Facultad de Ciencias para el Cuidado de la Salud

Campus Tres Pascualas Concepción

Presentación de paciente
Servicio Medico Quirurgico
Hospital de Coronel

Interna: Loreto Muñoz

Docente USS: German Arriagada
Asignatura: Internado intrahospitalario

31 de Marzo del 2022

A. Antecedentes personales:
● Nombre: Jose Alfonso Sepulveda Cruz
● Edad: 75 años 2 meses 16 días
● Sexo: Maculino
● Escolaridad: Enseñanza Media
● Previsión: Fonasa B
● Profesión/Ocupación: Jubilado
● Familiar responsable o tutor legal: no presenta
● Vacunas: Covid 3 dosis

B. Condición social: Refiere vivir junto a su esposa y tener buenas redes de apoyo
familiares.

C. Antecedentes mórbidos: paciente con diabetes mellitus tipo II e hipertensión

arterial.

D. Antecedentes quirúrgicos: Operación de columna hace siete años por hernias

discales. Operado de la prostata hace cinco años.

E. Alergias y hábitos: Sin antecedentes alérgicos, no presenta consumo de alcohol,

tabaco u otras drogas

F. Historia médica y motivo de consulta: Paciente con DM II y HTA adherente a su

tratamiento crónico, indica lesionarse el pie hace aproximadamente una semana
por una “ampolla” que se le revento y le quedo “calcetín pegado “ presentando
herida en pie derecho, zona plantar de 2x2 cm siendo atendido en su cesfam, se
le había tomado un cultivo corriente que indicaba staphylococcus aureus, por lo que
se encontraba con tratamiento antibiótico y curaciones, sin embargo es derivado a
urgencias debido a gravedad y empeoramiento de la lesión.
El paciente consulta en el servicio de urgencias del Hospital San José de Coronel
por sus propios medios para colocación de tratamiento antibiótico con Ceftriaxona
(6to día) endovenoso y por la presencia de dolor, hematoma e inflamación Se le
realiza una radiografía del pie derecho y se le toman exámenes sanguíneos. Rx
indica que no hay presencia de lesión ósea del pie y en exámenes sanguíneos se
observan parámetros inflamatorios elevados, por lo que se hospitaliza en el servicio
de cirugía. Se le tomó hisopado nasofaríngeo que sale negativo para covid y pcr
pendiente por tomar.

G. Diagnóstico médico al ingreso: Pie Diabetico grado III

H. Reseña fisiopatológica del motivo actual de su hospitalización:

El pie del paciente diabético es muy sensible a cualquier forma de traumatismo y el

talón y las prominencias óseas resultan especialmente vulnerables.
Existe un trastorno de los pies provocado por el daño de las arterias periféricas que
irrigan el pie y daño de los nervios periféricos e infecciones. Debido a la oclusión de
las arterias que llevan sangre a los pies se produce gangrena.
Los daños a los nervios periféricos de las extremidades provocan trastornos
sensoriales, úlceras de la planta del pie y atrofias musculares.

En los pacientes diabéticos es frecuente que las lesiones propias del denominado
pie diabético transcurran sin dolor, debido a lo cual se suele agravar la lesión antes
que el paciente solicite ayuda especializada.

Para esto se debe considerar las neuropatías diabéticas como la complicación de

mayor prevalencia en la diabetes mellitus y uno de los principales determinantes del
pie diabético. La neuropatía es un síndrome neurológico que incluye todas las
enfermedades inflamatorias y degenerativas que afectan el sistema nervioso
periférico.

Los rasgos principales de presentación incluyen alteraciones motoras y sensitivas

diseminadas de los nervios periféricos. El dolor neuropático es una respuesta a una
lesión primaria o disfunción del sistema nervioso periférico o central y, por lo tanto,
está asociado a trastornos motores y sensitivos. Su localización puede ser
superficial o profunda y a veces empeora con el movimiento. Este dolor puede ser
espontáneo, es decir, estímulo-independiente o evocado, estímulo-dependiente o
relacionado.
Determinación del grado de riesgo en las lesiones del pie diabético. La clasificación
de Wagner valora 3 parámetros: la profundidad de la úlcera, el grado de infección y
el grado de necrosis, en este paciente encontramos una úlcera grado 3. que nos
indica: úlcera profunda complicada con celulitis o formación de abscesos, casi
siempre con osteomielitis, Se caracteriza por la existencia de una infección
profunda, con formación de abscesos, a menudo de osteítis. La intervención
quirúrgica es necesaria, sin embargo en este paciente se ha descartado la
intervención quirúrgica por el momento ya que no presenta daño óseo evidenciado
por la radiografía de pie que se le tomó.

I.Exámenes alterados e interpretación:

Examen Valor normal Resultado del Interpretación

paciente

Glicemia 60- 100 244 mg/dl Paciente cursa con una

mg/dl hiperglicemia debido a la DM
II descompensada de su
tratamiento de crónico

Creatinina 0.5-1.1 mg/dl 1,24 mg/dl Evaluamos la presencia de

falla renal en el paciente,
importante para los
tratamientos
medicamentosos que vaya a
recibir, en este caso se
encuentra levemente
elevada.

Proteína C 0 – 1 mgr/dl 317,9 mg/L Parámetro inflamatorio, nos

reactiva indica la presencia de un
proceso inflamatorio en curso
en este caso se encuentra
elevado, lo que confirma la
presencia del mismo.

radiografia de permite sin signos de es relevante realizar una rx

pie detectar lesión o daño de pie para confirmar o
lesiones óseo. descartar la presencia de
óseas o en alteración ósea
órganos.

hematocrito 42 – 50 % 33.3 % Un nivel bajo de glóbulos

 Hombres rojos de hematocrito es un
signo de anemia, la cual
puede derivar de: Pérdida de
sangre que debe ser
evaluada, posiblemente por
la úlcera en pie D.

hemoglobina en 14 - 17 gr/ dl 11.5 g/dl Un nivel bajo de glóbulos

sangre rojos de hemoglobina es un
signo de anemia, la cual
puede derivar de: Pérdida de
sangre que debe ser
evaluada, posiblemente por
la úlcera en pie D.

tiempo de 11- 18 13,9 seg Este examen nos permite

protrombina segundos y identificar si el paciente
70-100% 74% presenta alterado los tiempos
de coagulación, relevante al
momento de realizar curación
que requiera debridamiento o
de ser necesaria una
intervención quirúrgica,
parámetros estables en el
usuario.

Recuento 4,5 - 11 13,40 x10e3/uL Nos indica la presencia de

leucocitos x10e3/uL una infección, parámetro
elevado en el paciente,
acorde a signos infeccioso en
úlcera.

recuento 150-400.000 418 *mm3 Son de relevancia para la

plaquetas *mm3 coagulación y hemostasia,
nos permite determinar un
trastorno de la coagulación,
parámetro elevado en el
usuario.

amilasa en 10-220 U/L 43 U/L examen relevante para

sangre sospechar la presencia de
falla hepática en el paciente,
rangos normales.

bilirrubina total 0.1 a 1.2 0,32 mg/dl Examen relevante para

mg/dL sospechar la presencia de
falla hepática en el paciente,
rangos normales.

Antígeno covid negativo negativo Relevante para la

 hospitalización del paciente
mientras la toma de pcr se
encuentre pendiente.

PCR covid negativo pendiente Examen relevante para

confirmar o descartar la
presencia de covid al
momento de ser
hospitalizado

cultivo corriente Staphylococcus Examen que nos permite

plantar derecho aureus saber sobre la presencia de
bacterias y de cual, por
medio de la secreción de la
úlcera del pie , evaluando si
es necesario aislamiento de
contacto.

antibiograma Es sensible a Se realiza para ver la

cloxacilina, sensibilidad de la bacteria a
eritromicina, diferentes tipos de
clindamicina, antibióticos, permite evaluar
teicoplanina, el antibiótico indicado para
penicilina, eliminar la misma.
linezolid y
trimetoprim.

J. Tratamiento médico y/o intervenciones terapéuticas:

Medicamento vía cantidad y horario fundamentación

Ceftriaxona Ev 200 gr 2 veces al Está indicado para el tratamiento de la

1 mg, polvo esteríl día infección bacteriana en zona plantar del
para diluir en 100 07- 19 pie.
cc de Sf al 0.9%

Metronidazol EV 500 mg cada 8 Está indicado para el tratamiento de la

500 mg en 100 ml horas infección bacteriana en zona plantar del
14 - 22 - 06 pie.

Viadil Simple Cada 8 horas Antiespasmódico destinado al tratamiento

Ampolla EV 14 - 22 - 06 de síndromes viscerales, agudos o
pargeverina de 5 crónicos, Tratamiento sintomático de las
mg en 1 ml náuseas y vómitos
se prepara en 100
cc de Sf al 0.9%

Metamizol Sódico EV Cada 8 horas Está indicado como analgesico para el

Ampolla de 1 g en 14 - 22 - 06 alivio del dolor en el pie derecho donde
2 ml presenta úlcera.
En 100 cc de Sf al
0.9%

Ketoprofeno EV SOS Indicado para disminuir

Ampollas de 100 el dolor y la inflamación.
mg en 1 ml
En 100 cc de Sf al
0.9%

Omeprazol EV cada 24 horas Indicado para disminuir el reflujo

polvo liofilizado de 07 gastroesofágico.
40 mg

Insulina SC Tratamiento de la
1 ml contiene 100 Cristalina según diabetes mellitus, equilibrar niveles de
UI esquema glicemia.
de insulina Dosis se modifica
cristalina según
niveles de
glucemia.

HGT CADA 4
HRS.
150- 200: 2 U
201- 250: 4 U
251- 300: 6 U
301- 350: 8 U
351 - 400: 10 U

J. Evolución médica y condición actual

El paciente ingresó desde cirugía en regulares condiciones generales, no se le
realizó ninguna curación, fue hospitalizado para administrar su tratamiento
endovenoso, ver la evolución y curaciones ya que médico jefe de cirugía descarta
tras radiografía de pie tomada en urgencias, presencia de lesión ósea.
Actualmente el paciente se encuentra con dolor (6/10) que cede levemente al
administrar el tratamiento analgesico. Sus signos vitales indican que se encuentra
hipertenso asintomático, normocardia, afebril, sat 97% fio2 ambiental sin uso de
musculatura accesoria. El plan de cuidados e intervenciones con él es continuar y
terminar su tratamiento antibiótico, ver si está siendo efectivo, tomar otro cultivo de
herida más antibiograma, para evaluar otro tratamiento antibiótico de ser necesario
y realizar curaciones diarias en úlcera diabética, esperando una positiva evolución .

PROCESO DE ENFERMERÍA
A. Valoración con modelo de enfermería
fundamente aquellas necesidades que se encuentren alteradas

NECESIDADES ALTERADAS JUSTIFICACIÓN

Movilización Necesidad alterada ya que la paciente

presenta dificultad y dolor al pisar con
la extremidad inferior derecha debido a
lesión, lo cual le impide realizar sus
actividades con normalidad.

Reposo y sueño Se encuentra alterada ya que el dolor y

los ruidos de los compañeros de sala le
impiden tener un sueño reponedor.

Higiene y estado de la Necesidad alterada ya que lesión en

piel Pie D° se encuentra con úlcera que
presenta signos de infección, secreción
seropurulenta e inflamación

B. Diagnósticos

1. SEGURIDAD
P: Dolor agudo
E: Lesión en extremidad inferior del pie derecho por úlcera diabética
S: Dolor evaluado en escala ENA 8 al ingreso

Objetivo:
Paciente se mantiene en un dolor evaluado en un rango ENA < a 3, referido por el
paciente.
Intervenciones:
● Enfermera administrará terapia farmacológica anagésica, según indicación
médica.
● Enfermera valorará escala de dolor hasta que disminuya hasta 1-2 escala
ENA, post administración farmacológica.
● TENS Valorará escala ENA cada 4 horas, además indagar en las
características del dolor.
● (ubicación, tipo y frecuencia)
● TENS valorará signos vitales cada 4 horas, con énfasis en frecuencia
cardiaca y respiratoria.
● TENS Aportar medidas físicas para disminuir el dolor, posición de confort,
distracciones como musicoterapia, etc.

Evaluación: Paciente no refiere sentir dolor en un periodo de 15-30 minutos post

administración analgésica, verbaliza además ENA menor a 3 durante su estadía
hospitalaria..

2. Higiene y estado de la piel

P: Deterioro de la integridad cutánea

E: deterioro de la circulación
S: úlcera diabética

Objetivo: Paciente logrará buena evolución de úlcera diabética y los signos de

infección de la misma disminuirán durante su estadía hospitalaria.

● La Enfermera realizará una valoración exhaustiva de la circulación periférica

(comprobar los pulsos periféricos, edemas, color y temperatura).
● La enfermera observará si hay más zonas de enrojecimiento o pérdida de
continuidad de la piel
● Enfermera realiza curaciones diarias en úlcera.
● Enfermera administra tratamiento antibiótico según indicación médica.
● La Enfermera educará al paciente en torno a su patología y la gravedad de la
misma.
 ● El paciente deberá evitar la excesiva sequedad de la piel aplicándose crema
hidratante todos los días en piel indemne

Evaluación: Paciente logra buena evolución de úlcera diabética que presentaba y

los signos de infección han disminuido durante su estadía hospitalaria.

3. Movilización
P: Deterioro de la movilidad física
E: Limitación de la amplitud de movimiento
S: Dolor, parestesia, pesadez y calambres en EEII D°

Objetivo: Paciente mejorará su estabilidad y movimiento durante estadía

hospitalaria.

● La Enfermera aconsejara al paciente que use un calzado que facilite la

deambulación y evite lesiones.
● Enfermera se comunicará con familiares para proporcionarle un calzado
adecuado durante estadía hospitalaria y evitar que paciente deambule sin
calzado, en riesgo de empeorar la úlcera y generar nuevas lesiones.
● Se le proporcionará un bastón mientras el paciente sienta inestabilidad para
la deambulación en estadía hospitalaria.
● Enfermera gestionará kinesioterapia para fortalecer musculatura del paciente
y evitar caídas
● La Enfermera educará al paciente y/o la familia sobre los beneficios del
ejercicio regular en la prevención de lesiones y caídas.

Evaluación: Paciente mejora su estabilidad y movimiento durante estadía, sin

presentar caídas ni otras lesiones en EEII durante su estadía hospitalaria.
3.- visita de enfermería
categorización: C2
Paciente adulto mayor, orientado en tiempo y espacio, en regulares condiciones
generales. Hospitalizado para tto atb y curaciones.
Al control de signos vitales se encuentra con hta sistólica asintomática,
normocardico, afebril, sat 95% Fio2 ambiental, glicemias elevadas con insulina
cristalina de refuerzo.
Al examen físico normocraneo, sin adenopatías palpables, tórax simétrico, sin uso
de musculatura accesoria, abdomen blando depresible e indoloro.
EESS: sin edema, pulsos( +), VVP en ABI° permeable.
EEII: Pie D° con edema +, calor local, pie enrojecido, se observa herida en cara
anterior de 2x2 cm superficial, bordes irregulares con 100% tejido granulatorio, sin
exudado, piel circundante escamosa, se limpia por arrastre con SF al 0,9% se deja
hidrogel + gasa parafinada, se cubre con gasa más tela.
En zona plantar superior se descubre apósito con exudado serohemático seco de
mal olor, con signos de infección, se observa herida profunda de 2x2 cm de
diámetro y 1 cm de profundidad, con cavitaciones hacia zona superior e inferior,
herida de bordes regulares, con abundante contenido seroso, piel circundante
queratinizada seca, se limpia por arrastre con SF al 0,9% se deja saf gel + aposito
de plata, se deja gasa no tejida más tela y se cubre con vendaje.
Paciente refiere sentir “alivio” del dolor.
- El examen de rayos realizado en urgencias indica que no hay presencia de
lesión ósea.

Pendiente:
- curación diaria