FASCIOTOMIA Una quemadura es una lesión que resulta de la exposición a llamas o líquidos calientes, contacto con objetos calientes

, con cáusticos, químicos o radiación, efecto de la corriente eléctrica o de noxas biológicas La quemadura es el trauma más grave que puede sufrir un ser vivo. El paciente quemado es el modelo más completo y complejo del proceso inflamatorio, donde están presentes todos los mediadores de la inflamación, que llevan a una ruptura de la homeostasis, conduciendo a la falla múltiple de órganos.
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Incidencia de las quemaduras Incidencia: 5 / 1000 habitantes por año, sufrirán algún tipo de quemadura. En Argentina: se considera que sufren quemaduras 190.000 personas por año. El 10% corresponde a quemaduras graves (G III) y críticas (G IV). Los adultos representan el 60% del total. Tasa de mortalidad es del 18 al 20%. 2/3 de las quemaduras ocurren en el hogar. 10 /100 quemados necesitan hospitalización, y muere el 1%. La piel humana resiste sin dañarse temperaturas de hasta 44° C. Por encima de este valor se producen diferentes grados de lesión, directamente relacionados con la T° y con el tiempo de exposición al agente causal. La piel indemne representa una barrera infranqueable para los microorganismos. La pérdida de este órgano tan importante, por efecto de una injuria térmica, química, eléctrica o biológica permite la colonización, la infección y la invasión. Esto conduce a un cuadro séptico grave, con la consiguiente falla multiorgánica, que compromete severamente la vida. Etiología de las quemaduras. De a cuerdo al agente causal, las quemaduras se pueden clasificar cuatro categorías principales: • • • • quemaduras quemaduras quemaduras quemaduras térmicas químicas eléctricas biológicas.

Quemaduras térmicas Son las más frecuentes (80 % de los casos), se subdividen en cuatro grupos de acuerdo con el mecanismo de producción: Quemaduras por contacto, causadas por contacto con un material sólido caliente suelen comprometer poca superficie, pero son en general profundas; o con un líquido caliente o escaldaduras, la causa más frecuente en los niños, son extensas pero de menor profundidad. Quemaduras por fuego directo de variada extensión, y casi siempre de mayor profundidad. Se asocian a menudo con lesión por inhalación cuando se producen en espacios cerrados, por la presencia de humo o de sustancias tóxicas producidas en la escena del accidente (CO, gas cianhídrico, aldehídos, fosgeno, material particulado). Quemaduras por radiación frecuentemente por exposición a los rayos

hay que destacar las que produce el ácido fluorhídrico. Las quemaduras por rayos tienen el antecedente más antiguo descrito. en fumadores y personas bajo tratamiento con β. Las quemaduras por efecto de los rayos resultan de la caída directa sobre la víctima (son fatales. de alto voltaje (entre 30 y 200 millones de volts). nariz y orejas. en inyección subcutánea intralesional. o los objetos de la escena. Las zonas que se afectan con más frecuencia son pies.bloqueantes. Quemaduras biológicas Pueden ser producidas por diversos productos de origen vegetal (como por ejemplo la resina de Podophyllum). Plinio el Viejo describió el caso de una mujer que perdió su embarazo al ser alcanzada por un rayo. o animal: arácnidos (loxoceles). (como las Physalias y Carybdea). Las quemaduras por fogonazo eléctrico no son verdaderas quemaduras eléctricas. por lo que no hay un efecto de la corriente eléctrica en el organismo. y por vía sistémica. en general por paro cardíaco o parálisis respiratoria) o por centelleo lateral. cuello. peces. Requieren escarectomía inmediata Quemaduras producidas por agentes alcalinos más profundos y de evolución tórpida. vasculares. Las lesiones de la piel no evidencian las lesiones musculares. ya que en el año 77 de nuestra era. En general tienen mayor susceptibilidad quienes padecen una enfermedad vascular periférica. Se trata de corriente directa. Dentro de las quemaduras por ácidos. manos y se acompañan con frecuencia de lesión ocular (queratitis actínica). tendinosas. La magnitud de la quemadura depende de la distancia y de la temperatura alcanzada. manos. hidroideos y anémonas de mar. Asientan en la cara. donde la descarga pasa de un objeto a la víctima. ya que generan hipocalcemia severa. nerviosas y óseas. Quemaduras por frío: (congelaciones) se producen cuando existe exposición de la piel y los tejidos a bajas temperaturas durante un tiempo prolongado. que siempre son de tipo profundo. Quemadura por arco eléctrico: la corriente pasa externamente al cuerpo desde el punto de contacto a tierra. porque se producen por el fogonazo eléctrico de cajas de fusibles o de maquinarias defectuosas al sufrir una falla o cortocircuito. El daño es fundamentalmente térmico. siguiendo un trayecto externo que causa las características lesiones arborescentes.000). provocan mucho dolor. que genera el paso de la corriente. Quemaduras químicas Se pueden clasificar en: Quemaduras producidas por ácidos en general son de tipo intermedio y limitadas. diabetes.ultravioleta y por radiaciones ionizantes. Deben ser tratadas rápidamente con gluconato de calcio. . de tal manera que el cuerpo se convierte en parte del circuito eléctrico. Quemaduras por llama: el paso de la corriente eléctrica incendia la ropa. y alto amperaje (≥200. y aunque sean de escasa extensión ponen en riesgo la vida. Presenta lesiones de entrada y de salida. medusas. Quemaduras eléctricas En las quemaduras por electricidad se reconocen tres mecanismos principales: Quemadura eléctrica verdadera: causada por el paso de la corriente eléctrica entre dos puntos anatómicos. y profundo.

Quemaduras de tipo AB o quemadura intermedia: (segundo grado. dérmica) compromete la dermis. la lesión se extiende hasta la hipodermis. o como “ABB” (quemaduras intermedio-profundas) que por la mayor destrucción de la dermis evolucionan con profundización de las lesiones y requieren autoinjerto de piel para su curación. Por lo común son de extensión limitada. registrarte y tener al menos 1 post. producida por la fricción sobre distintos tipos de materiales. En todo paciente quemado las primeras 24 hs. el ejemplo más típico es la quemadura por exposición solar. en la mayoría de los casos requieren autoinjerto de piel para su curación. sin llegar a afectar la dermis. pero profundas y. Por lo tanto es fundamental realizar un correcto diagnóstico de: • • • • la la la la profundidad (Tipo de quemadura) extensión (Superficie Corporal Quemada Total) presencia de lesión por inhalación (LPI) coexistencia de lesiones asociadas PROFUNDIDAD Clasificación de las Quemaduras: Las quemaduras se clasifican de acuerdo a la capa de la piel hasta donde llega la lesión (profundidad). Se presenta con las características flictenas. es muy dolorosa. y que se denominan quemaduras mecánicas o quemaduras por fricción. con lesión de todas las capas de la piel. Quemaduras de tipo B (tercer grado. marcan el pronóstico vital. en general con efecto abrasivo. En nuestro país la clasificación utilizada es la del Dr. subdérmica). tienen la característica de evolucionar según el grado de destrucción de la dermis como: “ABA” (quemaduras intermedio-superficiales) en las cuales la piel se regenera a partir de los restos epidérmicos de las faneras. Benaím que distingue tres tipos de quemaduras: Quemaduras de tipo A: (primer grado. registrarte y tener al menos 1 post. Quemadura de tipo A flictenular: donde puede estar comprometida la membrana basal. Se distinguen dos formas: Quemadura de tipo A superficial: que se presenta como un enrojecimiento de la piel (eritema) sin ruptura de la misma. . que se comporta y se trata localmente como si fuera una quemadura. luego de la injuria. Solamente puede ser reparada con el autoinjerto de piel. se acompaña de hipersensibilidad. Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata.Debemos mencionar un tipo de lesión. Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. y cura sin secuelas en dos semanas. epidérmica) que afecta la solamente la epidermis. Las quemaduras intermedias.

es decir. Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. que nos permitirá . Es útil en quemaduras de superficie y distribución irregular. sibilancias Eritema o edema de naso. músculo. en nuestro país no se utiliza este tipo de denominación. Para mayores de 20 años: Edad + % de quemadura A ×1 + % de quemadura AB × 2 + % de quemadura B × 3 Para menores de 20 años: 40 – Edad + % de quemadura A × 1 + % de quemadura AB × 2 + % de quemadura B × 3 De 0 a 60 puntos: Grupo I (leve) De 61 a 90 puntos: Grupo II (moderado) De 91 a 120 puntos: Grupo III (grave) Más de 121 puntos: Grupo IV (crítico) LESION POR INHALACION El diagnóstico de lesión por inhalación (LPI) debe ser rápido y efectivo. Evaluación de la gravedad Índice de Garcés y Artigas (modificado). Las quemaduras de cuarto grado serían. La regla de los nueve: aplicable a adultos. sonidos respiratorios guturales Rales. Se sospechará la presencia de lesión inhalatoria cuando el paciente presente signos y síntomas como: • • • • • • • Quemadura nasal con destrucción de vibrisas Presencia de quemaduras en la Boca Esputo carbonáceo Disfonía. registrarte y tener al menos 1 post. la Superficie Corporal Quemada Total (SCQT). registrarte y tener al menos 1 post. para muchos autores. asigna a los distintos segmentos corporales un valor de 9 % o sus múltiplos. y 1 % a los genitales. roncus. periostio o hueso. En general. se determina utilizando distintos métodos: Regla de la palma de la mano La cara palmar de la mano del paciente representa el 1% de la superficie corporal. fascia. Recordemos que la regla hace referencia al total de la “cara palmar” incluidos los dedos. EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA La extensión de la quemadura.orofaringe Intoxicación con CO El diagnóstico de certeza se hará mediante la fibrobroncoscopía. en la práctica. aquéllas que afectan el tejido subcutáneo.Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. tos.

eventos relacionados al accidente. medicación. Lesiones abdominales.conocer el tipo de lesión física de la mucosa respiratoria. Movilización de articulaciones y el mantenimiento de arcos de movilidad si están indicados. cirugías previas y última comida. Las quemaduras menores pueden ser tratadas ambulatoriamente y debe tenerse como prioridades: • • • • • Optimización del control de infecciones. Ante todo quemado que proceda de un escenario de incendio en ambiente cerrado. antes del desarrollo del edema que impida la colocación del tubo. se determinará la presencia de distintas lesiones asociadas a la quemadura. Heridas cortantes. incluye además. El siguiente algoritmo adaptado del esquema de Demling. Rutinariamente se coloca sonda nasogástrica para descompresión del estomago y catéter vesical para monitorizar diuresis. Mediante el exhaustivo examen físico del paciente y de la correcta aplicación de los métodos de diagnóstico. Cobertura de la herida para protección. TEC. el diagnóstico de certeza se realiza dosando la carboxihemoglobina en sangre. el oxígeno hiperbárico (si se dispone de cámara hiperbárica). se debe establecer el nivel de conciencia. Fracturas. El tratamiento de la intoxicación por monóxido de carbono. El personal que da seguimiento ambulatorio a una herida quemadura debe de estar alerta para brindar asistencia y referir a un centro especializado si fuese necesario. enfermedades preexistentes. Manejo Ambulatorio Por suerte. y por lo tanto realizar la intubación orotraqueal precoz. traumas asociados.: embarazo y el examen físico completo. LESIONES ASOCIADAS Las más frecuentes son: • • • • • • Lesiones oculares. debe también incluirse una historia precisa de alergias. éste control se obtiene mediante el lavado y aplicación de antibióticos tópicos. Ej. En el caso de Intoxicación por monóxido de carbono (CO). además de reexaminar las vías aéreas. hemorragias. Manejo Inicial en Sala de Emergencia Un vez el paciente se admite en sala de urgencias. que el 90% de las quemaduras son consideradas como menores. Reducción a su mínima expresión del dolor y disconfort Proveer apoyo emocional a la víctima y sus familiares. y su localización (supra o infraglótica). condiciones presentes. y administrar oxígeno al 100% con máscara con reservorio (tipo Edimburgo) en la escena. que requerirán un tratamiento apropiado. es de utilidad frente a la sospecha de LPI. Se realiza una nueva evaluación de la profundidad y la extensión de la quemaduras . Traumatismo de tórax.

v. Las incisiones medioaxiales se completan a través de tejido sangrante. En pacientes con cualquier extensión de quemadura eléctrica debe investigarse la presencia de mioglobinuria. Electrocardiograma y monitorización continua de EKG es imprescindible en todos aquellos pacientes mayores de 40 años de edad y en quemaduras eléctricas. mejorando la mecánica ventilatoria. Electrolitos Séricos Glucosa Urea y Creatinina Albúmina Sérica Calcio Sérico La evaluación pulmonar debe incluir: Gases Arteriales Radiografía de tórax inicial evaluativa y que sirva de referencia evolutiva Carboxihemoglobina (COHb) Indirecta. obtenida del bacilo subtilis. una alternativa aceptable es la escarotomía química con ungüento de Subtilaina (enzima proteolítica.) o vaselina salicilada. Si los pulsos están ausentes. Las escarotomías. bajo sedación i. aunque esta no sea macroscopicamente evidente Todo trauma concurrente o condición presente debe ser en este momento evaluado y corregido de ser posible. se realiza el cálculo de la cantidad de líquidos necesarios para la reanimación según las fórmulas. Si los pulsos están presentes. Se prefiere . la extremidad afectada debe escarotomizarse de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. conociendo el peso en kilogramos del paciente. Para retornar la circulación. pero en peligro de desaparecer. escara se define como la piel quemada en sus tres dimensiones:extensión. Pacientes con quemaduras menores de 15% SCQ pueden ser reanimados con líquidos orales o por vía endovenosa a dosis respuesta. la escarotomía puede estar indicada para aliviar la restricción de la pared.Todas las extremidades deben ser examinadas para evaluar los pulsos periféricos.y con estas dos variables. registrarte y tener al menos 1 post. Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. Se aconseja realizar todas las interconsultas y evaluaciones con especialidades requeridas. La víctima no debe abandonar la sala de urgencia hasta tanto no quede claro que la quemadura es su única condición y que esté libre de complicaciones por traumas o condiciones adicionales. las extremidades deben elevarse sobre el nivel del corazón (línea axilar media) y los pulsos monitorizados cada 48 horas. extendiéndose a la longitud total de la escara. La evaluación de los pulsos puede ser asistida con el uso del Flujómetro Ultrasónico Doppler. en quemaduras. en todos los pacientes: • • • • • • • • • • • Hemograma completo. Aquellos con extensión mayor de 50%SCQ se calcula según la fórmula del Brooke Modificada. usando electrocauterio. Recordar que todo paciente con extensión menor de 50% de SCQ (15% a 50%) se calcula según fórmula Parkland. especialmente en quemaduras circulares. profundidad y masa).. generalmente se realizan en la cama del paciente. Las decisiones de intervenciones especializadas han de ser tomadas en la sala de urgencias. Los exámenes de laboratorio y diagnósticos deben incluir. En quemaduras profundas de tórax. Escarotomías.

La herida y los pulsos son reevaluados en 1 hora. El debridamiento enzimático está indicado sólo en las primeras 24 horas posquemadura. remoción de los apósitos y limpieza de las heridas. hidroterapia se refiere al tratamiento conocido como «balneoterapia» ("Tubbing"). las heridas pueden ser tratadas con antibióticos tópicos. Las fasciotomías usualmente se indican en quemaduras eléctricas de alto voltaje y en lesiones severas por aplastamiento. los antibióticos profilácticos no han demostrado que reducen el índice de infección o sepsis. Por razones de exposición. Las quemaduras circunferenciales profundas son cubiertas con ungüento de subtilaina. (deformidad en garra) de la mano. las escarotomías fallarán en liberar la presión intracompartimental. Hidroterapia La evolución del manejo de las quemaduras han traído muchos avances en la comprensión de la complejidad de la respuesta corporal a la lesión térmica. . o de otro modo. el cual le permite al o la paciente llevar a cabo limpieza de la herida y rangos de movimientos así como «toilet» (higiene) general. El adormecimiento y hormigueo dístales son los signos más tempranos de isquemia. ya que las incisiones arriesgan los nervios superficiales. deben recibir Toxoide Tetánico sino existe inmunización previa o es incierta o la última dosis de refuerzo fue más de 10 años atrás. es una evidencia de la necesidad de descompresión compartimental. Debe administrarse 250 Unidades de Inmunoglobulina Tetánica. el manejo de la herida. aumentaría el riesgo de infección y sepsis.9% para mantener húmeda. entonces. a un tratamiento agresivo. La deformidad en “mimo intrínseco”. Los antibióticos sistémicos profilácticos no están indicados en el adulto o en quemaduras menores. La tibieza del agua y la acción leve de los chorros de agua proveen un efecto terapéutico que facilita la terapia física. En estas circunstancias. vasos y tendones.escarotomía enzimática en las manos. la pérdida del pulso es un hallazgo tardío. luego vendajes de gasa y solución salina al 0. Niños seriamente quemados deben recibir penicilina cristalina a dosis estándar durante 48 horas como profilaxis contra el estreptococo invasivo. Todos los pacientes con quemaduras significativas. ahora se enfoca a la prevención y al reconocimiento temprano de la infección. Los antibióticos sistémicos solo seleccionan cepas resistentes. La hidroterapia puede jugar un rol importante en el tratamiento integral del paciente quemado. con escisión tempana mas injerto de las quemaduras profundas. Este involucra la colocación del paciente en una tina grande de Hubbard. Una vez que se establece el llenado capilar. Como resultado. Las presiones intracompartimentales pueden ser medidas por catéter tipo wick (candelilla o pábilo). Ocasionalmente. esta indicada la fasciotomía bajo anestesia general. así como.

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