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Acta Otorrinolaringol Esp. 2011;62(2):132139

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ARTCULO ORIGINAL

Alteraciones del desarrollo dentofacial en los trastornos respiratorios del sueo infantil n
Eduard Esteller Mor a, , Natalia Pons Calabuig c , Eva Romero Vilario c , n c b Andreu Puigdollers Prez , Francesc Segarra Isern , Eusebi Mati Soler a y Joan Manel Adem Alcover a n
a

Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital General de Catalunya, Sant Cugat del Valls, Barcelona, Espaa n b Unidad del Sueo, Hospital General de Catalunya, Sant Cugat del Valls, Barcelona, Espaa n n c Departamento de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de la Universitat Internacional de Catalunya, San Cugat del Valls, Barcelona, Espaa n Recibido el 3 de julio de 2010; aceptado el 20 de octubre de 2010 Disponible en Internet el 6 de enero de 2011

PALABRAS CLAVE
Trastornos respiratorios del sueo infantil; n Obstruccin vas areas altas; Alteraciones del desarrollo dentofacial; Crecimiento facial; Compresin maxilar; Mordida cruzada

Resumen Introduccin: El creciente inters por los trastornos respiratorios del sueo ha hecho renacer n el antiguo debate de si existe una relacin causal entre la obstruccin respiratoria alta y las alteraciones en el desarrollo dentofacial. Objetivo: Averiguar el impacto sobre el desarrollo dentofacial de los trastornos respiratorios del sueo en los nios. n n Mtodo: Estudio prospectivo donde se comparan los anlisis dentofaciales de 30 nios diagnosn ticados de trastorno respiratorio del sueo mediante polisomnografa y un grupo control de 30 n nios sanos. Las edades de ambos grupos se sitan entre los 3 y los 13 aos. n n Resultados: El estudio estadstico mostr diferencias signicativas entre ambos grupos en la proporcin de nios con paladar estrecho (83% en el grupo problema y 57% en el control; n p = 0,024) y mordida cruzada (40 y 13%; p = 0,020). En la comparacin de medidas de ngulos, la nica diferencia estadsticamente signicativa fue el ngulo de la base del craneo con el plano mandibular: los nios del grupo problema tenan una media de 37,59 5,56 y los del n grupo control de 34,41 4,62 (p = 0,023). Conclusin: Los nios con trastornos respiratorios del sueo presentan alteraciones en el desn n arrollo dental y facial condicionadas por la obstruccin de la va respiratoria alta. Estas alteraciones, crecimiento vertical de la cara, paladar estrecho y alteraciones en la oclusin dentaria, deberan ser tenidas en cuenta en el momento de realizar la indicacin de adenoamigdalectoma. 2010 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. n

Autor para correspondencia. Correo electrnico: esteller@abaforum.es (E. Esteller Mor).

0001-6519/$ see front matter 2010 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. n doi:10.1016/j.otorri.2010.10.007

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Alteraciones del desarrollo dentofacial en los trastornos respiratorios del sueo infantil n

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KEYWORDS
Children sleep-related breathing disorders; Upper respiratory obstruction; Dentofacial development abnormalities; Facial growth; Maxillary compression; Cross bite

Dentofacial development abnormalities in paediatric sleep-related breathing disorders

Abstract Introduction: The recent interest in sleep-related breathing disorders has re-opened the old debate as to whether there is a causal relationship between upper respiratory obstruction and abnormalities in dentofacial development. Objective: To establish the impact of dentofacial development on sleep-related breathing disorders in children. Method: This is a prospective study in which the dentofacial studies of 30 children, diagnosed with a sleep-related breathing disorder using polysomnography, were compared with a control group of 30 healthy children. The ages of both groups were between 3 and 13 years. Results: The statistical analysis showed signicant differences between the groups in the proportion of children with a narrow palate (83% of the problem group and 57% in the control; P = 0.024) and cross bite (40% and 13%; P = 0.020). On comparing the angles measured, the only statistically-signicant difference was the skull base-mandibular plane angle: The problem children group had a mean of 37.59 5.56 and the control group, a mean of 34.41 4.62 (P = 0.023). Conclusion: Children with sleep-related breathing disorders have abnormalities in facial and dental development caused by upper respiratory obstruction. These anomalies, vertical growth of the face, narrow palate and dental occlusion changes should be taken into account when assessing the indication for a adenotonsillectomy. 2010 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved. n

Introduccin
El desarrollo de las estructuras craneofaciales y la respiracin nasal ha sido desde hace tiempo objeto de inters y controversia1-5 . Esta controversia radica en el hecho de si la obstruccin nasal comporta o no respiracin oral y, especialmente, en si sta es capaz de comportar cambios en el desarrollo dentofacial. De siempre se ha tenido un cierto convencimiento de que la obstruccin nasal afecta al crecimiento facial. A pesar de ello, no se dispone de evidencias concluyentes de que exista una relacin causa-efecto entre ambas2,3,6 . La respiracin normal requiere el libre paso del aire por la nariz. La funcin respiratoria asociada a la masticacin y a la deglucin, y a la correcta accin muscular de los labios y la lengua, estimularn el desarrollo y crecimiento facial de forma adecuada2,7 . La obstruccin de vas altas que comporta respiracin oral puede ser perjudicial si se halla presente en el momento del desarrollo de la cara, del esqueleto orofacial y de la denticin1,8-10 . Las consecuencias sobre el desarrollo dentofacial se pueden resumir en una depresin del tercio medio de la cara7,11 , una rotacin posterior e inferior de la mandbula12 y un incremento de la altura facial (cara larga)1,7,9 . La rotacin posteroinferior de la mandbula conduce a la separacin de los dientes superiores e inferiores, a que los molares dejen de estar en contacto y erupcionen dando lugar a una mordida abierta anterior7 . Con dicha rotacin la lengua tambin desciende provocando un desequilibrio de fuerzas que dan lugar a un colapso maxilar, paladar estrecho y profundo, maloclusin y mordida cruzada posterior1,7,10-14 . Para los otorrinolaringlogos es clsico que la facies adenoidea podra ser explicada fcilmente por la obstruccin nasal del nio durante su desarrollo craneofacial. Sin n embargo, el hecho aislado de esta dismora facial no cons-

tituye una indicacin de adenoidectoma por s sola. Desde el punto de vista ortodncico, la observacin de dicha facies y su rpida y frecuente correccin demuestran que puede existir una relacin entre respiracin, deglucin y crecimiento craneofacial2 . La ausencia de comunicacin entre ambas especialidades puede prolongar las divergencias de ambos puntos de vista, al plano del efecto del tratamiento. No resulta fcil para el otorrinolaringlogo saber si existe indicacin ortodncica para la ciruga o bien si sta puede resultar til con nes ortodncicos. Por el contrario, para el ortodoncista el tratamiento ortodncico precoz de estos nios puede requerir, en n muchos casos, una desobstruccin de las vas respiratorias altas por medio de la ciruga adenoamigdalar2 . No puede considerarse demostrada de forma concluyente la armacin de que la obstruccin nasal afecte al crecimiento facial. La falta de evidencias taxativas parte de la imposibilidad de saber cul es el grado de obstruccin que empieza a tener signicacin clnica, cul es la edad crtica de inicio o por cunto tiempo se ha de mantener la obstruccin para que pueda afectar supuestamente al crecimiento facial2,3,6 . Adems, existen dicultades para denir si un nio tiene una respiracin oral o nasal2 . n Los trastornos respiratorios del sueo (TRS) suponen, n actualmente, uno de los paradigmas de la obstruccin respiratoria alta y la principal indicacin para la correccin quirrgica de dicha obstruccin en la poblacin infantil. El creciente inters por los TRS en los ltimos tiempos ha supuesto un nuevo incremento, tambin, de esta polmica, entre la obstruccin respiratoria alta en el nio y el desarron llo dentofacial. En la presente publicacin se presentan los primeros datos de un estudio prospectivo donde se comparan nios n diagnosticados de TRS con un grupo de nios controles sanos, n mediante anlisis dentofaciales. El objetivo es averiguar, en

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134 nuestros pacientes, el impacto sobre el desarrollo dentofacial de los TRS.

E. Esteller Mor et al hubieran cambiado los caninos inferiores temporales (o cualquier otro diente posterior temporal). Y en segundo lugar, aquellos pacientes que ya hubieran recibido tratamiento ortodncico. Se valor la edad dental y no la biolgica para la seleccin de la muestra.

Mtodos
Se trata de un estudio prospectivo iniciado en junio de 2007 y que sigue en curso en la actualidad. A todos los nios entre n 3 y 13 aos que acuden a la consulta de otorrinolaringologa n con una clnica compatible con TRS y candidatos a adenoamigdalectoma se les propone la inclusin en este estudio. El estudio ha sido aprobado por el comit de ensayos clnicos del hospital y a todos los padres que aceptan la participacin se les explica el contenido, se les asegura condencialidad y rman un consentimiento informado.

Primera visita: anlisis facial

La primera visita odontolgica consisti en el anlisis facial exhaustivo de frente, perl y basal de cada caso, en la que se valoraba la presencia de rasgos de facies adenoidea o sndrome de cara larga, caracterizada por tener ojeras, hipoplasia malar, cara larga, tercio inferior aumentado, se puede observar la esclertica inferior del ojo y una posicin de reposo con boca abierta. Tambin se realiz una exploracin intraoral donde se estudi el tipo de denticin (temporal, mixta o permanente), el tipo de maloclusin transversal (mordida cruzada unilateral o bilateral), sagital (segn las clases de Angle) y vertical (mordida abierta o sobremordida). Se tomaron registros: modelos de yeso piedra a partir de impresiones de alginato y telerradiografa lateral de crneo.

Valoracin otorrinolaringolgica
Todos los casos que aceptaron la inclusin en el presente estudio fueron interrogados y se les realiz una exploracin otorrinolaringolgica completa. La hipertroa amigdalar se gradu siguiendo la clasicacin de Friedman en 4 niveles15 . Los casos que accedieron a participar fueron sometidos a una polisomnografa (PSG) nocturna completa, antes de la ciruga. Se realiz un registro de 8 h de duracin, permitiendo a uno de los padres permanecer en una cama contigua a la del nio/a. El registro se realiz en las condiciones habin tuales del nio/a habiendo cenado en su horario habitual y n sin medicacin para inducir el sueo. n Los casos que cumplieron criterios de ciruga por exploracin fsica, interrogatorio y/o PSG, fueron informados de la indicacin quirrgica de amigdalectoma. La indicacin quirrgica se bas en que, al menos, 2 de los siguientes criterios se cumplan: presencia de apneas observadas por los padres todas las noches asociadas a ronquidos, hipertroa amigdalar grados 3 o 4 de Friedman y un ndice de apnea-hipoapnea (IAH) superior o igual a 3 en la PSG. En los casos en que nicamente se cumpla el criterio clnico o polisomnogrco aisladamente, se les propuso un seguimiento en consultas. Los casos con hipertroa amigdalar evidente, pero que no cumplen los otros 2 criterios no son, en nuestro centro, candidatos a ciruga ni a seguimiento. La tcnica realizada fue la amigdalectoma clsica, mediante diseccin amigdalar bilateral bajo anestesia general. En todos los casos se asoci una adenoidectoma. Se recogi un grupo control de nios entre 3 y 13 aos n n que negaron especcamente presentar clnica compatible con TRS, obstruccin nasal signicativa o alteraciones dentofaciales diagnosticadas o tratadas. A este grupo control se le realiz una orofaringoscopia para descartar hipertroa amigdalar superior a grado 2 de Friedman y se le realiz la misma batera de exploraciones dentofaciales que al grupo problema.

Anlisis de los modelos

Los modelos con imperfecciones se repitieron en una segunda cita o se vaciaron una segunda vez, slo en los casos en que la impresin se mantena intacta. Los modelos de yeso fueron medidos manualmente con un calibrador digital, con capacidad para apreciar dcimas de milmetro. Para aumentar la reproducibilidad del mtodo se marcaron en el modelo los puntos entre los cuales se medira. Sobre los modelos de yeso se midieron y valoraron los siguientes aspectos: Anchura intercanina superior e inferior: medida entre el punto ms ancho de la faceta de desgaste de los caninos de ambas arcadas o, en su defecto, en el vrtice superior de la corona del canino. Anchura intermolar superior: medida de la cspide mesiopalatina del primer molar denitivo, o deciduo, segn el caso. Anchura intermolar inferior: medida en la fosa central del primer molar denitivo, o deciduo segn el caso. Presencia o ausencia de mordida cruzada. Una vez obtenidas las anchuras molares y caninas, se usaron las tablas de Proft de la normalidad de anchuras intermolar e intercanina en funcin de la edad biolgica y del sexo del paciente, para establecer si se situaba en la norma, o si, por el contrario, presentaba paladar estrecho.

Valoracin ortodncica
Las exploraciones y registros dentofaciales que se realizaron en ambos grupos de la muestra fueron: anlisis facial completo, anlisis de los modelos de las arcadas de yeso y anlisis de la telerradiografa lateral de crneo. De todos los pacientes remitidos de la consulta de otorrinolaringologa fueron excluidos aquellos pacientes que ya

Anlisis cefalomtrico
La telerradiografa lateral de crneo se realiz con un equipo digital (Siemens). Para asegurar la oclusin completa de la boca y que el nio permaneciera inmvil durante la toma n de la radiografa, se coloc una mordida de cera Reus en mxima intercuspidacin. El nio muerde la cera mientras n se realiza la radiografa.

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Alteraciones del desarrollo dentofacial en los trastornos respiratorios del sueo infantil n
Tabla 1 Datos antropomtricos y epidemiolgicos de las poblaciones de los grupos problema y control (edad, peso y talla) Mnimo Edad (meses) Grupo control Grupo problema Peso (kg) Grupo control Grupo problema Talla (cm) Grupo control Grupo problema 39 39 14,0 14,2 98,0 95,0 Mximo 132 157 36,0 71,0 145,0 154,0 Media SD 79 27 73 26 23,4 6,2 24,8 12,5 119,4 13,3 114,4 14,2

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p (U Mann-Whitney)a 0,314

0,446

0,112

a Por medio de una prueba U de Mann-Whitney se comprueba que con un valor de p > 0,05, no hay diferencias estadsticamente signicativas en cuanto a edad, peso y talla entre el grupo control y el grupo problema.

La bsqueda de los puntos radiogrcos necesarios se realiza de modo digital, ampliando o modicando el color de la radiografa para su mejor visualizacin. Una vez localizados sella (S), nasin (Na), puntos A y B, gnatin (Gn), gonin (Go), basin (Ba) y el punto ms posterosuperior de la apsis pterigoides (Pt) se imprime la radiografa. Se trazan lneas desde los puntos para la obtencin de datos angulares para la obtencin de las siguientes medidas sagitales y verticales: ngulo ANB (la diferencia entre SNA y SNB) que mide la posicin sagital del maxilar superior e inferior respecto a la base del crneo. Se interpreta como clase esqueltica I, II o III. Los valores de normalidad y desviacin estndar comprenden un ANB 2 2. Valores superiores a 4 se comprendern como clase II esqueltica e inferiores a 0 como clase III. ngulo del eje facial, que es la medicin entre el plano Ba-Na con Pt-Gn e indica el patrn general de crecimiento de la cara. Si ste es vertical o bien hacia delante y horizontal. El valor normal es de 90 3, siendo interpretado como crecimiento normal. Valores inferiores a 87 seran indicativos de crecimiento vertical (tendencia a cara larga) y valores superiores a 93 de crecimiento horizontal (tendencia a cara corta). ngulo de la base del crneo con el plano mandibular (SN-GoGn). Mide la posicin vertical de la base del crneo con la mandbula. Nos orienta sobre el patrn esqueltico facial. El valor normal es de 32 5. Valores superiores a 37 sern indicativos de cara larga y valores inferiores a 27 de cara corta. Los anlisis cefalomtricos realizados son los de los doctores Steiner y Ricketts16,17 .

Tabla 2 Datos epidemiolgicos de las poblaciones de los grupos problema y control (sexo)a Sexo Masculino Caso Grupo control Grupo problema Total
a

Total Femenino

18 (60.0%) 17 (56,7%) 35 (58,3%)

2

12 (40,0%) 13 (43,3%) 25 (41,7%)

30 30 60

Se comprueba con un test de Pearson, que existe homogeneidad en cuanto al sexo de los dos grupos de comparacin, control y problema, obteniendo un valor de p de 0,793 > 0,05.

Para ver si existen diferencias entre el grupo control y el grupo problema se ha utilizado un test de 2 cuando se compararon las variables de las alteraciones dentofaciales de concepto (cara larga, crecimiento vertical, clase II, paladar estrecho y mordida cruzada) y un test t de Student para la comparacin de las alteraciones de valores de ngulos, a excepcin de la variable distancia interdental en la que se realiz un test U de Mann-Whitney. Para la comparacin entre el IAH y las alteraciones dentofaciales en el grupo problema se ha calculado el coeciente de correlacin de Spearman y se han comparado los grupos formados por los puntos de corte establecidos para cada una de las variables (SN-plano mandibular, eje facial, ANB) y para las variables paladar estrecho y mordida cruzada con un test U de Mann-Whitney, en todos los casos. Para todas las variables cuantitativas se ha comprobado si tenan distribucin normal con un test de Shapiro-Wilk. Todos los tests estadsticos se han realizado con un nivel de conanza del 5% (valor p < 0,05).

Resultados
Anlisis estadstico
Para todas las variables, se realiz un anlisis descriptivo por medio del clculo del porcentaje en el caso de aquellas caractersticas cualitativas, y la media desviacin estndar, valores mnimo y mximo para las cuantitativas. Para comprobar la homogeneidad entre los grupos se ha utilizado el test U de Mann-Whitney, para la talla, peso y edad y un test de 2 para el sexo.

Descripcin de los grupos de poblacin

Se han recogido para esta publicacin un total de 30 casos en el grupo problema (pacientes con clnica de TRS candidatos a ciruga adenoamigdalar) y 30 casos control entre 3 y 13 aos de edad. Ambos grupos son homogneos en cuanto a n sus variables de edad, sexo y datos antropomtricos (tablas 1 y 2).

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Tabla 3 Concepto Cara larga (si el SN-plano mandibular > 37) Crecimiento vertical (si eje facial < 87) Clase II (si ANB > 4) Paladar estrecho (s/no) Mordida cruzada (s/no)
a

E. Esteller Mor et al
Resultados de las mediciones dentales y faciales comparadas entre el grupo problema y el grupo control Grupo problema (% de casos) 14/29 6/29 19/29 25/30 12/30 (48,3%) (20,7%) (65,5%) (83,3%) (40%) Grupo control (% de casos) 7/28 4/28 18/28 17/30 4/30 (25,0%) (14,3%) (64,3%) (56,7%) (13,3%) Estadstica 0,069 0,525 0,922 0,024a 0,020a

Diferencia estadsticamente signicativa (p < 0,05).

Alteraciones otorrinolaringolgicas
La totalidad de los nios del grupo problema eran roncadores n habituales. En este grupo la intensidad media del ronquido, valorada mediante una escala analgica visual entre 0 y 10, fue de 7,03 1,16, con unos extremos situados entre 4 y 9. Las apneas observadas por los padres durante el sueo n estuvieron presentes en 24 de los 30 nios (80%), 4 padres n negaron su presencia y 2 ms lo desconocan. La obstruccin nasal persistente en los nios fue referida por 28 de los 30 n casos (93,3%). En la exploracin fsica el volumen amigdalar fue medido siguiendo la escala de Friedman entre 1 y 4. La media obtenida fue de 2,93 0,64 y en todos ellos el volumen amigdalar fue de 2 o superior. El IAH medio fue de 7,91 4,78 con unos extremos situados entre 2,3 y 21,15.

a 37 (7,05 5,27); p = 0,041. Ni el eje facial indicativo de crecimiento vertical, ni el ngulo ANB superior a 4 e indicativo de clase esqueltica II, ni tampoco la presencia de paladar estrecho o de mordida cruzada mostraron niveles de IAH superiores.

Discusin
Se sealaba en una publicacin anterior18 que los pacientes n con TRS si no son diagnosticados y tratados precozmente pueden desarrollar complicaciones que van a condicionar su futuro. Los TRS en la poblacin infantil tienen diversos rasgos diferenciales con la poblacin adulta, pero comparten la validez de esta armacin18 . En la poblacin infantil, con el diagnstico de TRS, son especialmente relevantes las complicaciones cardiovasculares, las relativas al crecimiento pondoestatural y, especialmente caractersticas, las alteraciones del comportamiento y del desarrollo neurocognitivo18-21 . Es probable que en este grupo de consecuencias negativas deban incluirse las alteraciones en el desarrollo dental y facial, derivadas de la obstruccin de las vas altas y la respiracin oral. Si las causas de una respiracin oral no se corrigen antes de las etapas de crecimiento, pueden dejar secuelas, siendo su tratamiento ms difcil y costoso11,22,23 . Por tanto, se comprende la importancia de la deteccin precoz del sndrome de respiracin oral, no nicamente en el campo de la otorrinolaringologa, sino tambin de la estomatologa, ya que las alteraciones de las estructuras anatmicas involucradas afectan al nio, esttica, funcional n y psquicamente7,13,22,24-26 . En el presente estudio hemos podido observar que el grupo de nios con TRS presentan peores cifras en cuanto al n desarrollo dentofacial que el grupo control, exceptuando el porcentaje de nios con clase II esqueltica. Los nios del n n grupo problema mostraban un patrn facial de cara larga (ngulo de plano mandibular), con un crecimiento vertical (eje facial), paladar estrecho (distancia interdentarias) y mordida cruzada posterior (tabla 3). Las variables cuya diferencia estadstica signicativa fue mayor son: la presencia de paladar estrecho (83% en el grupo problema y 57% en el control; p = 0,024) y la mordida cruzada dental posterior (40% del grupo problema y 13% en el control; p = 0,020). En el estudio realizado la presencia de un patrn de cara larga no mostr diferencias signicativas entre ambos grupos. Sin embargo, al realizar la comparativa utilizando el valor del ngulo del plano mandibular, los resultados obtenidos indican que dicho ngulo fue estadsticamente superior

Alteraciones dentofaciales comparadas

Los resultados obtenidos de las mediciones dentales y faciales comparadas entre el grupo problema y el grupo control se exponen en la tabla 3. En dos casos del grupo control y un caso del grupo problema no se consiguieron los datos referentes a los estudios radiolgicos. El estudio estadstico realizado mostr diferencias signicativas entre el grupo control y el grupo problema en cuanto a la proporcin de nios con paladar estrecho (83% en el grupo problema y 57% n en el control; p = 0,024) y mordida cruzada (40% del grupo problema y 13% en el control; p = 0,020). Se compararon las medias de los ngulos obtenidos cefalomtricamente de ambos grupos. La nica diferencia estadsticamente signicativa fue el ngulo SN-plano mandibular que nos informa sobre la tipologa facial del paciente. Los nios del grupo problema tenan una media n de 37,59 5,56 y los del grupo control de 34,41 4,62 (p = 0,023). Un ngulo superior a 37 es indicativo de cara larga, por lo que podemos armar que el grupo problema presentaba un mayor patrn facial de cara larga, estando el grupo control comprendido en la norma. Las medidas comparativas de los ngulos del eje facial y del ANB no fueron diferentes entre ambos grupos. Finalmente se procedi al anlisis comparativo dentro del grupo problema entre la intensidad del TRS valorado por el IAH en los 5 parmetros dentofaciales estudiados. De nuevo, nicamente result estadsticamente signicativa la comparacin del ngulo SN-plano mandibular. En el grupo considerado de cara larga por un ngulo superior a 37, la media del IAH fue estadsticamente superior (9,13 4.18) que en el grupo con un ngulo inferior o igual

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Alteraciones del desarrollo dentofacial en los trastornos respiratorios del sueo infantil n en el grupo problema y con una media por encima de 37 . Los nios del grupo problema tienen una media de 37,59 5,56 n y los del grupo control de 34,41 4,62 (p = 0,023). La presencia de cara larga y un patrn de crecimiento vertical en los nios con obstruccin de vas areas superiores n y TRS han sido demostrados por diversos autores4,5,8,25-29 . Lessa, especialista en estomatologa, publica un trabajo con el objeto de evaluar las diferencias en las proporciones faciales y la respiracin oral en nios mediante estudio n radiolgico. Analiza 60 nios de 6 a 10 aos de edad y los n n divide en respiradores orales y respiradores nasales. Sus resultados le llevan a la conclusin de que la respiracin oral en nios supone una tendencia a mayor inclinacin mann dibular y mayor crecimiento vertical, y por tanto apoya la idea de la inuencia del tipo respiratorio en el desarrollo dentofacial27 . Por su parte, Baumann, especialista en otorrinolaringologa, publica otro estudio que intenta correlacionar, tambin, el tipo respiratorio y la morfologa craneofacial en un grupo de 47 nios entre 6 y 15 aos. Despus de separar los casos, n n en nios con cara normal y nios con cara larga, segn el n n ngulo entre base de crneo y plano mandibular, analiza los datos para correlacionar obstruccin nasal y desarrollo craneofacial. Sus hallazgos demuestran un predominio signicativo de respiracin oral comparada con nasal, en los patrones de crecimiento vertical30 . Otra de las consecuencias dentofaciales repetidamente sealada en la literatura especializada hace referencia a n la discrepancia maxilomandibular en el plano sagital. Los nios con obstruccin de va area alta tienen mayor tenn dencia a presentar una clase II de Angle, es decir, una retroposicin de la arcada mandbula en relacin con el maxilar4,5,8,14,25,26,29,31,32 . En el presente estudio mediante el anlisis de la clase esqueltica de Steiner no pudimos observar una mayor presencia de la clase II en los nios con n TRS. Faria et al, en el ao 2002, publicaron un estudio con 35 n nios entre 7 y 10 aos que son evaluados por un estomatn n logo y un otorrinolaringlogo. Los distribuyeron en 2 grupos: 20 respiradores orales y 15 nasales. Los autores encuentran relacin signicativa en cuanto a mayor retroposicin maxilomandibular y ngulos goniales superiores en el grupo de respiradores orales. Sin embargo, no consiguen demostrar diferencias signicativas en otros parmetros como la inclinacin de los incisivos o las distancias y altura de los molares5 . La presencia de paladar estrecho, valorada en el presente estudio mediante las distancias interdentales caninas y molares superiores e inferiores, y las maloclusiones son algunas de las alteraciones dentofaciales ms conocidas en los respiradores orales22,33 . Valera, otorrinolaringlogo, analiza 44 nios con hipern troa adenoamigdalar y 29 nios controles sanos. La n evaluacin ortodntica mostr, entre otras alteraciones, una incidencia superior de mandbula baja en relacin con la base del crneo y una reduccin del dimetro transverso del paladar8 . Por su parte, un estomatlogo, Piril-Parkkinen, en 2008, compara 41 nios con TRS y 41 controles sanos. n En este estudio, los autores demuestran que los nios con n TRS muestran, de forma signicativa, entre otras alteraciones, mayor presencia de casos con clase II de Angle y mayor mordida abierta anterior32 .

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A pesar de estas armaciones, ya ha sido sealado que n no puede considerarse establecida de forma categrica la existencia de una relacin causal entre obstruccin de vas respiratorias altas y respiracin oral con trastornos en el desarrollo dentofacial. Tambin pueden encontrarse estudios en la literatura mdica que no han conseguido demostrarlo3,5,6 . Es probable que como seala Baumman, n adems de las inuencias externas, exista una predisposicin genticamente determinada para el patrn de crecimiento dentofacial30 . Sin embargo, los razonamientos siopatolgicos parecen ser coherentes y los datos aportados por este estudio, a pesar del limitado nmero de casos, parecen reforzar la relacin. Adems, diversos estudios han ido ms all, demostrando una correlacin entre la intensidad de la alteracin respiratoria, medida con el IAH, y las alteraciones del desarrollo dentofacial observadas24,32 . En el presente estudio se ha intentado tambin correlacionar la intensidad del IAH con las alteraciones dentales y faciales analizadas. La nica valoracin estadsticamente signicativa es la medicin del ngulo SN-plano mandibular. En el grupo de nios considerado de cara larga, por un n ngulo superior a 37 , la media del IAH fue estadsticamente superior (9,13 4,18) que en el grupo con un ngulo inferior o igual a 37 (7,05 5,27); p = 0,041. La continuidad de este estudio puede aportar entre otras cosas la valoracin de la respuesta de las alteraciones dentofaciales al tratamiento quirrgico desobstructivo de las vas altas. Despus de un ao de la realizacin de la adenoan migdalectoma, los casos que aqu se presentan recibirn de nuevo el mismo anlisis estomatolgico. Los grados de resolucin y los cambios eventuales en la tendencia del desarrollo de crecimiento que esta ciruga consiga podran aportar ms pruebas a la relacin entre TRS y alteraciones dentofaciales. Diversos estudios han sido capaces de demostrar la ecacia de la adenoamigdalectoma en la resolucin total o parcial de estas anomalas1,4,9,25,34 . Zettergren-Wijk et al, en el ao 2006, compararon el desarrollo dentofacial entre n 17 nios con TRS y 17 sin problemas respiratorios. Al prin mer grupo se le practic adenoamigdalectoma y, a los 5 aos, ambos grupos son nuevamente explorados radion lgicamente. Comparando el grupo de nios con TRS y n los controles, antes de la ciruga, aquellos presentaban, de forma estadsticamente signicativa, una superior inclinacin posterior de la mandbula, una mayor inclinacin anterior del maxilar, mayor longitud anterior de la hemicara inferior, una base craneal anterior ms corta, una mayor inclinacin retrgrada de los incisivos superiores e inferiores, una reduccin del paso areo y la estructura nasal menos pronunciada25 . A los 5 aos de la ciruga, los autores ya no hallan difen rencias estructurales con excepcin de una base craneal anterior ms corta y la nariz menos pronunciada. Por tanto, y segn los autores, se puede observar que los TRS y la obstruccin respiratoria alta tienen un efecto negativo sobre el desarrollo de diversos factores dentales y faciales, pero que si son tratados de forma precoz se pueden mejorar la mayora de estas alteraciones25 . Existen algunas publicaciones recientes que nos sealan n la posibilidad de que la desobstruccin de la obstruccin de vas altas no conlleve una completa resolucin de las altera-

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138 ciones dentofaciales35 . En caso de que la clnica respiratoria nocturna persista o regrese, se aconseja una valoracin ortodncica. Tanto en estos casos, como de inicio, son muchos los que abogan por una estrecha colaboracin entre los otorrinolaringlogos y los ortodoncistas en este grupo de pacientes infantiles con obstruccin respiratoria alta y TRS29,35 .

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Conclusiones
En la poblacin analizada en el presente estudio, los nios n con TRS presentan alteraciones en el desarrollo dental y facial condicionadas por la obstruccin de la va respiratoria alta. Estas alteraciones, crecimiento vertical de la cara, paladar estrecho y alteraciones en la oclusin dentaria deberan ser tenidas en cuenta en el momento de realizar la indicacin de adenoamigdalectoma. Para ello se requiere incrementar los ujos de colaboracin y comunicacin entre los especialistas implicados, otorrinolaringlogos y ortodoncistas.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Agradecimientos
A Montserrat Girabent i Farrs, responsable del Departamento de Bioestadstica de la Universitat Internacional de Catalunya, por su importante y exhaustivo trabajo estadstico.

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