RESUMEN CL NCO

1. FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre: Martnez Olivares Juan Ricardo Edad: 72 aos Sexo: Masculino Edo civil: Casado
Nacionalidad: Mexicano Religin: Cristiano Ocupacin: Vigilante Escolaridad: Secundaria
Lugar de origen: Pachuca Hidalgo Lugar de Residencia: Pachuca, Hgo.
Domicilio: Telfono:

Hospitalizacin:
Fecha de Ingreso: 02/07/2014 Piso (Servicio): Urgencias Cama:
Nmero de Identificacin:
Persona responsable:
Telfono:

2. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Interrogados y negados

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Origen: _ Pachuca, Hgo_____ Residencia: __ Pachuca, Hgo. ______
Hbitos higinicos: Bao ( / 7) _______ Ropa: ( /7) Bucal: ( / 7)
Lavado de manos: Disposicin de excretas:
Hbitos dietticos: Comidas ( 3/3) Cantidad: Frutas y verduras: (5/ 7) Cereales: (3/ 7)
Lcteos: (7/ 7) Carne: (1/ 7) Productos de origen animal: (7/ 7) Azcares: (7/ 7)
Vivienda: Material: Block y losa Servicios: Todos Cuartos:
Piso: Concreto Techo: Losa Personas: 2 Hacinamiento: Negativo Promiscuidad:
Hbitos y costumbres: Escolaridad: Secundaria Ocupacin: Vigilante Deportes: Si
Religin: Cristiano Combe: - Inmunizaciones: todas


4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

No. De gesta: -- Problemas de embarazo: -- Nacimiento: Lugar: ---
Enfermedades exantemticas: -
Otras: - Enfermedades crnico degenerativas: hipertensin arterial sistmica y dislipidemias
Cirugas: Negadas.
Hospitalizaciones: hace doce aos por IAM y hace ! Aos por IAM
Traumatismos: Negados
Transfusiones: Negadas Alergias: Negadas
Toxicomanas: Negado
Tabaquismo: Hace 20 aos, 4 cigarrillos por da.
Otras:

FISIOLGICOS:
Alimentacin: - Dipsia:
Diuresis: Concentrada Catarsis: -
Somnia: Otros:

5. PADECIMIENTO ACTUAL

INTERROGATORIO
Masculino de 72 aos, ingresa da 2 de Julio al rea de urgencias refiriendo dolor precordial de tipo opresivo irradiado
a brazo izquierdo y maxilar inferior, diafortico, con ansiedad, disnea de inicio sbito mientras caminaba, por lo cual
asiste al servicio de urgencias a la media hora de iniciar el cuadro, por lo que se inicia tratamiento de trombolisis.
Lo que complica con cuadro de hemorragia digestiva secundaria obligando a hemoderivados como, 2 CE y plasma
fresco.

A la exploracin fsica se encuentra:
General: Paciente con disminucin de la turgencia de la piel, adoncia, caries, trax sin deformidades ni caractersticas
especiales con respiracin abdominal, sin dolor precordial, sin alteraciones del ritmo, Ruidos cardiacos rtmicos de baja
tonalidad sin agregados, a nivel pulmonar sin datos de falla respiratoria, pulmones sin exudados.
Abdomen: Respiracin abdominal.
Miembros: Extremidades superiores edematosas, con hematomas.
Extremidades inferiores edematosas. En ambos miembros edema y onicomicosis.


6. EXPLORACIN FSICA:

Signos Vitales:
FC: FR: PESO ACTUAL:
TA: TEMP: TALLA:
Pulso: PESO HABITUAL: BMI:

Inspeccin general:

Inspeccin General: Paciente encamado, masculino de edad aparente de 80 aos, constitucin fuerte debilitada,
aparentemente ntegro bien relacionado, facies no caracteristica, actitud forzada, marcha no valorable, sin
movimientos anormales, consiente. Edema en extremidades.

Exploracin regional: (Inspeccin, Palpacin, percusin, auscultacin

General: Paciente con disminucin de la turgencia de la piel, adoncia, caries, trax sin deformidades ni caractersticas
especiales con respiracin abdominal, sin dolor precordial, sin alteraciones del ritmo, Ruidos cardiacos rtmicos de baja
tonalidad sin agregados, a nivel pulmonar sin datos de falla respiratoria, pulmones sin exudados.

Abdomen: Respiracin abdominal.

Miembros: Extremidades superiores edematosas, con hematomas.
Extremidades inferiores edematosas. En ambos miembros edema y onicomicosis.

7. EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE:

Electrocardiograma:
Leve elevacin de los Azoados: Funcin renal comprometida
Enzimas cardiacas elevadas. (CPK y CK-MB)

8. HIPTESIS DIAGNOSTICA:

IAM
Dx diferencial: Angina de pecho inestable.