FASCIOTOMIA Una quemadura es una lesión que resulta de la exposición a llamas o líquidos calientes, contacto con objetos calientes

, con cáusticos, químicos o radiación, efecto de la corriente eléctrica o de noxas biológicas La quemadura es el trauma más grave que puede sufrir un ser vivo. El paciente quemado es el modelo más completo y complejo del proceso inflamatorio, donde están presentes todos los mediadores de la inflamación, que llevan a una ruptura de la homeostasis, conduciendo a la falla múltiple de órganos.
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Incidencia de las quemaduras Incidencia: 5 / 1000 habitantes por año, sufrirán algún tipo de quemadura. En Argentina: se considera que sufren quemaduras 190.000 personas por año. El 10% corresponde a quemaduras graves (G III) y críticas (G IV). Los adultos representan el 60% del total. Tasa de mortalidad es del 18 al 20%. 2/3 de las quemaduras ocurren en el hogar. 10 /100 quemados necesitan hospitalización, y muere el 1%. La piel humana resiste sin dañarse temperaturas de hasta 44° C. Por encima de este valor se producen diferentes grados de lesión, directamente relacionados con la T° y con el tiempo de exposición al agente causal. La piel indemne representa una barrera infranqueable para los microorganismos. La pérdida de este órgano tan importante, por efecto de una injuria térmica, química, eléctrica o biológica permite la colonización, la infección y la invasión. Esto conduce a un cuadro séptico grave, con la consiguiente falla multiorgánica, que compromete severamente la vida. Etiología de las quemaduras. De a cuerdo al agente causal, las quemaduras se pueden clasificar cuatro categorías principales: • • • • quemaduras quemaduras quemaduras quemaduras térmicas químicas eléctricas biológicas.

Quemaduras térmicas Son las más frecuentes (80 % de los casos), se subdividen en cuatro grupos de acuerdo con el mecanismo de producción: Quemaduras por contacto, causadas por contacto con un material sólido caliente suelen comprometer poca superficie, pero son en general profundas; o con un líquido caliente o escaldaduras, la causa más frecuente en los niños, son extensas pero de menor profundidad. Quemaduras por fuego directo de variada extensión, y casi siempre de mayor profundidad. Se asocian a menudo con lesión por inhalación cuando se producen en espacios cerrados, por la presencia de humo o de sustancias tóxicas producidas en la escena del accidente (CO, gas cianhídrico, aldehídos, fosgeno, material particulado). Quemaduras por radiación frecuentemente por exposición a los rayos

. y profundo. Deben ser tratadas rápidamente con gluconato de calcio. Plinio el Viejo describió el caso de una mujer que perdió su embarazo al ser alcanzada por un rayo. (como las Physalias y Carybdea). nariz y orejas. manos y se acompañan con frecuencia de lesión ocular (queratitis actínica). Quemaduras por llama: el paso de la corriente eléctrica incendia la ropa. ya que generan hipocalcemia severa. peces. hay que destacar las que produce el ácido fluorhídrico. Las zonas que se afectan con más frecuencia son pies. provocan mucho dolor. cuello. que siempre son de tipo profundo.000). por lo que no hay un efecto de la corriente eléctrica en el organismo. o los objetos de la escena. en general por paro cardíaco o parálisis respiratoria) o por centelleo lateral. o animal: arácnidos (loxoceles). Las quemaduras por efecto de los rayos resultan de la caída directa sobre la víctima (son fatales. Quemaduras químicas Se pueden clasificar en: Quemaduras producidas por ácidos en general son de tipo intermedio y limitadas. manos. Requieren escarectomía inmediata Quemaduras producidas por agentes alcalinos más profundos y de evolución tórpida. Las quemaduras por fogonazo eléctrico no son verdaderas quemaduras eléctricas. El daño es fundamentalmente térmico. donde la descarga pasa de un objeto a la víctima. nerviosas y óseas. y aunque sean de escasa extensión ponen en riesgo la vida. diabetes. en fumadores y personas bajo tratamiento con β. Dentro de las quemaduras por ácidos. Las quemaduras por rayos tienen el antecedente más antiguo descrito. En general tienen mayor susceptibilidad quienes padecen una enfermedad vascular periférica. La magnitud de la quemadura depende de la distancia y de la temperatura alcanzada. de alto voltaje (entre 30 y 200 millones de volts). Presenta lesiones de entrada y de salida. Quemaduras eléctricas En las quemaduras por electricidad se reconocen tres mecanismos principales: Quemadura eléctrica verdadera: causada por el paso de la corriente eléctrica entre dos puntos anatómicos. en inyección subcutánea intralesional. de tal manera que el cuerpo se convierte en parte del circuito eléctrico. Quemaduras biológicas Pueden ser producidas por diversos productos de origen vegetal (como por ejemplo la resina de Podophyllum). siguiendo un trayecto externo que causa las características lesiones arborescentes. tendinosas.bloqueantes. porque se producen por el fogonazo eléctrico de cajas de fusibles o de maquinarias defectuosas al sufrir una falla o cortocircuito. y alto amperaje (≥200. vasculares. que genera el paso de la corriente. Se trata de corriente directa. Quemaduras por frío: (congelaciones) se producen cuando existe exposición de la piel y los tejidos a bajas temperaturas durante un tiempo prolongado. Asientan en la cara. Quemadura por arco eléctrico: la corriente pasa externamente al cuerpo desde el punto de contacto a tierra. y por vía sistémica. ya que en el año 77 de nuestra era.ultravioleta y por radiaciones ionizantes. Las lesiones de la piel no evidencian las lesiones musculares. medusas. hidroideos y anémonas de mar.

Quemaduras de tipo AB o quemadura intermedia: (segundo grado. Benaím que distingue tres tipos de quemaduras: Quemaduras de tipo A: (primer grado. y cura sin secuelas en dos semanas. producida por la fricción sobre distintos tipos de materiales. sin llegar a afectar la dermis. el ejemplo más típico es la quemadura por exposición solar. . En nuestro país la clasificación utilizada es la del Dr. o como “ABB” (quemaduras intermedio-profundas) que por la mayor destrucción de la dermis evolucionan con profundización de las lesiones y requieren autoinjerto de piel para su curación. marcan el pronóstico vital. Las quemaduras intermedias. se acompaña de hipersensibilidad. Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. registrarte y tener al menos 1 post. Se distinguen dos formas: Quemadura de tipo A superficial: que se presenta como un enrojecimiento de la piel (eritema) sin ruptura de la misma. en la mayoría de los casos requieren autoinjerto de piel para su curación. tienen la característica de evolucionar según el grado de destrucción de la dermis como: “ABA” (quemaduras intermedio-superficiales) en las cuales la piel se regenera a partir de los restos epidérmicos de las faneras. en general con efecto abrasivo. que se comporta y se trata localmente como si fuera una quemadura. En todo paciente quemado las primeras 24 hs. Por lo tanto es fundamental realizar un correcto diagnóstico de: • • • • la la la la profundidad (Tipo de quemadura) extensión (Superficie Corporal Quemada Total) presencia de lesión por inhalación (LPI) coexistencia de lesiones asociadas PROFUNDIDAD Clasificación de las Quemaduras: Las quemaduras se clasifican de acuerdo a la capa de la piel hasta donde llega la lesión (profundidad). Por lo común son de extensión limitada. Se presenta con las características flictenas. y que se denominan quemaduras mecánicas o quemaduras por fricción. registrarte y tener al menos 1 post. la lesión se extiende hasta la hipodermis. luego de la injuria. epidérmica) que afecta la solamente la epidermis. subdérmica).Debemos mencionar un tipo de lesión. Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. dérmica) compromete la dermis. Quemadura de tipo A flictenular: donde puede estar comprometida la membrana basal. pero profundas y. Solamente puede ser reparada con el autoinjerto de piel. es muy dolorosa. Quemaduras de tipo B (tercer grado. con lesión de todas las capas de la piel.

la Superficie Corporal Quemada Total (SCQT).orofaringe Intoxicación con CO El diagnóstico de certeza se hará mediante la fibrobroncoscopía. aquéllas que afectan el tejido subcutáneo. tos. registrarte y tener al menos 1 post. registrarte y tener al menos 1 post. fascia. periostio o hueso. sonidos respiratorios guturales Rales. músculo. en la práctica. roncus. se determina utilizando distintos métodos: Regla de la palma de la mano La cara palmar de la mano del paciente representa el 1% de la superficie corporal. es decir. sibilancias Eritema o edema de naso. La regla de los nueve: aplicable a adultos. Las quemaduras de cuarto grado serían. Para mayores de 20 años: Edad + % de quemadura A ×1 + % de quemadura AB × 2 + % de quemadura B × 3 Para menores de 20 años: 40 – Edad + % de quemadura A × 1 + % de quemadura AB × 2 + % de quemadura B × 3 De 0 a 60 puntos: Grupo I (leve) De 61 a 90 puntos: Grupo II (moderado) De 91 a 120 puntos: Grupo III (grave) Más de 121 puntos: Grupo IV (crítico) LESION POR INHALACION El diagnóstico de lesión por inhalación (LPI) debe ser rápido y efectivo. Evaluación de la gravedad Índice de Garcés y Artigas (modificado). Recordemos que la regla hace referencia al total de la “cara palmar” incluidos los dedos. EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA La extensión de la quemadura.Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. para muchos autores. Es útil en quemaduras de superficie y distribución irregular. que nos permitirá . y 1 % a los genitales. En general. en nuestro país no se utiliza este tipo de denominación. asigna a los distintos segmentos corporales un valor de 9 % o sus múltiplos. Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. Se sospechará la presencia de lesión inhalatoria cuando el paciente presente signos y síntomas como: • • • • • • • Quemadura nasal con destrucción de vibrisas Presencia de quemaduras en la Boca Esputo carbonáceo Disfonía.

Cobertura de la herida para protección. Mediante el exhaustivo examen físico del paciente y de la correcta aplicación de los métodos de diagnóstico. El tratamiento de la intoxicación por monóxido de carbono.: embarazo y el examen físico completo. Heridas cortantes. antes del desarrollo del edema que impida la colocación del tubo. En el caso de Intoxicación por monóxido de carbono (CO). que requerirán un tratamiento apropiado. incluye además. Las quemaduras menores pueden ser tratadas ambulatoriamente y debe tenerse como prioridades: • • • • • Optimización del control de infecciones. El siguiente algoritmo adaptado del esquema de Demling. Lesiones abdominales. debe también incluirse una historia precisa de alergias. Reducción a su mínima expresión del dolor y disconfort Proveer apoyo emocional a la víctima y sus familiares. cirugías previas y última comida. se determinará la presencia de distintas lesiones asociadas a la quemadura. se debe establecer el nivel de conciencia. TEC. el oxígeno hiperbárico (si se dispone de cámara hiperbárica). el diagnóstico de certeza se realiza dosando la carboxihemoglobina en sangre. Se realiza una nueva evaluación de la profundidad y la extensión de la quemaduras . hemorragias. traumas asociados. LESIONES ASOCIADAS Las más frecuentes son: • • • • • • Lesiones oculares. Fracturas. Rutinariamente se coloca sonda nasogástrica para descompresión del estomago y catéter vesical para monitorizar diuresis. enfermedades preexistentes. Manejo Inicial en Sala de Emergencia Un vez el paciente se admite en sala de urgencias. y su localización (supra o infraglótica). Movilización de articulaciones y el mantenimiento de arcos de movilidad si están indicados. Ante todo quemado que proceda de un escenario de incendio en ambiente cerrado. además de reexaminar las vías aéreas. éste control se obtiene mediante el lavado y aplicación de antibióticos tópicos. condiciones presentes. El personal que da seguimiento ambulatorio a una herida quemadura debe de estar alerta para brindar asistencia y referir a un centro especializado si fuese necesario. es de utilidad frente a la sospecha de LPI. Ej. y por lo tanto realizar la intubación orotraqueal precoz. y administrar oxígeno al 100% con máscara con reservorio (tipo Edimburgo) en la escena. que el 90% de las quemaduras son consideradas como menores. medicación. eventos relacionados al accidente. Traumatismo de tórax. Manejo Ambulatorio Por suerte.conocer el tipo de lesión física de la mucosa respiratoria.

Electrocardiograma y monitorización continua de EKG es imprescindible en todos aquellos pacientes mayores de 40 años de edad y en quemaduras eléctricas. Si los pulsos están presentes. registrarte y tener al menos 1 post. obtenida del bacilo subtilis. extendiéndose a la longitud total de la escara. La evaluación de los pulsos puede ser asistida con el uso del Flujómetro Ultrasónico Doppler. Se prefiere . una alternativa aceptable es la escarotomía química con ungüento de Subtilaina (enzima proteolítica.) o vaselina salicilada. en quemaduras. aunque esta no sea macroscopicamente evidente Todo trauma concurrente o condición presente debe ser en este momento evaluado y corregido de ser posible. mejorando la mecánica ventilatoria. Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. Para retornar la circulación. En quemaduras profundas de tórax. La víctima no debe abandonar la sala de urgencia hasta tanto no quede claro que la quemadura es su única condición y que esté libre de complicaciones por traumas o condiciones adicionales. Pacientes con quemaduras menores de 15% SCQ pueden ser reanimados con líquidos orales o por vía endovenosa a dosis respuesta. se realiza el cálculo de la cantidad de líquidos necesarios para la reanimación según las fórmulas. Escarotomías. la extremidad afectada debe escarotomizarse de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. conociendo el peso en kilogramos del paciente. Electrolitos Séricos Glucosa Urea y Creatinina Albúmina Sérica Calcio Sérico La evaluación pulmonar debe incluir: Gases Arteriales Radiografía de tórax inicial evaluativa y que sirva de referencia evolutiva Carboxihemoglobina (COHb) Indirecta. las extremidades deben elevarse sobre el nivel del corazón (línea axilar media) y los pulsos monitorizados cada 48 horas. escara se define como la piel quemada en sus tres dimensiones:extensión. Los exámenes de laboratorio y diagnósticos deben incluir.. Las escarotomías.v. en todos los pacientes: • • • • • • • • • • • Hemograma completo. profundidad y masa). En pacientes con cualquier extensión de quemadura eléctrica debe investigarse la presencia de mioglobinuria. especialmente en quemaduras circulares. Las incisiones medioaxiales se completan a través de tejido sangrante. usando electrocauterio. Aquellos con extensión mayor de 50%SCQ se calcula según la fórmula del Brooke Modificada. pero en peligro de desaparecer. Se aconseja realizar todas las interconsultas y evaluaciones con especialidades requeridas.Todas las extremidades deben ser examinadas para evaluar los pulsos periféricos. generalmente se realizan en la cama del paciente. Si los pulsos están ausentes. la escarotomía puede estar indicada para aliviar la restricción de la pared. bajo sedación i.y con estas dos variables. Las decisiones de intervenciones especializadas han de ser tomadas en la sala de urgencias. Recordar que todo paciente con extensión menor de 50% de SCQ (15% a 50%) se calcula según fórmula Parkland.

Los antibióticos sistémicos profilácticos no están indicados en el adulto o en quemaduras menores. Por razones de exposición. La tibieza del agua y la acción leve de los chorros de agua proveen un efecto terapéutico que facilita la terapia física. entonces. En estas circunstancias. Debe administrarse 250 Unidades de Inmunoglobulina Tetánica. aumentaría el riesgo de infección y sepsis. Niños seriamente quemados deben recibir penicilina cristalina a dosis estándar durante 48 horas como profilaxis contra el estreptococo invasivo. con escisión tempana mas injerto de las quemaduras profundas. (deformidad en garra) de la mano. Ocasionalmente. esta indicada la fasciotomía bajo anestesia general. es una evidencia de la necesidad de descompresión compartimental. así como.9% para mantener húmeda. Una vez que se establece el llenado capilar. Las presiones intracompartimentales pueden ser medidas por catéter tipo wick (candelilla o pábilo). Como resultado. el cual le permite al o la paciente llevar a cabo limpieza de la herida y rangos de movimientos así como «toilet» (higiene) general. deben recibir Toxoide Tetánico sino existe inmunización previa o es incierta o la última dosis de refuerzo fue más de 10 años atrás. las escarotomías fallarán en liberar la presión intracompartimental. Las quemaduras circunferenciales profundas son cubiertas con ungüento de subtilaina. Este involucra la colocación del paciente en una tina grande de Hubbard. la pérdida del pulso es un hallazgo tardío. Los antibióticos sistémicos solo seleccionan cepas resistentes. luego vendajes de gasa y solución salina al 0. los antibióticos profilácticos no han demostrado que reducen el índice de infección o sepsis. Todos los pacientes con quemaduras significativas. La deformidad en “mimo intrínseco”.escarotomía enzimática en las manos. remoción de los apósitos y limpieza de las heridas. El debridamiento enzimático está indicado sólo en las primeras 24 horas posquemadura. Hidroterapia La evolución del manejo de las quemaduras han traído muchos avances en la comprensión de la complejidad de la respuesta corporal a la lesión térmica. . hidroterapia se refiere al tratamiento conocido como «balneoterapia» ("Tubbing"). La herida y los pulsos son reevaluados en 1 hora. el manejo de la herida. Las fasciotomías usualmente se indican en quemaduras eléctricas de alto voltaje y en lesiones severas por aplastamiento. El adormecimiento y hormigueo dístales son los signos más tempranos de isquemia. La hidroterapia puede jugar un rol importante en el tratamiento integral del paciente quemado. o de otro modo. a un tratamiento agresivo. vasos y tendones. ya que las incisiones arriesgan los nervios superficiales. las heridas pueden ser tratadas con antibióticos tópicos. ahora se enfoca a la prevención y al reconocimiento temprano de la infección.

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