1/12/2020 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
CONSULTA ESPECIALISTA
Sede: FLORESTA
Paciente: PAOLA ANDREA BOTERO QUITIANO ID: 35354435 EDAD: 41 Años
No : 5065189212
Contrato: FAMISANAR POS-CAP FACATATIVA Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 4 Rango: 1
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: FACATATIVA
Solicitada por: SARA DANIELA SANTACRUZ BENAVIDES
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Expedida a: CAFAM IPS-CIRUGIA GENERAL Telefono: 3077011

Direccion: 0 Diagnóstico: K808
CODIGO PROCEDIMIENTO TARIFA
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA
890235 $ 27,057
GENERAL - CIRUGIA GENERAL

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 3,400

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Entregado Por: NOHORA DE LOS ANGELES MACIAZ CARRANZA Firma del Usuario:

NOTAS:
Fecha: 01/12/2020 Hora: 15:12:31 Ciudad: BOGOTÁ D.C
Validez de la Orden: 180

FACATATIVA
dias. Vence: 2021-05-30
Estos servicios se deben facturar a: FAMISANAR POS-CAP *5065189212*

172.19.6.52/break/ordimpgr.php?ccod_ord=5065189212&ccod_tit=5 1/1