Q&M-SSOMA-F-028

PETAR TRABAJO CON ENERGIA Version: 01

8/21/2023
I. INFORMACIÓN GENERAL
ÁREA: HORA INICIO: FECHA:
LUGAR: HORA FINAL: N° O.T/O.S:
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

RESPONSABLES DEL TRABAJO

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA DE INICIO FIRMA DE TERMINO

EQUIPOS DE PROTECCIÓN REQUERIDO

1.- Casco 4.- Zapatos Dieléctricos 7.- Orejeras 10.-
2.- Barbiquejo 5.- Guantes Dieléctricos 8.- Árnes de Seguridad 11.-
3.- Uniforme de Trabajo 6.-Lentes 9.- 12.-
HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES

II. EVALUACIÓN PREOPERACIONAL SI NO NA

1 ¿Se cuenta con el Plano eléctrico para realizar la intervención?
¿Al desenergizar los equipos/circuitos se apagaran sistemas o equipos importantes (como ventilación,
2
sistemas contra incendio, entre otros) o se pararía el proceso?
3 ¿Se inspeccionaron todos los equipos a autilizar (incluido EPP)?
4 ¿Los EPP Dielétrico son los adecuados y cuentan con aprobación y certificación vigente?
5 ¿Las escaleras son de material dieléctrico?
6 ¿El área de trabajo está iluminada adecuadamente?
7 ¿Se proporcionan advertencias adecuadas al personal NO-CALIFICADO que esté trabajando cerca de los límites
seguros de aproximación?
8 ¿Se preparó PETS para este trabajo con equipos energizados?
9 ¿Es el PETS apropiado para las condiciones de trabajo y el nivel de voltaje involucrado?
10 ¿El personal involucrado en la tarea ha sido instruido en el PETS?
¿El PETS incluye la protección razonable al personal calificado contra el contacto directo y/o indirecto
11
con partes energizadas?
12 Se cuenta con personal capacitado en Primeros Auxilios y RCP y podrá actuar en menos de 4 min?
III. ENUMERAR OTRAS PRECAUSIONES QUE CONSIDERE PERTINENTE

IV. PROCEDIMIENTO

V. AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA
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