GESTIÓN SSOMA F-SSOMA-097

Versión: 00
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) -
TRABAJOS EN CALIENTE Página: 01 de 01

Proyecto: Fecha:

Área: Hora Inicio:

Ubicación (Lugar): Hora Final:

1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

2.- PERSONAL INVOLUCRADO

Nombres y Apellidos N° DNI Cargo Firma Observación

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
3.- OBSERVADOR/VIGÍA DE FUEGO

Nombres y Apellidos N° DNI Cargo Firma

1.-

2.-

4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

Protección Personal SI N/A Protección Personal SI N/A

Casco con Barbiquejo y Cortaviento Mandil de cuero cromo
Protección Visual (Lentes) Mangas de cuero cromo
Protección Auditiva (Tapones auditivos y/u orejeras) Escarpín de cuero cromo
Guantes de Seguridad de acuerdo a la actividad) Protección Respiratoria (Humo metálico)
Zapatos de Seguridad Careta facial/Mascara de soldar
Uniforme con cinta reflectiva Otros:

5.- CONSIDERACIONES PREVIAS

SI NO SI NO

¿El personal involucrado es competente para realizar los trabajos en caliente o ser vigía u
1 9 ¿La zona cuenta con delimitación y señalización para trabajos en caliente?
observador de fuego? (Fotocheck)

¿El personal involucrado participó en la realización de la charla de 5 minutos? (Mostrar ¿Se cuenta con mesa de trabajo para realizar corte o soldadura con la herramienta
2 10
registro) de poder (amoladra/esmeril, tronzadora o máquina de soldar)?

¿El lugar de trabajo cuenta con senderos peatonales libre de obstáculos, piedras
3 ¿Se cuenta con el PETS asociado en sitio para consultas? (Mostrar PETS) 11
sobredimensionadas y/o boloneria ?

¿El personal involucrado ha recibido la difusión del PETS (IPERC-IAA) asociado?

4 12 ¿Se cuenta con bloqueador solar con FPS mayor a 30?
(Mostrar registro)

¿Se cuenta con recipientes y/o acopios cercanos para la disposición de residuos
5 ¿El operario/oficial es competente para usar la herramienta de poder? (Fotocheck) 13
sólidos?

¿Se realizó el check list de preuso de la herramienta de poder y de herramientas

6 14 ¿Se cuenta con punto de hidratación (agua) implementado correctamente?
manuales? (Mostrar registro)

¿Existe ventilación natural, ventilación forzada (mecánica) o sistemas de extracción de Detección de gases en áreas donde existen productos / gases / vapores
7 15
humos en el lugar de trabajo? potencialmente peligrosos / inflamables

La atmósfera requiere de monitoreo permanente (LEL igual a 0%)? Si la respuesta a

Luego de la evaluación del ambiente de trabajo, en caso sea necesario generar permiso
la pregunta anterior es SI,
8 de espacio confinado, ¿se ha generado dicho permiso e implementado todos los controles 16
REGISTRAR EN LA PARTE INFERIOR LA HORA Y LOS VALORES PARA LA
de seguridad necesarios
CONCENTRACIÓN DEL OXÍGENO Y LEL

Nivel de Oxígeno_____% LEL____% Hora__________ Nivel de Oxígeno_____% LEL____% Hora__________

Nivel de Oxígeno_____% LEL____% Hora__________ Nivel de Oxígeno_____% LEL____% Hora__________

Nivel de Oxígeno_____% LEL____% Hora__________ Nivel de Oxígeno_____% LEL____% Hora__________

6.- CONSIDERACIONES DE EJECUCIÓN PARA LOS TRABAJOS EN CALIENTE (Puntos de Verificación)

SI NO NA SI NO NA

¿El tablero electrico cuenta con interruptor diferencial de alta sensibilidad ¿La ropa de trabajo (Uniforme y kit de cuero cromo) está libre de impregnación con
1
e interruptor termomagnético? gasolina, pretróleo, grasas, aceites o pintura ?

¿El tablero electrico cuenta con puesta a tierra y esta protegido con techo de protección ¿La mesa de trabajo para el corte está asegurada y posicionada sobre terreno firme,
2
contra lluvia? estable y nivelado?

¿Se cuenta con cables y tomas industriales en buen estado como fuente ¿La proyección de chispas está controlada, y no afecta al personal de tránsito o
3
de alimentación electrica? alrededor?

¿El lugar de trabajo está libre de material inflamable (pintura, papel, bolsas plasticas,
4 ¿Se cuenta con biombos, mantas ignífugas, barreras de contención?
papel, grasas, trapos)?

5 ¿Se cuenta con un Observador/Vigía de fuego de apoyo? ¿Se cuenta con equipamiento ante emergencias implementado correctamente?

¿Las condiciones climáticas permiten realizar el trabajo de manera

6 ¿Se cuenta con extintor operativo adecuado y ubicado maximo a 3 m?
segura?

¿Los niveles inferiores han sido delimitados con cintas rojas y tarjetas de ACCESO ¿El material que no se ha podido alejar a más de 11 m del lugar de Trabajos en
7 RESTRINGIDO y/o cubiertos para evitar la exposición de Caliente se ha protegido con material resistente al fuego (incombustible). Ej.: mantas
personas o equipos a la caída de partículas incandescentes o chispas? ignífugas, guardas contra fuego, etc.?

¿El trabajo se realizará en tanques, estanques, recipientes o sistemas de tuberías

Los equipos que se van a utilizar (máquinas de soldar, amoladoras,
que contengan o hayan contenido combustibles o líquidos o gases inflamables,
8 cilindros de oxiacetileno, etc.) cumplen lo establecido en el Estándar para Trabajos en
sólidos explosivos, ácidos o cualquier otra sustancia que pudiera producir vapores
Caliente (Ej.: conexiones a tierra, válvulas anti retorno, etc.)
inflamables?

¿Se ha inspeccionado ductos, tuberías, aberturas, drenes o desagües Si la respuesta a la pregunta anterior es SI
9 que pudieran contener o conducir materiales inflamables o combustibles ¿Se han inspeccionado, drenado, ventilado, lavado y rellenado con líquido o gas
y se han aislado con material resistente al fuego (incombustible)? inerte (si es pertinente)?

7.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

Responsables Nombres y Apellidos Cargo Fecha Firma

Supervisor de obra o Capataz

Residente o Supervisor de obra

V°B SSOMA