FORMULARIO CÓDIGO

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)

(Decreto Supremo 024-2016-EM ANEXO 18) REVISIÓN 00
IZAMIENTO CRÍTICO
El ejecutor del permiso esta autorizado para trabajar en:
ÁREA: FECHA:

LUGAR:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

Lente de Protector de Guantes de Botas de Seg.

Casco de seguridad Correa para lampara
seguridad oídos seguridad punta de acero
EQUIPO DE PROTECCIÓN
REQUERIDO Respirador con Protector de Zapatos de Seg.
Barbiquejo Overol Otros
filtro contra oídos punta de acero

HERRAMIENTAS,EQUIPOS Y
MATERIAL

PROCEDIMIENTO: detallado en el IPERC CONTINUO o ATS.

Espacios Tormentas Objetos Máquinas en Estabilidad del Manipulación de
Objetos suspendidos
estrechos eléctricas móviles movimiento terreno cargas

PELIGROS POTENCIALES Gases Cargas Equipos Fallas de Visibilidad Velocidad del

Fluidos a presión
inflamables inestables inestables funcionamiento restringida viento (máx.
identificados previos al trabajo

Contacto eléctrico Otros, especificar

HORA EMISIÓN: : HORA DE FINALIZACIÓN: :

DISPOSITIVO PERSONAL DE ELEVACIÓN Y DESCENSO ÁREA DE TRABAJO

(Marcar "X" la respuesta correcta) (Marcar "X" la respuesta correcta)
¿Se inspeccionó todos los equipos de izamiento y elevación con sus
¿Se inspeccionó la zona de trabajo para asegurar que los
1 accesorios (anillos, grillete, eslingas, fajas, limitadores, etc.) NA S N 1 NA S N
peligros potenciales identificados han sido controlados?
encontrándose todos en buen estado?

¿Se verificó que la estabilidad del suelo es la adecuada para

2 ¿Cuenta con autorización para la operación del equipo? NA S N 2 la tarea de izaje previniendo hundimientos y posibles volteos NA S N
del equipo de izaje?

¿Se tomó precauciones como señalizar el área de trabajo

3 ¿Conoce el uso de los diagramas de carga? NA S N 3 para advertir y restringir el paso de personas por debajo de NA S N
la carga o sean impactadas con los equipos de izaje?

¿Se comunicó el plan de izamiento a todas las personas ¿Se requiere que a nivel del piso haya un señalero (rigger)
4 NA S N 4 NA S N
involucradas en el trabajo? competente y sogas (vientos) para guiar la carga?

¿Se verificó el peso y centro de gravedad de las cargas que deben ¿Se cuenta con el PETS Vivo o ATS?, ¿Se ha difundido
5 NA S N 5 NA S N
elevarse o moverse? entre todo el personal?

¿Existe radio de comunicación (radio) o señales manuales

6 para aviso de emergencia o comunicación del rigger con el NA S N
operador de la grúa?

RESPONSABLES DEL TRABAJO

FIRMA FIRMA
NOMBRE Y APELLIDOS OCUPACIÓN FIRMA INICIO APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACIÓN FIRMA INICIO
TÉRMINO TÉRMINO

1 5

2 6

3 7

4 8

AUTORIZACIONES Y SUPERVISIÓN
CARGO NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA

Supervisor del trabajo

Jefe de Área donde se realiza el trabajo

Paralización del trabajo: SI NO

NOTA: Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado, de cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberá emitir un nuevo permiso. Deberá adjuntarse el PETS de la actividad o tarea. No se
debe iniciar ningún trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del PETAR. El original del PETAR debe estar en el lugar de trabajo, una vez finalizado devolver al emisor para su archivo.