FASCIOTOMIA Una quemadura es una lesión que resulta de la exposición a llamas o líquidos calientes, contacto con objetos calientes

, con cáusticos, químicos o radiación, efecto de la corriente eléctrica o de noxas biológicas La quemadura es el trauma más grave que puede sufrir un ser vivo. El paciente quemado es el modelo más completo y complejo del proceso inflamatorio, donde están presentes todos los mediadores de la inflamación, que llevan a una ruptura de la homeostasis, conduciendo a la falla múltiple de órganos.
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Incidencia de las quemaduras Incidencia: 5 / 1000 habitantes por año, sufrirán algún tipo de quemadura. En Argentina: se considera que sufren quemaduras 190.000 personas por año. El 10% corresponde a quemaduras graves (G III) y críticas (G IV). Los adultos representan el 60% del total. Tasa de mortalidad es del 18 al 20%. 2/3 de las quemaduras ocurren en el hogar. 10 /100 quemados necesitan hospitalización, y muere el 1%. La piel humana resiste sin dañarse temperaturas de hasta 44° C. Por encima de este valor se producen diferentes grados de lesión, directamente relacionados con la T° y con el tiempo de exposición al agente causal. La piel indemne representa una barrera infranqueable para los microorganismos. La pérdida de este órgano tan importante, por efecto de una injuria térmica, química, eléctrica o biológica permite la colonización, la infección y la invasión. Esto conduce a un cuadro séptico grave, con la consiguiente falla multiorgánica, que compromete severamente la vida. Etiología de las quemaduras. De a cuerdo al agente causal, las quemaduras se pueden clasificar cuatro categorías principales: • • • • quemaduras quemaduras quemaduras quemaduras térmicas químicas eléctricas biológicas.

Quemaduras térmicas Son las más frecuentes (80 % de los casos), se subdividen en cuatro grupos de acuerdo con el mecanismo de producción: Quemaduras por contacto, causadas por contacto con un material sólido caliente suelen comprometer poca superficie, pero son en general profundas; o con un líquido caliente o escaldaduras, la causa más frecuente en los niños, son extensas pero de menor profundidad. Quemaduras por fuego directo de variada extensión, y casi siempre de mayor profundidad. Se asocian a menudo con lesión por inhalación cuando se producen en espacios cerrados, por la presencia de humo o de sustancias tóxicas producidas en la escena del accidente (CO, gas cianhídrico, aldehídos, fosgeno, material particulado). Quemaduras por radiación frecuentemente por exposición a los rayos

y alto amperaje (≥200. y profundo. El daño es fundamentalmente térmico. diabetes. ya que en el año 77 de nuestra era. Presenta lesiones de entrada y de salida. . Quemaduras eléctricas En las quemaduras por electricidad se reconocen tres mecanismos principales: Quemadura eléctrica verdadera: causada por el paso de la corriente eléctrica entre dos puntos anatómicos. Las zonas que se afectan con más frecuencia son pies. siguiendo un trayecto externo que causa las características lesiones arborescentes. vasculares. Las lesiones de la piel no evidencian las lesiones musculares. En general tienen mayor susceptibilidad quienes padecen una enfermedad vascular periférica. manos. Plinio el Viejo describió el caso de una mujer que perdió su embarazo al ser alcanzada por un rayo. Requieren escarectomía inmediata Quemaduras producidas por agentes alcalinos más profundos y de evolución tórpida. Quemaduras por llama: el paso de la corriente eléctrica incendia la ropa. nariz y orejas. de alto voltaje (entre 30 y 200 millones de volts).ultravioleta y por radiaciones ionizantes. nerviosas y óseas. Asientan en la cara. Se trata de corriente directa. en fumadores y personas bajo tratamiento con β. o los objetos de la escena. Las quemaduras por efecto de los rayos resultan de la caída directa sobre la víctima (son fatales. medusas. La magnitud de la quemadura depende de la distancia y de la temperatura alcanzada. tendinosas.000). Quemaduras por frío: (congelaciones) se producen cuando existe exposición de la piel y los tejidos a bajas temperaturas durante un tiempo prolongado. en inyección subcutánea intralesional. porque se producen por el fogonazo eléctrico de cajas de fusibles o de maquinarias defectuosas al sufrir una falla o cortocircuito. manos y se acompañan con frecuencia de lesión ocular (queratitis actínica). Quemadura por arco eléctrico: la corriente pasa externamente al cuerpo desde el punto de contacto a tierra. ya que generan hipocalcemia severa.bloqueantes. provocan mucho dolor. Las quemaduras por rayos tienen el antecedente más antiguo descrito. Dentro de las quemaduras por ácidos. en general por paro cardíaco o parálisis respiratoria) o por centelleo lateral. cuello. que genera el paso de la corriente. por lo que no hay un efecto de la corriente eléctrica en el organismo. o animal: arácnidos (loxoceles). Las quemaduras por fogonazo eléctrico no son verdaderas quemaduras eléctricas. Quemaduras biológicas Pueden ser producidas por diversos productos de origen vegetal (como por ejemplo la resina de Podophyllum). hidroideos y anémonas de mar. Quemaduras químicas Se pueden clasificar en: Quemaduras producidas por ácidos en general son de tipo intermedio y limitadas. y aunque sean de escasa extensión ponen en riesgo la vida. de tal manera que el cuerpo se convierte en parte del circuito eléctrico. que siempre son de tipo profundo. y por vía sistémica. (como las Physalias y Carybdea). Deben ser tratadas rápidamente con gluconato de calcio. donde la descarga pasa de un objeto a la víctima. hay que destacar las que produce el ácido fluorhídrico. peces.

con lesión de todas las capas de la piel. se acompaña de hipersensibilidad. epidérmica) que afecta la solamente la epidermis. producida por la fricción sobre distintos tipos de materiales. Quemaduras de tipo AB o quemadura intermedia: (segundo grado. Quemadura de tipo A flictenular: donde puede estar comprometida la membrana basal. en la mayoría de los casos requieren autoinjerto de piel para su curación. el ejemplo más típico es la quemadura por exposición solar. que se comporta y se trata localmente como si fuera una quemadura. marcan el pronóstico vital. es muy dolorosa. registrarte y tener al menos 1 post. Se presenta con las características flictenas. Las quemaduras intermedias. tienen la característica de evolucionar según el grado de destrucción de la dermis como: “ABA” (quemaduras intermedio-superficiales) en las cuales la piel se regenera a partir de los restos epidérmicos de las faneras. Por lo tanto es fundamental realizar un correcto diagnóstico de: • • • • la la la la profundidad (Tipo de quemadura) extensión (Superficie Corporal Quemada Total) presencia de lesión por inhalación (LPI) coexistencia de lesiones asociadas PROFUNDIDAD Clasificación de las Quemaduras: Las quemaduras se clasifican de acuerdo a la capa de la piel hasta donde llega la lesión (profundidad). Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. Por lo común son de extensión limitada. subdérmica). o como “ABB” (quemaduras intermedio-profundas) que por la mayor destrucción de la dermis evolucionan con profundización de las lesiones y requieren autoinjerto de piel para su curación. en general con efecto abrasivo. En todo paciente quemado las primeras 24 hs. y cura sin secuelas en dos semanas. sin llegar a afectar la dermis. Benaím que distingue tres tipos de quemaduras: Quemaduras de tipo A: (primer grado. dérmica) compromete la dermis. y que se denominan quemaduras mecánicas o quemaduras por fricción. pero profundas y. la lesión se extiende hasta la hipodermis. En nuestro país la clasificación utilizada es la del Dr. Se distinguen dos formas: Quemadura de tipo A superficial: que se presenta como un enrojecimiento de la piel (eritema) sin ruptura de la misma. . registrarte y tener al menos 1 post.Debemos mencionar un tipo de lesión. Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. Quemaduras de tipo B (tercer grado. Solamente puede ser reparada con el autoinjerto de piel. luego de la injuria.

músculo. sonidos respiratorios guturales Rales. EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA La extensión de la quemadura. periostio o hueso. En general. sibilancias Eritema o edema de naso. fascia. Es útil en quemaduras de superficie y distribución irregular. en nuestro país no se utiliza este tipo de denominación. aquéllas que afectan el tejido subcutáneo. roncus. Se sospechará la presencia de lesión inhalatoria cuando el paciente presente signos y síntomas como: • • • • • • • Quemadura nasal con destrucción de vibrisas Presencia de quemaduras en la Boca Esputo carbonáceo Disfonía. Para mayores de 20 años: Edad + % de quemadura A ×1 + % de quemadura AB × 2 + % de quemadura B × 3 Para menores de 20 años: 40 – Edad + % de quemadura A × 1 + % de quemadura AB × 2 + % de quemadura B × 3 De 0 a 60 puntos: Grupo I (leve) De 61 a 90 puntos: Grupo II (moderado) De 91 a 120 puntos: Grupo III (grave) Más de 121 puntos: Grupo IV (crítico) LESION POR INHALACION El diagnóstico de lesión por inhalación (LPI) debe ser rápido y efectivo. para muchos autores. asigna a los distintos segmentos corporales un valor de 9 % o sus múltiplos. La regla de los nueve: aplicable a adultos.orofaringe Intoxicación con CO El diagnóstico de certeza se hará mediante la fibrobroncoscopía. Recordemos que la regla hace referencia al total de la “cara palmar” incluidos los dedos. registrarte y tener al menos 1 post.Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. es decir. y 1 % a los genitales. la Superficie Corporal Quemada Total (SCQT). Evaluación de la gravedad Índice de Garcés y Artigas (modificado). tos. Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. Las quemaduras de cuarto grado serían. se determina utilizando distintos métodos: Regla de la palma de la mano La cara palmar de la mano del paciente representa el 1% de la superficie corporal. en la práctica. registrarte y tener al menos 1 post. que nos permitirá .

conocer el tipo de lesión física de la mucosa respiratoria. el diagnóstico de certeza se realiza dosando la carboxihemoglobina en sangre. éste control se obtiene mediante el lavado y aplicación de antibióticos tópicos. incluye además. se determinará la presencia de distintas lesiones asociadas a la quemadura. Reducción a su mínima expresión del dolor y disconfort Proveer apoyo emocional a la víctima y sus familiares. el oxígeno hiperbárico (si se dispone de cámara hiperbárica). Traumatismo de tórax. además de reexaminar las vías aéreas. El tratamiento de la intoxicación por monóxido de carbono. Manejo Ambulatorio Por suerte. Fracturas. Se realiza una nueva evaluación de la profundidad y la extensión de la quemaduras . Movilización de articulaciones y el mantenimiento de arcos de movilidad si están indicados.: embarazo y el examen físico completo. En el caso de Intoxicación por monóxido de carbono (CO). se debe establecer el nivel de conciencia. Mediante el exhaustivo examen físico del paciente y de la correcta aplicación de los métodos de diagnóstico. Lesiones abdominales. debe también incluirse una historia precisa de alergias. y su localización (supra o infraglótica). que requerirán un tratamiento apropiado. Ante todo quemado que proceda de un escenario de incendio en ambiente cerrado. Manejo Inicial en Sala de Emergencia Un vez el paciente se admite en sala de urgencias. Rutinariamente se coloca sonda nasogástrica para descompresión del estomago y catéter vesical para monitorizar diuresis. cirugías previas y última comida. LESIONES ASOCIADAS Las más frecuentes son: • • • • • • Lesiones oculares. Heridas cortantes. antes del desarrollo del edema que impida la colocación del tubo. Ej. enfermedades preexistentes. TEC. y por lo tanto realizar la intubación orotraqueal precoz. es de utilidad frente a la sospecha de LPI. medicación. que el 90% de las quemaduras son consideradas como menores. y administrar oxígeno al 100% con máscara con reservorio (tipo Edimburgo) en la escena. traumas asociados. hemorragias. Las quemaduras menores pueden ser tratadas ambulatoriamente y debe tenerse como prioridades: • • • • • Optimización del control de infecciones. El siguiente algoritmo adaptado del esquema de Demling. condiciones presentes. Cobertura de la herida para protección. El personal que da seguimiento ambulatorio a una herida quemadura debe de estar alerta para brindar asistencia y referir a un centro especializado si fuese necesario. eventos relacionados al accidente.

Si los pulsos están ausentes. Las escarotomías. extendiéndose a la longitud total de la escara. Aquellos con extensión mayor de 50%SCQ se calcula según la fórmula del Brooke Modificada. Para retornar la circulación. la escarotomía puede estar indicada para aliviar la restricción de la pared.. mejorando la mecánica ventilatoria. Se prefiere .y con estas dos variables. conociendo el peso en kilogramos del paciente.Todas las extremidades deben ser examinadas para evaluar los pulsos periféricos. Escarotomías. en todos los pacientes: • • • • • • • • • • • Hemograma completo.v. escara se define como la piel quemada en sus tres dimensiones:extensión. una alternativa aceptable es la escarotomía química con ungüento de Subtilaina (enzima proteolítica. Recordar que todo paciente con extensión menor de 50% de SCQ (15% a 50%) se calcula según fórmula Parkland. Si los pulsos están presentes. Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. la extremidad afectada debe escarotomizarse de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. En quemaduras profundas de tórax. registrarte y tener al menos 1 post. generalmente se realizan en la cama del paciente. La víctima no debe abandonar la sala de urgencia hasta tanto no quede claro que la quemadura es su única condición y que esté libre de complicaciones por traumas o condiciones adicionales. aunque esta no sea macroscopicamente evidente Todo trauma concurrente o condición presente debe ser en este momento evaluado y corregido de ser posible. Pacientes con quemaduras menores de 15% SCQ pueden ser reanimados con líquidos orales o por vía endovenosa a dosis respuesta. Las incisiones medioaxiales se completan a través de tejido sangrante. profundidad y masa). bajo sedación i. obtenida del bacilo subtilis. Se aconseja realizar todas las interconsultas y evaluaciones con especialidades requeridas. Electrocardiograma y monitorización continua de EKG es imprescindible en todos aquellos pacientes mayores de 40 años de edad y en quemaduras eléctricas. Las decisiones de intervenciones especializadas han de ser tomadas en la sala de urgencias. pero en peligro de desaparecer. usando electrocauterio. Electrolitos Séricos Glucosa Urea y Creatinina Albúmina Sérica Calcio Sérico La evaluación pulmonar debe incluir: Gases Arteriales Radiografía de tórax inicial evaluativa y que sirva de referencia evolutiva Carboxihemoglobina (COHb) Indirecta. las extremidades deben elevarse sobre el nivel del corazón (línea axilar media) y los pulsos monitorizados cada 48 horas.) o vaselina salicilada. En pacientes con cualquier extensión de quemadura eléctrica debe investigarse la presencia de mioglobinuria. Los exámenes de laboratorio y diagnósticos deben incluir. en quemaduras. se realiza el cálculo de la cantidad de líquidos necesarios para la reanimación según las fórmulas. especialmente en quemaduras circulares. La evaluación de los pulsos puede ser asistida con el uso del Flujómetro Ultrasónico Doppler.

El debridamiento enzimático está indicado sólo en las primeras 24 horas posquemadura. el manejo de la herida. vasos y tendones. Una vez que se establece el llenado capilar. La deformidad en “mimo intrínseco”.9% para mantener húmeda. aumentaría el riesgo de infección y sepsis. (deformidad en garra) de la mano. Todos los pacientes con quemaduras significativas. deben recibir Toxoide Tetánico sino existe inmunización previa o es incierta o la última dosis de refuerzo fue más de 10 años atrás. ya que las incisiones arriesgan los nervios superficiales. Niños seriamente quemados deben recibir penicilina cristalina a dosis estándar durante 48 horas como profilaxis contra el estreptococo invasivo. el cual le permite al o la paciente llevar a cabo limpieza de la herida y rangos de movimientos así como «toilet» (higiene) general. ahora se enfoca a la prevención y al reconocimiento temprano de la infección. así como. Ocasionalmente. Las presiones intracompartimentales pueden ser medidas por catéter tipo wick (candelilla o pábilo). Este involucra la colocación del paciente en una tina grande de Hubbard. El adormecimiento y hormigueo dístales son los signos más tempranos de isquemia. o de otro modo. esta indicada la fasciotomía bajo anestesia general. En estas circunstancias. Hidroterapia La evolución del manejo de las quemaduras han traído muchos avances en la comprensión de la complejidad de la respuesta corporal a la lesión térmica. con escisión tempana mas injerto de las quemaduras profundas. los antibióticos profilácticos no han demostrado que reducen el índice de infección o sepsis. La hidroterapia puede jugar un rol importante en el tratamiento integral del paciente quemado. las heridas pueden ser tratadas con antibióticos tópicos. Las quemaduras circunferenciales profundas son cubiertas con ungüento de subtilaina. remoción de los apósitos y limpieza de las heridas. es una evidencia de la necesidad de descompresión compartimental. Debe administrarse 250 Unidades de Inmunoglobulina Tetánica. a un tratamiento agresivo. La herida y los pulsos son reevaluados en 1 hora. entonces. la pérdida del pulso es un hallazgo tardío. Los antibióticos sistémicos profilácticos no están indicados en el adulto o en quemaduras menores.escarotomía enzimática en las manos. La tibieza del agua y la acción leve de los chorros de agua proveen un efecto terapéutico que facilita la terapia física. las escarotomías fallarán en liberar la presión intracompartimental. Como resultado. Las fasciotomías usualmente se indican en quemaduras eléctricas de alto voltaje y en lesiones severas por aplastamiento. Por razones de exposición. . luego vendajes de gasa y solución salina al 0. hidroterapia se refiere al tratamiento conocido como «balneoterapia» ("Tubbing"). Los antibióticos sistémicos solo seleccionan cepas resistentes.