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CONTRATISTA

Cdigo: EHS-P-40-FC
Versin: 01
Fecha de aprobacin: 26/12/13

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)

TRABAJO :

FECHA:

UBICACIN :

HORA INICIO :

CONTRATISTA :

USUARIO:

HORA FINAL :

INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (seccin Trabajos con Equipos de Izaje y Gras).
2. El PETAR original debe permanecer en el rea de trabajo.
3. Esta autorizacin es valida solo para el turno y fecha de indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacin NO PROCEDE
CORRECTO
1-

INCORRECTO

NO APLICA

NA

LISTA DE VERIFICACIN:
Verificacin

Se ha realizado la Inspeccin de Pre-Uso de las Gras (condiciones operativas)?

Se han inspeccionado los accesorios (condiciones operativas)?

Se cuenta con operador de gra certificado y autorizado para la maniobra de izaje?

Se cuenta con Rigger certificado y autorizado para la maniobra de izaje?

Se ha verificado que la carga a izar sea menor a la capacidad de carga de la gra?

Se ha sealizado el permetro del rea por donde se mover la carga con cinta amarilla de advertencia?

Existen lneas elctricas areas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en
OBSERVACIONES

Se ha verificado que no exista personal ajeno a la maniobra en el rea de trabajo?

10

Se ha explicado al personal los peligros y riesgos especficos del Izaje Crtico? En caso de responder SI, adjunte
el formato de participacin.

2.-

DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

3.-

RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien ser el supervisor que permanecer durante la ejecucin de esta tarea
OCUPACIN

NOMBRES

Observaciones

FIRMA INICIO

FIRMA TRMINO

(*)

4.-

EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDO (EPP bsico: Casco de seguridad, lentes con proteccin lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPP Bsico

Guantes de neoprene / nitrilo

Orejeras

Lentes Goggles

Guantes de cuero / badana

Tapn auditivo

Careta

Guantes dielctrico

Full face

Traje (Impermeable / Tyvek)

Guante de cuero cromado

Respirador

Casaca de cuero cromado y escarpines

Guante de aluminio

Cartucho negro (vapor orgnico)

Traje de aluminio (mandil, escarpines)

Arns de seguridad

Cartucho blanco (gas cido)

Zapatos dielctricos

Lnea de anclaje con absorbedor de impacto

Cartucho multigas (gas HCN)

Otros (indique) :

Lnea de anclaje sin absorbedor de impacto

Filtro para polvo P100

5.-

HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

6.-

PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y cdigo del procedimiento asociado a la actividad)

7.-

AUTORIZACIN Y SUPERVISIN
CARGO

NOMBRES

FIRMA

Supervisor del Trabajo / Residente

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO DE IZAJE

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