Captulo

20

Histoplasmosis

En este captulo se revisan dos entidades producidas por

hongos dimrficos del gnero Histoplasma: la histoplasmosis
capsulati o americana a la cual se alude en lo subsecuente
como histoplasmosis y la histoplasmosis africana.

Histoplasmosis
Denicin
Micosis profunda o sistmica causada por un hongo dimrfico denominado Histoplasma capsulatum var. capsulatum,
que afecta el sistema reticuloendotelial. Por lo regular se inicia a nivel pulmonar y despus puede diseminarse a diferentes rganos.

Sinonimia
Histoplasmosis capsulati, histoplasmosis americana, enfermedad de Darling, citomicosis, reticuloendoteliosis, enfermedad de los murcilagos, fiebre de las cavernas y minas,
enfermedad de los mineros y espelelogos.

Etiologa
La histoplasmosis capsulati o americana es producida por un
hongo dimrfico denominado Histoplasma capsulatum variedad capsulatum, clasificado dentro de la divisin Ascomycetes, del orden Onygenales y se le conoce una fase teleomrfica que se denomina Ajellomyces capsulatus.

Antecedentes histricos
El primer caso de histoplasmosis fue visto en Panam en 1905
por Samuel Darling, patlogo estadounidense que se encontraba haciendo un estudio sobre leishmaniasis sistmica o
kala-azar, en el rea de construccin del canal de Panam;
en la autopsia de un paciente proveniente de Martinica, llam su atencin la hepatomegalia y esplenomegalia, as como
el dao pulmonar, signos muy similares a los de la leishmaniasis sistmica; adems encontr en los cortes histolgicos
numerosos cuerpos intracelulares similares a los amastigo-

tes o cuerpos de Leishman-Donovan; la diferencia que not

fue la falta de los quinetoncleos, y que las clulas estaban
rodeadas por un halo transparente parecido a una cpsula.
Darling consider al agente etiolgico como un protozoario
y lo denomin Histoplasma capsulatum. El microorganismo
fue relacionado ms tarde por Rocha-Lima, en 1913, con la
linfangitis epizotica de los equinos, que es producida por
Histoplasma capsulatum, variedad farciminosum y dilucid
su origen fngico.
En los siguientes aos fueron observados otros casos y
diagnosticados post mortem en cortes histolgicos; todos stos provenan de reas tropicales, por lo que la enfermedad
se consider propia de estos lugares; sin embargo, aos despus fueron comunicados algunos casos autctonos de Estados Unidos. Dood y De Mombreum aislaron por primera
vez en 1929 a H. capsulatum, en una nia con histoplasmosis
diseminada; De Mombreum continu estudiando el agente
etiolgico hasta la obtencin de la enfermedad experimental,
cumpliendo as los postulados de Koch.
El primer aislamiento de H. capsulatum de la naturaleza
(suelo) fue hecho por Emmons en 1949; tiempo despus se
han reportado otros, sobre todo en minas y cavernas. KwonChung, en 1972, y McGinnis y Katz, en 1979, reconocieron
el estado teleomorfo del hongo, clasificndolo en un inicio
como Emmonsiella capsulata y en la actualidad como Ajellomyces capsulatus.
Los primeros casos en Mxico fueron diagnosticados tambin por histopatologa, por Perrn y Martnez-Bez en 1949.
Cabe citar que Aguirre-Pequeo y Gonzlez-Ochoa realizaron
una serie de estudios sistematizados clnicos, epidemiolgicos
y micolgicos sobre este padecimiento y dejaron, sin duda
alguna, la mayor informacin acerca de la histoplasmosis en
Mxico. Actualmente, el grupo de estudio de Taylor y Toriello
ha dado uno de los panoramas ms completos sobre la epidemiologa del padecimiento, el estudio del hongo y sus vectores.

Aspectos epidemiolgicos
Se considera la micosis pulmonar ms frecuente en el mundo; es un padecimiento patgeno primario y en pacientes inmunosuprimidos el hongo puede actuar como oportunista.

280

Parte IV

Micosis profundas o sistmicas

Ocano

Glacial

rtico

Ocano
Ocano
Pacfico

Trpico de
Cncer

Atlntico

Ecuador

Ocano
ndico
Trpico de
Capricornio

Muy frecuente

Poco frecuente

Histoplasmosis africana

Figura 20-1 Distribucin mundial de la histoplasmosis capsulati y africana.

Distribucin geogrca

Fuente de infeccin y hbitat

La histoplasmosis es una infeccin casi cosmopolita; los trabajos de Ajello indican que en ms de 60 pases se ha reportado la enfermedad. H. capsulatum se desarrolla sobre todo en
climas tropicales, por ejemplo Centro y Sudamrica, sobresaliendo Panam, Nicaragua, Honduras, Venezuela, Colombia,
Brasil, las Antillas y Argentina; en este ltimo pas se calcula
que en la cuenca del Ro de La Plata hay hasta siete millones
de infectados y que prcticamente 30-40% de la poblacin
presenta cuadros asintomticos. El foco ubicado al este de
Estados Unidos, a nivel del valle de los ros Ohio y Mississippi, es una excepcin a una zona tropical permanente, porque
tiene un clima templado-fro, y en el verano templado-clido.
Se han reportado casos en diferentes zonas fuera de Amrica,
en particular en pases asiticos como Birmania, Indonesia
y Filipinas; en frica se presenta en la regin subsahariana,
sobre todo en Uganda, Kenia, Gabn, Congo y Repblica Democrtica del Congo, y es importante mencionar que en algunas zonas pueden coexistir ambos tipos de histoplasmosis.
Por lo que respecta a Mxico, la zona endmica ms importante est en el sureste, en Campeche, Tabasco y Chiapas.
Otros focos igual de importantes son los de los estados de
Veracruz, Guerrero, Morelos, San Luis Potos, Nuevo Len
y Tamaulipas, aunque se piensa que existen otras reas endmicas, que no han sido investigadas epidemiolgicamente.

Histoplasma capsulatum puede habitar en el suelo y detritus

vegetal, pero en especial se ha aislado del guano proveniente
de murcilagos, aves domsticas como gallinas, pavos, gansos, o bien de aves migratorias, en especial de estorninos
(Sturnus vulgaris), por lo que es posible encontrar el hongo
en granjas y bosques. La temperatura ptima de crecimiento
es de 20 a 30C, a una humedad relativa entre 70 y 90%, con
una preferencia sobre suelos calizos. En general el hongo se
desarrolla en fuentes con alto contenido de nitrgeno y fsforo; prefiere poca luz para su reproduccin y un ambiente
hmedo; se ha encontrado a ms de 20 cm dentro del guano
(quirpteros); tambin se ha aislado de las excreta de aves
(pollinaza y gallinaza), que son utilizadas como alimento
para el ganado. Se han reportado aislamientos en alimento
para aves, por ser balanceado, y por sus condiciones de almacenamiento.
En Mxico y Estados Unidos se les ha dado particular
nfasis a los aislamientos de Histoplasma capsulatum a partir
del guano de los quirpteros (murcilagos); por esta razn la
enfermedad se puede adquirir con facilidad en minas y casas
abandonadas, cavernas y cuevas. Ajello, as como Taylor et
al., han demostrado que el hongo puede aislarse de murcilagos aparentemente sanos, en especial de pulmones e intestino, donde provoca histoplasmosis asintomtica; esto explica

Captulo 20 Histoplasmosis

por qu el guano contiene H. capsulatum, que al quedar en

el ambiente se hace dimrfico, dando la fase filamentosa o
infectante; de manera que este animal se considera vector indirecto que mantiene la enfermedad. Las palomas, gallinas
y estorninos prcticamente no son afectados porque tienen
una temperatura corporal muy alta y el hongo no se adapta.
A otros animales, como roedores, bovinos y ovinos, se
les ha investigado en ciertas reas endmicas mediante intradermorreaccin, presentndose una gran cantidad de pruebas positivas. La enfermedad se ha reportado en diversos animales, en especial los que viven cautivos en zoolgicos, entre
otros: armadillos, perros y gatos. La poca de mayor reproduccin del hongo es en el verano, cuando la temperatura y la
humedad son altas; sin embargo, en la temporada de secas
es cuando se adquiere la mayora de infecciones, porque las
esporas se transportan por el aire y polvo. El padecimiento se
considera tanto rural como urbano.
Se han reportado diversas epidemias en individuos que
viajan a las zonas endmicas, por ejemplo, Centro y Sudamrica; destaca el brote epidmico de Acapulco, Mxico,
durante la primavera de 2001, donde resultaron afectados
ms de 1 000 individuos, la mayora estudiantes provenientes
de Estados Unidos, as como residentes del lugar; el hongo
fue aislado y detectado por pruebas moleculares en la composta utilizada como abono para plantas ornamentales de un
hotel de ese destino turstico, que sin duda fue el foco de la
infeccin respiratoria ms importante que se haya comunicado. En la actualidad hemos observado pequeas epidemias
(de hasta 15 individuos), debido al incremento de viajes de
ecoturismo, los cuales incluyen cuevas secas y hmedas, sin
que se tenga un conocimiento real de la posibilidad de adquirir la enfermedad ni cmo evitarla; en algunos casos hemos tenido respuestas intradrmicas (histoplasmina) hasta
de 100% del grupo de viajeros; la histoplasmosis aparece en
el denominado Libro amarillo de los viajeros (Yellow Book
Travelers) publicado cada dos aos por los CDC (Centers
for Disease Control and Prevention) como referencia de los
posibles riesgos a la salud para viajeros internacionales; otro
buen ejemplo es el reporte del sistema GeoSentinel, donde
este padecimiento ocup 70% de las micosis de viajeros en el
mundo entre 1998-2002.

Va de entrada
Es a travs del aparato respiratorio, por la aspiracin de las
esporas o conidios; en contadas ocasiones penetran por va
cutnea (0.5% de veces), dando un complejo cutneo chancroide similar al de la esporotricosis o coccidioidomicosis,
pero tiende a la involucin espontnea y slo se mantiene
en pacientes muy inmunosuprimidos; esto demuestra la poca
afinidad de H. capsulatum hacia el tegumento.

Periodo de incubacin
Puede ser de 1 a 3 das, hasta 1 a 5 meses, teniendo como
promedio 7 a 10 das.

281

Edad y sexo
La histoplasmosis se presenta casi en cualquier edad, aunque
la mayor frecuencia est en la tercera y cuarta dcadas de la
vida, quiz por cuestiones ocupacionales; sin embargo, en los
nios es muy importante determinar el diagnstico pues tiene alta tendencia a la diseminacin y, por tanto, mal pronstico. En los adultos se presenta ms en los hombres que en las
mujeres, en una relacin de 4:1.

Ocupacin
Esta enfermedad se considera ocupacional; los grupos de
ms alto riesgo son mineros, espelelogos, ingenieros topgrafos, guaneros, agricultores, avicultores, arquelogos y viajeros de ecoturismo.

Raza
La raza blanca es ms susceptible hasta en 25% con respecto
a la negra. Se han detectado algunos antgenos de histocompatibilidad, HLA-B7, HLA-B22, pero an no se determina su
participacin en la infeccin.

Factores de predisposicin
Son importantes sobre todo para la forma progresiva y crnica: la corticoterapia, leucemias, linfomas y alcoholismo crnico; la asociacin con la infeccin del VIH/SIDA es importante y se puede presentar en reas endmicas en porcentajes
mayores a 10%. Cabe mencionar que existen pequeos brotes
microepidmicos en ciertos grupos, como espelelogos, mineros y recolectores de guano.

Frecuencia
La incidencia y prevalencia de este padecimiento son difciles de determinar, debido a que en todos los pases donde se
presenta no es obligatorio su reporte.
En Mxico no se conoce el nmero aproximado de casos
de primo-infeccin por ao, debido a la falta de datos estadsticos fidedignos; sin embargo, este nmero debe ser importante; en Estados Unidos, por ejemplo, se han calculado
alrededor de 40 millones de infectados a travs de los aos,
con un nmero de 200 000 por ao, mientras que en Argentina (Ribera del Ro de La Plata), se calculan 7 millones. Hay
estudios que demuestran la importancia de esta enfermedad,
por ejemplo, en 1964 Gonzlez-Ochoa, mediante la aplicacin de histoplasmina (IDR) en diversas instituciones hospitalarias, obtuvo cerca de 30% de reactores positivos; esto
indica que la enfermedad pasa frecuentemente inadvertida o
mal diagnosticada.

Patogenia
Histoplasma capsulatum por lo regular penetra por va respiratoria; las esporas o conidios son transportados con facilidad y pueden atravesar bronquiolos llegando al alvolo,

282

Parte IV

Micosis profundas o sistmicas

donde generan un complejo primario similar al tuberculoso, es decir, constituido por linfangitis y adenopatas hiliares. La respuesta inmunitaria aparece en un trmino de 3 a 4
semanas; durante la primo-infeccin es posible que se lleve
a cabo una diseminacin silenciosa, sobre todo a ganglios
linfticos y bazo. Una vez que se presenta el primo-contacto,
la mayora de los pacientes (95%) sana en forma espontnea
y slo mantienen respuesta inmunolgica a la IDR; en pocas
ocasiones se observan radiolgicamente focos de calcificacin en pulmones, bazo y ganglios linfticos.
El agente etiolgico se considera patgeno primario y
aunque por aos se ha estimado de gran virulencia, algunos
estudios actuales demuestran que existe una enorme variabilidad entre las cepas. Taylor et al., asumen que existe un gran
polimorfismo gentico entre los diversos tipos de cepas, lo
que se puede considerar como un complejo de especies genticas, que dan diferencias en serotipos, virulencia, morfologa y fisiologa. Adems de lo anterior, tres condiciones son
bsicas para el establecimiento de la enfermedad: tamao del
inculo, virulencia de la cepa y condiciones inmunolgicas
del paciente.

inmunitario; termotolerancia, pared celular con -glucanos,

cido hidroxmico (formacin de siderforos), la produccin de grupos sulfhidrilo, ureasa y melanina.

Aspectos clnicos
Hay muchas y muy diversas clasificaciones de la histoplasmosis; aqu se considera una fusin propuesta por GonzlezOchoa y Negroni. Los casos pulmonares en general se dividen
de manera muy similar a la paracoccidioidomicosis, es decir,
una fase aguda, que es ms frecuente en nios y adultos jvenes y una crnica, que se observa en pacientes de mayor edad.
Cuadro 20-1 Clasificacin clnica de la histoplasmosis (GonzlezOchoa, Negroni).
Fase

Tipo

Forma clnica
Asintomtica o subclnica
(60-95%)
Leve

Pulmonar
Primaria

Sintomtica

Moderada
Grave

Cutnea (rara)
Histoplasmomas o histoplasmosis residual de la fase primaria
Aguda
Progresiva

Diseminada
Crnica

Histoplasmosis primaria
La mayora de los casos (60-95%) son asintomticos o subclnicos; slo son detectables por la respuesta intradrmica al
antgeno polisacardico (histoplasmina), y radiolgicamente,
debido a que algunos pacientes presentan focos pulmonares
de calcificacin. El resto (5%) puede presentar sintomatologa
variable, que va de un estadio leve a uno moderado o grave.

Figura 20-2 Ciclo de vida de Histoplasma capsulatum.

Los factores de virulencia de H. capsulatum son: su capacidad de cambio morfolgico y bioqumico (dimorfismo), en
particular porque el microorganismo se hace intracelular estricto, lo que complica la respuesta de los sistemas de defensa

Leve. Simula a una gripe banal, por lo que el ataque al estado general es mnimo; la sintomatologa est caracterizada
por fiebre moderada e irregular, cefalea, mialgias, astenia
y adinamia. A los rayos X en muy contadas ocasiones se
observan lesiones micronodulares. La IDR a la histoplasmina es casi siempre positiva dbil y la serologa negativa.
Esta fase dura en promedio 15 das y, por lo incipiente del
cuadro, casi siempre pasa inadvertida.
Moderada. La sintomatologa aumenta, simulando una
neumona atpica; el cuadro respiratorio es ms evidente,
con presencia de tos, estertores y discreta disnea; el ataque
al estado general viene acompaado por fiebre moderada y
constante, cefalea, dolores musculares y seos. A los rayos
X se observa aumento de volumen de los ganglios hiliares.

Captulo 20 Histoplasmosis

283

La intradermorreaccin y la serologa por lo regular son

positivas. El tiempo promedio de esta fase es de un mes.
Durante o con posterioridad al cuadro leve o moderado, es posible que aparezcan respuestas de hipersensibilidad
inmunolgica, similares a las que se presentan en la coccidioidomicosis y que pueden orientar en el diagnstico; las
ms comunes son: eritema nudoso, eritema polimorfo y
adenopatas; en 5% de los casos se reporta dolor articular y
artritis simtrica, que por lo regular remite con el uso de antiinflamatorios no esteroideos.

Grave. Es bastante parecida a los casos de tuberculosis; se

presenta como un cuadro muy agudo, caracterizado por
abundante tos con expectoracin mucoide, hemoptisis,
marcada disnea; estertores crepitantes o subcrepitantes,
sibilancias y ataque al estado general, caracterizado por
astenia, cefalea intensa, fiebre aguda y diaforesis; algunos casos pueden presentar diarrea, que junto con la alta
temperatura se confunde fcilmente con fiebre tifoidea.
Los casos fatales cursan por lo regular con cianosis, provocada por la insuficiencia respiratoria, y en estadios pre
mortem se observan hepatomegalia y esplenomegalia.

Gonzlez-Ochoa enfatiz sobre la histoplasmosis primaria grave, como un padecimiento de alta mortalidad en
Mxico (25-30% de los casos); esto quiz se deba a que la
mayora de los pacientes adquieren la enfermedad en tneles,
minas y casas abandonadas, de manera que reciben inculos masivos del hongo; ello genera incluso problemas de hipersensibilidad (alergias); a esta forma tambin se le conoce
como enfermedad nodular difusa aguda.
A los rayos X se observan mltiples ndulos diseminados en ambos campos pulmonares, adenopatas hiliares, lesiones cavitarias y derrame pleural. El tiempo aproximado
de duracin del padecimiento es de 1 a 2 meses, aunque la
convalecencia del paciente dura algunos meses ms. Los focos de calcificacin que resultan de esta fase pueden no formarse por completo, y en ocasiones el proceso tarda hasta
cinco aos; a partir de stos, la enfermedad puede reactivarse
y continuar; la diseminacin se origina por procesos intrnsecos (otras enfermedades) o extrnsecos (corticoterapia).
Compromiso linftico. A veces la histoplasmosis se manifiesta como un crecimiento unilateral o bilateral de ganglios
linfticos hiliares y mediastnicos, sin evidencia radiolgica
de enfermedad parenquimatosa; esta forma es comn en nios. Muchos pacientes son asintomticos en la fase activa de
la enfermedad, presentando calcificacin y curacin subsecuente; la compresin extrnseca de los ganglios crecidos sobre las vas areas puede provocar obstruccin y resultar en
infeccin distal o atelectasia. La calcificacin de los ganglios
broncopulmonares puede provocar erosin de la luz bronquial, produciendo broncolitiasis con tos y hemoptisis. La
tomografa y broncografa revelan calcificacin bronquial.
Cuando se involucra el mediastino puede causar las siguientes complicaciones: pericarditis, obstruccin esofgica, de la
vena cava superior y de la arteria y venas pulmonares.

Imagen 20-1 Histoplasmosis pulmonar primaria.

Imagen 20-2 Mltiples infiltrados nodulares (TAC).

Histoplasmosis cutnea primaria

Es una entidad extraordinariamente rara (0.5%). Se inicia al
penetrar el hongo por va cutnea y suele observarse en recolectores de guano, limpiadores de gallineros, etc. El padecimiento se origina como un complejo primario, constituido
por una lesin inicial o chancro con linfangitis y adenitis. En
la mayora de los casos tiende a desaparecer por completo, debido a que H. capsulatum no tiene gran afinidad hacia el tegumento. Los casos que no involucionan son de pacientes inmunodeprimidos y en cuya morfologa se observan lesiones de
paniculitis, gomosas-ulceradas, as como vegetantes. Cabe subrayar que es muy difcil establecer un caso cutneo primario.

284

Parte IV

Micosis profundas o sistmicas

Histoplasmoma o histoplasmosis
residual primaria
Es una fase posterior al cuadro respiratorio primario que
se detecta en muy pocas ocasiones; ms bien su hallazgo es
casual, sobre todo por investigacin radiolgica. En esencia
no produce sintomatologa respiratoria y, a los rayos X, se
observan algunas lesiones cavitarias, encapsuladas o calcificadas; las lesiones de aspecto tumoral reciben el nombre de
histoplasmomas; se constituyen por un foco central de necrosis, el cual se encapsula dando una masa rgida y fibrosa; la
calcificacin se realiza en trmino de aos y el calcio llega a
cubrir en crculos concntricos la zona fibrosa. Este fenmeno
es mucho ms frecuente que en la tuberculosis o coccidioidomicosis; cabe citar que los histoplasmomas formados suelen
confundirse con neoplasias, de las que hay que diferenciarlos.
Vale la pena enfatizar que a partir de las lesiones encapsuladas se puede diseminar la enfermedad hacia otros rganos, aun despus de varios aos (5 a 10); esto se presenta
sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. En esta fase de
la enfermedad la respuesta a la histoplasmina (IDR) es casi
siempre positiva, en tanto que la serologa es negativa o dbil.
Los histoplasmomas son una forma ms o menos comn
de la histoplasmosis pulmonar. Radiolgicamente aparecen
como un ndulo pulmonar solitario, bien circunscrito, de
ms de 3 cm de dimetro; en muchos casos la afeccin es ms
frecuente en los lbulos inferiores, con lesiones satlites calcificadas. El crecimiento ganglionar es poco frecuente, mientras que la calcificacin del ndulo linftico hiliar es comn.

aos; la sintomatologa y datos clnicos son vagos; hay astenia

y prdida de peso, acompaados de un cuadro respiratorio
crnico con tos, escasa expectoracin y sin hemoptisis, por
lo que se confunde con facilidad con tuberculosis crnica.
La fibrosis y la cavitacin son los hallazgos radiolgicos ms
frecuentes.

Histoplasmosis progresiva
o secundaria

Imagen 20-3 Histoplasmosis miliar.

Presenta dos estadios diseminados: agudo y crnico.

En casos graves se generan adenopatas, hepatomegalia y

esplenomegalia, y pueden presentarse granulomas solitarios,
en particular involucrando piel, mucosas o ganglios linfticos. La topografa clnica ms habitual de estos ltimos es
laringe, faringe, boca, tabique nasal y genitales (masculinos
y femeninos). La morfologa de las lesiones est constituida por lceras nicas o poco numerosas, de bordes netos,
eritematosas, en ocasiones cubiertas por exudado blanco
amarillento. En labios puede simular lesiones de paracoccidioidomicosis, es decir, ndulo-gomosas, erosionadas y con
micropstulas. La sintomatologa ms comn es prurito, dolor y ardor.

Histoplasmosis diseminada aguda

Es una entidad rara en Mxico; sin embargo, es comn en
Amrica del Norte y del Sur. Se presenta a cualquier edad, de
preferencia en pacientes inmunosuprimidos por corticoterapia o por procesos linfoproliferativos; es tambin frecuente
en nios menores de 10 aos, en los cuales es importante
porque el curso del padecimiento es casi siempre mortal a
corto plazo. Dicha fase clnica est constituida por un cuadro
respiratorio febril, con tos constante y poca expectoracin.
Se originan adenopatas mltiples, hepatomegalia, esplenomegalia y diarrea. El paciente sufre gran prdida de peso,
anemia y leucopenia. La diseminacin a piel es rara y, ms
an, hacia el sistema nervioso central (SNC). Por lo regular
los pacientes son negativos a la histoplasmina; en cambio, los
ttulos de fijacin de complemento son altos; esta correlacin
nos indica mal pronstico. En nios, las imgenes radiolgicas pueden semejar una tuberculosis miliar.

Histoplasmosis diseminada crnica

Es un padecimiento frecuente en Amrica del Sur (Argentina y Brasil); se presenta sobre todo en adultos de 40 a 60

Histoplasmosis diseminada
Esta variedad clnica se observa cada vez con ms frecuencia, sobre todo en pacientes inmunosuprimidos por SIDA, e
incluso puede ser una de sus primeras manifestaciones; los
pacientes comienzan con prdida ponderal, hepatomegalia,
esplenomegalia y pancitopenia, as como afeccin pulmonar.
Es en esta fase donde se observa la mayor diseminacin a la
piel; es importante remarcar que no existen lesiones patognomnicas, las cuales por lo regular se presentan en cara y
cuello, pero pueden presentarse en cualquier topografa cl-

Captulo 20 Histoplasmosis

nica, incluso palmas y plantas, as como en todas las mucosas

(oral, anal y genital). La mayora de los casos se presentan
morfolgicamente como ppulas, muchas de ellas de aspecto moluscoide; por eso hay que hacer diagnstico diferencial con molusco contagioso, frecuente tambin en pacientes
VIH-positivos; se pueden presentar en forma de ndulos,
que al converger dan lesiones verrugosas. Otras manifestaciones pueden ser abscesos, lceras, celulitis, lesiones purpricas y paniculitis. Muchos de los casos cutneo-diseminados
no presentan afeccin pulmonar evidente, pero se cree que a
partir de un foco neumnico inicial, se extiendan a la piel.
Se ha reportado la diseminacin de la enfermedad a diversos
rganos y sistemas, como corazn, glndulas suprarrenales,
ojos, meninges, etc. La mayora de los casos son mortales,
sobre todo los asociados al SIDA.

Diagnstico diferencial

Histoplasmosis pulmonar aguda: coccidioidomicosis,

blastomicosis, neumona por: Legionella, Mycoplasma y
Chlamydia.

285

Histoplasmosis pulmonar crnica: tuberculosis, micobacteriosis atpica (no tuberculosa), coccidioidomicosis,

sarcoidosis, paracoccidioidomicosis, blastomicosis, neoplasias.
Histoplasmosis mucocutnea: leishmaniasis, paracoccidioidomicosis, esporotricosis, coccidioidomicosis, tuberculosis,
blastomicosis, carcinoma espinocelular, lupus vulgar, sfilis
tarda, actinomicosis cervicofacial.
Histoplasmosis ganglionar: tuberculosis colicuativa, blastomicosis, paracoccidioidomicosis, linfomas.
Histoplasmosis diseminada: leishmaniasis diseminada o
kala-azar, peniciliosis-marneffei, paracoccidioidomicosis,
blastomicosis y criptococosis.

Diagnstico de laboratorio
Examen directo
Es poco til, debido a que las levaduras de H. capsulatum,
var. capsulatum, son muy pequeas e intracelulares y por lo
general pasan inadvertidas.

Imagen 20-4 Histoplasmosis cutnea diseminada asociada a VIH-SIDA, con mltiples lesiones papulares y afeccin palmo-plantar.

286

Parte IV

Micosis profundas o sistmicas

Imagen 20-5 Lesiones nodulares y verrugosas en histoplasmosis diseminada. (Cortesa de Montes de Oca G, Mxico, DF.)

Imagen 20-6 Histoplasmosis cutnea diseminada, lesiones verrugosas y afeccin oral. (Cortesa de Chang P, Guatemala.)

Captulo 20 Histoplasmosis

Imagen 20-7 Histoplasmosis cutnea diseminada. (Cortesa de Flores/Zavalza-Sticker, SLP, Mxico.)

287

neas, lquido cefalorraqudeo o de fragmentos de biopsia. Las

muestras se dividen en dos partes para su observacin y cultivo. Se realizan improntas o frotis, que se fijan al calor o con
sustancias como PVP (polivinil pirrolidona) que se tien de
preferencia con PAS, Giemsa, Grocott, Papanicolaou, Gomori
o Gridley. Al microscopio se observan levaduras intracelulares, en general dentro de polimorfonucleares y macrfagos;
en ocasiones pueden estar libres; miden entre 1 y 2 m de dimetro; en muy contados casos se pueden presentar al doble o
triple de tamao (4-6 m). Por lo regular las levaduras tienen
un halo refringente que simula una cpsula, pero que corresponde al lmite del citoplasma celular, de ah su nombre. Cabe
enfatizar que esta imagen se puede confundir con los amastigotes de Leishmania o bien con levaduras intracelulares de
Penicillium marneffei.

Imagen 20-8 A Histoplasmosis oral. Izquierda: Afeccin de adulto.

Derecha: Afeccin de nio (cortesa de Garca-Camacho G).
Imagen 20-9 Frotis: se observa macrfago con mltiples levaduras
intracelulares y con halo refringente (cortesa de Zavalza-Sticker A,
SLP, Mxico) (H y E, 120X).

Imagen 20-8 B Estomatitis ulcerativa en paciente con VIH/SIDA

(cortesa de Gmez-Daza F, Valencia, Venezuela).

Tinciones
Son tcnicas rpidas y ms efectivas que el examen directo; se
pueden realizar a partir del esputo, exudado de lesiones cut-

Imagen 20-10 Cultivo de Histoplasma capsulatum (cepa B).

288

Parte IV

Micosis profundas o sistmicas

Biopsias

Imagen 20-11 Histoplasma capsulatum. Fase filamentosa, mltiples conidios digitiformes o espiculados (azul de algodn, 40X).

Cultivos
El material recolectado, como esputo, aspirado bronquial,
exudados, etc., se siembra en medios de Sabouraud, Sabouraud con antibiticos y extracto de levadura agar. Se incuba a 28C, y en un tiempo promedio de una a dos semanas
se pueden obtener dos tipos de colonias: A y B. La primera
corresponde a una cepa blanca (A de albina) y la segunda
es caf-pardo (B del ingls brown); ambas tienen un aspecto
velloso, limitado, surcado y seco; en Mxico predomina este
ltimo tipo de cepa.
La micromorfologa de las dos vara un poco; sin embargo, las cepas B presentan ms los tpicos macroconidios
espiculados, tambin descritos como digitiformes, tuberculados o equinulados, con pared gruesa, similares a rondanas
de reloj o corcholatas abiertas, adems de microconidios
ssiles o adheridos a la hifa, tambin llamados microaleurioconidios (frecuentes en cepas A).
Es importante mencionar que existen dos hongos contaminantes comunes, los cuales llegan a producir conidios
equinulados, como son Sepedonium sp. y Chrysosporium sp.,
por lo que hay que diferenciarlos de H. capsulatum mediante
las pruebas de dimorfismo. Las caractersticas micolgicas
sern tratadas ms adelante.
H. capsulatum es un hongo dimrfico dependiente de
temperatura y nutrientes; por tanto, al sembrar el material patolgico en medios ricos como gelosa sangre, extracto de levadura o infusin cerebro-corazn (BHI), e incubarlos a 37C,
se generan colonias levaduriformes, pequeas, blanco-amarillentas, limitadas y bastante similares a las de Staphylococcus
epidermidis. Para corroborar la etiologa, slo debe probarse
el dimorfismo, resembrando estas colonias en los medios y
condiciones antes citados.
Es importante sealar que los cultivos obtenidos de la
fase filamentosa deben manejarse de manera similar a los de
C. immitis y C. posadasii, es decir, deben trabajarse en campanas de bioseguridad nivel III, ya que estos medios reproducen las condiciones ecolgicas de la forma infectante.

Son tiles para los casos cutneos, mucocutneos (boca, laringe, genitales) y ganglionares. La imagen histolgica que
se observa en un inicio es la de una reaccin inflamatoria
con numerosos polimorfonucleares, macrfagos y clulas
dendrticas, que contienen gran cantidad de levaduras intracelulares de H. capsulatum; ms tarde se pueden presentar
granulomas de clulas epitelioides y gigantes con zonas de
necrosis. Esta imagen tambin se llega a encontrar en otras
localizaciones como pulmn, bazo e intestino. Para resaltar
las estructuras fngicas se recomienda realizar tinciones de
Giemsa, PAS o Grocott.
Necropsia. Muchos casos de histoplasmosis progresiva
son diagnosticados post mortem; en las autopsias se observa
aumento de volumen del bazo e hgado, donde se ven focos
necrticos, granulomas supurativos y el hongo diseminado
en todo tipo de clulas reticuloendoteliales; se pueden ver
tambin datos de endocarditis y numerosas lceras a nivel de
intestinos, boca, laringe, etctera.

Imagen 20-12 Histoplasma capsulatum. Conidios digitiformes o

equinulados (azul de algodn, 80X).

Imagen 20-13 Biopsia de ganglio. Depsito de mltiples levaduras

intracelulares (PAS, 100X).

Captulo 20 Histoplasmosis

289

Imagen 20-14 Biopsia de mdula sea y duodenal: mltiples levaduras intracelulares (H y E, PAS, 100X) (cortesa de David O, Ceballos ME,
Santiago, Chile).

Pruebas inmunolgicas
El comportamiento inmunolgico de la histoplasmosis es
bastante similar al de la coccidioidomicosis, de manera que
el criterio con que se seleccionan e interpretan las pruebas
inmunolgicas es casi igual.
Se han extrado dos tipos de antgenos, ambos compuestos por estructuras polisacardicas. Se obtienen, uno de la
fase micelial del hongo (M) y otro de la levaduriforme (L);
los dos se utilizan de manera rutinaria, siendo un poco superior el antgeno L. Las pruebas ms empleadas con fines
diagnsticos son:

IDR a la histoplasmina. Slo tiene valor de primo-contacto y nos demuestra hipersensibilidad retardada. Se
aplica intradrmicamente una dcima del antgeno (dilucin 1:100) y se lee a las 48 horas; es positiva cuando
hay ms de 5 mm de induracin y eritema. Esta prueba
puede ser positiva de 4 a 8 semanas despus de la infeccin, y slo en ocasiones se obtiene un resultado negativo durante la enfermedad activa.
Serologa. Se puede practicar cualquiera de las tcnicas
para valoracin de precipitinas y aglutininas; su positividad, de acuerdo con la evolucin del padecimiento, es si-

Histoplasma capsulatum
(hongo dimrfico)
Fase filamentosa
(infectante)

Se presenta en naturaleza,
o medio Sabouraud a 28C

Figura 20-3 Fases flamentosa y levaduriforme de Histoplasma capsulatum (hongo dimrfico).

Fase levaduriforme
(parasitaria)

Se presenta en husped ,
o medio de gelosa-sangre a a 37C

290

Parte IV

Micosis profundas o sistmicas

milar a la de la coccidioidomicosis. Las dos pruebas ms

empleadas son la inmunodifusin en gel (ID) y la de fijacin del complemento. La primera da buenos resultados,
adems de que es una tcnica sencilla, rpida y de bajo
costo (recomendada por la Organizacin Mundial de
la Salud [OMS]); en esta prueba es posible obtener dos
bandas: la m, que indica fase temprana o de memoria y
la h (prxima al suero), que indica infeccin activa. La
segunda prueba, la fijacin de complemento, tiene valor
diagnstico y pronstico.
Adems de stas, se emplean tambin inmunofluorescencia directa e indirecta, con excelentes resultados;
sin embargo, el alto costo es un impedimento para la mayora de los laboratorios. Cabe citar que serolgicamente
se han reportado algunos cruces inmunolgicos con sueros de pacientes con coccidioidomicosis, blastomicosis
y esporotricosis; este hecho es muy significativo por la
similitud clnica de estas enfermedades con la histoplasmosis. La identificacin de exoantgenos es otra prueba
de gran utilidad para la identificacin de cepas. La tcnica consiste en agregarle a la cepa sospechosa 25-30 ml de
BHI; posterior a una incubacin en agitacin de 3-5 das,
se retiran 15 ml y se les agrega timerosal (1%), para inactivar al hongo. La solucin debe concentrarse mediante
centrifugacin; despus sta se procesa en un mtodo de
ID en gel, para detectar bandas de antgenos, en especial
la banda h.
Antgeno circulante. Es de gran utilidad la deteccin
del antgeno de H. capsulatum; las tcnicas que mejores
resultados dan son: inmunoenzimticas y radioinmunoenzimticas; estas ltimas tienen mayor sensibilidad
en orina (95%) que en suero (86%).
Pruebas de biologa molecular. En la actualidad se han
incorporado pruebas de reaccin en cadena de polimerasa (PCR); las dos ms empleadas son la RAPD-PCR y la
PCR-anidada; son muy especficas y tiles para la identificacin tanto de muestras biolgicas como para cepas;
las sondas amplificadas ms empleadas son de los fragmentos de genes especficos: 111 y 279 pb del gen AgM,
con las cuales se ha obtenido una sensibilidad de 96% y
especificidad de 97% (Ibarra-Camau et al.).

La interpretacin de las pruebas inmunolgicas determina el avance del padecimiento, de manera que ttulos altos
de fijacin de complemento (> 1:32) e IDR negativa o dbil,
indican mal pronstico.

Radiografas y tomografas
Son tiles e indispensables para los casos pulmonares, menngeos y seos.

Tratamiento y prolaxis
Existen tres tipos de terapia; se seleccionan de acuerdo con la
variedad clnica de histoplasmosis, as como el estado general
que guarde el paciente.

1. Sulfas. Recomendadas para la histoplasmosis progresiva crnica; se utilizan sobre todo sulfas de eliminacin
lenta, como sulfametoxipiridazina y sulfametoxidiazina,
a dosis de 20 mg/kg de peso por da. Esto equivale en
un adulto normalmente a 1 y 1.5 g/da; con esta terapia, Negroni et al., comunicaron xito teraputico hasta
en 70% de los casos, con algunas recidivas; estos autores mencionan tambin el manejo de otro tipo de sulfas
como sulfametoxazol-trimetoprim a dosis de 400 y 80
mg, segn corresponda. El tiempo promedio de terapia
es de 1 a 2 aos.
Azoles. Recomendables para casos de histoplasmosis diseminada crnica o aguda. El itraconazol es uno de los
frmacos con mejor respuesta; segn las Guas Norteamericanas para el Tratamiento de Histoplasmosis es el de
eleccin para los casos leves y moderados; se administra
por va oral a dosis de 200-400 mg/da en reduccin; en
general es un medicamento bien tolerado y la mayora de
casos pulmonares o cutneos responde bien.
El fluconazol ha dado buenos resultados, pero se
considera como frmaco de segunda lnea; se recomienda por va oral de 200-400 mg/da, o bien por va intravenosa a dosis de 6 mg/kg/da; su vehculo es en solucin
salina, compatible con la mayora de sueros utilizados
(glucosado al 20%, Hartmann, Ringer y SSI); este medicamento es de gran utilidad por lo general en los casos
de diseminacin menngea. Es importante resaltar que
tanto el itraconazol como el fluconazol se prefieren en
casos en donde no se presente severa inmunodepresin
del paciente, y tienen una enorme ventaja: ambos son
menos txicos que la anfotericina B. Se puede utilizar
ketoconazol a dosis de 400 hasta 800 mg/da; es necesario un control adecuado de la funcin heptica, as como
de los probables efectos antiandrognicos; su empleo es
cada vez menor.
Se han reportado algunos casos con buena respuesta al voriconazol, sin embargo, se requiere una casustica
mayor para evaluar mejor su accin. Finalmente, dentro
de los derivados triazlicos ms recientes, el posaconazol cuenta con mayor experiencia en su empleo; en general se recomienda a dosis de 800 mg/da (en dos tomas
de 400 mg), administrndose en forma de suspensin
oral con buenos resultados. El tiempo de tratamiento
con ambos medicamentos es variable, dependiendo del
tipo de histoplasmosis y de las condiciones del paciente.
2. Anfotericina B. Sigue siendo el tratamiento de eleccin
para los casos graves y diseminados, enfermos inmunodeprimidos (neutropnicos) o con SIDA, o bien que no
hayan respondido al tratamiento de sulfas y derivados
azlicos. La dosis recomendada para anfotericina B tradicional (desoxicolato) es de 0.25-0.75 mg/kg/da y en
algunos casos se puede dar hasta 1 mg/kg/da; las indicaciones de administracin y manejo, por su alta toxicidad,
se mencionan en el captulo correspondiente a la coccidioidomicosis. Se han visto mejores resultados cuando

Captulo 20 Histoplasmosis

se asocian azlicos sistmicos (en especial itraconazol) a

la anfotericina B, a dosis estndar para cada uno. Con la
anfotericina B lipdica se reportan mejores resultados y
menos efectos colaterales; la dosis recomendada es de 5
mg/kg/da, con un rango de 3-6 mg/kg/da; con la anfotericina B liposomal la dosis estndar es de 3 mg/kg/da,
con un rango de 3-5 mg/kg/da, y para la anfotericina
B de dispersin coloidal (complejo colesteril-sulfato) la
dosis es de 3-4 mg/kg/da.
Las medidas profilcticas de esta enfermedad estn encaminadas sobre todo a evitar las microepidemias, que se presentan en los grupos ms expuestos por su ocupacin; dentro de
estas medidas se menciona el uso de mascarillas protectoras
para antroplogos, espelelogos, guaneros, mineros, etc.;
esto evitara recibir un fuerte inculo del hongo. Es igual de
importante la investigacin de zonas especficas como gallineros, cuevas, minas, etc., para llevar a cabo fumigaciones y
evitar as la dispersin del hongo en el ambiente.
A ltimas fechas se han observado brotes epidmicos
en individuos que entran a las cuevas infestadas con H. capsulatum, y quedan siendo positivos a la histoplasmina, sin
evidencia radiolgica; en estos casos se sugiere administrar
itraconazol, 100-200 mg/da durante 2 o 3 meses.

Micologa
Histoplasma capsulatum es un hongo al que se le reconocen
tres variedades, antes consideradas como especies independientes, pero con el desarrollo de los estudios de biologa molecular, as como su micromorfologa, distribucin geogrfica, especificidad a husped y cuadro clnico, se consideran el
mismo agente con slo pequeas diferencias morfolgicas, lo
que define las tres variedades, a saber, 1) Histoplasma capsulatum var. capsulatum, agente etiolgico de la histoplasmosis
americana o capsulati; 2) Histoplasma capsulatum, var. duboisii, agente de la histoplasmosis africana y 3) Histoplasma
capsulatum var. farciminosum, agente de la linfangitis epizotica de los equinos.
Histoplasma capsulatum (Darling, 1906), en sus tres variedades, es un hongo dimrfico, heterotlico, con tipos haploides de compatibilidad sexual (a y b o +/); tiene estado
teleomrfico (sexuado), por ascosporas (gimnotecios), denominado Ajellomyces capsulatus (antes Emmonsiella capsulata) (Kwon-Chung, 1972), McGinnis y Katz, 1979. El binomio
Histoplasma y Ajellomyces constituyen lo que se denomina
un hongo holomrfico, es decir, que presenta ambas formas
de reproduccin (anamrfica y teleomrfica). Su clasificacin se presenta en el cuadro 20-2.
a) Fase filamentosa. Se obtiene en medios de cultivo como
Sabouraud, Sabouraud con antibiticos, extracto de levadura y papa-dextrosa agar (PDA). Se incuba a 25C
durante 1 o 2 semanas; se pueden presentar dos tipos de
colonias A (de albina) y B (del ingls brown), que en un

291

inicio son similares, es decir, blancas, vellosas, limitadas,

con pequeos surcos y secas. La colonia de tipo A, al
continuar su desarrollo, mantiene estas mismas caractersticas; en cambio, la B se torna de color amarillo y
luego caf-pardo. Al examen directo de las colonias se
observa, en ambos tipos de cepas, abundante micelio
delgado, tabicado y hialino, as como dos tipos de reproduccin asexuada, que estn en mayor o menor cantidad, dependiendo del tipo de cepa (A y B).
De las hifas nacen directamente pequeos microconidios o microaleurioconidios piriformes, ssiles, de
aproximados 2 m (abundantes en la cepa A), y los tpicos macroconidios que brotan de un conidiforo corto,
son de pared gruesa, que simula una doble membrana,
tuberculados, espiculados o equinulados, es decir, con
prolongaciones digitiformes, dando el aspecto de rondanas de reloj (abundantes en la cepa B); miden entre
8 y 15 m de dimetro; hay algunas cepas que producen
macroconidios lisos, sin las clsicas proyecciones digitiformes. En subcultivos, es posible que algunas cepas de
tipo B se transformen en A. La conformacin del propgulo puede ser con fragmentos de micelio y ambos tipos
de conidios.
b) Fase levaduriforme. Si ambas cepas se siembran en medios ricos como gelosa sangre o BHI, y se incuban a 37C
durante 3 a 5 das, se obtienen colonias levaduriformes,
limitadas, hmedas, de color blanco o blanco sucio, similares a las de Staphylococcus epidermidis o S. albus. Al
examen directo o tincin se observan abundantes blastoconidos ovales de 1 a 4 m de tamao y con gemas
de la mitad de su tamao. Cuando hay confusiones con
otro tipo de levaduras, basta sembrar en las condiciones
anteriores para comprobar el dimorfismo. Raras veces se
han reportado cepas con pigmentos rojos.
Segn Kanetsuno y Carbonell, al margen de las
caractersticas morfolgicas de ambas fases de H. capsulatum (L y M), existen diferencias en la composicin
bioqumica de la pared celular. Ambas estn compuestas por polisacridos; la fase levaduriforme contiene
-glucanos (pared interna) y -glucanos (pared externa), galactomananos y quitina; mientras que la fase
micelial no contiene -glucanos; esto implica que hay
pequeas diferencias entre ambos antgenos.
c) Fase teleomrfica o sexuada. Fue descrita por KwonChung y se presenta en las tres variedades de Histoplasma. Se obtiene en medios sencillos como extracto
de levadura; el estado telomrfico corresponde a un
ascomiceto heterotlico (a, + p major y b, o minor);
produce gimnotecios, que son estructuras diploides con
caractersticas de la familia Gymnoascaceae (similar a los
dermatofitos). Las ascas son globosas o semiesfricas y
miden en promedio de 70 a 250 m de dimetro, con
ascosporas redondas dispuestas en ocho unidades, hialinas y que miden de 1 a 2 m de dimetro.

292

Parte IV

Micosis profundas o sistmicas

Cuadro 20-2 Taxonoma de Histoplasma capsulatum.

Divisin

Ascomycota

Clase

Eurotiomycetes

Plaga

Onygenales

Familia

Onygenaceae

Gnero

Ajellomyces (fase teleomorfa o sexuada)

Especie

capsulatus

Gnero

Histoplasma (fase anamorfa o asexuada)

Especie

capsulatum var. capsulatum

capsulatum var. duboisii
capsulatum var. farciminosum

Histoplasmosis africana
Denicin
Es una micosis subcutnea o profunda, causada por un hongo dimrfico denominado Histoplasma capsulatum var. duboisii, que afecta sobre todo piel, ganglios linfticos y huesos.

Factores epidemiolgicos
Enfermedad restringida al frica central y del Oeste, en la
regin ecuatorial, entre el sur del Sahara y el norte de Zimbabwe; corresponde a una regin de clima templado-clido casi
todo el ao, y con precipitacin pluvial constante; los pases
que reportan el mayor nmero de casos son: Congo y Repblica Democrtica del Congo; en menor proporcin: Camern, Liberia, Nigeria, Ghana y Guinea-Bissau. El hbitat del
hongo se cree que sea el suelo y detritus vegetal, y al igual
que la variedad capsulatum, se mantiene en zonas de ros y
arroyos; de esta manera se explica que la va de entrada sea
respiratoria y de forma excepcional a travs de traumatismos
por solucin de continuidad.
No hay predileccin de sexo y edad, aunque se presenta
con ms frecuencia entre la segunda y tercera dcadas de la
vida. El varn es ms afectado que la mujer en una relacin
de 3:1; se ha observado en la raza blanca y negra, siendo un
poco ms susceptible la primera. Se calcula que hasta 30% de
los casos estn asociados al VIH-SIDA (con linfocitos CD4
<50/mm3), debido a que ambos padecimientos se encuentran
en la misma regin. Los campesinos son el grupo ocupacional ms afectado, y es importante citar que se han reportado
varios casos en individuos que viajan a las regiones endmicas. No hay datos de prevalencia ni incidencia y los estudios
con el empleo de intradermorreaccin a histoplasmina, no
son confiables debido a que ambas variedades de Histoplasma cohabitan la misma zona y dan reacciones cruzadas.

Patogenia
Como se conoce poco de la enfermedad, se cree que es similar a la histoplasmosis americana o capsulati, es decir que
su va de entrada es respiratoria, sin que presenten manifestaciones clnicas a este nivel y posteriormente se disemina a
ganglios linfticos, piel y huesos. Segn el estado inmunolgico del paciente, tiende a formar dos tipos clnicos: cutnea
localizada y diseminada.

Aspectos clnicos
Histoplasmosis cutnea localizada. Por lo general tiene dos
topografas: en regin ganglionar (cuello, axilas e ingle) y
cerca de grandes articulaciones. La morfologa es muy variada y por lo general est compuesta por lesiones de aspecto
nodular, a veces ulceradas; cuando se hacen crnicas se presentan de manera verrugosa, infiltradas y de aspecto vegetante, o bien en forma tumoral. En ocasiones hay ostelisis,
sobre todo cuando se presenta en grandes articulaciones; la
localizacin preferente es en crneo, costillas y vrtebras, y
stas se manifiestan con fstulas que drenan exudado filante.
Histoplasmosis cutnea diseminada. Las manifestaciones
clnicas son de fiebre, prdida de peso, astenia y adinamia;
cuando est asociada a VIH-SIDA, la afeccin pulmonar se
presenta hasta en 20% de los casos. En este tipo de padecimiento las lesiones descritas se pueden encontrar en todo el
cuerpo; tiene gran tendencia a localizarse en cara y tronco;
casi siempre se manifiesta como pequeas lesiones nduloverrugosas. A partir del foco primario y dependiendo del estado inmunolgico del paciente, se puede diseminar a intestino, bazo, pncreas, pulmones y cerebro, adems de presentar
numerosos focos de osteomielitis supurativa. Esta variedad
clnica se presenta sobre todo en individuos inmunosuprimidos por diversas causas, en especial por SIDA.

Diagnstico diferencial
Tuberculosis, histoplasmosis capsulati, esporotricosis, coccidioidomicosis, criptococosis, blastomicosis, cromoblastomicosis, osteomielitis, sarcoidosis, sfilis terciaria, infeccin por
micobacterias atpicas.

Diagnstico de laboratorio
A diferencia de la histoplasmosis capsulati, ste es muy fcil
de establecer, debido a que el agente etiolgico es de un tamao mucho mayor.

Examen directo y tinciones

La muestra por lo general se toma del exudado de las lesiones,
se coloca entre portaobjetos y cubreobjetos con hidrxido de
potasio (KOH) al 10%, o simplemente en solucin salina. Al
microscopio se observan levaduras en forma de limn, de

Captulo 20 Histoplasmosis

293

Cuadro 20-3 Diferencias entre H. capsulatum var. capsulatum y H. capsulatum var. duboisii.
Caractersticas
Fase parasitaria

H. capsulatum var. capsulatum

H. capsulatum var. duboisii

Blastoconidios de 1 a 2 m

Blastoconidios de 10 a 15 m

Fase micelial

Macroconidios espiculados y microconidios

Macroconidios espiculados y microconidios

Fase levaduriforme

Blastoconidios de 1 a 2 m

Blastoconidios de 1 a 2 m, ms de 10 a 20% de 8 a 10 m

Antgenos

Quitina-glucanos

Quitina-glucanos

Tropismo

Pulmones y sistema reticuloendotelial

Piel, ganglios y huesos

Diseminacin al SNC

Frecuente

Raro

Pronstico teraputico

Malo

Bueno

Cultivos

pared delgada, de aproximados 10 a 15 m, con gemas de

la mitad de su tamao. La mayora de las tinciones (Gram,
Wright), con excepcin del Giemsa, resaltan bien las estructuras fngicas. Es importante distinguir estas levaduras de las de
Blastomyces dermatitidis, debido a que ambas se encuentran
en la misma regin endmica; esta ltima presenta levaduras
basales de similar extensin, pero con gemas grandes, prcticamente del mismo extensin que la clula madre.

Cultivos
A fin de obtener la fase filamentosa, se debe sembrar en agar
Sabouraud o agar extracto de levadura a 25C, y trabajarse
en campana de bioseguridad nivel III. Se obtienen colonias
casi indistinguibles de la variedad capsulatum. La diferencia
radica en que Histoplasma capsulatum var. duboisii es ureasanegativa. Los cultivos en fase levaduriforme (gelosa sangre
a 37C) tambin son bastantes similares a los de la variedad
capsulatum. Al microscopio H. capsulatum var. duboisii presenta blastoconidios de diferentes tamaos, pero en general
son ms grandes (1-2 a 5-10 m).

Biopsia
A la histopatologa se observa importante reaccin granulomatosa supurativa y en ocasiones con zonas de necrosis; se
observa gran cantidad de clulas gigantes que llegan a medir
ms de 200 m, y es caracterstico que se encuentren llenas de
numerosos cmulos de levaduras de tamao grande (10 a 15
m); resaltan con facilidad con tinciones de PAS y Grocott.

Pruebas inmunolgicas
Como ambos agentes etiolgicos comparten variantes antignicas, se puede investigar con los mismos criterios empleados en la histoplasmosis capsulati. Los ms importantes son
hipersensibilidad tarda (intradermorreaccin a la histoplasmina) y pruebas serolgicas (inmunodifusin radial y fijacin de complemento). A la fecha no se ha desarrollado una
prueba especfica de PCR.

Rayos X y tomografas
tiles para los casos osteolticos y pulmonares.

Micologa
Histoplasma capsulatum var. duboisii (Vanbreuseghem, 1952)
es el agente etiolgico de la histoplasmosis africana; tiene el mismo estado teleomrfico que la variedad capsulatum, es decir,
Ajellomyces capsulatus, y su taxonoma es igual (cuadro 20-2).

Tratamiento
Prcticamente se siguen los mismos criterios que para la
histoplasmosis capsulati; se seleccionan derivados azlicos
como itraconazol, fluconazol y ketoconazol. No se han reportado experiencias con voriconazol ni posaconazol. Para
los casos diseminados y graves se debe administrar anfotericina B. Algunos reportes (Louluergue) mencionan que hay
casos que no responden bien a itraconazol como monoterapia, por lo que es necesario el empleo inicial de anfotericina
B y combinarlo posteriormente con triazlicos orales (itraconazol y fluconazol). (Vase tratamiento de histoplasmosis
capsulati.)

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Parte IV

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