis, por lo que debemos procurar, lograr una
zona, lo más armónica posible, sin resaltes ni depresiones, que impidan una
buena retención y estabilidad de la prótesis.

Debemos ser lo más conservadores, realizando las alveoloplastias

absolutamente necesarias, que no de hacerlo, provocaran irregularidades
óseas posteriores.

Las alveolectomías parciales, serán más necesarias, tras exodoncias

realizadas en diferentes épocas, que provocaran, sino, crestas óseas agresivas
que imposibilitan la prótesis y si esta se confecciona causan complicaciones
como neuralgias, imflamación, necrosis de la mucosa y del hueso.

Es necesario valorar la cantidad de hueso a eliminar (alveolectomía) o a

modelar (alveoloplastia). Una eliminación extensa produce mejores resultados
a corto plazo pero mayor reabsorción posterior.
En los casos de extracciones múltiples con alveoloplastia, se hace una incisión
de tuberosidad a tuberosidad y se continúa a través de todos los alveolos,
eliminando las papilas interdentarias. Se pueden hacer incisiones de descarga
a nivel de los caninos. El decolado será mínimo para evitar reabsorciones
óseas y disminución de los surcos. Dse eliminan las zonas prominentes con un
criterio muy conservador. Se termina con sutura continua el festón y es menos
molesta y más higiénica.

Si no se puede suturar herméticamente, es mejor que cicatrice por segunda

intención que eliminar mucho hueso.

Cuando hay que irradiar los maxilares y se extraen previamente los dientes en
malas condiciones, se hace una verdadera alveolectomía, eliminando las
corticales y suturando el alveolo herméticamente para conseguir cicatrización
por primera intención.

Como señalara Gietz, en 1938, la regularizaciones quirúrgicas, sin criterio

prótetico y solamente quirúrgico, no son sino atentados más o menos graves,
contra el capital constituido por los rebordes óseos.
 Bibliografía

1. Kruger. Cirugía Buco-Maxilo-Facial. Cirugía Preprotésica Pag. 108-142

2. Archer W Harry. Cirugía Bucal. Cirugía Bucal para Prótesis Dental
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3. Donado M. Cirugía Bucal. Capítulo 37. Pag. 659
4. Laskin. D. Cirugía bucal y maxilo facial. Editorial Panamericana S.A
1988 (13-58)

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