SIMA-SI-FOR-03.

FORMATO DE AUTORIZACIÓN PARA Versión: 02

TRABAJOS EN ALTURA
Vigente desde: Febrero 2020

AREA : HORA DE INICIO :

LUGAR : HORA FINAL :
FECHA :
1.- DESCRIPCION DEL TRABAJO:

2.- EL TRABAJO SE REALIZA CON APOYO DE:

Escaleras Barandas
Andamios Plataformas

Otros:

3.- EL TRABAJO INCLUYE:

Espacios Confinados Trabajos en Caliente
Riesgo Electrico Otros: …………………………………………………

4.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: (Responsables del Equipo de Trabajo y todos los trabajadores que participan en la tarea).
NOMBRE Y APELLIDOS OCUPACION FIRMA INICIO FIRMA FINAL
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
5.- EQUIPOS DE PROTECCION REQUERIDOS (EPP's)
Protección para la cabeza Línea de vida
Protección para ojos y rostro Arnés de seguridad

Protección para Oídos Otros EPP's Especificos

Protección respiratoria
Protección para manos
Protección para pies

6.- CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: SI NO

1 ¿Existen condiciones meteorológicas y ambientales favorables para iniciar el trabajo?
El personal incluyendo la supervisión cuenta con los cursos de “Trabajo de Alto Riesgo” “Uso y Manejo de
3
Extintores”, “Bloqueo y Etiquetado”
4 ¿El área está correctamente señalizada, antes de realizar la terea? Cintas, letreros, etc.
5 Si el trabajo está relacionado con otra tarea de alto riesgo ¿Se cuenta con autorización?
6 ¿Antes de iniciar el trabajo se hizo el bloqueo y etiquetado de las Energias Peligrosas?
7 ¿En caso de Emergencia se cuenta con personal de la brigada de primeros auxilios?
8 ¿Se verifico que los andamios, escaleras, etc. estén correctamente asentados y en buenas condiciones?
9 ¿Los puntos de anclaje están ubicados por encima por encima del nivel de la cabeza del trabajador?
10 ¿Se realizó la inspección de arnés, línea de vida, punto de anclaje?
11 ¿Los equipos para Trabajos en Altura y accesorios están en condiciones operativas?
OBSERVACIONES

7.- AUTORIZACION Y SUPERVISION:

CARGO NOMBRES FIRMA
Encargado

Responsable del trabajo

Encargado SIMA

IMPORTANTE: TODO TRABAJO EN ALTURA REQUIERE OBLIGATORIAMENTE LA PERMANENCIA DEL ENCARGADO DURANTE LA
REALIZACIÓN DEL TRABAJO, ESTE PERMISO ES VÁLIDO SOLO POR LA JORNADA LABORAL
LISTA DE VERIFICACION (Si alguna de las respuestas es negativa no se puee iniciar el trabajo)
TRABAJOS EN CALIENTE