FORMATO DE CANALIZACIÓN

Fecha de la Entrevista: _____ /_____ /______

I. FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre. ______________________________________________ Lugar: ______________________________
Fecha de Nacimiento (edad) ( ) Años. ____ /____ /_19____
Lugar de Nacimiento. Lagos de Moreno:  Otro: ____________________________________________
Dirección. __________________________________________________________________________________
Edo. Civil. Soltero  Casado  Divorcio  Viudo  U. Libre 
Escolaridad. _______________________________ Ocupación. ________________________________________
Religión. Católica:  Otra: _______________________ Derivación a: _________________________
Teléfonos. Casa: __________________ Celular: ________________________

II. DESCRIPCION DEL PACIENTE:

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

III. MOTIVO DE LA CONSULTA:

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

IV. CONSTELACION FAMILIAR (HISTORIA FAMILIAR):

V. SITUACIÓN LABORAL:
____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

VI. DATOS MARITALES Y FAMILIARES (VIDA CONYUGAL):

____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

VII. DESCRIPCIÓN DE SI MISMO:

____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

VIII. OBSERVACIONES Y CONCLUSIONES DEL PSICÓLOGO

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Centro de Atención Psicológica a la Comunidad (CAPC)

 FORMATO DE CONTRATO TERAPÉUTICO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Nombre: _____________________________________________________
Edad: _____ Fecha de Nacimiento: __________________
Escolaridad: __________________ Teléfono: ________________________
Dirección: ____________________________________________________
Fecha de aplicación del contrato terapéutico: ________________________

Encuadre o reglas para el proceso

 Las sesiones terapéuticas serán el (los) día (s) ___________________ de

___________ hrs. a _____________ hrs.

 El Costo de la sesión será una aportación voluntaria la cual no es obligatoria.

 Las vacaciones serán tentativamente en semana santa (marzo), vacaciones de verano

(agosto) y vacaciones desembridas (diciembre).

 Algunos días festivos pueden ser motivo de suspensión de sesión terapéutica, siendo
esto con previo aviso.

 Si por algún imprevisto no puede acudir hay que avisar al terapeuta, ya que la no
asistencia durante dos sesiones consecutivas sin previo aviso amerita la suspensión y
baja del proceso terapéutico.

 El paciente se compromete a realizar las actividades para el trabajo en casa, por tanto,
queda comprometido a su ejecución, de lo contrario el terapeuta puede cancelar el
contrato y con ello el proceso terapéutico, si estas no son realizadas ni ejecutadas, ya
que no se observaran mejorías y en su defecto tampoco se llegará a la resolución
favorable de la problemática que presenta.

Nos comprometemos con lo anteriormente mencionado.

_____________________________
FIRMA Y NOMBRE DEL PACIENTE

_____________________________ ____________________________
FIRMA Y NOMBRE DEL FIRMA Y NOMBRE DE LA

Centro de Atención Psicológica a la Comunidad (CAPC)

 PRACTICANTE DE PSICOLOGÍA COORDINADOR DE CAPC
FORMATO DE CONTRATO TERAPÉUTICO PARA PADRES

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO:

Nombre: _____________________________________________________
Edad: _____ Fecha de Nacimiento: __________________
Escolaridad: ______________________
Dirección: ____________________________________________________
Teléfono: __________________________________________
Fecha de aplicación del contrato terapéutico: ________________________

Encuadre o reglas para el proceso

 Las sesiones terapéuticas para su hijo serán el (los) día (s) ____________________ de ___________ a
_____________.

 El Costo de la sesión será una aportación voluntaria la cual no es obligatoria.

 Las vacaciones serán tentativamente en semana santa (marzo), vacaciones de verano (agosto) y vacaciones
desembridas (diciembre).

 Algunos días festivos pueden ser motivo de suspensión de sesión terapéutica, siendo esto con previo aviso.

 Si por algún imprevisto no puede acudir hay que avisar al terapeuta, ya que la no asistencia durante dos
sesiones consecutivas sin previo aviso amerita la suspensión y baja del proceso terapéutico.

 Asistencia a las reuniones requeridas por el terapeuta para el desarrollo de diversas actividades: sugerencias
para padres, proporción de información, desarrollo de talleres respecto a la problemática de su hijo, etc. Ya
que si no hay colaboración y disposición queda en manos del terapeuta suspender el proceso terapéutico.

 Es esencial la realización de las sugerencias para el trabajo en casa con el paciente, por tanto, los padres
quedan comprometidos a su ejecución, de lo contrario el terapeuta puede cancelar el contrato y con ello el
proceso terapéutico, si estas no son realizadas ni ejecutadas por los padres, ya que el paciente no tendrá
mejorías y en su defecto tampoco se llegará a la resolución favorable de la problemática que presenta.

 Asistencia a un proceso terapéutico por parte de los padres, si así lo requiere la problemática presentada por
su hijo.

 Autorización para asistir a la escuela del paciente si así se requiere.

Nos comprometemos con lo anteriormente mencionado.

_____________________________ _______________________________
FIRMA Y NOMBRE DEL PADRE FIRMA Y NOMBRE DE LA MADRE

_____________________________ ____________________________
FIRMA Y NOMBRE DEL FIRMA Y NOMBRE DE LA

Centro de Atención Psicológica a la Comunidad (CAPC)

 PRACTICANTE DE PSICOLOGÍA COORDINADOR DE CAPC.

FORMATO DE SESIÓN

Fecha:___________________ Hora:___________Paciente: _____________ Lugar:________________

Retroalimentación de las actividades en casa

___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Desarrollo de la sesión
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nota: “ “ Entre comillas las palabras del paciente.

Conclusión del paciente

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Observaciones y conclusiones del Psicólogo

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Actividades a realizar en casa

___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Trabajo para la siguiente sesión

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Centro de Atención Psicológica a la Comunidad (CAPC)

 HISTORIA CLINICA

Fecha de la Entrevista: _______ /_________ / ________

Lugar de la Entrevista: _______________
Citas / Horario: Dia: ______________ / Hrs.:_________
I. FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre.
_____________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento (edad) Dia:______ Mes:______ Año:________ ( ) Años.
Lugar de Nacimiento. Lagos de Moreno:  Otro:
___________________________________________
Dirección. Calle:______________________________
Colonia:_________________________________
Edo. Civil. Soltero  Casado  Divorcio  Viudo U.libre 
Escolaridad. Primaria  Secundaria  Preparatoria  Licenciatura  Otra:
____________________________
Ocupación.
_____________________________________________________________
Religión.Católica:  Otra: _______________________ E-mail: ______________________
Teléfonos. Casa: ____________________________ Cel: ______________________________

I.- DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE:

Aspectos generales:
Características físicas. Porte y actitud (modales). Cómo son sus movimientos, su voz, lenguaje. Afecto deprimido, ansioso,
eufórico, indiferente etc.
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

II. MOTIVO DE LA CONSULTA:

Centro de Atención Psicológica a la Comunidad (CAPC)

Problema actual… Historia del problema. Ideas del paciente acerca de cómo y cuando empezó, cómo ha evolucionado el
problema. Quien lo mando al consultorio, como llego. Experiencia previa del paciente en hospitales o consultorios con
respecto a su problema. Que clase de ayuda espera encontrar.
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

III. SITUACION ACTUAL:

Descripción de un día común y corriente, desde que se levanta hasta que se acuesta.
Describir si hay cambios en ocasiones especiales. (Fines de semana, por ejemplo).
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

IV. CONSTELACION FAMILIAR (HISTORIA FAMILIAR):

Antecedentes patológicos familiares (en especial alcoholismo, toxicomanías, enfermedades mentales, epilepsias, suicidios,
excentricidades, etc.).
Descripción del padre y de la madre; edad y ocupación, años de casados, descripción general de su personalidad.
Descripción de cuales son y han sido las relaciones entre ellos y con el paciente.
Hermanos: cuantos, breve descripción, lugar del paciente entre ellos.
Rivalidades: cuales son sus relaciones, si con alguno de ellos se lleva mejor o peor, explique el por que; papel dentro de la
familia (hijo bueno, oveja negra, etc.).
Uniones y fricciones dentro de la familia, normas sociales, morales, religiosas y culturales en el seno familiar.
Cambios en la constelación familiar (abandono, divorcio, muertes).
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

V. RECUERDOS TEMPRANOS:

Descripción del recuerdo de un suceso, el más temprano que recuerde el paciente (edad, personas involucradas,
sentimientos, sensaciones, etc.).
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

VI. HISTORIA PERSONAL:

Embarazo y Nacimiento.
Edad en que inicio la marcha, el habla, y el control de esfínteres.
Infancia: alimentación, hábitos, salud, etc.
Niñez: relaciones sociales, temores como se sintió, (feliz, infeliz, solo, etc.).

Centro de Atención Psicológica a la Comunidad (CAPC)

Adolescencia: problemas en la adolescencia, relaciones interpersonales, etc.
Vida adulta: logros, satisfacciones, fracasos, responsabilidades.
Edad adulta avanzada: abandono de los hijos, temor por la muerte, etc.
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

VII. SALUD:

Alimentación… Sueño…Enfermedades… Lesiones… Operaciones…

¿Qué opina de su salud actualmente?
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

VIII. ESCOLARIDAD (VIDA ESCOLAR):

Escuelas a las que asistió, cuando y que grado alcanzo.

Relaciones con los maestros y compañeros.
Rendimiento escolar, cursos reprobados y porque cambio de escuela o dejo los estudios (si es el caso).
Evaluación del paciente acerca de su vida escolar.
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

IX. RECORD DE TRABAJO (VIDA LABORAL):

Descripción de los trabajos desempeñados, en orden cronológico.

Sueldos, rendimiento, éxitos y fracasos, puntualidad, ausentismo, si tiene responsabilidades, si el trabajo es rutinario, etc.
Relaciones con sus superiores, colegas y subordinados.
Como se siente con respecto a su trabajo. (cambios de trabajo).
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

X. DIVERSIONES E INTERESES:

Lectura, música, deporte (solo o en grupo).

_____________________________________________________________
Practicas religiosas, fiestas, etc. ___________________________________________________________
Pertenece a uno o varios grupos. ___________________________________________________________

XI. AJUSTES SOCIALES:

Como haya sido en sus relaciones interpersonales.

Tienes muchas, pocas, o ninguna amistad. Hombres o mujeres. Alguna en especial.
Como se siente con respecto a sus amistades.

Centro de Atención Psicológica a la Comunidad (CAPC)

Novias o novios, cuantos, y como fueron, porque terminaron, que siente al respecto.
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

XII. DESARROLLO SEXUAL (VIDA SEXUAL):

Primeras nociones acerca del sexo, como las adquirió, como reacciono.
Primer contacto sexual, con quien fue, como fue, le gusto o no, como se sintió.
Evolución de sus intereses sexuales, frecuencia de los contactos, se siente satisfecho o no.
Masturbación, sueños, fantasías sexuales, homosexualidad.
Relaciones premaritales, maritales, extramaritales.

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

XIII. DATOS MARITALES Y FAMILIARES (VIDA CONYUGAL):

Circunstancias del noviazgo y matrimonio, descripción del cónyuge, relaciones entre ambos; eventos importantes.
Numero de hijos, edades, descripción de cada uno y preferencia por alguno de ellos.
Interacción de la familia actual, como es la comunicación, la toma de decisiones, que papeles juega cada miembro, como se
siente con respecto a su familia.
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

XIV. DESCRIPCIÓN DE SI MISMO:

Como se ve desde afuera, como cree que lo ven los demás, preocupaciones, dudas, remordimientos, temores, metas…Como
le gustaría haber sido, las crisis más importantes de su vida… Describir un triunfo y un fracaso, como se siente frente a sus
problemas.
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
ENTREVISTA A PADRES.
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO.

Nombre:__________________________________________________________________
Edad: ______ Fecha de nacimiento: ______________ Lugar de nacimiento: ____________
Tiempo de residencia en la localidad:___________ Escolaridad:_____________________
Dirección: ____________________________________________________
Teléfono: ________________________
Fuente de información: ______________________________________________________
Fecha de aplicación: __________________ Entrevistador: __________________________

Centro de Atención Psicológica a la Comunidad (CAPC)

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN O CONSULTA.
¿Cuál es el problema por el que acude a solicitar el servicio?
¿Cuál considera que es el problema más importante?
¿Qué fue lo que provoco que iniciara su padecimiento?
¿Quién y de que manera se detectó el problema?
¿Ha recibido algún tipo de tratamiento anteriormente? Si ( ) No ( )
¿De qué tipo?
¿Durante cuanto tiempo?
¿Cuál ha sido el diagnóstico que le han dado?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________

III. ÁREA FAMLIAR

Genograma

Personas que viven en casa, nombre, Edad, Ocupación, Escolaridad, Salud y Relación
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________

¿Cómo se lleva el niño con su papá, mamá y hermanos?

¿Con quien se lleva mejor de ustedes dos?
¿De sus hermanos con quien tiene una mejor relación?
¿Hay alguna persona dentro de la casa con la que el niño no se la lleve bien?
¿El niño es considerado como un problema dentro de la familia?
¿El niño ha causado problemas en las relaciones familiares?
¿El problema del niño tiene algún efecto sobre sus hermanos?
¿Hay problemas para ir a algunos lugares con el niño?
¿Cómo trata al niño sus hermanos?
¿Cómo son las relaciones entre todos los miembros de la familia?

Centro de Atención Psicológica a la Comunidad (CAPC)

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________

IV. ACTIVIDADES Y SOCIALIZACIÓN

¿Cómo ocupa el niño su tiempo libre?
¿Cómo son sus amigos, más grandes que él, más pequeños o de su edad?
¿Alguno de sus amigos tiene alguna deficiencia f{física o problema?
¿Tiene amigos cercanos? ¿Con qué frecuencia están juntos?
¿Invita a sus amigos a casa, o lo invitan él?
¿A qué juegan y por cuanto tiempo?
¿Ha tenido problemas con sus amigos? ¿De qué tipo?
¿Cómo reacciona el niño ante la presencia de desconocidos u otros adultos?
¿Se adapta a las normas sociales?
¿Ayuda en las labores de casa?
¿Ve la TV y que programas son sus favoritos?
¿En qué ocupa su tiempo en vacaciones?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________

V. AUTOCONCEPTO
¿Cómo cree Ud. Que el niño se percebe a sí mismo?
¿Se acepta tal como es?
¿Se da cuenta de que tiene algún problema?
¿Se percibe diferente al resto de los niños?
¿Piensa que su problema es permanente?
¿Qué hace el niño cuando ve a otras personas con problemas?
¿Se molesta porque no puede hacer lo que otros niños?
¿Frecuentemente el niño intenta realizar actividades que no puede?
¿Le ha dicho a usted que el gustaría ser cuando crezca?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________

Centro de Atención Psicológica a la Comunidad (CAPC)

VI. ESCOLARIDAD
¿En qué escuelas ha estado?
¿Qué grado cursa?
¿A qué tipo de escuela asiste?
¿Qué hace cuando está en la escuela?
¿Le gusta el niño la escuela, o le ha dicho que no quiere ir a la escuela?
¿La maestra lo ha reportado por algún problema específico?
¿Cómo es su relación con la maestra?
¿En que materias le va mejor y en cuales mal?
¿Ha reprobado algún grado? ¿Cuál y cuantas veces?
¿Le gusta hacer sus tareas?
¿Ha tenido dificultades con sus compañeros de clase?
¿Ud. Le ayuda con sus tareas?
¿Asiste regularmente a las juntas en la escuela del niño?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________

VII. INDEPENDENCIA
¿Qué actividades realiza por sí mismo?
Se viste Si ( ) No ( )
Come Si ( ) No ( )
Se baña Si ( ) No ( )
¿Realiza tareas dentro de la casa? Si ( ) No ( )
¿Anda solo por la colonia? Si ( ) No ( )
¿Cruza calles solo? Si ( ) No ( )
¿Usa camiones? Si ( ) No ( )
¿Usa el teléfono? Si ( ) No ( )
¿Hace mandados? Si ( ) No ( )
¿Maneja dinero? Si ( ) No ( )
¿Se queda solo en la casa? Si ( ) No ( )
¿Utiliza la estufa? Si ( ) No ( )
¿Avisa ante algún peligro? Si ( ) No ( )
¿Da sus datos personales? Si ( ) No ( )
¿Ayuda al quehacer en casa? Si ( ) No ( )
¿Permanece sin que llorar cuando lo deja? Si ( ) No ( )
¿Necesita dormirlo alguien? Si ( ) No ( )
¿Sale sólo a la calle? Si ( ) No ( )
¿Sale con amigos? Si ( ) No ( )

Centro de Atención Psicológica a la Comunidad (CAPC)

¿Puede dormir fuera de casa? Si ( ) No ( )
¿Sale de vacaciones con otras personas? Si ( ) No ( )
¿En que cosas ocupa ayuda?
________________________________________________________________________

VIII. ASPECTOS SENSORIALES

AUDICIÓN
¿Ha presentado dificultades para escuchar adecuadamente?
¿Entiende instrucciones simples?
¿Necesita ayuda para escuchar? ¿Desde cuándo y de qué tipo?
____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________

COMUNICACIÓN
¿Cómo es la comunicación del niño?
¿Entiende todo lo que Ud. Le dice?
¿Habla claramente?
¿Cómo reacciona el niño cuando no se le entiende? ¿Se molesta o insiste?
¿Participa en conversaciones familiares?
¿Pregunta que se le diga lo que sucede?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________

VISIÓN
¿Se acerca mucho a los objetos para poder verlos?
¿Le duelen o lloran los ojos?
¿Tiene dolor de cabeza frecuentemente?
¿Usa anteojos?
¿Desde cuando?
¿Cómo se siente el niño con sus anteojos?
____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________

IX. NEUROMOTORES
¿El niño tiene alguna conducta repetitiva, con que frecuencia?
¿Desde cuando?
¿Qué hace Ud. Cuando esto pasa?
_________________________________________________________________________

Hace alguna de las siguientes actividades:

Se muerde las uñas Si ( ) No ( )

Centro de Atención Psicológica a la Comunidad (CAPC)

Jala el pelo Si ( ) No ( )
Rechina los dientes Si ( ) No ( )
Chupa el dedo Si ( ) No ( )
Tics Si ( ) No ( )
Balancea Si ( ) No ( )
Gira sobre si mismo Si ( ) No ( )
No hay buena coordinación Si ( ) No ( )
Se arranca las cejas o pestañas Si ( ) No ( )
Golpea la cabeza Si ( ) No ( )
Huele objetos Si ( ) No ( )
Fija la vista en la luz Si ( ) No ( )
Hace ademanes Si ( ) No ( )
Gestos o muecas Si ( ) No ( )
Muerde Si ( ) No ( )
Movimientos de las manos en los ojos Si ( ) No ( )
Mueve sus manos o pies voluntariamente. Si ( ) No ( )

X. ASPECTO EMOCIONAL
¿Cómo expresa el niño sus sentimientos?
¿Cómo es su carácter?
¿Le tiene miedo a algo?
¿Qué lo hace enojar?
¿Cómo expresa su enojo?
¿Hace berrinches, de que manera?
¿qué es lo que Ud. Hace cuando esto sucede?
¿Se le pasa rápido?
¿Se orina o evacua en la cama?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________

XI. DESARROLLO

ESTADO FÍSICO
¿Ha tenido algún padecimiento o enfermedad reciente?
¿Gripas ocasiones, infecciones del oído, alguna enfermedad seria, hospitalizaciones, accidentes en los
últimos años?
¿Toma medicamentos?, ¿de qué tipo?, en qué dosis?
¿Tiene todas sus vacunas?
¿Ha padecido algún problema del corazón?

Centro de Atención Psicológica a la Comunidad (CAPC)

¿Qué tipo de tratamiento ha recibido?
¿Está Ud. Satisfecha con el desarrollo físico del niño?
(estatura, peso, etc) anotar subdesarrollo, sobredesarrollo o desarrollo normal.
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________

EVOLUCIÓN DFEL EMBARAZO

¿Cómo fue la salud de la madre durante el embarazo?
¿Su nacimiento fue planeado?
¿Tuvo la madre control prenatal en el embarazo?
¿Requirió algún tipo de medicamentos?
¿Tuco vómitos, nauseas o alguna otra molestia?
Embarazos ( ) Gestas ( ) Abortos ( )
¿Cómo fue la relación de los padres durante el embarazo?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
________________________________________

PARTO
Prematuro ( ) A término ( ) Demorado ( )
¿Qué tipo de atención tuvo?
Institucional ( ) Particular ( ) Domicilio ( ) Otros ( )
¿Cómo ocurrió el parto? (normal, con complicaciones, fórceps, cesárea, tiempo)
Se presentaron algunas de las siguientes complicaciones:
Fórceps Si ( ) No ( )
Cesárea Si ( ) No ( )
Anoxia Si ( ) No ( )
Cianosis Si ( ) No ( )
Incubadora Si ( ) No ( )
Bajo peso al nacer Si ( ) No ( )
Tipo de anestesia Si ( ) No ( )
Trauma Obstétrico Si ( ) No ( )
Inducción Si ( ) No ( )
Hipoxia Si ( ) No ( )
Llanto retardado Si ( ) No ( )
Sobre peso Si ( ) No ( )
Oxígeno Si ( ) No ( )¿cuánto tiempo?________________

Centro de Atención Psicológica a la Comunidad (CAPC)

¿Puede describir cómo fue la infancia del niño brevemente? Alimentación, desarrollo, enfermedades,
traumatismos, desarrollo psicológico.
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________
LACTANCIA ¿De que tipo? _________________________________________________
ALIMENTO (carnes, verduras, huevos, fruta, atoles).______________________________
¿Tuvo algún accidente el niño durante los primeros 3 meses de vida?
A que edad: __________________________
Sostuvo la cabeza _____________________
Se sentó _____________________________
Habló _______________________________
Se pudo de pie ________________________
Balbuceo ____________________________
Controlo esfínteres _____________________
Primeras palabras ______________________
¿Qué enfermedades ha padecido?, ¿Fiebres altas y/o convulsiones?, ¿Qué tipo de medicamentos ha
tomado, y qué tipo de medicamentos toma actualmente?
_________________________________________________________________________
¿Ha sufrido traumatismos? ¿Dónde? ¿Cómo? ¿Ha perdido el conocimiento? ¿Cuánto tiempo? ¿Requirió
atención médica?
_________________________________________________________________________

XII. FUTURO
¿Hasta que grado escolar cree que llegue?
¿Lo ve independiente de los adultos?
¿Como valoran que el niño estudiar en una escuela?
¿Piensa que va conseguir trabajo para ganarse la vida?
¿Piensa que va a quedarse en casa? ¿Por cuánto tiempo?
¿Cree Ud. que se casará en algún momento?
¿Qué problema le gustaría que se atendiera primero?
¿Participaría en un programa que tenga como finalidad ayudar a su hijo?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________

XIII. DÍA TÍPICO

¿Qué hace cuando llega de la escuela?
¿Cuáles con sus hábitos de sueño, a qué hora se acuesta o se levanta?

Centro de Atención Psicológica a la Comunidad (CAPC)

¿Duerme bien?
¿Tiene pesadillas o despierta sobresaltado?
¿Come todo lo que Ud. prepara? ¿Qué le gusta más?
¿Qué es lo que mas le gusta hacer al niño?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________

AL TERMINAR LA ENTREVISTA ANOTE:

¿Cómo fue la actitud de los Padres durante la entrevista?
¿Cuál fue la impresión de la relación de los padres?
¿Expectativas que tu consideras de los Padres hacia el niño?
Anotar las pautas de la entrevista que no pudieron ser recabadas.
¿Cómo fue el lenguaje no verbal del Padre o de la Madre?
¿Cree que mintió en algún punto de la entrevista?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________

ENTREVISTA A MAESTROS
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre del niño: ____________________________________________________________________________

Escuela: ____________________________________________________________ Fecha:
_________________ Ubicación: _________________________ Grado: __________________ Horario:
_________________________ Maestro: ________________________________ Entrevistador:
_______________________________________

II. CUMPLIMIENTO DEL NIÑO.

Centro de Atención Psicológica a la Comunidad (CAPC)

1.- ¿El niño asiste regularmente a clases?

SI ( ) NO ( ) ¿Por qué?__________________________________________________

2.- ¿El niño asiste con puntualidad diariamente?

SI ( ) NO ( ) ¿Por qué? _________________________________________________

3.- ¿El aseo del niño es bueno generalmente?

SI ( ) NO ( ) ¿Por qué? _________________________________________________

4.- ¿El niño cumple con las tareas generalmente?

Si ( ) No ( ) ¿Por qué? __________________________________________________

5.- La calidad y presentación de las tareas es:

Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

II. DESARROLLO ACADEMICO.

1.- En donde se sienta el niño generalmente

Adelante ( ) En medio ( ) Atrás ( )

2.- ¿Ha observado si el niño ve bien?

Si ( ) No ( )

3.- ¿Ha observado que el niño escucha bien?

Si ( ) No ( )

4.- ¿El niño llora frecuentemente cuando esta en la escuela?

Si ( ) No ( )

5.- ¿El niño se queda dormido con frecuencia en el salón de clases?

Si ( ) No ( )

6.- ¿El niño realiza los trabajos que se le asignan a la hora de clases?

Si ( ) No ( )

7.- ¿Con qué calidad desarrolla los trabajos?

Si ( ) No ( )

8.- El niño hace preguntas de lo que no le entiende?

Centro de Atención Psicológica a la Comunidad (CAPC)

 Si ( ) No ( )

9.- ¿Cómo es la actitud del niño cuando realiza alguna actividad delante del grupo (pasar al pizarrón, contestar
preguntas, etc.)?
__________________________________________________________________________________________

10.- ¿El niño tiene olvidos frecuentes?

Si ( ) No ( )

11.- ¿Cuántos años ha estado el niño cursando con usted el año escolar?
_________________________________________________________________________________________

12.- ¿Ha repetido algún grado?

__________________________________________________________________________________________

13.- ¿Sabe usted de otros grados que haya repetido?

Si ( ) No ( ) ¿Cuál (es)? ___________________ ¿Cuántas veces? __________________________

A. ARITMETICA.

1.- El niño presenta problemas en:

a. los números ( ) e. quebrados ( ) i. otros ( )
b. las sumas ( ) f. divisiones ( )
c. las restas ( ) g. geometría ( )
d. multiplicaciones ( ) h. solución de problemas escritos ( )

B. ESCRITURA

1.- ¿Maneja adecuadamente el lápiz?

Si ( ) No ( )

2.- ¿Escribe legiblemente?

Si ( ) No ( )

3.- El niño sabe copiar:

a. Letras
b. Palabras
c. Otros: _________________________.

4.- Tipo de problemas que presenta al copiar letras palabras y números:

a. respeta márgenes
b. escribe muy grandes las letras
c. escribe muy pequeñas las letras
d. escribe encimado
e. escribe una letra por otra
f. escribe las letras al revés.
g. cambia de posición de letras,palabras y/o número

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5.- ¿El niño sabe escribir el dictado?

Si ( ) No ( )

¿En caso de si hacerlo presenta alguno de los problemas arriba mencionados?

Si ( ) No ( ) ¿Cuáles? ________________________________________________

C. LECTURA

LECTURA DE LETRAS Y PALABRAS

1.- ¿Sabe las letras?

Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?:____________________________________________________________

2.- ¿Confunde las letras?

Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?: ___________________________________________________________

3.- ¿Sabe leer palabras?

Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?: __________________________________________________________

4.- ¿El niño presenta alguno de los siguientes problemas en lectura de letras y/o palabras?

a. substitución ( )
b. inserción ( )
c. Distorsión ( )
d. Otros ( )
Que aclare el investigador:
_____________________________________________________________________

5.- Señalar letras problemas más

comunes.________________________________________________________

LECTURAS EN CONTEXTO

1.- Si el niño ya sabe leer palabras en lecciones:

a. ¿se le entiende?

Si ( ) No ( )

b. ¿Lee más despacio que sus compañeros?

Si( ) No ( )

c. Presenta
-omisiones ( )

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-sustituciones ( )
-distorsiones ( )
-inserciones ( )

REGLAS GRAMATICALES EN LA LECTURA

1.- El niño:
a. No acentúa las palabras ( )
b. No respeta puntos y comas. ( )
c. Distingue signos de admiración e interrogación. ( )

Si ( ) No ( )

2.- ¿El niño comprende lo que le lee de un texto en la primera lectura?

Si ( ) No ( )

COMPORTAMIENTO DEL NIÑO.

CONDUCTAS PROBLEMA.

Atención y Seguimiento de instrucciones:

1.- ¿El niño sigue al maestro con la mirada a través de la clase?

Si ( ) No ( )

2.- ¿Generalmente termina una actividad que esté realizando o la deja inconclusa?

Si ( ) No ( )

3.- ¿Qué hace usted cuando deja de hacer cosas?

Si ( ) No ( )

4.- ¿El niño hace caso cuando le ordena hacer una actividad con más de dos niños?

Si ( ) No ( )

5.- ¿El niño hace caso cuando le ordena hacer una actividad individual?

Si ( ) No ( )

6.- ¿Necesita usted repetir varias veces la instrucción para que el niño haga lo que usted le ordene?

Si ( ) No ( )

8.- ¿Cuándo el niño no hace de lo que usted le ordena, que hace usted? ________________________________

NEGATIVISMO

1.- ¿El niño se niega a hacer lo que usted le pide que haga?

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 Si ( ) No ( )

2.- ¿De que forma se niega o lo hace? __________________________________________________________

3.- ¿Qué hace usted cuando esto sucede? ________________________________________________________

SENSIBILIDAD A CONSECUENCIAS

1.- ¿Qué hace usted cuando el niño termina una actividad?

___________________________________________

2.- ¿Utiliza el castigo?

Si ( ) No ( )

3.- ¿Qué tipo de castigo utiliza (físico, verbal)? Especifique: __________________________________________

4.- ¿En qué situaciones lo utiliza? _______________________________________________________________

5.- ¿Qué resultado ha obtenido al utilizar el castigo con el niño? _______________________________________

6.- ¿Utiliza premios? ¿De qué tipo?

______________________________________________________________

IMITACIÓN

1.- ¿El niño imita con burla a sus compañeros o maestros (gritos, groserías, señas, etc.)?

Si ( ) No ( )

2.- ¿Si esto ocurre ocasiona algún problema en situación escolar?

Si ( ) No ( )

Especifique que tipo de problemas:______________________________________________________________

BERRINCHES

1.- ¿El niño presenta berrinches?

Si ( ) No ( )

2.- ¿De qué forma lo hace? ____________________________________________________________________

3.- ¿En qué situaciones ocurre? ________________________________________________________________

4.- ¿Qué hace usted cuando ocurre?

_____________________________________________________________

AGRESIÓN

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A. VERBAL.

1.- ¿El niño insulta a sus compañeros o maestros (gritos, groserías, etc.)?

Si ( ) No ( )

2.- ¿Ante que situaciones lo hace (ante quien, cuando, como, etc.)? ____________________________________

3. ¿Esto ocasiona problemas?

Si ( ) No ( )

B. FISICA

1.- ¿El niño agrede a sus compañeros a maestros (golpear con las manos, pies, con objetos, jala cabellos,
escupir, quitar objetos, etc)?

Si ( ) No ( )

2.- Especifique en que situaciones lo hace:

________________________________________________________

3.- ¿Qué hace cuando esto ocurre?

______________________________________________________________

HURTAR.

1.- ¿El niño toma con frecuencia cosas que no son suyas?

Si ( ) No ( )

2.- ¿De que forma lo ha observado? _____________________________________________________________

3.- ¿Qué es lo que usted hace cuando esto sucede? ________________________________________________

LENGUAJE.

1.- ¿El niño tiene problemas para hablar?

Si ( ) No ( )

2.- ¿De qué tipo (articulación, habla despacio, poco, mucho, no se oye, etc)?
_____________________________

3.- ¿Qué hace usted al respecto?

________________________________________________________________

4.- ¿Ha observado algún problema fuera del salón de clases de los ya mencionados u otros (pelearse, aislarse,
etc.)?

Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?:________________________________________________________________

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5.- El niño presenta con frecuencia conductas de evitación o escape a la situación escolar como:
a. Vomitarse. ( )
b. Pedir permiso para ir al baño ( )
c. Llanto ( )
d. Salirse de la escuela ( )
e. Fingirse dormido. ( )

IV. EXPECTATIVAS

1.- ¿Usted cree que el niño termine su año escolar?

_________________________________________________

2.- ¿Usted cree que el niño llegue a terminar la primaria? ____________________________________________

JUSTIFICACION
Dada la situación actual de impunidad, de una sociedad y familias violentadas como resultado de
necesidades sociales no satisfechas, es importante para Irapuato contar con un espacio donde brindar
contención emocional desde asesoría, orientación y facilitación de procesos de crecimiento y/o
psicoterapia de asuntos no resueltos dado su perfil de egreso de los estudiantes de la licenciatura en
psicología de la universidad privada de Irapuato ofrece un espacio a la comunidad Universitaria asi
como a

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Dada la necesidad de crear un espacio donde los estudiantes de la carrera licenciatura en psicología
tenga un espacio para poner en practica los conocimientos técnicos adquiridos durante la formación

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