Clase 7 Radioterapia:

Protección Radiológica en Radioterapia:

 
La protección radiológica es transversal a todas las áreas que son parte de la radiología donde se usen este tipo
de radiaciones, también en áreas como la industria y la investigación.
 

Objetivos:
 Efectos determinísticos
tienen un umbral
conocido y a medida
que se supera el umbral
aumenta la severidad
del efecto.

 Limitar al mínimo los

efectos estocásticos
bajo el criterio ALARA
(evitar efectos a largo
plazo).
 

Usamos dosis muy elevadas cercanas a

los 80 Gy en un tratamiento completo,
entonces ¿tiene algún sentido el
criterio ALARA?
En RT nos fijamos principalmente para
el criterio ALARA en el volumen
irradiado, cantidad de campos y decidir
qué técnica vamos a utilizar. Para
pacientes pediátricos no se usa V-MAT
(técnica muy utilizada con intensidad
modulada la que hace un arco
alrededor del paciente generando
buena cobertura y conformación de la
dosis, pero el volumen irradiado es
mayor que la técnica 3D o IMRT)
porque es mucho el tejido irradiado y
puede haber problemas en el
crecimiento.
No podemos disminuir la dosis porque está prescrita. Debemos preocuparnos de los órganos de riesgos y que
estos no superen la tolerancia y tratar de disminuir campos de tratamiento dejándolos bien conformados.
Si se compara la dosis efectiva en mSv de un TAC de abdomen pelvis (10 mSv) con un paciente de RT que recibe
2-3 Gy es nada. No tiene relevancia si lo comparamos con las dosis de Radiodiagnóstico.
 

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 La CCHEN emite y fiscaliza que su
personal tenga la autorización
vigente.
El ISP también podría controlar esto,
inclusive hasta la contraloría podría
asistir a un servicio de RT.
 Lo primero que se
necesita es la
autorización de
desempeño en
instalaciones radiactivas
(todos los que trabajen
con algún tipo de
radiaciones ionizantes,
no en ECO ni RM). Para
solicitarlo la primera vez
se deben tener ciertos
documentos (ahora con el curso de PR podría obtenerlo).
 Para la renovación se hace cada 3 años con el historial dosimétrico que se pide en el ISP (informe
acumulado). Si esto está en orden se pide renovación, si estamos pasados en el límite anual no se
da la autorización.
 Hay instalaciones de primera (instalaciones de RT y MN que tengan radioyodo como tratamiento),
segunda (servicios de MN que no utilicen Radioyodo, angiografía, TAC, mamografía) y tercera
(controladores de equipaje de aeropuertos, baja dosis) categoría. Todos necesitaran esta
autorización de desempeño en instalaciones radiactivas emitida por la SEREMI de salud.

Específicamente para RT
necesitamos una autorización
especial emitida por la CCHEN, solo
para los operados de aceleradores
lineales o equipos de
braquiterapia. Aquí tenemos a los
TM (manejan los equipos), físicos
médicos que hacen controles de
calidad y el personal del servicio
técnico del equipo (empresas
externas). Ni médicos ni TENS
necesitan esta autorización.
Se pide más experiencia o rendir
una prueba para esta autorización, vale 3 UF y tiene una duración de 6 años. Se piden los documentos
especificados.
 El certificado médico es emitido por cualquier médico cirujano y debe señalar que la personas es
apta física como psicológica para desempeñarse como operador (problemas de visión, auditivo y
hablar en la parte física, y en la parte emocional que pueda responder a situaciones de
emergencia).
 Certificado del empleador que acredite experiencia operativa, es decir, que está capacitada (aprox
3-4 meses), debe ser acreditado por el director de la institución. Además, se rinde una prueba

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 (oral o escrita), donde se pide un 75% de exigencia, es de protección radiológica y de cosas
técnicas de RT. Para este examen hay un curso que da la CCHEN u otros centros llamado CEPRO
(curso de elementos de protección radiológica operacional), dura 2 semanas y vale $700.000.
 
Cobalto se usa en RT externa y en
Braquiterapia. En RT externa
ahora no se está usando este
equipo.
 

Hoy en día en muy pocos

lugares se utilizan, antes
era el único radioisótopo
que se usaba para
braquiterapia de baja o
mediana tasa. Consiste
en pequeños alambres
que se colocaban dentro
de unas cápsulas que a su
vez se colocaban
intravaginal en mujeres
con CCU (década de los
80-90), se dejaban un par
de días (1 a 2) dentro de
la paciente y esta debía
estar aislada en una sala
especial sin visitas.
 

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Para Braquiterapia de alta tasa
(HDR), tiene un promedio de 300
keV de energía y una vida media
muy corta. Se debe renovar
bastante seguido (3 veces al año
aproximadamente)
 

 
Se usa en Braquiterapia de baja tasa
para tratamiento de próstata donde
se dejan insertadas de por vida, como
tiene vida media corta y energía
gamma baja no hay riesgos para la
gente que convive con las personas
que tiene estos elementos.
 

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 Blindaje de los bunkers que alojan los
aceleradores lineales y los equipos de
Braquiterapia. Lo que más se usa es el
hormigón o concreto y para aumentar la
densidad se usan sustancias como Hierro o
Bario (si fueran solo de plomo serían muy
caros).
El espesor depende de si necesitamos una
barrera primaria o secundaria, tiempo que
está la persona dentro y el uso del lugar.
Todo se mide en TVL (no se usa el HVL
utilizado en Radiodiagnóstico o mamografía
que disminuye la intensidad a la mitad), en
este caso el TVL (tenth value layer) es la capa
decireductora, reduce a la décima parte de
intensidad.
Por ejemplo, para un haz de 18 MeV de fotones vamos a necesitar 33 cm de concreto para reducir la intensidad
a la décima parte.
 
 

 
El plomo es muy utilizado en los
bunkers, pero tiene un elevado
costo, tiene una buena densidad por
lo que su espesor (HVL) es bajo. Es
útil para fotones, pero no para
neutrones.
No es autosostenible, se debe pegar
a la pared con vigas de acero.
Comparado con el concreto para 18
MeV necesitamos 4,7 cm.
 
 

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  El acero no es un material con alta densidad.
 La tierra en todos los bunkers subterráneos se considera parte del blindaje.
 

Un buen material de
blindaje para los
neutrones rápidos
(donde no hay concreto
como la puerta que
tienen plomo, por
ejemplo), se va a utilizar
Polietileno (plástico) en
placas que permita
aumentar el blindaje.
Tiene gran cantidad de
Hidrógeno.
 
 
 
 
La radiación neutrónica
atraviesa el plomo, pero
se complica con
materiales ricos en Hidrogeno.
 

¿Por qué se producen

neutrones en un
acelerador lineal? Hay
algunos equipos (más
allá de 10 MeV de
energía) que pueden
producir neutrones
rápidos (peligrosos
porque atraviesan

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plomo), a través de la reacción fotonuclear. Esta reacción se genera cuando tenemos energías fotónicas
superiores a 10 MeV y estos interactúan con el núcleo de átomos pesados (con alto Z, gran cantidad de
neutrones y protones, generalmente están en el cabezal del acelerador), lo que hace el núcleo es absorber este
fotón produciendo inestabilidad en este y el núcleo decide si libera energía o masa para volver a la estabilidad,
generalmente elimina masa y de ahí elige si elimina un neutrón o protón. Elimina un neutrón porque al protón le
cuesta más ya que tiene que superar la barrera coulombiana del núcleo por tener carga, por esto elimina
neutrones a una gran cantidad de velocidad (energía cinética), de esta forma vuelve a la estabilidad.
 
Este neutrón rápido va a
generar radiación dispersa que
podría travesar la puerta del
bunker, por esto se colocan las
placas de Polietileno.
Los materiales que pueden
producir estos neutrones
rápidos en un cabezal son:
Tungsteno, Uranio
empobrecido, Plomo y acero en
menor proporción. Los
colimadores, target tienen estos
materiales.
Si uno detiene estos neutrones
se termalizan, se reduce su velocidad y se transforman en neutrones térmicos, estos son fácilmente atenuados.
De neutrón rápido a térmico= TERMALIZACIÓN.
 

Profesionales o técnicos en RT en proceso de

gestación: caso de funcionaria y paciente que
necesite RT.
Es muy raro que una persona embarazada llegue a
RT porque el 0,1% presenta un cáncer (es
generalmente es una enfermedad de los viejos, 50
años hacia arriba). De estas pacientes no todas van
a requerir RT (de un 50-60% necesita RT), al 0,1 se
le quita la posibilidad del 50% y me queda una
probabilidad muy baja (005%).
Si está embarazada y tiene CCU no hay cómo
salvar al feto (se prioriza la vida de la madre), no es
viable la vida del feto si la madre muere.
El comité de ética debe decir algo, pero siempre la
prioridad la tiene la paciente y su contexto familiar.

En el caso de la trabajadora
ocupacionalmente expuesta como mujer
gestante está regulado en la ley chilena.
La mujer siempre debe declarar su embarazo
una vez confirmado, se va a sacar del lugar

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donde haya un posible riesgo de irradiación. El desgaste físico es más importante a veces que la misma
radiación.
Si la mujer no declara el embarazo no hay ninguna diferencia en PR.
Los límites de dosis para el feto son de 1/10 (establecidos para miembros del público).
 

 En instalaciones radiactivas

tenemos el D.S. N°3 en donde para
un funcionario normal que trabaja
en esta instalación tienen un límite
anual de 5 rem (50 mSv al año en
cuerpo entero). Debe estar
regulado por una dosimetría
personal que se envía cada 3
meses al ISP.
 

0,5 rem no es al año es en 8 o 7

meses.
Es todo muy transversal en
cualquier área de la radiología.
 
 

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DOSIMETRÍA CLÍNICA 1:
 
Después de la simulación
comenzamos la etapa de
dosimetría clínica, previamente se
contornean las estructuras, el
médico marca el CTV o GTV.

   

 
Se debe diferenciar de la
dosimetría física, osea
cuando uno compra un
equipo se hace una
aceptación donde se
chequea que el equipo
corresponda con las energías
solicitadas, si tiene MLC de x
mm, que cumpla con todas
las características, etc. Luego
viene el periodo de
comisionamiento que
consiste en medir cada uno
de los haces y las
características de los filtros
para ir configurando el
equipo en cuanto a las
curvas de isodosis, TMR, TPR,
PDD, etc. Con estos datos se
ingresan a los TPS para hacer las dosimetrías.
 

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 En dosimetría clínica ya es trabajar con el TPS
planificador (3D) que consiste en diseñar un
plan de tratamiento que permita entregar la
dosis protegiendo los órganos de riesgo. Se
hace a través de los TPS que tienen una
especie de cerebros (algoritmos complejos)
que son los que simulan la distribución de
dosis.
 

Target: CTV o PTV.

Esto sale en la ICRU 62.
 

Una vez simulado el paciente todas las

imágenes del TAC y cortes son enviados por un
sistema de base de datos interno al TPS.
1. Lo más importante es definir el
contorno del paciente, definir la
estructura más importante para
mí dosimetría.
2. Marcación de órganos de riesgo,
se puede hacer en la misma
planificación.
3. Las realiza el médico tratante la localización y marcación.
4. La dosimetría determina la disposición de campos, cuñas, filtros, etc.
5. Una vez terminada la dosimetría.
 

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 El contorno o body es la estructura más
importante, porque es el perímetro del
paciente que tiene que ser lo más real
posible para que la dosimetría sea lo más
fidedigna a lo que se va a tratar. Si se me
generó un artefacto y me queda cortado
el simulador no me va a tomar este
espesor, por lo que tiene que estar
dibujado todo el espesor para que el
planificador lo reconozca.
Lo que se reciben son las imágenes de
scanner para hacer la dosimetría.
Antes en la simulación se ponían bandas
de yeso sobre la mama, una vez
endurecidas se colocaban sobre una hoja,
se dibujaba el perímetro del yeso y estas
hojas se digitalizaban en unas pantallas,
así se obtenían los contornos, no se ve pulmón o parrilla costal, solo se ve el contorno y nada más, a esto le
llamamos dosimetría 2D. Hoy en día es todo por scanner donde tenemos más información.
Reconstrucción tridimensional de un body (gris) imagen de abajo.
 

En algunos centros lo hace un

médico y en otros los TM. Se marcan
estructuras sencillas y otras más
complejas (hipocampo, quiasma
óptico, diferenciar tronco encefálico
de médula espinal, cócleas, etc).
Etapa previa a la dosimetría.
El TPS solo considera la estructura
una vez dibujada o contorneada, por
lo que si no marco una estructura
me pueden quedar puntos calientes
o una dosis excesiva en esa zona. Si
el TM se olvidó de marcar la vejiga y
el médico no se da cuenta se puede
generar un accidente radiológico, es
importante saber que marcar según
el tratamiento realizado y la zona anatómica.
A los mismos órganos de riesgo uno les puede hacer un PRV que son volúmenes de planificación
parecidos al PTV donde se les da un margen de protección.

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 En esta etapa también se hacen fusiones
de imágenes entre un TAC y una RM, TAC
de simulación y otro, que me ayudan a
que el médico marque de buena forma
las estructuras a irradiar.
Se debe localizar y marcar todos los
targets de tratamiento, el profesional a
cargo es el oncólogo radioterapeuta, él
decide la dosis que se va a recibir y
donde se va a recibir. Nosotros nos
encargamos de entregar una buena
dosimetría.
En la imagen se ve el tumor marcado en
morado, en verde claro se marcó los
linfonodos de la zona pelviana, se incluye
una porción con un margen a las arterias femorales (ilíacas externas), se incluye esa zona porque los
linfonodos siguen el camino de las arterias y además de eso se le dio un margen de 1 cm que se ve en
rojo y corresponde al PTV. También se podría crear un ITV de acuerdo con los movimientos fisiológicos
incorporados en el tratamiento.

La dosimetría clínica se puede

hacer de dos formas:
1. Forward planning
(estándar): para
técnicas 3D.
2. Invers planning
(planificación
inversa): para
técnicas con
intensidad
modulada (IMRT,
V-MAT, ISMRT).
Se determina número y
disposición de campos (AP,
lateral, OPD, etc).
El profesional a cargo es siempre
el TM (en Chile por lo menos).
Se realiza una optimización dosimétrica para entregar la dosis prescrita al PTV con la menor cantidad de dosis a
los órganos de riesgo sin superar el umbral.
Se debe optimizar el tiempo, puedo hacer un tratamiento con 16 campos, pero el paciente estará mucho tiempo
y se va a mover.
Se utilizan diferentes modificadores del haz como por ejemplo cuñas, bolus, etc.
 

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 La elaboración del reporte es la que se entrega cuando ya
tengo lista mi dosimetría y debo sacar las firmas
correspondientes. El primero es el TM (profesional a cargo)
que firma como el responsable de la dosimetría.
Después viene una serie de revisiones que incluye al
médico.
En el centro del profe se hace una revisión cruzada (otro
colega revisa mi trabajo y yo reviso la de él). Luego el
médico revisa que se llegue a la dosis y que los órganos de
riesgos estén dentro de las tolerancias. Después vienen
otras revisiones más técnicas de otros TM y después el tratamiento.

 
Dosimetría 2D para 2 campos de tratamientos:
campo lateral derecho e izquierdo. Hay un punto
en el centro que es donde se normaliza y se
tienen las curvas de isodosis que a medida que el
haz va penetrando en la materia estas van
disminuyendo. En el punto de normalización se
deben sumar las curvas del campo lateral
izquierdo y derecho.
El valor que tendríamos en este punto sería de 65
o un poco más a ambos lados, esto lo sumamos y
sería 130%. Este valor se debe normalizar, es
decir, otorgarle un valor relativo a un 100%, este
130% es mi 100%.
Si este valor es mi 100 los otros valores cambian
según lo que yo modifique.
 

Tengo un campo AP y lateral izquierdo, en

el punto central tendría aprox 140, por el
campo AP aporta como 77 y por lateral
aporta 63.
Se normaliza en la zona que queremos
irradiar donde está el PTV, donde
confluyan ambas isodosis. Se debe evitar
normalizar en las zonas de mucha
heterogeneidad como la región de build up
muy cercano a la piel, región de
penumbra.
 

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 Figura (a y c): tenemos un
campo AP y PA. La diferencia
entre ambos es el peso que se le
dio a uno en comparación a
otro.
El peso en dosimetría es la
ponderación que le doy a los
haces de tratamiento. Si tengo
dos campos en este caso AP y
PA yo podría darles pesos
iguales (100% y 100%, isopesos).
Cuando tienen pesos iguales se
produce esta distribución de
isodosis, estas se pueden
modificar cambiando el peso. En
el AP hay un 133% y en el PA
hay un 78%, se tiene más dosis
en la zona que se le da más
peso. Esto es válido si tenemos
un tumor más cercano en el
campo anterior y un órgano de
riesgo en la zona posterior.
En (a) se normalizo en un punto intermedio (misma distancia AP y PA), en (c) se normaliza en otro sector, la idea
es no normalizar en zonas de penumbra (bordes de campos) o build up porque los valores no son fidedignos.
 
 

 
TPS parten en los años 60 en EE.
UU. Son software que tienen que
almacenar toda la dosimetría
física, que el contorno sea
reconocido, que los campos
estén dentro de la función del
TPS, que me muestre la
distribución de isodosis.
 
 

Cerebro del TPS (parte matemática y

estadísticas).

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Corrección de heterogeneidades: densidades, que el algoritmo sepa que si el fotón está pasando por tejido
pulmonar considere que no tiene la misma atenuación que al pasar por tejido blando.

La gran mayoría de estos

algoritmos se utilizan en base al
scanner, porque tiene buena
relación entre el número CT y la
densidad electrónica. Hay
software que están saliendo
que se puede utilizar la
dosimetría en la RM.
El scanner además es rápido y
el paciente tiene menos
posibilidad de moverse.
En RM se puede ver más tejido
nervioso, pero tenemos la
posibilidad de fusionar
imágenes de scanner con RM.
TAC genera menos artefactos (en el caso de paciente con artefactos metálicos).
 
 

 
Los tipos de dosimetrías más clásicas en 3D
serían:
 Más básico el campo único de
fotón, es raro verlo porque siempre
van acompañado con otros
campos. Se usaba más en los
equipos de cobalto.
 

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 Tratamiento más
simple hoy en día,
campos opuestos
paralelos sería un AP
y PA o un lateral
derecho e izquierdo.
No genera una
buena dosimetría,
podría ser mejorada
con otros campos.
 

Esto es más que nada para

cobalto, se hace un perfil de
dosis donde se genera este
reloj de arena, sobre todo en
energías bajas como el
cobalto o aceleradores de 4
MeV, en energías de 10 MeV
ya no vemos este efecto.
Otra desventaja es que
genera zonas de campos
calientes muy altos en algunas
zonas, cuando lo ideal es
dejarlo dentro del target.
 

Lo que se usa en RT 3D
conformal es múltiples
campos, donde al campo AP
se le agregan dos campos
oblicuos posteriores y hay una mejor
dosimetría (línea punteada es la
curva de isodosis), se debe acercar
lo más posible a la forma del tumor.
También se llama Y invertida.

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Técnica en box, cuatro campos
más clásica: AP, PA, lateral
izquierdo y derecho, son dos
tratamientos opuestos
paralelos, se genera como una
caja. Se usa en pelvis y próstata.
Técnica dosimétrica que se
enseña primero a los TM.
 

Ya no se hacen mucho, es bueno para

algunos tumores cerebrales como el
adenoma hipofisiario (es benigno,
pero se trata con RT o radiocirugía).
Se hace una rotación dinámica del
gantry irradiando con el isocentro en
el centro del encéfalo y nos genera
una distribución de isodosis
concéntrica (circular o esférica), se
adecua a la forma de la hipófisis, no
se usa en muchos casos, solo en
zonas anatómicas esféricas.

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Hoy en día se hace arcoterapia con intensidad modulada (V-MAT).
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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