Cuidados Paliativos

Vicente Roble

PRÁCTICA 1: VALORACIÓN INTEGRAL Y EVALUACIÓN

SINTOMÁTICA.
Enfermo terminal: Aquel que se halla en situación incurable, irreversible pero que puede
mantener una calidad de vida todavía aceptable y hasta expectativas más o menos largas.
Moribundo: Enfermo en el que prevemos el desenlace en cuestión de horas o días.

1. Etapas de la enfermedad en fase terminal

La evolución de una fase a otra puede ser brusca o paulatina.

No existen factores pronósticos predictivos.
Determinar la fase ayuda en la toma de decisiones (fase inicial == fase agónica)

2. ¿Qué son los cuidados paliativos?

“Consisten en la atención activa, global e integral de las personas que padecen enfermedades
que no responden a tratamientos curativos.Intentan controlar no sólo el dolor y otros
síntomas molestos, sino también el sufrimiento, para conseguir que estos enfermos vivan con
plenitud sus últimos meses o días de vida y tengan una buena muerte.”
Los principios básicos de los cuidados paliativos: trabajo en equipo, control de síntomas y
asistencia psicosocial.
El objetivo principal es proporcionar el mayor grado de bienestar al paciente.

Instrumentos:
• Evaluación y control de síntomas.
• Soporte emocional a paciente y familia.
• Comunicación con paciente y familia.
• Trabajo en equipo.

Evaluación y control de síntomas:

• Imprescindible realizar evaluación minuciosa.
• Utilizar las medidas adecuadas en cada caso.
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• Proporcionar la adaptación del paciente a los síntomas.

Valoración integral del paciente terminal

Dado que la asistencia será integral, debemos realizar una valoración integral del paciente
terminal.
En esta valoración tendremos en cuenta los aspectos físicos, emocionales, sociales y
espirituales.
El enfermo y la familia son la unidad para tratar.
Familia = Núcleo básico de apoyo al enfermo.
Mayor importancia cuando el enfermo permanece en domicilio.
Requiere medidas de ayuda y educación.

Comunicación
Información veraz, progresiva, y humanizada.
No utilizar falsas verdades o mentiras piadosas.
Coordinarse con la familia para informar en la misma línea.

3. Métodos de administración
Bolos:
- Volumen máximo de 2 ml
- Lavar la vía
- Administración de forma puntual o periódica
Infusión continua:
- En hidratación 40-60 ml/h
- En infusión de fármacos no superar los 3 ml/h
- Velocidad máxima de 80 Ml/h

INFUSORES:
Los infusores son dispositivos elastoméricos desechables, pequeños y ligeros para tratamiento
ambulatorio.
Poseen diferentes velocidades de infusión desde 2ml/hora (para 24 horas) hasta 0,5 ml/hora
(con una duración de 5 a 7 días) y diferentes volúmenes ( 60 a 285 ml).

Presentan las ventajas de:

- no necesitar manipulación una vez cargado y colocado
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- funcionamiento mecánico (no necesaria red eléctrica,...)

- mantener la autonomía del paciente y así éste puede permanecer en domicilio.

Cuidados:
- Explicar a la familia
- Comenzar con la infusión al menos 2 horas antes del fin de efecto de la medicación
previa.
- Inspeccionar que se esté descargando correctamente.
- Usar el mínimo numero de fármacos en la mezcla

Mezcla de fármacos

Fármacos que no se deben mezclar:

• Ketorolaco
• Tramadol
• Metadona
• Levomepromacina
• Clorpromacina
• Dexametasona
• Clodronato

HIPODERMOCLISIS
La hipodermoclisis es la administración subcutánea de un gran volumen de líquido. Se
considera un método alternativo de hidratación.
Se recomienda utilizar suero fisiológico o glucosalino
No deben emplearse soluciones coloidales ni soluciones hiperosmolares.

Ventajas:
Técnica útil y accesible en el domicilio.
Método seguro y de baja complejidad.
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Puede interrumpirse y desconectarse con facilidad permitiendo al paciente más movilidad.

Indicaciones:
Delirium.
Hipercalcemia.
NIO (Neurotoxicidad inducida por opioides)
Deshidratación

Inconvenientes:
Aparición de edema local.
Equimosis.
Riesgo de sobrecarga hídrica (igual que IV)

Volúmenes mas utilizados:

De 500 a 1500ml cada 24 horas en función de las necesidades del paciente.
Hialuronidasa: Facilita la absorción y difusión de los fluidos.
No se utiliza siempre. DOSIS: Entre 150 y 600 u/litro (según autores)

Ritmos de infusión más utilizados:

Infusión contínua en 24 horas a 40-60 ml/h (limita la movilidad del paciente)
Infusion nocturna en 12 horas a 80 ml/h.
500 ml a caída libre (pacientes activos)

Trabajo con la familia:

• Dar a conocer la técnica.
• Manejo del material a utilizar.
• Conexión y desconexión.
• Realizaran el proceso en nuestra presencia (al menos la primera vez).
• Informar de la edematización de la zona, para evitar que se alarmen.

CUIDADOS DE LA BOCA:
Causas de las alteraciones:
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- Deficiencias nutricionales y de hidratación

- Infecciones
- Lesiones tumorales
- Higiene bucal inadecuada
- Fármacos
- Déficit inmunitario
- Radioterapia

Halitosis:
- Estimular ingesta líquidos
- Enjuagues con colutorio de metronidazol
- Eliminar depósitos saburrales con cepillo de cerda blanda.

Boca seca (Xerostomía)

33 % pacientes oncológicos 77% pacientes hospitalizados en CP.
- Estimular ingesta líquidos
- Enjuagues
- Estimular salivación (frutas ácidas, agua gelificada...)
- Saliva artificial (Xerohiall®, Bucohidrat®...)

Boca dolorosa
- Anestésicos locales(Lidocaína viscosa, morfina + gel)
- Sucralfato, Gel X®, Aloclair®)
- Dieta (líquidos fríos)
- Evitar el uso de prótesis dentales

Boca séptica:
- Fomentar higiene bucal
- Soluciones desbridantes (interacción bicarbonato-nistatina)
- Limpieza exhaustiva de prótesis

Boca sangrante:
- Aplicar frío local
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- Dieta
Evitar cepillado
- Enjuagues suaves (H2O2 + SF al 50%)

Micosis:
- Insistir en seguimiento del tratamiento farmacológico (Nistatina, Fluconazol...)
- Dieta

CUIDADOS DE LA PIEL:

Cuidados prurito
• Buscar causa y posibilidad de tto.
• Intentar evitar rascado
• Evitar agua caliente
• Aplicación de compresas de agua fría.
• Jabón sin jabón
• Ropa de fibras naturales

Cuidados piel seca

• No aumentar frecuencia de lavado
• No friccionar en el secado
• Evitar ambiente seco
• Aplicación de AHO en zonas de apoyo
• Jabón ph neutro
• Leche/crema hidratante
• Ingesta hídrica de 1,5 litros/día

Tumores ulcerados:
Tumores que en su crecimiento, infiltran la piel y producen una solución de continuidad en
ésta.
La infiltración puede ser primaria (tumor) o secundaria (metástasis).
Producen: dolor, exudado, hemorragia, mal olor e infección

OBJETIVOS EN CUIDADOS PALIATIVOS

• Proporcionar confort
• Evitar mal olor e infecciones
• Prevenir sangrado
• Absorción de exudado
• Favorecer aceptación social
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1. Dolor:
- Valorar analgesia previa a cura.
- Utilizar medidas no farmacológicas: Relajación, Distracción, Visualización.
- Analgesia tópica durante la cura: Gel de lidocaína, Gel de morfina, Dilución de morfina
en suero fisiológico (ojo extensión lesión)

2. Exudado:
- Utilizar apósitos con gran poder de absorción (tipo espuma/foam)
- Extremar cuidados de la piel que rodea la lesión (adhesivos, fugas exudado...)

3. Hemorragia:
- Empapar apósitos con S.F. antes de retirar.
- Limpieza sin frotar ni friccionar.
- Si sangra lavado con SF + Adrenalina, Agua Oxigenada diluida con SF y apósitos
hemostáticos.
- No retirar Espongostan® en curas sucesivas (se reabsorbe).

4. Mal olor:
- Usar Metronidazol en la presentación farmaceutica que mejor se adapte a las
características de la lesión.
- Apósitos de carbón activado
- Medidas ambientales

5. Infección/infestación:
- Son heridas contaminadas habitualmente. Si signos de infección, valorar tratamiento.
- En el caso de existir gusanos (larvas) en el tumor ulcerado, empapar compresas en éter
puro, colocándolas a unos 10 cm de la sesión y retirar con pinza. Pueden ser necesarias
varias curas para eliminar la totalidad de las larvas

CUIDADOS EN LA AGONIA
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SIGNOS DEL DETERIORO GENERAL:

Encamamiento ( debilidad )
Confusión, nivel de conciencia (coma)
Agitación ( ¿globo vesical? )
Fiebre
Trastornos respiratorios (estertores, apneas)
Dificultad o incapacidad para ingesta
MIEDO, ANGUSTIA, CRISIS PÁNICO
El paciente necesita tener síntomas controlados, cuidados de confort y la compañía de su
familia.
La percepción de muerte inminente, suele generar intranquilidad y gran demanda de atención.

OBJETIVOS:
1.- Control de síntomas (CONFORT)
2.- Apoyo emocional a:
- Paciente
- Familia

ACTUACIONES:
1. Cuidados generales:
- Emplear medios cada vez menos técnicos y/o agresivos en el control del paciente (no
enemas, etc...)
- Colocar en postura cómoda
- Cuidados locales para la sequedad de boca (son más eficaces que la sueroterapia)
- Retirar prótesis dentales y pasar torunda con manzanilla por mucosa oral
- ( si dolor lidocaína al 2 % )
- Valorar curas ( UPP, lesiones tumorales...)
- Reforzar idea de que la falta de ingesta es consecuencia de la situación y no su causa
(no SNG, sueroterapia ...)
- Si estertores, mitigar la ansiedad de la familia:
- El enfermo no sufre y no morirá ahogado.
- No aspirar secreciones

2. Dar instrucciones concretas

- Fármacos a administrar
- Problemas que pueden aparecer.
- Qué hacer

3. Adecuar el tratamiento farmacológico

- Definir nuevos objetivos
- No olvidar que el enfermo tiene percepciones.

Explicar a la familia la entrada en la fase agónica.

Involucrar a la familia en todos los cuidados:
- higiene corporal.
- cambios posturales
- medicación.
Favorecer ambiente tranquilo y comunicación con el enfermo (verbal y no verbal)
Valorar necesidades espirituales.
Respetar creencias.
No juzgar reacciones emocionales y posturas familiares.
Preguntas de la familia:¿Cómo será el final?
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Consejos prácticos:
- Cómo reconocer que ha muerto
- Contactar con funeraria...