UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
POSTGRADO DE ORTOPEDIA DENTOFACIAL
Y ORTODONCIA

Crecimiento Mandibular y Estabilidad

Ortopédica

Dirigido por:
Dr. Ricardo De Souza Tesch
Realizado por:
María Sosa

Valencia, 2021
 Crecimiento Mandibular y Estabilidad Ortopédica
Etiología
Predisposición genética
fenotipos intermedios
Dirección del crecimiento Potencial del crecimiento
Factores ambientales
ATM
Predisposición genética

Cuando hablamos del crecimiento mandibular debemos tener presente la predisposición

genética y los factores ambientales que puede actuar sobre la articulación
temporomandibular influyendo en el crecimiento mandibular.
Antes del brote de crecimiento mandibular las mediciones cefalométricas que son
determinadas por la herencia y que tienen poca influencia ambiental son las medidas
sagitales como: la base del cráneo, la longitud maxilar y longitud mandibular.

Artículo:
Tiro A, Dzemidzic V, Salaga-Nefic S, Redzic I, Nakas E. Heritability of Craniofacial
Characteristics in Twins - Cephalometric Study. Med Arch. 2019 Jun;73(3):205-208. doi:
10.5455/medarh.2019.73.205-208. PMID: 31402805; PMCID: PMC6643326.

Los estudios de gemelos proporcionan información significativa sobre cuántos factores

genéticos y ambientales determinan las características dentales y craneofaciales.
Este estudio determino que existe un efecto genético significativo sobre las variables
cefalométricas lineales como la longitud de la base del cráneo, la longitud del maxilar y la
longitud mandíbular.
Al evaluar el ángulo ANB que nos habla sobre la relación sagital maxilo mandibular no hubo
gran diferencia entre individuos mono cigotos y di cigotos ya que es una medición que esta
influenciado por el patrón vertical de crecimiento porque cuanto más vertical es el
crecimiento, cuanto mayor es la altura facial antero inferior mayor será el giro mandibular
en sentido horario ubicando el punto B más distante del punto nasion y del punto A por lo
tanto a mayor influencia vertical mayor será el ángulo ANB por lo tanto el ángulo ANB sufre
una influencia grande del patrón de crecimiento vertical.

Artículo:
Wolfe SM, Araujo E, Behrents RG, Buschang PH. Craniofacial growth of Class III subjects
six to sixteen years of age. Angle Orthod. 2011 Mar;81(2):211-6. doi: 10.2319/051010-
252.1. PMID: 21208071.

Altura facial anterior inferior (AFAI)

Desde los 6 años de edad a los 16 años de edad en un estudio longitudinal en pacientes
clase I y clase III se observó que la AFAI va aumentando más después del brote de
crecimiento en los pacientes clase III, porque la mandíbula crece hacia abajo y adelante
cuanto más crece hacia abajo mayor será la AFAI. Dicho esto, se observó una diferencia
entre pacientes clase I y clase III en el ángulo ANB pero esas diferencias no aumentan con
la edad esas diferencias que se observan a los 6 años se mantienen estables. No la medida,
pero si la diferencia entre los pacientes clase I y III.
Cuando se evalúa el wits que avalúa la relación sagital maxilo mandibular pero que no sufre
la influencia del patrón vertical se observa que desde el momento del brote del crecimiento
en los pacientes clase III la medición lineal del wits va dando cada vez más negativa dando
un valor diferente menos cercano a los pacientes de clase I.
Por lo que un mismo paciente podría tener un wits negativo y un ANB positivo y esto ocurre
debido a la influencia vertical.
Esto ejemplifica que antes del brote del crecimiento la mayor influencia de la herencia se
presenta en las mediciones sagitales mientras que el patrón vertical tiene mayor influencia
ambiental debido a los hábitos y las alteraciones en la respiración.
La medición más estable aun después del brote del crecimiento es el ángulo goniaco, donde
la forma mandibular es genéticamente determinada.
Porque esto es importante? porque la forma de la mandíbula es la característica más
estable de todo el crecimiento mandibular, mientras que la longitud de la mandíbula está
determinada por la herencia antes del brote de crecimiento; pero después del brote los
factores ambientales y los problemas que puedan afectar la ATM entran como posibles
factores de influencia ambiental en el crecimiento de la mandíbula, entonces desde el inicio
del brote en adelante el potencial de crecimiento mandibular así como su dirección puede
estar influenciado por factores ambientales donde debemos considerar la articulación
mandibular.
Siempre se ha pensado que los problemas articulares son una consecuencia de la
maloclusión o una consecuencia de las discrepancias esqueléticas; sin embargo, en la
actualidad se habla de que los problemas articulares son muy prevalentes en la infancia
pudiendo ser un factor ambiental influenciando el crecimiento mandibular, entonces los
problemas de la ATM deben ser considerados por los ortodoncistas como un factor de
riesgo para un desarrollo no adecuado de la mandíbula y por consiguiente un
establecimiento de diferentes discrepancias esqueléticas y diferentes patrones de
maloclusión.
Es más frecuente que una alteración en la ATM cree una influencia en el crecimiento
mandibular por consiguiente una discrepancia esquelética y oclusal que de forma contraria.

Articulo:
Oh H, Knigge R, Hardin A, Sherwood R, Duren D, Valiathan M, Leary E, McNulty K.
Predicting adult facial type from mandibular landmark data at young ages. Orthod
Craniofac Res. 2019 May;22 Suppl 1(Suppl 1):154-162. doi: 10.1111/ocr.12296. PMID:
31074133; PMCID: PMC6512854.
Cuando ya está establecido el crecimiento de un paciente y queremos determinar por las
características precoces como será la fase final del crecimiento de un paciente hipo
divergente, normo divergente o hiperdivergente la medición más adecuada para esto es
el ángulo goniaco porque es el más estable.

Articulo:
Yoon SS, Chung CH. Comparison of craniofacial growth of untreated Class I and Class II
girls from ages 9 to 18 years: a longitudinal study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015
Feb;147(2):190-6. doi: 10.1016/j.ajodo.2014.10.023. PMID: 25636552.

Estudio longitudinal donde hicieron una comparación del crecimiento craneofacial de

pacientes clase I y clase II entre 9 y 18 años de edad.
Se observo que el cuerpo mandibular ya estaba disminuido antes del brote de crecimiento
en los pacientes clase II en comparación con los clase I. la diferencia en las mediciones
sagitales se establece antes del brote de crecimiento y cuando se evalúa el crecimiento
después del brote de crecimiento este fue un poco mayor en los pacientes clase I que los
clase II pero cuando se evalúa el crecimiento final la diferencia entre los pacientes clase I y
clase II no fue estadísticamente significativo, por lo que decimos que no es el potencial o la
cantidad de crecimiento lo que determina el perfil de un paciente si no la dirección de
crecimiento.

Articulo:
Wang MK, Buschang PH, Behrents R. Mandibular rotation and remodeling changes
during early childhood. Angle Orthod. 2009 Mar;79(2):271-5. doi: 10.2319/022808-
118.1. PMID: 19216596.
El crecimiento de la rama mandibular produce un giro mandibular en el sentido antihorario.
¿Entonces podríamos pensar que el plano mandibular debería disminuir con la edad? Se ha
evidenciado que al generarse una rotación antihoraria ocurre una remodelación gonial
generándose una reducción muy pequeña del plano mandibular.
La posición a lo largo del borde anterior de la mandíbula podría ser en respuesta a la tensión
de los músculos suprahioideos y la reabsorción a lo largo del borde posterior podría deberse
a las fuerzas de compresión de la musculatura masticatoria a medida que el segmento
posterior de la mandíbula gira hacia abajo.

Factores Ambientales
Articulo:
Pajevic, T., Juloski, J., & Glisic, B. (2019). Malocclusion from the prehistoric to the
medieval times in Serbian population: Dentoalveolar and skeletal relationship
comparisons in samples. Homo : internationale Zeitschrift fur die vergleichende
Forschung am Menschen, 70 1, 31-43
El plano mandibular ha sufrido una gran influencia durante la evolución de la especie
humana, ejemplo: con la dieta industrializada se ha establecido una inclinación mayor del
plano mandibular, más abierto con una tendencia a crecimiento vertical.
Un enfoque para interpretar estos valores en el material arqueológico es el impacto de la
función muscular masticatoria y el aumento de la carga.
Articulo:
Begnoni G, Cadenas de Llano-Pérula M, Dellavia C, Willems G. Cephalometric traits in
children and adolescents with and without atypical swallowing: A retrospective study.
Eur J Paediatr Dent. 2020 Mar;21(1):46-52. doi: 10.23804/ejpd.2020.21.01.09. PMID:
32183528.
Cuando se hace una comparación de pacientes control con pacientes que tienen deglución
atípica se observa que el plano mandibular esta aumentado, hay una alteración en las
medidas del wits, y existe mayor influencia vertical en el ANB donde se evidencia la
influencia ambiental grande Para el desarrollo de este patrón.
Articulo:
Baccetti T, Franchi L, Schulz SO, McNamara JA Jr. Treatment timing for an orthopedic
approach to patients with increased vertical dimension. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 2008 Jan;133(1):58-64. doi: 10.1016/j.ajodo.2006.01.048. PMID: 18174072.

Cuando hay una distracción condilar hacia abajo en los pacientes en crecimiento esto
genera una estimulación del crecimiento condilar hacia arriba esto aumenta el crecimiento
de la rama generando un giro mandibular antihorario favorable para los pacientes con
patrón de crecimiento clase II.
Cuando esto sucede en un paciente adulto, y se presenta una distracción condilar con un
espacio articular aumentado fuera de la fosa, esto NO genera sobrecarga mecánica en el
cóndilo.
Si esta condición se presentara en un niño antes del pico de crecimiento esta condición
estimularía el crecimiento superior del cóndilo.
En un paciente adulto no hay crecimiento y debemos tener presente que cuando tenemos
un cóndilo de un lado fuera de la fosa (4mm) y otro dentro de los parámetros normales
(2mm) debemos tener en cuenta que durante la alineación y nivelación puede generarse
una clase II de un lado en un paciente que inicialmente era clase I molar ya que el cóndilo
puede volver a la fosa haciendo un cambio de posición mandibular.
Articulo:
models articulated in the seated condylar position from a deprogrammed asymptomatic
population: a prospective study. Part 1. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006
May;129(5):619-30. doi: 10.1016/j.ajodo.2004.10.015. PMID: 16679202.
Cordray F. E. (2016). Articulated dental cast analysis of asymptomatic and symptomatic
populations. International journal of oral science, 8(2), 126–132.
https://doi.org/10.1038/ijos.2015.44
Se hizo un estudio en la población asintomática en articuladores semi ajustables evaluando
la posición condilar donde el 67% de la muestra presentaron un desplazamiento de RC a
máxima intrcuspidación con un desplazamiento condilar más posterior e inferior
observándose el mismo resultado en una muestra de pacientes sintomáticos.
Cuando se evalúan estos mismos pacientes mirando directamente la articulación
temporamandibular a través de la resonancia magnética lo que se observa es que la
posición de máxima intercuspidación es la posición en la que el cóndilo esta más centrado
en la fosa articular, porque el cóndilo tiene la capacidad de remodelación sobre todo en
atm jóvenes.
Por lo tanto por causa de los desarrollos de la dentición, patrón vertical u horizontal de
crecimiento, donde el cóndilo tiende a desplazarse hacia atrás, lateral, medial o inferior lo
que va a suceder es que este cóndilo va a sufrir un proceso de remodelación para recuperar
el espacio articular entonces cuando hay un desplazamiento condilar en un paciente joven
siempre y cuando no haya existido una sobrecarga muy fuerte ocurre una adaptación por
remodelación.

Articulo:
Kim HO, Lee W, Kook YA, Kim Y. Comparison of the condyle-fossa relationship between
skeletal class III malocclusion patients with and without asymmetry: a retrospective
three-dimensional cone-beam computed tomograpy study. Korean J Orthod. 2013
Oct;43(5):209-17. doi: 10.4041/kjod.2013.43.5.209. Epub 2013 Oct 25. PMID: 24228235;
PMCID: PMC3822060.
En los pacientes clase III con asimetría mandibular en el corte axial de una imagen
tomográfica el lado hacia donde gira el mentón el cóndilo está siendo desplazado hacia
atrás y lateral y se genera una remodelación para recuperar el espacio articular. Sempre y
cuando no exista enfermedad degenerativa.
Articulo:
Cevidanes, L H S et al. “3D osteoarthritic changes in TMJ condylar morphology correlates
with specific systemic and local biomarkers of disease.” Osteoarthritis and cartilage vol.
22,10 (2014): 1657-67. doi:10.1016/j.joca.2014.06.014
Cuando hay enfermedad degenerativa esta puede evolucionar en una hipoplasia o una
pérdida del volumen condilar donde se genera un aumento del espacio articular por
disminución del volumen condilar durante el crecimiento, esta disminución del volumen
condilar pudiera presentarse por una alteración en la anatomía de la ATM, que puede
producir sobrecarga en la articulación, donde el hueso subcondral tiene una densidad más
baja en adolescentes y jóvenes pero tiene la capacidad de adaptarse y remodelarse;
siempre y cuando la sobrecarga no sea mayor y sobrepase la capacidad de adaptación
pudiendo entrar en un proceso de degeneración o disminución de su tasa de crecimiento,
y cuando el cóndilo disminuye su tasa de crecimiento habrá una disminución del
crecimiento mandibular.
cuando hay una patología intraarticular precoz esta alteración puede influir con el
crecimiento mandibular.
En casos de desplazamiento discal en edades tempranas antes del pico de crecimiento el
disco se desplaza hacia delante y el cóndilo se desplaza hacia atrás generándose una
disminución del espacio articular produciendo una sobrecarga disminuyendo la tasa de
crecimiento condilar generándose una tendencia a clase II subdivisión. clase II del lado del
desplazamiento y clase I del lado sin desplazamiento generándose desviación de la línea
media mandibular.
Mas del 50% de la clase II subdivisión tienen una asimetría mandibular a causa de un DTM
intraarticular precoz y que cursa asintomático.

Articulo:
Bastos, L. V. W., Tesch, R. D. S., & Denardin, O. V. P. (2012). Cephalometric deviations
present in children and adolescents with temporomandibular joint disorders. Dental
Press Journal of Orthodontics, 17, 74-84.
Cuando esta alteración ocurre antes del pico de crecimiento en niños o adolescentes de
manera bilateral se va a establecer un patrón de crecimiento más vertical, porque si el
cóndilo no crece verticalmente la rama se queda más corta y la mandíbula no gira en sentido
antihorario teniendo una posición más hacia atrás por lo que debemos hacer un análisis
mayor de la ATM antes de la terapia ortodóntica u protésica en los pacientes clase II
asimétricos o clase II con patrón vertical y tendencia a la mordida abierta.
Articulo:
Manfredini D, Segù M, Arveda N, Lombardo L, Siciliani G, Alessandro Rossi, Guarda-
Nardini L. Temporomandibular Joint Disorders in Patients With Different Facial
Morphology. A Systematic Review of the Literature. J Oral Maxillofac Surg. 2016
Jan;74(1):29-46. doi: 10.1016/j.joms.2015.07.006. Epub 2015 Jul 18. PMID: 26255097.
Parece razonable sugerir que los perfiles esqueléticos de clase II y los patrones de
crecimiento hiperdivergentes probablemente estén asociados con una mayor frecuencia de
desplazamiento del disco articular y trastornos degenerativos de la ATM. En este caso el
DTM es un factor de riesgo que genera una disminución en la tasa de crecimiento
influenciando el crecimiento mandibular favoreciendo el crecimiento vertical y
establecimiento de una clase II.

Articulo:
Ponces, Maria João et al. “Comparison of condylar displacement between three
biotypological facial groups by using mounted models and a mandibular position
indicator.” Korean journal of orthodontics vol. 44,6 (2014): 312-9.
doi:10.4041/kjod.2014.44.6.312
Se observa que los pacientes verticales donde hay hipoplasia condilar tengo mayor cantidad
de discrepancia porque el cóndilo esta más hipoplásico, el espacio articular es mayor y
cuando hago la manipulación mandibular observo una mayor diferencia porque estoy
manipulando el espacio articular el cual es una consecuencia de la hipoplasia de la
degeneración condilar.
Cuando una enfermedad o alteración articular se establece de manera muy temprana
influye en la tasa de crecimiento mandibular generando un patrón de clase II
hiperdivergente por esto observamos mayores problemas de TTM en estos pacientes.
Siendo la maloclusión una consecuencia de la TTM y no la causa

Articulo:
Dias, I. M., Cordeiro, P. C. deF., Devito, K. L., Tavares, M. L. F., Leite, I. C. G., & Tesch, R.
deS. (2016). Evaluation of temporomandibular joint disc displacement as a risk factor for
osteoarthrosis. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 45(3), 313–
317. doi:10.1016/j.ijom.2015.09.016
El riesgo en cualquier edad de generar una enfermedad degenerativa en la ATM es mayor
en los casos de desplazamiento discal sin reducción.
Es muy importante que siempre que tenemos un paciente con características de factor de
riesgo como los pacientes clase II subdivisión con asimetría mandibular y los pacientes con
patrón clase II esquelética con crecimiento vertical antes de empezar cualquier tratamiento
debemos siempre evaluar la articulación temporomandibular en estos pacientes para
determinar si tengo estabilidad ortopédica para el tratamiento.
La herramienta que se emplea actualmente para la evaluación clínica son: los criterios de
diagnóstico para los trastornos temporomandibulares que divide los TTM en trastornos
dolorosos como las mialgias y artralgias y trastornos articulares que no son necesariamente
dolorosos como los desplazamientos discales y la enfermedad degenerativa.
Articulo:

• Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, et al. Diagnostic Criteria for

Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications:
recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and
Orofacial Pain Special Interest Group†. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(1):6-
27. doi:10.11607/jop.1151
• Liacini, A., Sylvester, J., Li, W.Q. et al. Mithramycin downregulates
proinflammatory cytokine-induced matrix metalloproteinase gene expression in
articular chondrocytes. Arthritis Res Ther 7, R777 (2005).
https://doi.org/10.1186/ar1735
La artralgia muchas veces es consecuencia de una inflamación articular donde las
interleucinas y factor tumoral Alpha son capaces de estimular a los condrocitos del cartílago
articular, metaloproteinasas de matriz que hacen la degradación de la matriz extracelular,
generando un proceso degenerativo. La artralgia puede ser la consecuencia de una
inflamación y esta inflamación puede ser la causa de una degeneración que genera una
inestabilidad ortopédica por lo que en los pacientes de riesgo debemos evaluar la presencia
de artralgia.
La artralgia: es una queja de dolor articular, que empeora con los movimientos
mandibulares función o para función. la palpación articular y/o la apertura máxima de la
boca replican la queja de dolor.
Se deben Evaluar clínicamente los diferentes sitios de dolor de la articulación y evaluar si el
dolor aumenta al realizar los movimientos y al hacer la palpación.
Dentro de las patologías que pueden ser no dolorosas pero que pueden influir en el
crecimiento mandibular tenemos la enfermedad degenerativa y con más frecuencia los
desplazamientos del disco con reducción y el signo clásico de desplazamiento discal con
reducción es el clic o chasquido en la ATM. Podemos reproducir clínicamente esos sonidos
durante los movimientos de apertura, lateralidad y protrusión, este desplazamiento discal
con reducción con evolución de una manera no adaptativa va a generar un bloqueo
mandibular intermitente con limitación de apertura bucal; en un 10% de los pacientes esta
condición puede evolucionar a un desplazamiento discal sin reducción generándose un
bloqueo mandibular con imposibilidad de apertura completa. El paciente refiere que
anteriormente presentaba un ruido y luego no puede abrir más la boca.
El desplazamiento del disco sin reducción puede generar una adherencia o una modificación
y cambio de la forma del disco generándose un obstáculo y un impedimento para la
apertura de la boca, generándose limitación de la apertura y desviación hacia el lado
afectado, estos son casos cuya intervención debe ser muy temprana ya que se puede
generar una reabsorción: generándose una enfermedad degenerativa que se establece de
4 a 6 meses después que ocurre el desplazamiento sin reducción donde se genera una
pérdida del cartílago y ruptura de la cortical y un proceso degenerativo establecido.

Articulo
Embree, M., Chen, M., Pylawka, S. et al. Exploiting endogenous fibrocartilage stem cells
to regenerate cartilage and repair joint injury. Nat Commun 7, 13073 (2016).
https://doi.org/10.1038/ncomms13073
El cartílago de la articulación mandibular es avascular no hay vascularización; donde la
capacidad de regeneración no ocurre en el cartílago, la única capacidad regenerativa que
tiene el cartílago es a través de las células madres del fibrocartílago que son las células de
la capa más superficial, lo que sucede es que cuando el proceso degenerativo evoluciona
estas células comienzan a proliferar y diferenciarse para hacer la reparación; pero cuando
la necesidad de diferenciación es mayor que la capacidad de proliferación este cartílago
pierde la capacidad de regenerarse. Entonces en pacientes jóvenes cuando se establece una
homeostasis adecuada de la articulación sin sobrecarga puedo tener alta regeneración por
la presencia de este pool de células madres y las hormonas de crecimiento. cuando no tengo
más crecimiento o tengo pérdida total del cartílago ese proceso puede evolucionar de
manera muy agresiva sobre todo en presencia de enfermedad reumatológica sistémica
como una artritis idiopática juvenil la cual es asintomática.
En el paciente adulto cuando se pierde el cartílago tengo un proceso degenerativo que
muchas veces va a evolucionar de manera muy agresiva generando una influencia en la
estabilidad ortopédica mandibular. Uno de los ejemplos de esto son las reabsorciones
condilares por cirugía ortognática donde los casos que hay una fijación rígida de la
mandíbula muy fuerte, hay un desplazamiento posterior condilar que hace una compresión
articular en un paciente adulto, el cual probablemente ya tenía un problema articular previo
de la cirugía, esta sobrecarga genera un proceso degenerativo en muchos casos perdiendo
los resultados de la cirugía volviendo el mentón hacia atrás, generándose la recidiva por la
reabsorción condilar.
Articulo:
de Souza Tesch R, Takamori ER, Menezes K, et al. Temporomandibular joint
regeneration: proposal of a novel treatment for condylar resorption after orthognathic
surgery using transplantation of autologous nasal septum chondrocytes, and the first
human case report. Stem Cell Res Ther. 2018;9(1):94. Published 2018 Apr 7.
doi:10.1186/s13287-018-0806-4

Se propone la regeneración de grandes procesos de reabsorcion con el trasplante autólogo

de células madres de la capa más superficial del cartílago tomado del septum nasal.
Durante la cirugía ortognática se hace una artrosentesis un lavado articular, para preparar
la articulación. Se recolecta el septum nasal para usar las células madres para el cultivo y
después de tener un volumen de 10 millones de células se hace la inyección de estas células
con ácido hialuronico en la ATM guiado por ultrasonido. Se hace la inyección en el espacio
articular inferior observándose un aumento en el hueso y una recorticalización,
regeneración y aumento de la densidad ósea.