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FASCIOTOMIA

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FASCIOTOMIA Una quemadura es una lesión que resulta de la exposición a llamas o líquidos calientes, contacto con objetos calientes

, con cáusticos, químicos o radiación, efecto de la corriente eléctrica o de noxas biológicas La quemadura es el trauma más grave que puede sufrir un ser vivo. El paciente quemado es el modelo más completo y complejo del proceso inflamatorio, donde están presentes todos los mediadores de la inflamación, que llevan a una ruptura de la homeostasis, conduciendo a la falla múltiple de órganos.
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Incidencia de las quemaduras Incidencia: 5 / 1000 habitantes por año, sufrirán algún tipo de quemadura. En Argentina: se considera que sufren quemaduras 190.000 personas por año. El 10% corresponde a quemaduras graves (G III) y críticas (G IV). Los adultos representan el 60% del total. Tasa de mortalidad es del 18 al 20%. 2/3 de las quemaduras ocurren en el hogar. 10 /100 quemados necesitan hospitalización, y muere el 1%. La piel humana resiste sin dañarse temperaturas de hasta 44° C. Por encima de este valor se producen diferentes grados de lesión, directamente relacionados con la T° y con el tiempo de exposición al agente causal. La piel indemne representa una barrera infranqueable para los microorganismos. La pérdida de este órgano tan importante, por efecto de una injuria térmica, química, eléctrica o biológica permite la colonización, la infección y la invasión. Esto conduce a un cuadro séptico grave, con la consiguiente falla multiorgánica, que compromete severamente la vida. Etiología de las quemaduras. De a cuerdo al agente causal, las quemaduras se pueden clasificar cuatro categorías principales: • • • • quemaduras quemaduras quemaduras quemaduras térmicas químicas eléctricas biológicas.

Quemaduras térmicas Son las más frecuentes (80 % de los casos), se subdividen en cuatro grupos de acuerdo con el mecanismo de producción: Quemaduras por contacto, causadas por contacto con un material sólido caliente suelen comprometer poca superficie, pero son en general profundas; o con un líquido caliente o escaldaduras, la causa más frecuente en los niños, son extensas pero de menor profundidad. Quemaduras por fuego directo de variada extensión, y casi siempre de mayor profundidad. Se asocian a menudo con lesión por inhalación cuando se producen en espacios cerrados, por la presencia de humo o de sustancias tóxicas producidas en la escena del accidente (CO, gas cianhídrico, aldehídos, fosgeno, material particulado). Quemaduras por radiación frecuentemente por exposición a los rayos

La magnitud de la quemadura depende de la distancia y de la temperatura alcanzada.ultravioleta y por radiaciones ionizantes. porque se producen por el fogonazo eléctrico de cajas de fusibles o de maquinarias defectuosas al sufrir una falla o cortocircuito. provocan mucho dolor. . en general por paro cardíaco o parálisis respiratoria) o por centelleo lateral. Quemaduras químicas Se pueden clasificar en: Quemaduras producidas por ácidos en general son de tipo intermedio y limitadas. de tal manera que el cuerpo se convierte en parte del circuito eléctrico. y aunque sean de escasa extensión ponen en riesgo la vida. manos y se acompañan con frecuencia de lesión ocular (queratitis actínica). nerviosas y óseas. que genera el paso de la corriente. que siempre son de tipo profundo. en inyección subcutánea intralesional. por lo que no hay un efecto de la corriente eléctrica en el organismo. Quemaduras biológicas Pueden ser producidas por diversos productos de origen vegetal (como por ejemplo la resina de Podophyllum). Requieren escarectomía inmediata Quemaduras producidas por agentes alcalinos más profundos y de evolución tórpida. o los objetos de la escena. manos. tendinosas.bloqueantes. hidroideos y anémonas de mar. peces. Asientan en la cara. ya que generan hipocalcemia severa. cuello. Quemadura por arco eléctrico: la corriente pasa externamente al cuerpo desde el punto de contacto a tierra. Las quemaduras por efecto de los rayos resultan de la caída directa sobre la víctima (son fatales. (como las Physalias y Carybdea).000). ya que en el año 77 de nuestra era. donde la descarga pasa de un objeto a la víctima. Quemaduras eléctricas En las quemaduras por electricidad se reconocen tres mecanismos principales: Quemadura eléctrica verdadera: causada por el paso de la corriente eléctrica entre dos puntos anatómicos. Las lesiones de la piel no evidencian las lesiones musculares. siguiendo un trayecto externo que causa las características lesiones arborescentes. o animal: arácnidos (loxoceles). Quemaduras por llama: el paso de la corriente eléctrica incendia la ropa. medusas. Dentro de las quemaduras por ácidos. Plinio el Viejo describió el caso de una mujer que perdió su embarazo al ser alcanzada por un rayo. Las quemaduras por fogonazo eléctrico no son verdaderas quemaduras eléctricas. nariz y orejas. Las quemaduras por rayos tienen el antecedente más antiguo descrito. Se trata de corriente directa. vasculares. en fumadores y personas bajo tratamiento con β. diabetes. Deben ser tratadas rápidamente con gluconato de calcio. Presenta lesiones de entrada y de salida. y alto amperaje (≥200. hay que destacar las que produce el ácido fluorhídrico. Quemaduras por frío: (congelaciones) se producen cuando existe exposición de la piel y los tejidos a bajas temperaturas durante un tiempo prolongado. Las zonas que se afectan con más frecuencia son pies. y profundo. En general tienen mayor susceptibilidad quienes padecen una enfermedad vascular periférica. de alto voltaje (entre 30 y 200 millones de volts). El daño es fundamentalmente térmico. y por vía sistémica.

subdérmica). registrarte y tener al menos 1 post.Debemos mencionar un tipo de lesión. es muy dolorosa. Se presenta con las características flictenas. el ejemplo más típico es la quemadura por exposición solar. y que se denominan quemaduras mecánicas o quemaduras por fricción. dérmica) compromete la dermis. Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. Benaím que distingue tres tipos de quemaduras: Quemaduras de tipo A: (primer grado. Se distinguen dos formas: Quemadura de tipo A superficial: que se presenta como un enrojecimiento de la piel (eritema) sin ruptura de la misma. . epidérmica) que afecta la solamente la epidermis. En todo paciente quemado las primeras 24 hs. pero profundas y. luego de la injuria. que se comporta y se trata localmente como si fuera una quemadura. marcan el pronóstico vital. sin llegar a afectar la dermis. Quemaduras de tipo B (tercer grado. Quemadura de tipo A flictenular: donde puede estar comprometida la membrana basal. producida por la fricción sobre distintos tipos de materiales. En nuestro país la clasificación utilizada es la del Dr. Solamente puede ser reparada con el autoinjerto de piel. tienen la característica de evolucionar según el grado de destrucción de la dermis como: “ABA” (quemaduras intermedio-superficiales) en las cuales la piel se regenera a partir de los restos epidérmicos de las faneras. con lesión de todas las capas de la piel. registrarte y tener al menos 1 post. Las quemaduras intermedias. Por lo común son de extensión limitada. en la mayoría de los casos requieren autoinjerto de piel para su curación. y cura sin secuelas en dos semanas. en general con efecto abrasivo. la lesión se extiende hasta la hipodermis. Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. o como “ABB” (quemaduras intermedio-profundas) que por la mayor destrucción de la dermis evolucionan con profundización de las lesiones y requieren autoinjerto de piel para su curación. Por lo tanto es fundamental realizar un correcto diagnóstico de: • • • • la la la la profundidad (Tipo de quemadura) extensión (Superficie Corporal Quemada Total) presencia de lesión por inhalación (LPI) coexistencia de lesiones asociadas PROFUNDIDAD Clasificación de las Quemaduras: Las quemaduras se clasifican de acuerdo a la capa de la piel hasta donde llega la lesión (profundidad). se acompaña de hipersensibilidad. Quemaduras de tipo AB o quemadura intermedia: (segundo grado.

Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. sibilancias Eritema o edema de naso. Se sospechará la presencia de lesión inhalatoria cuando el paciente presente signos y síntomas como: • • • • • • • Quemadura nasal con destrucción de vibrisas Presencia de quemaduras en la Boca Esputo carbonáceo Disfonía. músculo. En general. EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA La extensión de la quemadura. en la práctica. que nos permitirá . es decir.Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. Recordemos que la regla hace referencia al total de la “cara palmar” incluidos los dedos. registrarte y tener al menos 1 post. Las quemaduras de cuarto grado serían. la Superficie Corporal Quemada Total (SCQT). sonidos respiratorios guturales Rales. roncus. asigna a los distintos segmentos corporales un valor de 9 % o sus múltiplos. Es útil en quemaduras de superficie y distribución irregular. Para mayores de 20 años: Edad + % de quemadura A ×1 + % de quemadura AB × 2 + % de quemadura B × 3 Para menores de 20 años: 40 – Edad + % de quemadura A × 1 + % de quemadura AB × 2 + % de quemadura B × 3 De 0 a 60 puntos: Grupo I (leve) De 61 a 90 puntos: Grupo II (moderado) De 91 a 120 puntos: Grupo III (grave) Más de 121 puntos: Grupo IV (crítico) LESION POR INHALACION El diagnóstico de lesión por inhalación (LPI) debe ser rápido y efectivo. periostio o hueso. La regla de los nueve: aplicable a adultos. aquéllas que afectan el tejido subcutáneo. registrarte y tener al menos 1 post. fascia. para muchos autores. tos. en nuestro país no se utiliza este tipo de denominación.orofaringe Intoxicación con CO El diagnóstico de certeza se hará mediante la fibrobroncoscopía. se determina utilizando distintos métodos: Regla de la palma de la mano La cara palmar de la mano del paciente representa el 1% de la superficie corporal. Evaluación de la gravedad Índice de Garcés y Artigas (modificado). y 1 % a los genitales.

que requerirán un tratamiento apropiado. cirugías previas y última comida. Se realiza una nueva evaluación de la profundidad y la extensión de la quemaduras . éste control se obtiene mediante el lavado y aplicación de antibióticos tópicos. y su localización (supra o infraglótica). Ej. En el caso de Intoxicación por monóxido de carbono (CO). antes del desarrollo del edema que impida la colocación del tubo. hemorragias. incluye además. Fracturas. El siguiente algoritmo adaptado del esquema de Demling. medicación.conocer el tipo de lesión física de la mucosa respiratoria. Traumatismo de tórax. el oxígeno hiperbárico (si se dispone de cámara hiperbárica). eventos relacionados al accidente. Ante todo quemado que proceda de un escenario de incendio en ambiente cerrado. Movilización de articulaciones y el mantenimiento de arcos de movilidad si están indicados. El personal que da seguimiento ambulatorio a una herida quemadura debe de estar alerta para brindar asistencia y referir a un centro especializado si fuese necesario. Rutinariamente se coloca sonda nasogástrica para descompresión del estomago y catéter vesical para monitorizar diuresis.: embarazo y el examen físico completo. se determinará la presencia de distintas lesiones asociadas a la quemadura. Mediante el exhaustivo examen físico del paciente y de la correcta aplicación de los métodos de diagnóstico. y administrar oxígeno al 100% con máscara con reservorio (tipo Edimburgo) en la escena. el diagnóstico de certeza se realiza dosando la carboxihemoglobina en sangre. debe también incluirse una historia precisa de alergias. enfermedades preexistentes. Las quemaduras menores pueden ser tratadas ambulatoriamente y debe tenerse como prioridades: • • • • • Optimización del control de infecciones. además de reexaminar las vías aéreas. Manejo Ambulatorio Por suerte. condiciones presentes. Lesiones abdominales. que el 90% de las quemaduras son consideradas como menores. se debe establecer el nivel de conciencia. traumas asociados. LESIONES ASOCIADAS Las más frecuentes son: • • • • • • Lesiones oculares. Heridas cortantes. Manejo Inicial en Sala de Emergencia Un vez el paciente se admite en sala de urgencias. El tratamiento de la intoxicación por monóxido de carbono. Cobertura de la herida para protección. Reducción a su mínima expresión del dolor y disconfort Proveer apoyo emocional a la víctima y sus familiares. TEC. y por lo tanto realizar la intubación orotraqueal precoz. es de utilidad frente a la sospecha de LPI.

especialmente en quemaduras circulares. mejorando la mecánica ventilatoria. conociendo el peso en kilogramos del paciente. obtenida del bacilo subtilis.) o vaselina salicilada. en todos los pacientes: • • • • • • • • • • • Hemograma completo. Aquellos con extensión mayor de 50%SCQ se calcula según la fórmula del Brooke Modificada. pero en peligro de desaparecer. Las escarotomías. Las decisiones de intervenciones especializadas han de ser tomadas en la sala de urgencias. Si los pulsos están ausentes. Los exámenes de laboratorio y diagnósticos deben incluir. Para retornar la circulación. Pacientes con quemaduras menores de 15% SCQ pueden ser reanimados con líquidos orales o por vía endovenosa a dosis respuesta. se realiza el cálculo de la cantidad de líquidos necesarios para la reanimación según las fórmulas. Se prefiere . extendiéndose a la longitud total de la escara. Las incisiones medioaxiales se completan a través de tejido sangrante. usando electrocauterio.v. la extremidad afectada debe escarotomizarse de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. profundidad y masa).y con estas dos variables. registrarte y tener al menos 1 post. bajo sedación i. Escarotomías. Electrolitos Séricos Glucosa Urea y Creatinina Albúmina Sérica Calcio Sérico La evaluación pulmonar debe incluir: Gases Arteriales Radiografía de tórax inicial evaluativa y que sirva de referencia evolutiva Carboxihemoglobina (COHb) Indirecta.Todas las extremidades deben ser examinadas para evaluar los pulsos periféricos. En pacientes con cualquier extensión de quemadura eléctrica debe investigarse la presencia de mioglobinuria. Electrocardiograma y monitorización continua de EKG es imprescindible en todos aquellos pacientes mayores de 40 años de edad y en quemaduras eléctricas. generalmente se realizan en la cama del paciente. en quemaduras. Si los pulsos están presentes. Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. una alternativa aceptable es la escarotomía química con ungüento de Subtilaina (enzima proteolítica. La evaluación de los pulsos puede ser asistida con el uso del Flujómetro Ultrasónico Doppler.. En quemaduras profundas de tórax. Recordar que todo paciente con extensión menor de 50% de SCQ (15% a 50%) se calcula según fórmula Parkland. la escarotomía puede estar indicada para aliviar la restricción de la pared. Se aconseja realizar todas las interconsultas y evaluaciones con especialidades requeridas. aunque esta no sea macroscopicamente evidente Todo trauma concurrente o condición presente debe ser en este momento evaluado y corregido de ser posible. La víctima no debe abandonar la sala de urgencia hasta tanto no quede claro que la quemadura es su única condición y que esté libre de complicaciones por traumas o condiciones adicionales. las extremidades deben elevarse sobre el nivel del corazón (línea axilar media) y los pulsos monitorizados cada 48 horas. escara se define como la piel quemada en sus tres dimensiones:extensión.

. La herida y los pulsos son reevaluados en 1 hora. a un tratamiento agresivo. deben recibir Toxoide Tetánico sino existe inmunización previa o es incierta o la última dosis de refuerzo fue más de 10 años atrás. el cual le permite al o la paciente llevar a cabo limpieza de la herida y rangos de movimientos así como «toilet» (higiene) general. las escarotomías fallarán en liberar la presión intracompartimental.9% para mantener húmeda. Niños seriamente quemados deben recibir penicilina cristalina a dosis estándar durante 48 horas como profilaxis contra el estreptococo invasivo.escarotomía enzimática en las manos. Los antibióticos sistémicos solo seleccionan cepas resistentes. así como. Las fasciotomías usualmente se indican en quemaduras eléctricas de alto voltaje y en lesiones severas por aplastamiento. con escisión tempana mas injerto de las quemaduras profundas. La hidroterapia puede jugar un rol importante en el tratamiento integral del paciente quemado. (deformidad en garra) de la mano. las heridas pueden ser tratadas con antibióticos tópicos. ahora se enfoca a la prevención y al reconocimiento temprano de la infección. esta indicada la fasciotomía bajo anestesia general. hidroterapia se refiere al tratamiento conocido como «balneoterapia» ("Tubbing"). Hidroterapia La evolución del manejo de las quemaduras han traído muchos avances en la comprensión de la complejidad de la respuesta corporal a la lesión térmica. Por razones de exposición. Debe administrarse 250 Unidades de Inmunoglobulina Tetánica. La tibieza del agua y la acción leve de los chorros de agua proveen un efecto terapéutico que facilita la terapia física. vasos y tendones. remoción de los apósitos y limpieza de las heridas. En estas circunstancias. Este involucra la colocación del paciente en una tina grande de Hubbard. Ocasionalmente. Las quemaduras circunferenciales profundas son cubiertas con ungüento de subtilaina. El adormecimiento y hormigueo dístales son los signos más tempranos de isquemia. aumentaría el riesgo de infección y sepsis. la pérdida del pulso es un hallazgo tardío. Todos los pacientes con quemaduras significativas. Como resultado. Las presiones intracompartimentales pueden ser medidas por catéter tipo wick (candelilla o pábilo). luego vendajes de gasa y solución salina al 0. el manejo de la herida. Una vez que se establece el llenado capilar. los antibióticos profilácticos no han demostrado que reducen el índice de infección o sepsis. La deformidad en “mimo intrínseco”. entonces. Los antibióticos sistémicos profilácticos no están indicados en el adulto o en quemaduras menores. El debridamiento enzimático está indicado sólo en las primeras 24 horas posquemadura. o de otro modo. ya que las incisiones arriesgan los nervios superficiales. es una evidencia de la necesidad de descompresión compartimental.

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