ENTREVISTA A PADRES

USAER 102

DATOS GENERALES
Nombre del alumno____________________________________________________________________
Edad______________ Lugar y fecha de nacimiento________________________________________
Escuela________________________________________________________________________________
Fecha de aplicación____________________________________________________________________
Aplicador______________________________________________________________________________
Domicilio_______________________________________________________________________________
Nombre del padre______________________________________________________________________
Edad____________________Escolaridad___________________________________________________
Ocupación_____________________________________________________________________________
Nombre de la madre___________________________________________________________________
Edad____________________Escolaridad___________________________________________________
Ocupación_____________________________________________________________________________

DATOS FAMILIARES
No. Hijo Edad Escolaridad Observaciones

MOTIVO DE ENTREVISTA
( ) aprendizaje ( ) lenguaje ( ) conducta ( ) motor
( ) discapacidad intelectual ( ) otro
________________________________________________________________________________________
Descripción del problema
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Actitud de la familia ante el problema
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

ASPECTO BIOLÓGICO
Número de embarazos de la madre____________________________ abortos_________________
Embarazo deseado____________________________________ gesta número___________________
Actitud de la familia ante el embarazo__________________________________________________
Evolución del embarazo
( ) caídas ( ) medicamentos ( ) problemas emocionales ( ) amenaza de
aborto
( ) infecciones ( ) intoxicaciones ( ) radiaciones ( ) incompatibilidad
sanguínea
Lugar del parto
( ) sanatorio ( ) casa ( )
otro____________________________________________________________________________________
Método de anestesia
( ) general ( ) bloqueo ( ) ninguno
Tiempo de trabajo de parto_____________________________________________________________
Presentación del producto ( ) vaginal ( ) cesárea
Peso_________________________________________coloración________________________________
Llanto____________________________________hipoxia_______________________________________
Uso de forceps_________________________________incubadora_____________________________
ASPECTO SOCIOECONÓMICO
Tipo de vivienda
( ) casa ( ) departamento ( ) cuarto
( ) propia ( ) rentada ( ) prestada ( ) viviendo con un familiar
Otras personas que vivan en la misma casa______________________________________________
Con que servicios cuenta su colonia
( ) luz ( ) transporte ( ) agua potable ( ) escuelas ( ) pavimento ( )
servicios médicos ( ) áreas verdes o espacios recreativos ( ) teléfono

HISTORIA DE DESARROLLO DEL NIÑO

Tipo de alimentación
Pecho__________edad__________motivo_________________________________________________
Biberón_________edad__________motivo_________________________________________________
Peso actual________________________________estatura____________________________________
Motricidad y lenguaje
Sostuvo la cabeza_____________________________ caminó solo_____________________________
Se sentó_____________________________________ primeras palabras_________________________
Gateo_________________________________ sube y baja solo________________________________
Se paró solo______________________________ dice su nombre______________________________
Presta atención ante su nombre_________________________________________________________
Cómo reacciona ante los ruidos del ambiente___________________________________________
Describa el lenguaje del niño actualmente______________________________________________
________________________________________________________________________________________
Es entendible para otras personas_______________________________________________________
( ) diestro ( ) zurdo ( ) no define ( ) ambidiestro
Se puede parar, saltar y/o correr en un pie_______________________________________________

SUEÑO
Horario de sueño diurno_________________________ Horario de sueño nocturno_____________
El niño duerme en______________________________________________________________________
Ritual para irse a la cama
( ) precisa luz para dormir ( ) sueño intranquilo
( ) sonambulismo ( ) temblores nocturnos
( ) pesadillas ( ) rechina los dientes
Presenta eneuresis nocturna_____________________________________________________________
Ha presentado en algún momento autoagresión_________________________________________

INDEPENDENCIA PERSONAL
( ) se quita los calcetines solo ( ) se amarra las agujetas
( ) se viste solo ( ) se abotona
( ) se baña solo ( ) se lava los dientes

AREA COGNITIVA
( ) Comprende las órdenes que le dan ( ) resuelve problemas cotidianos
( ) mantiene la atención en periodos cortos ( ) necesita que le repitan las cosas
( ) puede permanecer sentado

SOCIALIZACIÓN
La relación con otras personas fuera del hogar, vecinos y/o familiares
Tiene amigos___________________________________________________________________________
Sexo_______________________________________________edad_______________________________
Como se comporta durante el juego____________________________________________________
Cómo se relaciona con sus hermanos___________________________________________________

Conducta
( ) berrinches ( ) agresividad
( ) rechazo a los alimentos ( ) morderse las uñas
( ) succión del pulgar ( ) llanto excesivo
( ) masturbación ( ) orinarse en la cama
( ) exceso de alimentación
Actitud asumida por los padres__________________________________________________________

Formas de castigo
( ) corporal ( ) privaciones
( ) encierro ( ) amenazas
( ) otros______________________________________________________________________________

HISTORIA MÉDICA
El niño tiene todas sus vacunas__________________________________________________________
Respuesta orgánica a las vacunas_______________________________________________________
Operaciones___________________________________________________________________________
Edad del aprendizaje del control de esfínteres diurno_____________________________________
Edad del aprendizaje del control de esfínteres nocturno__________________________________
Describa el método utilizado____________________________________________________________

Padecimientos que ha sufrido el niño

( ) convulsiones
( ) problemas de audición
( ) problemas de ojo, oído y garganta
( ) glándulas de cuello inflamadas
( ) deficiencias pulmonares y bronquiales
( ) problemas de riñón
( ) pie plano
( ) problemas de estómago
( ) hernias
( ) alergias de alimentación
( ) bajo peso
( ) alergias por medicamento
( ) deficiencias visuales
( ) dolores de cabeza
( ) fiebres altas
( ) problemas del corazón
( ) anemia
( ) deformación de huesos
( ) asma
( ) estreñimiento
( ) diarreas
( ) problemas de obesidad
( ) falta de coordinación
( ) otros______________________________

Antecedentes heredo-familiares
Madre Padre Otros
Alcoholismo
Farmacodependencia
Epilepsia
Deficiencia mental
Diabetes
Hipoacusia
Otros

AMBIENTE FAMILIAR
( ) Casados ( ) unión libre
( ) madre soltera ( ) ambos ausentes
( ) separados ( ) divorciados
( ) viudo
Con quien vive el niño__________________________________________________________________
Momentos de convivencia familiar______________________________________________________
Quien se hace cargo del niño el tiempo que permanece en casa________________________
Hechos significativos que hayan afectado el desarrollo del niño (muertes, accidentes,
enfermedades, cambios de casa, ciudad, etc.)__________________________________________
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Función de la familia
Quien se ocupa de los problemas de la casa y de los hijos________________________________
Actitud del niño hacia los padres________________________________________________________
Cómo es la relación con hermanos y amigos_____________________________________________
Cuando llega a haber ausencias del niño a la escuela, cuál es la razón___________________
________________________________________________________________________________________
Discuten los padres con frecuencia______________________________________________________
Lo hacen delante de los hijos____________________________________________________________
Ha habido intento de divorcio___________________________________________________________

ADAPTACIÓN SOCIAL
Curso preescolar o intervención temprana_______________________________________________
Qué actitud mostró_____________________________________________________________________
Adaptación en general_________________________________________________________________
Conducta durante el juego_____________________________________________________________
Actitud del niño hacia los padres________________________________________________________
Describa lo que hace el niño durante sus horas libres_____________________________________
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Padre Madre
Castigo
Afecto
Restricción
Permisibilidad
Indiferencia

Quien asistió a la entrevista______________________________________________________________

Observaciones generales: ______________________________________________________________

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