1

1. INTRODUCCIÓN

Puesto que la anatomía es parte fundamental en el conocimiento general

odontológico y principalmente en una especialidad que involucra mucho la parte

quirúrgica, como es la implantología, es imperioso reconocerle esencial importancia al

área estomatológica y por ende prestar mayor cuidado en su estudio.

Es ésta la razón por la que en este trabajo monográfico expondremos las

generalidades respecto a la mandíbula, partiendo desde su desarrollo embrionario,

crecimiento, partes constitutivas de la misma tanto del cuerpo como de la rama

ascendente, su arquitectura, zonas de resistencia y relaciones de la mandíbula con

estructuras “bajo riesgo” durante las intervenciones quirúrgicas que son desempeñadas

rutinariamente por el implantólogo oral.

ANATOMÍA MAXILAR SUPERIOR

Características Generales.-

Ambos huesos maxilares constituyen la parte fundamental del macizo facial superior. A
pesar de ser el hueso más voluminoso de la cara, proporcionalmente es el más ligero,
debido a presentar en su interior una cavidad neumática de gran tamaño, constituida
por el seno maxilar.

El hueso maxilar es de origen membranoso y pertenece al viscerocráneo.

 2

EMBRIOLOGÍA:

Al inicio de la cuarta semana de vida intrauterina, en el día 24 de desarrollo intrauterino

se observa la presencia del primer par de arcos faríngeos, el día 24 se forma el
segundo par, el día 26 el tercer par y finalmente para el día 28 existen seis pares de
arcos faríngeos. Un arco faríngeo es un bloque de mesodermo compuesto por una
vena, un nervio, una arteria y un vaso linfático.

En la quinta semana se originan los Procesos Faciales.

El mesodermo del 2do arco emigra hacia la parte lateral y cefálica del estomodeo para
formar el PROCESO MAXILAR, también se proyecta hacia la placoda nasal y va a
desarrollar los PROCESOS NASOLATERALES. También hay emigración de células
mesodérmicas en la parte media del proceso nasal, aquí va a formar el PROCESO.

2° Arco Faríngeo INTERMAXILAR, el cual va a emigrar hacia el área frontal para dar
origen al PROCESO FRONTONASAL.

El proceso intermaxilar está compuesto por tres segmentos los cuales se van a unir con
los procesos maxilares, el labial forma el labio superior (filtrum), el gingival la encía y el
palatino el paladar primario.

Entre la séptima y onceava semana de vida intrauterina se cierran los procesos

faciales, los cuales se unen de la siguiente manera:

 El primer proceso en cerrar es el proceso mandibular.

 El proceso maxilar se une con el proceso nasolateral para así formar las alas de
la nariz y la mejilla.
 3

 El proceso intermaxilar se une con el proceso maxilar en sus tres segmentos

para formar los labios, la encía y el paladar.

OSIFICACIÓN
Se osifica en una lámina de mesénquima superficial respecto a la cápsula nasal,
aunque no hay un centro de osificación específica, existen tres centros para tal fin.

 Una masa maxilar principal, localizada en la fosa canina (6ta semana de vida
intrauterina).
 Dos premaxilares; (7ª semana de vida intrauterina).

El principal aparece por encima de los gérmenes de los dientes incisivos (Os
incisivum).

Y el segundo llamado paraseptal o prevomerino.

RESUMEN:
• 2do Arco Faringeo se forma en la 4ta semana de vida intrauterina.

• 5ta semana de Vida Intrauterina se originan los Procesos Faciales.

PROCESO MAXILAR.- el mesodermo del 2do arco emigra hacia la parte lateral y
cefálica del estomodeo.

PROCESOS NASOLATERALES.- el mesodermo se proyecta hacia la placoda nasal.

PROCESO FRONTONASAL.- emigración del proceso intermaxilar hacia el área frontal.

 4

PROCESO INTERMAXILAR.- emigración de células mesodérmicas a la parte media

del proceso nasal.

• Segmento Labial.

• Segmento Gingival.

• Segmento Palatino.

Semanas 7ma. y 11ava. se cierran los Procesos Faciales

OSIFICACIÓN:
MASA MAXILAR.- localizada en fosa canina (6ta semana VIU).

OS INCISIVUM.- encima de los germenes dentarios incisivos (7ma semana VIU).

PARASEPTAL O PREVOMERIANO.- premaxilares (7ma semana VIU).

DESARROLLO ÓSEO DEL MAXILAR RELACIONADO CON LA EDAD

NIÑOS.-

El hueso maxilar en los niños presenta sus dimensiones transversal y sagital mayores a
la vertical. Presentan una prominente apófisis frontal. El cuerpo del maxilar está
formado por la apófisis alveolar.

Otra característica importante es que sus alvéolos casi llegan al suelo de la órbita. Y el
seno maxilar que es una de las estructuras fundamentales es un simple pliegue en la
pared nasal lateral

ADULTO.-

La dimensión vertical es mayor. (A causa del desarrollo de la apófisis alveolar y el

grandamiento del seno maxilar).

El hueso revierte hacia la forma infantil: disminuye su altura y grosor

 5

ARQUITECTURA DEL MAXILAR SUPERIOR

• Casi exclusivamente Tejido Compacto.

• Tejido Esponjoso

• Parte anterior Apófisis Palatina

• Base apófisis ascendente

• Borde alveolar

Existen engrosamientos de la cortical o condensación del tejido trabecular que se

organizan y se orientan de tal forma que constituyan zonas de mayor resistencia al
impacto. Estas son:

• Sutura Intermaxilar.

• Eminencias Caninas.

• Procesos Cigomato-alveolares.

• Flanco Palatino.

• Septum Interdentarios.

• Tabiques Interradiculares.

PRINCIPALES REGIONES Y CAVIDADES

 6

El maxilar superior por sus relaciones de contacto va a formar una serie de cavidades
de marcada relevancia en la conformación de macizo facial estas son:

• Bóveda Palatina

• Fosas Cigomáticas

• Fosas Pterigomaxilares

• Fosas Nasales

• Cavidades Orbitarias

DESCRIPCIÓN

El maxilar presenta un cuerpo y varias prolongaciones o procesos. Estos son: el

proceso frontal, que articula con el hueso frontal, el proceso cigomático, que articula
con el hueso cigomático, el proceso palatino, que constituye los dos tercios anteriores
del paladar duro, y el proceso alveolar, donde se implantan los dientes.

Presenta una base mayor o interna que forma parte de la cavidad nasal, una base
menor o externa que se articula con el hueso cigomático (o malar) y un reborde inferior,
donde se alojan los dientes de la arcada superior.

Tiene tres apófisis (procesos): procesos frontales, para la escotadura frontal, procesos
palatinos que se articula con la del lado opuesto y los procesos alveolares, para los
dientes, poco desarrollado en la infancia y atrófico en la senilidad. Tiene dos bases,
una mayor y otra menor.

ELEMENTOS
 7

Considerándolo desde el punto de vista puramente descriptivo, es el maxilar superior

bastante cuadrilátero y ligeramente aplanado de dentro afuera, sea de considerar en
este hueso una cara externa y otra interna, cuatro bordes y cuatro ángulos; además en
este hueso hay un excavación profunda que ocupa casi toda su masa, disminuyendo
su peso y con la circunstancia favorable de disminuir su resistencia: el seno maxilar.

SITUACIÓN
El hueso maxilar se sitúa en la parte medial del macizo facial, exactamente:

• ENCIMA: de la cavidad bucal

• FUERA: de la cavidad nasal

• DEBAJO: de la cavidad orbitaria

• DELANTE: de la cavidad faringea

 8

RELACIONES
El maxilar superior siendo un hueso par se relaciona con:

• ARRIBA

• Frontal *

• Etmoides

• ARRIBA Y ADENTRO

• Huesos propios de la Nariz.

• ARRIBA Y AFUERA

• Malar o Cigoma*

• MEDIO Y ATRÁS

• Palatinos

• Vómer*

MAXILAR SUPERIOR - CARA INTERNA

En la unión de los tres cuartos superiores con el cuarto inferior se encuentra un ancha
hipófisis que se existe horizontalmente hacia dentro para ir al encuentro de la apófisis
similar del lado opuesto y hacia atrás para unirse con las láminas horizontales del
palatino, la apófisis palatina; es aplanada de arriba hacia abajo y de forma cuadrilátera
en ella se han de distinguir dos caras y cuatro bordes. Su cara superior plana y lisa
forma parte del suelo de las fosas nasales, su cara inferior rugosa y llena de pequeños
orificios vasculares conforma en gran parte la bóveda palatina. Su borde externo se
 9

confunde con el maxilar. Su borde interno más grueso por delante que por detrás y con
muchas rugosidades a lo largo de su extensión para articulare en la línea media con la
apófisis palatina del lado opuesto; en su parte anterior se prolonga la semiespina que al
unirse con su homóloga forma la espina nasal anterior. El borde anterior contribuye a
formar el orificio anterior de las fosas nasales. Su borde posterior se articula con el
borde anterior de la porción horizontal del palatino. Su borde interno presenta por
detrás de la espina nasal un conducto vertical que por debajo degenera en simple
canal, este es el conducto palatino anterior para el paso del nervio esfenopalatino
interno y una rama arterial del esfenopalatino.

La apófisis palatina, divide a la cara interna del maxilar en dos porciones, estas son:

 PORCION INFRAPALATINA.- forma parte de la bóveda palatina; presenta

numerosas asperezas y en estado fresco se relaciona con la mucosa bucal.

 PORCION SUPRAPALATINA.- es más extensa y recorriéndola de atrás hacia

delante:

a) Rugosidades para la articulación con porción vertical del palatino.

b) Orificio del seno maxilar, generalmente su eje mayor oblicuo hacia arriba y
adelante se contacta:

ARRIBA: masas laterales del etmoides

ABAJO: concha inferior

DELANTE: unguis

DETRÁS: porción vertical del palatino

c) Canal Nasal, es un canal profundo que tienen una dirección poco oblicua hacia
abajo y atrás, siendo más ancho en la parte inferior.
d) Apófisis Ascendente, a nivel de su base tienen una cresta anteroposterior para
articularse con la concha inferior. Por encima de esta cresta se encuentra otra
menos marcada que se articula con la parte anterior de las masas laterales del
etmoides. Entre estas dos crestas se extiende una superficie cuadrilátera con
finas ramificaciones llamada Atrium. Por detrás se continúa por la pared externa
del meato medio.
A lo largo de la apófisis palatina se van a formar agujeros importantes tales
como:

1. Agujero Incisivo

2. Agujero Palatino Mayor

 10

3. Agujero Accesorio

MAXILAR SUPERIOR - CARA EXTERNA

En su parte anterior se observa la fosita mirtiforme, limitada por la eminencia o giba

canina. Por detrás la apófisis piramidal. La cara superior u orbita lleva el conducto
suborbitario. En la cara anterior se abre el agujero supraorbitario, entre el orificio y la
giba canina esta la fosa canina. la cara posterior exhibe los agujeros dentarios
posteriores.

Hay un elemento que se destaca en esta cara que vamos a describir a continuación:

Apófisis piramidal

Tiene forma de una pirámide de base triangular de ahí proviene su nombre. Sus
elementos son una: base, vértice, tres caras y tres bordes.

a) Base.- se confunde con el hueso

b) Vértice.- truncado, destinado a articularse con el cigoma.
c) Cara superior u orbitaria.- plana y lisa, forma parte del suelo de la órbita; aquí
está el canal suborbitario de sentido anteroposterior que más adelante se
transforma en el conducto suborbitario.
d) Cara anterior.- encontramos al orificio suborbitario que es la culminación del
conducto suborbitario. Por debajo del agujero suborbitario se encuentra la fosa
canina, donde toma origen el musculo canino.
De la porción anterior del conducto suborbitario parte un pequeño conducto
denominado conducto dentario anterior, este alberga al nervio al nervio dentario
anterior.
 11

e) Cara posterior.- forma parte de la fosa cigomática, aquí vamos a encontrar los
llamados agujeros posteriores por donde atraviesan los nervios dentarios
posteriores y las ramas de la arteria alveolar.
f) Borde inferior.- cóncavo y romo, se dirige hacia abajo al 1er molar.
g) Borde anterior: constituye la porción inferior e interna del borde orbitario. Pasa
por debajo el conducto suborbitario para el paso del nervio y los vasos
suborbitarios.
h) Borde posterior: Redondeado y romo. En relación con el ala mayor del
esfenoides, separados por la hendidura esfenomaxilar.

BORDES
ANTERIOR.- Irregular, desde abajo hacia arriba encontramos:

• Semiespina nasal anterior

• Escotadura nasal

• Borde anterior de la apófisis ascendente

SUPERIOR.- Delgado e irregular, se articula con tres huesos:

• Unguis

• Hueso Plano del Etmoides

• Apófisis Orbitaria del Palatino. Con mucha frecuencia se encuentran a lo

largo de este borde una o muchas semiceldillas que completan las
semiceldillas correspondientes al etmoides o el palatino.

POSTERIOR.- Grueso y Redondeado, también llamado tuberosidad del maxilar, se

divide en dos mitades.

• Superior.- liso, constituye la pared anterior de la fosa pterigomaxilar y la

inferior cubierta de asperezas para articularse con el palatino; a veces se
encuentra en este punto un canal vertical, que al unirse con un canal
análogo del palatino, froma un conducto llamado conducto palatino
posterior por el que desciende el nervio palatino anterior.

• Inferior.- También encontramos al agujero dentario posterior para el paso

del nervio dentario posterior que va a dar sensibilidad a los molares
maxilares excepto la raíz mesial del primer molar.

INFERIOR.- o borde alveolar posee cavidades o alveolos en los que se implantan las
raíces de las piezas dentarias.
 12

ÁNGULOS
Se describe cuatro ángulos dos superiores y dos inferiores y también dos anteriores y
dos posteriores. De estos el de interés es el ángulo anterosuperior, por la presencia de
la apófisis ascendente del maxilar superior, que se dirigen de abajo hacia arriba y un
poco de delante atrás; aplanada transversalmente y más ancha en su base que en su
vértice. Presenta:

BASE: forma cuerpo con el hueso, a nivel del suelo orbitario.

VÉRTICE: engrosada y con dentellones para su articulación con el hueso frontal por su
apófisis orbitaria interna.

CARA INTERNA: forma pared externa de las fosas nasales

CARA EXTERNA: Lisa, se inserta la Extremidad Superior del músculo elevador del ala
de la nariz y del labio superior.

BORDE ANTERIOR: rugoso, y se articula con los huesos propios de la nariz

BORDE POSTERIOR: limita por dentro el reborde de la órbita. En él aparece un canal

que por su extremidad inferior se continua por el canal nasal de los dos labios de este
canal, el anterior se confunde con el borde superior de la apófisis piramidal y el
posterior se articula con el unguis.

SENO MAXILAR
También llamado Antro de Highmore, es una excavación con la misma forma del
hueso, tiene forma de una pirámide cuadrangular cuya base es el orificio de entrada y
su vértice la pared interna del hueso malar, además va a tener paredes, tal como:

1. Anterior.- Mejilla.
2. Superior.- Orbitaria
3. Posteroinferior.- Fosa Cigomática

El seno maxilar presenta los siguientes bordes:

a) ANTERIOR: Pared yugal a la pared nasal

b) POSTERIOR: Borde posterior del maxilar
c) SUPERIOR: Unión cara orbitaria y pared nasal.
d) INFERIOR: Relación dental.
 13

INSERCIONES MUSCULARES
Mirtiforme

Situado por debajo de las aberturas nasales

Se inserta en la fosita mirtiforme y termina en el subtabique del ala de la nariz.

Su acción es:

o Abertura nasal
o Descender el ala de la nariz

Elevador del ala de la nariz y del labio superior

Se origina en cara externa de la apófisis ascendente

Se inserta en la parte posterior del ala de la nariz y labio superior.

Su acción es:

Elevar el labio superior y ala de la nariz.

 14

Elevador del labio superior

Músculo en forma de cinta

Se inserta:

ARRIBA: Encima del agujero suborbitario.

ABAJO: En el labio inferior.

Acción: Levantar el labio superior

Canino o Elevador del Ángulo de la boca

Situado en la fosa canina

Por debajo del agujero infraorbitario

Se inserta en:

• la piel y mucosa de la comisura labial.

ACCIÓN:

Levantar el ángulo de la boca, dirige hacia arriba la comisura de los labios. (Gesto de
agresividad)
 15

Buccinador

Delante del masetero.

Situado:

• DETRÁS en el borde alveolar del hueso maxilar y la mandíbula

• DELANTE de la mucosa de la comisura labial.

Su acción es:

• Agrandar la hendidura bucal

• Da forma al rostro

• Ejerce presión en la cavidad oral para poder silbar, soplar, tocar

instrumentos de viento.

INERVACIÓN
TRIGÉMINO
NERVIO OFTÁLMICO v1

Información Sensitiva:
 16

• Cuero cabelludo y frente, párpado superior, la córnea, la nariz, la mucosa

nasal, los senos frontales y partes de las meninges.

Sale del cráneo por la fisura orbitaria superior y discurre por el techo de la órbita donde
da sus ramas.

• NERVIO NASAL

• NERVIO FRONTAL

• NERVIO LAGRIMAL

Ganglio Oftálmico o de Willis.

TRIGÉMINO
NERVIO MAXILAR v2

Información Sensitiva:

• Párpado inferior y la mejilla, dorso y punta de la nariz, el labio superior,

los dientes superiores, la mucosa nasal, el paladar y el techo de la
faringe, los senos maxilar etmoidal y esfenoidal.

Atraviesa el agujero redondo para pasar a la fosa pterigopalatina, en la que se divide:

• Ramas Colaterales

• RAMO MENINGEO MEDIO.

• RAMO ORBITARIO.

• NERVIOS DENTARIOS POSTERIORES.

• NERVIO DENTARIO ANTERIOR.

 17

• NERVIO DENTARIO MEDIO.

• NERVIO ESFENOPALATINO.

• Rama Terminal

• NERVIO INFRAORBITARIO.

• Ganglio Esfenopalatino o de Meckel

INCISIVOS Y CANINOS

NERVIO DENTARIO ANTERIOR, Rama del Maxilar Superior. Emerge por el conducto
dentario anterior.

PREMOLARES

NERVIOS DENTARIO MEDIO O PLEXO DENTARIO SUPERIOR ( Dentario Anterior +

Dentario Posterior)

MOLARES

NERVIOS DENTARIOS POSTERIORES, penetran por orificios en la Tuberosidad del

Maxilar.

MUCOSA Y SURCO VESTIBULAR

INCISIVOS: Ramos descendentes del suborbitario.

CANINOS, PREMOLARES Y MOLARES: Ramo gingival de los dentarios posteriores.

MUCOSA PALATINA

INCISIVOS Y CANINOS: nervio nasopalatino.

 18

PREMOLARES Y MOLARES: nervio palatino anterior

IRRIGACIÓN

PIEZAS DENTALES

RAMAS DE LA ARTERIA MAXILAR INTERNA

• Arteria Alveolar

• Arteria Suborbitaria

 INCISIVOS Y CANINOS: Ramos pulpares de la arteria dentaria anterior que es

RAMA DE LA ARTERIA SUBORBITARIA, misma que nace de la ARTERIA
MAXILAR INTERNA.

 PREMOLARES Y MOLARES: Ramos pulpares de las arterias dentarias

posteriores que es RAMA DE LA ARTERIA ALVEOLAR

CARA VESTIBULAR

INCISIVOS Y CANINOS: Ramas labiales inferiores de la ARTERIA SUBORBITARIA.

MOLARES Y PREMOLARES: Ramas gingivales posteriores de la ARTERIA

ALVEOLAR

FIBROMUCOSA DEL PALADAR

INCISIVOS Y CANINOS: Por la ARTERIA NASOPALATINA O ESFENOPALATINA

INTERNA.

PREMOLARES Y MOLARES: Por la ARTERIA PALATINA DESCENDENTE O

SUPERIOR, rama directa de la MAXILAR INTERNA.

DRENAJE VENOSO DEL MAXILAR

 19

- Venas y arterias llevan el mismo nombre.

- Drenan en la Vena Maxilar.
- Se une libremente al Plexo Pterigoideo de Venas.
- Une con la Vena Temporal Superficial.
- Forma Vena Facial Posterior dentro de la Parótida.

DRENAJE LINFÁTICO DEL MAXILAR

Hueso maxilar y Senos Maxilares.

• Drenan en Nódulos Linfáticos Submandibulares.

Porción Posterior del Maxilar y Paladar Blando.

• Drenan en Nódulos Linfáticos Faciales Profundos.

• Parte de los Nódulos Cervicales Profundos.

IMPORTANCIA QUIRÚRGICA EN LA IMPLANTOLOGÍA

APÓFISIS PALATINA

• Anclaje de Implantes – Estabilidad Primaria

 20

EMINENCIA CANINA

• Anclaje de Implantes

• Estudio radiológico de relaciones con Seno Maxilar y Fosas Nasales.

REGIÓN INCISIVA

• Absorción centrípeta complica la colocación de implantes.

 21

BIBLIOGRAFÍA:

Testut, L.,Latarjet, A. (1979). TRATADO DE ANATOMÍA HUMANA. Salvat Editores,

S.A.

Gaudy, J. (2008). Atlas de anatomía implantológica. Elsevier Masson. Barcelona –

España.

Misch, C. (2009). Implantología Contemporánea. Tercera Edición. Elsevier

Masson.Barcelona - España.

1.1. Objetivos

1.1.1. Objetivo General

Exponer las características del hueso mandibular desde una perspectiva general en

relación con la implantología.

1.1.2. Objetivos Específicos

 Describir el origen, crecimiento, morfología, arquitectura, zonas de resistencia y

adyacentes de la mandíbula.

 Reconocer las estructuras “bajo riesgo”, adyacentes a la mandíbula durante las

intervenciones quirúrgicas.

2. Marco Teórico

2.1. Embriología y Desarrollo Mandibular

2.1.1. Arcos Faríngeos:

 22

Hay que considerar que los arcos branquiales o faríngeos son estructuras macizas

de origen mesodérmico que se diferencian durante la cuarta y quinta semanas de

desarrollo, y desaparecen conforme van originando determinadas estructuras.

Inicialmente, se desarrollan 6 arcos, aunque el 5° experimenta regresión.

Embriológicamente la mandíbula se origina del primer arco branquial o arco

mandibular; cuya porción dorsal (más corta), forma el proceso maxilar y su porción

ventral (más amplia) constituye el proceso mandibular o cartílago de Meckel. De tal

manera que contribuyen a la formación de 4 de los 5 relieves de la cara:

 2 procesos mandibulares

 2 procesos maxilares

o 1 prominencia frontonasal

Todos los arcos están formados por:

 Ectodermo: superficie externa

 Endodermo: Superficie interna

 23

 Mesodermo de la placa lateral, mesodermo paraaxial, cresta neural: porción

central.

Los huesos del cráneo se desarrollan a partir de tejido de la porción central, mediante

uno de los 2 siguientes mecanismos de osificación:

 O. Intramembranosa.

 O. Endocondral

Este desarrollo craneal, está dividido en dos partes:

 Viscerocráneo o esplacnocráneo: forma los huesos de la cara.

 Neurocráneo: forma los huesos de la base y bóveda craneal, y puede dividirse

en neurocraneo membranoso y neurocraneo cartilaginoso.

 24

Netter. Anatomía de cabeza y cuello para odontólogos. Pág. 10

Según Rambaud y Renault, cada semimaxilar se forma por seis puntos de

osificación, visibles a partir del quincuagésimo (50) día de la vida intrauterina, y son:

1° El punto inferior, pequeña línea de granulaciones óseas colocadas cerca del borde

inferior del hueso.

2° Punto incisivo, situado a cada lado de la sínfisis en la región que ocupan los

incisivos.

3° El punto suplementario del agujero mentoniano, pequeña lámina que contribuye por

su cara inferior a formar este agujero mentoniano.

4° El punto condíleo, que formará el cóndilo y la porción subyacente de la rama.

5° El punto coronoideo, para el desarrollo de la apófisis coronoides y su base.

 25

6° El punto de la espina de Spix, situado en la cara posterior del hueso desde el orificio

superior del futuro conducto dentario hasta la pieza incisiva.

2.2. Diferencias ente mandíbula Neonata y Adulto

Recién Nacidos Adultos

Aspecto Salchicha redondeada Aplanada
Rama Mandibular Casi inexistente, (135° con Rectangular, hacia arriba y
el cuerpo) atrás del cuerpo
Al mismo nivel que el borde Ángulo pósterosuperior de
Cóndilo alveolar de la región incisiva la rama
Apófisis coronoides Bien marcada Ángulo ánterosuperior de
la rama

En el estado senil, con la pérdida de las piezas dentarias se presenta la

disminución y desgaste de los bordes alveolares, aproximándose nuevamente en cierto

modo a su configuración primitiva. Sin embargo, se diferencia porque el mentón, en el

feto y en el niño está retirado, mientras que en el viejo se adelanta como yendo al

encuentro de la nariz.

2.3. Crecimiento Mandibular

 26

La mandíbula es primitivamente doble y cada una de sus mitades se desarrolla de

un modo absolutamente independiente. Al nacimiento, estas dos mitades, derecha e

izquierda, aun son independientes, pero unidas en la línea media por tejido conjuntivo,

que se suelda entre el segundo y tercer mes, formando la sínfisis mentoniana.

El crecimiento de la mandíbula se da en tres dimensiones:

2.3.1. Sentido Anteroposterior

Establecido por el desarrollo de la rama mandibular, que se desplaza hacia atrás,

mediante fenómenos de aposición y de reabsorción relacionados con la actividad

muscular. Este movimiento libera de forma progresiva espacio en la región molar.

2.3.2. Sentido Transversal:

En esta dimensión, los cóndilos siguen el desarrollo de la base del cráneo, por lo

que en forma progresiva éstos se separan entre sí.

2.3.3. Sentido Vertical:

El crecimiento en este sentido se lleva a cabo por dos partes:

 27

a) En el hueso alveolar, el desarrollo sigue las erupciones dentales y el desarrollo

de los músculos masticadores.

b) En la rama mandibular, el crecimiento vertical sigue el retroceso del ángulo

mandibular.

Una manera de valorar el crecimiento en sentido vertical de la rama mandibular es a

través de la relación que se genera entre el agujero mandibular y el plano de oclusión.

Así:

Edad (años) Relación

2a5 El agujero mandibular está por debajo del plano de oclusión dental.
6a9 El agujero se eleva progresivamente, hasta situarse a nivel del plano
oclusal.
>10 El agujero está por encima del plano de oclusión.
12 a 15 Se adquiere la situación definitiva del agujero.

2.4. Situación

La mandíbula es un hueso impar, simétrico, que forma el tercio inferior del esqueleto

de la cara. Es el único hueso móvil del macizo facial. Sirve como sitio de inserción para

varios músculos, incluyendo los de la masticación y alojar a los dientes inferiores.

 28

Se articula con el cráneo a través de su apófisis condilar y el hueso temporal,

formando bilateralmente las Articulaciones Témporo Mandibulares (ATMs). Y, con el

macizo facial superior a través de los dientes.

2.5. Morfología General

La mandíbula tiene la forma general de un arco de círculo abierto hacia atrás. En

ella se distinguen dos partes:

 Un cuerpo (porción horizontal)

 Dos ramas ascendentes (porciones verticales), que se levantan en los extremos

posteriores del cuerpo.

2.5.1. Cuerpo de la Mandíbula

Tiene forma de herradura, de “V”, abierta hacia atrás. Presenta:

- Dos caras: anterior, externa o vestibular y cara posterior, interna o lingual.

- Dos bordes: superior o alveolar e inferior o basal.

2.5.1.1. Cara Externa

En esta cara se observan los siguientes accidentes.

a) Sínfisis mentoniana: Cresta vertical en la línea media, es la huella de la unión de

las dos piezas laterales primitivas del período embrionario.

b) Eminencia mentoniana o Protuberancia mental: Saliente piramidal ubicada en la

parte inferior de la sínfisis mentoniana.

c) Tubérculo mentoniano: Es una proyección que limita a cada lado a la eminencia

mentoniana.
 29

d) Fosa mentoniana: Depresión localizada superolateralmente a la protuberancia

mental.

e) Línea oblicua externa: cresta que nace de la parte externa del tubérculo

mentoniano y se extiende oblicuamente (hacia atrás y hacia arriba) cruzando la

cara externa mandibular a cada lado, para terminar en el labio externo del borde

anterior de la rama correspondiente. Sirve para la inserción de algunos músculos

cutáneos de la expresión (triangular de los labios, cuadrado de la barba y

cutáneo). Un poco por encima de esta línea y a nivel del segundo premolar está

el agujero mentoniano.

f) Agujero Mentoniano: localizado en el punto equidistante a los dos bordes del

cuerpo, por arriba de la línea oblicua externa, en algunos casos inferiormente al

segundo premolar, en otros inferiormente al primer premolar, o bien en medio de

ellos. De esta región emerge el paquete vasculonervioso mentoniano.

Existe una amplia variabilidad intra- e interindividual: puede estar presente más

de un agujero de salida del nervio mentoniano (dos agujeros a la derecha y uno

a la izquierda) en el mismo paciente.

Una notable reabsorción ósea puede determinar la total superficialización del

nervio alveolar/mentoniano, que puede ubicarse justo por debajo del

mucoperiostio.

La superficie ósea situada por debajo del agujero mentoniano sirve de inserción

para los músculos depresor del labio inferior y depresor del ángulo de la boca.

2.5.1.2. Cara Interna

 30

En esta cara se aprecian los siguientes accidentes:

a) Apófisis Geni superiores e inferiores: son cuatro pequeños salientes

redondeados apreciables en la parte media y cerca del borde inferior. En las

superiores se insertan los músculos genioglosos, en las inferiores se inserta los

músculos geniohioideos.

Generalmente, las apófisis geni inferiores, y a veces las cuatro, se fusionan en

una sola.

b) Línea milohioidea o línea oblicua interna: cresta oblicua que se extiende de las

geni hacia arriba y hacia atrás hasta terminar formando el labio interno del borde

anterior de la rama ascendente mandibular. Representa el lugar donde se

origina el músculo milohioideo.

c) Surco milohioideo: Estrecho surco que corre por debajo de la línea milohioidea,

por el cual caminan vasos y nervios del mismo nombre.

La línea oblicua interna divide la cara posterior del cuerpo mandibular en dos

depresiones de eje mayor horizontal:

d) Fosa sublingual: Depresión superior a la línea milohioidea, más alta por delante

que por detrás. Aloja a la glándula sublingual.

e) Fosa submandibular: Es una depresión inferior a la línea milohioidea, más alta

por detrás que adelante, a nivel de los molares, en la que se aloja parte de la

glándula submandibular.
 31

Observación: esta cara interna o medial presenta a veces exostosis más o menos

amplias, los tori mandibulares, cuyo origen podría deberse a microlesiones traumáticas

del periostio, que está mal protegido por una mucosa muy fina.

2.5.1.3. Borde Superior

En este borde se observan los alvéolos dentales, que son cavidades cónicas,

únicas o dobles, separadas entre sí por los septos interalveolares, que alojan los

dientes.

Reclus y posteriormente su discípulo Madeleine comprobaron que la mitad izquierda

de este borde es más corta que la derecha, lo que explica la dificultad que encuentra el

tercer molar para su erupción. Esta diferencia por término medio es de 2mm, en

algunas personas alcanza los 6mm.

2.5.1.4. Borde Inferior

Éste borde es grueso, redondeado, obtuso y liso. Presenta un poco por fuera de la

línea media, una depresión oval y en extremo rugosa, la fosa digástrica, en la que se

inserta el vientre anterior del músculo digástrico (músculo depresor de la mandíbula).

Más hacia afuera, cerca del límite con la rama, este borde se halla recorrido por el

canal facial, para el paso de la arteria facial en el momento en que abandona la región

del cuello para entrar en la de la cara.

2.5.2. Ramas Ascendentes

La forma de estas ramas es rectangular (más altas que anchas), situadas hacia

arriba y atrás del cuerpo, presentan dos caras (externa e interna) y cuatro bordes:
 32

2.5.2.1. Cara externa de la Rama Mandibular

Presenta marcadas líneas rugosas destinadas a la inserción inferior del músculo

masetero, las mismas que son más notables principalmente en la porción póstero –

inferior, a cuyo nivel se lo conoce como tuberosidad masetérica.

2.5.2.2. Cara Interna de la Rama Mandibular

a) Agujero Dentario Inferior o Mandibular: Es el orificio ubicado en la parte media

de esta cara, en un punto equidistante de los cuatro bordes; en la

prolongación del reborde alveolar (E. Olivier) y coincide con el punto medio de

una línea trazada desde el trago del ángulo antero del masetero (Merkel).

Representa la entrada (origen) del conducto dentario inferior.

b) Conducto dentario Inferior o mandibular: Recorre el espesor del hueso y avanza

hasta su orificio de salida o agujero mentoniano. Tiene un trayecto oblicuo hacia

abajo, adelante y afuera, de manera que: detrás del último molar es interno,

debajo de las raíces de este diente se coloca al centro del cuerpo y avanza

paulatinamente hacia afuera y adelante; luego se divide a nivel del segundo

premolar en dos ramas: la profunda, que continúa en el espesor del hueso y va

hacia la línea media, es el conducto incisivo; la superficial o conducto

mentoniano que termina en el agujero del mismo nombre.

De la parte superior de este conducto se desprenden conductillos destinados a

cada una de las raíces de los dientes inferiores (que se abren en el vértice de los

conductos alveolares respectivos y dan paso a vasos y nervios dentarios) y a

estructuras blandas vecinas.

 33

c) Língula mandibulae o spina de Spix: Es una elevación puntiforme, triangular,

ubicada en la parte antero inferior del agujero dentario inferior, y que se dirige

verticalmente hacia arriba, que sirve para la fijación del ligamento esfenomaxilar.

d) Antilíngula: Saliente inconstante más pequeña que la língula ubicado por detrás

del orificio del conducto dentario.

e) Canal del milohioideo u oblicuo: presente en la parte inferior del agujero dentario

inferior, que va hacia abajo y adelante (a la línea milohióidea). Recorrido en

estado fresco por el nervio y los vasos milohioideos.

f) Tuberosidad pterigoidea: región áspera, con crestas oblicuas hacia abajo y hacia

atrás, localizada en el tercio inferior de la rama, aquí se inserta el músculo

pterigoideo interno o medial.

2.5.2.3. Borde Superior de la Rama Mandibular

Presenta dos salientes, una muscular (anterior: apófisis coronoides) y otra articular

(posterior: cóndilo mandibular), separadas entre sí por la escotadura sigmoidea.

a) Apófisis coronoides: Es triangular, termina en un vértice libre, que se continúa

con el labio externo del borde anterior de la rama; el borde posterior de esta

apófisis es cóncavo hacia atrás, y representa la vertiente anterior de la

escotadura sigmoidea; la base se continúa con el resto de la rama; su cara

externa es lisa.

Esta apófisis presta inserción al músculo temporal.

b) Cóndilo mandibular:
 34

Es una eminencia elipsoidea, se presenta como una cabeza alargada en sentido

oblicuo, de delante hacia atrás y de fuera hacia adentro. En la mayor parte de

los casos, el cóndilo presenta por debajo de su extremo externo, una pequeña

rugosidad determinada por la inserción del ligamento lateral externo de la ATM.

El cóndilo descansa en un parte estrecha o cuello, en cuya parte antero-interna

se presenta una depresión o fóvea pterigoidea, donde se inserta, parcialmente,

el músculo pterigoideo externo.

Se inclina fuertemente hacia la línea media, quedando solo una pequeña porción

por fuera del plano vertical de la rama.

La cara superior del cóndilo es lisa y se presenta en forma de ángulo diedro, con

dos vertientes oblicuas: una anterior y superior más extensa (es la que se

articula) y otra posterior que se continúa con el borde parotídeo, ambas

superficies están separadas por una cresta obtusa de dirección transversal.

c) Escotadura sigmoidea o semilunar: ancha, profunda y cóncava hacia arriba,

establece comunicación entre las regiones maseterina (en la cara externa) y la

fosa cigomática (en la cara interna de la rama) y da paso a los vasos y nervios

masetéricos.

2.5.2.4. Borde Anterior de la Rama Mandibular

Es oblicuo de arriba abajo y de atrás a delante. Es delgado y fino por arriba, se

desdobla en dos ramas al acercarse a su límite inferior, luego se continúa con las dos
 35

líneas oblicuas del cuerpo ya descritas. Los dos labios de este borde prestan inserción

al músculo temporal.

Este desdoblamiento del borde anterior circunscribe un espacio llamado trígono

retromolar; por fuera y por encima de esta área, el borde anterior se excava

fuertemente denominándose escotadura coronoidea, punto de referencia para bloqueos

nerviosos en anestesia bucal.

2.5.2.5. Borde Inferior de la Rama Mandibular

Éste borde continúa a su similar del cuerpo mandibular. En el punto de unión con el

borde posterior forma un ángulo obtuso llamado gonion o ángulo de la mandíbula,

importante para mediciones del cráneo.

El borde inferior esta frecuentemente cruzado en su parte anterior por una depresión

transversal debida al paso de la arteria facial.

2.5.2.6. Borde Posterior o Parotídeo de la Rama Mandibular

Es grueso, oblicuo hacia abajo y a delante, romo y contorneado en “S” itálica, se

halla cubierto por la glándula parótida.

2.6. Arquitectura y Configuración Interna

La estructura del maxilar inferior es la de todos los huesos planos: está constituido

por una masa central esponjosa circunscrita en toda su extensión por una capa

bastante gruesa y muy resistente de tejido compacto.

 36

Presenta gran cantidad de tejido esponjoso en el cuerpo, hacia el reborde alveolar,

en el cóndilo y alrededor del conducto dentario, por encima del cual las trabéculas

siguen una dirección de curvas que aseguran la resistencia de los molares para

neutralizar las presiones ejercidas sobre ellos en el acto masticatorio.

El tejido central es tan denso, que casi únicamente puede llamarse tejido esponjoso

al que rodea al conducto dentario.

A nivel del cóndilo, la capa periférica del tejido compacto se adelgaza

extremadamente. La eminencia ósea está constituida casi enteramente por tejido

esponjoso, cuyas trabéculas ofrecen en su mayoría una dirección vertical. Esta

dirección se hace más manifiesta a nivel del cuello.

La apófisis coronoides difiere del cóndilo en que no presenta más que una delgada

capa de tejido esponjoso, envuelta por otra muy gruesa y densa de tejido compacto.

El conducto dentario inferior lo atraviesa de lado a lado. Este conducto comienza en

la cara interna de la rama ascendente y se dirige hacia abajo y hacia adelante,

describiendo una curva cóncava hacia adelante y hacia arriba. Puede ser un conducto

de paredes bien limitadas o un simple trayecto a través de las mallas de tejido

esponjoso. Independientemente de su disposición, el conducto dentario no se divide

siempre hacia adelante en un conducto mentoniano y en un conducto incisivo.

Éste conducto se encuentra situado a 8 o 9 mm por encima del borde inferior de la

mandíbula. Según el punto donde se lo examine, mide 2 o 3 mm de diámetro.

 37

Se acostumbra admitir la existencia de tres tipos de relaciones entre los ápices

radiculares y el conducto mandibular:

 Cuando el canal mandibular está en contacto con el fondo del alveolo del

tercer molar, aumentando esta distancia progresivamente en relación a los

demás ápices radiculares. Ese es el tipo más frecuente.

 Cuando el canal mandibular no presenta relación con ningún diente posterior.

 Cuando el canal mandibular presenta un íntimo contacto con las raíces de

todos los molares y del segundo premolar.

En el feto y en el niño pequeño, el maxilar está recorrido por otro conducto

llamado conducto de Serres (contiene únicamente vasos), subyacente al precedente.

Desde el nacimiento tiende a obliterarse y a desaparecer muy pronto. Sin embargo, se

encuentra a veces en el adulto su orificio posterior colocado por debajo y por detrás del

orificio del conducto dentario y su orificio anterior situado por delante del agujero

metoniano.

Relación de los Dientes Inferiores con las Tablas Óseas Vestibular y Lingual

a) Incisivos y Caninos

En esta región tanto la lámina ósea vestibular como la lingual se presentan con sus

respectivas corticales óseas fuertemente unidas. La lámina ósea vestibular es un poco

más delgada y permite ver las eminencias alveolares.

b) Dientes premolares y molares

 38

En los premolares, la lámina ósea vestibular y la lámina ósea lingual se presentan

con pequeña cantidad de tejido óseo esponjoso entre las corticales.

En la región de los molares, debido al desvío del arco dental hacia lingual y al

aparecimiento de la línea oblicua de la mandíbula, la lámina ósea vestibular presenta

un gran espesamiento de la cortical ósea vestibular, en función de eso, se observa una

considerable cantidad de tejido óseo esponjoso entre las corticales óseas. En la lámina

ósea lingual, la cortical lingual, bastante delgada, se funde con la cortical alveolar,

determinando así, ausencia de tejido óseo esponjoso interpuesto.

2.7. Zonas de Resistencia de la Mandíbula

Se describe en la mandíbula las siguientes trayectorias:

 Dental

 Marginal

 Temporal

 Mentoniana.
 39

2.7.1. Trayectoria Dental: Considerada la más importante de la mandíbula, en el

reborde alveolar se disponen en dos placas compactas externa e interna ,

unidas entre sí por tabiques interdentales e interradiculares que limitan a los

alveolos para alojar cada uno a cada raíz; la línea oblicua se superpone a la

placa externa a nivel del segundo y tercer molar; dirigiéndose primero hacia

posterior y luego diagonalmente hacia posterior y superior, en dirección a la

rama mandibular. Terminando en el proceso condilar, por lo tanto, las fuerzas

transmitidas en esta región son llevadas a la base del cráneo a través de la

ATM.

2.7.2. Trayectoria Marginal: Se forma en respuesta a la fuerza ejercida por los

músculos de la masticación. Se inicia en la región de la línea mediana

mandibular luego recorre el borde basilar de la mandíbula, el ángulo mandibular

y termina en el proceso condilar.

2.7.3. Trayectoria Temporal: Inician en el vértice de la apófisis coronoides y se dirige

al cuerpo de la mandíbula, uniéndose a la trayectoria dental y marginal. Esta

trayectoria se forma debido a la inserción del músculo temporal.

2.7.4. Trayectoria Mentoniana. Se inicia en la sínfisis mandibular y se dirige hacia

posterior, cruzando la rama mandibular, dirigiéndose al proceso condilar de la

mandíbula. Es una respuesta a los músculos Pterigoideos Laterales y a los

movimientos de propulsión de la mandíbula. La trayectoria mentoniana

corresponde a un refuerzo óseo existente en la región del mentón, que se

confunde con el trabeculado de la trayectoria marginal, de esta forma, las

fuerzas que inciden en esta región (mentoniana) son transmitidas a los proceso
 40

condilares, llegando a la base del cráneo a través de la ATM. Algunos autores

no citan esta trayectoria, debido a que se confunde con la trayectoria marginal.

Realmente, ella escapa un poco a la definición de trayectorias, que se refiere a

trabeculado óseo esponjoso y no a óseo compacto.

La mandíbula resiste las presiones gracias a sus placas compactas. El proceso

alveolar inferior es más fuerte que el superior. Esta disposición arquitectónica es

esencial para evaluar al hueso en relación con cada alveolo con la ayuda de

radiografías. El maxilar inferior se une con el temporal y el maxilar de los dos lados

para formar la articulación temporo mandíbulo dentaria.

2.8. Relación de la mandíbula con estructuras adyacentes.

El conocimiento de la anatomía es esencial en la realización de una intervención

quirúrgica para la conservación de la integridad de las estructuras anatómicas incluidas

en el campo operatorio. De tal manera que pondremos especial cuidado a las

estructuras de interés para la cirugía implantar.

Desde el punto de vista quirúrgico pueden ser distinguidos los siguientes planos

anatómicos: óseo, perióstico, muscular (solo en la parte basal de la mandíbula),

submucoso y mucoso. Las estructuras nerviosas y vasculares corren en el plano

submucoso y muscular, exceptuando la correspondencia de los agujeros de salida de

los principales canales neurovasculares o de los pequeños vasos perforantes. Por esta

razón la integridad del periostio debe ser mantenida y la elevación de un colgajo de

espesor total está en la capacidad de prevenir las lesiones de los trocos nerviosos y los

vasos principales.
 41

Desde el punto de vista muscular, éste hueso presta inserción a treinta y dos músculo

(16 por cada lado), resumido así:

1. Borlas del mentón (forma de pincel)

2. Triangular de los labios o depresor del
Cara anterior ángulo oral
3. Cuadrado de la barba o depresor del
labio inferior
4. Anomalus menti (inconstante)
Cara posterior 5. Geniogloso

6. Genihioideo
Cuerpo
7. Milohioideo

8. Constrictor superior de la faringe

Borde Superior 9. Buccinador

10. Digástrico

Borde inferior 11. Cutáneo del Cuello o platisma

12.Transverso de la barba (incosntante)

Cara externa 13. Masetero (f. cuadrilátera)

Ramas Cara interna 14. Pterigoideo interno

(f: cuadrilátera)
Cóndilos (cuello) 15. Pterigoideo externo

Apófisis 16. Temporal o crotafites (sien), (Forma de

abanico)
Coronoides

Borlas del Mentón: Sus inserciones ocurren en la mandíbula, debajo de las encías.

Con su homólogo opuesto deja como separación una lámina fibroelástica, que en

algunas personas forma el hoyuelo de la quijada. Acción: lleva hacia arriba la

eminencia mentoniana.
 42

Triangular de los labios: Inserciones: 1° parte del tercio interno de la línea oblicua

externa, sobre las inserciones del platisma en la base de la mandíbula. 2° ángulo Oral.

Acción: Tracción inferior del ángulo oral (expresión de trsiteza).

Cuadrado de la Barba: Inserciones: 1° por encima del triangular, en la línea oblicua.

2° labio inferior, entrecruzándose con las fibras del semiorbicular inferior y termina en la

piel del labio. Acción: lleva la piel del labio inferior hacia abajo.

Geniogloso: Inserciones: Apófisis geni superiores. Se abre en forma de abanico,

penetrando inferiormente en la lengua en la región de la raíz y cuerpo hasta el ápice.

Acción: proyecta la lengua hacia el exterior de la cavidad oral.

-Genihioideo: Inserciones: 1° Apófisis geni inferiores. 2° Termina en la cara anterior

del cuerpo del hueso hioides.

-Milohioideo: Inserciones: 1° A lo largo de toda la línea milohioidea. 2° cuerpo del

hueso hioides.

-Digástrico: nace en la escotadura de la apófisis mastoides (vientre posterior), avanza

al hueso hioides (tendón intermedio del digástrico), hasta terminar en la fosa digástrica

del borde inferior de la mandíbula (vientre anterior).

-Acción: el genihioideo, milohioideo y vientre anterior del digástrico permiten bajar la

mandíbula o elevar el hueso hioides, dependiendo del hueso que se tome como apoyo.

Buccinador.- se sitúa en la parte profunda de la mejilla, entre el maxilar y la mandíbula

y la comisura de los labios. Sus inserciones posteriores son a) el borde anterior del

rafe pterigomandibular, y b) el borde alveolar del maxilar y la mandíbula, a lo largo de

 43

los tres últimos molares. La inserción en el borde alveolar de la mandíbula se prolonga

sobre la cresta buccinadora, uniéndose posteriormente al fascículo tendinoso del

músculo temporal. Anteriormente sus fibras entrecruzadas se fijan a la cara profunda

de la piel de la comisura y del tercio lateral de los labios. Acción: Tiran posteriormente

de las comisuras labiales alargando la hendidura bucal. Inducen la acción del soplo,

silbo y la formación del bolo alimenticio.

Platisma: Inserciones: 1° esternón, clavícula, articulación esternoclavicular y

acromion de la escápula. 2° borde inferior de la mandíbula y parte anterior de la línea

oblicua entrecruzándose con el musculo depresor del ángulo de la boca y el depresor

del labio inferior. Acción: mantiene distendida la piel del cuello (facilitando el flujo

venoso), tira inferolateralrmente el ángulo oral.

Músculo Masetero.- Inserciones: a) Fascículo Superficial: por arriba, en los 2/3

anteriores del borde inferior del arco cigomático. Por abajo: cara lateral de la rama y

termina en el ángulo de la mandíbula. b) Fascículo Profundo: por arriba, borde inferior y

cara interna del arco cigomático. Por abajo: cara lateral de la apófisis coronoides por

debajo de la inserción del tendón del músculo temporal. Vascularización : a)

Arterias superficiales: la facial (maseterina inferior) y transversal de la cara. b)

Arterias Profundas: proceden de la maxilar interna (da la art. maseterina) y de la

transversal de la cara. Inervación: Nervio maseterino, rama del maxilar inferior.

Acción: eleva la mandíbula.

Pterigoideo Interno.- Inserciones: a) 1° Toda la extensión de la Fosa Pterigoidea;

cara posterior de la apófisis piramidal del palatino (fascículo palatino de Juvara) y

 44

tuberosidad del maxilar. 2° parte interna del ángulo mandibular y cara interna de la

rama. Relaciones: Por Fuera, con el músculo pterigoideo externo, separado por la

aponeurosis inter- pterigoidea. Más abajo, forma con la rama un espacio angular al que

descienden el nervio lingual, el nervio dentario inferior y los vasos homónimos.

Vascularización: por la arteria del pterigoideo interno, nacida ora de la palatina

ascendente, ora directamente de la facial. Inervación: nervio del pterigoide interno

(rama del maxilar inferior). Acción: elevador de la mandíbula, ligeros movimientos de

lateralidad.

Pterigoideo Externo.- Inserción: 1° Fascículos de Origen: a) Superior o Esfenoidal=

porción del ala mayor del esfenoides que forma la bóveda de la fosa cigomática. Por

fuera de la cresta temporal del esfenoides y en el tubérculo esfenoidal. b) Inferior o

pterigoideo= en la cara externa de la apófisis pterigoides y, en la parte más inferior, en

la porción externa de la apófisis piramidal del palatino. 2° Inserción Final: a) parte

interna del cuello del cóndilo; b) en la parte correspondiente del menisco interarticular y

la cápsula. Vascularización: arteria maxilar interna, con ramas cortas, tenues y

numerosas ascendentes y descendentes. La arteria inter pterigoidea (nacida de la

meníngea media o directamente de la maxilar interna), con ramos a estos dos

músculos. Inervación: ramo procedente del nervio temporo- bucal, rama del maxilar

inferior. Acción: en la propulsión y en el descenso mandibular (contracción bilateral) y

en lateralidad (contracción unilateral).

Músculo Temporal.- Inserción: 1° por arriba: en línea temporal inferior, fosa

temporal, 2/3 superiores de cara profunda de aponeurosis temporal (la cubre), cara

interna del arco cigomático. 2° En la apófisis coronoides: por su vértice, 2 bordes y 2

 45

caras. Vascularización: por las tres arterias temporales profundas anterior (menos

desarrollada), posterior y media (la más voluminosa). Inervación: por tres ramos del

maxilar inferior, el temporal profundo anterior, el temporal medio y el temporal profundo

posterior, rama del temporobucal. Acción: eleva la mandíbula.

2.8.1. ESTRUCTURAS “BAJO RIESGO” A NIVEL MANDIBULAR

Para facilitar la comprensión, realizaremos un análisis de la mandíbula, por áreas:

Vertiente vestibular, margen inferior, región del trígono retromolar y de la rama,

vertiente lingual, margen superior (en los pacientes edéntulos), plano óseo del cuerpo y

rama mandibular.

a. Vertiente Vestibular

La estructura bajo riesgo dominante está representada por la arteria facial que,

dejando la carótida externa a nivel del cuello (ubicación submandibular medial con

respecto a los músculos digástrico y estilohioideo y medialmente a la glándula

submandibular) justo por encima del origen de la arteria lingual, se dirige hacia arriba

en dirección del margen inferior de la mandíbula, donde describe un asa sobre su

vertiente media y emite una rama importante, la rama submentoniana. Por lo tanto, se

dirige vestibularmente por delante del margen anterior del músculo masetero. En esta

zona su posición es especialmente cercana al plano óseo, de la cual está separada

sólo por el periostio. Por lo tanto, se dirige oblicuamente hacia arriba y adelante, con un

recorrido a menudo tortuoso, hacia la comisura labial donde emite sus ramas

terminales (arterias labial inferior y superior, y arteria del ala de la nariz). En esta
 46

zona, la arteria se encuentra en profundidad con respecto a los músculos mímicos de la

mejilla volviéndose de esta forma muy superficial en su vertiente oral.

La segunda estructura bajo riesgo, es la vena facial, aunque su lesión determina

consecuencias menos dramáticas, debido a su baja presión sanguínea. Esta vena

corre paralelamente a la arteria por detrás de la misma.

En su sector anterior está el haz neutovascular mentoniano, que abandonan la

mandíbula por el agujero del mismo nombre. El nervio mentoniano distribuye sus ramas

a la encía y a la mucosa alveolar en la región premolar, canina e incisiva, al labio

inferior y al mentón.

Sobre el plano perióstico también corren ramas terminales de la arteria

submentoniana, que a partir del margen inferior de la mandíbula son llevadas hacia

cada lado a la línea media, e irrigan la encía en la región interforaminal, con ricas

anastomosis con las ramas de la arteria mentoniana contralateral.

Los músculos mentonianos (derecho e iaquierdo), músculos mímicos depresores del

labio inferior y elevadores del tejido cutáneo mentoniano no representan estructuras de

gran riesgo, pero es prudente conocer sus inserciones para cuando se realicen

preparaciones de colgajos para las recolecciones óseas de mentón o intervenciones de

mentoplastía.

La superficie ósea situada por debajo del agujero mentoniano sirve de inserción

para los músculos depresor del labio inferior y depresor del ángulo de la boca.

b. Margen Inferior
 47

Además de la arteria facial, en el sector anterior aparte de las inserciones de los

músculos platisma y digástrico, se extiende una importante estructura vascular, la

arteria submentoniana, la cual se origina de la arteria facial en el punto en la que la

misma se dirige hacia la vertiente vestibular de la mandíbula, por delante del músculo

masetero, y se dirige, por lo tanto, hacia delante a lo largo del margen inferior medio de

la mandíbula (hasta la sínfisis mentoniana), penetra a nivel de la región canica en el

vientre anterior del músculo digástrico manteniéndose en estrecho contacto con el

margen óseo mandibular y finaliza emitiendo una rama interna que vuelve a subir hacia

la vertiente interna de la mandíbula y se anastomosa con ramas de la arteria sublingual

y de la arteria milohioidea, y una rama externa que se remonta hacia la cara anterior de

la sínfisis a los lados de la línea media.

Además, la arteria emite ramas colaterales para la irrigación del músculo

milohioideo y presenta círculos con la arteria milohioidea y la arteria sublingual.

Cada una de las ramas arteriales está frecuentemente acompañada por una o más

venas, a menudo homónimas: por lo tanto, existen también en esta zona ramas

venosas submentonianas.

Sobre el margen inferior de la mandíbula, en correspondencia con el ángulo y la

porción más distal del cuerpo, se inserta el músculo masetero, cuyas inserciones se

continúan sobre la vertiente media con las del músculo pterigoideo interno. Por lo tanto,

el músculo se extiende sobre la superficie lateral de la rama mandibular para insertarse

en el cigoma. No constituye, por sí misma, una estructura bajo riesgo, pero debe ser

cuidadosamente separada para acceder a la superficie lateral de la rama mandibular

 48

(en la escición de un quiste intraóseo o para una recolección ósea). El margen anterior

de este músculo representa un óptimo reparo anatómico para la identificación de la

arteria facial. Está nutrido por la arteria maseterina y sus ramas.

Además, éste músculo delimita junto con la cara lateral de la rama mandibular el

espacio maseterino- mandibular, que puede representar un área de recolección de

material purulento en el caso de infecciones odontógenas.

c. Trígono retromolar y rama ascendente de la mandíbula

La primera estructura a ser encontrada en esta área es la arteria retromolar,

pequeña rama arteria perforante, de recorrido vertical y que es alimentada por la arteria

alveolar inferior.

La segunda estructura más cercana a esta región es el nervio bucal, rama sensitiva

del nervio mandibular que inerva la mucosa geniana posterior y la encía de la región

molar. El nervio bucal se origina del nervio mandibular antes que este último se divida

en sus ramas terminales (n. lingual y alveolar inferior) se dirige de arriba hacia abajo y

de medial a lateral, cruzando el trígono retromolar y distribuyéndose con sus ramas

terminales en la mucosa geniana.

El nervio puede estar acompañado por una pequeña rama arterial, arteria bucal

(rama de la arteria maxilar interna) que corre junto con el nervio bucal sobre la

superficie externa del músculo buccinador; sin embargo su lesión es poco preocupante

y fácilmente controlable por compresión.

 49

Sobre la rama ascendente de la mandíbula se desarrolla en todo el proceso

coronoideo el tendón del músculo temporal, que por sí mismo, no representa una

estructura de riesgo, pero puede ser un obstáculo para una exposición adecuada de la

rama (margen anterior).

d. Vertiente Lingual

Sector posterior: En esta vertiente están presentes estructuras anatómicas

importantes que deben ser conocidas y protegidas adecuadamente durante las

intervenciones en esta zona, aunque en cirugía oral, rara vez es un área de acceso

directo.

El músculo pterigoideo interno, se inserta en el margen inferior de la mandíbula

sobre su vertiente media, delimita el espacio pterigomandibular, en cuyo interior pasan

estructuras de gran importancia, el nervio mandibular y sus ramas. Éste nervio sale

de cráneo por el agujero oval y se dirige hacia abajo y lateralmente y, en el espacio

comprendido entre el músculo pterigoideo interno y la superficie media de la rama,

emite inicialmente al nervio auiculotemporal, nervio bucal, nervio milihioideo, nervio

lingual y, por último, el nervio alveolar inferior. Además, emite ramas motoras para los

músculos masticatorios (temporal, pterigoideo interno, pterigoideo externo,

milohioideo, vientre anterior del digástrico).

El nervio lingual, formado por fibras sensitivas que se distribuyen en el piso de la

boca y en los dos tercios anteriores de la lengua, una vez separado del nervio

mandibular, se ubica entre el m. pterigoideo interno y la pared medial de la rama de la

madíbula. A nivel del trígono retromolar y del tercer/segundo molar, el nervio sigue el
 50

margen superior-medio de la cresta alveolar y puede ser, aún dentro de la variabilidad

individual, muy superficial. El nervio sigue por el piso de la boca y finaliza en la pelvis

lingual.

El nervio milohioideo se separa del nervio mandibular antes de su entrada al

conducto alveolar inferior y se dirige hacia el piso de la boca inervando, además del

homónimo músculo y del vientre anterior m. digástrico (ramas motoras), también la piel

de margen inferior y, algunas veces, de la zona anterior del mentón con fibras

sensitivas. En el 10% de los casos, esta rama cutánea puede penetrar en la mandíbula

y participar en la inervación de los dientes anteriores de la mandíbula.

Sobre la vertiente lingual de la zona posterior de la mandíbula se inserta el

músculo milohioideo, irrigado por la arteria homónima e irrigado por las ramas

motoras del nervio mandibular. Éste músculo con forma de abanico representa también

el plano de separación entre la zona sublingual (por encima), y la zona submandibular

(por debajo).

La arteria milohioidea (que se origina a partir de la arteria alveolar inferior antes de

que penetre en el conducto mandibular) puede provocar, si es lesionada, hemorragias

de cierta magnitud y peligro, ya que pueden causar hematomas extensos del piso de la

boca que pueden conllevar a una obstrucción de las vías aerodigestivas superiores por

dislocación de la lengua en la orofaringe. Las hemorragias a este nivel pueden ser

especialmente engañosas, ya que los problemas de obstrucción no son inmediatos y,

por lo tanto, pueden verificarse una vez que el paciente ha sido dado de alta, incluso

después de varias horas.

 51

Sector anterior: Las estructuras anatómicas bajo riesgo se encuentran todas más

allá del plano perióstico, en el piso oral anterior, exceptuando las pequeñas ramas

perforantes que se originas de la arteria sublingual y submentoniana (vertiente lingual)

y penetran a través de la cortical lingual.

Se puede dar una laceración de la arteria sublingual.

Justo lateralmente a la línea media de la mandíbula están presentes las inserciones de

los músculos genioglosos, derecho e izquierdo, q por si mismas no representan

estructuras peligrosas. Por debajo de éstos, se insertan los m. geniohioideos, y por

debajo de ellos los vientres anteriores de los m. digástricos. En Qx oral estas

estructuras no son alcanzadas.

e. Margen Superior

En los pacientes edéntulos, donde no se ha verificado una reabsorción ósea relevante,

por debajo del mucoperiostio, no están presentes estructuras anatómicas de riesgo. Sin

embargo, cuando hay una grave reabsorción ósea, el nervio alveolar inferior, como

también el nervio mentoniano, pueden superficializarse y dirigirse por debajo del

mucoperiostio,

El edentulismo parcial o total, se traduce no sólo en la forma de los maxilares, sino

también en la estética facial, pudiendo llegar al llamado “perfil de bruja”, dado por la

pérdida de la dimensión vertical, falta de soporte labial y el pseudoprognatismo.

f. Plano óseo - cuerpo y rama mandibular. Haz neurovascular alveolar

inferior.
 52

2.9. Lesiones benignas de la Mandíbula en TC

Las Lesiones odontogénicas están relacionadas con el diente o derivados del mismo y

son predominantemente quísticas.

Las lesiones no odontogénicas no tienen relación con el diente y pueden deberse a

lesiones primarias del hueso o secundarias, es decir un proceso que no es

característico del hueso lo afecta, bien por contigüidad (tumores de cabeza y cuello), o

bien a distancia (metástasis).

Las lesiones benignas son más frecuentes en pacientes jóvenes por debajo de 50 años

y es entre los 40 y los 60 donde se dispara la frecuencia de lesiones malignas.

Entre las lesiones encontradas el 43% son quistes odontogénicos, seguidas en

frecuencia de la afectación ósea por contigüidad del cáncer de cavidad oral (20%).

2.9.1. Lesiones Quísticas Odontogénicas

Son lesiones benignas que muestran características radiológicas de baja agresividad.

Se caracterizan por una cavidad recubierta por epitelio y una cápsula que contiene

tejido conectivo. Las lesiones se clasifican en función de la relación del diente con la

cavidad quística.

QUISTE PERIAPICAL (RADICULAR)

Origen: restos de Malassez, postrauma o secundario a caries. El más común de los

quistes odontogénicos. A la TC se observa una imagen quística, redondeada,

 53

unilocular, puede producir expansión cortical, rizólisis y desplazamiento de estructuras

adyacentes.

QUISTE FOLICULAR (DENTÍGERO):

Segundo quiste odontogénico más frecuente. El epitelio reducido del esmalte prolifera

alrededor de la corona de un diente no erupcionado y se colecciona líquido en su

interior, frecuentemente en tercer molar.

QUISTE RESIDUAL: Mismas características que quiste periapical pero sin diente

asociado.
 54

2.9.2. Lesiones Quísticas No Odontogénicas

CAVIDAD ÓSEA IDIOPÁTICA STAFNE:

Cavidad asintomática radiolúcida unilateral y localizada en la parte posterior de la

mandíbula. Se presenta como una entidad benigna, y se debe a la interposición de un

tejido blando peribucal en el momento de la calcificación de la cortical mandibular. De

diagnóstico casual, que no precisa tratamiento.

QUISTE ÓSEO SOLITARIO (traumático, simple, hemorrágico):

 55

Es un pseudoquiste (carece de revestimiento epitelial). De origen desconocido.

Generalmente en la zona posterior mandibular, por encima del canal mandibular.

Lo más característico: unilocular con proyecciones en "dedo de guante" que se

introducen entre las raíces.

2.9.3. Lesiones Sólidas Odontogénicas

ODONTOMA:

Lesión "hamartomatosa" compuesta de varios tejidos odontogénicos (dentina, esmalte

y en ocasiones cemento). Pueden desarrollarse antes o después de la erupción

dentaria. Tumor odontogénico más común (67%). Cerca del 50% están asociados a

dientes impactados.

Lo más característico: Imagen de dientes rudimentarios en el compuesto, más difícil de

diferenciar de otras lesiones en complejos. Halo radiolúcido alrededor.

- Compuestos: radiográficamente parecen dientes rudimentarios.

- Complejos: masas de tejido dental con calcificaciones amorfas.

 56

AMELOBLASTOMA

- Origen: epitelio del esmalte. 3ª-4ª década de la vida, sin predominio de sexo. 10% de

los tumores odontogénicos. Rama, ángulo y cuerpo posterior mandibular (80% casos).

Tumefacción indolora de la mandíbula (lento crecimiento).

- Lo más característico: imagen en "pompas de jabón" en cuerpo posterior-rama-ángulo

mandibular. Rizólisis

TUMOR QUERATOQUÍSTICO ODONTOGÉNICO

Origen: restos de la lámina dental. Antiguo queratoquiste. Sobretodo en el cuerpo

posterior, ángulo y rama mandibular.

 57

A la TC se observa como múltiples áreas quísticas de baja densidad. La expansión

cortical suele ser menor que en el ameloblastoma y la rizolisis es rara.

TUMOS EPITELIAL CALCIFICANTE (TUMOR DE PINDBORG)

Muchos en el área premolar o molar de la mandíbula asociados con la corona de un

diente impactado. Lesión radiolucente, bien definida, unilocular, con calcificaciones

dispersas.

CEMENTOBLASTOMA

Origen: Cemento. Masa redondeada, bien definida, radiopaca, con un fino halo

radiolucente alrededor. El ligamento periodontal aparece oscurecido por la lesión (a

diferencia de la osteítis condensante).

 58

2.9.4. Lesiones Sólidas No Odontogénicas

EXÓSTOSIS (TORUS MANDIBULAR): Bilateral, en la vertiente lingual (nivel de

premolares). Aparecen en la radiografía como imágenes bien definidas radiopacas de

varios tamaños y formas.

GRANULOMA CENTRAL DE CÉLULAS GIGANTES:

Origen: proliferación de tejido fibroso con depósitos hemorrágicos de hemosiderina.

Mayoritariamente en mandíbula anterior.

TC y Rx simple: Inicialmente es una imagen radiolúcida unilocular que puede

transformarse en multilocular. Expande la cortical ósea, bordes mal definidos y con la

maduración presenta trabéculas óseas internas que producen zonas más radiopacas y

otras más radiolúcidas (imagen en "panal de abejas").

 59

Anexos
 60

RELACIÓN DE LA MANDÍBULA CON ESTRUCTURAS ADYACENTES.

VERTIENTE VESTIBULAR

Chipiasco M. Procedimientos de cirugía oral respetando la anatomía. Amolca. 2009

1. Arteria Facial

2. Arteria Labial Inferior

3. Arteria Labial Superior

4. Arteria del ala de la nariz

5. Vena Facial

6. Músculo Macetero
 61

RELACIÓN DE LA MANDÍBULA CON ESTRUCTURAS ADYACENTES.

VERTIENTE VESTIBULAR

Chipiasco M. Procedimientos de cirugía oral respetando la anatomía. Amolca. 2009

1. Arteria Facial

2. Arteria Submentoniana
 62

RELACIÓN DE LA MANDÍBULA CON ESTRUCTURAS ADYACENTES.

MARGEN INFERIOR

2 7
3

4 6

Chipiasco M. Procedimientos de cirugía oral respetando la anatomía. Amolca. 2009

1. Arteria Facial

2. Vena Facial

3. Arteria Submentoniana

4. Vena lingual

5. Vena Submentoniana

6. Arteria Submentoniana

7. Vientre Anterior del Musculo Digástrico, seccionado y levantado

 63

RELACIÓN DE LA MANDÍBULA CON ESTRUCTURAS ADYACENTES.

MARGEN INFERIOR

Chipiasco M. Procedimientos de cirugía oral respetando la anatomía. Amolca. 2009

Arteria Submentoniana
 64

RELACIÓN DE LA MANDÍBULA CON ESTRUCTURAS ADYACENTES.

TRÍGONO RETROMOLAR

Chipiasco M. Procedimientos de cirugía oral respetando la anatomía. Amolca. 2009

1. Arteria Retromolar

RELACIÓN DE LA MANDÍBULA CON ESTRUCTURAS ADYACENTES.

 65

TRÍGONO RETROMOLAR

Chipiasco M. Procedimientos de cirugía oral respetando la anatomía. Amolca. 2009

1. Nervio Bucal largo

2. Músculo Buccinador

RELACIÓN DE LA MANDÍBULA CON ESTRUCTURAS ADYACENTES.

VERTIENTE LINGUAL
 66

1. Nervio Infraorbitario
2. Nervio Mandibular

1
2

3
4

1. Base del cráneo

2. Agujero Oval
3. Nervio Lingual
4. Nervio Aurículo Temporal
5. Nervio Alveolar Inferior
Chipiasco M. Procedimientos de cirugía oral respetando la anatomía. Amolca. 2009

RELACIÓN DE LA MANDÍBULA CON ESTRUCTURAS ADYACENTES.

MARGEN SUPERIOR
 67

2 6

4
5

Chipiasco M. Procedimientos de cirugía oral respetando la anatomía. Amolca. 2009

1. Mucosa del piso de boca

2. Músculo Milohioideo

3. Nervio incisivo

4. Nervio Mentoniano

5. Nervio Alveolar Inferior superficializado

6. Nervio Lingual.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 68

 Netter. Anatomía de Cabeza y Cuello para odontólogos. Neil S. Elsevier Masson.

Barcelona-España. 2012.

 Alves N., Candido. Anatomía aplicada a la odontología. P. Grupo Editorial

Nacional.-Santos editora. Santos. 2009

 Gaudy J-F. Atlas de anatomía implantológica. Elsevier España, 2007

 Paltán. Anatomía Humana general y descriptiva. Editorial Universitaria. Quito-

Ecuador. 2004

 Gonzalez L. Manual Básico de Implantología. RIPANO. Editorial médica.

Madrid.2009

 Chipiasco M. Procedimientos de cirugía oral respetando la anatomía. Amolca.

2009

 Anatomía Humana. Descriptiva, topográfica y funcional. Tomo 1: Cabeza y

Cuello. Rouviere H., Delmas A. Masson.1991.

 Testut L.; Latarjet A. Compendio de Anatomía Descriptiva. SALVAT EDITORES

 Ubeda Morant N. SERAM (Sociedad Española de Radiología Médica).

Diagnóstico diferencial de lesiones benignas maxilares y mandibulares.

Granada. Mayo 2012. www.seram.es / www.seram2012.com