FASCIOTOMIA Una quemadura es una lesión que resulta de la exposición a llamas o líquidos calientes, contacto con objetos calientes

, con cáusticos, químicos o radiación, efecto de la corriente eléctrica o de noxas biológicas La quemadura es el trauma más grave que puede sufrir un ser vivo. El paciente quemado es el modelo más completo y complejo del proceso inflamatorio, donde están presentes todos los mediadores de la inflamación, que llevan a una ruptura de la homeostasis, conduciendo a la falla múltiple de órganos.
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Incidencia de las quemaduras Incidencia: 5 / 1000 habitantes por año, sufrirán algún tipo de quemadura. En Argentina: se considera que sufren quemaduras 190.000 personas por año. El 10% corresponde a quemaduras graves (G III) y críticas (G IV). Los adultos representan el 60% del total. Tasa de mortalidad es del 18 al 20%. 2/3 de las quemaduras ocurren en el hogar. 10 /100 quemados necesitan hospitalización, y muere el 1%. La piel humana resiste sin dañarse temperaturas de hasta 44° C. Por encima de este valor se producen diferentes grados de lesión, directamente relacionados con la T° y con el tiempo de exposición al agente causal. La piel indemne representa una barrera infranqueable para los microorganismos. La pérdida de este órgano tan importante, por efecto de una injuria térmica, química, eléctrica o biológica permite la colonización, la infección y la invasión. Esto conduce a un cuadro séptico grave, con la consiguiente falla multiorgánica, que compromete severamente la vida. Etiología de las quemaduras. De a cuerdo al agente causal, las quemaduras se pueden clasificar cuatro categorías principales: • • • • quemaduras quemaduras quemaduras quemaduras térmicas químicas eléctricas biológicas.

Quemaduras térmicas Son las más frecuentes (80 % de los casos), se subdividen en cuatro grupos de acuerdo con el mecanismo de producción: Quemaduras por contacto, causadas por contacto con un material sólido caliente suelen comprometer poca superficie, pero son en general profundas; o con un líquido caliente o escaldaduras, la causa más frecuente en los niños, son extensas pero de menor profundidad. Quemaduras por fuego directo de variada extensión, y casi siempre de mayor profundidad. Se asocian a menudo con lesión por inhalación cuando se producen en espacios cerrados, por la presencia de humo o de sustancias tóxicas producidas en la escena del accidente (CO, gas cianhídrico, aldehídos, fosgeno, material particulado). Quemaduras por radiación frecuentemente por exposición a los rayos

o los objetos de la escena. provocan mucho dolor. en general por paro cardíaco o parálisis respiratoria) o por centelleo lateral. porque se producen por el fogonazo eléctrico de cajas de fusibles o de maquinarias defectuosas al sufrir una falla o cortocircuito. hay que destacar las que produce el ácido fluorhídrico. Las quemaduras por efecto de los rayos resultan de la caída directa sobre la víctima (son fatales. hidroideos y anémonas de mar. cuello. Deben ser tratadas rápidamente con gluconato de calcio. o animal: arácnidos (loxoceles).bloqueantes. La magnitud de la quemadura depende de la distancia y de la temperatura alcanzada. Quemadura por arco eléctrico: la corriente pasa externamente al cuerpo desde el punto de contacto a tierra. en fumadores y personas bajo tratamiento con β. . y aunque sean de escasa extensión ponen en riesgo la vida. nariz y orejas. Quemaduras biológicas Pueden ser producidas por diversos productos de origen vegetal (como por ejemplo la resina de Podophyllum). El daño es fundamentalmente térmico. y profundo. que genera el paso de la corriente. Las zonas que se afectan con más frecuencia son pies. manos. Presenta lesiones de entrada y de salida.000). nerviosas y óseas. Plinio el Viejo describió el caso de una mujer que perdió su embarazo al ser alcanzada por un rayo. Quemaduras por frío: (congelaciones) se producen cuando existe exposición de la piel y los tejidos a bajas temperaturas durante un tiempo prolongado. manos y se acompañan con frecuencia de lesión ocular (queratitis actínica). (como las Physalias y Carybdea). por lo que no hay un efecto de la corriente eléctrica en el organismo. Se trata de corriente directa. tendinosas. donde la descarga pasa de un objeto a la víctima. Dentro de las quemaduras por ácidos. Quemaduras químicas Se pueden clasificar en: Quemaduras producidas por ácidos en general son de tipo intermedio y limitadas. peces. y alto amperaje (≥200. de tal manera que el cuerpo se convierte en parte del circuito eléctrico. que siempre son de tipo profundo. En general tienen mayor susceptibilidad quienes padecen una enfermedad vascular periférica. y por vía sistémica. de alto voltaje (entre 30 y 200 millones de volts). Las quemaduras por fogonazo eléctrico no son verdaderas quemaduras eléctricas.ultravioleta y por radiaciones ionizantes. Asientan en la cara. vasculares. ya que en el año 77 de nuestra era. en inyección subcutánea intralesional. medusas. Las quemaduras por rayos tienen el antecedente más antiguo descrito. siguiendo un trayecto externo que causa las características lesiones arborescentes. Las lesiones de la piel no evidencian las lesiones musculares. Requieren escarectomía inmediata Quemaduras producidas por agentes alcalinos más profundos y de evolución tórpida. diabetes. Quemaduras por llama: el paso de la corriente eléctrica incendia la ropa. Quemaduras eléctricas En las quemaduras por electricidad se reconocen tres mecanismos principales: Quemadura eléctrica verdadera: causada por el paso de la corriente eléctrica entre dos puntos anatómicos. ya que generan hipocalcemia severa.

producida por la fricción sobre distintos tipos de materiales. Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. sin llegar a afectar la dermis. Benaím que distingue tres tipos de quemaduras: Quemaduras de tipo A: (primer grado. tienen la característica de evolucionar según el grado de destrucción de la dermis como: “ABA” (quemaduras intermedio-superficiales) en las cuales la piel se regenera a partir de los restos epidérmicos de las faneras. Quemaduras de tipo B (tercer grado. se acompaña de hipersensibilidad. subdérmica).Debemos mencionar un tipo de lesión. luego de la injuria. Las quemaduras intermedias. registrarte y tener al menos 1 post. es muy dolorosa. En nuestro país la clasificación utilizada es la del Dr. en general con efecto abrasivo. Se distinguen dos formas: Quemadura de tipo A superficial: que se presenta como un enrojecimiento de la piel (eritema) sin ruptura de la misma. Por lo común son de extensión limitada. y cura sin secuelas en dos semanas. dérmica) compromete la dermis. Quemadura de tipo A flictenular: donde puede estar comprometida la membrana basal. registrarte y tener al menos 1 post. . marcan el pronóstico vital. y que se denominan quemaduras mecánicas o quemaduras por fricción. Solamente puede ser reparada con el autoinjerto de piel. el ejemplo más típico es la quemadura por exposición solar. en la mayoría de los casos requieren autoinjerto de piel para su curación. pero profundas y. que se comporta y se trata localmente como si fuera una quemadura. o como “ABB” (quemaduras intermedio-profundas) que por la mayor destrucción de la dermis evolucionan con profundización de las lesiones y requieren autoinjerto de piel para su curación. Se presenta con las características flictenas. epidérmica) que afecta la solamente la epidermis. Quemaduras de tipo AB o quemadura intermedia: (segundo grado. la lesión se extiende hasta la hipodermis. Por lo tanto es fundamental realizar un correcto diagnóstico de: • • • • la la la la profundidad (Tipo de quemadura) extensión (Superficie Corporal Quemada Total) presencia de lesión por inhalación (LPI) coexistencia de lesiones asociadas PROFUNDIDAD Clasificación de las Quemaduras: Las quemaduras se clasifican de acuerdo a la capa de la piel hasta donde llega la lesión (profundidad). Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. En todo paciente quemado las primeras 24 hs. con lesión de todas las capas de la piel.

Las quemaduras de cuarto grado serían. para muchos autores. Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA La extensión de la quemadura. se determina utilizando distintos métodos: Regla de la palma de la mano La cara palmar de la mano del paciente representa el 1% de la superficie corporal. fascia. en nuestro país no se utiliza este tipo de denominación. músculo. sonidos respiratorios guturales Rales. roncus. Recordemos que la regla hace referencia al total de la “cara palmar” incluidos los dedos. Evaluación de la gravedad Índice de Garcés y Artigas (modificado). la Superficie Corporal Quemada Total (SCQT). Se sospechará la presencia de lesión inhalatoria cuando el paciente presente signos y síntomas como: • • • • • • • Quemadura nasal con destrucción de vibrisas Presencia de quemaduras en la Boca Esputo carbonáceo Disfonía. registrarte y tener al menos 1 post. Es útil en quemaduras de superficie y distribución irregular. Para mayores de 20 años: Edad + % de quemadura A ×1 + % de quemadura AB × 2 + % de quemadura B × 3 Para menores de 20 años: 40 – Edad + % de quemadura A × 1 + % de quemadura AB × 2 + % de quemadura B × 3 De 0 a 60 puntos: Grupo I (leve) De 61 a 90 puntos: Grupo II (moderado) De 91 a 120 puntos: Grupo III (grave) Más de 121 puntos: Grupo IV (crítico) LESION POR INHALACION El diagnóstico de lesión por inhalación (LPI) debe ser rápido y efectivo. La regla de los nueve: aplicable a adultos. aquéllas que afectan el tejido subcutáneo. tos. periostio o hueso. sibilancias Eritema o edema de naso. en la práctica. que nos permitirá .Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. es decir. registrarte y tener al menos 1 post.orofaringe Intoxicación con CO El diagnóstico de certeza se hará mediante la fibrobroncoscopía. y 1 % a los genitales. En general. asigna a los distintos segmentos corporales un valor de 9 % o sus múltiplos.

y por lo tanto realizar la intubación orotraqueal precoz. medicación. es de utilidad frente a la sospecha de LPI. Heridas cortantes.conocer el tipo de lesión física de la mucosa respiratoria. Manejo Ambulatorio Por suerte.: embarazo y el examen físico completo. TEC. el oxígeno hiperbárico (si se dispone de cámara hiperbárica). incluye además. cirugías previas y última comida. Rutinariamente se coloca sonda nasogástrica para descompresión del estomago y catéter vesical para monitorizar diuresis. El personal que da seguimiento ambulatorio a una herida quemadura debe de estar alerta para brindar asistencia y referir a un centro especializado si fuese necesario. y administrar oxígeno al 100% con máscara con reservorio (tipo Edimburgo) en la escena. Las quemaduras menores pueden ser tratadas ambulatoriamente y debe tenerse como prioridades: • • • • • Optimización del control de infecciones. Mediante el exhaustivo examen físico del paciente y de la correcta aplicación de los métodos de diagnóstico. Movilización de articulaciones y el mantenimiento de arcos de movilidad si están indicados. Reducción a su mínima expresión del dolor y disconfort Proveer apoyo emocional a la víctima y sus familiares. Ante todo quemado que proceda de un escenario de incendio en ambiente cerrado. El tratamiento de la intoxicación por monóxido de carbono. Lesiones abdominales. el diagnóstico de certeza se realiza dosando la carboxihemoglobina en sangre. y su localización (supra o infraglótica). además de reexaminar las vías aéreas. Se realiza una nueva evaluación de la profundidad y la extensión de la quemaduras . éste control se obtiene mediante el lavado y aplicación de antibióticos tópicos. Manejo Inicial en Sala de Emergencia Un vez el paciente se admite en sala de urgencias. LESIONES ASOCIADAS Las más frecuentes son: • • • • • • Lesiones oculares. eventos relacionados al accidente. antes del desarrollo del edema que impida la colocación del tubo. En el caso de Intoxicación por monóxido de carbono (CO). se debe establecer el nivel de conciencia. que requerirán un tratamiento apropiado. hemorragias. condiciones presentes. que el 90% de las quemaduras son consideradas como menores. El siguiente algoritmo adaptado del esquema de Demling. Cobertura de la herida para protección. Traumatismo de tórax. enfermedades preexistentes. traumas asociados. Fracturas. Ej. debe también incluirse una historia precisa de alergias. se determinará la presencia de distintas lesiones asociadas a la quemadura.

mejorando la mecánica ventilatoria.. En pacientes con cualquier extensión de quemadura eléctrica debe investigarse la presencia de mioglobinuria. generalmente se realizan en la cama del paciente. la extremidad afectada debe escarotomizarse de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. especialmente en quemaduras circulares. se realiza el cálculo de la cantidad de líquidos necesarios para la reanimación según las fórmulas. Aquellos con extensión mayor de 50%SCQ se calcula según la fórmula del Brooke Modificada. Los exámenes de laboratorio y diagnósticos deben incluir. conociendo el peso en kilogramos del paciente. usando electrocauterio. Escarotomías. Se aconseja realizar todas las interconsultas y evaluaciones con especialidades requeridas. Para retornar la circulación. profundidad y masa). Si los pulsos están presentes. En quemaduras profundas de tórax.y con estas dos variables. una alternativa aceptable es la escarotomía química con ungüento de Subtilaina (enzima proteolítica. en todos los pacientes: • • • • • • • • • • • Hemograma completo. Las decisiones de intervenciones especializadas han de ser tomadas en la sala de urgencias. las extremidades deben elevarse sobre el nivel del corazón (línea axilar media) y los pulsos monitorizados cada 48 horas. pero en peligro de desaparecer. registrarte y tener al menos 1 post. la escarotomía puede estar indicada para aliviar la restricción de la pared. Pacientes con quemaduras menores de 15% SCQ pueden ser reanimados con líquidos orales o por vía endovenosa a dosis respuesta. obtenida del bacilo subtilis. extendiéndose a la longitud total de la escara. Si los pulsos están ausentes. aunque esta no sea macroscopicamente evidente Todo trauma concurrente o condición presente debe ser en este momento evaluado y corregido de ser posible. Para ver el LINK que hay acá tenés que dejar de ser rata. Electrocardiograma y monitorización continua de EKG es imprescindible en todos aquellos pacientes mayores de 40 años de edad y en quemaduras eléctricas. La víctima no debe abandonar la sala de urgencia hasta tanto no quede claro que la quemadura es su única condición y que esté libre de complicaciones por traumas o condiciones adicionales.) o vaselina salicilada. escara se define como la piel quemada en sus tres dimensiones:extensión. bajo sedación i. Electrolitos Séricos Glucosa Urea y Creatinina Albúmina Sérica Calcio Sérico La evaluación pulmonar debe incluir: Gases Arteriales Radiografía de tórax inicial evaluativa y que sirva de referencia evolutiva Carboxihemoglobina (COHb) Indirecta.v.Todas las extremidades deben ser examinadas para evaluar los pulsos periféricos. en quemaduras. Se prefiere . Recordar que todo paciente con extensión menor de 50% de SCQ (15% a 50%) se calcula según fórmula Parkland. Las escarotomías. La evaluación de los pulsos puede ser asistida con el uso del Flujómetro Ultrasónico Doppler. Las incisiones medioaxiales se completan a través de tejido sangrante.

deben recibir Toxoide Tetánico sino existe inmunización previa o es incierta o la última dosis de refuerzo fue más de 10 años atrás. El adormecimiento y hormigueo dístales son los signos más tempranos de isquemia. las escarotomías fallarán en liberar la presión intracompartimental. hidroterapia se refiere al tratamiento conocido como «balneoterapia» ("Tubbing"). Como resultado. a un tratamiento agresivo. ya que las incisiones arriesgan los nervios superficiales. Niños seriamente quemados deben recibir penicilina cristalina a dosis estándar durante 48 horas como profilaxis contra el estreptococo invasivo. remoción de los apósitos y limpieza de las heridas. el manejo de la herida.escarotomía enzimática en las manos. Por razones de exposición. Las fasciotomías usualmente se indican en quemaduras eléctricas de alto voltaje y en lesiones severas por aplastamiento. el cual le permite al o la paciente llevar a cabo limpieza de la herida y rangos de movimientos así como «toilet» (higiene) general. Hidroterapia La evolución del manejo de las quemaduras han traído muchos avances en la comprensión de la complejidad de la respuesta corporal a la lesión térmica. Los antibióticos sistémicos solo seleccionan cepas resistentes. Todos los pacientes con quemaduras significativas. los antibióticos profilácticos no han demostrado que reducen el índice de infección o sepsis. Ocasionalmente. la pérdida del pulso es un hallazgo tardío. con escisión tempana mas injerto de las quemaduras profundas. Debe administrarse 250 Unidades de Inmunoglobulina Tetánica. Las presiones intracompartimentales pueden ser medidas por catéter tipo wick (candelilla o pábilo). aumentaría el riesgo de infección y sepsis. La hidroterapia puede jugar un rol importante en el tratamiento integral del paciente quemado. El debridamiento enzimático está indicado sólo en las primeras 24 horas posquemadura. Las quemaduras circunferenciales profundas son cubiertas con ungüento de subtilaina. las heridas pueden ser tratadas con antibióticos tópicos. ahora se enfoca a la prevención y al reconocimiento temprano de la infección. La deformidad en “mimo intrínseco”. Una vez que se establece el llenado capilar. (deformidad en garra) de la mano. En estas circunstancias. entonces. esta indicada la fasciotomía bajo anestesia general. es una evidencia de la necesidad de descompresión compartimental. así como. Este involucra la colocación del paciente en una tina grande de Hubbard.9% para mantener húmeda. Los antibióticos sistémicos profilácticos no están indicados en el adulto o en quemaduras menores. o de otro modo. La herida y los pulsos son reevaluados en 1 hora. . vasos y tendones. luego vendajes de gasa y solución salina al 0. La tibieza del agua y la acción leve de los chorros de agua proveen un efecto terapéutico que facilita la terapia física.

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