HOSPITAL SAN JUAN BAUTISTA- SANTO TOMÉ- CORRIENTES

SERVICIO DE CLINICA MÉDICA

HISTORIA CLINICA

Fecha de Ingreso / /
Hora

DATOS FILIATORIOS
APELLIDO
NOMBRE
EDAD
FECHA NACIMIENTO
DNI
DOMICILIO
TELEFONO
OBRA SOCIAL
NUM. FILIACION
OCUPACION ACTUAL

MOTIVO DE CONSULTA:

ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 58 años con antecedentes de arritmia y HTA. Refiere que en el día de ayer fue
a consultorio externo por dolor en pie izquierdo de tipo continuo en la región del tobillo de 2 semanas
de evolución, de intensidad 9/10 que cede con el reposo y aumenta al caminar y edema. Interna en
este nosocomio para estudio y tratamiento.

ANTECEDENTES PERSONALES

HABITOS FISIOLOGICOS

Alimentación:

Diuresis:

Catarsis:

Sexuales:

HABITOS PATOLOGICOS

Tabaquismo:

Alcohol:

Uso drogas ilícitas:

Fármacos:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

CARDIOVASCULAR:

GASTROINTESTINAL:

HEMATOLOGICOS:

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ALERGICOS:.

TRAUMATOLOGICOS:

QUIRURGICOS:

ANTECEDENTES FAMILIARES- GENOGRAMA-

EDADES VIVO/OBITO PATOLOGIA

MADRE
PADRE
HERMANAS

REALIZACION DE ACTIVIDADES BASICAS E INSTRUMENTALESDE LA VIDA DIARIA

AVD SI NO AIVD SI NO
Baño (no necesita ayuda) Uso de teléfono
Vestido (puede vestirse y desvestirse solo – excluye atado de zapatos) Uso de transporte
Aseo (va al baño y vuelve sin ayuda, se arregla la ropa y se higieniza solo) Compras
Movilidad (puede entrar y salir de la cama o sentarse sin asistencia) Cocina
Continencia (o es incontinente ni tiene sonda vesical/colostomía) Cuidado de la casa
Alimentación (puede alimentarse completamente solo) Toma medicación
Maneja dinero
TOTAL 5 Lavado de ropa

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES / ANTROPOMETRIA

TA DECUBITO Preferencial
FC TALLA
FR PESO ACTUAL
TEMPERATURA IMC
IMPRESIÓN GENERAL PESO HABITUAL
FACIE ESTADO NUTRICIONAL

PIEL Y FANERAS:

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

SISTEMA LINFÁTICO:.

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR:

Número de articulaciones Número de articulaciones

Dolorosas inflamadas

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Puntos Fibromiálgicos

CABEZA: normocéfalo, regular implantación pilosa, no se palpan sobre saliencias ni depresiones, pupilas isocóricas
reflectivas, conjuntivas y escleróticas normocoloreadas. Nariz simétrica con narinas permeables. Labios simétricos,
arcada dentaria en buen estado general. Oídos normo implantados permeables.

CUELLO: cilíndrico móvil, hueco supraesternal y supraclavicular libres, sin ingurgitación yugular. No se palpa tiroides.

TORAX: forma y simetría conservada, patrón respiratorio toracoabdominal.

• APARATO RESPIRATORIO: expansión de bases y vértices conservados, vibraciones vocales presentes. Buena
entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados. Saturación de oxígeno % aire ambiente.

SISTEMA CARDIOVASCULAR: R1 – R2 , silencios impresionan libres, pulsos periféricos arrítmicos,

asimétricos y permeables. Choque de punta en to espacio intercostal izquierdo. Sin signos de fallo agudo de bomba.

SISTEMA VENOSO:

SISTEMA GASTROINTESTINAL:

SISTEMA GENITOURINARIA: Diuresis (+). Puntos ureterales (-). Puño percusión (-).

SISTEMA NERVIOSO: consciente, vigil, oriento temporo-espacialmente. No presenta trastornos de atención y ni de

concentración. Comprende ordenes simples, repite frases y denomina objetos adecuadamente, no presenta disartria y
bradilalia. Memoria a corto y largo plazo inalterada. Sin signos de foco neurológico.

PARES CRANEALES:
• Par I (Olfatorio):
• Par II (Óptico):
▪ Campo Visual:
▪ Agudeza Visual:.
▪ Fondo de Ojo:
• Pares III, IV y VI (Oculomotores):
• Par V (Trigémino):
• Par VII (Facial):
• Par VIII (vestíbulo coclear):
• Pares IX y X (Glosofaríngeo – Vago)
• Par XI (Espinal):
• Par XII (Hipogloso):

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Laboratorio

• ECG

DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS

• IPPB: Infección de Herida Quirúrgica de Pop Amputación Transmetatarsiana

Derecha en paciente panvascular con arteriopatía periférica critica con oclusión de
By-pass Femoro-Popliteo Derecha que evoluciona con infección y necrosis.

PLAN TERAPEUTICO

1. CSV y Diuresis por turno.