FASCIOTOMIA Una quemadura es una lesión que resulta de la exposición a llamas o líquidos calientes, contacto con objetos calientes

, con cáusticos, químicos o radiación, efecto de la corriente eléctrica o de noxas biológicas La quemadura es el trauma más grave que puede sufrir un ser vivo. El paciente quemado es el modelo más completo y complejo del proceso inflamatorio, donde están presentes todos los mediadores de la inflamación, que llevan a una ruptura de la homeostasis, conduciendo a la falla múltiple de órganos.
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Incidencia de las quemaduras Incidencia: 5 / 1000 habitantes por año, sufrirán algún tipo de quemadura. En Argentina: se considera que sufren quemaduras 190.000 personas por año. El 10% corresponde a quemaduras graves (G III) y críticas (G IV). Los adultos representan el 60% del total. Tasa de mortalidad es del 18 al 20%. 2/3 de las quemaduras ocurren en el hogar. 10 /100 quemados necesitan hospitalización, y muere el 1%. La piel humana resiste sin dañarse temperaturas de hasta 44° C. Por encima de este valor se producen diferentes grados de lesión, directamente relacionados con la T° y con el tiempo de exposición al agente causal. La piel indemne representa una barrera infranqueable para los microorganismos. La pérdida de este órgano tan importante, por efecto de una injuria térmica, química, eléctrica o biológica permite la colonización, la infección y la invasión. Esto conduce a un cuadro séptico grave, con la consiguiente falla multiorgánica, que compromete severamente la vida. Etiología de las quemaduras. De a cuerdo al agente causal, las quemaduras se pueden clasificar cuatro categorías principales: • • • • quemaduras quemaduras quemaduras quemaduras térmicas químicas eléctricas biológicas.

Quemaduras térmicas Son las más frecuentes (80 % de los casos), se subdividen en cuatro grupos de acuerdo con el mecanismo de producción: Quemaduras por contacto, causadas por contacto con un material sólido caliente suelen comprometer poca superficie, pero son en general profundas; o con un líquido caliente o escaldaduras, la causa más frecuente en los niños, son extensas pero de menor profundidad. Quemaduras por fuego directo de variada extensión, y casi siempre de mayor profundidad. Se asocian a menudo con lesión por inhalación cuando se producen en espacios cerrados, por la presencia de humo o de sustancias tóxicas producidas en la escena del accidente (CO, gas cianhídrico, aldehídos, fosgeno, material particulado). Quemaduras por radiación frecuentemente por exposición a los rayos

en fumadores y personas bajo tratamiento con β. nariz y orejas. Quemaduras biológicas Pueden ser producidas por diversos productos de origen vegetal (como por ejemplo la resina de Podophyllum). Quemadura por arco eléctrico: la corriente pasa externamente al cuerpo desde el punto de contacto a tierra. que siempre son de tipo profundo. por lo que no hay un efecto de la corriente eléctrica en el organismo. Presenta lesiones de entrada y de salida. Deben ser tratadas rápidamente con gluconato de calcio. siguiendo un trayecto externo que causa las características lesiones arborescentes. Las quemaduras por rayos tienen el antecedente más antiguo descrito. ya que generan hipocalcemia severa. Las quemaduras por efecto de los rayos resultan de la caída directa sobre la víctima (son fatales. Las zonas que se afectan con más frecuencia son pies. Quemaduras por frío: (congelaciones) se producen cuando existe exposición de la piel y los tejidos a bajas temperaturas durante un tiempo prolongado. manos. y alto amperaje (≥200. que genera el paso de la corriente. ya que en el año 77 de nuestra era. medusas.000). (como las Physalias y Carybdea). El daño es fundamentalmente térmico. en inyección subcutánea intralesional. Las lesiones de la piel no evidencian las lesiones musculares. Quemaduras por llama: el paso de la corriente eléctrica incendia la ropa. Dentro de las quemaduras por ácidos. . Plinio el Viejo describió el caso de una mujer que perdió su embarazo al ser alcanzada por un rayo. donde la descarga pasa de un objeto a la víctima. de tal manera que el cuerpo se convierte en parte del circuito eléctrico. nerviosas y óseas. Quemaduras eléctricas En las quemaduras por electricidad se reconocen tres mecanismos principales: Quemadura eléctrica verdadera: causada por el paso de la corriente eléctrica entre dos puntos anatómicos. y profundo. tendinosas.ultravioleta y por radiaciones ionizantes. Requieren escarectomía inmediata Quemaduras producidas por agentes alcalinos más profundos y de evolución tórpida. manos y se acompañan con frecuencia de lesión ocular (queratitis actínica). y por vía sistémica. La magnitud de la quemadura depende de la distancia y de la temperatura alcanzada. de alto voltaje (entre 30 y 200 millones de volts). Quemaduras químicas Se pueden clasificar en: Quemaduras producidas por ácidos en general son de tipo intermedio y limitadas. cuello. diabetes. En general tienen mayor susceptibilidad quienes padecen una enfermedad vascular periférica. porque se producen por el fogonazo eléctrico de cajas de fusibles o de maquinarias defectuosas al sufrir una falla o cortocircuito. hay que destacar las que produce el ácido fluorhídrico. Asientan en la cara. peces.bloqueantes. provocan mucho dolor. vasculares. y aunque sean de escasa extensión ponen en riesgo la vida. Se trata de corriente directa. o los objetos de la escena. o animal: arácnidos (loxoceles). en general por paro cardíaco o parálisis respiratoria) o por centelleo lateral. hidroideos y anémonas de mar. Las quemaduras por fogonazo eléctrico no son verdaderas quemaduras eléctricas.

que se comporta y se trata localmente como si fuera una quemadura. Por lo común son de extensión limitada. Solamente puede ser reparada con el autoinjerto de piel. Benaím que distingue tres tipos de quemaduras: Quemaduras de tipo A: (primer grado. y que se denominan quemaduras mecánicas o quemaduras por fricción. En nuestro país la clasificación utilizada es la del Dr. o como “ABB” (quemaduras intermedio-profundas) que por la mayor destrucción de la dermis evolucionan con profundización de las lesiones y requieren autoinjerto de piel para su curación. Se presenta con las características flictenas. sin llegar a afectar la dermis. registrarte y tener al menos 1 post. en la mayoría de los casos requieren autoinjerto de piel para su curación. producida por la fricción sobre distintos tipos de materiales. Quemaduras de tipo AB o quemadura intermedia: (segundo grado. y cura sin secuelas en dos semanas. Quemaduras de tipo B (tercer grado. subdérmica). el ejemplo más típico es la quemadura por exposición solar. marcan el pronóstico vital. en general con efecto abrasivo. es muy dolorosa. se acompaña de hipersensibilidad. Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. dérmica) compromete la dermis. tienen la característica de evolucionar según el grado de destrucción de la dermis como: “ABA” (quemaduras intermedio-superficiales) en las cuales la piel se regenera a partir de los restos epidérmicos de las faneras. . Por lo tanto es fundamental realizar un correcto diagnóstico de: • • • • la la la la profundidad (Tipo de quemadura) extensión (Superficie Corporal Quemada Total) presencia de lesión por inhalación (LPI) coexistencia de lesiones asociadas PROFUNDIDAD Clasificación de las Quemaduras: Las quemaduras se clasifican de acuerdo a la capa de la piel hasta donde llega la lesión (profundidad). Se distinguen dos formas: Quemadura de tipo A superficial: que se presenta como un enrojecimiento de la piel (eritema) sin ruptura de la misma. epidérmica) que afecta la solamente la epidermis. con lesión de todas las capas de la piel. En todo paciente quemado las primeras 24 hs. Las quemaduras intermedias. luego de la injuria. registrarte y tener al menos 1 post. Quemadura de tipo A flictenular: donde puede estar comprometida la membrana basal. pero profundas y. Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata.Debemos mencionar un tipo de lesión. la lesión se extiende hasta la hipodermis.

EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA La extensión de la quemadura. Las quemaduras de cuarto grado serían. periostio o hueso. Recordemos que la regla hace referencia al total de la “cara palmar” incluidos los dedos. en la práctica. Es útil en quemaduras de superficie y distribución irregular. para muchos autores. músculo.Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. se determina utilizando distintos métodos: Regla de la palma de la mano La cara palmar de la mano del paciente representa el 1% de la superficie corporal. en nuestro país no se utiliza este tipo de denominación. que nos permitirá . La regla de los nueve: aplicable a adultos. sibilancias Eritema o edema de naso. Para mayores de 20 años: Edad + % de quemadura A ×1 + % de quemadura AB × 2 + % de quemadura B × 3 Para menores de 20 años: 40 – Edad + % de quemadura A × 1 + % de quemadura AB × 2 + % de quemadura B × 3 De 0 a 60 puntos: Grupo I (leve) De 61 a 90 puntos: Grupo II (moderado) De 91 a 120 puntos: Grupo III (grave) Más de 121 puntos: Grupo IV (crítico) LESION POR INHALACION El diagnóstico de lesión por inhalación (LPI) debe ser rápido y efectivo. registrarte y tener al menos 1 post. roncus. y 1 % a los genitales. asigna a los distintos segmentos corporales un valor de 9 % o sus múltiplos. tos.orofaringe Intoxicación con CO El diagnóstico de certeza se hará mediante la fibrobroncoscopía. registrarte y tener al menos 1 post. Evaluación de la gravedad Índice de Garcés y Artigas (modificado). sonidos respiratorios guturales Rales. fascia. En general. es decir. la Superficie Corporal Quemada Total (SCQT). aquéllas que afectan el tejido subcutáneo. Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. Se sospechará la presencia de lesión inhalatoria cuando el paciente presente signos y síntomas como: • • • • • • • Quemadura nasal con destrucción de vibrisas Presencia de quemaduras en la Boca Esputo carbonáceo Disfonía.

traumas asociados. Ante todo quemado que proceda de un escenario de incendio en ambiente cerrado. Las quemaduras menores pueden ser tratadas ambulatoriamente y debe tenerse como prioridades: • • • • • Optimización del control de infecciones. enfermedades preexistentes. el oxígeno hiperbárico (si se dispone de cámara hiperbárica). que el 90% de las quemaduras son consideradas como menores. Se realiza una nueva evaluación de la profundidad y la extensión de la quemaduras .: embarazo y el examen físico completo. El personal que da seguimiento ambulatorio a una herida quemadura debe de estar alerta para brindar asistencia y referir a un centro especializado si fuese necesario. hemorragias. Movilización de articulaciones y el mantenimiento de arcos de movilidad si están indicados. incluye además. el diagnóstico de certeza se realiza dosando la carboxihemoglobina en sangre. cirugías previas y última comida. y su localización (supra o infraglótica). Cobertura de la herida para protección.conocer el tipo de lesión física de la mucosa respiratoria. Fracturas. éste control se obtiene mediante el lavado y aplicación de antibióticos tópicos. se debe establecer el nivel de conciencia. Heridas cortantes. medicación. TEC. Reducción a su mínima expresión del dolor y disconfort Proveer apoyo emocional a la víctima y sus familiares. Lesiones abdominales. debe también incluirse una historia precisa de alergias. condiciones presentes. y administrar oxígeno al 100% con máscara con reservorio (tipo Edimburgo) en la escena. LESIONES ASOCIADAS Las más frecuentes son: • • • • • • Lesiones oculares. Ej. se determinará la presencia de distintas lesiones asociadas a la quemadura. El siguiente algoritmo adaptado del esquema de Demling. eventos relacionados al accidente. y por lo tanto realizar la intubación orotraqueal precoz. El tratamiento de la intoxicación por monóxido de carbono. es de utilidad frente a la sospecha de LPI. que requerirán un tratamiento apropiado. Manejo Ambulatorio Por suerte. En el caso de Intoxicación por monóxido de carbono (CO). Traumatismo de tórax. Rutinariamente se coloca sonda nasogástrica para descompresión del estomago y catéter vesical para monitorizar diuresis. además de reexaminar las vías aéreas. Mediante el exhaustivo examen físico del paciente y de la correcta aplicación de los métodos de diagnóstico. Manejo Inicial en Sala de Emergencia Un vez el paciente se admite en sala de urgencias. antes del desarrollo del edema que impida la colocación del tubo.

Las escarotomías. Los exámenes de laboratorio y diagnósticos deben incluir. Pacientes con quemaduras menores de 15% SCQ pueden ser reanimados con líquidos orales o por vía endovenosa a dosis respuesta. las extremidades deben elevarse sobre el nivel del corazón (línea axilar media) y los pulsos monitorizados cada 48 horas. Se prefiere . Electrolitos Séricos Glucosa Urea y Creatinina Albúmina Sérica Calcio Sérico La evaluación pulmonar debe incluir: Gases Arteriales Radiografía de tórax inicial evaluativa y que sirva de referencia evolutiva Carboxihemoglobina (COHb) Indirecta. profundidad y masa). obtenida del bacilo subtilis. en quemaduras. usando electrocauterio. se realiza el cálculo de la cantidad de líquidos necesarios para la reanimación según las fórmulas.v. En quemaduras profundas de tórax. pero en peligro de desaparecer. Aquellos con extensión mayor de 50%SCQ se calcula según la fórmula del Brooke Modificada. Se aconseja realizar todas las interconsultas y evaluaciones con especialidades requeridas. una alternativa aceptable es la escarotomía química con ungüento de Subtilaina (enzima proteolítica. Las incisiones medioaxiales se completan a través de tejido sangrante. mejorando la mecánica ventilatoria. la extremidad afectada debe escarotomizarse de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente.Todas las extremidades deben ser examinadas para evaluar los pulsos periféricos. En pacientes con cualquier extensión de quemadura eléctrica debe investigarse la presencia de mioglobinuria. Electrocardiograma y monitorización continua de EKG es imprescindible en todos aquellos pacientes mayores de 40 años de edad y en quemaduras eléctricas. Si los pulsos están presentes. especialmente en quemaduras circulares. bajo sedación i. la escarotomía puede estar indicada para aliviar la restricción de la pared. La víctima no debe abandonar la sala de urgencia hasta tanto no quede claro que la quemadura es su única condición y que esté libre de complicaciones por traumas o condiciones adicionales. Recordar que todo paciente con extensión menor de 50% de SCQ (15% a 50%) se calcula según fórmula Parkland. generalmente se realizan en la cama del paciente.) o vaselina salicilada. escara se define como la piel quemada en sus tres dimensiones:extensión. conociendo el peso en kilogramos del paciente. Si los pulsos están ausentes. en todos los pacientes: • • • • • • • • • • • Hemograma completo. Escarotomías. Las decisiones de intervenciones especializadas han de ser tomadas en la sala de urgencias. Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. Para retornar la circulación.. aunque esta no sea macroscopicamente evidente Todo trauma concurrente o condición presente debe ser en este momento evaluado y corregido de ser posible.y con estas dos variables. La evaluación de los pulsos puede ser asistida con el uso del Flujómetro Ultrasónico Doppler. registrarte y tener al menos 1 post. extendiéndose a la longitud total de la escara.

Los antibióticos sistémicos solo seleccionan cepas resistentes. Por razones de exposición. ya que las incisiones arriesgan los nervios superficiales. Una vez que se establece el llenado capilar. Los antibióticos sistémicos profilácticos no están indicados en el adulto o en quemaduras menores. o de otro modo. (deformidad en garra) de la mano.escarotomía enzimática en las manos. así como. con escisión tempana mas injerto de las quemaduras profundas. hidroterapia se refiere al tratamiento conocido como «balneoterapia» ("Tubbing"). Como resultado. Niños seriamente quemados deben recibir penicilina cristalina a dosis estándar durante 48 horas como profilaxis contra el estreptococo invasivo. Debe administrarse 250 Unidades de Inmunoglobulina Tetánica. entonces. Ocasionalmente. Hidroterapia La evolución del manejo de las quemaduras han traído muchos avances en la comprensión de la complejidad de la respuesta corporal a la lesión térmica. a un tratamiento agresivo.9% para mantener húmeda. El debridamiento enzimático está indicado sólo en las primeras 24 horas posquemadura. la pérdida del pulso es un hallazgo tardío. aumentaría el riesgo de infección y sepsis. La deformidad en “mimo intrínseco”. esta indicada la fasciotomía bajo anestesia general. el manejo de la herida. ahora se enfoca a la prevención y al reconocimiento temprano de la infección. La tibieza del agua y la acción leve de los chorros de agua proveen un efecto terapéutico que facilita la terapia física. La herida y los pulsos son reevaluados en 1 hora. las heridas pueden ser tratadas con antibióticos tópicos. las escarotomías fallarán en liberar la presión intracompartimental. Este involucra la colocación del paciente en una tina grande de Hubbard. el cual le permite al o la paciente llevar a cabo limpieza de la herida y rangos de movimientos así como «toilet» (higiene) general. remoción de los apósitos y limpieza de las heridas. Las quemaduras circunferenciales profundas son cubiertas con ungüento de subtilaina. deben recibir Toxoide Tetánico sino existe inmunización previa o es incierta o la última dosis de refuerzo fue más de 10 años atrás. luego vendajes de gasa y solución salina al 0. los antibióticos profilácticos no han demostrado que reducen el índice de infección o sepsis. Las fasciotomías usualmente se indican en quemaduras eléctricas de alto voltaje y en lesiones severas por aplastamiento. Todos los pacientes con quemaduras significativas. es una evidencia de la necesidad de descompresión compartimental. El adormecimiento y hormigueo dístales son los signos más tempranos de isquemia. vasos y tendones. En estas circunstancias. Las presiones intracompartimentales pueden ser medidas por catéter tipo wick (candelilla o pábilo). . La hidroterapia puede jugar un rol importante en el tratamiento integral del paciente quemado.

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