LAS ENFERMEDADES HEMORRGICAS

Enfermedades vasculares
Dr. Luis Javier Marfil Rivera
Servicio de Hematologa
Enfermedades vasculares
Clasificacin(1)
1. Defectos en la estructura
Teleangiectasia Hemorrgica Hereditaria
Otras angiodisplasias
Displasias del tejido conectivo
Prpura vascular

2. Psicognicas
Enfermedades vasculares
Clasificacin(2)
3. Defectos en la Fuerza, Permeabilidad y
Superficie
Sangrado fcil
Fragilidad capilar
Prpura senil
Aumento de la presin endocapilar
Alrgica (Henoch-Schonlin
Secundaria a drogas
Secundaria en enfermedades sistmicas
Enfermedades Vasculares
Teleangiectasia Hemorrgica Hereditaria
Definicin.-
Enfermedad hemorrgica de tipo familiar que
se caracteriza por un defecto en la
composicin en la estructura de los vasos
sanguneos, producindose pequeos micro
aneurismas. Posiblemente se pierdan las
fibras elsticas.

Se hereda en forma autosmica dominante.
Cuadro clnico.-
Inicio de hemorragia en la 2a. y 3a dcadas
de la vida. Los ms comunes son epistaxis y
hemorragia del tubo digestivo. Puede abrir
como anemia ferropnica.
Las lesiones son puntiformes, evanescentes
y se localizan en piel y mucosas. Ms
frecuentes en lecho ungueal, labios, paladar y
lengua.
Enfermedades Vasculares
Teleangiectasia Hemorrgica Hereditaria
Diagnstico.-
Presencia de las teleangiectasias
Presencia o no de anemia de tipo ferropnico
Estudios de laboratorio normales

Tratamiento.-
Sintomtico y de restitucin
Enfermedades Vasculares
Teleangiectasia Hemorrgica Hereditaria
Enfermedades Vasculares
Teleangiectasia Hemorrgica Hereditaria
Enfermedades Vasculares
Prpura de Henoch-Schonlin
Definicin.-
Enfermedad generalizada que afecta a vasos de
pequeo calibre (arteriolas) y se manifiesta por
lesiones ppulo-hemorrgicas que afectan
principalmente miembros inferiores y se puede
acompaar de dolor abdominal, artritis, nefritis o
sangrado de tubo digestivo.
Etiologa.-
Vasculitis aguda
Suero heterlogo anti-endotelio ???


Depsitos de IgA y C3
Enfermedades Vasculares
Prpura de Henoch-Schonlin
Cuadro clnico.-
Edad
95% de los casos entre 2 y 12 aos
59% de los casos entre 15 y 30 aos

Sexo
62% masculino
32% femenino
Enfermedades Vasculares
Prpura de Henoch-Schonlin
Cuadro clnico.-

Lesiones en piel
90% al momento del diagnstico
10% en el curso de la enfermedad
43% presentan prurito
Enfermedades Vasculares
Prpura de Henoch-Schonlin
Cuadro clnico.-

Complicaciones
58% con dolor abdominal
54% con artralgias
26% con hemorragia gastrointestinal
16% con hipertensin arterial
13 % con hematuria
8% con oliguria
Enfermedades Vasculares
Prpura de Henoch-Schonlin
Enfermedades Vasculares
Prpura de Henoch-Schonlin
Diagnstico.-
Historia de enfermedad previa viral o ingesta
de medicamentos
Aparicin brusca de las lesiones con o sin
complicaciones
Estudios de laboratorio normales
Tratamiento.-

Observacin y reposo

Con complicaciones
Prednisona a dosis de 1 mg a 2 mg por kilo
de peso por 4 a 6 semanas
Enfermedades Vasculares
Prpura de Henoch-Schonlin
Enfermedades Vasculares
Prpura de Henoch-Schonlin
Enfermedades Plaquetarias
Clasificacin(1)
Alteraciones de tipo cuantitativo
Trombocitosis
Autnoma
Trombocitosis esencial
Policitemia vera
Leucemia granuloctica crnica
Metaplasia mieloide
Mielofibrosis idioptica
Alteraciones de tipo cuantitativo (Cont...)
Trombocitosis
Reactiva
Enfermedad inflamatoria aguda y crnica
Hemorragia aguda
Enfermedades malignas
Ejercicio
Deficiencia de hierro
Post-esplenectoma
Enfermedades Plaquetarias
Clasificacin(2)
Alteraciones de tipo cuantitativo (Cont...)
Trombocitopenia
Disminucin en la produccin
Aumento en la destruccin
Secuestro
Dilucional
Enfermedades Plaquetarias
Clasificacin(3)
Alteraciones de tipo cualitativo
Defectos en la adhesividad
Enfermedad de von Willebrand
Sndrome de Bernard-Soulier

Defectos en la agregacin
Agregacin primaria anormal
Tromboastenia de Glanssman
Enfermedades Plaquetarias
Clasificacin(4)
Defectos en la agregacin (Cont...)
Agregacin secundaria anormal
Enfermedad de la Poza de Almacn
Enfermedad tipo aspirina
Secundaria a efecto de drogas
Defectos combinados
Secundario a efecto de drogas
Secundario a enfermedades sistmicas
Enfermedades Plaquetarias
Clasificacin(5)
Enfermedades Plaquetarias
Trombocitosis
Hallazgos caractersticos
Aumento en el nmero de plaquetas con
morfologa normal
Tiempo de sangrado normal o prolongado
Prueba del torniquete normal, usualmente
Aumento en el desprendimiento eritrocitario al
observar el cogulo
Anormalidades variables en la agregometra
plaquetaria
TP y TTP normales
Enfermedades Plaquetarias
Prpura Trombocitopnica Idioptica
Definicin.-

Trastorno hemorrgico adquirido caracterizado
por:
Trombocitopenia: aguda, crnica, recurrente
Prpura: Sndrome hemorrgico muco-
cutneo
Ausencia de factores causantes de
trombocitopenia identificables
Clasificacin.-

Aguda: remisin completa y sostenida a los
seis meses del diagnstico

Crnica: remisin no alcanzada a los seis
meses del diagnstico
Enfermedades Plaquetarias
Prpura Trombocitopnica Idioptica
Patogenia.-

Auto anticuerpos IgG
enfermedad viral previa?
Auto anticuerpos?
Vida media plaquetaria disminuida
Aumento en la funcin medular
Enfermedades Plaquetarias
Prpura Trombocitopnica Idioptica
Cuadro clnico.-

Enfermedad previa en 80% de los casos
Sndrome hemorrgico trombocitopnico-
trombocitoptico
Ausencia de esplenomegalia
Trombocitopenia por laboratorio
Mdula sea normal o hipercelular
Enfermedades Plaquetarias
Prpura Trombocitopnica Idioptica
Diferencias con la PTI aguda.-

Ms frecuente en adultos entre 20 y 50 aos
Sin antecedente de enfermedad viral previa
Ms frecuente en la mujer (4:1)
Enfermedad crnica con exacerbaciones y
remisiones
Enfermedades Plaquetarias
Prpura Trombocitopnica Idioptica
Diagnstico.-

Cuadro clnico sugestivo
Sndrome hemorrgico muco-cutneo, ausencia de
esplenomegalia
Trombocitopenia con resto de la Biometra normal
Mdula sea normal o hipercelular
Enfermedades Plaquetarias
Prpura Trombocitopnica Idioptica
Tratamiento.-
Aguda:
Observacin
Esteroides orales
Crnica:
Esplenectoma
Danazol
Inmunoglobulina
Otros
Enfermedades Plaquetarias
Prpura Trombocitopnica Idioptica
Enfermedades Plaquetarias
Prpura Trombocitopnica Idioptica
Enfermedades Plaquetarias
Prpura Trombocitopnica Trombtica
Enfermedad trombo hemorrgica descrita en
1925 por Mozchowitz
Ulltman y Amorosi (1966) describieron la
pntada clsica de:
Trombocitopenia
Anemia hemoltica microangioptica
Signos y sntomas neurolgicos
Alteraciones en la funcin renal
Fiebre
SUH epidmico de la infancia
Asociado con colitis hemorrgica (infeccin por Escherichia coli
0157:H7)
Sndromes del adulto
Idioptico
Asociado con otras condiciones
Colitis hemorrgica (infeccin por Escherichia coli 0157:H7)
Embarazo
Inducido por drogas
Hipersensibilidad a la quinina, ticlopidina y clopidogrel
Toxicidad dosis dependiente por mitomicina C,
ciclosporina y pentostatina
TMO algenico
Enfermedades autoinmunes (LES, Esclerodermia,
Antifosfolpidos)
Enfermedades Plaquetarias
Prpura Trombocitopnica Trombtica
Casificacin clnica

Aguda espordica (adquirida)
Crnica recidivante (congnita)
Enfermedades Plaquetarias
Prpura Trombocitopnica Trombtica
Fisiopatologa(1).-

Grandes multmeros del Factor von Willebrand
circulando
Secundarios a la deficiencia de una
depolimeraza plasmtica
Causantes de la agregacin plaquetaria in vivo
En pacientes con PTT se encontraron multmeros
gigantes circulando
En pacientes con PTT congnita hay ausencia de
la metaloprotena
Enfermedades Plaquetarias
Prpura Trombocitopnica Trombtica
Fisiopatologa(2).-

En pacientes con PTT aguda, se encontr un
anticuerpo de tipo IgG, inhibidor de la enzima
La depolimeraza se identific como una
integrante de la familia de metaloproteasas
ADAMTS
Se sabe que esta enzima es la ADAMTS13
Enfermedades Plaquetarias
Prpura Trombocitopnica Trombtica
El factor von Willebrand (1)
Macromolcula de peso molecular de 300,000 d
Participa en la adhesin de la plaqueta a la colgena
subendotelial
Forma puentes entre la colgena y las glicoprotenas
plaquetarias Ib/IX/V y el complejo IIb/IIIa (II/b3)
El depsito del factor es promovido por fuerzas de
stress de flujo
Su ausencia produce hemorragia
Enfermedades Plaquetarias
Prpura Trombocitopnica Trombtica
Factor von Willebrand (2)
Sintetizado por el endotelio como un polmero
gigante (> 20 X 10
6
d)
En la circulacin es fragmentado por una enzima
(depolimeraza) que lo convierte en multmeros, la
ADAMTS13
La fragmentacin ocurre entre la Tyr
842
-Met
843
,
generando dmeros de 140 y 176 kd
Enfermedades Plaquetarias
Prpura Trombocitopnica Trombtica
ADAMTS13
ADAMTS: a disintegrin-like and metalloprotease
with thrombospondin type 1 repeats, con 19
componentes
Precursor de 1427 aminocidos, cromosoma 9q34
Sintetizado en hgado como cimgeno
Concentracin plasmtica de 1g/mL
Vida media de 2 a 3 das
Muy estable en circulacin
Enfermedades Plaquetarias
Prpura Trombocitopnica Trombtica
Estructura molecular de la ADAMTS13
Enfermedades Plaquetarias
Prpura Trombocitopnica Trombtica
Papel de la ADMATS13
Enfermedades Plaquetarias
Prpura Trombocitopnica Trombtica
Estudio 1 (N. Eng. J. Med. 1998;339:1578)
30 pacientes con PTT
6 de tipo familiar, ausencia total de la enzima
24 de tipo no familiar (agudo), 20 con deficiencia severa, 4
con moderada. 20 con inhibidor de tipo IgG (83%)
Estudio 2 (N. Eng. J. Med. 1998;339:1585)
37 pacientes con TTP
39 muestras de plasma en fase aguda
16 plasmas en remisin
76 plasmas normales
26/39 con inhibidor de tipo IgG
Enfermedades Plaquetarias
Prpura Trombocitopnica Trombtica