CLASE 4 RADIOTERAPIA:

Haces de fotones:

Kerma significa que estamos

entregando una cantidad de
energía (se está transfiriendo
energía a una porción o unidad
de masa). Es una cantidad de
energía transferida desde la
radiación indirectamente
ionizante a la radiación
directamente ionizante. El
traspaso de energía se llama
KERMA. La radiación
indirectamente ionizante es un
fotón y la directamente ionizante
es un electrón, entonces la
energía básicamente que se
transfiere desde un fotón a un
electrón que está en el medio
absorbente.

Una vez que el electrón se pone en marcha, es decir, se le entrega la energía cinética (por medio de EF, EC, PP)
va a empezar a distribuir la energía en el medio absorbente, provocando ionizaciones en los átomos vecinos.
Esto es lo que se conoce como dosis absorbida. En RT utilizamos la definición de Gy para medir dosis absorbida o
cGy que sería un cienavo de un Gy (generalmente se usa Gy). Otra definición de dosis absorbida es la energía
absorbida en una porción de masa proveniente de electrones con una energía cinética alta.

IMAGEN: Cuando ingresa un fotón (hv) y se colisiona o interactúa con un medio absorbente, en la parte (a) se va
a producir lo que llamamos el KERMA, que sería la transferencia de energía del fotón a una masa que es el
electrón. Tenemos un efecto Compton, se está produciendo un cambio en la trayectoria del fotón. El electrón se
puso en marcha con una energía cinética determinada y va produciendo una serie de ionizaciones a medida que
avanza en profundidad. Luego termina su recorrido en algún punto, en el intertanto se producen rayos delta,
excitaciones, ionizaciones, bremsstrahlung, hasta terminar con toda la energía cinética del electrón.

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 Si lo llevamos a un gráfico tenemos en la
parte (a) una construcción de dosis (eje x
profundidad, eje y: dosis) llega a un punto
en donde se estabiliza el KERMA con la
dosis absorbida, es decir, la cantidad de
electrones que se ponen en marcha se
iguala a la cantidad de electrones que
entregan su energía y terminan su
recorrido. Este equilibrio se le llama
equilibrio electrónico (electrones en
marcha y electrones que cesan su energía).

En esta porción donde se equilibran estos

puntos hacia la profundidad tendríamos el
equilibrio electrónico y entre la superficie y
ese punto tenemos otra región que se va a
llamar región de build up, quiere decir que
se está construyendo la dosis. El umbral o
límite entre la región de build up y el
equilibrio electrónico correspondería a la
profundidad de dosis máxima del 100% (Z
máx, profundidad máxima). También se
denomina esa profundidad punto de equilibrio electrónico.

Este es el escenario ideal (a) y no existe, es más teórico que real. Lo que sucede es la parte (b) donde tenemos
una región de build up que se puede medir, tenemos un punto de equilibrio electrónico o Z máx, pero luego, no
existe propiamente tal un equilibrio, siempre hay una diferencia. Esto ocurre porque el KERMA no es constante
en el tiempo, siempre va a ir disminuyendo en relación a la dosis absorbida. La energía cinética que entrega el
fotón va perdiendo energía y no entrega la misma que en la superficie, entonces por un proceso de atenuación,
el KERMA va disminuyendo por sobre la dosis absorbida. De todas formas, igual se le llama equilibrio electrónico
a esa zona, pero estrictamente no lo es. Otra definición para esta zona es región de build down.

a) Los fotones de alta energía

interactúan con la superficie

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 del paciente o del fantoma, entregan gran cantidad de energía a los electrones y son estos los que se
desplazan en la profundidad del paciente.
b) Electrones depositan su energía a una distancia significante desde su origen, tienen un movimiento de
unos cuantos cm, que depende del MeV.
c) Debido a los procesos anteriores la cantidad de electrones por área aumenta y por lo tanto la dosis
absorbida aumenta con la profundidad hasta que se alcanza un máximo. En el fondo a medida que
aumenta la cantidad de electrones vamos a tener más dosis (directamente proporcional), hasta que
llegamos a un máximo donde ya la dosis empieza a decaer, justo este quiebre es el punto de equilibrio
electrónico o Z máx.

Solo ocurre este fenómeno en haces de MeV (no se ve en kV, porque el Z máx está en la superficie). Cuando
tomamos una Rx de cadera le ponemos 90 kV aprox y ahí vamos a tener la dosis máxima en la piel del paciente,
no en profundidad como ocurre en haces de MeV. Esto se traduce en una ventaja para la piel porque, si
nosotros estamos entregando la mayor cantidad de dosis a una cierta profundidad significa que nos ahorramos
entregar una alta dosis en la piel, a a este efecto le llamamos Skin Sparing o efecto protector de la piel (ocurre
solo en haces de MeV y fotones).

Algunos parámetros dosimétricos que

se utilizan en RT (en casi todos los
tratamientos) y son característicos de
los haces de fotones, principalmente el
PDD: significa que nosotros vamos a
medir con una cámara de ionización a
distintas profundidades (siempre en el
haz central) y vamos a hacer una
comparación entre una profundidad y
otra. Entonces, generamos un cociente
(siempre X 100, expresado en %) entre
la dosis absorbida en una profundidad
Dd y la dosis absorbida en una
profundidad de referencia Ddo. No
tiene unidad de medida y solo nos
queda un %. Lo importantes es que siempre es en el haz central, no se puede medir fuera de este.

Esas tablas las puedo graficar y me

queda algo así, estos son los típicos
gráficos de porcentaje de dosis en
profundidad v/s profundidad en agua.
Tenemos la de 10 MV (verde), tiene
primero una construcción de la dosis
que correspondería al build up donde
vamos aumentando la cantidad de
dosis a medida que nos vamos
profundizando en el agua, luego
llegamos a un 100% que corresponde

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al Z máx o punto de equilibrio electrónico y después tenemos una región de build down, que correspondería a la
perdida de dosis absorbida a medida que nos profundizamos en el agua, es lógico, mientras más profundo
encontramos menos dosis debido a la atenuación. Este build down debe ocurrir luego del Z máx porque después
del 100% comienza a bajar. Si tenemos una energía más alta (25 MeV, morado), vamos a tener una región de
build up mayor y por tanto el Z máx va a estar más en profundidad. En el caso del rojo que es 3.0 mm de HVlL de
Cobre que sería el caso del kV, no tenemos una región de build up, parte en el 100% a 0 cm, es decir en la piel
del paciente y luego empieza a disminuir el porcentaje de dosis en profundidad. Este espacio que queda donde
la piel no recibe mucha dosis (se enfría la piel), es un efecto protector.

Esto no quiere decir que no

existan dosis en las superficies,
igual hay, no es cero. La dosis
de superficie en este gráfico
de PPD v/s profundidad no es
cero cm, siempre hay un poco
de dosis. Esto se inicia por la
contribución de los fotones
que son dispersados de los
colimadores primarios,
secundarios, filtro aplanador,
moléculas de aire que hay
entre el equipo y el paciente,
todo esto genera scattering
(dispersión de la dosis) y por lo
tanto llega a la piel. También
los fotones que son
retrodispersados del paciente,
le llega el haz primario estos
fotones ingresan a una profundidad y algunos de ellos por EC son dispersados en 180° y llegan a la piel con una
menor energía. Por último, los electrones de alta energía que se producen entre el acelerador y el paciente
también llegan a la piel del paciente generando una dosis en superficie.

Se debe considerar que un haz de un acelerador lineal no es puro (monoenergético u homogéneo totalmente), si
seleccionamos un haz de 10 MeV no todos serán de este valor, habrá algunos de 100 kV, 40 kV, vamos a tener
electrones que están metidos como una radiación parásito o contaminante. Todo esto aporta a la dosis en
superficie.

Otro parámetro dosimétrico que ya no

se está usando es el TAR, no se usa
porque es para equipos de Cobalto
(obsoleto), se dejó de medir. De todas
formas, es un factor sencillo que es un
cociente entre la dosis en un punto del
fantoma en el haz central dividido por
la dosis en el mismo punto, pero sin el

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fantoma, es decir en el aire. Entonces hace una relación entre la dosis en el tejido y sin el tejido, por eso se llama
razón tejido-aire. La fórmula sería Dq (dosis absorbida en un punto Q, a una cierta profundidad en el haz central)
dividido en Dq´ (dosis absorbida en el punto Q´, manteniendo las mismas características, pero sin el fantoma).

Geometría de este parámetro,

tenemos la fuente a un punto
determinado (Q) tenemos una
medición, Aq significa el tamaño
o área de campo a la
profundidad del punto Q (por la
divergencia propia del haz va a ir
aumentado el campo a medida
que nos vamos profundizando).
Sacamos el fantoma y hacemos
la misma medición en el aire, me
va a dar un factor que no tiene
unidad de medida y se utiliza
para caracterizar un haz de
fotones. Todos estos parámetros
dosimétricos son para poder caracterizar haces y ver su comportamiento dependiendo de su energía.

Teníamos 2 tipos de técnica que se

utilizaban en RT:

- Técnica isocentrica: tenemos el

isocentro dentro del paciente y
el equipo gira entregando
distintos campos de radiación
(es la que más se usa). Para
esta técnica se utilizan
parámetros dosimétricos como
el TAR (ya no se usa muchos,
pero hay otros parámetros
similares como el TPR).

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 - Técnica SSD fija: tenemos el isocentro en la superficie, se utiliza el parámetro dosimétrico PDD (% de
dosis en profundidad).

Significa razón-tejido-fantoma, es el cociente

entre la dosis medido en un punto Q
(siempre en el haz central), dividido en la
dosis absorbida en un punto de referencia
(DQref).

En la geometría tenemos la fuente,

teníamos el punto Q, se mide la
profundidad y nos entrega un valor de
dosis y después lo dividimos por la
misma dosis, pero a una profundidad
de referencia. Generalmente se utilizan
las profundidades de referencia de 10
cm, lo importante es que sea siempre a
la misma profundidad.

¿Para qué nos sirve ir comparando

diferentes profundidades? Es
básicamente para ver cómo se
comporta el haz en el término de la
dispersión que generan las distintas
profundidades del fantoma. A medida que nos vamos profundizando lo que ocurre es que disminuye la dosis en
profundidad, pero hay un aporte de radiación dispersa (secundaria) que llegará al punto donde estoy midiendo,
eso es lo que se mide. No todos los aceleradores son iguales, son fabricados con los mismos repuestos, pero
nunca tendrán exactamente la misma medición que otro acelerador, aunque sea de la misma marca.

También se puede usar un TMR,

básicamente es lo mismo lo único que
cambia es que la profundidad de
referencia corresponde al Z máx. Por
ejemplo, en el caso de utilizar 6 MeV de
fotones la profundidad de referencia sería
1,5 cm. Si utilizamos 18 MeV la
profundidad sería 3,5 cm.

Todo esto es para el haz central.

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 Si yo quiero medir como es el
comportamiento de la radiación
dispersa, de la dosis en profundidad,
pero fuera del haz central debo
aplicar el OAR, es el cociente entre la
dosis medida en un punto lejos el haz
central y la dosis medida en el haz
central, pero siempre a la misma
profundidad y en las mismas
condiciones. Esos valores los puedo llevar a un grafico que me va a mostrar como se está caracterizando el haz y
el tipo de grafico que se genera a partir del OAR se llama perfil del haz.

Este perfil lo vimos cuando colocábamos el

filtro aplanador (se veía con y sin filtro).
Estos son los perfiles de dosis, acá tenemos
el perfil de un campo de 10X10 y otro de
30X30 cm, siempre a la misma profundidad.
Nos muestra como es la distribución de la
dosis en el haz central y nos va mostrando
cómo se comporta el haz a medida que nos
vamos alejando (ya sea a la derecha o a la
izquierda).

Región central (según el campo de 10X10).

Región de penumbra (cercana al borde del

campo). No se ve en la imagen.

Región de umbra (fuera del campo de 10X10)

La región de penumbra tiene 3

componentes: la penumbra de
transmisión que se produce cuando los
fotones colisionan con las mandíbulas
del colimador primario, la penumbra
geométrica que es intrínseca del mismo
equipo, es decir, se produce
dependiendo del tamaño del punto
focal del acelerador, y la penumbra de
dispersión que es la que genera el
fantoma o paciente. Todo esto
contribuye a la penumbra total o física.

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La región de umbra es básicamente radiación dispersa.

Para medir los perfiles de dosis

tenemos dos características
principales en los fotones y electrones
que es el Flatness o que tan plano es
el perfil (como se aplano dependiendo
del filtro aplanador). Hay fórmulas
para poder calcular esto. Lo
importante es que el Flatness
producto de esta relación entre el
punto D-x y D+x, la diferencia sea
menor a un 3%. Si es mayor a un 3%
algo está fallando en el equipo, se
debería medir en forma diaria o
semanal y si tenemos un % mayor se
debe suspender la atención de
pacientes y llamar al servicio técnico. Una de las posibilidades de que este valor sea mayor al 3% es, por
ejemplo, que funcione mal el bending magnet (produce deflexión del pencial beam), si este no llega en forma
perpendicular al target me puede producir un desbalance en el perfil dándome un valor mayor al 3%.

Otra de las cosas que se mide

casi en forma diaria o semanal
es la simetría del haz, significa
que la mitad de este
hemicampo derecho sea lo
más parecido al hemicampo
izquierdo, con una tolerancia
para uso clínico de un 2% o
menor a esto.

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Para hacer todas estas mediciones necesitamos fantomas de agua. Se debe tener algunos requisitos: se utiliza
agua destilada, densidad homogénea, el fantoma tiene que ser plano (no tener formas), el haz debe incidir
perpendicularmente por eso necesitamos una superficie plana. Dentro de todos los parámetros que afectan una
distribución de isodosis tenemos la calidad del haz, que es básicamente la energía del haz, el tamaño de la
fuente (no se puede regular), la SSD (distancia fuente-superficie) y la distancia de la fuente al colimador. En la
imagen se ve un fantoma de agua.

Esto no ocurre en los pacientes, ya que no

tiene una forma perfecta o estrictamente
geométrica y las incidencias no son
perpendiculares. En este caso tenemos
una distribución de dosis poco
homogénea, eso se puede ir corrigiendo,
cambiando la incidencia del haz (angular
el haz) o ir colocando filtros, cuñas o
bolus.

En esta parte que tengo más aire pongo

el talón de la cuña.

Las cuñas son filtros entonces van a

disminuir la intensidad de la radiación,
pero lo que hace al tener espesores
distintos en su trayecto es que va a

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atenuar más en la porción de la cuña llamada talón. El pie de la cuña atenúa mucho menos, entonces la mayor
cantidad de dosis se va a distribuir en esta parte. Estas curvas de isodosis que son líneas imaginarias que unen
puntos de igual dosis en un fantoma, se distribuyen de esta forma. Por ejemplo, se utilizaría si el haz está
incidiendo en 0°, en este caso yo tengo que colocar el talón de la cuña en la parte donde hay más aire y el pie
donde hay más tejido.

Dentro de las cuñas tenemos 3 tipos:

físicas (se colocan y se retiran del equipo),
motorizadas (mismas físicas, pero se
encuentran dentro del equipo, no las
puedo sacar y colocar, el mismo equipo se
encarga de colocarla en el haz y sacarla) y
las dinámicas más utilizadas no son
tangibles (el acelerador tiene una
estrategia de mover uno de los ejes del
colimador secundario durante la
irradiación lo que va a provocar un efecto
cuña), genera una asimetría de la
distribución de dosis, va cerrando uno de
sus colimadores hasta llegar al otro extremo y al final se produce el mismo efecto de una cuña física o manual.

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Podríamos medir una cuña en un plot de % de dosis en profundidad (medir el ángulo de la cuña, se refiere al
efecto cuña que provoca). Por ejemplo, la forma de medirlo es que tenemos que buscar la curva del 50%, donde
termina la curva se coloca una línea imaginaria (normal) y se mide el ángulo que se produce entre esta curva y la
normal y ese será el ángulo de la cuña que se utiliza.

Como es un filtro tiene un factor de transmisión de la dosis, entonces cuando se coloca la cuña no va a
transmitirse el 100% de la intensidad de la radiación, entonces voy a tener un %. Si yo mido a una cierta
profundidad sin cuña me va a dar un valor de dosis determinado por ejemplo 50, luego coloco la cuña y vuelvo a
medir en el mismo punto me va a dar 40, siempre será menor. Esa relación será el factor cuña. Si yo aumento la
energía o aumento la cuña también cambiarán los factores de transmisión. Por ejemplo:

W30 (cuña), Energía: 6 MeV Fc-=Dc/Ds = 0,9

Si aumentamos la cuña a W45 este valor va a disminuir (0,8) porque la transmisión de energía será menor. Si
mantengo la cuña de 45, pero aumento la energía a 18 MeV, ya no será 0,8 sino que va a aumentar (0,92)
porque al tener mayor energía el efecto filtro de la cuña no será tan relevante. Con 6 MeV van a quedar
atenuados mayor cantidad de fotones porque tienen menor energía. Al tener energías más altas el valor será
más alto y por tanto la dosis será más cercana a 1.

El bolus es otra alternativa para mejorar

la distribución de las curvas de isodosis,
porque nuestro objetivo es dejar una
buena distribución de isodosis en el
tumor (que le llegue en forma
homogénea la dosis a la totalidad del
tumor). Utilizaremos un material que se
llama material tejido equivalente porque,
tiene la misma densidad del tejido
blando (Densidad cercana a 1, parecida al
agua) y se coloca siempre sobre la
superficie del paciente. Provoca 2 cosas:
nos ayuda a aplanar las zonas irregulares
y va a reducir el efecto skin sparing
(entrega como un espesor adicional al paciente) las dosis se van a superficializar, se van acercando a la piel. Hay
bolus de 0,5, 1, 2 cm.

Acá se ve un haz de electrones, tenemos la

distribución de las curvas de isodosis y si
colocamos un bolus de 0,5 cm las curvas se van
a ir acercando a la piel (se superficializaron).

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DUDAS:

¿De donde salen los electrones que utiliza el magnetron? El magnetron funciona igual que un tubo de rayos X,
tiene su filamento de Tungsteno que sería el cátodo y, a través de emisión termoiónica ebullen los electrones
del cátodo y también tiene un ánodo para acelerarlo. Luego por una serie de electroimanes y movimientos
turbulentos que produce el recorrido de los electrones, genera uso pulsos de microondas que se utilizan para
acelerar los electrones de la guía aceleradora.

¿Se pueden elegir dos energías del fotón? En caso de los aceleradores duales podemos elegir dos energías de
fotones (fabricante me pregunta que energías necesito, puedo elegir por ejemplo 6 y 18 MeV), siempre se debe
elegir una baja y una alta (no tengo un rango). Dentro del mismo plan de tratamiento de un paciente puedo usar
ambas energías. Uno puede ir utilizando diferente tipos de terapia (por ejemplo en Ca cervicouterino utiliza RT
externa donde se irradia la pelvis y después se va a braquiterapia). En electrones tenemos de 6 a 18 MeV y cada
3 podemos utilizar (6, 9, 12, 15 y 18). En el caso de los aceleradores simple tenemos un solo valor de energía
esto ocurre porque el target el fijo. En el complejo hay dos target.

Tiene documentos específicos

según fotones, electrones, etc.

No son leyes o normativas, son

recomendaciones para que se
trabaje de forma transversal
con otros centros (lenguaje en
común).

La ICRU 62 es un suplemento de la ICRU 50 (tiene más información).

Son reportes
característicos para los
haces de fotones.

 Prescripción:
definición
cantidad de
dosis.
 Registro: toma
toda la
información

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 desde que entra hasta que sale el paciente y se almacenó de alguna forma. Hay fichas clínicas
específicas para RT.
 Elaboración del informe: información relevante para un tratamiento posterior. Hay informes de RT y
otro informe de egreso que es el resumen del tratamiento, efectos adversos, impresión de los
volúmenes marcados y la radiación que le llegó a ese volumen.

La idea es mantener un lenguaje en común con otros centros.

Las imágenes obtenidas en el

scanner van a ser
segmentadas o contorneadas
en una estación llamada TPS
(sistema de planificación de
tratamientos) para que el
sistema de planificación las
considere como parte de un
volumen (antes de la
dosimetría).

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 GTV: volumen grosero o
macroscópico.

Se puede visualizar por

exámenes imagenológicos
(scanner, mamografía, US,
RM).

Tumor primario que puede

incluir adenopatías sobre
los 3 cm.

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CTV: volumen blanco clínico.

Alrededor del GTV, puede haber células infiltrando (microscópicas).

No se observa en ninguna imagen solo en las metabólicas (PET/CT) donde muestra zonas comprometidas del
tumor.

Se debe incorporar e irradiar, pero con una dosis más baja que el tumor primario, es suficiente para eliminar
células malignas.

El margen es variable y depende de cada paciente.

Los vasos linfáticos siguen a los vasos arteriales, por lo que se marca el recorrido de estos últimos y se le da un
margen de 7 mm (forma de marcar las regiones linfáticas).

ITV: volumen blanco interno

(incluye GTV y CTV).

El paciente se mueve (sobre todo

en zonas del abdomen, este
movimiento debe estar
incorporado en el tratamiento, se
debe tener un margen de
seguridad.

Es para asegurarse que el CTV

esté bien irradiado.

Tumor de pulmón debido a la

respiración se puede mover hasta
1 cm, un tumor torácico tendrá
un ITV mayor que otras zonas.

En un tumor cerebral no tenemos ITV (no hay movimiento). El margen es asimétrico (depende de cada
paciente).

Volumen geométrico, los

volúmenes anteriores son
clínicos, porque están
relacionados con el paciente
(movimientos fisiológicos,
enfermedades subclínicas,
macroscópicas).

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Incorpora incertidumbre geométrica y dosimétrica (errores de posicionamiento, cambios de peso).

Un PTV generalmente es simétrico, se debe dar 1 cm hacia todos los lados alrededor del CTV (o ITV si es que
tiene).

Asegura la dosis prescrita al CTV, es un margen de seguridad.

Relacionados con los campos de

tratamiento:


Volumen tratado: curva de
isodosis que queremos que
envuelva al PTV. Si le
damos 10 Gy al paciente,
todo lo que reciba 9,5 Gy
será mi volumen tratado.
 Volumen irradiado: de
estos 10 Gy recibe 4 Gy,
por ejemplo. Cuando aumentamos el n° de haces o campos de radiación aumentamos el volumen
irradiado, pero disminuimos el volumen tratado.

Todos lo que está dentro de la curva naranja de isodosis es mi volumen tratado (95% de la dosis). Se intenta que
el volumen tratado (PTV) sea lo más acotado posible y que el volumen irradiado sea lo más acotado al
perímetro.

El volumen irradiado es más grande que el volumen tratado, no va a dañar a un órgano de riesgo, pero
igualmente es una dosis significativa que puede traer consecuencias a futuro.

Mayor cantidad de campos (entra por diferentes partes)  volumen irradiado,  volumen tratado.

Se debe irradiar volumen

tumoral y proteger volúmenes
sanos, pero hay órganos más
sensibles llamados OAR. Estos
son órganos prioritarios que
pueden llevarnos a disminuir la
dosis al tumor porque se pasa
de su tolerancia aceptada.

Tipos de OAR:

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 a) En serie: unidad funcional al ser dañada produce un daño completo (ejemplo: médula espinal, I delgado
y grueso).
b) En paralelo: si se daña una unidad funcional no necesariamente se va a producir un daño en el órgano,
habrá una disminución de la función, pero se requiere de un % de daño para tener una consecuencia
significativa (ejemplo: pulmón).
c) Mixto o serie-paralelo: hay ambos tipos, una parte del órgano puede ser en serie y la otra en paralelo
(ejemplo: cerebro o corazón, en este caso las arterias coronarias si se dañan producen un daño en todo
el órgano, esta sería la parte en serie, si se daña una parte del pericardio no trae mayores
consecuencias, pero si se daña completo me trae consecuencias graves como una pericarditis, esta sería
la parte en paralelo).

PRV: margen que se le da al órgano de riesgo para protegerlo bajo las mismas condiciones que el PTV (considera
la incertidumbre).

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